Introduction

Élaborer des interventions en accord avec les valeurs de communautés marginalisées ou ayant eu un accès limité aux soins de santé mentale est un aspect important, mais parfois négligé, de la conception des interventions (Park et al. 2023). L’objectif de congruence culturelle, pour lequel il n’existe pas de démarche standard, gagne sans doute à être pensé dans un cadre souple, qui guide tout le processus de développement, d’évaluation et de mise en œuvre des thérapies, et qui place les perspectives et les préférences des communautés marginalisées au centre des décisions clés. Nous racontons ici l’histoire d’un programme d’intervention, une intervention brève, centrée sur la relation et ancrée dans les principes de la théorie de l’attachement et de la psychologie positive, appelée savourage relationnel (RS), dans sa quête continue d’une plus grande congruence culturelle.

Le savourage comme approche d’intervention

S’immerger profondément dans ses expériences positives peut apporter d’immenses bénéfices psychologiques. Bryant et Veroff (2007) appellent savourage la tendance à prêter attention à ses expériences positives, à les apprécier, voire à les amplifier. Les personnes qui savourent spontanément rapportent un plus grand bien-être et ont moins de problèmes de santé mentale (Hurley et Kwon 2013 ; Smith et Hollinger-Smith 2015). Si le savourage est une tendance de régulation émotionnelle proche d’un trait, il peut aussi être enseigné comme intervention, avec pour effets moins de dépression et plus de bonheur (Bryant et al. 2005 ; Hurley et Kwon 2013 ; McMakin et al. 2011).

La conception initiale du savourage selon Bryant est générale (on savoure de nombreux aspects de son expérience). Mais, étant donné la place centrale des relations d’attachement dans la vie des personnes, et l’influence possible des relations sur la santé et le bien-être (Mertika et al. 2020 ; Slatcher et Selcuk 2017), les relations d’attachement pourraient être une cible particulièrement importante des interventions de savourage. Fredrickson (2013) a d’ailleurs conçu l’amour comme fait de micro-moments de positivité qui résonnent dans toute relation. Remarquer et préserver par le savourage de brefs moments de lien et de positivité les rend moins fugaces. Les interventions de RS ont donc été conçues pour aider les personnes à savourer des expériences d’attachement précises vécues dans leurs relations (Borelli 2024 ; Borelli, Smiley, et al. 2020).

Le RS est un programme bref, fondé sur les forces, utilisable en prévention comme en intervention. Il peut être proposé seul ou intégré à des programmes existants pour renforcer l’attention au lien positif. Il peut servir d’outil de prévention pour des publics qui gagneraient à renforcer leur proximité ou leurs émotions positives dans une relation ciblée (par exemple de jeunes parents, exposés à des difficultés dans la relation coparentale, la relation de couple ou la relation parent-enfant). En recherche, le RS a généralement été proposé en format individuel par des personnes non professionnelles formées (par exemple en cours d’études de psychologie, sans expérience clinique, ou issues du personnel de santé communautaire)¹, mais aussi en thérapie de groupe (Borelli, Yates, et al. 2020), par internet (Borelli, Rasmussen, et al. 2014 ; Burkhart et al. 2015), par téléphone (Borelli, Sbarra, et al. 2014) et en téléconsultation (Nguyen et al., s.d.). Les thérapeutes peuvent aussi le proposer en pratique clinique, seul ou intégré à d’autres modalités, dont la thérapie individuelle (par exemple en complément d’une thérapie cognitivo-comportementale ou d’une thérapie centrée sur les émotions) et la thérapie de couple (par exemple en complément de la thérapie centrée sur l’émotion, Greenberg et Johnson 1988 ; pour une revue, voir Borelli 2024). Le RS pourrait être particulièrement compatible avec certaines approches, dont la thérapie d’acceptation et d’engagement, qui intègre souvent la pleine conscience et le savourage à sa démarche fondée sur les valeurs (Hayes et al. 1999), et la thérapie centrée sur les émotions (Greenberg 2004), qui partage un fort intérêt pour l’expression émotionnelle. On peut recourir au RS quand, en thérapie, on estime que la personne accompagnée gagnerait à progresser dans les domaines que vise le RS : sécurité d’attachement, proximité avec les autres, fonction réflexive, satisfaction relationnelle et expression d’émotions vulnérables dans les expériences relationnelles. Par exemple quand la personne se sent déconnectée dans une relation, quand une relation est très conflictuelle, quand elle a vécu une perte relationnelle (par exemple un décès) ou une séparation (par exemple professionnelle), ou quand elle se sent rejetée ou peu appréciée dans une relation. L’approche thérapeutique du RS consiste à aider les personnes accompagnées à se mettre à l’écoute de leurs moments de lien positif avec les autres, en particulier des moments où elles ont apporté ou reçu des soins attentifs.

Le protocole du savourage relationnel

En face à face individuel, le RS suit trois étapes. Il commence par un bref exercice de pleine conscience (première étape), pour réduire l’anxiété et le stress et préparer la personne accompagnée à une réflexion plus profonde. Dans les essais récents (Borelli et al. 2019 ; Borelli, Hong, et al. 2022 ; Borelli, Kerr, et al. 2022 ; Borelli, Russo, et al. 2022), cet exercice a pris la forme d’une minute de respiration rythmée faite en commun par la personne accompagnée et la personne qui intervient. Vient ensuite, sous guidage, la sélection d’un souvenir (deuxième étape) puis la réflexion sur ce souvenir (troisième étape). Dans la phase de sélection, il s’agit d’aider la personne accompagnée à se remémorer deux ou trois souvenirs positifs récents vécus avec l’autre membre de la relation². Il s’agit de repérer le souvenir le plus propice au savourage. Une fois un souvenir précis partagé, des questions permettent de mieux cerner son degré de précision, sa charge émotionnelle positive et le lien émotionnel qu’il contient. On évalue aussi dans quelle mesure le souvenir comporte des contenus difficiles ou des émotions négatives susceptibles de venir gâcher le savourage (ce que le manuel appelle le « gâchage »³ ; voir Borelli 2024). Le manuel détaille comment travailler de manière productive avec des personnes accompagnées en présence d’émotions négatives (voir Borelli 2024)⁴ ; en bref, il s’agit de valider l’émotion négative de la personne, de lui faire de la place et de l’encourager à explorer les émotions positives pendant la séance. Trouver le moyen de considérer à la fois les problèmes et les difficultés tout en explorant les expériences émotionnelles positives et en s’appuyant sur les ressources est une stratégie commune à de nombreuses approches (par exemple Boszormenyi-Nagy et Krasner 1986). Dans le RS, si de fortes émotions négatives apparaissent quand la personne raconte le souvenir, on l’aide à en choisir un autre. Après la sélection, on passe à la réflexion sur le souvenir.

La phase de réflexion est un processus en cinq temps, où la personne accompagnée se concentre successivement sur différents aspects du souvenir : (1) la réflexion sensorielle (la personne décrit les détails sensoriels de l’événement), (2) la réflexion émotionnelle (la personne décrit et revit les émotions associées), (3) la mise en sens (la personne décrit les pensées associées), (4) l’orientation vers l’avenir (la personne décrit ce que le souvenir dit de cette relation à l’avenir) et (5) la rêverie (la personne partage tout ce qui lui vient à l’esprit à propos du souvenir). À chaque temps, on attire l’attention de la personne sur l’instant précis où elle s’est sentie le plus liée à l’autre. Par exemple, dans le souvenir du départ d’un être cher, on peut attirer l’attention sur le moment où cet être cher a retenu la cliente pour une dernière étreinte.

Les prémisses théoriques du savourage relationnel

Le RS est un programme fondé sur les forces : tout au long de l’échange, l’intervention félicite les personnes accompagnées pour les comportements relationnels positifs qu’elles manifestent, et évite délibérément de commenter les comportements indésirables. Elle renforce ainsi, de manière sélective et positive, les comportements et les émotions qu’elle veut voir revivre ; ces commentaires créent aussi un climat chaleureux et soutenant où ces personnes peuvent explorer leurs expériences relationnelles et émotionnelles.

Le RS s’appuie sur deux grandes théories : la théorie de l’attachement et la théorie « élargir et construire » (broaden-and-build) de la psychologie positive. Selon la théorie de l’attachement (Bowlby 1973), les expériences relationnelles précoces posent les fondations du bien-être socioémotionnel tout au long de la vie. À travers les premières expériences avec les figures d’attachement, on intériorise des messages importants sur soi, les relations et le monde. Si un parent apporte à l’enfant des soins constamment attentifs, l’enfant développe un attachement sécure, en apprenant que ses besoins trouveront une réponse et qu’on prendra soin de sa personne. À l’inverse, si le parent répond de manière inconstante à ses besoins, ou se laisse submerger par ses propres émotions en y répondant, l’enfant développe un attachement insécure, en percevant ses besoins comme sans importance ou dangereux, et le monde comme un lieu effrayant où l’on ne peut compter sur personne. Les expériences relationnelles précoces enclenchent une cascade de processus internes : les enfants construisent un modèle mental de soi et du monde qui les amène ensuite à interpréter de manière particulière leurs expériences relationnelles futures. Les personnes sécures sont plus enclines à percevoir les expériences de soin et d’attention affectueux comme très pertinentes et cohérentes avec leur vision du monde. Les personnes insécures peuvent au contraire les écarter comme non pertinentes ou comme l’exception qui confirme la règle. Si les modèles internes opérants (MIO) de l’attachement (Bowlby 1969, 1973) sont réputés adaptatifs dans le contexte où ils se forment, en aidant la personne à s’ajuster à son environnement relationnel, certains MIO peuvent empêcher de tirer parti des aspects positifs des relations. Comme d’autres interventions (par exemple l’amorçage de sécurité, Gillath et al. 2008), le RS cherche à corriger ce biais.

Le RS repose sur l’idée que presque tout le monde vit, au quotidien, des moments de sécurité ressentie, si fugaces soient-ils. Par exemple, on peut croiser le regard de son partenaire, même d’un bout à l’autre d’une pièce, et se sentir compris d’un seul coup d’œil. Ces moments passent souvent inaperçus, mais les moments de sécurité ressentie, où l’on se sent en sécurité, accepté ou profondément apprécié, méritent qu’on y revienne pour l’émotion positive et le sentiment de lien qu’ils contiennent. Si beaucoup de gens ont un biais vers la menace (Mulckhuyse 2018), les personnes à l’attachement insécure y sont peut-être encore plus prédisposées, et pourraient donc être celles qui tirent le plus de bénéfice du RS. L’expérience et l’attribution de la menace dépendent toutefois de multiples facteurs internes et externes. Les populations minorisées, par exemple, sont plus exposées à des menaces collectives visant leurs groupes sociaux (Cohen et Garcia 2005). Quand on conçoit une intervention dans un souci de congruence culturelle, on peut intégrer l’attention à des menaces et à des sources de force spécifiques. Par ailleurs, les personnes qui vivent dans des environnements dangereux, marqués par des menaces réelles (par exemple maltraitance, violence conjugale), doivent rester vigilantes à la menace pour être en sécurité. Cette approche peut ne pas leur convenir, limite que nous discuterons en détail plus loin.

Le second cadre théorique du RS est la théorie « élargir et construire » (Fredrickson 1998), au sein de la psychologie positive (Seligman et al. 2005). Selon cette perspective, les états émotionnels positifs ont un effet bénéfique sur le fonctionnement psychologique. Être dans un état émotionnel positif ouvre à de nouvelles perspectives, à de nouvelles manières d’aborder les problèmes et à plus de créativité (Fredrickson 2001). Les émotions positives peuvent aussi aider à se remettre plus vite et mieux des émotions négatives (Fredrickson 2005). Pratiquer la gratitude, par exemple (écrire puis envoyer une lettre de gratitude à quelqu’un qui a été bienveillant), peut accroître le bonheur, diminuer les symptômes dépressifs et produire des changements positifs (Seligman et al. 2005). À l’inverse, un état émotionnel négatif peut restreindre ces mêmes capacités psychologiques et rendre plus rigide (Fredrickson 2004).

Ces principes ressemblent à ceux des programmes fondés sur la pleine conscience : un état euthymique peut détendre le traitement cognitif et ouvrir un espace plus réflexif (Kabat-Zinn 2003). Ces idées ont été confortées par des développements récents des neurosciences (par exemple Hanson 2016), qui montrent que, pour préserver l’espèce, le cerveau humain est orienté vers les expériences psychologiques négatives (par exemple les menaces), afin de tenir le danger physique à distance. Remarquer et savourer les expériences et les émotions positives ne semble pas être un comportement biologiquement inscrit chez l’être humain, mais une capacité apprise, aux bénéfices néanmoins considérables (Hanson et al. 2021). Sur cette base, le RS commence par un bref exercice de pleine conscience, pour réduire la réactivité physiologique et favoriser une réflexion ouverte avant de passer à l’intervention. En outre, en se concentrant sur les expériences relationnelles positives (plutôt que négatives), nous cherchons à renforcer l’ouverture à la croissance psychologique (nouvelles émotions, nouveaux regards sur soi et sur l’autre).

Les liens avec les cadres théoriques existants de la thérapie de couple et de famille

Si les racines du RS se trouvent surtout dans l’attachement et dans la théorie « élargir et construire », ses principes rejoignent aussi d’autres traditions théoriques de la psychologie du couple et de la famille. Conformément à un principe de base de la théorie de l’attachement (Bowlby 1969, 1988), le RS considère que donner et recevoir des soins s’influencent réciproquement : un gain de sécurité dans une dimension (par exemple donner des soins) influence l’autre (en recevoir). Cette position rejoint l’éthique du care, pour laquelle les rôles de la personne qui reçoit et de celle qui donne des soins sont entrelacés et s’influencent (Collins 2015). Issue des travaux de Gilligan (1993), l’éthique du care souligne en outre la primauté des relations comme contexte fondamental de la décision éthique, en reconnaissant que les individus sont interdépendants et ont besoin de compter sur les autres et d’en prendre soin pour parvenir au bien-être.

Faire de l’interdépendance un objectif thérapeutique a des équivalents dans d’autres écoles de thérapie de couple et de famille. La construction du soi relationnel a été discutée par Fishbane (2001) et Gergen (1991). Fishbane (2001) soutient que développer un récit relationnel de soi peut susciter l’intérêt et l’empathie pour le point de vue de la personne accompagnée comme pour celui de l’autre, et aider à dépasser la logique centrale des conflits familiaux, faite d’intérêts concurrents ou de luttes de pouvoir. Dans le même sens, élargir la conscience de la personne accompagnée en construisant des récits racontés depuis diverses sources bienveillantes est l’objectif principal de la thérapie narrative (White 2007). De même, le RS invite les personnes accompagnées à raconter leur expérience à travers le regard d’une personne qui a, ou a eu, pour elles un attachement aimant et bienveillant. Des approches de thérapie de couple et de famille cherchent aussi à déplacer l’attention de la personne accompagnée, du repérage négatif des écarts de conduite d’un partenaire ou d’un enfant vers l’identification de comportements positifs (Epstein et al. 1993). Le RS rejoint ces approches, en visant à orienter l’attention vers les perceptions positives et vers les réponses positives que l’on donne à ses proches et que l’on reçoit en retour (Borelli 2024).

Enfin, le RS est cohérent avec plusieurs objectifs centraux de la thérapie centrée sur l’émotion (EFT ; Greenberg et Johnson 1988), selon laquelle l’expression d’émotions vulnérables (primaires), en particulier celles liées aux besoins d’attachement, est importante pour un fonctionnement psychologique sain. De même, une prémisse centrale du RS est qu’exprimer des émotions positives vulnérables liées aux relations d’attachement (par exemple se sentir compris, en sécurité, accepté ; se sentir aimé, chéri, sécurisé) ancre la personne dans son sentiment de sécurité. En EFT, l’expression des émotions se fait en thérapie de couple, alors que dans le RS l’expression des émotions vulnérables se fait en général au sein de la dyade thérapeutique (même si le RS a été pratiqué entre partenaires en contexte clinique, mais pas en recherche ; voir Borelli 2024). Les deux approches estiment que partager ces états vulnérables renforce les liens d’attachement, mais l’EFT se concentre sur l’expression des besoins d’attachement non satisfaits, le RS sur les besoins d’attachement qui ont été satisfaits.

Les données empiriques sur le savourage relationnel

L’efficacité du RS a été examinée dans plusieurs études, auprès de publics variés. Elles montrent que le RS améliore les états émotionnels (Borelli, Kerr, et al. 2022 ; Burkhart et al. 2015), la satisfaction relationnelle (Borelli, Rasmussen, et al. 2014), la sensibilité parentale (Borelli, Hong, et al. 2022 ; Borelli, Kerr, et al. 2022 ; Borelli, Russo, et al. 2022) et la réactivité cardiovasculaire (Borelli et al. 2019), et, proposé dans une intervention de groupe fondée sur l’attachement, qu’il réduit les symptômes psychiques (Borelli, Yates, et al. 2020). Le RS a été évalué auprès de parents (majoritairement des mères) de jeunes enfants (Borelli et al. 2023 ; Borelli, Kerr, et al. 2022 ; Burkhart et al. 2015 ; Doan et al. 2023 ; Smiley et al. 2024), de parents en détention (Kerr et al. 2022), de partenaires adultes en relation à distance (Borelli, Rasmussen, et al. 2014), de couples (Wang et al. 2023), de partenaires, des femmes, de militaires en déploiement (Borelli, Sbarra, et al. 2014 ; Froidevaux et al. 2023), de personnes âgées de 60 à 90 ans (Borelli et al. 2019), d’adolescents garçons en placement résidentiel (Wang, Bouche, et al. 2020 ; Wang, Huang, et al. 2020) et de mères et de jeunes latino⁵ à faible revenu (Borelli, Yates, et al. 2020). L’intervention a aussi été évaluée auprès de parents d’enfants avec un trouble du spectre de l’autisme (Gaskin 2021 ; Pereira et al. 2021), aux États-Unis et à Singapour. Plusieurs de ces études ont en outre examiné les modérateurs de la réponse à l’intervention ou les prédicteurs de l’engagement. D’un côté, les personnes plus à risque (par exemple plus d’évitement de l’attachement ou plus de symptômes dépressifs) répondent mieux (Borelli, Hong, et al. 2022 ; Burkhart et al. 2015), peut-être parce que la qualité de leur savourage est plus faible au départ (Bond et Borelli 2017 ; Borelli, Hong, et al. 2022). De l’autre, les adultes qui commencent un essai avec une plus grande satisfaction relationnelle ou moins d’évitement de l’attachement (Borelli, Rasmussen, et al. 2014 ; Borelli, Sbarra, et al. 2014) tirent aussi davantage profit du RS. En somme, ces résultats préliminaires suggèrent l’efficacité à court et moyen terme de cette approche d’intervention et de prévention.

Plusieurs objectifs ont présidé à la conception du RS. D’abord, l’équipe qui l’a conçu voulait une intervention fondée sur des principes psychologiques, mais aussi transposable à grande échelle : un protocole facile à mettre en œuvre par des personnes sans formation avancée (par exemple du personnel de santé communautaire ou des personnes non professionnelles) aurait plus de chances d’être diffusé. Ensuite, il importait que l’intervention soit acceptable pour des populations mal desservies. Les premiers résultats suggéraient qu’elle pouvait plaire tout particulièrement à une sous-population du sud de la Californie. Goldstein et al. (2019) ont réanalysé les données de Burkhart et al. (2015) et constaté que les parents latino à fort évitement de l’attachement amélioraient leur fonction réflexive parentale (une mesure de la mentalisation) après le RS, ce qui n’était pas le cas des parents non latino. Nous avons pensé que, pour ces parents latino à fort évitement, l’accord de l’intervention avec des valeurs très présentes dans beaucoup de familles latino avait pu contribuer à son effet. Le RS est par exemple cohérent avec les valeurs de familismo, la priorité donnée aux relations familiales (Corona et al. 2017), et de simpatía, l’attachement à des interactions sociales harmonieuses marquées par l’expression d’émotions positives (Acevedo et al. 2020). L’attention du RS aux relations proches et aux émotions positives résonne peut-être naturellement avec ces valeurs, ce qui le rendrait plus pertinent pour les parents latino. Autrement dit, même si l’approche pouvait heurter leur style d’attachement évitant, son accord avec leurs valeurs culturelles leur a peut-être permis d’en tirer davantage profit. Bien que l’intervention n’ait pas été conçue au départ pour les familles latino, ce résultat encourageant a conduit à faire de l’efficacité du RS auprès de mères latino un objectif a priori d’un essai ultérieur, et à commencer sérieusement à développer un programme d’intervention et de prévention culturellement congruent. En nous engageant dans cette voie, il nous a paru important de rappeler que les personnes latino diffèrent dans le bénéfice qu’elles pourraient tirer d’une adaptation culturelle : certaines, très acculturées aux États-Unis, n’ont pas forcément besoin d’une intervention très adaptée ni n’en tirent un grand bénéfice, tandis que d’autres, moins acculturées, peuvent bénéficier d’une adaptation plus poussée. Dans notre travail, nous avons travaillé en partenariat avec des communautés plus ou moins susceptibles de bénéficier d’une adaptation. Nous présentons ci-dessous un cadre pour avancer vers la congruence culturelle, illustré par plusieurs études de cas.

Les étapes vers un RS culturellement congruent

Selon les normes de pratique de l’American Nurses Association, un soin culturellement congruent est « en accord avec les valeurs, les croyances, la vision du monde et les pratiques privilégiées par l’usager des soins » (Marion et al. 2016). Pour qu’une personne reçoive une thérapie culturellement congruente, la thérapie doit être à la fois acceptable et accessible. Nous présentons ci-dessous les leçons tirées et les mesures prises pour renforcer la congruence culturelle du RS auprès des familles latino. Si nous parlons d’une « communauté latino » au sens large, nous reconnaissons la remarquable hétérogénéité des groupes que recouvre ce terme, et l’importance d’ajuster les interventions aux personnes ou aux groupes selon les besoins. Nous avons mené le RS auprès d’échantillons variés, mais nous nous concentrons sur les familles latino, groupe minorisé et sous-représenté avec lequel nous avons l’expérience la plus approfondie. C’est en outre le plus grand groupe racial et ethnique minorisé de la région où nous travaillons.

Nous présentons ensuite trois études qui illustrent le chemin suivi pour rendre le RS culturellement congruent pour les familles latino. Nous avons procédé à deux types d’ajustements. D’abord, nous avons cherché à adapter le RS pour qu’il épouse plus pleinement les valeurs de la communauté servie (valeurs culturelles générales, métaphores locales) : c’est ce que nous appelons une adaptation culturelle, plus susceptible d’être propre au groupe visé (ici, les membres de la communauté latino). Ensuite, nous avons travaillé à rendre l’intervention plus accessible, en levant des obstacles à sa diffusion : ce type d’adaptation peut profiter à de nombreux groupes culturels, et pas seulement aux membres de la communauté latino. Nous l’appelons adaptation d’accessibilité. Nous présentons brièvement chaque étude et ses résultats, puis les mesures concrètes prises pour adapter culturellement le RS et les effets de cette adaptation. Le tableau 1 résume les modifications de chaque étude.

Une intervention à domicile pour les mères de jeunes enfants : l’étude PARENT

Aperçu

Notre parcours commence avec une version du RS qui n’avait pas du tout été adaptée culturellement : la première illustration du RS porte sur les leçons tirées de la mise en œuvre de l’intervention d’origine auprès d’un échantillon comprenant des participantes latino. L’étude PARENT (Promoting Attachment and Relational Engagement with Toddlers ; IRB #4/29/2016JB-MP ; Borelli, Kerr, et al. 2022) était un essai contrôlé randomisé qui examinait les effets immédiats et à long terme du RS chez des mères de jeunes enfants (de 18 à 27 mois), avec une forte proportion de participantes latino (41 %), du fait de la composition démographique de la région où vivaient les familles. Le protocole et les exercices de savourage portaient sur la relation mère-enfant. Les consignes invitaient les mères à se concentrer sur un moment où elles s’étaient senties proches, liées ou en phase avec leur enfant ; un moment où elles lui avaient apporté leur soutien ; ou un moment où leur enfant avait eu besoin de réconfort et où elles avaient été là pour le lui donner.

Procédure

Après une évaluation initiale, les mères ont été réparties au hasard entre quatre séances de 30 à 45 minutes de RS ou de savourage personnel (condition contrôle, où les mères étaient invitées à savourer une expérience positive vécue seules, par exemple écouter une belle chanson ou obtenir une promotion). Des échanges avec des mères avant le lancement de l’étude suggéraient que proposer les interventions à domicile et en début de soirée les rendrait plus accessibles. Des personnes intervenant à domicile ont donc mené les séances chez les mères, en soirée. Les effets ont été mesurés juste après la phase d’intervention et à trois mois.

Résultats

Toutes les mères ayant reçu le RS ont rapporté davantage d’émotions positives (par exemple gratitude et fierté) et de proximité avec leur enfant juste après les séances de savourage, et ont montré une plus grande sensibilité parentale au suivi. Les mères latino, en particulier, montraient au suivi une meilleure fonction réflexive et un plus grand usage de l’intervention (Borelli, Kerr, et al. 2022). L’examen des mécanismes possibles des effets du traitement est en cours (Borelli et al. 2023 ; Borelli et al. 2024).

Pratiques au service de la congruence culturelle

Adaptations culturelles

Si la congruence culturelle n’était pas un objectif affiché et que nous n’avions fait aucune adaptation pour mieux accorder l’intervention aux valeurs culturelles, les résultats de l’étude PARENT ont montré que l’intervention avait peut-être été particulièrement acceptable pour les familles latino. L’acceptabilité désigne le degré de compatibilité d’une thérapie avec la population visée et sa capacité à répondre à ses besoins (Ayala et Elder 2011). Nous avons donc voulu découvrir quels aspects de l’intervention avaient pu résonner particulièrement avec ce groupe. Une hypothèse tenait à l’accord entre l’orientation du RS et des valeurs culturelles associées de longue date aux groupes latino, comme le familismo et la simpatía. Cette résonance apparaissait dans le contenu même des récits de savourage : les récits des mères latino faisaient apparaître des thèmes de lien familial et de positivité dans les relations (Borelli 2024). En outre, les mères latino montraient des niveaux plus élevés de fonction réflexive, c’est-à-dire de curiosité pour l’expérience intérieure de leur enfant, au suivi à trois mois (Borelli, Kerr, et al. 2022).

Adaptations d’accessibilité

Les efforts d’accessibilité de l’étude PARENT ont sans doute compté pour la congruence culturelle de l’intervention. L’intervention avait été délibérément conçue pour être proposée par des personnes non expertes (par exemple en cours d’études) après une formation brève, afin de lever des obstacles comme l’exigence d’un certain niveau d’études ou d’une formation intensive. En examinant la fidélité de l’intervention, nous avons constaté que des personnes non professionnelles, peu expérimentées et peu formées, mettaient en œuvre le RS avec une grande fidélité. Les personnes qui intervenaient sans diplôme de licence menaient même les séances avec une fidélité supérieure à celle des personnes diplômées, ce qui renforce la confiance dans le potentiel de mise en œuvre et de diffusion de l’intervention (Borelli et al. 2024).

L’étude PARENT a aussi rendu le RS accessible par de brèves séances au domicile des mères, en général en soirée pendant le sommeil des enfants. Ce choix reposait sur les retours des parents, et sur l’idée que, pour les parents de jeunes enfants, ce moment offre une rare occasion de retour sur soi. Proposer les séances à domicile allège en outre les contraintes de garde et de transport. Ces aspects accroissent le potentiel de diffusion de l’intervention auprès de nombreuses populations, et pas seulement des familles latino. Mais, surtout avec des communautés peu dotées en ressources, comme les groupes latino à faible revenu, lever les obstacles à l’accès aux soins accroît la compatibilité culturelle.

Étude de cas

Les extraits suivants de l’étude PARENT illustrent le déroulement de la brève intervention de RS auprès de mères de jeunes enfants. En quatre séances, cette mère, qui se définit comme latina, a montré une nette évolution en intégrant la réflexion à son quotidien de parent.

Séance 1

Question : Enfin, y a-t-il autre chose que vous aimeriez dire sur ce souvenir, ou retenez-vous quelque chose de ce travail de réflexion ?

Cliente : Je n’y avais jamais vraiment pensé [rires], jusqu’à ce que je pense, vous voyez, quand j’ai commencé à penser à l’avenir, à quel point ce que je fais maintenant compte pour la relation que je vais avoir avec elle. Quand elle sera plus grande… Je n’avais jamais vraiment réfléchi. Et encore une fois, pas le temps [rires], je suis sûre que vous entendez ça de beaucoup de parents. On n’a juste pas le temps quand on est en plein dedans. On n’a juste pas le temps d’y penser.

Séance 4

Question : Enfin, y a-t-il quelque chose que vous aimeriez dire sur ce souvenir, ou retenez-vous quelque chose de ce travail de réflexion ?

Cliente : J’aime pouvoir y réfléchir. Parce que la vie va si vite. Et on ne pense vraiment pas, parfois, à certaines choses qu’on fait et à pourquoi on les fait, quand on est pris dans le moment. Et j’aime avoir pu simplement penser à mes interactions avec elle et à la façon dont je l’aborde parfois. Vous savez, parce que parfois ça peut être difficile [sourire]. Mais j’aime aussi pouvoir penser aux choses positives qu’on fait ensemble.

En somme, l’étude PARENT nous a appris que notre intervention non adaptée était déjà, à bien des égards, en accord avec des valeurs importantes de beaucoup de familles latino. En outre, le mode de mise en œuvre (visites à domicile, recours à des personnes non professionnelles, séances en soirée), conçu pour l’accessibilité, a peut-être renforcé l’attrait de l’intervention pour les familles latino en particulier. Autrement dit, une meilleure accessibilité a peut-être accru la confiance envers les personnes qui intervenaient chez un groupe culturel plus exposé à la stigmatisation de la santé mentale, qui freine souvent la recherche d’aide (DeFreitas et al. 2018 ; Zhou et al. 2021).

Co-construire une intervention de groupe fondée sur le RS : l’étude Confía en Mí, Confío en Ti

Aperçu

Après les résultats prometteurs de l’étude PARENT, en entreprenant une nouvelle intervention, nous avons voulu intégrer explicitement la congruence culturelle au protocole, dès le processus de conception. Cette étude a été la première tentative d’adaptation délibérée du RS. Elle a comporté une période d’adaptation de 18 mois, en partenariat avec Latino Health Access (LHA), organisme communautaire local qui sert surtout des familles latino à faible revenu, pour co-construire, mettre en œuvre et évaluer une intervention de groupe de huit semaines destinée à des mères latino et à leurs enfants (de 8 à 17 ans ; UCI IRB HS# 2017–3974). Latino Health Access est dirigé par des promotores (personnes formées au travail de santé communautaire, ou à la promotion de la santé communautaire), qui font par définition partie de la communauté qu’elles servent et contribuent à l’élaboration, à la conception et à la diffusion de programmes de recherche et de services (Bracho et al. 2016). Nous avons construit un partenariat entre université et communauté, réunissant l’équipe de recherche (des psychologues universitaires, personnes blanches et latino), l’administration, l’assistanat de recherche et des promotores. Avant de commencer, les membres de l’équipe de recherche qui n’appartenaient pas à la population visée ont réfléchi aux démarches susceptibles de réduire les biais de recherche ou d’éviter de nuire involontairement aux communautés. Nous avons délibérément adopté un cadre de recherche participative communautaire (community-based participatory research, CBPR), comme dans une autre intervention parentale fondée sur des données probantes destinée aux familles latino (Parra Cardona et al. 2012, 2023). La CBPR vise à partager le pouvoir et à collaborer avec les membres de la communauté, qui détiennent l’expertise de leur propre expérience vécue (Wallerstein et Duran 2006 ; White et Epston 1990).

L’équipe de LHA a fait partie de l’équipe de recherche dès le départ ; ses retours ont été essentiels à l’intervention devenue Confía en Mí, Confío en Ti, « Fais-moi confiance, je te fais confiance ». Il en est résulté une thérapie de groupe portant sur l’attachement, le sentiment d’efficacité personnelle et les normes prosociales et anti-violence, destinée à des jeunes latino et à leurs figures parentales, en huit séances hebdomadaires consécutives (Borelli, Yates, et al. 2020). Mères et jeunes participent à des groupes séparés, menés en parallèle, pour découvrir les principes clés de l’attachement, comme l’importance d’un lien proche pour se sentir en sécurité dans le monde, les besoins émotionnels des jeunes et la manière dont les principales figures parentales peuvent soutenir des jeunes confrontés à l’adversité. Le RS est au cœur de l’intervention dans les deux groupes, avec deux des huit séances qui lui sont entièrement consacrées. Après avoir découvert l’importance des relations d’attachement, mères et jeunes savourent la sécurité apportée (par les mères) et reçue (par les jeunes) au sein de leur relation.

Les promotores de LHA ont travaillé avec notre équipe pour réviser et adapter le manuel du RS aux besoins des membres de la communauté visés. Ce processus long et nécessaire a intégré plusieurs pratiques de la CBPR pour renforcer la congruence culturelle de l’intervention : privilégier les retours et les savoirs des membres de la communauté (Borelli, Cervantes, et al. 2021 ; Borelli, Russo, et al. 2022 ; Infante et al. 2011), ajuster le manuel aux valeurs et aux besoins culturels, et construire des partenariats de confiance avec les membres de la communauté (Messias et al. 2013). Surtout, les promotores ont animé l’intervention, pour deux raisons. D’abord, comme membres de confiance de la communauté et du groupe, les promotores avaient la meilleure position pour obtenir l’adhésion des personnes participantes et favoriser le suivi du protocole à long terme. Ensuite, leur implication faciliterait la pérennité de l’intervention après l’étude : il était essentiel que ces membres de confiance puissent emporter les compétences acquises pour en étendre la portée dans la communauté. Leur participation à la co-construction et à la mise en œuvre a été un élément important de l’adaptation.

Procédure

Des dyades mère-jeune, recrutées dans la communauté par les promotores, ont été réparties au hasard entre l’intervention et une liste d’attente, avant une évaluation préalable. Elles ont ensuite participé à l’intervention communautaire (huit séances hebdomadaires de deux heures de thérapie de groupe animées par des promotores de Latino Health Access). Le groupe des mères se déroulait en espagnol, celui des jeunes en anglais. Après l’intervention, les dyades ont été évaluées à la fin du traitement et à six mois.

L’échantillon final comptait N = 330 mères (âge moyen : 40,54 ans, ET = 6,48) et des jeunes de 8 à 17 ans (âge moyen : 12,28 ans, ET = 2,16 ; 51,4 % de garçons). Les mères avaient en moyenne 3,13 enfants et avaient terminé la huitième année d’études (ET = 2,90 ans). La plupart (97,4 %) n’étaient pas nées aux États-Unis (90 % au Mexique, 2,4 % au Salvador, 1,2 % au Guatemala et 0,3 % en Colombie) et parlaient surtout espagnol (97,4 %). Les jeunes (95,2 % de naissances aux États-Unis) parlaient surtout espagnol et anglais à la maison (73,6 %). Les mères déclaraient un revenu médian du foyer de 24 000 dollars par an.

Résultats

Dans le groupe d’intervention (N = 112), les jeunes de 8 à 13 ans ont vu leur sécurité d’attachement augmenter entre le début et la fin du traitement, et les jeunes de 14 à 17 ans leur fonction réflexive (Borelli, Yates, et al. 2020). Côté santé mentale, les symptômes des jeunes (dépression, anxiété) ont diminué entre le début et la fin du traitement, de même que les symptômes dépressifs et anxieux des mères (Borelli, Yates, et al. 2020). Ces résultats ont été mesurés après l’ensemble des huit semaines, et pas seulement après les deux séances consacrées au RS : ils sont donc à interpréter avec prudence, les effets positifs pouvant tenir en partie à d’autres aspects de l’intervention, par exemple les discussions de groupe sur les principes de l’attachement ou le travail sur les déterminants sociaux de la santé. En outre, faute d’avoir pu maintenir l’échantillon de la liste d’attente (COVID et autres difficultés de rétention), nous n’avons pu examiner que les résultats avant-après dans l’échantillon traité, ce qui limite encore les conclusions. Nos résultats suggèrent néanmoins que le RS apporte une contribution spécifique au sein de programmes communautaires.

Pratiques au service de la congruence culturelle

Adaptations culturelles

L’équipe a pris plusieurs mesures pour adapter l’intervention aux valeurs culturelles, dans un partenariat collaboratif dynamique avec Latino Health Access commencé avant la mise en œuvre. Nous avons d’abord présenté une première idée de protocole, puis les promotores de LHA ont souligné ce qui avait des chances de résonner avec la communauté et ce qui demandait à être affiné. Dans cette étape cruciale de co-construction, l’équipe de recherche a travaillé avec l’équipe de LHA pour tisser ensemble considérations culturelles et contenu thérapeutique. Nous avons ajusté le protocole du RS pour garantir une résonance authentique avec les valeurs et les expressions culturelles de la communauté, en veillant par exemple à la longueur des consignes, à la manière de présenter le RS (par un texte lu à voix haute, accompagné d’une fiche avec des images et quelques mots écrits), aux ressources fournies aux familles et à la manière de mener la sélection du souvenir. Sur ce dernier point, les promotores craignaient que la fréquence de l’exposition aux traumatismes dans les familles servies par LHA ne gêne la capacité à revenir sur une interaction de havre de sécurité ou de base sûre avec son enfant ou avec sa propre figure parentale. En réponse, nous avons discuté de stratégies permettant aux personnes participantes qui avaient du mal à trouver un souvenir positif dans leur passé de participer sereinement au RS, avec délicatesse et sans attirer indûment l’attention sur elles. Nous avons ensemble conçu un protocole affiné, où l’on proposait de savourer une expérience qu’on aurait aimé vivre avec sa propre figure parentale (sans l’avoir jamais vécue) : autrement dit, de savourer une expérience « souhaitée ». Cette modification s’est révélée extrêmement utile : plusieurs personnes participantes ont commencé par savourer des souvenirs « souhaités », puis sont passées à de vrais souvenirs avec leurs figures parentales. Surtout, lors des séances suivantes, ils ont pu savourer efficacement des souvenirs positifs avec leurs propres enfants sans que les souvenirs négatifs de leur passé viennent s’interposer, ce qui avait été une inquiétude pendant la co-construction.

Outre ces changements apportés pendant la conception, nous avons procédé pendant la mise en œuvre à plusieurs ajustements pour que les séances de RS conviennent au format de groupe et aux besoins des personnes participantes latino. Dans les groupes de mères, les promotores qui animaient présentaient les principaux concepts et la logique du RS (à savoir « el disfrutar la relación », profiter de la relation) avant l’exercice de savourage. Cette présentation visait à résonner avec les perspectives et les valeurs culturelles des mères latino (par exemple familismo, simpatía), en soulignant la valeur des émotions positives et des relations comme source de force (Corona et al. 2017 ; Senft et al. 2021, 2023), et à démystifier les procédures de l’intervention (Rhodes et al. 2018). Des supports culturellement pertinents ont été créés ou empruntés pour favoriser un engagement plus profond. Nous avons par exemple projeté de courtes vidéos en espagnol illustrant les comportements de base sûre et de havre de sécurité, tirées des ressources en libre accès du programme Circle of Security (Marvin et al. 2002). Nous avons aussi introduit la métaphore d’un arbre, dont le tronc, les branches, les feuilles et les racines représentaient les forces, les objectifs et le réseau de soutien de la personne. Les promotores ont aussi présenté un enregistrement vidéo d’une séance de RS en espagnol, comme exemple concret. Enfin, les promotores ont guidé les mères dans un court exercice de respiration pour apaiser le corps, avant de leur demander de faire l’exercice de RS en binôme. Les binômes recevaient des fiches (en espagnol) présentant brièvement les étapes du RS, avec un langage et des exemples culturellement pertinents. Ces supports à emporter visaient à faciliter la pratique du savourage pendant l’intervention à LHA, puis à la maison. Le processus itératif s’est poursuivi tout au long du projet, nourrissant une vision commune qui a abouti à un manuel du RS reflétant vraiment nos compréhensions collectives des familles que nous voulions servir (Borelli, Cervantes, et al. 2021 ; Borelli, Russo, et al. 2022 ; Borelli, Yates, et al. 2020).

De même, les jeunes découvraient au cours d’une séance le concept de base sûre et on les invitait à savourer en binôme une expérience où leur mère leur avait servi de base sûre. Lors d’une séance suivante, les jeunes exploraient le concept de havre de sécurité et recevaient un guidage pour savourer une expérience où leur mère avait joué ce rôle. Le recours aux fiches et aux feuilles d’exercices était là encore un choix délibéré : nous pensions que des pairs sans formation participant à l’intervention auraient besoin d’un guidage plus structuré que des adultes qui interviennent. Ces supports représentaient visuellement les aspects les plus saillants de l’intervention, ce qui la rendait très accessible aux jeunes. Le langage et le protocole ont en outre été simplifiés, pour que les jeunes se concentrent sur le savourage de leurs souvenirs plutôt que de ressentir l’obligation de tout réussir.

Adaptations d’accessibilité

Outre les procédures et les contenus tenant compte des valeurs culturelles, l’implication des promotores dans la mise en œuvre a renforcé l’acceptabilité et l’accessibilité du RS (Messias et al. 2013), rendant le programme attentif aux besoins de la communauté. Parmi les obstacles les plus courants à l’accès aux soins figurent les barrières linguistiques et, surtout en santé mentale, la stigmatisation (Golberstein et al. 2008 ; Handtke et al. 2019). Pour beaucoup de personnes issues de minorités raciales et ethniques, le système de santé peut être particulièrement difficile à parcourir quand les soins attentifs aux questions culturelles (Handtke et al. 2019) et le personnel issu de leur propre groupe (Salsberg et al. 2021) sont rares. Comme membres de la communauté servie, jouissant de son estime, les promotores apportaient un accord culturel et linguistique qui a profondément résonné auprès des personnes participantes. La congruence culturelle était encore renforcée par leur statut de non-thérapeutes, qui atténuait la crainte de la stigmatisation liée à la participation à des interventions de santé mentale ou comportementale (Barnett et al. 2018). À la fin de l’étude, les promotores (N = 8) ont participé à des entretiens et à des évaluations pour partager leurs réflexions et mesurer l’effet de l’intervention. Leurs retours ont révélé un sentiment d’accomplissement et de gratification, confirmant la valeur du programme pour la communauté comme pour les promotores (Borelli, Russo, et al. 2022). Les promotores ont aussi formulé de précieuses recommandations pour les versions futures, afin de mieux répondre aux besoins propres des jeunes (par exemple davantage de supports visuels) et d’améliorer la rétention des personnes participantes (par exemple des séances plus courtes, moins de séances pour les jeunes).

Étude de cas

Dans cette étude, nous avons respecté la demande des membres de la communauté de ne pas enregistrer les séances, et nous avons pris appui sur les comptes rendus des promotores et sur des données qualitatives pour proposer une étude de cas nuancée de l’efficacité de l’intervention (Borelli, Cervantes, et al. 2021). Leurs retours montrent que les mères, en particulier, ont largement bénéficié de l’intervention (Borelli, Russo, et al. 2022). Elles ont acquis des stratégies concrètes qui ont amélioré leur relation avec leurs enfants adolescents, dont une meilleure compréhension de leurs besoins développementaux et une autre manière de communiquer en famille. Le contenu du programme fondé sur l’attachement a joué un rôle décisif dans cette transformation, en aidant les mères à mesurer l’importance d’être une base sûre et un havre de sécurité pour leurs enfants dans les moments difficiles. Une mère raconte ainsi (traduit de l’espagnol) comment l’intervention a transformé sa relation avec son enfant : « Je me suis sentie vraiment bien parce que mon fils et moi, on a mieux communiqué et on continue à communiquer, et honnêtement je vous suis très reconnaissante, à vous tous et à ce cours que vous nous avez donné. Je suis vraiment contente, et maintenant mon fils est toujours du genre “On va au groupe”, alors qu’au début il ne voulait pas. Il voit que l’ambiance est différente et ça l’a aidé. Ça m’a aussi aidée en tant que mère, et j’aime aussi que personne ne juge personne et qu’on s’entraide tous. J’ai vraiment aimé. »

En somme, cette collaboration a produit une adaptation culturelle complète de l’intervention. L’équipe partenaire communautaire avait un statut et une voix égaux dans la collaboration, travaillant avec l’équipe de recherche dès la naissance de l’étude.

Adapter le RS au personnel de santé communautaire latino : l’étude El Corazón de la Comunidad

Aperçu

Notre étude en cours sur le RS vise à étendre l’intervention au-delà des parents et des jeunes, aux promotores et au personnel de santé communautaire⁶ (UCI IRB #1596). Les résultats ne sont pas encore disponibles, l’étude étant en cours. Ce changement a été inspiré par les retours positifs du personnel de LHA, qui disait avoir intégré la pratique à leur vie personnelle (Borelli, Russo, et al. 2022). En outre, parmi les populations latino durement frappées par la COVID-19, le personnel de santé communautaire a été l’un des groupes les plus touchés (Marquez et al. 2023). Nous avons vu de nos yeux leur rôle indispensable dans la protection de leurs communautés, ce qui a motivé l’idée de leur offrir un espace pour savourer des moments où ces personnes ont pris soin des autres, et ainsi réfléchir à leur effet positif sur leur entourage (Arcos et al. 2023). Justement nommée El Corazón de la Comunidad (« Le cœur de la communauté »), cette adaptation du RS invite à se concentrer sur des moments où l’on a offert un soutien de base sûre (en aidant quelqu’un à atteindre un objectif ou à franchir une étape), un soutien de havre de sécurité (en apportant un soutien émotionnel à des personnes en difficulté) ou des moments de lien avec des membres de la communauté. La structure (quatre séances hebdomadaires consécutives) ressemble à celle de l’étude PARENT, avec une équipe d’intervention (assistanat de recherche bilingue et biculturel, surtout des personnes en licence ou diplômées) qui anime les séances de RS en individuel. L’un des principaux objectifs de cette étude est de tester si le RS profite au bien-être mental et physique du personnel participant, et, à terme, accroît leur satisfaction au travail, atténue l’épuisement professionnel et améliore leur santé cardiométabolique (Arcos et al. 2023).

Procédure

Dans cette étude, les personnes participantes, issues du personnel de santé communautaire, ont été réparties au hasard entre l’intervention et une liste d’attente, avant une évaluation préalable et le début de l’intervention. Après l’intervention, l’évaluation a eu lieu à la fin du traitement et à trois mois (Arcos et al. 2023).

L’étude étant en cours, l’échantillon initial actuel compte N = 75 membres du personnel de santé communautaire latino (âge moyen : 42,62 ans, ET = 12,47 ; 92 % de femmes). Ces personnes ont en moyenne terminé la douzième année d’études (ET = 2,67), travaillent dans leur organisme depuis 7,29 ans (ET = 5,58) et ont un revenu annuel du foyer de 44 249 dollars (ET = 21 439). La plupart (87 %) ne sont pas nées aux États-Unis (87,0 % au Mexique, 8,7 % au Salvador, 2,2 % au Venezuela, 2,2 % au Pérou), ont des enfants (94,7 %) et se déclarent mariées (68,0 %).

Pratiques de congruence culturelle

Adaptations culturelles

Ce déplacement vers le personnel de santé communautaire nous a de nouveau permis de renforcer la congruence culturelle du RS, en commençant par l’accord avec les valeurs culturelles. L’équipe de recherche a révisé le protocole à partir d’entretiens avec du personnel de LHA avant le début de l’intervention (Infante et al. 2011). Les modifications du manuel visaient à ce que les thèmes (soutien de base sûre et de havre de sécurité, moments de lien) reflètent les rencontres de ce personnel avec les membres de la communauté, et que les exemples résonnent avec leur expérience personnelle, pour donner à l’intervention un sentiment d’authenticité. À la différence des prestataires de services classiques, les personnes qui font le travail de santé communautaire sont des piliers de soutien, de défense et de confiance dans leurs communautés (Infante et al. 2011) ; nous avons donc ajusté le RS à leurs rôles particuliers et à leurs relations proches avec les membres de la communauté. Nous avons intégré au protocole les termes et les tournures qu’elles emploient couramment pour décrire leur travail. Des exemples parlants des principes enseignés et un vocabulaire familier améliorent l’accord entre l’approche et les valeurs culturelles de la communauté. Nous cherchions ainsi à rendre l’intervention plus pertinente pour les rôles propres des promotores, et donc à renforcer ses effets probables sur leur bien-être mental et physique. Après ces modifications et avant le début de l’étude, nous avons relu le protocole révisé avec un autre groupe de promotores, qui pilotaient avec notre équipe le projet financé.

Adaptation d’accessibilité

Outre les modifications visant l’accord avec les valeurs culturelles, nous avons aussi cherché à rendre le protocole plus accessible. Lors de la conception de l’étude, nos échanges revenaient sans cesse à la question des abandons. Les personnes participantes avaient souvent du mal à s’engager dans les horaires rigides des interventions en présence, lourds au regard de leurs contraintes de vie. Dans le contexte plus large d’un accès inégal aux soins, le manque de transport est aussi un obstacle majeur à la prise en charge (Institute of Medicine [U.S.] Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care 2003). Pour cette raison, et par crainte de la transmission de la COVID-19, nous avons mené toutes les séances à distance, pour plus d’accessibilité et de souplesse.

Étude de cas

Les extraits suivants (traduits de l’espagnol et anonymisés) de l’étude El Corazón de la Comunidad illustrent le déroulement des séances de RS avec le personnel de santé communautaire. D’une séance à l’autre, cette agente, qui se définit comme latina, montre une évolution du contenu de son savourage.

Séance 1

Question : Et maintenant, j’aimerais que vous pensiez à ce que vous pensiez [pendant l’action de proximité auprès des jeunes].

Cliente : Contente, sans aucun doute, de pouvoir faire quelque chose de nouveau avec eux, pour eux. Et aussi simplement reconnaissante d’avoir ce rôle dans la communauté, surtout avec ces jeunes à ce moment de leur vie. Je me souviens de ce que c’était d’être jeune. Alors je pense que c’est important. Mon rôle et celui de mes collègues étaient vraiment importants. Être aussi un mentor pour eux à ce moment-là. Et oui, simplement reconnaissante de pouvoir faire ce que je fais.

Séance 3

Question : Maintenant, j’aimerais que vous pensiez à ce que vous pensiez quand vous étiez dans votre bureau, en réunion avec vos jeunes.

Cliente : Oui, je me sens contente, c’est sûr. Contente d’avoir la personnalité que j’ai, qui permet aux jeunes de se sentir à l’aise pour venir me voir. Mais je suis aussi contente que les jeunes continuent à venir, parce qu’ils pourraient facilement dire : « Vous savez quoi, je n’ai pas envie d’aller à la réunion », mais ils décident d’y aller parce qu’ils savent que c’est un espace sûr pour eux. Et je suis contente que moi et mes coéquipiers leur offrions cet espace et le soutien émotionnel dont ils ont besoin. Ils traversent beaucoup de choses, c’est sûr. Et parfois ils ne se sentent pas à l’aise pour en parler à leurs parents, ou peut-être qu’ils en parlent à leurs parents. Mais leurs parents n’arrivent pas complètement à se mettre à leur place, parce que leur parcours a été différent. Alors j’aime le fait que notre équipe, l’équipe jeunesse, a probablement connu des difficultés semblables à celles des jeunes. Donc on arrive à créer ces liens plus facilement avec eux, surtout sur ces questions de stages scolaires, toutes ces choses-là. Alors je sens vraiment que j’ai un rôle important dans cette communauté, parce que je peux les soutenir.

Perspectives

Nos premiers efforts d’adaptation du RS ont amélioré l’acceptabilité et l’accessibilité de l’intervention pour le groupe culturel déjà inclus dans nos travaux (les familles et le personnel de santé latino). D’une étude à l’autre, nous avons progressivement renforcé la congruence culturelle de l’intervention pour des groupes précis, en donnant plus de place à la contribution de la communauté. Le protocole de la version la plus récente (El Corazón de la Comunidad) a été élaboré en réponse directe aux apports de la communauté et reflète la sagesse des promotores et du personnel de santé communautaire. Même avec ces modifications, plusieurs aspects du RS pourraient faire l’objet de futures adaptations, comme nous le verrons. Nous n’avons d’ailleurs pas évalué si les versions culturellement adaptées des protocoles sont mieux reçues ou plus efficaces que la version d’origine. Nous supposons qu’une intervention adaptée à partir des retours de la communauté est plus acceptable et plus efficace, mais nous ne l’avons pas testé formellement. En outre, en réfléchissant à la congruence culturelle, il est apparu clairement qu’il faut tenir compte de la génération, du degré d’acculturation, de l’âge et d’autres facteurs susceptibles d’influencer la résonance des valeurs culturelles latino chez les personnes accompagnées.

Pour l’avenir, d’un point de vue théorique, nous pensons que trois domaines des interventions de RS pourraient être affinés pour accroître leur acceptabilité et leur congruence culturelle : la régulation des émotions, l’objet du savourage et les publics visés. Un domaine important pour le RS est la manière dont les émotions sont régulées (c’est-à-dire vécues, reconnues et exprimées) selon les groupes culturels. Les émotions se vivent différemment selon les cultures (Immordino-Yang et al. 2016). Les groupes occidentaux (Eid et Diener 2001), des échantillons africains et afro-américains (Kim-Prieto et Eid 2004) ainsi que des personnes d’origine latino (Senft et al. 2021) mettent l’accent sur les états émotionnels positifs tout en réprimant ou en évitant les négatifs. Or, dans les cultures individualistes, réprimer une émotion négative n’en réduit ni les effets vécus ni les effets physiologiques (Gross 2002). À l’inverse, dans les sociétés collectivistes d’Asie de l’Est, la répression des émotions négatives est pratiquée pour maintenir l’ordre social, sans effets négatifs sur l’ajustement (Matsumoto et al. 2008). D’autres études ont pourtant montré que, dans ces sociétés, on valorise l’harmonie entre expériences émotionnelles positives et négatives, les unes et les autres étant jugées essentielles à la perception humaine (Sundararajan et Averill 2007). La manière dont les émotions s’expriment dans la langue peut aussi accentuer les différences culturelles (Goddard 2002). Compte tenu de ces différences, Smith et ses collègues (2019) suggèrent que, plutôt que de chercher à amplifier les émotions positives, les interventions de savourage auprès de personnes d’origine est-asiatique gagneraient peut-être à mettre l’accent sur l’atténuation des émotions négatives. Dans le même sens, nous nous demandons si des termes évoquant des émotions positives de faible activation (« calme », « paisible ») plutôt que de forte activation (« enthousiaste », « stimulant ») ne résonneraient pas davantage chez les personnes d’origine est-asiatique (Senft et al. 2021).

Pour tenir compte des différences d’expérience et d’expression émotionnelles, l’intervention pourrait aussi employer des termes culturellement congruents qui reflètent mieux la manière dont certaines cultures codent les dynamiques relationnelles positives. Smith et ses collègues (2019) notent par exemple que, parmi les formes de savourage, le RS pourrait convenir particulièrement aux personnes d’origine est-asiatique, en raison de l’importance qu’il accorde au lien social. Certaines modifications linguistiques pourraient en outre renforcer son attrait : « honoré » serait peut-être plus en accord avec les valeurs de piété filiale (Wong et Chau 2006) que « lié » ; ajuster les termes aux valeurs culturelles accroîtrait sans doute l’appropriation de l’intervention. Plus largement, comme une régulation émotionnelle altérée est un processus central impliqué dans divers troubles psychologiques, et que son amélioration est un objectif fréquent et un effet secondaire de nombreuses thérapies (Gratz et al. 2015), comprendre en profondeur comment les processus de régulation émotionnelle se déploient dans différents contextes et pour différents groupes culturels est essentiel pour concevoir des traitements efficaces.

Un autre aspect du RS susceptible d’être influencé par la culture est l’objet sur lequel porte le savourage. La culture façonne le sentiment de soi (par exemple le degré d’interdépendance ou d’indépendance) et la manière dont on se vit (Markus et Kitayama 2014 ; Oyserman et Lee 2008), ce qui peut influer sur l’objet de savourage le plus approprié. Pour des soi interdépendants de proches (par exemple de membres de la famille), une forme relationnelle de savourage peut être la plus appropriée et la plus pertinente (Smith et al. 2019). Mais dans les contextes culturels attachés à des systèmes de valeurs interdépendants, la famille et la communauté, des entités qui dépassent la dyade, passent en premier (Campos et al. 2007), ce qui suggère que des expériences de savourage centrées sur des interactions à l’échelle de la communauté (comme la forme de RS de l’étude El Corazón de la Comunidad) seraient appropriées. À l’inverse, les cultures qui valorisent un soi indépendant pourraient trouver plus acceptable et plus bénéfique un savourage centré sur soi (savourage personnel). Plusieurs de nos études ont d’ailleurs montré les effets bénéfiques du savourage personnel (par exemple Borelli, Kerr, et al. 2022 ; Pereira et al. 2021). Les futures mises en œuvre du RS devraient donc tenir compte des types de relations les plus saillants ou les plus pertinents pour la communauté visée.

Enfin, diversifier les groupes qui reçoivent le RS (les publics visés) permettra de mieux savoir comment les modifications du RS atteignent la congruence culturelle. À ce jour, la plupart des études sur le RS ont porté sur des participantes (par exemple des mères, ou des échantillons majoritairement féminins). Les personnes qui s’identifient comme femmes tendent à être plus à l’aise pour donner et recevoir des soins que les participants qui s’identifient comme hommes, lesquels peuvent avoir plus de mal à participer à cette intervention en raison d’une socialisation de genre différente (Chodorow 1979 ; Gerson 1985 ; Medved et al. 2006). Il faut noter toutefois que certaines valeurs culturelles relationnelles associées aux groupes latino peuvent aussi jouer un rôle protecteur. La norme masculine culturellement ancrée du machisme comporte deux composantes : le machismo (valeurs culturelles qui mettent en avant l’agressivité, le contrôle, la force et la domination) et le caballerismo (agir en « gentleman », en faisant preuve de vertus comme la charité, l’honnêteté, l’honneur et la politesse, notamment envers les femmes). Cette seconde composante a été associée à l’affiliation et à une coparentalité soutenante, processus sans doute liés à la construction de l’attachement et à la positivité dans les relations familiales (Arciniega et al. 2008). Sans l’avoir étudié dans le cadre du RS, nous nous demandons si l’on pourrait gagner en congruence culturelle avec les valeurs des hommes latino en mettant en avant un rôle masculin de protection, d’affiliation et de coparentalité (Arciniega et al. 2008). Nos données sur la réponse des hommes à l’intervention restent toutefois limitées. Des observations ponctuelles et des données pilotes issues de participants masculins ayant suivi des interventions de RS suggèrent que le RS leur est acceptable (par exemple Wang, Bouche, et al. 2020 ; Wang, Huang, et al. 2020). De futures recherches devraient néanmoins examiner si des modifications de langage ou d’approche rendraient le RS plus accessible et plus acceptable pour une part plus large de la population.

Il faut aussi envisager que le travail d’adaptation du RS aux communautés latino l’ait rendu moins congruent avec les valeurs d’autres communautés. Cette hypothèse n’a pas été testée. Nous préparons des projets avec des familles noires et afro-américaines, des familles asiatiques et américano-asiatiques, ainsi qu’avec des clients masculins. Au moment de les lancer, nous devons choisir entre partir de la version d’origine du RS (non adaptée), de la version adaptée aux familles latino, ou commencer par recueillir l’avis de la communauté sur l’intervention dans un processus de co-construction, comme pour le projet Confía en Mí, Confío en Ti. Pour décider, nous tenons compte des valeurs culturelles des groupes, de leur proximité avec les valeurs culturelles latino, et des bénéfices et des coûts potentiels de chaque démarche.

Quand l’adaptation ne suffit pas

Si l’adaptation culturelle vise à modifier les protocoles pour qu’ils conviennent à des personnes d’horizons et de besoins différents, il faut aussi envisager que le RS convienne mal à certaines personnes. Les personnes qui vivent des événements de vie très difficiles, par exemple, peuvent avoir du mal avec cette approche. Pour des personnes aux difficultés relationnelles passées ou actuelles, revenir sur des moments de lien positif qui semblent plus anodins (par exemple une interaction positive avec un soignant) alors qu’elles affrontent des difficultés relationnelles persistantes peut revenir à ignorer la réalité émotionnelle de leur expérience. Imaginons des personnes engagées dans des relations très conflictuelles, coercitives, hostiles ou maltraitantes. Le RS peut être contre-indiqué pour elles : les aider à se concentrer sur des moments de sécurité perçue quand la relation est dangereuse leur rendrait un mauvais service. Il peut alors être plus utile de les aider à évaluer avec justesse la menace dans la relation et à élaborer un plan de sécurité ; la sécurité de la personne doit être le premier objectif thérapeutique.

En outre, le RS peut être difficile pour les personnes qui ont du mal à accepter qu’on prenne soin d’elles : le double regard, donner et recevoir, peut représenter un défi important pour ce profil (par exemple Plys et al. 2020). Dans ce cas, il faudra évaluer si le RS conduit la personne dans une direction qui lui est bénéfique, même si elle est difficile. Autrement dit, si accepter les soins est un objectif thérapeutique, on peut chercher, par le RS, à aider la personne à accepter plus sereinement qu’on prenne soin d’elle. Mais il faudra peut-être procéder plus progressivement, en décomposant les étapes plus lentement, en commençant par faire savourer des moments de lien positif, puis en passant peu à peu à des moments où l’on a pris soin d’elle dans des situations de plus en plus vulnérables.

Ces considérations soulignent un point plus général : la personne qui intervient doit exercer son jugement clinique sur la pertinence des objectifs du RS pour chaque personne accompagnée, qu’il s’agisse de renforcer sa représentation d’une relation comme aimante, sûre et sécurisante (RS centré sur les soins reçus) ou de soi comme une personne sensible et réceptive (RS centré sur les soins donnés). On choisira le RS quand l’objectif thérapeutique est d’accroître le sentiment de sécurité dans un contexte relationnel donné, mais il faut d’abord se demander si c’est un objectif souhaitable. Il convient d’évaluer, avant l’intervention, les aspects de l’expérience actuelle ou passée de la personne accompagnée qui pourraient compter pour sa capacité à bénéficier du RS. Cela peut se faire à l’aide de questionnaires (par exemple la Traumatic Life Events Checklist-Revised, Kubany et al. 2000 ; le Domestic Conflict Inventory, Margolin et al. 1998) ou, dans une relation thérapeutique en cours, à partir de la connaissance qu’on a de la personne. On peut alors prendre l’une de plusieurs décisions cliniques : (1) choisir une autre approche, (2) proposer le RS en faisant plus souvent le point avec la personne sur sa réaction, ou (3) envisager de modifier le RS de manière à préserver son intention, aider la personne à retrouver l’expérience d’une sécurité ressentie, par quelque voie que ce soit. Certaines personnes gagneront par exemple à examiner des interactions relationnelles passées, ou des relations hypothétiques, imaginées (pour un exemple de ce type de modification, voir plus haut l’étude Confía en Mí, Confío en Ti).

Conclusion

Le RS s’est montré prometteur, non seulement par ses premiers résultats, mais aussi par son accessibilité et son acceptabilité pour des membres de communautés latino marginalisées et mal servies par les systèmes de santé. D’autres communautés marginalisées, mal desservies par les interventions de santé mentale, seront notre prochaine priorité. Par son format bref et sa structure souple, le RS peut être adopté sans difficulté par les équipes d’intervention et se prête à une posture d’humilité culturelle. Nous espérons que notre démarche collaborative de renforcement de la congruence culturelle du RS pour les membres de la communauté latino inspirera des efforts semblables pour d’autres thérapies qui s’appuient sur les forces existantes de populations mal desservies. En écoutant les communautés que nous servons, nous renforçons non seulement le processus collaboratif, mais aussi les interventions elles-mêmes.