Contexto

As dificuldades de saúde mental perinatal (SMP) abrangem condições que surgem, recidivam ou se agravam durante a gestação e o período pós-natal. Essas dificuldades são frequentes e podem ser vividas tanto por quem gesta (isto é, mães e pessoas trans e de gênero diverso) quanto por genitores que não gestam (isto é, pais e outros cogenitores). Na Inglaterra, cerca de uma em cada quatro pessoas que gestam enfrenta dificuldades de SMP, com prevalência provavelmente maior em países de baixa e média renda [19, 20]. Embora os efeitos adversos das dificuldades de SMP não sejam inevitáveis, uma intervenção oportuna pode reduzir de forma substancial as consequências negativas para os membros da família, incluindo os bebês e seus irmãos. Análises econômicas enfatizam impactos transgeracionais significativos, o que sustenta um investimento maior na identificação e no manejo oportunos das condições de SMP [2]. Na Inglaterra, isso impulsionou a rápida expansão dos serviços comunitários especializados de saúde mental perinatal do NHS (SSMP). Esses serviços atendem os cerca de 10% das pessoas que gestam e que têm necessidades de saúde mental moderadas a graves ou complexas, exigindo, portanto, uma atenção mais intensiva e especializada do que a atenção primária pode oferecer [15]. Não existem serviços equivalentes para os genitores que não gestam.

Os SSMP avaliam e tratam sobretudo a saúde mental materna, mas também avaliam a relação de apego entre genitor e bebê [39]. É crucial notar que persistem lacunas de evidências para intervenções que sejam: (i) transdiagnósticas entre as diferentes condições de SMP; (ii) centradas ao mesmo tempo na saúde mental parental e na qualidade da relação genitor-bebê; e (iii) viáveis em grupo, o que exige mais investigação [37]. As intervenções em grupo são cada vez mais atraentes para os serviços de saúde mental, como solução eficiente diante do aumento da demanda [42]; além disso, no contexto perinatal, o apoio entre pares pode normalizar as dificuldades e diminuir o isolamento [32]. Uma metassíntese sobre programas de parentalidade constatou que os aspectos considerados importantes pelos pais incluem a pessoa que conduz o grupo, o valor do grupo e o conteúdo do programa [6]. A revisão também identificou dificuldades das equipes profissionais para conciliar a flexibilidade necessária às necessidades individuais com a manutenção da fidelidade ao programa, bem como a necessidade de mais pesquisas sobre a perspectiva de pais e profissionais a respeito de programas específicos, para garantir o seu sucesso. O programa Círculo de Segurança Parental (COS-P; [36]) foi identificado como uma intervenção em grupo centrada no apego com potencial para responder às lacunas apontadas. Além disso, uma metanálise de 2016 sobre a eficácia clínica do COS-P indicou possíveis ganhos em psicopatologia materna, autoeficácia parental e segurança do apego da criança [45]. No entanto, a maioria dos estudos que contribuíram para esses resultados até então tinha amostras pequenas e delineamentos não controlados, o que justificava uma avaliação mais rigorosa. Desde o início desta pesquisa, o NHS investiu fortemente na formação em COS-P nos SSMP, de 2019 a 2024 [33]. Isso espelha tendências internacionais mais amplas observadas na Austrália e na Europa, onde o investimento público e a disseminação do COS-P superaram sua base de evidências estabelecida [14, 16, 27], e mostra a atualidade desta pesquisa.

Pesquisas qualitativas anteriores sobre a aceitabilidade do COS-P foram consideradas encorajadoras em estudos de pequena escala. No entanto, embora o COS-P tenha sido concebido para cuidadores de crianças de cerca de quatro meses a seis anos, as evidências existentes de aceitabilidade referem-se sobretudo a contextos com crianças em idade pré-escolar ou do ensino fundamental, o que exige pesquisa aprofundada com genitores de bebês. Por exemplo, entrevistas com 12 mães em um serviço público norueguês de saúde para adultos, onde o COS-P era oferecido a todos os genitores, indicaram experiências positivas quando o programa era oferecido junto com uma psicoterapia ambulatorial em curso; vale notar que as equipes ampliaram o programa de oito para 12 sessões para atender às necessidades das participantes ligadas a trauma e negligência na infância [16]. Da mesma forma, a análise de entrevistas realizadas na Irlanda com oito mães e um pai, cujos filhos de referência tinham de 4 a 9 anos, relatou uma “imensa satisfação” dos pais com o COS-P oferecido por diferentes serviços para crianças e famílias [14].

A literatura recomenda reunir a perspectiva tanto dos pais quanto das equipes profissionais ao avaliar programas de parentalidade, para levar em conta quem recebe e quem oferece esses programas [31]. As evidências existentes sobre a aceitabilidade do COS-P concentraram-se na perspectiva dos pais. Vale notar que, no único estudo que integrou a perspectiva dos pais e a das equipes de campo [28], os resultados foram mais matizados do que nos estudos apenas com pais. Mais especificamente, uma pesquisa australiana com 14 genitores (com bebês e crianças pequenas de 0 a 6 anos) e 20 integrantes de equipes que ofereciam o COS-P, em contextos de serviço diversos e com formatos variados de aplicação, constatou que o COS-P era percebido como “eficaz, pertinente e acessível para uma ampla gama de pais… [mas] insuficiente ou inadequado para alguns pais” (p. 453), o que ressalta a necessidade de cuidado nos contextos identificados como de alto risco nos serviços de apoio à primeira infância [28]. Além disso, embora esse artigo incluísse alguns genitores de bebês, a análise não considerou a idade da criança e, com uma exceção, esses genitores também cuidavam de crianças mais velhas, o que pode limitar a transferibilidade para quem tem o primeiro filho.

Além das lacunas relativas aos genitores de bebês e à integração da perspectiva das equipes profissionais, há lacunas quanto ao modo de aplicação. As evidências existentes tratam sobretudo do COS-P presencial (por exemplo, [14, 16, 28]), o que limita sua transferibilidade para as formas de trabalho clínico atuais. Até o momento, o conhecimento sobre a aplicação remota limita-se a Cook et al. [7], que refletem sobre um grupo de COS-P oferecido remotamente durante a pandemia de covid-19, apresentando o formato on-line como prático e envolvente, mas defendendo mais pesquisas sobre sua adequação a diferentes populações.

De fato, o contexto da população é crucial ao avaliar intervenções complexas como o COS-P [41]. O presente estudo era necessário porque os aprendizados das evidências existentes podem não se transferir diretamente para os SSMP especializados, onde os genitores costumam enfrentar dificuldades de SMP moderadas a graves e complexas e cuidam de bebês. O ensaio Circle of Security Intervention (COSI) foi, portanto, conduzido em SSMP comunitários especializados na Inglaterra [37, 38]. O objetivo principal do ensaio era avaliar a efetividade clínica do COS-P somado ao tratamento habitual, em comparação com o tratamento habitual isolado. O objetivo secundário, relatado aqui, era explorar a aceitabilidade do COS-P na perspectiva dos pais (que receberam o COS-P) e das profissionais (que ofereceram o COS-P) nos SSMP comunitários do NHS na Inglaterra, entendendo-se a aceitabilidade como “o grau em que as pessoas que oferecem ou recebem uma intervenção de saúde a consideram apropriada, com base nas respostas cognitivas e emocionais antecipadas ou vividas em relação à intervenção” [40].

Métodos

Este estudo qualitativo estava inserido no ensaio COSI mais amplo, um ensaio clínico randomizado multicêntrico de braços paralelos em que os genitores participantes foram randomizados na proporção de 2:1 para o COS-P somado ao tratamento habitual ou para o tratamento habitual isolado. Ao todo, 371 pessoas que gestaram foram recrutadas para o ensaio principal entre janeiro de 2022 e outubro de 2023. Como mostra a figura 1, 248 participantes foram randomizadas para o COS-P. De acordo com os critérios de inclusão do ensaio, todas as participantes eram atendidas por um dos 10 SSMP do NHS vinculados ao ensaio por psicopatologia moderada a grave ou complexa, indicada por um escore médio por item de 1,1 ou mais na Clinical Outcomes in Routine Evaluation–Outcome Measure (CORE-OM; [10]), e por dificuldades no vínculo genitor-bebê, indicadas por um escore total de 12 ou mais no Postpartum Bonding Questionnaire (PBQ; [5]). Além disso, todas as participantes tinham pelo menos 18 anos, eram capazes de dar consentimento, tinham um bebê com menos de 12 meses sem doença grave nem transtorno do desenvolvimento, podiam frequentar as sessões do COS-P sem estar sob efeito de substâncias e nunca haviam feito o COS-P. Um critério de exclusão por falta de nível conversacional de inglês foi usado inicialmente, mas depois foi retirado para ampliar o acesso. Por fim, 24 profissionais dos 10 SSMP do NHS vinculados foram recrutadas para o ensaio. Nenhuma tinha formação prévia em COS-P, mas todas tinham experiência em terapias psicológicas, condução de grupos e/ou apoio centrado na relação genitor-bebê. Vinte e uma profissionais conduziram 51 grupos nesses locais no ensaio principal. Os resultados de efetividade clínica são relatados separadamente [38], com todos os detalhes que mostram a adesão aos Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) [18]. Nenhuma alteração foi feita no protocolo publicado [37]. Os dados qualitativos foram coletados entre julho de 2022 e abril de 2024. Os genitores, as profissionais e as pessoas responsáveis pela pesquisa qualitativa não estavam cegos quanto à alocação do tratamento. O arquivo suplementar 1 resume quais itens do CONSORT constam neste artigo, conforme as exigências da revista. Este artigo trata da perspectiva de quem recebeu e de quem ofereceu o COS-P e, portanto, refere-se apenas ao braço de intervenção. Ele segue os Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) [34].

Descrição da intervenção

O COS-P é uma intervenção manualizada composta de oito módulos, fundamentada em teorias psicoeducativas, cognitivo-comportamentais, do apego e psicodinâmicas. A intervenção recorre à observação mediada e à reflexão guiada a partir de vídeos existentes de interações entre genitores e crianças, complementadas por recursos visuais e reflexão guiada. Como detalha o protocolo do estudo [37], esta pesquisa utilizou uma adaptação perinatal do COS-P em 10 sessões, conduzida por uma profissional principal formada e apoiada por uma pessoa cofacilitadora sem formação formal em COS-P; os bebês podiam participar das sessões. A adaptação perinatal do manual consistiu em: estender para 10 sessões para dar mais tempo, oferecer sugestões e perguntas de reflexão para ajudar as profissionais a se concentrar nas preocupações de genitores de bebês muito pequenos e acrescentar imagens de bebês a alguns diagramas usados nos materiais. Os locais de recrutamento e de intervenção (isto é, os SSMP do NHS) foram escolhidos por serem novos no COS-P e não terem nenhum membro da equipe formado na intervenção antes do ensaio. As profissionais receberam a formação padrão de 24 horas on-line em uma semana, complementada por uma oficina de 1h30 sobre as adaptações perinatais e por 20 horas de supervisão em formato de coaching, tudo oferecido pela COS International, criadora da intervenção. Concluída a formação, todas as profissionais foram incentivadas a conduzir um primeiro “grupo de treino” antes da aplicação no ensaio. A equipe criadora da intervenção não participou do delineamento do estudo, da coleta, análise ou interpretação dos dados nem da redação do manuscrito. A intervenção foi oferecida predominantemente on-line, refletindo a evolução das práticas de cuidado após a pandemia.

Coleta de dados

Escolheram-se entrevistas individuais para os genitores em razão do caráter sensível das conversas, para reduzir pressões sociais (ao relatar a experiência de uma intervenção em grupo em um contexto de saúde mental) e para diminuir o tempo exigido deles. Inicialmente, a coleta de dados com as profissionais seria feita apenas por grupos focais, dada a sua reconhecida utilidade para explorar perspectivas compartilhadas e divergentes; mas os compromissos clínicos e as rotinas de trabalho criaram dificuldades práticas, o que levou a oferecer também entrevistas individuais. Considerou-se apropriado reunir em um único conjunto de dados os dados de genitores e de profissionais, vindos de entrevistas e de grupos focais, já que a análise buscava explorar padrões de sentido transversais, mantendo-se atenta às diferenças e ao contexto em que os dados foram produzidos [4]. Os roteiros de entrevista e de grupo focal foram elaborados em colaboração com as pessoas copesquisadoras com experiência vivida, para examinar a aceitabilidade (relatada aqui) e as barreiras e facilitadores de acesso mais amplos (ainda não publicados). Os roteiros estão disponíveis no protocolo [37]. As entrevistas foram realizadas por uma parteira pesquisadora experiente em pesquisa qualitativa (JF), com interesse em trauma, que não conhecia o COS-P nem o contexto clínico especializado, mas trazia experiência com necessidades mais amplas de SMP; ela também conduziu os grupos focais, dos quais participaram ainda uma pessoa experiente em pesquisa em SMP (ZD) e uma pessoa copesquisadora com experiência vivida (LR).

Recrutamento e fluxo de participantes

As pessoas que participaram das entrevistas e dos grupos focais foram recrutadas no braço de intervenção do ensaio COSI principal, após o término da intervenção e do seguimento de 3 meses, que incluía medidas quantitativas (ver [38]). O artigo que apresenta os resultados de efetividade clínica [38] detalha o recrutamento das 371 participantes do ensaio principal, recrutadas entre janeiro de 2022 e outubro de 2023. Os dados qualitativos foram coletados entre julho de 2022 e abril de 2024. Como mostra a figura 1, 248 participantes foram randomizadas para o COS-P, o que envolveu 51 grupos em 10 locais do NHS na Inglaterra. Como mostra a figura 1, das 248 participantes randomizadas para receber a intervenção, 203 começaram o COS-P e, portanto, podiam ser entrevistadas sobre sua experiência. As participantes podiam manifestar interesse em ser entrevistadas por meio do link de uma pesquisa on-line ou por e-mail, mensagem de texto ou telefone com a pesquisadora qualitativa. Cerca de dois terços (ou seja, 134) manifestaram interesse. Todas as pessoas que não concluíram o COS-P (com 1 a 5 sessões de grupo) e uma subamostra intencional das que o concluíram (com 6 sessões ou mais) foram convidadas para entrevista (ver figura 1). Usou-se amostragem de variação máxima (Sandelowski, 1995) para definir os convites, considerando as características das participantes (incluindo etnia, composição familiar, por exemplo genitores do primeiro filho e de filhos seguintes, idade do bebê e situação conjugal), o local do estudo, a etapa de recrutamento, o número de sessões concluídas e o tamanho do grupo. Essa abordagem resultou em 58 entrevistas com genitores (ver figura 1). Além disso, as 21 profissionais que conduziram pelo menos um grupo de COS-P foram convidadas a participar de entrevistas ou de grupos focais, o que resultou em sete entrevistas individuais e seis profissionais presentes em um dos dois grupos focais (13 participantes no total; ver figura 2).

Características da amostra

Como mostra a tabela 1, 74% da amostra se identificava como branca britânica e 90% das pessoas que gestaram se identificavam como mulheres. A amostra incluía genitores do primeiro filho e de filhos seguintes, 59% com mais de um filho no domicílio. A idade média dos bebês era de 20,8 semanas na linha de base (DP 12,6). Os genitores costumavam relatar várias dificuldades de saúde mental na origem do encaminhamento ao SSMP, a maioria mencionando depressão (83%) e ansiedade (90%); 95% relatavam histórico de dificuldades de saúde mental. As profissionais participantes eram psicólogas (clínicas ou de aconselhamento, n = 10) e enfermeiras de saúde mental (n = 3). A maioria (11/13) tinha experiência clínica prévia em trabalho genitor-bebê, e a maior parte (12/13) já havia conduzido grupos terapêuticos, embora apenas quatro tivessem experiência de condução on-line. No momento da coleta de dados, sem contar os “grupos de treino”, oito profissionais haviam conduzido três ou mais grupos do ensaio.

Análise

As entrevistas e os grupos focais foram gravados em áudio, transcritos na íntegra e importados para o NVivo 14 [25] para apoiar a análise temática reflexiva [4]. As duas pessoas responsáveis pela análise principal (ZD, JF) mantiveram uma familiarização contínua durante a coleta, incluindo conversas regulares para refletir sobre ideias emergentes, avaliar a qualidade dos dados [17] e considerar o poder informacional [26]. A análise formal começou com a codificação colaborativa de um subconjunto de transcrições por essas duas pessoas, o que permitiu explorar as primeiras impressões e desenvolver ideias iniciais de codificação como ponto de partida para pensar o sentido dos dados com as pessoas copesquisadoras com experiência vivida. ZD e JF levaram elementos dos dados a uma série de sete reuniões colaborativas com as pessoas copesquisadoras com experiência vivida (LR, AC, KT, SNR). Essas reuniões focalizavam aspectos específicos (por exemplo, a experiência de estar em um grupo de COS-P, o papel da profissional, as necessidades de apoio durante o COS-P) e traziam dados de um conjunto mais amplo de transcrições, como parte do caráter iterativo do trabalho. Todas as pessoas envolvidas contribuíram para a codificação e participaram das discussões interpretativas e da reflexão coletiva sobre divergências de codificação, desenvolvendo de forma iterativa padrões de sentido. Essas reuniões se estenderam por dois anos, aproximadamente a cada três meses, geralmente em meio período, acompanhadas de atividades preparatórias. Além disso, integrantes da equipe acadêmica (JF, BA, LR, NM, IP) trabalharam com o conjunto de dados para garantir que todos os dados fossem considerados além do que era possível nas sete reuniões, com trocas reflexivas regulares com ZD por escrito e em reuniões on-line. ZD liderou a elaboração dos conceitos organizadores centrais dos temas e subtemas. Coerentemente com o caráter interpretativista da análise temática reflexiva, eles foram construídos de forma iterativa e refinados em discussões com as pessoas copesquisadoras com experiência vivida (LR, AC, KT, SNR), com outras pessoas assistentes de pesquisa que participaram da codificação (JF, BA, NM, IP) e com integrantes da equipe do ensaio clínico (CR, ROS, NH), considerando como as perspectivas individuais, como genitores e como especialistas da pesquisa e da prática perinatais, poderiam estar moldando a análise. Nomeamos cada tema com uma citação, para ilustrar fortemente uma ideia central com as próprias palavras dos genitores participantes, enquanto os nomes dos subtemas (criados com nossas próprias palavras) transmitiam a mensagem-chave de cada um e captavam nuances do tema mais amplo. Com os temas candidatos definidos, integrantes da equipe (ZD, BA, NM, IP) revisitaram de forma recursiva a codificação de todo o conjunto de dados para verificar o alinhamento com os conceitos organizadores dos temas, revisando códigos e temas quando necessário. As estruturas temáticas e a redação finais foram ainda moldadas por discussões colaborativas em um dia de trabalho dedicado da equipe do ensaio. Em coerência com a análise temática reflexiva [4], continuamos a desenvolver nossos temas durante a redação do manuscrito. Outras revisões foram feitas em resposta à avaliação por pares, cuidando para não nos afastarmos dos temas construídos pela equipe de análise. A escolha das citações ilustrativas para o manuscrito e de sua extensão foi feita em equipe.

Declaração reflexiva de quem participou da análise

Entre as pessoas copesquisadoras com experiência vivida, a equipe incluía uma pessoa que havia recebido o COS-P presencialmente e pessoas que haviam recebido outras intervenções psicológicas em grupo nos SSMP, algumas on-line. Entre as pessoas acadêmicas que conduziam a pesquisa qualitativa havia genitores que gestaram e genitores que não gestaram. Uma das pessoas copesquisadoras com experiência vivida havia observado o COS-P em um papel profissional. Além disso, entre os membros da equipe ampliada do estudo que atuavam na clínica havia pessoas com experiência em intervenções psicológicas em grupo presenciais e on-line nesse contexto clínico, incluindo uma específica do COS-P. Notamos paralelos com elementos da nossa experiência de trabalho conjunto: nossas reuniões eram predominantemente on-line, algumas presenciais, e às vezes com bebês presentes. Notamos também que nossa equipe de pesquisa, os genitores participantes e as profissionais participantes eram predominantemente mulheres, o que espelha esse contexto clínico.

Resultados

Construímos quatro temas, cada um nomeado a partir de uma citação de genitor: Flamingos; Bebês de treino; As coisas sombrias; e As ondulações. Esses quatro temas ilustram o que importava para pais e profissionais na avaliação da aceitabilidade do COS-P. O tema Flamingos capta a força do grupo e o modo como as pessoas participantes são nutridas pelo conteúdo do COS-P, pelas interações entre pares e pelas habilidades das profissionais. O tema Bebês de treino enfatiza o valor de ter permissão para ser aprendiz ao praticar habilidades relacionais. O tema As coisas sombrias descreve a intensidade emocional dessas experiências, que pode exigir apoio adicional tanto para os pais quanto para as profissionais. O último tema, As ondulações, descreve mudanças de compreensão e de compaixão em parte dos genitores, que se estenderam para além da própria pessoa e do bebê. Juntos, os quatro temas refletem experiências positivas e negativas, de pais e de profissionais, além de considerações práticas para a aplicação no contexto dos SSMP. As citações ilustrativas foram condensadas para facilitar a leitura e vêm acompanhadas de um identificador de genitor (com as letras A a I indicando o local do estudo) ou de profissional (PRAC).

Tema 1: Flamingos

“Mesmo que em casa elas estivessem todas na tela, era como se eu não estivesse sozinha e estivéssemos todas no mesmo barco… … eu chamava de meu grupo de flamingos… …porque, quando as fêmeas de flamingo viram mães, elas perdem a cor rosa, porque ser mãe suga tanto da gente, e depois, quando o filhote de flamingo cresce um pouco mais, elas recuperam o rosa. Então eu disse [ao grupo] que tudo bem, que todas nós íamos recuperar o nosso rosa um dia, e até isso meio que nos uniu. E a gente se sentia simplesmente como um grupo de amigas.” (B34, citação que dá nome ao tema)

Este tema recebe o nome de uma analogia (B34, acima) que interpretamos como captando as dificuldades compartilhadas, a dinâmica do grupo e a força do grupo. Como indica a citação, para muitas pessoas as exigências da parentalidade eram formuladas especificamente como ligadas à maternidade; isso reflete o caráter generificado do grupo, aberto a pessoas que gestaram e, portanto, composto majoritariamente por mulheres e majoritariamente por cuidadoras principais. Além disso, neste estudo, todas as profissionais eram mulheres. No início, muitos genitores sentiam apreensão em participar de um grupo, mas acabaram achando o formato “melhor do que o esperado”, às vezes considerando-o preferível a uma intervenção individual. Os cinco subtemas destacam dinâmicas de grupo diversas, com seus benefícios e suas dificuldades.

1.1 Exigências da maternidade e da parentalidade

Os genitores frequentemente descreviam o conteúdo do COS-P, os pares do grupo e as profissionais como fontes de normalização e validação coletivas das exigências ligadas à parentalidade e à saúde mental, especialmente aquelas vividas como mãe ou cuidadora principal. Isso diminuía a vergonha associada às dificuldades parentais e de saúde mental, com o alívio de certas pressões trazido pelo princípio do COS-P de ser um genitor “bom o suficiente” e com a redução do sentimento de “solidão” diante de experiências difíceis.

“Sinto que [o COS-P] te dá esse apoio, o apoio e a compreensão de que… … você sabe o que está fazendo, ou de que você é boa o suficiente. Foi, sabe, bom saber que o que eu estava sentindo, outras pessoas também sentiam e que eu não estava sozinha.” (B23)

Vários genitores valorizavam a experiência parental pessoal das profissionais, também mães, o que reforçava a sensação de compreensão e de conexão:

“Ela mesma era mãe, é sempre melhor quando quem conduz o grupo já passou pela fase de bebê… … Se você está falando de noites sem dormir ou de problemas de vínculo ou do que for, acho que, se a pessoa não teve um bebê, ela não consegue se conectar de verdade e entender plenamente o que você está passando.” (G27)

Embora a maioria dos genitores valorizasse o COS-P por normalizar as exigências da maternidade e da parentalidade, uma minoria achava que ele ampliava o sentimento de inadequação, sobretudo pela comparação negativa com outros membros do grupo. As profissionais compartilharam percepções semelhantes sobre esse risco de comparação negativa e enfatizaram a importância de considerar a adequação de cada pessoa ao trabalho em grupo, uma delas dando um exemplo ligado à sensibilidade interpessoal.

Vários genitores relataram que o grupo havia melhorado sua saúde mental, especialmente quando as exigências e o estresse da parentalidade eram vividos como profundamente entrelaçados à saúde mental:

“Me ensinou a ter mais paciência com [bebê] também.… … Eu fazia tudo o que podia para ela parar de chorar, porque não consigo lidar com o choro dela.… … Agora eu deixo ela se expressar, seja bom, seja ruim. E isso melhorou muito a minha ansiedade, porque eu sei que, na verdade, isso quase faz bem para ela.” (A14)

Outras pessoas, por sua vez, consideravam suas dificuldades de saúde mental antigas e fora do alcance do COS-P, o que limitava a pertinência da analogia dos flamingos, centrada na perda temporária da cor no início da parentalidade:

“Eu não mudei de fato os meus problemas de saúde mental, porque eles são muito complexos e não vão mudar. Faz anos que eu trabalho neles.” (G10)

1.2 Solidariedade e busca de conexão

Vários genitores valorizavam profundamente a conexão com outros membros do grupo, indicando que se tratava de uma experiência nova e positiva, favorecida pelas respostas dos pares e pelo apoio das profissionais. Algumas pessoas descreveram um sentimento de orgulho pessoal e uma confiança recém-adquirida ao se lançarem em um espaço de grupo inicialmente desconfortável.

“Eu não sou o tipo de pessoa que tem confiança para conversar com as pessoas ou falar em público. No grupo eu simplesmente senti aquele alívio enorme, tipo, tá bom, eu consigo falar.” (G22)

Outros genitores, no entanto, continuavam com uma sensação de isolamento, emocional ou social, e vários achavam que o formato on-line (mesmo com contatos presenciais ocasionais) não bastava para atender à necessidade de conexão social com outras mães.

“[On-line] você tem a sua reunião, assiste aos vídeos, fala dos vídeos, e não tem aquele chazinho com biscoito e aquele bate-papo.” (A23)

As regras dos grupos sobre contato fora das sessões variavam entre os locais. Vários genitores acharam o encerramento dos grupos abrupto e gostariam de ter continuado a interagir com os outros membros.

1.3 Bandos pequenos e bandos que mudam

O tamanho e a estabilidade do grupo importavam para muitas pessoas participantes ao avaliar a aceitabilidade do COS-P. Recorremos à analogia dos flamingos para formular isso em termos semelhantes, isto é, bandos pequenos e bandos que mudam. Vários grupos tiveram menos do que os 4 a 6 genitores previstos, por causa de faltas. Em geral, pais e profissionais gostavam de ouvir experiências diversas de outros membros e valorizavam a habilidade das profissionais em favorecer uma participação inclusiva.

“[A profissional] trazia a conversa de volta para o ponto de um jeito agradável e conciso.… … Ela tentava garantir que todo mundo tivesse a oportunidade de compartilhar.” (A23)

Vários genitores preferiam grupos menores, que facilitavam um compartilhamento mais profundo e laços mais próximos; mas, para outros genitores e para algumas profissionais, fazer parte de um grupo pequeno comprometia a aceitabilidade. Houve também casos em que a aceitabilidade foi comprometida por uma frequência irregular ao grupo (isto é, bandos que mudam). As dificuldades incluíam a sensação de pressão para contribuir ou a impressão de que o aspecto de “grupo” faltava fundamentalmente.

“A frequência variava bastante a cada vez… … quase cada sessão era um grupo diferente de pessoas.” (F37)

1.4 Pares ou não

Os genitores frequentemente valorizavam participar com outras mães que viviam dificuldades de SMP e, como indica a citação que dá nome ao tema, os aspectos de identidade compartilhada que isso trazia. Outras pessoas, porém, sentiam que havia diferenças entre os membros do grupo que comprometiam seu conforto no grupo e nas conversas. Pais e profissionais formulavam essas diferenças sentidas em relação ao trauma e à perda (geralmente trauma na infância e perda perinatal) e às dificuldades atuais na relação genitor-bebê. Aqui, uma mãe enlutada descreve sua dificuldade sobre o que compartilhar no grupo quando não se sentia uma igual:

“[Referindo-se a uma perda perinatal antes deste bebê] Eu talvez não tenha as mesmas circunstâncias que todas as outras mulheres na chamada, então talvez não seja traumático para elas, mas foi traumático para mim de certa forma. Então era só como eu expressava isso sem, obviamente, deixar ninguém chateado.” (I26)

Neste exemplo, uma mãe questionava seu “direito” de estar com dificuldades de saúde mental ou de acessar o grupo, ao ouvir experiências de infância muito diferentes de outros membros:

“Vou dizer que houve alguns momentos em que eu senti, não sei como dizer, mas as pessoas falavam muito das coisas de saúde mental delas que apareciam, ou de coisas que tinham acontecido na infância delas, e eu não sei se dá para ter síndrome de impostora em relação a ter problemas de saúde mental, mas eu me sentia meio que quase inferior.… … Sinto que as pessoas tinham outras coisas acontecendo, e que talvez o que eu estava passando não fosse, isso diz muito mais sobre mim do que sobre o grupo, eu acho, que eu não tinha direito suficiente de estar ali.” (I13)

As profissionais identificaram que essas diferenças percebidas podiam intensificar a vergonha, destacando a importância de avaliar a adequação ao COS-P tanto de cada pessoa quanto do grupo, considerações que o desenho do ensaio restringia em comparação com a prática clínica habitual, como ilustra esta citação de uma profissional sobre as diferenças na natureza das dificuldades genitor-bebê dos membros do grupo.

“[Uma] mãe estava tendo sentimentos bem difíceis em relação ao bebê, todas as outras estavam em um ponto muito diferente. Então acho que isso foi bem isolador e, de certa forma, quase destacou ainda mais o quanto era ruim e vergonhoso ter esses pensamentos e sentimentos.… … [No ensaio] não tivemos nenhum controle sobre quem entrava no grupo, não dá para pensar de verdade nessas dinâmicas, em como estão todos os bebês ou em como pode ser o quadro de risco deles em relação ao de outra pessoa. Então são outras coisas em que se pode pensar antes de fazer outro grupo, em termos de prontidão para participar dele.” (PRAC13)

1.5 Normas socioculturais e perspectivas de gênero

Pais e profissionais afirmaram a pertinência do COS-P para todas as pessoas cuidadoras e valorizaram que os vídeos e materiais não mostrassem apenas mães. As pessoas participantes também identificaram oportunidades não exploradas de incluir parceiros e parceiras no COS-P. Em consonância com a ênfase da analogia dos flamingos na perda de cor entre as “fêmeas de flamingo… porque ser mãe suga tanto da gente”, algumas pessoas expressaram que incluir todas as pessoas cuidadoras era importante tanto para estender o aprendizado aos dois genitores (quando fosse o caso) quanto para questionar as normas socioculturais sobre a divisão de gênero das responsabilidades parentais.

“Qualquer tipo de apoio perinatal deveria ser para os dois parceiros.… É simplesmente bobo que seja um parceiro só que leve o apoio. E depois, de algum jeito, essa pessoa vai ter a capacidade de passar esse conhecimento para os outros cuidadores, é simplesmente absurdo.” (F15)

“Por que o bem-estar emocional da próxima geração de seres humanos deveria recair todo sobre os ombros das mães?” (PRAC08)

As profissionais refletiram criticamente sobre a diversidade demográfica limitada dos grupos do ensaio, relacionando-a explicitamente às desigualdades mais amplas de acesso aos serviços de SMP e à capacidade limitada de opinar sobre o quanto o COS-P pode se adequar a diferentes contextos socioculturais. Uma profissional questionou especificamente a adequação do COS-P a contextos culturais coletivistas:

“Na verdade, ele [o COS-P] parece se encaixar muito, tipo, nas culturas individualistas. E isso me fez pensar de verdade em como podemos adaptá-lo para culturas mais coletivistas.” (PRAC02)

Tema 2: Bebês de treino

“Acho que você simplesmente tem que praticar. Acho que essa ideia de que 30 por cento é bom o suficiente faz você não desistir no primeiro obstáculo porque acha que não está fazendo direito o bastante e que não está sendo paz, amor e luz o tempo todo.… … meus [filhos] mais velhos, são eles que me fazem sentir mais culpada, porque foram meus bebês de treino e eu cresci junto com eles. Só poder tentar reparar já foi enorme para eles.… … Nem sempre eu consigo, mas eles veem que eu estou tentando, que eu não sou perfeita, e que está tudo bem.” (F11, citação que dá nome ao tema)

Este tema capta a necessidade universal e o benefício de praticar habilidades relacionais, tanto na relação genitor-bebê quanto em outras relações, junto com a importância de ter permissão para ser aprendiz, sem expectativa de perfeição e com oportunidades de reparação. Embora receba o nome da reflexão de um genitor sobre a importância de praticar e aprender de um filho para outro (incluindo aqui sentimentos de arrependimento e o desejo de reparar), o tema aborda de forma mais ampla o valor e as possíveis dificuldades, tanto para pais quanto para profissionais, de aplicar aprendizados relacionais de uma relação a outra, e o papel do tempo na prática dessas habilidades.

2.1 Todos os genitores precisam praticar

Pais e profissionais destacaram o possível estigma associado às dificuldades na relação genitor-bebê e aos programas de parentalidade, que deixava vários genitores divididos quanto a participar, com a sensação de que isso podia indicar algum tipo de “fracasso”:

“Quando conversamos pela primeira vez sobre eu participar, eu não estava muito animada com o fato de aquilo se chamar, tipo, curso de parentalidade. Porque eu sentia que estava implícito que eu não sabia criar o meu filho.” (C31)

No entanto, o desconforto em geral diminuía graças ao conteúdo do COS-P, às discussões em grupo e às contribuições das profissionais, que normalizavam as dificuldades parentais:

“Eu adoro a ênfase constante no bom o suficiente, e a normalização do ‘nenhum genitor acerta tudo’… Acho que isso realmente ajudou mulheres que estavam bem nervosas em participar.” (PRAC01)

Fundamentalmente, essa normalização vinha acompanhada da perspectiva de que a mudança é possível e pode ser alcançada com a prática, sendo que praticar envolve cometer erros e repará-los, como transmite a citação que dá nome ao tema e também esta:

“Aquela mensagem de, tipo, sabe, não se trata de ser o genitor perfeito e todo mundo erra. Todo mundo é humano. E se trata de, tipo, ter consciência disso e, sabe, se acontecem erros ou se você cai do círculo, então se trata de, tipo, como reparar essa relação com seu filho e tal.” (H10)

Muitos genitores descreveram um ambiente de programa acolhedor e sem julgamentos, que parecia favorecer sua liberdade e segurança para aprender e refletir. Ainda assim, vários genitores continuavam lutando contra a autocrítica ao praticar:

“Muitas das dificuldades que eu tive com o material do curso é que… se eu descubro, por qualquer motivo, que estou fazendo algo ‘errado’, entre aspas, eu volto isso contra mim mesma.… … Uso isso para, tipo, me bater e realmente me culpar pelas coisas.” (C12)

2.2 O papel da prática no COS-P

Muitos genitores relataram que praticar as habilidades entre as sessões reforçava seu aprendizado e melhorava a relação com o bebê (e potencialmente com outros membros da família, como indica a citação que dá nome ao tema). Isso muitas vezes envolvia reinterpretar os comportamentos e sinais do bebê, mudar a percepção sobre o bebê ou sobre como o bebê os percebia, compreender melhor suas necessidades emocionais, aumentar a confiança parental e, em alguns casos, reduzir os medos em relação à relação com o bebê.

“Eu sempre me senti meio rejeitada e que claramente não tínhamos vínculo, porque ela ama muito o meu marido.… … E isso me fazia sentir rejeitada, mas também que claramente eu não dava conta [da maternidade] porque ela nem me queria, e eu me sentia indesejada. Mas por causa [do COS-P], eu percebi que, na verdade, ela me quer tanto quanto. O círculo continua lá. Agora eu vejo que os sinais dela mostram que ela me quer, sim.” (C29)

Embora muitos dissessem ter ganhado em calma, paciência e confiança como genitores, outros achavam que o COS-P não os havia equipado plenamente com as habilidades de regulação emocional necessárias, como ilustra esta citação sobre as dificuldades de praticar entre as sessões:

“Quando estou frustrada e com dificuldade, eu não me pego pensando automaticamente, ah, preciso aplicar isso ao Círculo e lidar melhor com os meus sentimentos. Eu não sou esse tipo de pessoa. Eu tenho muita dificuldade de lidar com as minhas próprias emoções, então acho muito difícil lidar com as de [bebê] também.” (A36)

É fundamental notar que vários genitores acreditavam que praticar habilidades relacionais e parentais era insuficiente para tratar questões mais profundas de vínculo ou aliviar o sofrimento emocional associado, o que levou a buscar outras intervenções nos SSMP:

“Acho que era mais voltado para a parentalidade do que para ajudar de fato com o vínculo.… … era tudo sobre comportamento [enquanto] eu queria que alguém viesse e dissesse: ‘certo, é assim que você pode aprender a encontrar um vínculo com o seu filho’, mas o círculo, para mim, parecia completamente sem relação.… …parecia, tipo, um pouco de tempo perdido quando eu poderia estar fazendo outra terapia.” (H15)

“Não acho que esse curso teria ajudado [antes], porque, mesmo que eu não conseguisse ter aquele vínculo com ele, não acho que esse curso teria me ensinado outra coisa naquela época. Acho que eu estava muito mergulhada na depressão e nada teria me tirado dela até eu sair.” (F30)

2.3 Conforto em ter a “prática” (parental) observada

Os genitores em geral valorizavam observar outros genitores praticando a parentalidade, tanto pelos vídeos do COS-P quanto pelas histórias dos membros do grupo. Ainda assim, esses vídeos eram emocionalmente desafiadores para algumas pessoas, sobretudo em caso de dificuldades de SMP importantes, o que mostra a necessidade de uma discussão conduzida com sensibilidade. O momento do COS-P no percurso de cuidado podia influenciar a forma como o conteúdo era recebido, sendo vivido por algumas pessoas como tranquilizador e por outras como avassalador ou intensificador da vergonha:

“Eu via, nos vídeos, coisas que eu faço… … Então foi bem tranquilizador [enquanto] se tivessem me mostrado isso quando [bebê] tinha aquela idade [menor], teria sido tipo, e daí? Tipo, estou ocupada demais na minha própria cabeça tentando lidar com as minhas próprias emoções e me ajudar com o que estou sentindo.” (C31)

Quanto à forma como os genitores viviam o fato de serem observados enquanto praticavam a parentalidade, a maioria valorizava o compartilhamento mútuo no grupo, mas uma parte continuava cautelosa diante de um possível escrutínio, especialmente quando os serviços sociais da infância estavam envolvidos ou quando a participação era percebida como obrigatória. Embora o COS-P não utilize formalmente videofeedback individual, algumas profissionais e alguns genitores tiveram conversas espontâneas sobre interações genitor-bebê ao vivo e sobre a “prática” que elas representavam. As profissionais às vezes achavam esses momentos difíceis, por incertezas sobre a pertinência de discuti-los no grupo e, mais concretamente, pela gestão do tempo:

“A maioria das pacientes estava com o bebê. E acho que, quando você as vê com os bebês, e tipo, algumas coisas aconteceram.… [Às vezes] tínhamos um momento lindo de interação… … dava quase para usar aquilo como ‘esta é uma interação real, e não um vídeo’ e realmente usar isso para validar o quanto uma paciente está indo bem na relação com o bebê. Mas também funcionava ao contrário, eu tinha uma paciente que deixou a câmera ligada e o bebê estava muito angustiado e [descreve uma interação mais difícil]. Então se tratava de abordar isso quando voltamos a nos reunir como grupo, o que eu acho que foi bem difícil.” (PRAC10)

“…muitas vezes o ao vivo [das interações genitor-bebê] ajuda… … mas eu nunca, é sempre, nunca tenho muita certeza se isso é algo que eu deveria fazer como [profissional]. Aquele ‘fico pensando onde está o seu bebê agora, sabe, no, no, no círculo’. E equilibrar isso com dar conta do conteúdo. O que eu acho difícil.” (PRAC04)

Vale notar que uma mãe desejava especificamente um retorno mais personalizado sobre sua prática parental, para reduzir as dúvidas sobre si mesma. O conforto em ter a prática observada também dizia respeito às profissionais; por exemplo, uma delas sugeriu que o coaching de supervisão futuro se beneficiaria do uso de gravações das sessões, enquanto outra expressou desconforto por ter recebido o coaching de supervisão em formato de grupo.

2.4 Bebês de treino e crianças de treino

Este subtema trata dos aprendizados cruzados dos genitores com diferentes bebês e crianças, dentro das famílias e entre elas (como indica a citação que dá nome ao tema), assim como do que os genitores esperavam levar para a relação futura com o bebê quando ele crescer. Vários genitores tiveram dificuldade, ao praticar, para interpretar e aplicar os princípios do COS-P com bebês muito pequenos. Isso era particularmente evidente entre genitores de primeiro filho, pouco familiarizados com as etapas de desenvolvimento de crianças mais velhas. Embora alguns materiais do COS-P fossem úteis de modo geral, incluindo os materiais extras da adaptação perinatal, pais e profissionais indicaram a necessidade de exemplos adicionais voltados para bebês muito pequenos. Além disso, algumas pessoas questionaram a adequação fundamental do COS-P a genitores de bebês mais novos:

“Temos alguns bebês que eram minúsculos, tipo 4 a 6 semanas.… Acho que, na verdade, para bebês mais novos, não tenho certeza de que [o COS-P] funcione tão bem quanto funciona para crianças mais velhas.” (PRAC02)

Os genitores valorizavam aprender por meio de exemplos com crianças mais velhas da própria família ou observadas nas interações de outros membros do grupo. Vale notar que os genitores descreveram aprendizado e prática bidirecionais entre os filhos, usando a experiência com os mais velhos para entender melhor o bebê, e vice-versa. Essas reflexões abrangiam contextos variados, incluindo filhos mais velhos desde a primeira infância até a adolescência, e crianças com necessidades específicas:

“Quando comecei a encher a xícara [emocional] do meu pequeno, notei que ele saía por mais tempo porque eu tinha me envolvido com ele por aqueles 10 ou 20 segundos. Então eu vi uma gratificação instantânea ao colocar essa estratégia em prática. Não acho que isso tenha acontecido necessariamente com o bebê.” (E13)

Ao refletir sobre os filhos mais velhos, vários genitores expressavam arrependimento, mas mantinham a esperança nas possibilidades de reparação relacional, como ilustra a citação que dá nome ao tema (F11). Outros viam o COS-P principalmente como o início de uma prática agora, em preparação para as interações futuras à medida que o bebê crescesse, e não como uma melhora relacional imediata.

“E eu espero que, no futuro, com a ruptura e a reparação, eu consiga usar isso quando ele ficar um pouco mais velho e começar a testar mais os limites.” (A32)

Por outro lado, houve ocasiões em que genitores sentiram que o COS-P trazia à tona o medo de já ter causado “danos irreparáveis”, o que tornava a prática inútil. Pais e profissionais observaram que esses medos podiam estar mais ligados ao momento em que o COS-P era oferecido, em relação aos outros cuidados de SMP e ao sofrimento psicológico atual, do que apenas à etapa de desenvolvimento do bebê. As profissionais procuravam tranquilizar oferecendo outras perspectivas ou enfatizando os aspectos esperançosos e compassivos do COS-P.

“…mulheres cujos bebês estavam perto de um (ano) diziam: ‘Ai meu Deus, eu não sabia disso antes. Eu estraguei o meu bebê. E fiz tudo errado.’ E aí elas acabam se sentindo péssimas, então [como profissional] tem muito de… … meio que ‘estar com’ e oferecer aquele ‘bom o suficiente’. E os aspectos de ‘nunca é tarde demais’.” (PRAC02)

2.5 Bebês de treino intergeracionais

Perceber a forma como a própria pessoa foi criada e as influências transgeracionais podia afetar profundamente os genitores. Interpretamos esses momentos como exemplos em que os genitores podiam se ver como “bebês de treino”.

“Eu preciso mostrar [aos meus filhos] que eu consigo ser mãe. E que eu consigo ser uma mãe melhor do que a minha foi.… … Isso me fez perceber que [meus filhos] precisam de colo; eles precisam de amor. E que não é certo pôr a culpa neles. Não é culpa deles. A culpa é da minha própria mãe e do meu padrasto, das surras até a negligência e tipo… Eu nunca machuquei as crianças, mas tipo, eu negligenciei elas emocionalmente e com as consultas no hospital ou no médico. Tipo, eu não mostrei a elas o amor que elas merecem. Eu só afastava elas.” (I34)

Essas percepções eram inspiradoras para uma parte dos genitores: traziam a tranquilidade de que os padrões intergeracionais não eram inevitáveis e a esperança de que a mudança era possível com a prática:

“[O COS-P] me fez refletir sobre, tipo, a minha própria infância e, tipo, talvez aspectos da minha infância que eu quero manter e passar para [nome do bebê]. E tem outros aspectos da minha infância que eu quero interromper.… … isso me deu vontade de tentar trabalhar em mim mesma para, tipo, lidar com essas ansiedades e não passá-las adiante.” (H10)

2.6 Os bebês de treino das profissionais (pessoais, profissionais)

As profissionais às vezes traziam experiências parentais pessoais para os grupos de COS-P, usando-as intencionalmente para favorecer um engajamento mais profundo dos genitores; vimos nisso exemplos do encontro das profissionais com “bebês de treino” da vida pessoal. Esse compartilhamento diferia da prática clínica habitual delas, e as atitudes em relação à autorrevelação variavam entre as profissionais participantes. Compartilhando explicitamente ou não, as profissionais viviam um engajamento reflexivo com a própria história parental e os próprios traumas. Foram registrados dois casos em que pessoas cofacilitadoras não continuaram nos grupos de COS-P seguintes, e comentários destacaram a importância da preparação e da supervisão tanto para as profissionais principais quanto para quem cofacilita.

“…foi bem emocionante para mim porque eu tinha tido [dificuldades de SMP]… … e também apareceu na supervisão, em torno talvez de algumas questões de relação com a minha mãe… … foi uma experiência muito diferente para mim falar das minhas coisas no trabalho, quando normalmente eu manteria isso bem privado. Mas, depois daquela supervisão, foi realmente incrível.” (PRAC11)

As profissionais também traziam experiências de “bebê de treino” do papel profissional (como alguns genitores), aplicando conhecimentos prévios de trabalho genitor-bebê e ganhando competência nos primeiros grupos de COS-P. Elas notaram um crescimento pessoal em confiança e responsividade relacional, passando de uma condução rígida e centrada no conteúdo para uma abordagem mais flexível e responsiva à medida que a familiaridade aumentava, sendo possível que os primeiros grupos tenham se parecido mais com psicoeducação:

“Talvez eu ainda estivesse bem nervosa ao conduzir o grupo. Então acho que eu não tinha espaço para, tipo, observar as emoções das pessoas, ou as expectativas… Não acho que eu tenha notado nenhuma dessas coisas.” (PRAC08)

Vale notar que as profissionais identificaram paralelos entre a necessidade de praticar, no próprio papel, a percepção e o atendimento das necessidades dos membros do grupo e a necessidade dos membros do grupo de praticar no papel junto aos filhos.

Tema 3: As coisas sombrias

“Você ouve dos outros o que estão passando, o que é uma posição privilegiada, porque você não, as pessoas não te contam as coisas sombrias.” (F24, citação que dá nome ao tema)

Este tema descreve a intensidade emocional vivida por pais e profissionais ao encontrar e trabalhar conteúdos emocionalmente desafiadores no COS-P. Essas “coisas sombrias” dizem respeito a relações atuais e passadas, incluindo a própria experiência das pessoas participantes de terem sido criadas. Em cada um dos dois grupos de participantes (genitores e profissionais), as percepções variavam muito quanto à adequação do formato de grupo do COS-P para explorar esses temas sensíveis. Como indica a citação que dá nome ao tema, falar dessas “coisas sombrias” no grupo podia ser profundamente valorizado, mas também exigente, o que escolhemos descrever como um “custo”, que às vezes exigia apoio adicional fora das sessões do COS-P.

3.1 O custo emocional não deve ser subestimado

Pais e profissionais compararam o COS-P a outros programas de parentalidade, enfatizando suas exigências emocionais maiores, em especial no que diz respeito à reflexão sobre a própria experiência de ter sido criado.

“É como abrir a caixa de Pandora, mas para você mesma, e isso permite tirar todos os demônios e fazer deles seus amigos… Eu achava que seria tipo, é assim que você cuida do seu filho, é assim que você faz ele se sentir seguro. Mas foi tão profundo.” (J17)

Uma minoria de genitores sugeriu que era possível explorar experiências e relações pessoais de forma superficial, sem sofrimento emocional significativo nem necessidade de “se abrir demais” (I28). Da mesma forma, algumas profissionais observaram que os materiais do COS-P, em especial os vídeos, ajudavam a tornar as sessões menos expositivas no plano pessoal:

“[Ter um vídeo] tira a pessoa de si mesma, mas depois permite que ela reflita sobre si mesma ao voltar ao vídeo. Então torna as coisas menos pessoais… … Acho que o vídeo também torna as coisas bem práticas, e normalizadoras, tipo, é isso que a gente consegue ver.… … Acho que o manual é muito útil, porque orienta a [profissional] a sustentar os limites e manter a reflexão no rumo.” (PRAC07)

No entanto, uma parte dos genitores se sentiu insuficientemente preparada para a intensidade emocional do COS-P e achou que o COS-P precisa de “um pequeno aviso” (J15) sobre conteúdos que podem reativar traumas passados. Mesmo com um apoio preparatório adequado, pais e profissionais destacaram outras considerações, como lidar com as reações emocionais depois das sessões e a disponibilidade de apoio paralelo e complementar (aprofundado em 3.4–3.6).

3.2 O custo como investimento, mas que nem todos podem pagar

Pais e profissionais viam a intensidade emocional do COS-P como um investimento que vale a pena para os genitores, essencial para alcançar uma mudança significativa, e não como algo a evitar ou que comprometesse a aceitabilidade. Para uma parte dos genitores, o trabalho emocional era considerado administrável quando suficientemente apoiado pelas profissionais em um ambiente de grupo seguro.

“Eu achei que, tipo, às vezes eu estava falando de, tipo, sabe, principalmente coisas de quando eu era criança, e algumas coisas eram um pouco mais difíceis de pensar, isso realmente me fez questionar… … será que eu continuo se isso está me fazendo sentir assim?… … mas é claro que, se elas não tocarem no assunto, você nunca vai lidar com isso. E elas realmente me ajudaram a lidar.” (C33)

Embora muitos genitores e muitas profissionais apoiassem uma disponibilidade maior do COS-P nos SSMP, outras pessoas questionavam sua adequação fundamental a esse contexto clínico, em razão de suas exigências emocionais:

“Eu entendo de onde vem, e entendi totalmente o programa e quais eram as intenções dele, mas acho que alguns aspectos podem ser bem gatilho para pessoas com condições de saúde mental, quando elas estão só tentando sobreviver ao dia a dia.” (C31)

A adequação individual também era uma consideração crucial. Pais e profissionais destacaram as possíveis dificuldades do COS-P para pessoas que vivem atualmente um sofrimento psicológico elevado ou sintomas de trauma. Houve também exemplos ocasionais de genitores que achavam difícil ouvir as experiências dos outros sem se sentir em condições de oferecer conforto. Essas preocupações ecoavam o sentimento, mencionado antes, de desconexão em relação a certas experiências compartilhadas:

“É um pouco estranho não estar fisicamente com aquelas pessoas, então, quando alguém estava compartilhando algo bem difícil e talvez estivesse abalado, a gente não podia fazer as coisas normais que faria se a pessoa estivesse na sala com a gente.” (F17)

Quando as profissionais identificavam contextos em que o COS-P (especialmente em grupo on-line) podia ser inadequado ou desestabilizador, elas enfatizavam que esses elementos normalmente fariam parte da avaliação de adequação e das decisões sobre a sequência dos cuidados na prática habitual, fora do contexto de um ensaio. Entre os exemplos estavam sintomas agudos de saúde mental, trauma não resolvido e pouco tempo no serviço (o que podia afetar a confiança e o nível de apoio).

“Se [os genitores] ainda estavam bem mal, na verdade era gatilho demais para essas pessoas, acho que na verdade desestabilizou algumas pessoas, acho, e dava a impressão de que as pessoas que talvez estivessem um pouco mais longe de uma fase aguda conseguiam refletir mais, enquanto para outras.… … quando elas ainda estavam no meio daquilo, só diziam: ‘isso está me fazendo sentir pior’. E isso foi muito difícil, na verdade, como [profissional], tipo, acho que houve momentos em que eu pensava, será que isso…? Ao mesmo tempo, tipo, eu realmente amei a intervenção, mas às vezes também senti que, tipo, será que isso funciona para o nosso grupo de pacientes?” (PRAC12)

A avaliação de adequação envolvia tanto os adultos quanto seus bebês ou outras crianças que pudessem estar presentes:

“Como conter, imagino, esse sofrimento fora [do COS-P]? Nem sempre conseguíamos contê-lo dentro [do COS-P]… … é ético oferecer esse programa a uma paciente que tem um bebê, que tem pouquíssimo apoio, mas que está sendo levada de volta àquilo, àquela perda [perinatal anterior], e quem mais está ali para ela?” (PRAC10)

3.3 As exigências sobre as profissionais não devem ser subestimadas

As profissionais destacaram de forma constante a complexidade de equilibrar ao mesmo tempo as necessidades individuais dos membros do grupo e a gestão da dinâmica grupal, o que podia ser especialmente desafiador no formato on-line e com díades genitor-bebê. Os genitores deram muitos exemplos de um manejo eficaz pelas profissionais.

“Se havia alguma coisa que a gente não entendia, ela repetia o vídeo para nós, repetia a explicação, se certificava de que estávamos bem. Ela sabia que algumas partes do programa eram bem difíceis para nós, em momentos diferentes, então o que era difícil para mim talvez não fosse para outra pessoa, mas o que era difícil para outras talvez não fosse para mim. Mas ela levava em conta as emoções de todo mundo, tipo, mantinha todas nós em mente.” (A14)

Além disso, alguns genitores relataram situações em que as profissionais não fizeram valer adequadamente as combinações do grupo ou não deram plena atenção a essas rupturas. Esses exemplos ocasionais envolviam a vez de falar, o uso da câmera e a presença de familiares:

“Eu tive, obviamente, muita dificuldade de expressar minhas opiniões, tipo, algumas pessoas não gostavam muito das opiniões dos outros, mas tudo bem.” (D11)

“Pediram para a gente fazer em um espaço privado, então não tinha mais ninguém [ali]. E em certo momento alguém estava fazendo num cômodo com o marido ao fundo, e isso me deixou bem desconfortável.… Eu sentia que tinha seguido as regras e garantido que estava separada. Era só eu e meu bebê.” (A39)

Algumas profissionais manifestaram a preocupação de que descrever o COS-P apenas como “psicoeducativo” não captava sua profundidade terapêutica nem as habilidades e a supervisão necessárias:

“Acho que muita gente da equipe [do SSMP] poderia pegar o manual [do COS-P], ter os vídeos e aplicar o que está no manual… mas acho que são as questões de processo bem sutis, tipo, o que está acontecendo na sala, como é o clima na sala…” (PRAC13)

“Parece que é um espaço muito terapêutico para as mulheres se sentirem seguras e à vontade, na verdade, para poder compartilhar muitas informações difíceis que talvez elas não compartilhassem normalmente.… … E acho que, se conseguimos sustentar esse grupo, construir esse espaço seguro e ‘estar com’ nossas pacientes, isso realmente ajuda a construir essa segurança.” (PRAC02)

As profissionais, em sua maioria, valorizavam o coaching da COS International (criadora da intervenção) e gostariam de ter tido acesso a ele por mais tempo ou, idealmente, de receber supervisão clínica de pessoas dos SSMP formadas em COS-P, dada a complexidade e a profundidade terapêutica que viam em sua aplicação. Algumas profissionais consideravam que as exigências cognitivas e emocionais sobre elas seriam menores se as pessoas cofacilitadoras pudessem receber formação completa em COS-P e supervisão especializada equivalente. Elas explicaram que, como a cofacilitação não contava com formação e supervisão especializadas, esse papel havia se limitado em grande parte a um apoio técnico ou prático (por exemplo, gerenciar o compartilhamento de vídeos, acompanhar o chat), em vez de permitir um engajamento terapêutico compartilhado durante as sessões e um espaço reflexivo fora delas, ou de facilitar questões práticas de aplicação (por exemplo, programar 10 sessões levando em conta as férias).

“Acho que há uma riqueza em ter duas [profissionais] que podem falar durante os grupos, não precisa ser só uma pessoa falando o grupo inteiro, a outra [pessoa] pode captar coisas e acrescentar elementos muito ricos, e também notar coisas no grupo que alguém sem formação talvez não notasse. E depois tem o trabalho reflexivo, que é muito útil, se a pessoa conhece o modelo.” (PRAC11)

3.4 O custo pode ser difícil de perceber on-line

Mesmo profissionais experientes encontravam dificuldades para avaliar o sofrimento emocional em um grupo on-line. As limitações incluíam pouca visibilidade por causa da posição da câmera, do uso do microfone e de telas pequenas, muitas vezes compartilhadas com os bebês:

“Você precisa ser muito mais perspicaz, mais atenta quando é on-line.” (PRAC13)

As pessoas participantes citaram exemplos de apoio emocional eficaz, em que as profissionais reconheceram e atenderam às necessidades emocionais dos genitores, às vezes com a ajuda de pessoas cofacilitadoras que observavam sinais não verbais. Mas houve também exemplos em que genitores relataram que seu estado passou despercebido, que lhes cabia pedir apoio individual, ou que aceitar o convite de uma profissional para ficar no fim de uma sessão seria visível para os outros membros e causaria desconforto.

A natureza de um eventual primeiro contato presencial, como um encontro antes do grupo ou uma sessão presencial inicial, também podia influenciar a capacidade da profissional de perceber sinais emocionais on-line, aumentando sua responsividade geral:

“Acho que isso [o encontro presencial] criou, como [profissional], criou uma sensação de segurança, porque eu percebi coisas que não teria captado on-line, era só como uma sensação de onde as pessoas estão, e de como as pessoas movem o resto do corpo, não só o rosto, e dá para captar coisas e ver isso.” (PRAC07)

3.5 O custo pode transbordar para fora das sessões

Pais e profissionais enfatizaram o peso emocional durante e depois das sessões, e o fato de que alguns conteúdos eram particularmente difíceis. Os genitores às vezes ajustavam o nível de participação nas sessões para se proteger emocionalmente depois. Essa autogestão podia ser perceptível para as profissionais e os membros do grupo, ou discreta o bastante para passar despercebida:

“Nos dias de grupo em que eu realmente não estava me sentindo bem, eu provavelmente compartilhava menos, justamente porque assim seria menos coisa remexida e, portanto, menos para lidar depois.… … Eu meio que sabia que ia ter que, sabe, reorganizar tudo e guardar tudo depois que a sessão acabasse. E, na verdade, eu tinha que fazer isso cuidando de um bebê e sozinha.” (F15)

Para uma parte dos genitores, voltar ao ambiente doméstico era emocionalmente exigente, fosse voltando sem outro adulto, com o bebê, fosse voltando a um ambiente compartilhado com outros membros da família em quem se havia pensado durante o COS-P. O impacto fora das sessões era, portanto, relevante para diversas composições familiares e arranjos de moradia, tanto para pensar no impacto sobre o genitor quanto sobre os outros membros da família, incluindo bebês, crianças mais velhas e outros adultos.

“…não havia nenhum período de respiro em que eu pudesse assentar meus pensamentos antes de ver [meus pais]. [Descreve morar muito perto] você não consegue evitá-los sem que pareça que está evitando e sem criar um clima.” (F18)

3.6 Pode ser necessário apoio paralelo dos SSMP e da própria rede

Enquanto uma parte dos genitores encontrava contenção emocional suficiente dentro do próprio grupo de COS-P, outras pessoas precisavam de apoio formal adicional das profissionais do COS-P ou das equipes mais amplas dos SSMP. Esse apoio extra ajudava as pessoas participantes a se sentirem mais seguras durante e fora das sessões e facilitava decisões informadas sobre a pertinência de continuar no COS-P:

“[Sem as ‘sessões extras’ com a minha profissional de referência] acho que eu teria ficado muito sobrecarregada pelas minhas emoções, e acho que provavelmente teria desistido. Só porque eu não sei processar certas emoções, eu tendo a fugir.” (C33)

“Eu conseguia ver, meio que, o impacto negativo que aquilo estava tendo em mim e sabia que não era forte o bastante para continuar fazendo toda semana. Então, sabe, para, meio que, me proteger e proteger meus filhos, eu dei um passo atrás e disse que não podia continuar.… … … Não acho que eu teria conseguido continuar tanto tempo quanto continuei se não tivesse aquele apoio adicional [de uma psicóloga e de uma enfermeira de saúde mental externas ao COS-P, que ofereciam apoio paralelo].” (J15)

Os genitores às vezes recebiam apoio adicional por meio de sessões individuais de reposição depois de faltar a um encontro do grupo, ou de contatos informais com as profissionais do COS-P ou com outros membros da equipe do SSMP. Às vezes, os genitores sentiam que precisavam reivindicar pessoalmente esse apoio extra. Uma profissional contou que se comunicava de forma proativa com outros membros da equipe clínica sobre os membros do grupo que provavelmente precisariam de apoio emocional adicional ligado a trauma:

“Sempre havia um retorno para a coordenadora de cuidados ou para a auxiliar de berçário, quem estivesse envolvida, dando a elas um pequeno resumo de cada sessão para que pudessem oferecer apoio às mulheres se fosse necessário.” (PRAC09)

As profissionais também reconheceram a variação nos outros tratamentos que os genitores recebiam em paralelo ao COS-P e compartilharam sua percepção da variação no nível de apoio emocional oferecido fora das sessões de grupo:

“[Paralelamente ao COS-P] você podia ter uma paciente com um nível alto de apoio e uma paciente que, na verdade, só estava frequentando [o COS-P] e talvez fazendo massagem para bebês…. E, na verdade, quem está sustentando essa pessoa fora daquela sessão [do COS-P], quem está ali para ela, quem está contendo esse sofrimento?” (PRAC10)

Além do apoio formal dos SSMP, os genitores frequentemente citavam a família e os amigos como fontes cruciais de apoio emocional e prático, ajudando a lidar com os impactos emocionais, oferecendo tranquilidade ou auxiliando na aplicação das estratégias do COS-P. No entanto, enquanto uma parte dos genitores não expressava necessidade de apoio informal adicional, outras pessoas indicavam ter pouca ou nenhuma rede de apoio disponível.

Tema 4: As ondulações

O nome deste tema adota a palavra “ripples” (ondulações), usada por dois genitores participantes, que ilustra como as mudanças de compreensão trazidas pelo COS-P não se limitavam à saúde mental ou à relação genitor-bebê (subtema 4.1) e interagiam com o apoio mais amplo oferecido pelo serviço (subtema 4.2). Diferentemente dos outros três temas, este se baseou apenas nos dados dos genitores. Em nossas reuniões de análise, interrogamos o lugar deste tema. Notamos seus pontos de sobreposição com outros temas, o que é considerado aceitável na análise temática reflexiva, e o entendemos como um tema transversal em que as ondulações oferecem uma percepção de nível meta sobre as mudanças de compreensão e de perspectiva em jogo em todos os temas.

4.1 Entre relações

Os genitores falaram de forma constante de novas compreensões sobre si e sobre o bebê; para uma parte dos genitores, essas compreensões se estendiam aos filhos mais velhos e a outros adultos, dentro e fora da família. Interpretamos essas compreensões transformadas como marcadas pela compaixão. Havia muitos exemplos de autocompaixão:

“Sinto que estou um pouco mais gentil comigo mesma fazendo isso, porque entendo o que aconteceu e de onde veio.” (C29)

Entendemos isso como moldado pelo conteúdo psicoeducativo, mas também ligado à compaixão mútua que circulava nos grupos de COS-P; um fluxo que incluía a compaixão recebida das profissionais e de outros membros do grupo e a compaixão sentida em relação aos outros membros e aos genitores de modo mais amplo.

“Parece que estou muito mais tolerante e paciente com as mães no supermercado quando os filhos delas fazem birra, por exemplo.” (G10)

Como expresso aqui, as ondulações podiam se estender à compreensão de quaisquer dinâmicas relacionais dentro da família:

“Acho que isso ajuda a ver as coisas de forma mais ampla, tipo a família como um todo, e não só a sua relação com o seu filho. São meio que todas as diferentes relações.” (I13)

O mais comum era que os genitores dessem exemplos de maior compreensão e empatia em relação aos bebês e aos filhos mais velhos:

“Agora eu levo as coisas menos para o lado pessoal. Eu pensava, ‘ah, eles estão bravos, por que estão bravos comigo’… … Acho que a gente esquece que, quando são bebês, eles têm outras coisas acontecendo.” (F11)

“[Com o COS-P] eu entendi o que [o filho mais velho] estava passando e o que eu estava passando, e conseguimos nos comunicar melhor, o que nunca tínhamos conseguido antes.” (E22)

Alguns genitores também relataram ondulações nas relações com o outro genitor (parceria atual ou anterior), incluindo maior empatia pela história de criação dessa pessoa:

“Eu levo um pouco mais em conta os sentimentos [do meu ex-parceiro] por causa do jeito como ele foi criado. Então eu entendo um pouco melhor por que ele é do jeito que é.” (I28)

Embora muitos genitores valorizassem a postura não culpabilizante do COS-P, ao criar ondulações de compreensão e compaixão, o programa às vezes deixava os genitores com pensamentos e sentimentos difíceis em relação às próprias figuras parentais, o que revela uma necessidade de apoio:

“O único ponto negativo em que consigo pensar é que agora eu entendo um pouco melhor a minha mãe, em termos talvez da história e da infância dela. Mas isso significa que eu tenho que, meio que, estar um pouco mais aberta a ter compaixão por ela.” (F24)

4.2 Entre intervenções

Os genitores descreveram a integração dos aprendizados do COS-P com várias intervenções psicológicas e centradas na relação genitor-bebê, como a terapia comportamental dialética, a terapia focada na compaixão, a massagem para bebês e a orientação de interação por vídeo (video interaction guidance). Esses exemplos ilustram ondulações de compreensão que circulam entre o COS-P e outras intervenções dos SSMP, além da oportunidade de praticar habilidades entre esses espaços terapêuticos:

“O mindfulness e, tipo, a imaginação guiada e coisas assim que fizemos na [terapia focada na compaixão] se encaixaram bem… … Era bom ter quase essas outras habilidades para acalmar a minha mente antes de entrar na situação de tentar resolver as coisas ou de chegar diante de uma criança gritando, sabe, sem a minha cabeça enlouquecer.” (B23)

“[A orientação de interação por vídeo] me ajudou a saber que eu não estava me saindo tão mal, mas eu continuava me cobrando… … então acho que, meio que em conjunto, tipo, juntas elas ajudaram a construir essa relação com [bebê].” (C25)

“Eu conseguia aplicar o que tinha aprendido [no COS-P] enquanto fazia [a massagem no bebê].… … [O COS-P] me fez perceber que, bom, ela está procurando você, ela quer você ali, ela saiu no círculo e você é as mãos dela.” (I26)

Discussão

O objetivo deste estudo foi explorar a aceitabilidade do COS-P na perspectiva de genitores e profissionais nos SSMP comunitários do NHS na Inglaterra. A aceitabilidade foi alta, na perspectiva tanto dos genitores quanto das profissionais, em condições específicas: quando o COS-P era considerado adequado para a pessoa e os genitores recebiam apoio suficiente durante e entre as sessões, pais e profissionais valorizavam muito o programa em grupo, e os genitores relataram benefícios para a saúde mental e o bem-estar psicológico, para a relação consigo e com o bebê. Aspectos das experiências positivas dos genitores coincidiram com achados da literatura anterior sobre o COS-P, incluindo maior competência materna ([16]; temas 1 e 2), oportunidades de observar, ser observado, refletir e aprender ([16]; tema 2, “Bebês de treino”) e mudanças de compreensão ou de “lente” ([28]; vários temas). O presente estudo destaca (por meio dos temas 2 e 4) que essas mudanças de compreensão não se limitavam aos genitores e aos bebês, mas se estendiam a outras relações, em consonância com Helle et al. [16], que examinaram o COS-P como complemento de uma psicoterapia, e com Butler et al. [6], na síntese da perspectiva de genitores sobre diferentes programas de parentalidade. Isso sugere o valor de pesquisas futuras sobre as implicações das intervenções genitor-bebê para as dinâmicas relacionais de longo prazo. Além disso, as “ondulações” (tema 4) indicaram possíveis ganhos cumulativos quando o COS-P era recebido junto com outros cuidados, o que aponta a necessidade de pesquisas futuras sobre a complexidade de receber múltiplas intervenções. Ainda assim, embora muitas experiências tenham sido positivas, outras foram ambivalentes ou negativas, o que levanta questões cruciais sobre o apoio preparatório e complementar a oferecer tanto aos genitores quanto às profissionais.

A importância do apoio preparatório para os genitores e do momento do COS-P

Os achados enfatizam a importância da preparação para as intervenções psicológicas e de um momento ajustado às necessidades individuais e familiares dentro de um plano de tratamento multidisciplinar. Esses elementos foram identificados nas entrevistas e nos grupos focais, em que pais e profissionais refletiram sobre como o apoio preparatório facilitou a participação nas sessões do COS-P (por exemplo, tema 3.1). Esse apoio preparatório para o COS-P deveria não apenas estabelecer expectativas realistas sobre o conteúdo e os processos de grupo, por meio de encontros prévios, mas também dar tempo suficiente para construir relações de confiança com as profissionais, dada a importância consistentemente identificada do papel de quem conduz o grupo nos programas de parentalidade [6, 31].

Quanto à sequência das intervenções dentro de planos de cuidado de SMP mais amplos, comentários de genitores e de profissionais indicaram que o COS-P poderia ser mais eficaz depois de um primeiro trabalho sobre aspectos da saúde mental materna (tema 3.2). Por exemplo, autocrítica, medos, preocupações e suposições sobre o que os membros do grupo pensavam uns dos outros apareciam nas experiências ambivalentes e negativas. Uma autocrítica elevada pode prejudicar a aliança terapêutica, levando muitas vezes a resultados piores [24]. Dada a relação inversa entre crítica e compaixão, cultivar a compaixão, essencial para o vínculo genitor-bebê e para a parentalidade, é crucial, e uma autocompaixão maior está associada positivamente a relações melhores [11]. A terapia focada na compaixão nos SSMP mostra benefícios significativos no fortalecimento da compaixão por si e pelos outros [23]. De fato, a compaixão estava no centro das “ondulações” relacionais positivas descritas pelos genitores neste estudo (tema 4), refletindo a ênfase da terapia focada na compaixão em dar compaixão aos outros, receber compaixão dos outros e dar compaixão a si mesmo [13]. Embora uma parte dos genitores atribuísse esses resultados positivos apenas ao COS-P, outros genitores e algumas profissionais identificaram a necessidade de intervenções adicionais voltadas para a compaixão ou a regulação emocional para realizar a prática reflexiva envolvida no COS-P. Em conjunto, essas percepções sugerem priorizar a saúde mental materna (por exemplo, a estabilização e o manejo do risco) como etapa fundamental para intervenções genitor-bebê posteriores como o COS-P. Além disso, algumas pessoas participantes consideraram o COS-P menos adequado para bebês muito pequenos, o que exige uma consideração cuidadosa do momento dentro do planejamento do tratamento. Esses pontos não pretendem diminuir a importância de oferecer intervenções genitor-bebê em um período crítico do desenvolvimento, nem sugerir que as dificuldades de saúde mental materna devam primeiro ser totalmente resolvidas. Ao contrário, enfatizam a importância de uma formulação psicológica que sustente uma abordagem cuidadosa e sequenciada do planejamento do tratamento em saúde mental perinatal, alinhada aos objetivos e preferências pessoais dos genitores, em coerência com o cuidado centrado na pessoa [43] e com o papel crucial do cuidado informado pelo trauma no período perinatal [22].

A importância do apoio paralelo para os genitores

A necessidade de apoio paralelo dos SSMP e da equipe multidisciplinar mais ampla ficou evidente nas reflexões das pessoas participantes (tema 3.6), o que sugere que o COS-P nem sempre é suficiente isoladamente e destaca a importância de um apoio integral para atender às necessidades de cada genitor. Isso está em consonância com os achados de Maxwell et al. [28] nos serviços de apoio à primeira infância, segundo os quais o COS-P sozinho pode ser insuficiente ou inadequado para alguns genitores. Neste estudo, o apoio paralelo veio das profissionais do COS-P fora das sessões de grupo programadas e de outros membros do serviço. Observamos que este estudo não registrou formalmente o número e a natureza dos contatos de apoio adicionais oferecidos para ajudar os genitores a frequentar o COS-P, o que mostra a necessidade de que pesquisa e prática considerem as implicações em recursos de contatos adicionais, conversas entre membros da equipe multidisciplinar ou cuidados integrais. Exemplos deste estudo (tema 3.4) indicaram que as dificuldades para identificar a necessidade de mais apoio podem ser intensificadas pelos formatos on-line, ecoando as reflexões de Cook et al. [7] sobre a dificuldade de acompanhar sinais não verbais e manter a sintonia terapêutica a distância. Além disso, os genitores destacaram a importância do apoio informal da própria rede (tema 3.6) para conseguir tolerar as exigências emocionais do COS-P, o que está em consonância com pesquisas que defendem abordagens inclusivas da família nos SSMP [12].

A importância do apoio às equipes

Este estudo corrobora pesquisas anteriores de Maxwell et al. [28] ao ilustrar a complexidade do papel das profissionais, em especial na gestão dos processos de grupo (tema 1), e seu papel essencial na manutenção da coesão do grupo (temas 1 e 3). Os presentes achados, porém, ampliam essa compreensão ao destacar as próprias necessidades de apoio das profissionais (tema 3) e ao enfatizar o valor fundamental da prática (tema 2). Mais especificamente, as profissionais manifestaram preferência por que as pessoas cofacilitadoras também fossem formadas em COS-P, em consonância com as orientações de boas práticas perinatais da British Psychological Society [30], sobretudo para administrar com eficácia a carga cognitiva na aplicação remota de intervenções. Além disso, este estudo evidenciou o impacto emocional para as profissionais que conduzem intervenções de grupo psicologicamente intensas e a necessidade de apoio ao seu bem-estar, reconhecendo os “processos paralelos” [9] vividos na condução de grupos. Esses processos inconscientes de espelhamento entre genitores, profissionais e quem supervisiona são cruciais nos contextos de supervisão ou de coaching, pois afetam as respostas emocionais das profissionais, sua prática clínica, a adesão ao modelo e a eficácia da intervenção [29]. Por fim, garantir acesso à supervisão por pessoas formadas em COS-P é uma recomendação desta pesquisa, e as profissionais do estudo enfatizaram que isso é essencial. De fato, a necessidade de formação e supervisão de alta qualidade foi identificada no conjunto dos programas de parentalidade [6], e as diretrizes nacionais sobre a aplicação de terapias psicológicas nos SSMP indicam que a supervisão específica da modalidade maximiza a adesão ao modelo e melhora os resultados do tratamento [33]; aqui, ela facilitaria a resolução de dilemas encontrados nas sessões, como lidar com interações genitor-bebê “ao vivo” e com a autorrevelação das profissionais.

Pontos fortes e limitações do estudo

Este estudo alcançou um forte poder informacional ao ouvir uma ampla diversidade de perspectivas, tanto de genitores quanto de profissionais. As estratégias de amostragem garantiram a inclusão de pessoas com frequência variada, de uma única sessão a todas as sessões. Embora a baixa frequência não fosse sinônimo de baixa aceitabilidade, as experiências ambivalentes e negativas eram mais comuns entre quem tinha frequentado menos, e acreditamos que a amostragem intencional segundo a frequência ajudou a promover uma diversidade de perspectivas. Infelizmente, a participação das profissionais limitou-se a dois terços das elegíveis, o que pode ter deixado de fora perspectivas diferentes e, em retrospecto, a exclusão das pessoas cofacilitadoras representa uma lacuna importante. Além disso, um “ponto cego do bebê” [35] foi identificado no processo de reflexividade, já que não exploramos explicitamente como os próprios bebês poderiam viver os grupos, em especial em seu papel de “bebês de treino”. Ao lado desse “ponto cego do bebê”, que aponta aspectos da experiência do bebê não explorados explicitamente, reconhecemos também que certas dimensões da subjetividade materna, especificamente a resiliência e a ambivalência, não foram explicitamente relacionadas à nossa análise. Como discutem Baraitser e Noack [1], a resiliência materna envolve a capacidade de atravessar os desafios da parentalidade suportando sentimentos ambivalentes em relação a si e ao próprio filho. Embora aspectos de força materna e de enfrentamento apareçam nos temas do nosso estudo, o construto de resiliência e ambivalência não foi colocado em primeiro plano, o que representa um possível ponto cego conceitual. Refletir a partir dessa lente pode trazer mais compreensão sobre o engajamento dos genitores no COS-P, especialmente em relação a lidar com proximidade e autonomia com o bebê, como se reflete no “sair e voltar” do círculo do COS-P, componente central da intervenção.

Outra limitação é a sobrerrepresentação de genitores brancos britânicos no ensaio, que reflete desigualdades mais amplas de acesso aos SSMP [21]. Consequentemente, os achados não conseguem responder plenamente à questão da aceitabilidade em relação à diversidade étnica e à interseccionalidade. Considerando as percepções sobre normas socioculturais e perspectivas de gênero, e os apelos mais amplos por competência cultural nos cuidados de SMP e nas intervenções genitor-bebê [8, 44], mais pesquisas voltadas para a representação interseccional deveriam ser prioridade.

Nossa reflexão coletiva como equipe é que a solidez das nossas interpretações foi reforçada pelo caráter interdisciplinar da equipe e pela forte participação das pessoas copesquisadoras com experiência vivida. Por exemplo, nossas discussões consideraram como avaliar o COS-P no contexto de um ensaio clínico randomizado introduz fatores que podem influenciar a aceitabilidade, às vezes diferentes da forma como membros da equipe ampliada viveram a aplicação fora do ensaio, seja recebendo, seja oferecendo o programa. No ensaio, as profissionais não podiam aplicar os critérios clínicos habituais de adequação quanto ao momento e à dinâmica de grupo, e os genitores também não participavam das decisões de tratamento, o que talvez seja diferente da prática clínica de rotina. Além disso, alguns genitores expressaram motivações altruístas para participar do ensaio, em vez de perceberem uma necessidade direta do COS-P, o que pode ter reduzido o estigma ou o peso percebidos associados à participação [40]. Por outro lado, alguns comentários do nosso painel ampliado de pessoas com experiência vivida e de participantes do ensaio sugerem que, para algumas pessoas, as exigências mais amplas da participação em um ensaio podem ter aumentado o peso percebido.

Apesar dessas limitações, o estudo oferece percepções valiosas para a prática em diversos contextos, especialmente oportunas diante da maior disponibilidade do COS-P nos SSMP apesar das evidências anteriores limitadas. Esses achados visam orientar o desenvolvimento das práticas e garantir um apoio integral tanto aos genitores quanto às profissionais.

Conclusões

O COS-P recebeu investimentos substanciais em nível internacional, à frente de sua base de evidências. Este estudo contribui de forma significativa para as evidências específicas dos SSMP do NHS na Inglaterra, que atendem pessoas que gestaram (em geral mães) e que enfrentam dificuldades de SMP moderadas a graves e complexas. Embora muitas pessoas participantes tenham relatado experiências positivas com o COS-P, outras expressaram ambivalência ou uma vivência negativa, o que aponta possíveis lacunas na representação de genitores com dificuldades maiores. Os principais achados ressaltam a necessidade de um apoio preparatório e complementar abrangente para genitores e profissionais, que leve em conta as considerações práticas e as exigências emocionais envolvidas. A avaliação eficaz da adequação individual deve ser informada pelo trauma, considerando com cuidado o momento e a sequência da intervenção e priorizando a agência e a escolha pessoais. A pesquisa também enfatiza a habilidade, os recursos e a formação e supervisão específicas da modalidade consideráveis exigidos para conduzir com eficácia intervenções genitor-bebê em grupo, aprendizados transferíveis para outras intervenções psicológicas.

Abreviaturas

• COS-P: intervenção Círculo de Segurança Parental (Circle of Security Parenting)
• COSI: ensaio Circle of Security Intervention
• SMP (PMH): saúde mental perinatal
• SSMP (PMHS): serviços de saúde mental perinatal