Introdução

A adolescência é um período formativo do desenvolvimento, que marca o pico de surgimento dos transtornos mentais [1]. A prevalência crescente desses transtornos no mundo [2,3] fez deles a principal causa de incapacidade entre jovens [4], sendo que metade de todos os transtornos mentais surge antes dos 18 anos [5]. Determinantes sociais da saúde mental como a pobreza, a desvantagem social, a exposição à violência comunitária ou familiar e os conflitos armados estão todos fortemente relacionados a essa alta prevalência [6]. Em contextos afetados por conflitos e em contextos humanitários, uma em cada cinco pessoas preenche os critérios de um transtorno mental [7]. Em contextos humanitários marcados por crises prolongadas e de múltiplas camadas, cerca de dois terços de adolescentes apresentam um provável transtorno [8,9], o que mostra o impacto da exposição crônica ao estresse coletivo.

A teoria dos sistemas defende há muito tempo a inclusão da experiência socioecológica e coletiva na nossa compreensão da saúde mental, em especial para populações que vivem opressão, injustiça e desigualdade. A psicologia da libertação [10] sustenta que tratar os transtornos mentais como aflições individuais sem relação com a opressão social perpetua esse dano. Em vez disso, ela propõe o reconhecimento ativo e o desenvolvimento de uma “consciência crítica” para enfrentar as causas profundas do sofrimento psíquico e promover a mudança social. Desde então, essas teorias receberam forte respaldo da pesquisa: os determinantes sociais estão clara e consistentemente relacionados à saúde mental, e as populações mais oprimidas e socioeconomicamente desfavorecidas recebem de forma desproporcional diagnósticos de transtornos mentais, além de serem mais internadas involuntariamente [11,12]. Os determinantes sociais abrangem cada nível sistêmico do modelo socioecológico [2,13]: a família imediata e o ambiente social próximo (microssistema), a comunidade e o bairro (exossistema) e o contexto socioeconômico e cultural (macrossistema), assim como os circuitos de retroalimentação interligados entre eles.

No microssistema, o estresse familiar, a comunicação deficiente e os conflitos na família estão fortemente associados a uma pior saúde mental na adolescência [9,14], assim como estilos de apego inseguros, a saúde mental parental fragilizada e estilos parentais punitivos [15,16]. No exossistema, os determinantes comunitários da saúde mental na adolescência incluem a desvantagem do bairro e a baixa coesão comunitária [17]. Em contexto de guerra, experiências coletivas foram associadas a alta ansiedade individual [18], o que mostra a relação entre o coletivo e o individual. No nível do macrossistema, a insegurança socioeconômica, o desemprego, a pobreza e a insegurança alimentar foram todos associados a pior saúde mental de pais e mães e de adolescentes [19–21], assim como normas de gênero prejudiciais, trabalho infantil, casamento precoce [22–24], racismo e discriminação [25] e acesso precário à saúde e à educação [26–29].

Apesar dessas evidências claras e consistentes sobre o papel dos determinantes sociais nos altos níveis de sofrimento de jovens em risco que vivem em contextos humanitários, o sistema socioecológico raramente ocupa o centro da saúde mental e do apoio psicossocial (SMAPS), e pouco se explora como os estressores dos diferentes níveis da ecologia social se somam e interagem. Como consequência, pouquíssimas intervenções de SMAPS se concentram nos sistemas em torno da criança, consideram as interconexões mútuas entre adolescente, família, comunidade e sociedade ou levam em conta os efeitos subsequentes e bidirecionais sobre o sofrimento na adolescência. Uma revisão das intervenções sistêmicas em países de baixa e média renda [30,31] constatou que poucas intervenções tinham como alvo contextos humanitários, em especial na região do Oriente Médio e Norte da África (MENA), e adolescentes, o que revela uma lacuna crítica na literatura.

Reconhecendo a necessidade crucial de investigar os determinantes sociais da saúde mental em contextos humanitários da região MENA, realizamos uma investigação qualitativa com jovens e suas famílias que vivem em adversidade no Líbano, país assolado por crises. Com base na teoria ecológica dos sistemas de Bronfenbrenner [13] e na teoria dos sistemas familiares, buscamos explorar os estressores e os fatores de risco e de proteção em cada nível da ecologia social da adolescência, bem como as interações entre eles. Este estudo faz parte de um projeto mais amplo que visa desenvolver e testar uma intervenção sistêmica familiar de apoio psicossocial para contextos humanitários da região MENA. As perguntas de pesquisa respondidas foram: a) quais são as influências individuais, familiares, comunitárias e sistêmicas sobre a saúde mental de jovens e de suas figuras parentais? e b) de que maneiras jovens e figuras parentais enfrentam as dificuldades?

Métodos

Delineamento

Utilizou-se um delineamento qualitativo para explorar a saúde mental de jovens e de suas figuras parentais com uma abordagem sistêmica de “família inteira”, com entrevistas estruturadas segundo os diferentes níveis sistêmicos do modelo socioecológico [13]. Com a aprovação do Comitê de Ética Institucional (IRB) da Universidade Americana de Beirute, foram realizadas entrevistas exploratórias com toda a unidade familiar e entrevistas separadas com cada adolescente e cada membro da família que exercia função de cuidado no domicílio, além de entrevistas de acompanhamento à medida que os temas emergiam dos dados.

Contexto

O Líbano, país de renda média-baixa afetado por um colapso financeiro devastador e por uma crise de refugiados de longa data, é um dos maiores países de acolhimento de pessoas refugiadas, mas também sofre uma das piores crises econômicas do mundo. Isso mergulhou a maioria da população na pobreza, e as pessoas refugiadas ainda mais fundo na crise: mais de 90% das pessoas refugiadas sírias precisam de ajuda humanitária para suprir necessidades básicas [32]. A população residente no Líbano também sofreu as explosões do porto de Beirute, em 4 de agosto de 2020, que deslocaram centenas de milhares de pessoas. Os temores quanto ao impacto a longo prazo de crises múltiplas e prolongadas na saúde mental são bem fundamentados e levaram a um apelo à ação para prevenir a “epidemia silenciosa” do Líbano [33]. A urgência é ainda maior depois de mais de dois anos de guerra desde outubro de 2023, que mataram ou feriram 15 mil pessoas e deslocaram mais de um milhão [34].

Amostra

As pessoas participantes foram recrutadas por uma estratégia de amostragem de variação máxima, buscando números iguais de meninos e meninas, de faixas etárias mais novas (12–14 anos) e mais velhas (15–17 anos) e de diferentes nacionalidades (libanesa, síria, palestina). Essa faixa etária foi escolhida com base em uma lacuna de intervenções identificada para essa idade, já que este estudo formativo serviria ao desenvolvimento de uma intervenção. No total, a amostra foi composta por 26 famílias residentes na área urbana de Beddawi, no norte do Líbano (adolescentes n = 45, figuras parentais n = 42), e por cinco profissionais de campo (gestão de casos em proteção da infância n = 3, facilitação em SMAPS n = 2) com experiência de trabalho com adolescentes no Líbano.

Os critérios de elegibilidade das famílias foram: a) ter adolescente entre 12 e 17 anos, b) ter pelo menos uma figura parental com 18 anos ou mais e c) obter o assentimento da pessoa adolescente e o consentimento da figura parental. Os critérios de exclusão foram: a) sinais de comprometimento cognitivo significativo decorrente de transtorno psiquiátrico grave ou de outra condição que impedisse a pessoa adolescente de participar de forma significativa da entrevista, ou b) ausência de assentimento da pessoa adolescente ou de consentimento da figura parental. Para profissionais de campo, os critérios de inclusão foram a) dois anos ou mais de experiência em SMAPS com crianças, adolescentes e figuras parentais no Líbano e b) consentimento por escrito.

Procedimento

A equipe da [OMITIDO], organização não governamental internacional especializada em SMAPS e proteção da infância, contatou as famílias que poderiam participar. Pessoas responsáveis pela busca ativa, independentes do estudo, contataram as famílias por telefone ou pessoalmente, por meio do serviço de gestão de casos da [OMITIDO] ou do Centro [OMITIDO]. Os encontros com as famílias interessadas e elegíveis foram realizados no Centro [OMITIDO] em Beddawi, perto da casa das famílias. Quando as entrevistas presenciais não eram possíveis, elas foram feitas por telefone (n = 11 famílias). Foi paga a cada família uma compensação de 10.000 LBP (equivalente a 6,6 USD pelo câmbio oficial, mas com valor real de 1,9 USD no mercado paralelo, por causa do colapso econômico na época das entrevistas) para cobrir custos de transporte ou de ligação. O valor foi definido com base na necessidade de compensar o tempo e as despesas de deslocamento das pessoas participantes sem coagi-las a participar, o que era um grande desafio diante do colapso econômico e da pobreza generalizada.

Obteve-se o consentimento por escrito das figuras parentais e o assentimento de adolescentes. Em seguida, as entrevistas foram realizadas com uma abordagem de família inteira. Ao final de cada entrevista familiar, cada membro da família foi entrevistado individualmente. O objetivo era contrabalançar dinâmicas familiares e de grupo que pudessem dificultar a livre expressão de todos os pontos de vista, como a de adolescentes diante dos pais. Três famílias não puderam ser contatadas para o acompanhamento. Todas as entrevistas foram realizadas entre 13 de julho de 2020 e 27 de novembro de 2020. É importante notar que a explosão do porto de Beirute ocorreu em 4 de agosto de 2020, durante a coleta de dados. Um aumento compreensível das dificuldades de saúde mental foi observado após a explosão [35], em especial entre as pessoas diretamente atingidas [8]. Os desdobramentos da explosão afetaram tanto as pessoas participantes quanto a equipe de pesquisa.

As entrevistas semiestruturadas duraram entre 90 e 120 minutos e foram conduzidas em árabe por assistentes de pesquisa (AP) de pós-graduação, com formação em entrevista qualitativa específica do projeto, incluindo dramatizações e devolutivas, dada pelas duas pessoas responsáveis pela coordenação científica (PI), TB e FB. Embora a decisão inicial tenha sido recrutar e entrevistar 15 famílias, a coleta posterior revelou informações novas. Em uma oficina preliminar de validação com nosso Conselho Consultivo Comunitário (CCC), observou-se que não tínhamos explorado o trabalho das meninas, em grande parte não remunerado e feito dentro de casa. Por isso, encontramos famílias adicionais para explorar essa lacuna.

O roteiro de entrevista foi estruturado em torno do modelo socioecológico [13] e incluiu perguntas sobre forças e dificuldades em cada nível sistêmico: o contexto sociopolítico do macrossistema, o nível comunitário do exossistema, o nível familiar do microssistema, os níveis individuais da pessoa adolescente e do pai ou da mãe, e as interações entre os sistemas. A abordagem sistêmica de família inteira também permitiu observar de forma experiencial as dinâmicas internas das famílias. As perguntas foram mantidas abertas e amplas para permitir a exploração. A checagem com as pessoas participantes por meio de entrevistas de acompanhamento, a consulta à comunidade e a codificação em duplicidade, assim como a triangulação pela inclusão de adolescentes, figuras parentais e profissionais dos serviços, foram realizadas para fortalecer a validade dos resultados.

Todas as entrevistas foram gravadas em áudio com consentimento e desidentificadas. Foram transcritas e traduzidas para o inglês pelas AP, pela coordenação do estudo e por voluntariado estudantil. A qualidade das transcrições e traduções foi verificada por ZS, que coordenava o estudo, antes da análise. As AP também mantiveram notas de campo detalhadas, feitas durante as entrevistas, e diários de reflexão.

Declaração de ética

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional da Universidade Americana de Beirute e segue os padrões éticos descritos no Relatório Belmont. Como mencionado, a aprovação ética foi obtida junto à [OMITIDO]. Além disso, obteve-se o assentimento informado por escrito de adolescentes e o consentimento informado por escrito de quem detinha sua guarda legal.

Inclusividade na pesquisa global.

Informações adicionais sobre as considerações éticas, culturais e científicas específicas da inclusividade na pesquisa global constam das informações suplementares (S1 Checklist).

Declaração de posicionamento.

O núcleo da equipe de pesquisa ficava no Líbano, e as entrevistas foram conduzidas por assistentes de pesquisa, entre as quais uma libanesa (SF) e um sírio (AM), sob a supervisão de duas pessoas psicólogas clínicas atuando no Líbano, de nacionalidade britânica e francesa (TB) e australiana (FB). Embora tivéssemos ampla experiência e compreensão do contexto local, também vínhamos de origens muito mais privilegiadas que a população participante, sobretudo em termos de segurança financeira e de oportunidades educacionais. Por isso, mantivemos diários reflexivos e conversas de debriefing entre as entrevistas para questionar e contestar pressupostos inúteis ou dificuldades em refletir de forma fiel as experiências das pessoas participantes.

Análise

A análise dos dados foi feita por análise temática reflexiva indutiva e dedutiva [36], com codificação axial. Ela foi conduzida por SF e AM, que também tinham realizado as entrevistas. Na primeira etapa da análise temática, SF e AM releram as transcrições para se familiarizar novamente com o conteúdo. Na segunda, as transcrições foram carregadas no MaxQDA (versão 2020) e passaram por codificação aberta feita por SF, para identificar padrões nos segmentos de dados considerados relevantes para as perguntas de pesquisa. Os segmentos de dados codificados eram citações diretas. Para garantir validade e confiabilidade, os primeiros 35% das transcrições foram codificados de forma independente por AM; as divergências foram discutidas e chegou-se a um consenso. Para assegurar o melhor ajuste aos dados, os códigos foram fundidos ou agrupados. Na terceira etapa, a equipe (SF, AM, TB e FB) construiu e definiu categorias recorrentes e, em seguida, aplicou os códigos às categorias pertinentes. Na quarta etapa, fez-se a codificação axial para explorar as relações dentro das categorias e entre elas. Organizadas segundo os níveis sistêmicos socioecológicos [13], as categorias foram inicialmente agrupadas em 14 temas e 76 subtemas. Após revisão, foram refinadas e condensadas em seis temas e 25 subtemas que descreviam os padrões mais salientes dos dados. Na quinta etapa, para examinar a validade dos dados, os CCC locais revisaram uma síntese dos resultados, sugeriram interpretações alternativas e discutiram as possíveis implicações do componente central de cada tema. Os temas foram então revistos com base nessas devolutivas.

Na sexta etapa, reflexões e memorandos analíticos foram reunidos por TB, incluindo diários reflexivos, notas de campo e atas de reunião, que depois foram agrupados e organizados para embasar a interpretação dos dados das entrevistas. Isso está de acordo com a abordagem [37] de uma investigação qualitativa indutiva, reflexiva e rigorosa. Na última etapa, os resultados foram relatados segundo os Critérios Consolidados para Relatos de Pesquisa Qualitativa (COREQ) [38].

Todos os dados, códigos de análise e materiais de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação por escrito à pessoa responsável pela correspondência. O delineamento do estudo e suas análises não foram pré-registrados.

Resultados

Pessoas participantes

Ao todo, 46 adolescentes e 42 figuras parentais de 26 famílias participaram das entrevistas. Como mostra a Tabela 1, as mães estiveram presentes em quase todas as entrevistas (96%), enquanto os pais estiveram presentes em 17 das 26 entrevistas (65%). Quarenta e oito por cento de adolescentes eram do sexo feminino, e as idades variavam de 12 a 17 anos, com média de 13,8 anos (DP = 1,65). Das 26 famílias, 16 (62%) eram sírias e 10 (38%) libanesas. Não foi possível recrutar nenhuma família palestina. Todas as famílias residiam em Beddawi, Trípoli, oito delas dentro do campo de refugiados de Beddawi. Dezoito famílias foram recrutadas pela gestão de casos e oito pela busca ativa. Além das entrevistas familiares, três pessoas da gestão de casos participaram de entrevistas no escritório da [OMITIDO] em Mina, Trípoli, e duas pessoas responsáveis por SMAPS participaram de entrevistas por telefone.

Temas

Foram identificados seis temas gerais com 25 subtemas em quatro níveis sistêmicos aninhados e interligados, com gênero e nacionalidade como fatores de influência transversais. Os temas refletem estressores e mecanismos de enfrentamento em cada nível sistêmico, que afetam a saúde mental e o funcionamento na adolescência descritos no nível sistêmico individual. O modelo socioecológico começa pelo macrossistema, o mais externo, que abrange as grandes influências sistêmicas sobre a saúde mental e o bem-estar na adolescência, incluindo o acesso a direitos básicos, serviços e oportunidades, e a pobreza. Em direção ao interior, o exossistema inclui relações de interação indiretas, como as com o bairro e a comunidade, que moldam o ambiente da pessoa adolescente. O microssistema compreende contextos imediatos, como a relação da pessoa adolescente com os membros da família. É importante destacar que há interações bidirecionais em todos os níveis, que convergem para a pessoa adolescente no centro. Nesse centro, foram explorados a saúde mental e o sofrimento na adolescência, bem como as formas de enfrentar e de se adaptar. Os temas de cada nível sistêmico aninhado estão ilustrados na Figura 1, listados de forma completa na Tabela 2 e descritos a seguir.

Macrossistema

O nível do macrossistema abrange as grandes forças sistêmicas, sociais e culturais, bem como os serviços essenciais e as condições econômicas que formam, no referencial ecológico de Bronfenbrenner, a camada mais externa de influência sobre a saúde mental na adolescência. Essas estruturas abrangentes compõem o pano de fundo contextual das influências mais próximas, com efeitos bidirecionais que moldam as experiências e o bem-estar de adolescentes.

Acesso a direitos básicos, serviços e oportunidades.

No nível do macrossistema, adolescentes e suas famílias enfrentavam grandes barreiras para acessar serviços básicos, direitos e oportunidades. Em primeiro lugar, vários obstáculos dificultavam o acesso de adolescentes à educação, sendo a pobreza o principal. Ela deslocava as prioridades e a atenção de pais e mães para a garantia das necessidades básicas e da sobrevivência dos filhos. Muitas vezes as famílias não podiam pagar a mensalidade escolar nem um transporte seguro e, em muitos casos, adolescentes precisavam abandonar a escola para fazer trabalho remunerado ou cuidar de crianças em casa. No nível social, havia o temor pela segurança ao mandar adolescentes, sobretudo meninas, para a escola, por causa do assédio frequente nos portões. Uma mãe disse: “[A criança] parou de ir à escola porque não havia ônibus, então começamos a ter medo por ela… Homens assediavam ela sexualmente muito na porta da escola, tentando sequestrá-la.” No nível institucional, as escolas implantaram um sistema de turno duplo para lidar com a superlotação, com aulas noturnas destinadas a estudantes da Síria. Esse sistema reduzia o número de horas que as crianças de famílias sírias passavam na escola e tornava a frequência cada vez mais difícil, pelos temores crescentes com a segurança à noite. Mesmo estudantes da Síria que superavam esses obstáculos e conseguiam acesso à educação enfrentavam outros desafios: uma mudança drástica de língua ou de dialeto de ensino e diferenças de currículo. Além disso, a chegada da pandemia de COVID-19 trouxe novas barreiras para algumas famílias, pela falta de acesso a aparelhos e à conexão de internet necessários para as aulas remotas. Essas barreiras acumuladas dificultavam muito o acesso de adolescentes à educação.

Quanto ao acesso à saúde, as famílias enfrentavam problemas de saúde importantes e destacavam a impossibilidade de pagar tratamentos médicos essenciais, incluindo a medicina preventiva. Uma mãe contou: “Se ele (a criança) fica doente, não consigo tratar… ele não tomou as vacinas, e eu não tenho como pagar (engasga em lágrimas).” As pessoas participantes relataram que, quando havia atendimento, ele era em geral de baixa qualidade, com poucas clínicas oferecendo cuidados gratuitos ou acessíveis.

A paralisante crise econômica e política do Líbano, com a libra libanesa tendo perdido mais de 98% de seu valor pela falta de um governo funcional e pela corrupção generalizada, trouxe desafios esmagadores para as famílias e prejudicou sua capacidade de suprir necessidades básicas. A escassez de serviços prestados pelo Estado, incluindo água e eletricidade, privava as famílias de padrões mínimos de vida. Somando-se a isso, políticas e práticas discriminatórias sistêmicas perpetuavam esse ciclo para as pessoas refugiadas sírias, ao restringir sua liberdade de circulação, suas oportunidades de trabalho e de estudo e seu acesso a serviços básicos. Um pai sírio refletiu: “Posso estar andando na rua, e me pedem os documentos… me detêm por três dias… isso também dificulta muito trabalhar. A gente pode ir para o trabalho ou ser levado num posto de controle.” Embora a sociedade civil tivesse papel fundamental na oferta de ajuda financeira e de serviços de saúde mental, com as famílias destacando o apoio recebido de organizações locais, internacionais, governamentais e não governamentais, havia consenso de que a demanda superava em muito os recursos disponíveis. Uma mãe síria afirmou: “Eles me ajudaram com uma moradia compartilhada. Tive meu filho com ajuda da ONU… mas talvez agora, com essa quantidade de gente, eles não tenham pessoal e recursos para dar conta.”

Pobreza.

Paralelamente, no nível do macrossistema, o acesso a direitos, serviços e oportunidades se cruzava com a pobreza e o trabalho infantil. A pobreza não era apenas um obstáculo aos direitos básicos das famílias à educação e à saúde, mas também uma barreira ao direito a um padrão de vida adequado. As famílias relataram dificuldade para garantir o sustento. Contaram que viviam em moradias precárias, sob risco de despejo, sem conseguir alimentar suficientemente os filhos. Uma mãe síria explicou: “As crianças queriam jantar, e a comida não era suficiente. As crianças dormiram com fome.”

Pais e mães destacaram que esse ciclo de pobreza era alimentado pelo desemprego e pela exploração de adultos, enfrentados sobretudo pelas famílias sírias, por causa de experiências de discriminação e das restrições legais ao emprego de pessoas sírias. Com isso, surgiu um mercado de trabalho informal e não regulamentado.

Por causa das dificuldades financeiras e do desemprego de adultos, era frequente que adolescentes fossem o arrimo da família. O trabalho infantil assumia muitas formas, e as crianças trabalhavam longas horas por uma remuneração mínima. Uma pessoa adolescente síria de 12 anos descreveu a sensação de exploração no trabalho: “A gente saía das oito às duas. Eu voltava tendo ganhado só 4.000 [LBP, menos de 0,5 USD na época da entrevista] e ficava triste. O que eles me dão com esses 4.000?!” Adolescentes também relataram exposição à violência tanto no trabalho quanto no trajeto de ida e volta. Quando não trabalhavam fora de casa, adolescentes, sobretudo as meninas, tinham a responsabilidade do trabalho doméstico, como cuidar de irmãos mais novos e das tarefas da casa.

Exossistema

O nível do exossistema compreende os ambientes indiretos em torno da pessoa e de seu microssistema. Os temas desse nível mostram como as dinâmicas comunitárias interagem com forças sociais mais amplas e afetam as experiências individuais de saúde mental.

Relações e apoio comunitários.

Um tema importante do exossistema girava em torno das relações e do apoio comunitários. Enquanto parte da comunidade (família extensa, amizades e vizinhança) se apoiava mutuamente em meio às dificuldades do dia a dia, outra parte vivia conflitos, como contou uma mãe síria sobre sua vizinha libanesa: “Ontem nossa vizinha atacou meu marido e, se ele tivesse dito mais uma palavra, ela provavelmente teria batido nele ou o matado no meio da rua.” As famílias destacaram a falta de confiança e uma “depressão coletiva” na comunidade, como descreveu um pai libanês: “Todo mundo está vivendo essa depressão coletiva e esses problemas que estamos enfrentando.” Além da falta de confiança e dos conflitos com outras pessoas da comunidade, as famílias sofriam abusos de figuras de autoridade da comunidade. A equipe de facilitação em SMAPS e as famílias relataram casos de exploração e manipulação, incluindo trabalho não remunerado e manipulação por profissionais de medicina sem registro. Esses relatos também indicaram que, em alguns casos, autoridades comunitárias não oficiais (Shawish) e figuras religiosas exerciam poder e controle sobre a comunidade para obter vantagens financeiras, como explicou uma pessoa da gestão de casos: “Nos campos [de refugiados], o Shawish [autoridade comunitária não oficial] está envolvido em tudo… ele diz a elas [às famílias] que têm de trabalhar nisso… ou ameaça expulsá-las.”

As famílias descreveram as condições perigosas dos bairros onde viviam. Com recursos financeiros escassos, mudavam para bairros mais baratos, para pagar aluguéis relativamente mais baixos, o que em geral significava viver em áreas mais perigosas. As figuras parentais falaram das influências negativas da rua, como o cigarro e o uso de drogas e álcool. Muitas famílias descreveram a vizinhança e quem lhes alugava a moradia como violentas e desrespeitosas. Uma mãe síria ilustrou: “Eles ficam gritando e falando obscenidades. Às 3 da manhã, tem um cara ali que se embebeda e [usa] drogas. Ele vive batendo na mãe, e as crianças têm medo dele à noite. Nossa casa fica perto da dele.”

Somando-se às dificuldades e, no caso das pessoas refugiadas sírias, a experiências traumáticas anteriores da guerra, as famílias relataram casos ocorridos na comunidade e experiências pessoais de sequestro, agressão física, assédio e agressão sexual. Testemunharam roubos, espancamentos, esfaqueamentos e tiroteios. Além disso, as famílias sírias descreveram ser alvo de discriminação e competir por recursos e espaço de moradia limitados. Recebiam ameaças e sofriam regularmente violência verbal e física, como contou uma mãe síria: “‘Sírios, vocês não têm nada aqui, voltem para o seu país’ [citando outra pessoa]… se estamos andando na rua, cospem na gente… o cachorro vale mais do que nós.”

Para proteger os filhos em bairros inseguros, pais e mães restringiam o tempo deles fora de casa. As medidas eram ainda mais rígidas para garantir a segurança das filhas, que deviam estar sempre acompanhadas quando saíam. Em muitas famílias, tanto mulheres adultas quanto adolescentes relataram não ter permissão para sair de casa para socializar ou trabalhar, para evitar fofocas e manter intacta a honra da família, como explicou uma mãe libanesa: “Ela [a filha] gosta de conviver com muita gente, e o pai dela não vai aceitar ser ofendido assim… falam de você… A menina, se for assim, ninguém vai casar com ela… Quando ela sai de casa, está perdida.” Em alguns casos, as famílias relataram que a proteção da honra familiar se dava por meio de um casamento arranjado, que muitas vezes acontecia na adolescência, causando sofrimento sobretudo às meninas adolescentes.

Microssistema

O nível do microssistema representa os ambientes imediatos e diretos, incluindo as relações familiares, nos quais adolescentes convivem diariamente e recebem influências bidirecionais sobre sua saúde mental. Essa camada proximal pode mediar efeitos dos sistemas externos, o que revela como as interações familiares funcionam como um amortecedor essencial para o bem-estar na adolescência.

Funcionamento e relações familiares.

No microssistema, emergiu a inter-relação entre os membros da família, seus papéis, funcionamento e relações, ligados ao estresse e ao enfrentamento. De um lado, muitas pessoas participantes descreveram a família como sua principal fonte de força em tempos difíceis. Na família, buscava-se ajuda e havia abertura mútua. De outro, muitos membros das famílias contaram que não recebiam apoio dos familiares diretos, e muitos preferiam guardar sentimentos e pensamentos para si, em parte para não sobrecarregar os outros com suas preocupações.

As mães em geral assumiam a maior parte do trabalho doméstico e do cuidado das crianças, mesmo quando os pais estavam desempregados. Uma pessoa da facilitação descreveu: “Infelizmente, muitos homens consideravam que a responsabilidade de criar os filhos era das mulheres… havia esse choque entre os casais; tipo, não, quem cria os filhos é a mãe, não eu.” Os pais buscavam ocupar o papel tradicional de provedor da família. A incapacidade de fazê-lo provocava sofrimento e frustração, que eles expressavam livremente. Já as mães descreveram a sensação de precisar manter a compostura pelo bem-estar geral da família, apesar das próprias dificuldades e preocupações. Muitas mães assumiam na família um papel protetor de pacificadora. Descreveram tentar manter marido e filhos calmos e satisfeitos e protegiam os filhos do pai durante os conflitos. Uma mãe síria contou: “Em casa, você me vê como tudo; tentando acalmar aquele e sendo compreensiva quando este está bravo… como mãe, eu amenizo as coisas para eles, faço parecer mais fácil do que é… pressão por todo lado… se você falar com meu marido, ele perde a paciência com qualquer palavra que você disser.”

Pais e mães descreveram a infância dos filhos como perdida, como refletiu uma mãe síria: “Eles foram privados da infância, para começar… [meu filho] sai e trabalha… [minha filha] parece uma dona de casa velha… como crianças, eles deveriam viver a infância e deveriam estar aprendendo.”

Os membros da família tomavam diversas medidas e ajustavam os papéis familiares habituais para apoiar a família e aliviar a carga dos outros. Adolescentes assumiam responsabilidades de trabalho diante da pressão sentida dos pais. Uma pessoa adolescente síria de 12 anos contou: “Não gosto de trabalhar, mas gosto de ajudar meus pais para que eles não fiquem sob pressão. [Sinto] pressão, quando se trata de dinheiro, sim… tem pressão sobre a casa; a gente não tem dinheiro.” Pais e mães tentavam proteger os filhos das dificuldades financeiras da família, chegando a se privar de comida ou a conseguir comida e roupa por diferentes meios, como contou uma mãe síria: “Evito que meus filhos saibam que não tenho como comprar roupa para eles… faço questão de que não sintam que estou trazendo para eles roupas usadas da rua.”

A adolescência

No centro do modelo ecológico está o nível individual, centrado nas experiências emocionais, cognitivas e comportamentais de saúde mental e de enfrentamento na adolescência, que tanto respondem às influências dos sistemas ao redor quanto as moldam ativamente. Essa camada mais interna, aninhada nos três níveis sistêmicos externos, integra todos os temas anteriores em experiências pessoais tanto de sofrimento quanto de resiliência.

Saúde mental e sofrimento.

No nível individual, a experiência do estresse e do sofrimento surgiu no contexto da ecologia social mais ampla, em cada nível sistêmico. Os estressores familiares e sociais afetavam de várias formas os membros da família no nível individual. As mães sentiam uma pressão psicológica esmagadora (daghet nafsi, em árabe) ao assumir o papel de pacificadora na família. Segundo as mães, a sociedade esperava que os pais fossem os provedores da família, mas a dificuldade de sustentá-la os fazia sentir vergonha, estresse e, por fim, raiva. Além disso, entre algumas figuras parentais, a luta pelo sustento tinha levado a pensar em suicídio, como contou um pai sírio: “Juro por Deus, uma vez… eu ia me suicidar no meio da praça Tal… por causa de toda a pressão e da impotência em que vivo. Estou doente, não tenho o suficiente para alimentá-los [os filhos], e o que se pode fazer?” Adolescentes descreveram desesperança e sufocamento diante das dificuldades econômicas perpétuas e acumuladas na comunidade. Pais, mães e adolescentes descreveram um sentimento de privação, que se intensificava na comparação com parentes ou conhecidos que pareciam mais confortáveis financeiramente.

Outra ilustração de como os estressores comunitários afetavam as famílias no nível individual apareceu quando as pessoas participantes descreveram preocupação e medo por viverem em bairros perigosos. Para garantir segurança e bem-estar, elas se isolavam socialmente e recebiam um apoio comunitário mínimo. As mulheres explicaram que o ambiente ameaçador lhes dava medo e as fazia preferir ficar em casa enquanto maridos ou filhos resolviam as coisas na rua. A liberdade de circulação das mulheres era limitada, sobretudo sem a companhia de um homem. Uma mãe síria expressou: “Se estou na rua… eles nos humilham… ouço comentários inadequados, comentários sujos, dirigidos a nós enquanto andamos… rapazes mexem comigo, e eu fico com medo… não posso sair muito. Saio menos e mando meus filhos no meu lugar.”

Os estressores adicionais enfrentados pelas famílias sírias as faziam se sentir indesejadas e impotentes. Uma mãe síria contou: “É sempre como se nunca, nunca sentíssemos que temos valor ou importância neste país… mesmo que alguém nos bata, provavelmente vamos ficar calados, porque não temos ninguém aqui para nos apoiar.” A discriminação também gerava sentimentos de depressão e medo em adolescentes, como descreveu uma pessoa da gestão de casos: “Há adolescentes com depressão. O olhar da comunidade… provocou um medo… uma tristeza crônica.” As famílias sírias se abriram sobre o sentimento de não pertencer a lugar nenhum, de não ter para onde ir, e comparavam com frequência as dificuldades atuais com a vida confortável e feliz que levavam no país de origem antes da guerra. Muitas também descreveram sintomas psicológicos ligados à guerra, vividos no dia a dia. Depois de fugir da guerra e buscar refúgio em outro país, as famílias sírias ainda se sentiam assustadas, inseguras e sem esperança.

Enfrentamento e adaptação.

Paralelamente, no nível individual, surgiu um enfrentamento proativo baseado na família, apesar da situação devastadora das famílias. Para superar os desafios ou se adaptar a eles e aliviar a situação difícil, as famílias descreveram mecanismos de enfrentamento variados e medidas proativas. Aprendiam novas habilidades, procuravam oportunidades de emprego e usavam suas múltiplas capacidades para garantir o sustento. Além disso, quando sofriam discriminação, as famílias sírias tomavam várias medidas para proteger os filhos e evitar conflitos, chegando a mudar de bairro.

Para lidar psicologicamente com as dificuldades, as famílias reconheciam que suas lutas eram compartilhadas por muitas outras. Contavam as bênçãos e expressavam gratidão, sobretudo ao notar que sua situação era melhor que a de outras pessoas. A religião era um mecanismo de enfrentamento importante nos momentos difíceis, pois as famílias se apoiavam na fé e na esperança. Todas as famílias explicaram que, quando os desafios se mostravam esmagadores e resistentes à mudança, buscavam força em uma paciência ativa baseada na fé (saber, em árabe).

Apesar das enormes fontes de estresse e de dor, algumas pessoas participantes conseguiam manter otimismo e determinação, como contou uma pessoa adolescente libanesa de 17 anos: “Nada é difícil para nós… a gente consegue tudo e trabalha com tudo… tenho tipo umas 10 profissões em que posso trabalhar.” As famílias esperavam que os filhos pudessem estudar no futuro, se a situação financeira melhorasse. Muitas famílias sírias esperavam ter a oportunidade de ir para outro país. Diziam sonhar com uma nova reinstalação, na esperança de um futuro melhor, livre de discriminação, perigo e pobreza, como contou uma pessoa adolescente síria de 13 anos: “Eu gostaria que a gente viajasse. Também sonho em viajar por causa da minha irmã e dos estudos dela.”

Reflexividade da equipe de pesquisa

Sete temas de processo foram identificados e reunidos a partir das notas de processo de quem conduziu as entrevistas. Eles incluem o sofrimento vivido por essas pessoas durante as entrevistas, a confusão das pessoas participantes ao serem questionadas sobre dinâmicas familiares, barreiras ligadas a um processo de consentimento longo e um forte isolamento social. Os temas abrangeram ainda as diferenças entre quem entrevistava e as pessoas entrevistadas, a ênfase excessiva de algumas pessoas participantes nas más condições de vida na tentativa de receber compensação e a consciência, em quem conduzia as entrevistas, do próprio julgamento em relação a pais e mães com filhos que trabalhavam. Descrições detalhadas de cada tema de processo constam da Tabela S1.

Devolutivas do Conselho Consultivo Comunitário (CCC) sobre os resultados

Os CCC deste estudo, formados por adolescentes em situação de risco e suas figuras parentais em duas localidades, Beddawi e Bekaa Norte, participaram do desenho do estudo e deram devolutivas sobre os resultados e sua interpretação. Os CCC concordaram fortemente com os temas que refletiam a realidade das condições de vida das famílias: condições nos campos, poucas oportunidades de emprego, piora das condições de vida em meio à crise econômica, pouco apoio financeiro e em saúde mental, acesso desigual à educação, distribuição injusta de recursos e acesso precário à eletricidade. Enfatizaram o impacto da crise econômica, chamando-a de “uma catástrofe”. Descreveram trabalhar de manhã à noite, mandar os filhos trabalhar em vez de ir à escola e, ainda assim, ter dificuldade para suprir as necessidades básicas da família. Também concordaram com o impacto psicológico da crise, citando em especial a pressão psicológica, o esgotamento, a ansiedade e a devastação.

Discussão

Este estudo buscou explorar, a partir de uma abordagem sistêmica [13], os estressores e os fatores de risco e de proteção de adolescentes e suas famílias que enfrentam adversidades no Líbano. Os resultados mostram com clareza forças e desafios para a saúde mental em cada nível sistêmico do modelo socioecológico de Bronfenbrenner [13], o que compõe um quadro complexo e multidirecional da ecologia social da saúde mental de adolescentes e figuras parentais. No nível individual, adolescentes relataram altos níveis de ansiedade, depressão, desesperança, estresse, raiva, medo e preocupação, além de perda, luto, pressão psicológica, automutilação e suicidalidade. Também relataram amplas habilidades de enfrentamento e adaptação, por meio de valores como otimismo, determinação e esperança, estratégias ativas como fazer o dinheiro render e buscar oportunidades, estratégias de evitação como evitar conflitos e formas de enfrentamento baseadas na fé, como a paciência ativa. No nível do microssistema, diferentes papéis familiares e de gênero, como o papel de mãe pacificadora e o de pai provedor, afetavam a saúde mental de adolescentes e figuras parentais, com mães muitas vezes emocionalmente sobrecarregadas e pais sentindo vergonha e humilhação quando não conseguiam cumprir o papel esperado. Um funcionamento familiar saudável e de apoio também foi relatado nas famílias, com exemplos de apoio mútuo no casal, relações próximas entre figuras parentais e crianças e afeto entre irmãos. No nível do exossistema, foram identificados fatores comunitários e de bairro, incluindo conflitos na família extensa e na comunidade, isolamento social e restrição da liberdade de adolescentes, além da exposição à discriminação, específica das famílias refugiadas sírias. No nível mais amplo do macrossistema, foi identificado o estresse ligado à pobreza (desemprego e exploração, trabalho remunerado e não remunerado) e ao acesso a direitos básicos, serviços e oportunidades (educação, saúde e cuidados de saúde, ajuda e serviços), com efeitos sobre e através de todos os outros temas, como a saúde mental na adolescência, os papéis de gênero e o funcionamento familiar.

Foram encontradas influências transversais de gênero e nacionalidade em todos os níveis sistêmicos, em termos de experiências diferentes de mães e pais e de adolescentes do sexo masculino e feminino, bem como diferenças entre famílias libanesas e sírias. Isso era especialmente marcante, em relação ao gênero, nos tipos de trabalho e de exploração, nas expectativas de papel familiar e nas restrições à liberdade de circulação e de expressão emocional; e, em relação à nacionalidade, na exposição à hostilidade comunitária, na discriminação por parte do Estado e no isolamento social.

Esses resultados, ancorados nas experiências vividas por adolescentes e suas famílias em um contexto humanitário prolongado, corroboram a literatura anterior sobre os altos níveis de sofrimento psicológico e de dificuldades de saúde mental em populações afetadas por conflitos [7], incluindo adolescentes no Líbano [8,9], bem como sobre as ligações complexas com os determinantes sociais da saúde mental. Corroboram a relação já encontrada entre conflito armado, deslocamento [39], pobreza [40], exposição à discriminação [41] e saúde mental precária. No contexto do Líbano em particular, as famílias relataram o impacto esmagador do colapso econômico sobre a saúde mental de pais, mães e filhos, bem como sobre as relações e o funcionamento familiar. Nunca é demais enfatizar o impacto devastador da crise econômica descrito por todas as famílias, incluindo o estresse social e psicológico da piora da situação financeira e uma pesada sensação de incerteza quanto ao futuro. Desde a coleta de dados e no momento da redação, a desvalorização da libra libanesa continua se agravando, com a moeda tendo perdido mais de 98% de seu valor [42]. Isso empurrou um número ainda maior de famílias para a pobreza [43], e a crise econômica está hoje entre as piores da história [42]. Sem um governo funcional por mais de dois anos, com uma guerra devastadora e um cessar-fogo frágil, as famílias continuam expostas a adversidades terríveis.

Esses resultados têm várias implicações para o desenvolvimento e a implementação de intervenções de apoio psicossocial que poderiam trazer melhorias significativas no apoio à saúde mental de adolescentes em contextos humanitários. No nível do macrossistema, intervenções que não partam de pressupostos de erros individuais e internos de pensamento ou de percepção, mas sim do estresse social e da injustiça reais e injustos, têm, segundo nossos resultados, mais chance de ser relevantes e úteis para essa população. No contexto da região, constatamos que a saúde mental era comumente chamada de “pressão psicológica” (daghet nafsi, em árabe), expressão que reflete muito melhor que o termo “saúde mental” as influências externas da injustiça e do estresse estrutural. Daghet nafsi é um termo amplamente usado na região [44] e pode refletir melhor o sofrimento sistêmico e coletivo. Aplicando a psicologia da libertação a nossos resultados, o Modelo do Contexto Cultural (Cultural Context Model, CCM) ajuda a estabelecer a ligação com a luta global mais ampla contra as injustiças sociais. O CCM, fundamentado na teoria pós-colonial, refere-se às formas pelas quais padrões institucionalizados e sociais de classe, gênero e raça moldam os conflitos familiares e o sofrimento individual [45]. Em nosso contexto, a injustiça estrutural no nível do Estado tinha impacto claro sobre o bem-estar das famílias e de adolescentes, além de se manifestar nas dinâmicas comunitárias, por meio dos mecanismos da pobreza, da desvantagem do bairro e da competição por recursos. As intervenções de saúde mental e apoio psicossocial talvez precisem, portanto, incluir uma forte consciência crítica dessas injustiças, mais advocacy e mais solidariedade. Além disso, uma programação coordenada entre várias agências pode conectar melhor as famílias a serviços e programas, para atender às suas necessidades de forma integral.

No nível do exossistema, o alto grau de isolamento e de hostilidade comunitários vivido pelas famílias foi inesperado e preocupante: muitas famílias tinham pouco ou nenhum contato com pessoas fora do núcleo familiar imediato e passavam por experiências negativas muito variadas, como assédio verbal, intimidação física e tentativas de sequestro de crianças. Pesquisas anteriores identificaram os efeitos protetores da coesão comunitária [46–48] e do apoio social [49] sobre a saúde mental tanto de adolescentes quanto de pais e mães. No entanto, nossos resultados indicam que, para adolescentes e famílias deste estudo, as comunidades não cumpriam essa função. As intervenções poderiam, portanto, incluir o fortalecimento da coesão comunitária, para atenuar os estressores ambientais do dia a dia, ampliar as redes sociais e apoiar a mobilização das comunidades diante de lutas compartilhadas e coletivas.

No nível do microssistema, os resultados corroboram estudos anteriores sobre os efeitos amortecedores das relações familiares positivas na saúde mental de adolescentes e figuras parentais [50,51], com muitos exemplos claros de apoio e força entre as relações familiares e dentro delas. Também foram identificados muitos desafios relacionais complexos e bidirecionais, o que contribui para a literatura sobre o enfrentamento circular das famílias na adversidade. Observou-se, por exemplo, o impacto dos comportamentos externalizantes e da raiva de adolescentes sobre as figuras parentais e suas capacidades, e, ao mesmo tempo, o impacto sobre adolescentes das dificuldades das próprias figuras parentais, como a vergonha e a raiva dos pais diante da incapacidade de prover financeiramente a família e a pressão sobre as mães para desempenhar o papel de pacificadora. Isso está de acordo com a teoria da coerção familiar, segundo a qual padrões cíclicos de comportamento da criança e de práticas parentais se mantêm por si mesmos [52]. Intervenções no nível familiar se justificam, portanto, para reformular e desconstruir narrativas e papéis familiares pouco úteis, fortalecer as relações e a comunicação e gerar interações circulares favoráveis de apoio e cuidado. Essas intervenções precisam refletir a natureza complexa das famílias, dentro de suas culturas e de seu contexto. Há boas evidências da eficácia de intervenções baseadas na família, inclusive em contextos de poucos recursos, para reduzir o sofrimento de adolescentes e figuras parentais [30].

Intervenções voltadas apenas para o funcionamento individual pouco farão diante desses determinantes estruturais e sistêmicos da saúde mental e, como defende o CCM, uma consciência crítica mais ampla, que englobe esses temas de nível sistêmico, pode ser mais adequada para apoiar jovens e suas famílias e fortalecer sua autonomia. Um trabalho mais multiagências e multissetorial também vem sendo fortemente incentivado por esforços recentes do UNICEF, do ACNUR e da OMS por meio do Pacote Mínimo de Serviços (Minimum Services Package, MSP) de Saúde Mental e Apoio Psicossocial. Além do trabalho sistêmico, os resultados trouxeram fortes evidências da utilidade da paciência ativa baseada na fé (saber, em árabe). Saber é um termo originário do islã que se refere ao equilíbrio entre tolerar a adversidade e não desistir [53]; esse conceito tem valor evidente, em especial no contexto de conflitos prolongados, e pode se integrar bem a intervenções psicológicas existentes baseadas na aceitação e no compromisso e na atenção plena [54]. Mais especificamente, dentro das intervenções, o saber poderia ser apresentado como uma ferramenta de resiliência baseada nas forças e combinado com psicoeducação sobre habilidades de regulação emocional. Poderia ser enfatizado o papel do saber para suportar a adversidade sem passividade. Essa prática baseada na fé pode ser posicionada como complementar a objetivos psicossociais como a atenção plena, a aceitação e o compromisso e a regulação emocional.

Pontos fortes e limitações

Este estudo conta com uma amostra relativamente grande de adolescentes em situação de risco e de suas figuras parentais, incluindo famílias refugiadas. É o primeiro estudo de que se tem notícia a explorar qualitativamente os determinantes sociais da saúde mental nessa população com uma abordagem sistêmica de família inteira.

Ainda assim, o estudo se limita a uma localidade e a duas nacionalidades principais, o que restringe a generalização para outras populações, como as pessoas refugiadas palestinas. Mesmo assim, famílias palestinas participaram dos CCC que revisaram e validaram os resultados. Além disso, os dados foram coletados em campos de refugiados e em contextos humanitários semelhantes, o que limita a generalização para outros contextos. Também restringimos a faixa etária a 12–17 anos para embasar o desenvolvimento de uma intervenção para esse grupo, de modo que nossos resultados podem não refletir todas as idades da adolescência. Por fim, enfrentamos grandes dificuldades para pagar a compensação, por causa da desvalorização constante, minuto a minuto, da libra libanesa. Tentamos equilibrar uma compensação justa com a ausência de coerção, mas teríamos preferido pagar a compensação em dólares americanos, se isso tivesse sido possível.

Conclusões

Os resultados deste estudo mostram o potencial de adolescentes, famílias e comunidade para fortalecer sua saúde mental e aliviar a pressão psicológica, bem como os desafios sociais, estruturais e institucionais para criar esse ambiente acolhedor. Os resultados foram usados para desenvolver uma intervenção psicossocial centrada na família, relevante do ponto de vista contextual e cultural, a Intervenção Familiar Sawa Aqwa (“Mais fortes juntos”), que visa abordar a complexidade e a bidirecionalidade dos fatores de risco socioecológicos nas famílias e nas comunidades [55].

Diante das evidências claras das influências sociais, comunitárias e familiares sobre a saúde mental na adolescência, em meio ao aumento dos transtornos mentais nessa população, a programação humanitária precisa responder com programas sistêmicos, integrais e articulados. Os esforços recentes para integrar o SMAPS em todos os setores humanitários [56] podem ajudar a alcançar isso, deixando para trás o cuidado fragmentado e considerando o contexto socioecológico mais amplo de adolescentes e de suas figuras parentais.

Abreviaturas

• SMAPS (MHPSS): saúde mental e apoio psicossocial
• MENA: Oriente Médio e Norte da África
• PI: pessoa responsável pela coordenação científica (Principal Investigator)
• COREQ: Critérios Consolidados para Relatos de Pesquisa Qualitativa
• CCM: Modelo do Contexto Cultural (Cultural Context Model)