Introdução

O estresse traumático é uma preocupação de saúde pública global.¹ Acontecimentos traumáticos como guerras civis e genocídios causaram mortes e a destruição de estruturas familiares no mundo todo,^2,3 atingindo as gerações expostas e as gerações seguintes, que tiveram de lidar com o deslocamento e o reassentamento decorrentes.^2,4–6 A exposição a acontecimentos traumáticos e o deslocamento forçado afetam toda a ecologia de uma pessoa, com consequências intergeracionais de longo prazo.^2,7

Quase 2 milhões de pessoas morreram durante o genocídio cambojano de 1975–1979,^8,9 e cerca de 158.000 pessoas sobreviventes imigraram para os Estados Unidos.^9,10 As experiências das famílias imigrantes cambojanas, genocídio, perdas claras e ambíguas, separação familiar, deslocamento forçado e condição de pessoas refugiadas imigrantes nos Estados Unidos, as expõem a desigualdades em saúde mental.^2,7,11,12 No entanto, ao longo de 40 anos, apenas um estudo foi publicado sobre a transmissão intergeracional do estresse traumático na população cambojana, examinando estilos parentais.¹³ Vários estudos realizados com populações afetadas pela guerra, como pessoas sobreviventes do Holocausto, pessoas que foram crianças-soldado e pessoas sobreviventes do genocídio ucraniano, mostraram que as relações entre pais e filhos, sob a forma de práticas parentais, de projeção das próprias necessidades e de emoções baseadas no medo por parte dos pais, e de padrões de comunicação, constituíam os principais mecanismos de transmissão intergeracional do estresse traumático e da resiliência.^4,14,15 Até hoje, porém, nenhuma pesquisa investigou a transmissão intergeracional do estresse traumático na população imigrante cambojana, embora três gerações de pessoas sobreviventes do genocídio vivam, em grande parte invisíveis e sem ser ouvidas, em seus países de reassentamento. Este estudo exploratório busca compreender e começar a documentar os mecanismos de transmissão intergeracional do estresse traumático nas famílias imigrantes cambojanas. Usamos um modelo ecológico dos determinantes sociais da saúde para enquadrar o estudo, com foco em fatores societais, como fatores sociais e econômicos, que estão ligados a desfechos de saúde mental e física.¹²

Transmissão do estresse traumático

Uma conceituação holística do estresse traumático, que inclua fatores biológicos, história do desenvolvimento, sistemas familiares e contexto social, é crucial para compreender plenamente esse fenômeno.¹⁶ Estudos anteriores mostraram que os principais mecanismos de transmissão intergeracional do estresse traumático passam pelas interações entre pais e filhos. Especificamente, um estudo investigou o trauma secundário entre pessoas sobreviventes do Holocausto e revelou que a transmissão do estresse traumático à terceira geração ocorria principalmente por se viver numa comunidade com história de guerra.¹⁷ Os efeitos de longo prazo do estresse traumático na segunda e na terceira gerações foram estudados em três grupos: grupo 1 (terceira geração cujos pais eram ambos sobreviventes do Holocausto), grupo 2 (terceira geração com um dos pais sobrevivente do Holocausto) e grupo 3 (terceira geração cujos pais não eram sobreviventes do Holocausto). Apenas o grupo 1 apresentou sinais de sintomas traumáticos muito tempo depois da exposição da primeira geração. Da mesma forma, reações emocionais de estresse traumático foram identificadas num estudo com a descendência brasileira de pessoas sobreviventes do Holocausto, que buscava determinar como o trauma passava de pais para filhos por meio de seus padrões de comunicação.¹⁴ Os pais transmitiam à descendência medo, evitação, culpa, sentimentos de desamparo e submissão. Esses estudos evidenciam uma transmissão intergeracional do estresse traumático com implicações importantes para a dinâmica familiar e o bem-estar das gerações futuras.

A transmissão intergeracional do estresse traumático por meio da relação entre pais e filhos também foi constatada entre pessoas sobreviventes do genocídio ucraniano e pessoas que foram crianças-soldado no Burundi.^4,15 Essas pessoas sobreviventes apresentavam um amplo leque de emoções ligadas ao medo (isto é, tristeza, ansiedade e raiva) e de estratégias de enfrentamento ligadas ao medo (isto é, estocar e consumir alimentos), transmitidas às gerações seguintes ao longo de oito décadas.⁴ As práticas parentais (isto é, o uso de castigos físicos e a demonstração de agressividade) também provocavam comportamentos agressivos na descendência.¹⁵ O estresse traumático se mantém por longos períodos nas populações afetadas, por causa de suas consequências psicológicas e relacionais e da frequente falta de recursos na comunidade. Continua sendo necessário compreender os processos de transmissão do trauma e os determinantes sociais dos fatores de risco e de proteção a eles relacionados, para que seus efeitos transgeracionais possam ser interrompidos.

Resiliência e estresse traumático

A resiliência é a capacidade de uma pessoa ou de uma família de usar seus recursos internos (isto é, vínculos familiares fortes e lealdade) para melhorar a saúde física e relacional a fim de enfrentar as adversidades, adaptar-se a elas e se recuperar.^18,19 A resiliência desempenha um papel importante na experiência de populações afetadas pela guerra e deslocadas.¹⁸ Mais importante ainda, alcançar a resiliência depende muito do nível de apoio disponível na comunidade e nos países de acolhimento.²⁰

Um estudo com a descendência brasileira de pessoas sobreviventes do Holocausto revelou uma capacidade de se recuperar das adversidades.¹⁴ Da mesma forma, outro estudo identificou a transmissão da resiliência da segunda para a terceira geração entre pessoas sobreviventes do Holocausto, apontando fatores de proteção como um nível socioeconômico de classe média e uma escolaridade mais alta dos pais.²¹ Um estudo com pessoas que foram crianças-soldado revelou uma resiliência sob a forma de assumir responsabilidades.¹⁵ A primeira geração ensinava os filhos homens a assumir responsabilidades na família e as filhas a se casar com homens responsáveis.

O referencial geral deste estudo permite às equipes de intervenção e de saúde mental rastrear a transmissão intergeracional do trauma e da resiliência em populações afetadas pelo trauma, incorporando uma compreensão êmica de sua cultura, sua história e suas experiências vividas.^22–24 O referencial do genograma do trauma e da resiliência transgeracionais usado neste estudo integra a teoria do trauma, a teoria dos sistemas ecológicos, a resiliência, a responsividade cultural e uma perspectiva de justiça social para examinar as experiências traumáticas ao longo das gerações.²⁵ Incluímos o uso de genogramas para auxiliar no exame da transmissão do trauma e da resiliência ao longo de três gerações de famílias imigrantes cambojanas. As famílias foram entrevistadas segundo os princípios da investigação narrativa e com genogramas centrados em períodos significativos antes, durante e depois do genocídio e do reassentamento. As entrevistas buscavam responder à principal pergunta de pesquisa: quais são os mecanismos de transmissão intergeracional do estresse traumático e da resiliência nas famílias imigrantes cambojanas?

Métodos

Este estudo foi realizado numa comunidade cambojana predominantemente rural do litoral do Alabama. Foram usados métodos de amostragem intencional e em bola de neve para recrutar participantes. Os princípios da investigação narrativa permitiram à equipe de pesquisa captar a profundidade e o fluxo das experiências das pessoas participantes^26,27 e compreender a fundo seu posicionamento em relação a múltiplos lugares sociais (por exemplo, papéis de gênero, nível socioeconômico e condição de imigrante).²⁸ A Tabela 1 apresenta as informações sociodemográficas das 20 pessoas participantes, de seis famílias.

Após a aprovação do comitê de ética em pesquisa (IRB) de uma grande universidade do Sul, lideranças da comunidade cambojana foram convidadas a ajudar no recrutamento. Os membros da comunidade que manifestaram interesse pelo estudo foram convidados a dar seu consentimento verbal e por escrito. As entrevistas, a transcrição e a codificação aberta foram feitas nas línguas originais (isto é, khmer ou inglês) pela pessoa que assina em primeiro lugar, de origem cambojana e fluente nas duas línguas. As entrevistas semiestruturadas em profundidade seguiram perguntas específicas (por exemplo: Qual é sua experiência do genocídio e da migração? Que marcas essas experiências deixaram em você e na sua família? Fale sobre como você exerce a parentalidade. Em que ela se parece ou se diferencia da educação que você recebeu dos seus pais?) para rastrear os mecanismos do trauma e da resiliência.²⁹ Para minimizar o risco psicológico, o consentimento das pessoas participantes foi renovado ao longo do processo; ao final da entrevista, havia um momento de conversa sobre a experiência, e elas eram informadas da possibilidade de encaminhamento a um serviço local de saúde mental.

Para garantir a exatidão das transcrições, a pessoa principal responsável pela pesquisa fez as transcrições e confirmou a correspondência entre os textos escritos e os arquivos de áudio. O conjunto de dados é composto pelas gravações das entrevistas, notas de campo, memorandos e genogramas. Os dados foram triangulados e verificados junto às pessoas participantes pelas três pessoas que assinam o artigo, para reforçar a confiabilidade e a riqueza das histórias.^30–32 Foram usadas abordagens indutiva, dedutiva e abdutiva, com dois ciclos de codificação.³³ O pensamento narrativo e o pensamento categorial serviram para identificar códigos e temas.^27,34,35 Depois da codificação aberta dos dados nas línguas originais, os códigos em khmer foram traduzidos para o inglês. Os códigos foram então ordenados cronologicamente em linhas do tempo que representavam o antes, o durante e o depois do genocídio, para captar como um conjunto de códigos e temas mudava ao longo do tempo.^31,32 Os memorandos analíticos, as notas de campo e os genogramas de cada família também orientaram a identificação dos códigos e temas.³⁶

Resultados

Cada geração falou de suas experiências ligadas ao genocídio. A Tabela 2 apresenta na íntegra a análise temática deste estudo. Para os fins deste artigo, porém, só são descritos os temas diretamente ligados à transmissão intergeracional do trauma e da resiliência nas relações entre pais e filhos. Os achados são apresentados a seguir em duas categorias, que incluem temas e citações identificadas por membro da família e por geração.

Categoria I: transmissão intergeracional do estresse traumático

Tema I: relações submissas entre pais e filhos

O tema das relações submissas entre pais e filhos, resultantes da exposição ao trauma, aparece nas três gerações. As pessoas da G1 descreveram sua adesão a uma comunicação submissa nas relações entre pais e filhos na época em que viviam no Camboja. A comunicação submissa refere-se à aquiescência sem questionamento aos desejos e às orientações dos pais, sem expressar as próprias necessidades.

Eu escutava meus pais. Eles me deram a vida… [tem que escutá-los]. Eu não ousava fazer nada do meu jeito… [conferindo se eles estavam contentes] (F4/G1).

A comunicação submissa continua sendo um estilo comum entre muitos filhos e filhas de famílias imigrantes cambojanas.

Eu quero ser professor, mas meu pai [discordou]… Em vez disso, vou estudar farmácia ou medicina (F5/G3).

Minha mãe me pediu para vir para cá cuidar da minha avó [doente]… Estou aqui há uns 7 meses [cuidando dela] (F3/G3) (23 anos).

Outras pessoas adotam um padrão mais passivo de escuta, mas nem sempre seguem os desejos dos pais.

Minha mãe era muito rígida [controladora]… Não tenho permissão para ter namorado [contra os valores culturais cambojanos] (F3/G3) (33 anos).

O tema das relações submissas entre pais e filhos também apareceu nas descrições da vida durante o genocídio, feitas por participantes da G1 e da G2.

Durante o genocídio, meus pais decidiram me casar. [casamento arranjado]… [proteção contra abuso sexual] por parte do pessoal de Pol Pot (F2/G1).

As duas gerações descreveram a parentalidade autoritária como o estilo mais comum no Camboja. Esse padrão continua forte nas famílias nos Estados Unidos, em especial na G1 das famílias imigrantes, em que filhos e filhas têm pouca liberdade de decisão.

Tema II: práticas parentais mistas depois do genocídio e do reassentamento (gerações 1, 2 e 3)

Pais e mães imigrantes cambojanos da G1 e da G2 adotam uma parentalidade autoritária e relatam dar ordens aos filhos para que sigam seus conselhos. Relatam que filhos e filhas muitas vezes praticam uma comunicação submissa com os pais e com os membros mais velhos da família. Alguns pais e mães da G2 recorrem a castigos físicos, mas também conhecem as leis de proteção à infância nos Estados Unidos. Uma pessoa participante contou: “Eu amo meus pais e os escuto. Também quero que meus filhos me escutem, mas acho que não escutam. São crianças americanas e a gente não pode encostar nelas” (F3/G2). Quando filhos e filhas não seguem os desejos dos pais, alguns pais e mães ficam com raiva e recorrem a castigos físicos. Outra participante descreveu o marido como “violento e cruel” nos castigos físicos que infligia a ela e aos filhos do casal.

Meu segundo marido era muito violento [violência doméstica]… [castigos físicos] contra mim e nossas filhas (F3/G1).

As ordens parentais rígidas, a liberdade limitada de decisão e o uso de castigos físicos continuaram após o reassentamento nos Estados Unidos.

As pessoas participantes da G3 relataram combinar estilos parentais autoritário e permissivo. Uma pessoa participante da G3 descreveu sentir-se próxima dos filhos e lhes dar liberdade.

Eu me sinto muito próxima dos meus filhos [dar liberdade de escolha]… [sem hierarquia] com meus filhos (F3/G3) (33 anos).

Em contrapartida, a participante F3/G3 (26 anos) relatou que seu estilo parental e o de seus pais são parecidos: ela usa castigos físicos e, às vezes, o padrão mais consistente do tempo de pausa (time out) usado nos Estados Unidos.

Acho que meu jeito de ser mãe é parecido com o dos meus pais [usar uma vara para disciplinar]… [o tempo de pausa] funciona com meus pequenos (F3/G3) (26 anos).

Essas duas narrativas sobre parentalidade revelam que as pessoas participantes tanto seguem estratégias intergeracionais quanto mudam ao longo do tempo, passando a refletir padrões mais próximos dos estilos parentais dos Estados Unidos.

Categoria II: transmissão intergeracional da resiliência

As narrativas de cada geração mostram a transmissão intergeracional da resiliência. Em particular, a piedade filial, conceito central nas relações intergeracionais das famílias cambojanas, refere-se ao vínculo familiar forte e ao papel da descendência de retribuir aos pais e às gerações mais velhas.³⁷

Tema I: a piedade filial nas relações entre pais e filhos

As pessoas participantes da G1 e da G2 estavam acostumadas a seguir os princípios da piedade filial em sua vida, ajudando nas tarefas domésticas e no cultivo do arroz para o consumo da família.

Antes do genocídio, eu tinha de ajudar meus pais no arrozal. [trabalho infantil]… [sem oportunidade de estudar] (F3/G1).

Durante o genocídio, a piedade filial continuou sendo um conceito central, apesar de acontecimentos que ameaçavam a vida. Algumas pessoas participantes da G2 relataram ter corrido o risco de roubar comida para a família, enquanto outras relataram obedecer às ordens dos pais por confiarem neles.

Meu pai sabe tudo [o herói da nossa família]. Ele salvou a nós e aos pais dele da morte durante o genocídio (F4/G2).

Me mandaram trabalhar no arrozal… [roubar comida]. Eu podia ter sido morta se me pegassem… [correr riscos pela minha família] (F3/G2).

As famílias da G2 e da G3 relataram que a transmissão intergeracional da piedade filial continuou sendo uma orientação forte nas relações entre pais e filhos. Muitas pessoas continuaram a cuidar das gerações mais velhas. Nessa população, a piedade filial não mudou significativamente ao longo do tempo.

Outro prolongamento da piedade filial é a expectativa de que a criança primogênita assuma o papel dos pais quando eles não estão presentes ou não conseguem exercer seus papéis. Isso atribui à primogenitura o papel de tomar decisões.

Meu pai estava no pronto-socorro [cirurgia de tumor cerebral]… ele também tem câncer de pulmão. Como primogênita [decidindo pela família]… (F3/G2)

Sou o primogênito. [ser um exemplo] para meus irmãos… Não posso pisar na bola… [conseguir entrar na faculdade] (F2/G3).

Relações resilientes entre pais e filhos se refletem no desejo das gerações mais velhas de oferecer educação às mais jovens. Embora as pessoas participantes da G1 não tenham tido a oportunidade de estudar por causa das enormes rupturas em sua vida no Camboja, elas reconheciam o valor da educação para as gerações mais jovens. Uma participante expressou orgulho de o filho ter sido o primeiro a concluir a faculdade pouco depois da chegada da família aos Estados Unidos.

Meu filho gostava de estudar [aplicado e trabalhador]… Hoje ele tem muito sucesso na carreira de contador (F5/G1).

Várias narrativas revelaram como as famílias se mantêm fiéis à piedade filial e fortalecem a resiliência familiar depois de viver os múltiplos traumas associados ao genocídio e ao reassentamento.

Discussão

A discussão situa os resultados do estudo num referencial ecológico dos determinantes sociais da saúde que relaciona à literatura existente a transmissão intergeracional do estresse traumático e da resiliência nas famílias imigrantes cambojanas. Também desenvolve as implicações para a prática e a pesquisa com famílias imigrantes cambojanas ao longo de várias gerações.

As altas expectativas parentais e a projeção das necessidades dos pais obrigam filhos e filhas a seguir as necessidades dos pais e a responder a elas, ignorando as próprias. Pais e mães imigrantes cambojanos projetavam nos filhos necessidades e expectativas não resolvidas por meio de emoções ligadas ao medo (isto é, tristeza, ansiedade e raiva). Essas relações entre pais e filhos baseadas no medo criam um apagamento de fronteiras que pode ser descrito como uma confusão de identidade, muitas vezes ligada a respostas de crise nas crianças.³⁸

Os castigos físicos e a parentalidade autoritária eram práticas comuns no Camboja e muitas vezes continuaram nos Estados Unidos, embora, segundo os relatos, com menor intensidade. Ambos são sinais de uma incapacidade de controlar a raiva e a frustração, e já se demonstrou que prejudicam as crianças.^39,40 Os castigos físicos forçam as crianças a obedecer imediatamente, mas levam à agressividade infantil,^15,41 como explosões de raiva, gritos, batidas de pé e violência doméstica. As pessoas participantes da G3 não viveram o genocídio; ainda assim, manifestavam respostas traumáticas como as presentes nos estilos relacionais e de comunicação de seus pais. Nossos achados são paralelos a achados anteriores sobre a exposição indireta de pessoas sobreviventes do Holocausto: a terceira geração não viveu o genocídio, mas ainda manifesta, por meio das relações entre pais e filhos, respostas traumáticas como as de seus pais.^42,43

Quanto à resiliência intergeracional, um vínculo forte nas relações entre pais e filhos remete a um senso de pertencimento, de união e de esperança e sentido na vida.^44–46 Esse vínculo forte nas relações entre pais e filhos atua como fator de proteção contra as adversidades da vida. Em particular, as pessoas participantes da G3 relataram sentir-se próximas dos filhos e lhes dar liberdade. Essa geração também contou que dedica seu tempo livre a atividades de lazer, enquanto a segunda geração não pôde fazê-lo quando era mais jovem, por causa da pobreza e da falta de recursos, que os países de reassentamento muitas vezes deixam de oferecer às populações afetadas pela guerra que viveram e acumularam estresse traumático, incluindo o estresse de aculturação, durante seu deslocamento (isto é, antes, durante e depois da migração).^2,7 Mais importante ainda, o estresse de aculturação também se mostrou um determinante social da saúde mental entre pessoas migrantes.⁴⁷ Como a G1 e a G2 tinham de garantir as necessidades básicas de suas famílias, não tiveram a oportunidade de se dedicar a atividades de lazer como a G3. As responsabilidades e o cuidado das gerações mais velhas para com as seguintes criam um vínculo forte nas relações entre pais e filhos e aumentam a resiliência familiar.¹⁸ Isso se alinha com os achados sobre o trauma intergeracional entre pessoas sobreviventes do Holocausto, que enfatizam a importância de um vínculo saudável nas relações entre pais e filhos como fator de proteção contra a transmissão do trauma.⁴⁶

Vários estudos apontaram exemplos de resiliência familiar intergeracional relatados pelas gerações expostas diretamente aos acontecimentos traumáticos.^14,15,18,21 Um reassentamento bem-sucedido exige dos países de reassentamento recursos estruturais abrangentes e apoio às populações afetadas pela guerra, para que possam enfrentar seu estresse traumático crônico, que dificulta sua capacidade de desenvolver resiliência familiar e de exercer uma parentalidade saudável.^2,7,19,20 Pessoas imigrantes cambojanas que sofrem com o estresse traumático do genocídio, a perda de familiares, o deslocamento para países estrangeiros por medo pela própria segurança e uma pobreza severa conseguem oferecer às famílias apenas uma quantidade muito limitada de afeto e cuidado, a menos que tenham mais acesso, no país de reassentamento, a sistemas de apoio que respondam às questões de saúde mental e relacional após o reassentamento. A saúde mental individual, a parentalidade e as relações familiares dessas comunidades continuarão comprometidas enquanto o cenário sociopolítico dos Estados Unidos não mudar para atender de forma mais adequada às necessidades dessas famílias. Considerando o referencial ecológico dos determinantes da saúde,¹² as famílias reassentadas também deveriam passar por rastreamento em saúde mental junto com a saúde física, e o pessoal das escolas deveria ser formado para reconhecer e apoiar crianças, pais e mães afetados pela guerra, pelo trauma e pelo reassentamento.

Conclusões

As relações entre pais e filhos impulsionam a transmissão do estresse traumático e da resiliência entre as gerações e podem estar na origem dos estilos de comunicação e das estratégias de enfrentamento. A geração mais velha das famílias imigrantes cambojanas continua a transmitir suas respostas traumáticas à descendência, muitas vezes sem consciência de padrões pouco saudáveis entre pais e filhos. Em outros momentos, um vínculo forte entre pais e filhos protege a descendência das famílias imigrantes cambojanas dos efeitos do trauma intergeracional. Com o apoio adequado no país de reassentamento, essas famílias teriam a oportunidade de tratar seus sintomas traumáticos individuais e interromper seus efeitos intergeracionais.

Duas implicações clínicas importantes decorrem deste estudo: são necessárias, nas comunidades de reassentamento, (1) avaliações psicológicas e relacionais adequadas e intervenções parentais culturalmente responsivas e (2) recursos de cuidado do trauma que atendam às necessidades das pessoas e de suas famílias. Equipes clínicas, quem atua na ponta e quem formula políticas precisam prestar atenção às relações entre pais e filhos, identificando os fatores de estresse e as necessidades não atendidas de cada pai ou mãe e os padrões de estresse, estilos de comunicação, métodos de disciplina e sofrimento emocional resultantes que eles transmitem aos filhos. Apoiar pais e mães tem impacto direto sobre os filhos, e as duas gerações podem atender melhor às suas necessidades. Para alcançar a saúde mental individual e relacional, o país de reassentamento precisa envolver as populações afetadas pela guerra e oferecer-lhes apoio suficiente. Por causa do estresse traumático vivido pela G1 e pela G2 antes e durante a migração, bem como do estresse de aculturação vivido pelas três gerações depois da migração, são necessárias intervenções sistêmicas e multiníveis (isto é, individuais, familiares e comunitárias), culturalmente responsivas e eficazes, para interromper o estresse traumático intergeracional nessa população.