1. Introdução

No fim de 2020, mais de 33 milhões de crianças tinham sido deslocadas à força, e estimava-se em 452 milhões o número de crianças que viviam em zonas de conflito ativo [1,2]. As consequências dessas experiências para as crianças são significativas e duradouras, o que faz da violência uma das mais graves ameaças evitáveis à saúde e ao bem-estar das crianças no mundo [3]. Em contextos marcados por conflito crônico, a pesquisa identificou numerosos fatores que contribuem para o risco de sofrimento psicológico na infância, entre eles a experiência de tipos múltiplos e sobrepostos de violência (por exemplo, violência direta, estrutural e cultural) [4], um senso de segurança emocional fraturado nas relações comunitárias [5] e narrativas sociais que promovem um “ethos” do conflito [6]. Apesar dos efeitos conhecidos da violência política e dos conflitos armados sobre as crianças [7], poucos programas de saúde mental e apoio psicossocial (SMAPS) conseguiram demonstrar de forma convincente sua efetividade junto a crianças e jovens que vivem nesses contextos [8], e muitos programas existentes não envolvem de fato os membros da família no cuidado [9]. Outra lacuna da pesquisa de intervenção em contextos de violência política e conflito armado diz respeito à inclusão dos pais (homens) nas intervenções familiares, embora haja evidências de que os pais e a paternidade podem ser particularmente vulneráveis [10] e de que a presença do pai é benéfica para adolescentes [11]. Além disso, poucos estudos de intervenção em contextos afetados por conflitos identificaram ou testaram adequadamente os mecanismos que supostamente fundamentam os efeitos do tratamento. Esse tipo de pesquisa orientada para os processos é cada vez mais considerado essencial para o avanço da pesquisa de intervenção. Para enfrentar essas lacunas na pesquisa de intervenção em contextos de violência política e conflito armado, o presente estudo examina, por meio de um ensaio clínico randomizado, os efeitos de um programa breve, o Promoting Positive Family Futures (PPFF), concebido para apoiar a comunicação e o enfrentamento no conjunto da família no contexto do conflito em curso em Gaza.

Em pesquisa anterior com uma grande amostra representativa de jovens da Cisjordânia e de Gaza, Dubow e colegas (2009) [12] constataram que 91% das crianças tinham testemunhado violência na escola, 89% tinham testemunhado violência na comunidade e 61% tinham vivido a perda ou o ferimento de uma pessoa amiga ou de um membro da família. Na Faixa de Gaza, especificamente, formas graves de violência e de trauma são comuns: um estudo recente constatou que 89,4% dos jovens relatavam exposição a 6 ou mais eventos traumáticos, e 48,5% a 10 ou mais eventos, sendo os mais frequentes ver corpos mutilados na televisão, ouvir bombardeios e ter de deixar a própria casa por causa dos bombardeios [13]. As escaladas recentes da violência em Gaza incluíram ataques aéreos e incursões terrestres, bem como violência em massa contra manifestações. Além dessas formas diretas de violência, a população de Gaza vive numerosas formas de violência estrutural e de privação em consequência da ocupação. Por exemplo, os deslocamentos da população são severamente restringidos por um bloqueio aéreo, terrestre e marítimo de 15 anos que controla a circulação de pessoas e bens tanto para dentro quanto para fora de Gaza. Assim, crianças e famílias da Faixa de Gaza vivem uma exposição onipresente à violência sociopolítica [14].

Apoiar jovens e famílias num contexto de violência tão onipresente é complexo. A exposição de jovens à violência está associada a uma ampla gama de efeitos adversos, de curto e de longo prazo, sobre a saúde mental, entre eles depressão, ansiedade, problemas de comportamento e estresse traumático [12,15,16]. Trabalhos anteriores sobre saúde mental e apoio psicossocial (SMAPS) na Cisjordânia e em Gaza foram criticados por não levarem em conta várias características-chave do conflito e de seus efeitos sobre crianças e famílias. Primeiro, observou-se que o sofrimento após a violência é normativo; segundo, que o cuidado muitas vezes não considera plenamente a natureza coletiva do trauma e a necessidade de justiça [17]. Essas críticas também são confirmadas por revisões sistemáticas da literatura sobre tratamento na Cisjordânia e em Gaza, que mostram que a maioria dos programas avaliados com rigor na região são tratamentos individuais do estresse pós-traumático [18]. Assim, a falta de SMAPS que abordem com solidez o sofrimento psicológico, entendido de forma ampla, e que incluam sistemas e processos sociais mais amplos constitui uma lacuna em relação às evidências específicas da Cisjordânia e de Gaza, mas também, de modo mais amplo, à literatura internacional. Poucos programas avaliados empiricamente com jovens em contextos afetados por conflitos trabalham de forma consistente com os sistemas familiares e o fortalecimento comunitário [9]. Essa lacuna na literatura sobre SMAPS é preocupante, dada a importância amplamente demonstrada do funcionamento familiar e comunitário para a saúde mental de jovens em contextos de violência política [7] e as pesquisas que mostram a importância do engajamento parental no tratamento [19]. A pesquisa na Cisjordânia e em Gaza também mostrou que a violência contínua está associada a mais dificuldades no funcionamento familiar de jovens [15]. Pesquisas em outros contextos sugerem que a violência de motivação política, ainda mais do que as formas não políticas de violência comunitária, está associada a taxas mais altas de conflito familiar e a relatos mais frequentes, por parte de jovens, de insegurança emocional na família [20,21]. Em conjunto, essas pesquisas sugerem que o engajamento parental provavelmente não só aprimora os SMAPS para adolescentes, mas também que apoios integrados para crianças e famílias são coerentes com abordagens sistêmicas do cuidado, que reconhecem os efeitos amplos e diversos da violência.

A conceituação teórica dos SMAPS em contextos afetados por conflitos deve, portanto, reconhecer tanto os efeitos individuais quanto os efeitos sistêmicos da violência, admitir que o sofrimento diante da violência não é patológico e demonstrar consciência de como os SMAPS se cruzam com outros processos comunitários e sociais voltados para pôr fim à violência. A teoria da resiliência, que se interessa pela forma como os indivíduos navegam ativamente em sistemas sociais complexos para facilitar e promover a adaptação diante de adversidades significativas [22], oferece uma lente geral útil para abordar os SMAPS em contextos afetados por conflitos. Primeiro, ela reconhece que o sofrimento psicológico após a violência crônica é normativo [23] e que as abordagens centradas nos sistemas, que concebem o risco e a resiliência como dinâmicos e interativos, explicam de forma mais completa como as famílias podem ser apoiadas diante de ameaças crônicas [22,24]. Além disso, as concepções locais de resiliência (sumud) esclarecem a maneira como a população palestina que vive sob ocupação concebe o papel da resistência e da dignidade na vida cotidiana [25], noções essenciais para evitar que os SMAPS se tornem uma forma de cuidado paliativo.

Nesse quadro teórico mais amplo, a teoria da segurança emocional e os trabalhos empíricos sobre os fatores de manutenção do sofrimento psicológico individual podem ser integrados para orientar abordagens voltadas para os processos, que apoiem ao mesmo tempo a saúde familiar e a saúde individual. A segurança emocional designa o senso de proteção, de resguardo e de segurança que a criança sente em sua família e em sua comunidade [26,27]. A segurança emocional de jovens no sistema familiar, que se reflete nos processos de regulação da emoção e do comportamento e na avaliação cognitiva, tem sido sistematicamente associada a numerosos aspectos de seu ajustamento, entre eles problemas com pares, ansiedade e depressão [28]. É importante notar que a segurança emocional no sistema familiar é influenciada pela saúde psicológica de todos os membros da família. Por exemplo, pesquisas prospectivas documentaram os efeitos negativos da depressão parental tanto sobre a segurança emocional quanto sobre a saúde psicológica das crianças [29,30]. Abordagens de intervenção familiares breves voltadas para apoiar a segurança emocional e a comunicação de adolescentes e da família mostraram efetividade em pesquisas anteriores. Especificamente, esses programas mostraram que melhoras no conflito construtivo ligadas à intervenção estão associadas a menor internalização em adolescentes no seguimento de seis meses [31].

Em conjunto, essas pesquisas sugerem que, em contextos de violência sociopolítica contínua, provavelmente é benéfico agir sobre os fatores que contribuem para o sofrimento psicológico de jovens, mães e pais, além de apoiar processos positivos no conjunto da família. A pesquisa psicológica identificou a desregulação emocional e a avaliação cognitiva como dois processos-chave subjacentes ao surgimento e à manutenção do sofrimento psicológico em contextos de adversidade, inclusive na Cisjordânia e em Gaza [32,33,34]. Esses dois processos são trabalhados diretamente na terapia cognitivo-comportamental, cuja efetividade foi demonstrada para uma ampla gama de problemas, em numerosos contextos e com populações diversas, inclusive em contextos afetados por conflitos, no Oriente Médio, e com adolescentes e adultos [35,36]. Além disso, há muitas evidências de que mesmo abordagens breves podem produzir mudanças significativas. Por exemplo, Barron e colegas (2013) [35] identificaram mudanças positivas nos sintomas de estresse pós-traumático, no luto e na depressão associadas a uma intervenção breve de TCC de 5 sessões para adolescentes. Por isso, módulos breves e focalizados, baseados nos elementos centrais da TCC, são oferecidos como uma das dimensões do PPFF (ver as sessões 4 e 5, abaixo).

Reunindo a pesquisa básica e a pesquisa translacional provenientes desses três modelos teóricos (teoria da segurança emocional, teoria da resiliência e terapia cognitivo-comportamental), há muitas evidências que sugerem a promessa e a pertinência de sua integração para atingir mecanismos de mudança transdiagnósticos-chave em todo o sistema familiar. As abordagens de intervenção buscam cada vez mais identificar mecanismos transdiagnósticos de risco para problemas de ajustamento em crianças e adultos [32,37]. Observou-se que poucos estudos identificaram ou testaram mecanismos do tratamento numa perspectiva orientada para os processos [7]. Identificar e testar esses mecanismos é uma área importante de desenvolvimento para a literatura sobre SMAPS [38]. Assim, o presente estudo busca preencher uma lacuna urgente da literatura de pesquisa por meio de uma avaliação preliminar da efetividade e dos possíveis mecanismos de mudança de um programa de intervenção familiar recém-desenvolvido.

2. O presente estudo

O presente estudo se apoia em ricos trabalhos teóricos, entre eles a teoria da segurança emocional, a teoria da resiliência e as teorias cognitivo-comportamentais, bem como em trabalhos empíricos específicos do contexto, para preencher uma lacuna-chave da literatura de pesquisa sobre violência política, conflitos armados e ajustamento de jovens [7]. Mais precisamente, o estudo avalia uma intervenção familiar breve, o programa Promoting Positive Family Futures (PPFF), concebida para apoiar de modo sinérgico a saúde mental individual dos membros da família, bem como a segurança emocional e a comunicação no conjunto da família. Esses processos de mudança simultâneos são enquadrados num referencial de sistemas dinâmicos, que entende o desenvolvimento e a resiliência como interativos e multideterminados. O estudo utilizou um delineamento de ensaio clínico randomizado, com três momentos de avaliação (pré-teste [T1], pós-teste [T2] e seguimento de seis meses [T3]). A intervenção (PPFF), com duração de 8 sessões e que inclui mães, pais e adolescentes, é comparada a uma condição de tratamento usual (TAU), que consiste numa intervenção de 25 sessões só para adolescentes, bem estabelecida e oferecida com frequência no local do estudo. Como a intervenção PPFF, embora enraizada em trabalhos básicos e translacionais anteriores, foi desenvolvida recentemente, optou-se por um ensaio piloto como primeiro passo adequado para avaliar sua efetividade. Ensaios piloto são estudos com n relativamente pequeno, concebidos para avaliar tanto a viabilidade quanto as evidências preliminares de efetividade, a fim de determinar se um ensaio em larga escala se justifica [39]. Assim, o presente estudo não buscou poder estatístico pleno para detectar pequenas diferenças entre os grupos, mas teve poder suficiente para determinar a viabilidade do delineamento de pesquisa e do programa e para reunir evidências iniciais de efetividade e de possíveis mecanismos de mudança. As hipóteses foram as seguintes:

• Os dois grupos de tratamento (PPFF e TAU) apresentariam mudança intragrupo positiva da linha de base ao pós-teste (T1–T2) e da linha de base ao seguimento (T1–T3), inclusive na depressão parental, na regulação emocional parental por reavaliação cognitiva, na segurança emocional no conjunto da família, no ajustamento e na resiliência de adolescentes.
• Apesar da vantagem do TAU em quantidade de exposição ao tratamento, a intervenção PPFF demonstraria maior efetividade do que o TAU. Ou seja, quando houvesse diferenças entre os efeitos dos programas, a hipótese era de que elas seriam favoráveis ao programa PPFF.
• Em coerência com o referencial teórico integrado do presente estudo, as melhoras na depressão parental seriam explicadas indiretamente pelas melhoras na regulação emocional por reavaliação cognitiva.
• Em coerência com os processos comuns identificados nos modelos teóricos integrados em estudo, as melhoras no ajustamento de adolescentes seriam explicadas indiretamente pelas melhoras na regulação emocional parental por reavaliação cognitiva e na depressão parental.

3. Materiais e métodos

Participantes

A amostra incluiu n = 68 famílias da Cidade de Gaza. Para serem elegíveis, as famílias precisavam (1) ter pelo menos um filho ou filha adolescente entre 13 e 16 anos, (2) aceitar que mãe e pai participassem da intervenção, se fossem casados no momento, e (3) morar numa área de abrangência comunitária da Catholic Relief Services (CRS). Houve um equilíbrio relativamente igual entre adolescentes do sexo masculino (57,35%) e do sexo feminino (42,65%) participantes, com idades de 13 a 16 anos (M = 12,03, DP = 1,06). As mães tinham entre 30 e 59 anos (M = 47,03, DP = 6,84), e os pais entre 35 e 65 anos (M = 41,14, DP = 6,61). Em aproximadamente metade das famílias da amostra, o pai estava trabalhando no momento (45,59%). Um pequeno número de mães (4,41%) e de adolescentes (5,58%) também relatou estar trabalhando. A renda familiar média do mês anterior foi de 849,04 NIS (DP = 565,90), o equivalente a cerca de 262 dólares americanos. Houve grande variação na escolaridade. Entre os pais participantes, 39,71% tinham concluído o ensino fundamental ou menos, 32,35% tinham cursado parte do ensino médio, 13,24% tinham concluído o ensino médio, 5,88% tinham cursado parte do ensino superior, 2,94% tinham concluído o ensino superior e cursado parte de uma pós-graduação, e 5,88% tinham diploma de pós-graduação. Entre as mães participantes, 48,53% tinham concluído o ensino fundamental ou menos, 23,53% tinham cursado parte do ensino médio, 13,24% tinham concluído o ensino médio, 5,88% tinham cursado parte do ensino superior, 4,41% tinham concluído o ensino superior e cursado parte de uma pós-graduação, e 4,41% tinham diploma de pós-graduação.

4. Procedimentos

4.1. Escolha dos locais e recrutamento

Antes do recrutamento, a equipe local e internacional da CRS dialogou com membros e lideranças da comunidade numa série de reuniões comunitárias, a fim de definir os melhores locais para os serviços e discutir as melhores formas de explicar os serviços e o delineamento de pesquisa proposto às famílias. Após essas reuniões, foi escolhido um centro comunitário na região central da Faixa de Gaza, e espaços comunitários de fácil acesso para as famílias foram identificados e alugados. Em seguida, foram realizadas reuniões comunitárias para explicar o projeto, o programa, os critérios de elegibilidade e as informações de inscrição. As famílias tiveram a oportunidade de fazer perguntas e receberam um número de telefone para tirar dúvidas ou tratar de preocupações que quisessem retomar após a reunião.

4.2. Preparação do estudo

Após a escolha dos locais, a equipe de pesquisa, a equipe de direção da CRS e um conjunto de pessoas recrutadas localmente para conduzir as entrevistas de avaliação e a intervenção participaram juntas, em Gaza, de uma capacitação de 5 dias e de uma discussão reflexiva sobre o delineamento de pesquisa, o pacote de avaliação e o conteúdo do programa. No âmbito dessas reuniões, o pacote de avaliação e o conteúdo da intervenção foram refinados, e foram realizados role-plays e avaliações em situação para garantir o domínio do conteúdo das sessões e dos procedimentos do estudo. Após a capacitação intensiva de 5 dias, a direção da CRS continuou a se reunir com as pessoas encarregadas das entrevistas e da intervenção para manter uma prática regular e responder às dúvidas restantes, e as pessoas com melhor desempenho foram selecionadas para continuar na equipe do projeto.

4.3. Delineamento do ensaio, randomização e sigilo da alocação

Este estudo foi um ensaio clínico randomizado piloto, com delineamento paralelo de comparação direta entre duas intervenções: os Child Friendly Community Centers (CFCC, centros comunitários amigos da criança) e o programa Promoting Positive Family Futures (PPFF). As famílias se inscreveram para receber serviços de apoio psicossocial da CRS. Todas as famílias sabiam, no momento da inscrição, que seriam randomizadas para receber um de dois tipos de serviço de apoio. Após a inscrição, as famílias foram designadas para o programa PPFF ou para os CFCC. As designações foram feitas com um gerador de números aleatórios. Após a inscrição, n = 94 famílias foram designadas para uma condição de intervenção. Das famílias randomizadas, 26 deixaram o estudo antes da entrevista inicial (ver Figura 1). Assim, n = 68 famílias realizaram a entrevista inicial e receberam os serviços. Os motivos das desistências das famílias constam da Figura 1. O estudo não foi cego.

4.4. Cronograma de implementação

As entrevistas iniciais foram realizadas com todos os membros das famílias de outubro a novembro de 2019. Vale notar que houve uma escalada do conflito durante a aplicação das entrevistas iniciais, a qual, segundo a equipe do projeto, teve repercussões significativas no sofrimento das pessoas participantes. Por isso, registrou-se um indicador para distinguir as pessoas entrevistadas antes da escalada (0) e depois dela (1), que foi acrescentado aos modelos como covariável. As avaliações pós-tratamento ocorreram de janeiro a fevereiro de 2020, e os seguimentos de seis meses, de julho a agosto de 2020. Notadamente, o seguimento de seis meses foi realizado durante a pandemia de covid-19. Por isso, nesse momento foi aplicado um pacote de avaliação abreviado, por telefone. As avaliações inicial e de pós-teste foram aplicadas presencialmente.

4.5. Intervenções

Promoting Positive Family Futures (PPFF). O programa PPFF busca ajudar mães, pais e seus filhos adolescentes a desenvolver consciência emocional e cognitiva, aprender estratégias de comunicação construtiva e de resolução de conflitos e desenvolver segurança emocional no conjunto da família e relações familiares positivas. O programa PPFF foi desenvolvido em colaboração com o Palestinian Counseling Center (PCC) e a Catholic Relief Services. Primeiro, as pessoas responsáveis pela pesquisa e o PCC elaboraram o referencial preliminar do programa PPFF numa conferência de 3 dias (2016), durante a qual a equipe se reuniu com várias figuras acadêmicas palestinas de destaque, especialistas em pesquisa de saúde mental global e lideranças comunitárias para discutir as necessidades e prioridades clínicas da região à luz do referencial de programa proposto. Em seguida, realizou-se na Cisjordânia um ensaio aberto de uma versão do programa com 6 sessões (2017–2018). Depois disso, as pessoas responsáveis pela pesquisa e a equipe do PCC se reuniram na Cisjordânia para discutir os resultados e os retornos das equipes clínicas e das famílias sobre o programa. Com colegas da CRS, as equipes então se reuniram para definir a melhor forma de integrar esses retornos para aperfeiçoar o manual do programa. A equipe também discutiu como o manual e o delineamento de pesquisa deveriam ser estruturados para se adaptar às necessidades e experiências diversas das famílias da Cisjordânia e de Gaza. As mudanças no manual do PPFF feitas nesse processo incluíram alterações na duração (ampliada para 8 sessões, com conteúdo adicional sobre confiança no grupo e construção das relações familiares) e na estrutura (sessões dos pais em grupos separados e simultâneos; inclusão de uma sessão adicional em domicílio). Após essa revisão, as pessoas responsáveis pela pesquisa viajaram a Gaza para conduzir uma capacitação de 5 dias sobre o manual do programa, incorporando as últimas sugestões de pessoas entrevistadoras locais com experiência em cuidado psicossocial (2019), inclusive a ampliação dos exemplos de temas de discussão e de perguntas no manual. O programa PPFF reflete, portanto, anos de engajamento cuidadoso e de longo prazo, apoiando-se em múltiplas fontes: modelos teóricos da psicologia, pesquisa empírica local, expertise clínica local e retornos iterativos de informantes-chave.

O PPFF inclui 8 sessões de cerca de 1h30 cada, num total de aproximadamente 12 horas de contato. A maioria das sessões é em grupo (isto é, com várias famílias), mas duas sessões acontecem com cada família separadamente, em domicílio. Uma das sessões em domicílio se concentra na díade conjugal, e a outra inclui a tríade completa (mãe, pai e filho ou filha adolescente). Com base nos retornos do estudo piloto na Cisjordânia, os grupos de pais se reúnem separadamente dos grupos de mães e adolescentes; o conteúdo dos dois grupos é idêntico e acontece em paralelo, de modo que todos os membros da família recebem o mesmo conteúdo ao mesmo tempo. Assim, as famílias da condição PPFF participaram de 8 semanas de tratamento, com cerca de 12 horas de contato para cada membro da família. A fidelidade das pessoas responsáveis pela intervenção ao conteúdo das sessões foi avaliada regularmente por uma pessoa observadora externa; no total, 20% das sessões de intervenção passaram por avaliação de fidelidade. A fidelidade foi de 99,6%.

Sessão 1: construir a confiança. A primeira sessão do programa PPFF foi concebida para apresentar às famílias as unidades básicas do programa, com o objetivo de construir aliança e confiança entre quem conduz os grupos e as pessoas participantes, bem como entre as próprias pessoas participantes. Por recomendação das famílias e dos parceiros locais, e em coerência com as teorias socioecológicas da resiliência que destacam a importância dos recursos culturais [40], essa sessão se concentra numa atividade cultural compartilhada e prazerosa. A equipe de facilitação é incentivada a apresentar a atividade como expressão do sumud, isto é, a manutenção de relações positivas e de práticas culturais como forma de demonstrar resistência à ocupação, que tenta ativamente minar essas atividades [25]. Além dessa atividade compartilhada, a facilitação responde a perguntas e preocupações sobre o programa e estabelece as normas de interação do grupo (por exemplo, privacidade, pontualidade).

Sessão 2: apresentação do grupo. Nesta sessão, a equipe de facilitação apresenta um breve panorama das três bases teóricas do programa e de como elas se inter-relacionam. Especificamente, são discutidas as perspectivas multissistêmicas da resiliência, com ênfase no enraizamento dos indivíduos na família e na comunidade. Um ponto essencial desta sessão é reconhecer que o sofrimento diante da violência contínua da ocupação é uma resposta normal aos acontecimentos em curso e que o cuidado psicológico nesse contexto, embora apoie as famílias, não deve ser entendido como paliativo. A facilitação apresenta as experiências individuais de lidar com eventos estressantes a partir de um referencial cognitivo-comportamental, identificando como o enfrentamento, a comunicação e o sofrimento se inter-relacionam com a qualidade e a segurança das relações familiares.

Sessão 3: sessão com mãe e pai em domicílio. Esta sessão foi acrescentada após o ensaio aberto para alcançar dois objetivos-chave ligados tanto ao processo quanto ao conteúdo do tratamento. Primeiro, a sessão foi concebida para favorecer o engajamento e o compromisso de mãe e pai com o programa como um todo, retomando o conteúdo da sessão Apresentação do grupo num ambiente privado, em que possam expressar dúvidas ou preocupações sobre o programa ou a abordagem. Segundo, a sessão em domicílio busca ensinar a mãe e o pai habilidades de conflito construtivo antes de sua introdução no grupo ampliado. Especificamente, eles aprendem um método em quatro etapas extraído de programas anteriores de comunicação entre pais e adolescentes [41], que inclui: (1) identificar sentimentos usando frases na primeira pessoa (“eu”); (2) ir com calma e tratar de um ponto por vez; (3) escutar ativamente o ponto de vista da outra pessoa; e (4) mostrar que compreendeu o que a outra pessoa compartilhou.

Sessão 4: identificar e regular as emoções. As habilidades de identificação das emoções são uma pré-condição importante para o engajamento em abordagens cognitivo-comportamentais de cuidado e para a comunicação sobre conflitos (ver Sessão 3), e também estão associadas a mais afeto positivo e a mais apoio social em adolescentes [42]. Por isso, esta sessão busca estabelecer uma habilidade transversal, mobilizada ao longo das sessões. Primeiro, as famílias discutem a ideia de emoções complexas ou mistas e os tipos de emoção que podem ser despertados por eventos traumáticos, discutindo como os eventos traumáticos e as experiências emocionais afetam as relações familiares. Os membros do grupo praticam a identificação das emoções e o uso de uma escala de unidades subjetivas de sofrimento. As habilidades são praticadas com vinhetas, atividades em grupo e fichas individuais. Como tarefa de casa, as pessoas participantes recebem um diário de humor, cuja primeira linha é preenchida durante a sessão para garantir a compreensão.

Sessão 5: melhorar os pensamentos para uma saúde melhor em contexto de conflito. A quinta sessão começa com um conteúdo psicoeducativo sobre os efeitos do trauma na cognição e sobre as inter-relações entre pensamentos, sentimentos e comportamentos. Quem conduz o grupo trabalha com as pessoas participantes para identificar exemplos de situações relevantes para a vida delas e depois discute vários exemplos de como as situações podem desencadear cascatas coordenadas de pensamentos, emoções e comportamentos. As famílias discutem então a relação entre esses processos internos e os processos relacionais, inclusive o conflito familiar. Os exemplos dessa conversa servem de ponte para uma conversa sobre armadilhas cognitivas e reestruturação, centrada no exame das evidências que sustentam pensamentos potencialmente distorcidos. É muito importante, nesta sessão, reconhecer o contexto social mais amplo, pois alguns pensamentos que poderiam representar distorções do risco real em contextos não afetados por violência explícita crônica podem representar avaliações acuradas do risco em contextos afetados por conflitos e cumprir funções protetoras importantes para a saúde e a segurança. Por isso, quem conduz os grupos recebe treinamento explícito para tomar cuidado e não desmontar cognições negativas que não são distorções.

Sessão 6: comunicação construtiva com os membros da família. A sexta sessão começa com uma breve revisão do conteúdo das duas sessões anteriores, ligando o enfrentamento individual ao apoio e ao funcionamento relacionais. Em seguida, a sessão oferece psicoeducação sobre as formas construtivas e destrutivas de conflito interpessoal e busca reforçar a abordagem de comunicação em quatro etapas apresentada aos casais na Sessão 3, com maior foco na comunicação no conjunto da família, inclusive com adolescentes. Role-plays e conversas são usados para facilitar a prática das habilidades, e quem conduz o grupo circula pela sala para dar retorno direto às pessoas participantes. Por fim, a sessão se encerra com uma discussão sobre o impacto da ocupação nas relações familiares, inclusive sobre como os membros da família podem se apoiar mutuamente.

Sessão 7: encerramento e despedida. Como última sessão em grupo, esta sessão revisa os principais aprendizados de cada uma das unidades centrais (Sessões 2 a 6) e discute a relação entre os conceitos-chave do programa. Por fim, com base no referencial orientador da teoria da resiliência, as pessoas participantes identificam esperanças para o próprio futuro e para a família e trabalham juntas para identificar recursos em sua comunidade que representem forças e ativos a que poderiam recorrer quando necessário. Quem conduz o grupo encerra revisando esses recursos e facilitando uma discussão mais ampla sobre a relação entre saúde mental, resistência não violenta e futuros positivos para as famílias e as comunidades.

Sessão 8: revisar o conteúdo das sessões e o progresso. Esta sessão em domicílio oferece a quem conduz os grupos a oportunidade de se encontrar com cada família separadamente para revisar todas as habilidades aprendidas no programa, discutir eventuais preocupações quanto à sua aplicação e, se necessário, dar retorno sobre o uso das habilidades no ambiente doméstico.

Child Friendly Community Centers (CFCC). Para oferecer um teste robusto de efetividade, o presente estudo avalia o PPFF em comparação com um programa de apoio psicossocial preexistente para adolescentes em Gaza, os Child Friendly Community Centers (CFCC), um programa bem estabelecido localmente (tratamento usual, TAU). Os CFCC consistem num grupo de apoio de 25 sessões só para adolescentes. Esse programa envolve pouco mães e pais (1 sessão conjunta opcional). O currículo inclui conteúdos sobre resolução de conflitos e de problemas, manejo das emoções, autoconfiança, relações com pares, direitos humanos e tolerância. Os grupos costumam ter entre 12 e 15 adolescentes. As sessões podem ser oferecidas em qualquer formato (por exemplo, semanal, quinzenal, oficinas intensivas). No presente estudo, foram oferecidas três sessões por semana. Assim, no total, na condição CFCC, adolescentes participaram de 8 a 9 semanas de tratamento, num total de 50 horas de contato.

4.6. Medidas

Depressão parental (T1, T2, T3). A depressão parental foi avaliada em cada onda com o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [43]. O PHQ-9 é usado regularmente em árabe, inclusive na Palestina, e foi validado como instrumento de rastreamento de transtornos internalizantes no Oriente Médio [44,45]. As pessoas respondentes indicam a frequência dos sintomas depressivos numa escala de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias). Os itens são somados para formar um escore total, e escores mais altos representam níveis mais altos de depressão. Por preocupações com a sensibilidade da pergunta, o último item do PHQ-9, que trata de pensamentos de morte e de autolesão, não foi aplicado. Assim, a amplitude de escores possíveis neste estudo foi de 0 a 24. A confiabilidade interna foi de α = 0,78, 0,77 e 0,77 para os pais e de α = 0,65, 0,68 e 0,71 para as mães.

Regulação emocional parental (T1, T2). A regulação emocional parental foi avaliada com o Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) [46]. Esse instrumento de 10 itens avalia estratégias de regulação emocional em dois domínios: reavaliação cognitiva e supressão expressiva. Para cada item, as pessoas participantes indicavam o quanto concordavam ou discordavam, numa escala de 1 (discordo totalmente) a 7 (concordo totalmente). Escores mais altos indicam níveis mais altos de regulação emocional. O ERQ já foi usado em árabe, com evidências de validade e confiabilidade em vários países de língua árabe [47]. No presente estudo, a confiabilidade interna da escala de supressão expressiva não atingiu nível adequado e, por isso, ela não foi incluída nas análises. A confiabilidade interna da subescala de regulação emocional por reavaliação cognitiva foi limítrofe na linha de base, mas aceitável no pós-teste, tanto para as mães quanto para os pais. A confiabilidade interna foi de α = 0,64 e 0,79 para os pais e de α = 0,54 e 0,75 para as mães.

Segurança emocional de mães, pais e adolescentes (T1, T2, T3). A segurança emocional na família foi avaliada com a Security in the Family Scale (SIFS) [48]. Essa escala avalia em que medida as pessoas sentem que seu ambiente familiar é seguro, confiável e engajado. A escala nunca tinha sido usada em árabe e, por isso, foi traduzida e retrotraduzida por membros bilíngues da equipe de pesquisa. As discrepâncias na avaliação ou as dúvidas sobre a equivalência semântica das formulações foram discutidas e resolvidas coletivamente pela equipe de pesquisa. Para cada um dos 24 itens da escala, as pessoas participantes indicavam seu grau de concordância numa escala de 1 (discordo completamente) a 4 (concordo completamente). Dezesseis itens são invertidos, e escores totais mais altos indicam maior segurança no sistema familiar. As confiabilidades internas foram: α = 0,75, 0,78 e 0,78 para os pais; α = 0,84, 0,77 e 0,75 para as mães; e α = 0,81, 0,74 e 0,75 para adolescentes.

Ajustamento de adolescentes (T1, T2, T3). O ajustamento de adolescentes foi avaliado com o Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) [49]. Essa escala de 25 itens avalia o ajustamento emocional e comportamental de jovens em cinco domínios: sintomas emocionais (5 itens); problemas de conduta (5 itens); hiperatividade/desatenção (5 itens); problemas de relacionamento com pares (5 itens); e comportamento pró-social (5 itens). Os quatro primeiros domínios são somados para formar um escore total de problemas de ajustamento, e valores mais altos indicam mais dificuldades de ajustamento. No presente estudo, tanto as mães quanto os pais relataram os problemas de ajustamento da criança. A escala já foi usada e avaliada em árabe, mas recomendou-se cautela na extensão das subescalas a grupos não ocidentais, o que sugere que um escore total de problemas de ajustamento provavelmente é o mais adequado na ausência de novas análises fatoriais exploratórias [50,51]. Por isso, o presente estudo usou apenas o escore total de ajustamento. As confiabilidades foram de 0,67, 0,76 e 0,75 para o relato paterno e de 0,67, 0,73 e 0,73 para o relato materno.

Resiliência de adolescentes (T1, T2). Adolescentes autoavaliaram sua resiliência com o Child and Youth Resilience Questionnaire (Ungar e Liebenberg, 2011). Esse instrumento de 25 itens avalia múltiplas dimensões da resiliência numa perspectiva socioecológica (isto é, incluindo forças pessoais, relacionais e culturais/comunitárias). Ele tem sido amplamente usado no mundo, e amostras palestinas foram incluídas em seu desenvolvimento inicial [52]. As confiabilidades internas foram de α = 0,87 e 0,91.

4.7. Métodos estatísticos

Todas as análises foram realizadas no Stata 15.2 [53]. O primeiro objetivo do estudo, que examinou a mudança intragrupo do pré-teste ao pós-teste e do pré-teste ao seguimento de seis meses, foi avaliado com testes t pareados. Os tamanhos de efeito foram calculados com o d de Cohen, com pontos de corte descritivos de 0,2, 0,5 e 0,8 para efeitos pequenos, médios e grandes, respectivamente [54]. O segundo objetivo, que examinou as diferenças entre os grupos (PPFF versus TAU), usou análise de trajetórias para examinar os desfechos no pós-teste e no seguimento de seis meses por grupo, controlando os níveis de linha de base de cada desfecho e o momento da entrevista inicial. Por se tratar de um ensaio piloto, o presente estudo só tinha poder adequado para detectar grandes tamanhos de efeito entre os grupos. Os dados faltantes foram tratados por estimação de máxima verossimilhança com informação completa. Por fim, o terceiro e o quarto objetivos do estudo, que buscavam examinar efeitos indiretos do tratamento, usaram modelagem de trajetórias, com máxima verossimilhança com informação completa para lidar com os dados faltantes. Testes de significância conjunta foram usados para identificar trajetórias de mediação, e os efeitos indiretos foram calculados para determinar a magnitude dos efeitos de mediação. Para efeitos de mediação com dois caminhos (isto é, a→b→c), foram usados métodos de Monte Carlo para calcular o intervalo de confiança do efeito, e um intervalo de confiança que não incluísse zero indicava um efeito indireto significativo. Para efeitos de mediação com três caminhos (isto é, a→b→c→d), o teste de significância conjunta foi usado como critério principal para identificar uma possível mediação, pois nesse caso ele é mais robusto ao erro do tipo I do que os métodos de Monte Carlo para estimar a magnitude do efeito indireto [55].

5. Resultados

As estatísticas descritivas de todas as pessoas respondentes, por momento e por grupo, constam da Tabela 1. Não houve diferenças significativas entre os grupos em nenhuma variável do estudo na linha de base.

6. Mudança intragrupo

6.1. Desfechos parentais

Depressão parental. Entre os pais do grupo de tratamento, a depressão diminuiu significativamente entre a linha de base e o pós-teste (t(1, 35) = −6,23, p < 0,001, d = −1,24) e entre a linha de base e o seguimento (t(1, 32) = −2,93, p = 0,006, d = −0,43). O mesmo ocorreu com os pais do grupo TAU, com reduções significativas da depressão da linha de base ao pós-teste (t(1, 25) = −3,17, p = 0,004, d = −0,76) e da linha de base ao seguimento (t(1, 26) = −3,97, p < 0,001, d = −0,89).

Entre as mães do grupo de tratamento, a depressão diminuiu significativamente entre a linha de base e o pós-teste (t(1, 35) = −6,23, p < 0,001, d = −0,87) e entre a linha de base e o seguimento (t(1, 27) = −4,42, p < 0,001, d = −0,86). O mesmo ocorreu com as mães do grupo TAU, com reduções significativas da depressão da linha de base ao pós-teste (t(1, 27) = −4,24, p < 0,001, d = −0,71) e da linha de base ao seguimento (t(1, 26) = −3,46, p = 0,002, d = −0,77).

Regulação emocional parental por reavaliação cognitiva. A regulação emocional por reavaliação cognitiva aumentou da linha de base ao pós-teste entre os pais do grupo de tratamento (t(1, 34) = 4,60, p < 0,001, d = 1,05), mas não aumentou significativamente entre os pais do grupo TAU. Do mesmo modo, as mães do grupo de tratamento relataram um aumento significativo da regulação emocional por reavaliação cognitiva da linha de base ao pós-teste (t(1, 34) = 4,70, p < 0,001, d = 0,93), mas o aumento entre as mães do TAU não foi estatisticamente significativo.

Segurança emocional parental na família. A segurança emocional paterna na família aumentou significativamente da linha de base ao pós-teste entre os pais do grupo de tratamento (t(1, 34) = 3,81, p < 0,001, d = 0,50), mas não entre os pais do grupo TAU. Nem os pais do grupo de tratamento nem os do grupo TAU apresentaram aumento da segurança emocional na família entre a linha de base e o seguimento de seis meses.

Em contraste, as mães das condições de tratamento e TAU relataram maior segurança emocional na família no pós-teste em comparação com a linha de base (respectivamente t(1, 34) = 5,68, p < 0,001, d = 0,96; t(1, 24) = 6,10, p < 0,001, d = 0,87). As mães dos dois grupos também relataram escores mais altos da linha de base ao seguimento de seis meses (t(1, 34) = 2,68, p = 0,011, d = 0,57; t(1, 24) = 2,14, p = 0,041, d = 0,35, para o tratamento e o TAU, respectivamente).

6.2. Desfechos de adolescentes

Ajustamento de adolescentes. Os problemas de ajustamento de adolescentes relatados pelos pais diminuíram da linha de base ao pós-teste tanto no grupo de tratamento (t(1, 35) = 7,39, p < 0,001, d = −1,23) quanto no grupo TAU (t(1, 25) = 6,78, p < 0,001, d = −1,12). O mesmo valeu para o relato materno dos problemas de ajustamento, com melhoras intragrupo significativas da linha de base ao pós-teste tanto no grupo de tratamento (t(1, 34) = 3,43, p = 0,001, d = −0,74) quanto no grupo TAU (t(1, 27) = 4,81, p < 0,001, d = −0,81). O mesmo padrão de efeitos foi observado da linha de base ao seguimento de seis meses, com mães e pais dos dois grupos relatando melhora significativa dos sintomas (relato paterno, PPFF [t(1, 34) = −3,86, p < 0,001, d = −0,66]; relato paterno, TAU [t(1, 25) = −3,01, p = 0,005, d = 0,62]; relato materno, PPFF [t(1, 34) = −3,48, p = 0,001, d = −0,64]; relato materno, TAU [t(1, 28) = 4,35, p < 0,001, d = −0,87]).

Resiliência de adolescentes. Adolescentes do grupo de tratamento relataram aumento significativo da resiliência da linha de base ao pós-teste (t(1, 34) = 2,26, p = 0,030, d = 0,39), assim como adolescentes do grupo TAU (t(1, 26) = 3,72, p < 0,001, d = 0,81). A resiliência de adolescentes não foi coletada no seguimento de seis meses.

Segurança de adolescentes na família. Adolescentes do grupo de tratamento relataram aumento significativo da segurança na família da linha de base ao pós-teste (t(1, 34) = 3,21, p = 0,002, d = 0,55), assim como adolescentes do grupo TAU (t(1, 34) = 2,65, p = 0,014, d = 1,06). No seguimento de seis meses, não houve diferenças significativas na segurança de adolescentes na família, nem no grupo de tratamento nem no grupo TAU.

7. Mudança entre grupos

7.1. Desfechos parentais

Depressão parental. Controlando a depressão na linha de base, a regulação emocional e o momento da entrevista, a participação no PPFF esteve associada a depressão significativamente menor entre os pais no pós-teste (β = −0,26, p = 0,043). Não houve diferenças significativas entre os grupos no seguimento de seis meses. Também não houve diferenças significativas entre os grupos PPFF e TAU na depressão materna.

Regulação emocional parental por reavaliação cognitiva. Controlando a depressão na linha de base, a regulação emocional por reavaliação cognitiva e o momento da entrevista, a participação no PPFF esteve associada a níveis significativamente mais altos de regulação emocional por reavaliação cognitiva entre os pais no pós-teste (β = 0,38, p = 0,002). Controlando a regulação emocional por reavaliação cognitiva na linha de base e o momento da entrevista, a participação no PPFF também esteve associada a níveis significativamente mais altos de regulação emocional por reavaliação cognitiva entre as mães no pós-teste (β = 0,33, p = 0,005).

Segurança emocional parental na família. Não houve diferenças significativas entre os grupos na segurança emocional na família relatada por mães ou por pais, no pós-teste ou no seguimento de seis meses.

7.2. Desfechos de adolescentes

Ajustamento de adolescentes. Não houve diferenças significativas entre os grupos no ajustamento de adolescentes relatado pelas mães ou pelos pais, no pós-teste ou no seguimento de seis meses.

Resiliência de adolescentes. Não houve diferenças significativas entre os grupos na resiliência de adolescentes no pós-teste.

Segurança emocional de adolescentes na família. Não houve diferenças significativas entre os grupos na segurança emocional de adolescentes na família, no pós-teste ou no seguimento de seis meses.

8. Efeitos indiretos da intervenção

8.1. Efeitos indiretos do tratamento sobre a depressão parental por meio da regulação emocional

Para avaliar os efeitos do tratamento por meio de um mecanismo de mudança-chave postulado, foram examinados os efeitos indiretos do tratamento sobre a depressão por meio da regulação emocional por reavaliação cognitiva. Ou seja, a equipe examinou os efeitos do tratamento sobre a regulação emocional por reavaliação cognitiva no pós-teste e, por sua vez, os efeitos dessa regulação sobre a depressão no pós-teste (isto é, PPFF→regulação emocional→depressão). Entre os pais, a participação no programa PPFF esteve associada a níveis significativamente mais altos de regulação emocional por reavaliação cognitiva no pós-teste (β = 0,36, p = 0,004), que por sua vez estiveram associados a níveis mais baixos de depressão no mesmo momento (β = −0,71, p < 0,001). Esse efeito indireto foi significativo (EI: −0,26, IC 95%: −0,45; −0,09). Além disso, a depressão paterna no pós-teste esteve significativamente associada à depressão paterna no seguimento de seis meses (β = 0,44, p = 0,002). Ver a Tabela 2 para mais detalhes.

Esse padrão de efeitos se reproduziu parcialmente entre as mães: o tratamento esteve associado a melhor regulação emocional por reavaliação cognitiva no pós-teste (β = 0,33, p = 0,003), que por sua vez esteve associada à depressão no mesmo momento (β = −0,31, p = 0,001). Esse efeito indireto foi significativo (EI: −0,10, IC 95%: −0,205; −0,026). A depressão materna no pós-teste, porém, não esteve significativamente associada à depressão no seguimento de seis meses (β = 0,27, p = 0,065). Ver a Tabela 3 para mais detalhes.

8.2. Efeitos indiretos do tratamento sobre o ajustamento de adolescentes por meio da depressão parental

Nenhum dos caminhos que examinavam a associação entre a depressão paterna e a regulação emocional por reavaliação cognitiva no pós-teste e o ajustamento de adolescentes relatado pelos pais no seguimento de seis meses foi significativo. Em contraste, a regulação emocional materna no pós-teste esteve significativamente associada ao ajustamento de adolescentes relatado pelas mães no seguimento de seis meses (β = −0,26, p = 0,047). O efeito indireto do tratamento sobre o ajustamento de adolescentes por meio de melhoras na regulação emocional materna por reavaliação cognitiva foi significativo (EI: −1,15, IC 95%: −2,48; −0,16). O efeito total (isto é, o efeito direto e o indireto somados) do PPFF, porém, não foi significativamente diferente de zero, dada a direção oposta dos coeficientes, o que indica mediação inconsistente (ver Tabela 4). Esses resultados indicam a possível presença de efeitos supressores ou de confusão, que poderão ser mais bem explorados em pesquisas futuras com amostras maiores.

9. Discussão

O presente estudo buscou preencher uma lacuna significativa da literatura de pesquisa ao avaliar uma intervenção familiar breve, o programa Promoting Positive Family Futures (PPFF), realizado na Cidade de Gaza. O programa foi concebido de forma colaborativa por múltiplos atores, com o objetivo de apoiar tanto a saúde mental individual dos membros da família quanto a segurança emocional e a comunicação no conjunto da família. Com um delineamento controlado randomizado, n = 68 famílias foram randomizadas entre duas condições de tratamento diferentes e avaliadas em três momentos (pré-teste [T1], pós-teste [T2] e seguimento de seis meses [T3]). A amostra teve atrito muito baixo depois que as famílias ingressaram no estudo (96% de retenção do pré-teste ao seguimento de seis meses), mesmo num contexto de escalada do conflito e de pandemia de covid-19. O presente estudo buscou avaliar: (1) a mudança intragrupo ao longo do tempo; (2) as diferenças entre grupos nos efeitos do tratamento; e (3) os efeitos indiretos do tratamento por meio da regulação emocional e da saúde mental de mães e pais.

Quanto à segurança emocional parental na família, as mães dos dois grupos relataram melhoras significativas ao longo do tempo, com tamanhos de efeito de pequenos a grandes, conforme o momento e a condição. Entre os pais, as análises intragrupo mostraram que a segurança emocional na família só aumentou entre aqueles que participaram do grupo PPFF; o exame das diferenças entre grupos não foi significativo, mas isso pode se dever ao pequeno tamanho da amostra do presente estudo, sendo médio o tamanho do efeito intragrupo (d = 0,50). Isso é muito promissor, dado que o engajamento dos pais nos SMAPS, e de modo mais amplo na pesquisa psicológica, tem sido pouco estudado [10]. O presente estudo sugere não apenas que é viável que os programas incluam os pais, mas também que essa inclusão tem grande benefício potencial tanto para eles quanto para o sistema familiar como um todo. É importante notar, porém, que esses efeitos positivos não se mantiveram entre os pais de nenhuma das condições no seguimento de seis meses, nem nas análises intragrupo nem nas análises entre grupos. Vale notar que o seguimento de seis meses foi realizado no contexto da pandemia de covid-19, o que pode ter atenuado os efeitos positivos do tratamento nesse momento.

Mães e pais dos dois grupos tiveram reduções significativas dos sintomas depressivos, efeitos de grande magnitude. As análises entre grupos indicaram que a diferença entre os grupos não foi significativa para as mães, mas que os pais da condição PPFF tiveram melhora significativamente maior dos sintomas depressivos do que os pais do grupo TAU. As análises intragrupo e entre grupos também indicaram que mães e pais do grupo PPFF apresentaram no pós-teste níveis significativamente melhores de regulação emocional por reavaliação cognitiva do que mães e pais do grupo TAU, que não tiveram mudança positiva significativa nessa dimensão. Além disso, os modelos de trajetórias que testaram efeitos indiretos mostraram que a regulação emocional parental por reavaliação cognitiva mediou a relação entre a participação no PPFF e a depressão no pós-teste, o que sugere que o PPFF contribui para mecanismos de mudança importantes para a saúde mental de mães e pais.

Entre adolescentes, não surgiram diferenças entre os grupos em nenhuma dimensão avaliada. Adolescentes dos dois grupos apresentaram, antes, melhoras significativas nos problemas de ajustamento (tamanhos de efeito de médios a grandes), na resiliência (tamanhos de efeito de pequenos a grandes) e na segurança na família (tamanhos de efeito de médios a grandes). É importante notar, porém, que apenas o programa PPFF esteve associado a benefícios indiretos para o ajustamento de adolescentes no seguimento de seis meses, por meio da regulação emocional materna por reavaliação cognitiva.

Curiosamente, o apoio a mecanismos de melhora baseados na intervenção PPPF foi mais evidente para a regulação emocional por reavaliação cognitiva e para melhoras ao longo do contínuo da sintomatologia depressiva. Esses processos são justamente enfatizados como fundamentais para o ajustamento e o bem-estar do conjunto da família nos três modelos teóricos que fundamentam o programa PPFF. Embora nem todos os possíveis mecanismos de mudança tenham sido avaliados neste estudo piloto, os achados desta avaliação da intervenção PPFF indicam a força da integração dos três referenciais teóricos na intervenção PPFF para influenciar de modo sinérgico processos transdiagnósticos comuns associados a melhoras no bem-estar de vários membros da família (isto é, mães, pais e adolescentes).

10. Limitações e direções futuras

Embora o estudo tenha vários pontos fortes, algumas limitações também devem ser apontadas. Primeiro, o presente estudo não pôde avaliar os efeitos da dose de tratamento em relação a cada programa. Isto é, utilizou-se apenas uma avaliação de pós-teste após a conclusão da intervenção nas duas condições. Além disso, como a grande maioria das famílias que começaram o programa concluiu todas as sessões, houve pouca variabilidade de frequência dentro de cada condição. Assim, não foi possível avaliar efeitos de dose dentro de cada condição, embora a alta taxa de frequência seja um indicador promissor de viabilidade e aceitabilidade. A comparação do PPFF com um TAU bem estabelecido e bem-sucedido localmente é um ponto forte deste delineamento de pesquisa. Os resultados forneceram evidências convincentes da eficácia do programa, tanto em termos de benefícios ampliados quanto de maior sustentabilidade. Além disso, essa abordagem é ótima do ponto de vista do delineamento de pesquisa, em comparação com a prática comum de comparar com um grupo controle sem tratamento, que só é adequada quando não existe um paradigma alternativo claramente eficaz. Para delimitar melhor os efeitos específicos de cada programa e obter mais informações sobre o efeito da dose, porém, pesquisas futuras devem considerar dois pós-testes: um que permita uma avaliação comparativa dos programas com dose equivalente (isto é, após oito sessões) e outro após a conclusão do programa, para testar a efetividade completa do pacote do programa.

Além disso, o presente estudo não incluiu nenhuma avaliação observacional das interações entre mães, pais e adolescentes ou entre mãe e pai. Esses dados provavelmente serão valiosos para avaliar os mecanismos de mudança postulados para a segurança emocional no conjunto da família e oferecerão uma avaliação mais direta das habilidades visadas pelo programa. Pode ser que os benefícios positivos do PPFF sobre a segurança emocional familiar ocorram indiretamente, por meio de mudanças na comunicação no conjunto da família, e que avaliações mais robustas do funcionamento familiar por períodos mais longos permitam compreender melhor os processos intrafamiliares após o tratamento.

Por fim, embora o presente estudo tenha usado um delineamento rigoroso, o tamanho da amostra foi limitado para algumas finalidades estatísticas, ainda que considerável, dado o contexto e o fato de o estudo incluir seguimento de longo prazo. Por isso, o número de caminhos e de covariáveis que puderam ser incluídos nos modelos foi limitado, e a capacidade de detectar pequenos tamanhos de efeito foi insuficiente. Como esses achados preliminares demonstram efetividade promissora, pesquisas futuras devem considerar a ampliação do programa PPFF em larga escala, para obter maior compreensão e precisão sobre as estimativas e os domínios de efetividade.

11. Implicações clínicas e de saúde pública

O presente estudo tem várias implicações clínicas e de saúde pública importantes. Especificamente, os achados sugerem a importância do engajamento de vários membros da família nos serviços de SMAPS. Do ponto de vista prático, os aprendizados da equipe ao longo do desenho e da implementação colaborativos também sugerem a importância de reunir retornos da comunidade, das equipes clínicas e dos atores envolvidos para promover o engajamento das famílias em programas de apoio psicossocial coerentes com as normas culturais e sociais relativas à saúde mental e à vida familiar. O ensaio inicial deste programa na Cisjordânia, por exemplo, incluía os pais no grupo ampliado com as mães e adolescentes, e a participação dos pais nesse formato foi quase inexistente. Após os retornos das famílias, o programa PPFF foi modificado para incluir um grupo separado e simultâneo para os pais, o que resultou em 100% de participação dos pais no presente estudo.

Do ponto de vista prático, a abordagem PPFF triplica o número de pessoas potencialmente beneficiadas e reduz o cronograma de implementação a um terço do número de sessões para estabelecer a efetividade, e a menos de um quarto do número de horas de contato. No plano substantivo, o engajamento mais amplo dos membros da família leva em conta a realidade de que todos os membros de uma família que vive em contexto de conflito são afetados pela violência que vivenciam, e de que o cuidado com crianças e adolescentes provavelmente se beneficia de apoios simultâneos às mães e aos pais [19,56]. Essa hipótese foi sustentada pelos dados, com os desfechos de ajustamento de adolescentes aos seis meses associados à influência do PPFF sobre a regulação emocional parental por reavaliação cognitiva no pós-teste.

Além disso, o programa PPFF conseguiu estabelecer evidências promissoras de efetividade e identificar possíveis mecanismos de mudança. Na Cisjordânia e em Gaza, as avaliações rigorosas de intervenções psicológicas tiveram dificuldade em estabelecer efetividade [18]. Infelizmente, a efetividade limitada dos programas de SMAPS para crianças e jovens não se restringe à Cisjordânia e a Gaza. Ao contrário, programas de SMAPS em múltiplos contextos globais mostraram efeitos modestos [8], e poucos ensaios clínicos randomizados em contextos afetados por conflitos incluem uma avaliação tanto da eficácia do tratamento quanto dos mecanismos de mudança [7].

Também é importante notar que os modelos teóricos que sustentam o programa PPFF receberam amplo apoio empírico em múltiplos contextos globais. Assim, o programa tem agilidade para relevância e adaptação em diferentes contextos. Dado o grande número de crianças e famílias que vivem em contextos afetados por conflitos, a necessidade é enorme, e o PPFF oferece um recurso possível para profissionais da clínica e organizações que oferecem SMAPS.

12. Conclusões

De modo geral, os achados do estudo indicaram que o PPFF, uma intervenção familiar breve e teoricamente fundamentada, foi tão efetivo quanto um programa mais longo e bem estabelecido em muitos domínios, e mais efetivo em alguns, em especial nos relacionados ao funcionamento parental. Esses achados sugerem um avanço-chave no campo dos SMAPS, tanto pela avaliação rigorosa de uma intervenção familiar [9] quanto pela efetividade demonstrável deste programa em relação a um SMAPS estabelecido e centrado no cuidado apenas de adolescentes. Além disso, os resultados do presente estudo trazem evidências preliminares dos mecanismos postulados de mudança terapêutica. Isto é, a regulação emocional por reavaliação cognitiva é um mecanismo transdiagnóstico-chave subjacente ao sofrimento psicológico [32,57]. Assim, este estudo não só contribui para o conjunto de trabalhos sobre a efetividade dos SMAPS para adolescentes e famílias, como também traz uma contribuição significativa à literatura de pesquisa ao identificar mecanismos-chave de mudança terapêutica para mães, pais e adolescentes [7]. Em conclusão, este estudo reflete uma abordagem inovadora para fazer avançar apoios baseados em evidências para adolescentes e famílias que vivem em contextos afetados por conflitos, preenchendo assim uma lacuna importante da literatura global, com clara relevância mais ampla para contextos afetados por conflitos em todo o mundo, inclusive contextos afetados por violência crônica nos Estados Unidos.