Contexto

As intervenções de saúde mental e apoio psicossocial (SMAPS) contam com uma base de evidências crescente em contextos humanitários (Barbui et al., 2020), mas ainda há grandes lacunas na abordagem dos determinantes sistêmicos, coletivos e sociais da saúde mental (Bosqui, 2020). As diretrizes humanitárias internacionais têm pedido cada vez mais atenção às intervenções de SMAPS sistêmicas e baseadas na família, que levem em conta o contexto social ampliado de adolescentes em situação de desastre humanitário (Elrha, 2020). A adolescência é um período singular e crítico do desenvolvimento, com impacto duradouro na saúde mental e no bem-estar na vida adulta. Em contextos humanitários, o ambiente socioecológico ampliado pesa fortemente sobre adolescentes (Fayyad et al., 2017). No modelo socioecológico (Bronfenbrenner, 1979), as influências familiares do microssistema, como a violência familiar, a saúde mental precária das figuras parentais, as relações e o apego entre pais e filhos, o funcionamento familiar e o estilo parental, estão fortemente associadas à saúde mental e ao bem-estar na adolescência (McEwen et al., 2022). O sistema familiar, por sua vez, costuma ser afetado por determinantes estruturais (macrossistema), como a pobreza, o estigma e a discriminação (Farah et al., 2026). Ao mesmo tempo, o acesso das famílias a cuidados especializados de saúde mental de qualidade é restrito pela oferta limitada de serviços, agravada por uma grande carência de pessoal capacitado em saúde mental nos contextos humanitários e de poucos recursos (Jordans & Kohrt, 2020). Além disso, uma das principais limitações da oferta atual de SMAPS para adolescentes e pessoas cuidadoras é a falta de envolvimento com os pais (homens) (Bosqui et al., 2024). Isso apesar de evidências claras de que a saúde mental, o bem-estar e as práticas parentais dos pais estão fortemente ligados à saúde mental de adolescentes e das mães (Papaleontiou-Louca & Al Omari, 2020), bem como à frequência da família aos serviços e ao seu engajamento (Baran & Sawrikar, 2024). A baixa busca de ajuda pelas famílias também pode decorrer de outras barreiras, como o estigma (El Masri, Chaar, Elias, Meksassi, & Ali, 2024) e a percepção de pouca relevância da ajuda diante das complexas barreiras sociais e estruturais que as famílias enfrentam (Roberts et al., 2022).

Poucas intervenções familiares e parentais em contextos humanitários foram avaliadas quanto à saúde mental e ao bem-estar de adolescentes (Bosqui et al., 2024), inclusive na região do Sudoeste Asiático (conhecida como Oriente Médio), marcada por conflitos prolongados e recursos limitados em saúde mental. Em outros contextos (países de alta renda, fora de situações humanitárias), as intervenções baseadas na família mostraram boas evidências de efetividade na promoção da saúde mental adolescente (Carr, 2019). São necessárias intervenções de SMAPS desenvolvidas no próprio contexto, que possam ser aplicadas pela força de trabalho existente, estejam alinhadas às necessidades percebidas pelas famílias e atuem sobre a ecologia social ampliada de adolescentes em contextos humanitários (Elrha, 2020). As diretrizes do IASC (2007) para SMAPS em emergências recomendam implementar não só intervenções especializadas, mas também intervenções familiares e comunitárias capazes de fortalecer a ecologia social das crianças em situação de crise, e que possam ser aplicadas por pessoas “não especialistas” ou leigas. Esse modelo oferece um mecanismo para ampliar o alcance e a escala das intervenções apesar da escassez de especialistas com formação adequada (Sangraula et al., 2025). Além disso, é preciso pesquisar o que funciona e para quem, dada a lacuna atual de conhecimento e suas implicações para a prática e as políticas (Brake, Willems, Steen, & Dückers, 2022). Fora de contextos humanitários, a pesquisa encontrou evidências mistas sobre o papel da idade, do gênero, do nível de exposição ao trauma e do nível socioeconômico nos desfechos do tratamento (Gergov et al., 2024), assim como evidências sobre o papel do envolvimento paterno no aumento do impacto das intervenções centradas nas pessoas cuidadoras (Gonzalez et al., 2023).

Com base nas evidências existentes, desenvolvemos uma intervenção sistêmica familiar de apoio psicossocial. Partimos de (a) uma análise dos componentes-chave e dos modelos de implementação encontrados em intervenções familiares efetivas (Bosqui et al., 2024); (b) entrevistas com adolescentes e suas famílias no Líbano (Farah et al., 2026); (c) uma série de oficinas colaborativas com organizações não governamentais, o UNICEF, parceiros acadêmicos e governamentais e especialistas locais e internacionais; e (d) um Conselho Consultivo Comunitário (CCC) formado nas comunidades-alvo. A intervenção, chamada “Sawa Aqwa” (que significa “mais fortes juntos” em árabe libanês), tem seis sessões com a família inteira. Foi concebida para ser aplicada por pessoas não especialistas em saúde mental, por meio do sistema de proteção à criança já existente no Líbano. A Teoria da Mudança, apresentada na Figura 1, baseia-se na teoria sistêmica, na teoria do apego e no modelo socioecológico. Entre seus pressupostos estão: a saúde mental de adolescentes e a das pessoas cuidadoras estão interligadas por padrões de apego, emocionais e relacionais; os sistemas familiares podem proteger e promover a saúde mental individual; e esses sistemas são influenciados por estressores de nível macro e por injustiças sociais (mais detalhes em Brown et al., em preparação). Seu objetivo principal (dentro da “linha de responsabilização” da intervenção) é, portanto, melhorar o funcionamento familiar, a fim de promover a saúde mental e o bem-estar de adolescentes e pessoas cuidadoras, a parentalidade e a segurança. Supõe-se que a mudança no funcionamento familiar melhore a saúde mental e o bem-estar de adolescentes, a saúde mental e o bem-estar das pessoas cuidadoras e a parentalidade. Entende-se que isso funcione pelos mesmos mecanismos identificados em nosso trabalho qualitativo formativo com as famílias, no qual o funcionamento familiar, a saúde mental de adolescentes e das pessoas cuidadoras e a parentalidade estavam estreitamente entrelaçados (Farah et al., 2026). Promover o funcionamento familiar corresponde aos objetivos da intervenção, que incluem conectar-se com a família, zelar pela segurança mútua, construir relações positivas e de apoio e lidar com os conflitos de forma positiva e com menos violência.

Objetivos e hipóteses

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a efetividade da intervenção familiar sobre os sintomas de sofrimento psicológico relatados por adolescentes. O objetivo secundário foi avaliar a efetividade sobre o sofrimento psicológico e a parentalidade relatados pelas pessoas cuidadoras, bem como sobre o funcionamento familiar e o bem-estar relatados por adolescentes e por pessoas cuidadoras. Além disso, buscamos explorar possíveis moderadores do tratamento (por exemplo, idade, gênero, exposições traumáticas passadas, nível de adversidade, renda e presença dos pais). Nossas hipóteses eram que (1) no grupo da intervenção familiar, adolescentes e pessoas cuidadoras apresentariam, após a intervenção, melhoras significativamente maiores nos desfechos primário e secundários do que o grupo em lista de espera; (2) essas melhoras se manteriam no seguimento de 3 meses na condição de tratamento; e (3) idade, gênero, exposições traumáticas passadas, nível de adversidade, renda e presença dos pais moderariam o desfecho primário no grupo de intervenção após a intervenção.

Métodos

Delineamento

Realizamos no Líbano um ensaio clínico randomizado (ECR) multicêntrico de superioridade, híbrido de efetividade-implementação do tipo I, com avaliação cega, comparando a nova intervenção familiar (Sawa Aqwa, “mais fortes juntos”) a um grupo controle em lista de espera. O delineamento de superioridade do tipo I teve como foco principal testar a efetividade da intervenção em comparação com uma condição controle, com foco secundário na ciência da implementação. O protocolo completo foi publicado (Brown et al., 2022). O componente de implementação incluiu identificar aceitabilidade, adoção, adequação, complexidade, penetração, alcance e sustentabilidade da intervenção por meio de dados das sessões, registros de implementação e entrevistas qualitativas com famílias, facilitadoras e pessoas responsáveis pela supervisão, além de viabilidade, fidelidade e custo, por meio da comparação entre os formatos familiar individual e multifamiliar, de listas de verificação das sessões e observações estruturadas e do acompanhamento dos custos de implementação. Os desfechos de implementação serão relatados separadamente (Bosqui et al., em preparação). O ensaio foi registrado no Programa Nacional de Saúde Mental do Líbano (registro em 19 de outubro de 2021), no Registro Libanês de Ensaios Clínicos (registro em 13 de outubro de 2021, referência: LBCTR2021104870) e no ISRCTN (registro em 1º de novembro de 2021, referência: ISRCTN13751677).

Avaliamos os desfechos familiares, de adolescentes e das pessoas cuidadoras na linha de base (T0) e após a intervenção (T1), e em um seguimento de 3 meses para o braço de tratamento (T2). Optou-se por uma condição de comparação em lista de espera para que fosse possível oferecer ao braço controle uma versão em grupo da intervenção depois de concluídas as avaliações T1. A lista de verificação CONSORT consta da Tabela S1.

Cenário

O ensaio foi realizado no Líbano, país do Sudoeste Asiático de renda média-baixa que atravessa o pior colapso econômico do mundo. A moeda local perdeu mais de 90% de seu valor em menos de 5 anos, e mais de dois terços da população caíram na pobreza (Banco Mundial, 2024). Estimativas recentes mostram também que uma em cada quatro pessoas no Líbano é refugiada ou precisa de proteção internacional (ACNUR, 2023). Além disso, a população enfrentou a explosão do porto de Beirute em agosto de 2020 e, desde outubro de 2023, um conflito transfronteiriço com Israel que se transformou em guerra aberta em setembro de 2024. No momento em que este texto é escrito, vigora um cessar-fogo frágil, com bombardeios diários contínuos por parte de Israel (ACNUDH, 2025). Nesse contexto, o sofrimento psicológico de adolescentes no Líbano vem se agravando, e a prevalência de prováveis transtornos de ansiedade saltou de cerca de 13% para 64% nos últimos anos (Maalouf et al., 2016, 2022). Mesmo assim, menos de 10% de adolescentes no Líbano com provável transtorno mental têm acesso a serviços de saúde mental (Maalouf et al., 2016). Neste estudo, a intervenção foi implementada por três parceiros executores (isto é, três locais) que atuam em duas províncias do Líbano, principalmente em áreas urbanas do Norte do Líbano (War Child [WC], Conselho Dinamarquês para Refugiados [DRC]) e em assentamentos informais de tendas em áreas rurais agrícolas do norte do Bekaa (Terre des Hommes Itália [TDH]). Cada parceiro já tinha programas de proteção à criança nessas áreas.

Participantes

As famílias foram incluídas se: (i) tinham uma pessoa adolescente de 12 a 17 anos (menino ou menina); (ii) eram identificadas pela organização executora como de risco médio a alto em matéria de proteção à criança (definido para este estudo como “vulnerabilidade a um risco de proteção, mas sem risco iminente”, o que inclui riscos como abuso, negligência, trabalho infantil e casamento precoce); (iii) davam o assentimento de adolescentes e o consentimento dos pais ou responsáveis legais para participar dos procedimentos do ensaio; e (iv) tinham pelo menos uma pessoa adolescente com pontuação acima do ponto de corte da Pediatric Symptom Checklist (PSC-17, Murphy et al., 2016) para sofrimento psicológico geral na triagem (usando o ponto de corte identificado por um estudo de validação na mesma população, Brown et al., 2024). Famílias de qualquer nacionalidade e origem eram elegíveis, assim como famílias de qualquer composição (inclusive lares chefiados por uma ou duas pessoas), desde que houvesse uma pessoa adulta responsável legal presente.

Foram excluídas as famílias que preenchiam qualquer um dos seguintes critérios: (i) risco iminente de proteção à criança que exigisse gestão de caso imediata no momento do recrutamento, ou transtornos psiquiátricos graves ou riscos que exigissem serviços especializados de saúde mental (avaliados pelos parceiros no âmbito de seus procedimentos habituais de avaliação e encaminhamento); (ii) menores desacompanhados e separados, e adolescentes em situação de casamento, devido às dificuldades relativas ao consentimento legal das pessoas responsáveis; e (iii) gestão de caso em andamento no momento da abordagem, pois se considerava que quem estava em gestão de caso provavelmente já recebia serviços suficientes. Se a necessidade de gestão de caso surgisse durante a intervenção, as famílias eram encaminhadas como de costume e podiam permanecer na intervenção e no estudo.

O cálculo do tamanho amostral baseou-se em uma comparação entre dois grupos do desfecho primário no momento pós-intervenção. Supondo um teste de significância bicaudal de 5% e poder de 80%, estimou-se que seriam necessários dados de 270 participantes no momento pós-intervenção para detectar um tamanho de efeito d de Cohen = 0,25. Considerando 30% de perdas, isso correspondia a uma amostra total de 351 na inclusão.

A inclusão no estudo começou em 3 de novembro de 2021 e foi até 8 de abril de 2022. Fizemos a triagem de 400 famílias para recrutar as 351 necessárias (87% aprovadas na triagem). Na linha de base, a avaliação abrangeu 351 adolescentes de referência e 388 pessoas cuidadoras; 82,47% das pessoas cuidadoras eram mães. Como mostra a Figura 2, dessas famílias, 174 foram randomizadas para o grupo da intervenção familiar e 177 para o grupo controle em lista de espera. No seguimento de 3 meses, 142 famílias foram avaliadas no grupo da intervenção familiar, e outras 142 do grupo controle receberam a versão multifamiliar da intervenção. Isso corresponde a uma taxa de retenção de 80,91%. Oitenta e nove por cento das famílias do grupo de intervenção compareceram a pelo menos uma sessão. Mais de 70% das famílias concluíram a intervenção (presença em 4 sessões ou mais), enquanto pouco mais de um terço dos pais (39%) participou da intervenção (1 sessão ou mais).

Procedimento

O recrutamento foi conduzido pelos parceiros executores por meio de equipes comunitárias de busca ativa, guiadas por um roteiro padronizado. Após o consentimento e o assentimento, as entrevistas de triagem e de avaliação foram feitas por telefone pela equipe de assistência de pesquisa, com os softwares RedCap e KoBo em tablets, com todas as pessoas adolescentes e cuidadoras do domicílio. Pais e mães eram contatados para garantir que o convite chegasse a ambos. Quando mais de uma pessoa adolescente ficava acima do ponto de corte na triagem, escolhia-se como “adolescente de referência” quem obtivesse a pontuação mais alta, e só essa pessoa respondia às medidas de desfecho em T0 e nos demais momentos, embora toda a família fosse convidada a participar da intervenção.

A equipe de assistência de pesquisa era formada por estudantes de graduação ou de pós-graduação em psicologia, que receberam capacitação e sessões práticas sobre aplicação por telefone, entrevista sobre temas sensíveis, manejo do sofrimento e gestão de riscos, ética em pesquisa, obtenção de consentimento livre e esclarecido e de assentimento, procedimentos do estudo e registro de dados, pagamento das compensações, riscos de viés na coleta de dados quantitativos, procedimentos de notificação de eventos adversos e gestão de dados. A competência e a consistência das pessoas avaliadoras foram monitoradas continuamente por meio de supervisão regular feita por TB.

As avaliações T0 e T1 foram feitas em até 4 semanas do início ou do término da intervenção. As famílias receberam 25.000 LBP (cerca de 7 a 10 USD na época) por avaliação, como reembolso pelo uso de dados do telefone e pelo tempo.

Randomização

A randomização para o grupo de intervenção ou para o grupo controle em lista de espera ocorreu após a conclusão das avaliações T0, estratificada por local. A unidade de randomização foi a família, e as famílias foram alocadas aleatoriamente à intervenção ou à lista de espera na proporção de um para um. A sequência de randomização foi gerada por computador, por uma pessoa estatística independente do estudo, com o Research Randomizer (randomizer.org, Urbaniak & Plous, 2013), um gerador informatizado de números pseudoaleatórios que usa o método “Math.random” da linguagem JavaScript. Para garantir uma randomização aproximadamente equilibrada ao longo da inclusão, usou-se randomização em blocos, com tamanhos de bloco desconhecidos pela equipe de pesquisa. A pessoa estatística alocou cada identificador de família elegível a um braço do estudo com base na sequência e compartilhou a alocação com a equipe local do estudo.

Medidas de desfecho

A maioria das medidas já tinha sido usada no Líbano (Brown et al., 2019; Pluess et al., 2024), com exceção de duas: o índice de funcionamento familiar SCORE (Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation; Stratton et al., 2014) e a versão curta da Escala de Dificuldades de Regulação Emocional (DERS-SF; Bjureberg, Ljótsson, Tull, Hedman, & Sahlin, 2016). Elas foram traduzidas para o árabe informal compreendido pelas populações da região (síria, libanesa e palestina), seguindo uma adaptação dos procedimentos recomendados para a pesquisa transcultural (van Ommeren et al., 1999). As etapas foram: tradução para o árabe por quatro membros da equipe, retrotradução independente para o inglês por duas pessoas, oficinas com membros da equipe que falam inglês ou são bilíngues para revisar as traduções e garantir que mantinham o sentido original em inglês, entrevistas cognitivas com membros do CCC para avaliar compreensibilidade, completude, relevância e aceitabilidade, oficinas de revisão para os ajustes necessários e teste piloto com as populações-alvo.

Desfecho primário

O desfecho primário foi o sofrimento psicológico relatado por adolescentes, avaliado pela Pediatric Symptom Checklist 35 (PSC-35, Jellinek et al., 1999). A PSC-35 é composta por 35 sintomas (incluindo dificuldades internalizantes, externalizantes, somáticas, sociais e escolares), em afirmações como “preocupa-se muito”, cuja frequência é avaliada em uma escala de 3 pontos que vai de 0 (nunca) a 2 (frequentemente). A pontuação total da PSC-35 é obtida pela soma dos itens e varia de 0 a 70; pontuações mais altas indicam pior saúde mental.

Desfechos secundários

Desfechos relatados por adolescentes

O bem-estar relatado por adolescentes foi medido pelo Índice de Bem-Estar WHO-5 (OMS, 1998; Topp, Østergaard, Søndergaard, & Bech, 2015). A definição de bem-estar da OMS abrange a qualidade de vida e o sentimento de sentido e propósito. O WHO-5 é composto por 5 afirmações, como “minha vida diária tem sido cheia de coisas que me interessam”, e pede que se avalie a última semana em uma escala de 0 (em nenhum momento) a 5 (o tempo todo). A pontuação total varia de 0 a 25; pontuações mais altas indicam melhor bem-estar.

A regulação emocional relatada por adolescentes foi medida pela DERS-SF (Bjureberg et al., 2016). A DERS-SF é composta por 18 afirmações, como “quando me chateio, perco o controle do meu comportamento”, avaliadas em relação à última semana em uma escala de 1 (quase nunca) a 5 (quase sempre). A pontuação total varia de 18 a 90; pontuações mais altas indicam mais dificuldade de regulação emocional.

O funcionamento familiar relatado por adolescentes foi medido pelo SCORE (Stratton et al., 2014). A medida de 15 itens pede que se avalie em que medida cada item descreve a própria família na última semana, em uma escala de 1 (nada) a 5 (muito bem), com itens como “quando as pessoas da minha família ficam com raiva, se ignoram de propósito”. A pontuação total varia de 15 a 75; pontuações mais baixas indicam melhor funcionamento familiar.

Desfechos relatados pelas pessoas cuidadoras

O sofrimento psicológico das pessoas cuidadoras foi medido pela Escala de Sofrimento Psicológico de Kessler (K6, Kessler et al., 2002). A K6 é composta por seis perguntas sobre saúde mental, por exemplo, se a pessoa se sentiu “nervosa” ou “sem esperança” na semana anterior, pontuadas em uma escala de 1 (o tempo todo) a 5 (em nenhum momento). A pontuação total, calculada pela soma dos itens, varia de 6 a 30. Pontuações mais baixas indicam níveis mais altos de sofrimento psicológico.

As habilidades parentais relatadas pelas pessoas cuidadoras foram medidas pela Escala Breve de Parentalidade desenvolvida pela War Child Alliance. A escala de 26 itens, desenvolvida no Líbano no âmbito de um ensaio de intervenção parental (Miller et al., 2023), pede que pais e mães avaliem suas práticas parentais (com itens sobre afeto parental, disciplina severa e parentalidade positiva) na última semana, em uma escala de 1 (raramente) a 3 (frequentemente). A pontuação total varia de 26 a 78; pontuações mais altas indicam práticas parentais mais saudáveis.

A regulação emocional e o funcionamento familiar relatados pelas pessoas cuidadoras foram medidos com os mesmos instrumentos usados com adolescentes.

Medidas dos moderadores

Idade, gênero, situação de trabalho, exposições traumáticas passadas, nível de adversidade e renda foram considerados possíveis moderadores, com base em estudos anteriores sobre SMAPS em emergências (Barbui et al., 2020). Além disso, dados nossos esforços para envolver os pais na intervenção, registramos a presença paterna sessão a sessão, para incluí-la como moderador do desfecho primário no grupo de intervenção. Para medir a exposição de adolescentes a eventos potencialmente traumáticos e à adversidade cotidiana, como característica demográfica e possível moderador dos efeitos do tratamento, desenvolvemos um inventário de 36 itens a ser aplicado às pessoas cuidadoras. A lista foi adaptada de uma lista de verificação usada em um ECR recente com uma população semelhante (Brown et al., 2019): os itens existentes foram ajustados e estressores cotidianos foram acrescentados com base na pesquisa formativa deste ensaio (Farah et al., 2026).

Intervenção

Sawa Aqwa é uma intervenção familiar de seis sessões aplicada por facilitadoras não especialistas uma vez por semana, durante 2 h (90 min com a família inteira e 30 min com as pessoas cuidadoras). Definiu-se como família o conjunto das pessoas cuidadoras do domicílio e as crianças que preenchiam os critérios de inclusão. Uma sessão de reforço foi oferecida cerca de 1 mês depois. Os componentes da intervenção abrangem as seguintes habilidades principais: identificar valores, objetivos, desafios e forças da família; regulação emocional; comunicação; manejo de problemas; e manejo de desacordos. O componente para as pessoas cuidadoras incluiu psicoeducação e parentalidade positiva para adolescentes, e a sessão de reforço incluiu uma recapitulação e mecanismos para aumentar o apoio social (ver a Tabela S2 para mais detalhes). As principais características da intervenção são: (i) envolve a família inteira; (ii) é transdiagnóstica, ou seja, se dirige de forma ampla a famílias com sofrimento psicológico; (iii) foi concebida especificamente para famílias que vivem em comunidades marcadas pela adversidade e reconhece sua realidade vivida; e (iv) pode ser aplicada com segurança por pessoas não especialistas que recebem uma capacitação sólida e supervisão de apoio contínua. Foi oferecida por meio do sistema de proteção à criança, uma via amplamente acessível de SMAPS focalizado na região, com potencial de aplicação em larga escala. A intervenção foi pensada para ser presencial, em visita domiciliar ou em um centro comunitário; no entanto, por questões de segurança ou restrições ligadas à COVID-19, também se usou, quando necessário, uma modalidade remota por telefone.

Seleção, capacitação e supervisão das facilitadoras

As facilitadoras da intervenção eram todas profissionais mulheres não especialistas. Foram recrutadas pelos parceiros executores segundo os mesmos critérios, incluindo (1) diploma universitário em psicologia, serviço social ou área afim e (2) pelo menos 2 anos de experiência em apoio psicossocial a crianças e pessoas cuidadoras. As facilitadoras receberam 9 dias de capacitação em habilidades e competências básicas de aconselhamento. A capacitação incluiu: competências para trabalhar com adolescentes, pessoas cuidadoras e o sistema familiar; aplicação do conteúdo da intervenção com base no manual; e autocuidado. As capacitações se basearam no trabalho qualitativo formativo, para ancorar as habilidades no contexto e na cultura locais. Por exemplo, incluíram expressões locais de sofrimento como daghet nafsi (pressão psicológica, em árabe), o reconhecimento e a contenção da adversidade e da injustiça massivas ligadas ao contexto socioeconômico e político, e o uso de estratégias de enfrentamento como o saber (paciência ativa, em árabe). Ao fim da capacitação, todas as facilitadoras passaram por uma avaliação estruturada de competências, condição para estarem aptas a aplicar a intervenção. A supervisão semanal foi feita por uma pessoa psicóloga local com mestrado (JE), que recebia supervisão regular da equipe de investigação principal (FB, TB) e de uma pessoa psicóloga clínica habilitada localmente, para monitorar a qualidade e a fidelidade da implementação, opinar sobre casos difíceis e dar apoio à supervisão.

Ética e gestão do ensaio

O ensaio recebeu aprovação ética local do Comitê de Ética Institucional da Universidade Americana de Beirute (identificador do protocolo: SBS-2021-0102). Um comitê de gestão do ensaio, composto pela equipe de investigação principal e associada, pelo pessoal dos parceiros e pela coordenação de pesquisa, reuniu-se regularmente, em reuniões semanais, quinzenais e mensais, para acompanhar o estudo. Todos os eventos adversos (por exemplo, ferimentos no trajeto até as sessões, aumento do sofrimento) e eventos adversos graves (por exemplo, tentativas de suicídio, violência) foram registrados pela equipe de pesquisa e comunicados a um Comitê de Monitoramento de Segurança dos Dados (DSMB). As reuniões do DSMB eram conduzidas mensalmente por TB, e o comitê reunia 3 especialistas em saúde mental com doutorado, atuantes no Líbano e sem vínculo com o estudo. A coordenação local do estudo era responsável por garantir o acompanhamento oportuno de todas as notificações. No total, 71 crianças foram encaminhadas para gestão de caso durante o período do estudo (n = 38, 22,09% no grupo de intervenção, e n = 33, 19,19% no grupo controle).

Mascaramento

As pessoas participantes e as equipes de implementação conheciam a alocação dos grupos, mas as pessoas avaliadoras não conheciam a alocação das famílias em T1 e T2 e trabalhavam de forma independente das facilitadoras da intervenção. Uma das pessoas coinvestigadoras principais (FB) e a pessoa estatística também desconheciam a condição de tratamento. Quando a alocação foi revelada por acidente (quatro vezes por erro da equipe de pesquisa e duas vezes porque membros da família mencionaram a alocação), outra pessoa avaliadora, sem conhecimento da alocação, assumiu a avaliação.

Contaminação

Para avaliar o grau de contaminação entre os grupos, em T1 perguntou-se ao grupo de intervenção em que medida havia compartilhado informações sobre a intervenção, e ao grupo controle se tinha ouvido falar dela por outras pessoas.

Desvios do protocolo

Desvios menores do protocolo (Brown et al., 2022), ou acréscimos, foram registrados e incluem: uma família avaliada duas vezes na linha de base por engano (a avaliação mais recente foi usada na análise); duas famílias passaram pela morte de uma pessoa cuidadora durante o ensaio e receberam apoio adicional das facilitadoras; duas famílias receberam a sessão de reforço antes da avaliação T1, e não depois; as avaliações T1 de 6 famílias do grupo controle foram feitas 4 semanas antes por razões éticas, pois do contrário elas não receberiam o programa antes do fim do projeto; duas famílias tinham o mesmo pai (ambas foram incluídas na análise usando apenas as respostas da mãe). Quanto a eventos externos, as avaliações atrasaram no início de 2022 por causa de uma tempestade que afetou os transportes e as ligações telefônicas, e a compensação paga às pessoas participantes teve de ser alterada duas vezes devido às fortes quedas no valor da moeda local.

Análise

Todas as análises foram detalhadas em um plano de análise estatística, assinado antes da abertura do mascaramento do banco de dados do estudo. Para verificar a comparabilidade das condições na linha de base, foram feitas várias comparações planejadas, e os testes de significância foram ajustados para comparações múltiplas. A estratégia principal de análise, por intenção de tratar, foi usada para testar diferenças estatisticamente significativas ao longo do tempo nos desfechos primário e secundários entre as duas condições. Para cada desfecho contínuo, conduziu-se uma modelagem linear hierárquica (HLM), com análise da interação grupo × tempo. Os parâmetros de efeitos fixos foram testados para as condições de intervenção e os momentos de avaliação, com intervalos de confiança de 95%. O nível 1 do modelo representava a mudança intrapaciente ao longo do tempo nos desfechos de interesse, e o nível 2 incluía as variáveis nas quais as pessoas participantes estavam aninhadas, para estimar melhor essa mudança intrapaciente ao longo do tempo. Foram acrescentadas covariáveis, e os parâmetros de ajuste dos modelos serviram para determinar os modelos mais bem ajustados aos nossos dados. Em todas as análises, os testes bicaudais foram relatados com p < 0,05. Os dados do seguimento de 3 meses foram testados comparando as diferenças intragrupo entre T2 e T3 no grupo de intervenção, com ajuste por T1. Também foram feitas análises secundárias por protocolo, incluindo apenas quem “concluiu o tratamento” (definido previamente como ter participado de 4 sessões ou mais). Além disso, realizamos uma análise de moderação com o pacote “lmer”. O modelo incluiu gênero, idade, nacionalidade, presença paterna, situação de trabalho, exposições traumáticas passadas, nível de adversidade e renda. Baseou-se nos efeitos de interação com a alocação de grupo, com o parceiro executor como efeito aleatório e a mudança no bem-estar adolescente entre T0 e T1 como variável de desfecho.

Resultados

Características das pessoas participantes

Como mostra a Tabela 1, as pessoas adolescentes de referência se dividiam igualmente entre meninas e meninos (53,78% do sexo feminino), com idade média de 14,19 anos (DP = 1,67), e mais de um terço exercia trabalho remunerado (38,67%), sobretudo na agricultura. A maioria das pessoas cuidadoras era síria (72,10%), com renda mensal média inferior a 850.000 LBP (entre 102 USD em novembro de 2020 e 69 USD em abril de 2021). A amostra adolescente tinha vivido em média 18,48 (DP = 2,51) eventos adversos e 5,07 (DP = 3,38) eventos potencialmente traumáticos ao longo da vida. A maioria tinha vivido falta de comida ou água suficiente (57,26%), condições de moradia precárias ou inseguras (56,70%), a vida em zona de guerra (70,66%) e perigo durante a fuga (65,53%) (detalhes na Tabela S3). Não havia diferenças estatisticamente significativas entre intervenção e controle em nenhum dos desfechos primário e secundários de adolescentes ou de pessoas cuidadoras na linha de base.

Efetividade da intervenção familiar Sawa Aqwa

As análises intragrupo no grupo de intervenção mostram melhora significativa em todos os desfechos primário e secundários (Tabela 2 para adolescentes e Tabela 3 para pessoas cuidadoras). A estratégia principal de análise por intenção de tratar comparou a mudança entre T0 e T1 por condição de alocação (apresentada na Tabela 4), com modelos de efeitos mistos (condição como efeito fixo e parceiro executor como efeito aleatório). O grupo de intervenção melhorou significativamente mais que o grupo controle no funcionamento familiar relatado por adolescentes (β = 2,11, p = 0,02), na saúde mental das pessoas cuidadoras (β = 1,67, p = 0,00), no bem-estar das pessoas cuidadoras (β = 1,79, p = 0,00) e na parentalidade (β = 1,69, p = 0,01). Não foram encontradas diferenças entre grupos nos demais desfechos.

As análises secundárias por protocolo mostraram que adolescentes que “concluíram” a intervenção melhoraram significativamente mais que o grupo controle no bem-estar (β = 1,77, p = 0,02). Entre as pessoas cuidadoras que concluíram a intervenção, as mães do grupo de intervenção melhoraram significativamente mais que as do grupo controle na saúde mental (β = 1,61, p = 0,01), no bem-estar (β = 1,81, p = 0,02) e na parentalidade (β = 1,47, p = 0,05), enquanto os pais do grupo de intervenção melhoraram significativamente mais que os do grupo controle na parentalidade (β = 2,99, p = 0,01). Os resultados não mudaram quando se incluíram apenas adolescentes com sofrimento elevado na linha de base.

Fatores moderadores

A participação paterna (número de sessões frequentadas) moderou a força da relação entre a condição de tratamento e o bem-estar adolescente (t = 2,81, p = 0,01). Nenhum outro moderador foi encontrado para adolescentes ou pessoas cuidadoras, como mostra a Tabela 5. Um cálculo de poder post hoc com o G*Power indicou que a análise de moderação provavelmente tem poder insuficiente (73%).

Seguimento de três meses

No seguimento de 3 meses, os ganhos se mantiveram em todos os desfechos de adolescentes e de pessoas cuidadoras, sem reduções em relação às pontuações do fim da intervenção, exceto no funcionamento familiar relatado por adolescentes (t(171) = 3,57, p < 0,01) e no bem-estar das pessoas cuidadoras (t(153) = −2,61, p = 0,01).

Mascaramento e contaminação

O mascaramento das pessoas avaliadoras foi mantido com sucesso. Elas não conseguiram adivinhar a condição de alocação das famílias avaliadas (54% de acertos, teste binomial exato p = 0,08). A contaminação (compartilhar ou receber materiais da intervenção) foi limitada: apenas 1 família recebeu materiais estando no grupo controle, e 42 famílias da intervenção compartilharam materiais com outras pessoas. Catorze famílias do grupo controle e 10 do grupo de intervenção recorreram a outros tipos de serviço durante o ensaio.

Discussão

Este estudo avaliou a efetividade de uma intervenção sistêmica familiar de apoio psicossocial, Sawa Aqwa (“mais fortes juntos”), que pode ser aplicada por pessoas não especialistas a famílias de adolescentes por meio dos sistemas de proteção à criança existentes em um contexto humanitário. O ensaio não encontrou evidências de efetividade da intervenção na redução do sofrimento psicológico de adolescentes (o desfecho primário). O estudo, no entanto, trouxe evidências secundárias de melhora do bem-estar adolescente, da saúde mental e do bem-estar das pessoas cuidadoras, do funcionamento familiar e da parentalidade. Esses últimos achados estão de acordo com a Teoria da Mudança da intervenção, que liga a melhora do funcionamento familiar à melhora do bem-estar das pessoas cuidadoras e de adolescentes, bem como à segurança, por meio de práticas parentais melhores. No entanto, não houve mudanças na regulação emocional relatada por adolescentes ou por pessoas cuidadoras, nem no funcionamento familiar relatado pelas pessoas cuidadoras. No seguimento de 3 meses, verificamos a manutenção dos ganhos no bem-estar relatado por adolescentes e na saúde mental e na parentalidade relatadas pelas pessoas cuidadoras, o que oferece evidências promissoras de durabilidade. Ainda assim, são necessários novos testes, com grupo controle no seguimento e seguimento mais longo.

A ausência de efeitos significativos da intervenção sobre o desfecho primário, o sofrimento psicológico de adolescentes, contrasta com o que esperávamos de nossa Teoria da Mudança e com os achados de intervenções semelhantes em outros contextos de poucos recursos, que encontraram mudanças significativas na saúde mental adolescente. Entre elas estão a intervenção Happy Families de habilidades parentais e familiares na Tailândia (Puffer, Annan, Sim, Salhi, & Betancourt, 2017), o Projeto Parceria no Brasil (Santini & Williams, 2017) e o programa Sinovuyo Caring Families Teen na África do Sul (Cluver et al., 2017). No entanto, a maioria dessas intervenções era voltada à infância, e não à adolescência, e não ocorria em contexto humanitário ou afetado pela guerra. Além disso, todas eram preventivas, sem o nosso foco em adolescentes com sofrimento psicológico estabelecido e vulnerabilidade em matéria de proteção à criança. Nossa amostra também tinha alta exposição a grandes adversidades da vida, incluindo guerra e deslocamento. No Líbano, outras intervenções focadas na saúde mental adolescente também não encontraram evidências de mudança na saúde mental (por exemplo, Jordans et al., 2023). Esses estudos, porém, tinham poder insuficiente e foram interrompidos prematuramente por causa da pandemia de COVID-19 e de distúrbios civis, o que mostra os grandes desafios de pesquisar no Líbano. Outras intervenções ainda, que também não encontraram mudanças significativas nas dificuldades externalizantes e internalizantes no fim da intervenção, encontraram melhoras nos comportamentos pró-sociais (como a Family Strengthening Intervention em Ruanda; Betancourt et al., 2014) e nos comportamentos de risco (como a intervenção familiar READY no Quênia; Puffer et al., 2016), que podem ser indicadores mais relevantes para essa faixa etária. Também é possível que haja um efeito tardio da melhora do funcionamento familiar e da parentalidade sobre a saúde mental adolescente. Embora tenhamos encontrado boas evidências de efeito sobre o bem-estar familiar geral (indicado pelas melhoras no funcionamento familiar, na parentalidade e no bem-estar adolescente), seria de esperar que os efeitos sobre a saúde mental adolescente aparecessem mais tarde, depois de uma exposição mais longa a um ambiente familiar acolhedor. De acordo com o “efeito adormecido” da teoria dos sistemas familiares, os efeitos das intervenções podem surgir ou aumentar com o tempo após a intervenção. Supõe-se que isso ocorra pela exposição repetida a mudanças positivas no ambiente, como parentalidade melhor, relações acolhedoras e melhor funcionamento familiar (van Aar, Leijten, Orobio de Castro, & Overbeek, 2017). Essa explicação é apoiada por estudos com seguimento mais longo. Por exemplo, a Family Strengthening Intervention não encontrou melhora da ansiedade e da depressão no pós-intervenção, mas encontrou no seguimento de 6 meses (Betancourt et al., 2014). O funcionamento familiar também pode ter um efeito mais amortecedor sobre a saúde mental no contexto libanês. Pesquisas realizadas após a guerra de 2006 mostraram que a saúde mental adolescente era protegida por relações acolhedoras com as pessoas cuidadoras (Fayyad et al., 2017) e pelo apoio social (Yamout & Chaaya, 2011). Um seguimento mais longo, sobretudo em períodos de grande adversidade, poderia ajudar a captar eventuais benefícios de longo prazo para a saúde mental após as melhoras no funcionamento familiar.

Embora os achados de implementação sejam apresentados na íntegra em um artigo separado (Bosqui et al., em preparação), a experiência de aplicação da Intervenção Familiar Sawa Aqwa (“mais fortes juntos”), com adesão excepcionalmente alta e boa frequência, oferece evidências da grande aceitação e da utilidade percebida das abordagens com a família inteira, bem como da viabilidade de implementá-las nos serviços de proteção à criança existentes e por pessoas não especialistas no Líbano. O uso inovador de “abordagens de compartilhamento de tarefas” (a capacitação e a supervisão de pessoas não especialistas) tem ajudado a ampliar o alcance e a escala das intervenções de SMAPS em contextos de poucos recursos (Brown, de Graaff, Annan, & Betancourt, 2017). No Líbano, estima-se que haja apenas 1,26 profissional de psiquiatria e 3,42 de psicologia por 100.000 habitantes, 97% dos quais atuam no setor privado, o que torna os cuidados de saúde mental inacessíveis às pessoas mais vulneráveis (El-Khoury, Haidar, & Charara, 2020). Aproveitar ao máximo as pessoas não especialistas que já fazem parte da força de trabalho pode reduzir essa lacuna.

Por fim, verificamos que uma maior presença paterna na intervenção esteve associada a maior bem-estar adolescente, embora com tamanho de efeito pequeno. Isso traz evidências preliminares da importância de envolver os pais nas intervenções voltadas a adolescentes. Papéis de gênero presumidos levaram por muito tempo a um foco excessivo nas mães como influência principal ou única sobre adolescentes, apesar de evidências consistentes e convincentes em sentido contrário (Mestermann et al., 2023). O envolvimento paterno na família tem sido associado a melhor bem-estar materno e a menos estresse parental e disciplina severa (Hein et al., 2020), a menos violência entre parceiros íntimos (Betancourt, Jensen, & Barnhart, 2020) e a níveis mais baixos de dificuldades de saúde mental na adolescência (Culpin et al., 2022). Uma revisão de intervenções familiares identificou o engajamento e a presença dos pais como fundamentais para o sucesso do acesso às intervenções e de sua aplicação (Bosqui et al., 2024). Isso sugere que o engajamento ativo dos pais em intervenções voltadas à saúde e ao bem-estar de adolescentes pode ser crucial, e que novos esforços para remover as barreiras à participação paterna merecem atenção.

Forças e limitações

Este estudo se beneficia de uma intervenção ancorada no contexto e desenvolvida em colaboração com a população-alvo, avaliada por meio de um ECR multicêntrico e com tamanho amostral suficiente. O delineamento híbrido permitiu incluir dados de efetividade e de implementação. Entre as limitações está um seguimento relativamente curto, de 3 meses, que impede analisar a manutenção dos ganhos a longo prazo e eventuais melhoras tardias, por exemplo no sofrimento psicológico de adolescentes. As análises de moderação também podem ter tido poder insuficiente, já que a moderação não foi incluída no cálculo inicial do tamanho amostral. Além disso, mais atenção à ciência da implementação em trabalhos futuros poderia apoiar os esforços para ampliar o alcance e a escala, assim como um delineamento de equivalência que compare a intervenção a controles ativos com outras intervenções de SMAPS baseadas em evidências para adolescentes. Os achados podem ser generalizáveis para a mesma população-alvo no Líbano, mas são necessárias mais pesquisas na região para ampliar a generalização (como na Jordânia, Brown et al., 2024).

Conclusões

Apesar das evidências claras da importância do sistema familiar para a saúde mental, o bem-estar e o desenvolvimento saudável de adolescentes até a vida adulta, poucas intervenções com a família inteira foram desenvolvidas e testadas no contexto de crises humanitárias em curso. A Intervenção Familiar Sawa Aqwa buscou preencher essa lacuna. Embora não tenhamos encontrado evidências de efetividade sobre o sofrimento psicológico de adolescentes, encontramos evidências de efetividade em outros desfechos ligados ao funcionamento familiar, à parentalidade e ao bem-estar. Essas evidências devem orientar a programação humanitária em saúde mental e apoio psicossocial, para responder melhor às necessidades familiares e sistêmicas de adolescentes em situação de emergência humanitária e de deslocamento.

Registro do ensaio

O ensaio foi registrado no Registro Libanês de Ensaios Clínicos (registro em 13 de outubro de 2021, referência: LBCTR2021104870, disponível em https://lbctr.moph.gov.lb/LBCTR/Trials/Details/4979) e no ISRCTN (registro em 1º de novembro de 2021, referência: ISRCTN13751677, disponível em https://doi.org/10.1186/ISRCTN13751677).