Contexto

A psicoterapia pais-bebê (PPB, em inglês PIP) busca fortalecer a relação e o apego entre pais e bebês para favorecer o desenvolvimento ideal da criança nos primeiros anos de vida (de 0 a 2 anos) (Hogg, 2019). Oriunda da teoria do apego (Ainsworth & Bell, 1970 Beebe & Lachmaan 2014) e da psicanálise (Lanyado & Horne 2009), ela explora a influência das experiências traumáticas passadas dos pais sobre suas interações atuais com o bebê, descrita como os “fantasmas no quarto do bebê” (Fraiberg et al., 1975, p. 387). Desde então, teorias psicodinâmicas, pesquisas em neurociência e abordagens terapêuticas se desenvolveram para examinar como processos multimodais, conscientes e inconscientes, presentes na relação moldam as formas como pais e bebês se relacionam (Avdi et al., 2020) e podem apoiar o desenvolvimento saudável da criança (Acquarone, 2004). A PPB é, portanto, uma abordagem terapêutica singular, que trabalha ao mesmo tempo com o bebê e com o pai ou a mãe, na maioria das vezes em sessões individuais com uma pessoa psicoterapeuta, para desatar o trauma relacional (ver Barlow et al. 2015, Miltz et al., 2023); ela cuida do bem-estar psíquico dos pais e, em seguida, apoia a saúde emocional e o desenvolvimento das crianças ao longo da vida.

A importância do desenvolvimento nos primeiros anos, do desenvolvimento infantil e da saúde mental do bebê vem sendo cada vez mais reconhecida nas políticas públicas. No Reino Unido, o 1001 Critical Days Cross Party Manifesto (Leadsom et al., 2013) e a Early Years Healthy Development Review (Department of Health and Social Care, 2021) foram decisivos para levar a importância do bem-estar emocional e do desenvolvimento de bebês e crianças ao debate sobre políticas públicas. Como resposta às adversidades dos primeiros anos, a PPB é recomendada como exemplo de serviço especializado que deveria estar à disposição das famílias. Há atualmente no Reino Unido 46 equipes dedicadas à relação pais-bebê apoiadas pela Parent Infant Foundation, e outras 14 estão sendo criadas (Parent Infant Foundation, 2024). Relatórios apontam um campo de pesquisa em expansão, que começou a identificar as necessidades e o impacto de um apoio especializado aos pais e seus bebês, mas ainda há lacunas nas evidências e uma oferta insuficiente para as famílias (Acheson, 2024; First 1001 Days Movement, 2024; Parent Infant Foundation, 2023).

Outras pesquisas sobre a eficácia da PPB concluíram que se trata de um “modelo promissor” para melhorar o apego (Barlow et al., 2016). Observou-se, no entanto, heterogeneidade entre as abordagens terapêuticas e os grupos de comparação considerados. Estudos mais recentes relataram melhora no apego do bebê, bem como em seu comportamento, na depressão materna e na função reflexiva parental (Avdi et al., 2020; Sleed et al., 2023). As evidências publicadas pela Parent-Infant Foundation (2023) concluíram que equipes especializadas e multidisciplinares melhoram as relações entre a criança e quem cuida dela, o bem-estar psíquico de quem cuida e o desenvolvimento na primeira infância. Essa revisão incluiu revisões sistemáticas, avaliações de pequena escala e avaliações econômicas; registrou-se, porém, a escassez de pesquisas qualitativas, e o relatório pediu expressamente que o ponto de vista dos pais e das equipes profissionais fosse incorporado às evidências.

Na Inglaterra, mais abordagens qualitativas foram realizadas sobre os resultados positivos para os pais (Lee & Mee, 2015; Vella et al., 2015), além de estudos de caso sobre o processo terapêutico (Miltz et al., 2023). Isso mostra um interesse crescente pela PPB como abordagem singular, mas também os limites do conhecimento sobre como o contexto mais amplo do serviço, o do acesso à PPB e de sua oferta, afeta as necessidades locais. Este artigo relata uma avaliação formativa qualitativa de serviço (Clarke et al., 2019) do Newcastle Parent and Infant Partnership (NEWPIP)¹: explora tanto a experiência dos pais quanto o ponto de vista das equipes profissionais envolvidas no processo de encaminhamento, e examina como a PPB é compreendida por parceiros do sistema mais amplo, com vistas a aprimorar a oferta de serviços de saúde mental às famílias do nordeste da Inglaterra (NE).

Newcastle Parent Infant Partnership (NEWPIP)

A Children North East (CNE) apoia famílias, da gestação à vida adulta, desde 1891 (Children North East, 2022a). Em 2016, o serviço NEWPIP da CNE foi financiado pelo Transformation Challenge Award do Ministério da Habitação, das Comunidades e do Governo Local e recebeu encaminhamentos de maio de 2017 até 2022. A equipe era composta por uma pessoa responsável pela equipe de primeira infância, três terapeutas, uma pessoa praticante em terapia e duas pessoas que atuavam junto às famílias. O acompanhamento durava em geral de seis a nove meses. O serviço NEWPIP estava aberto tanto aos pais quanto a outras pessoas que cuidam da criança (inclusive famílias acolhedoras e avós) que enfrentavam dificuldades emocionais e de vínculo com seu bebê, do período pré-natal até os dois anos da criança (Children North East, 2021a).

Os encaminhamentos vinham de equipes de saúde ou de assistência social, ou dos próprios pais. A PPB era oferecida em sessões individuais e familiares no domicílio, complementadas por uma terapia de grupo opcional na comunidade. De junho de 2017 a agosto de 2018, o NEWPIP recebeu 126 encaminhamentos e apoiou 106 famílias. Os encaminhamentos aumentaram 49,2% em 2017-2018 (n = 59 em 2017 para n = 88 em 2018) e 50% em 2018-2019 (n = 132 em 2019), e permaneceram estáveis em 40,9% em 2019-2020 (n = 186 em 2020).

O NEWPIP também oferecia formação e apoio profissional, incluindo um curso de 10 semanas sobre saúde mental do bebê (Children North East, 2021b) e um grupo reflexivo de apoio entre pares para as equipes (Children North East, 2021a), com o objetivo de ampliar o conhecimento sobre a saúde mental do bebê entre o pessoal da saúde e da assistência social.

Objetivo do estudo

O projeto foi realizado em resposta à necessidade de reunir dados qualitativos ricos para compreender a experiência vivida dos pais e das equipes profissionais que encaminham ao serviço, de modo a orientar seu desenvolvimento futuro (Burns et al., 2021). Os objetivos são:

1. Avaliar a experiência dos pais com o NEWPIP e como ela afetou a relação com seu bebê.
2. Explorar o ponto de vista, sobre o impacto do NEWPIP, das equipes profissionais envolvidas no processo de encaminhamento.
3. Identificar aspectos do NEWPIP em relação a outros apoios em saúde mental que os pais possam ter recebido

Método

Recrutamento

As pessoas participantes desta avaliação formativa de serviço em duas etapas foram recrutadas por meio da CNE, que atuou como intermediária formal no acesso ao serviço e à sua base de dados (Emmel et al. 2007). A equipe de pesquisa, portanto, não tinha acesso direto a quem poderia participar. A organização forneceu informações sobre essas pessoas e identificou os pais que haviam usado o serviço entre 2018 e o início de 2020 (antes do início da pandemia de covid-19) e que haviam autorizado contato para fins de pesquisa. A CNE repassou os contatos de 11 pais elegíveis, que receberam, sem exceção, convite para participar. Dez pais aceitaram a entrevista entre setembro e novembro de 2020. Por se tratar de uma amostra de conveniência, reconhecem-se as limitações quanto a vieses (Silverman 2013). O pequeno tamanho da amostra pode refletir o estágio inicial de implantação do serviço.

Na segunda etapa, a CNE identificou membros de equipes de saúde atuantes no nordeste que haviam encaminhado ao menos uma pessoa ao NEWPIP. Com o consentimento dessas pessoas, seus contatos foram repassados à equipe de pesquisa. Todas as pessoas identificadas, pais e profissionais, foram contatadas por telefone e e-mail.

Coleta de dados

Os dados foram coletados on-line por meio de entrevistas individuais semiestruturadas, apoiadas em um roteiro temático. SB conduziu as entrevistas com os pais, e EC as entrevistas com as profissionais. Ambas têm ampla experiência na condução de entrevistas em vários projetos, tanto com profissionais do serviço público quanto com grupos vulneráveis. Os roteiros foram elaborados pela equipe de pesquisa com base nos propósitos e objetivos, depois testados e aprimorados após cada entrevista. Os resultados das entrevistas com os pais orientaram o roteiro destinado às profissionais. As entrevistas com os pais foram realizadas entre setembro e novembro de 2020, e as entrevistas com as profissionais entre outubro e novembro de 2021. Cada entrevista durou de 30 a 90 minutos. Os pais receberam pela participação um vale de 10 libras, enviado depois por e-mail.

Análise dos dados

Realizou-se uma análise temática indutiva paralelamente à coleta de dados, segundo a abordagem reflexiva e iterativa descrita por Braun e Clark (2006, 2022). As transcrições produzidas pelo software de videoconferência foram conferidas e corrigidas pela equipe de pesquisa com base nas gravações das entrevistas, para aumentar sua exatidão e favorecer a familiarização com os dados. SB e EC fizeram, cada uma, uma codificação indutiva das transcrições, usando todo o conjunto de dados, antes de agrupar os códigos em temas e subtemas. Notas e um diário reflexivo também foram registrados junto com as transcrições e orientaram a análise. Todos os dados foram compartilhados dentro da equipe de pesquisa para reforçar a confiabilidade e a confirmabilidade dos dados (Korstjens & Moser, 2018).

Os temas finais foram elaborados ao longo de várias discussões na equipe de pesquisa. Nessas discussões, nossos posicionamentos foram questionados para aprofundar a compreensão, a interpretação e a reflexividade (Braun & Clarke, 2022). Como mulher cis branca, SB conseguia se identificar com a experiência dos pais durante as entrevistas, já que eram todas mulheres, com exceção de um homem. Considerou-se que, embora SB não tivesse filhos quando se formou em desenvolvimento infantil, discutir a experiência dos pais com a equipe de pesquisa, cujos membros também tinham filhos, a ajudou a desenvolver uma empatia mais profunda em relação às experiências interpretadas. EC conhecia, por ter trabalhado no setor, as profissionais de saúde que entrevistou, todas também mulheres brancas, o que mostra que a PPB tem uma camada de pressupostos de gênero implícitos na avaliação do serviço, algo que a equipe de pesquisa (inteiramente feminina) reconheceu. O processo de análise incluiu ainda uma triangulação entre pesquisadoras (Carter et al., 2014) para reforçar a credibilidade dos resultados.

Ética

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade de Newcastle (números de referência: 2040/8324/2020 e 14276/2020). A equipe de pesquisa contatou diretamente as pessoas participantes para agendar as entrevistas, fornecendo uma folha de informações sobre o estudo e um termo de consentimento por escrito. O consentimento se deu em duas etapas: primeiro com a CNE e depois com a equipe de pesquisa. O consentimento verbal também foi confirmado no início de cada entrevista. Durante todo o estudo, quem decidiu participar teve o direito de se retirar a qualquer momento, sem precisar dar justificativa. Todos os dados do estudo foram tratados de forma confidencial e armazenados com segurança nos servidores da Universidade de Newcastle, protegidos por senha. Apenas os membros da equipe de pesquisa tinham acesso aos dados. As pessoas participantes foram identificadas por pseudônimos para garantir o anonimato. Para reduzir os riscos ligados à covid-19 para participantes e pesquisadoras, todas as entrevistas foram realizadas em uma plataforma segura de videoconferência (Zoom ou MS Teams), em data e horário combinados com a pessoa participante.

Resultados

Onze pais receberam convite para a entrevista e dez aceitaram, sendo nove mulheres e um homem. Nos serviços de saúde pós-natal, o foco costuma recair sobre a mãe e o bebê. O NEWPIP, no entanto, adota uma abordagem centrada na família: em alguns casos, os dois membros do casal parental eram convidados a fazer terapia, individualmente e juntos, como casal. A entrevista com um pai permitiu compreender como o serviço também beneficia os pais homens, o que reproduz as abordagens psicanalíticas que reconhecem o papel tanto da mãe quanto do pai (Acquarone, 2004). Dez membros de equipes de saúde receberam convite para a entrevista; seis profissionais de saúde, todas mulheres, aceitaram: quatro health visitors (enfermeiras de saúde pública responsáveis pelas visitas domiciliares a famílias com crianças pequenas), uma enfermeira de saúde mental perinatal e uma psicóloga clínica. As características das pessoas participantes estão resumidas na Tabela 1.

Temas gerais foram elaborados a partir das entrevistas e validados em reuniões dedicadas aos dados, sendo depois desdobrados em subtemas (ver Tabela 2).

Compreender o NEWPIP

Processos de encaminhamento desiguais

Os pais relataram experiências variadas quanto à forma de acesso ao serviço, a começar pelo momento do encaminhamento. Nos primeiros encaminhamentos ao NEWPIP, porém, a espera parece ter sido mais curta do que nos encaminhamentos mais recentes. Essas diferenças no tempo de espera a partir do encaminhamento afetaram a percepção geral do serviço. Duas mães, por exemplo, contaram ter esperado muito pouco:

Aliviada! Porque todas as filas de aconselhamento e coisas assim para outras questões de saúde mental são literalmente meses e meses e meses. Eu pensava que meu bebê ia ter um ano antes que alguém sequer pensasse em me ajudar (P1).

Tenho certeza de que foi na mesma semana; não sei se isso é normal ou se eu estava mal assim (P3).

Outra mãe, ao contrário, teve de esperar mais e sentia que precisava ser atendida antes; ela expressou sua frustração dizendo:

Acho que a única coisa, sabe, é que obviamente teria sido melhor ser atendida antes, mas não é culpa deles, sabe, eles não podem ter mais pessoal se não têm mais financiamento, né, sabe (P8).

Isso mostra certa desigualdade entre as experiências dos pais. No geral, porém, a maioria achou o tempo de espera menor que o do aconselhamento e do apoio em saúde mental tradicionais.

As profissionais disseram encaminhar pais ao serviço NEWPIP quando identificavam uma dificuldade no vínculo e na relação entre pais e bebê. Elas cuidavam para que os pais estivessem em condições de se engajar no serviço antes de fazer o encaminhamento, e consideravam a formação importante para compreender o serviço oferecido e garantir que os critérios de encaminhamento fossem atendidos. Diferentemente de outros serviços de saúde mental e de psicologia, não há um limiar específico de gravidade a ser atingido antes do encaminhamento ao NEWPIP, o que duas das profissionais apontaram como um ponto forte:

Não existe um limiar no NEWPIP, no sentido de reconhecer que há um problema numa relação e que vamos tentar evitar chegar a um limiar. É olhar o problema de uma perspectiva muito diferente, e isso não acontece necessariamente em outros lugares (HP2).

Acho que, em termos de terapia, do ponto de vista da psicoterapia, não é algo a que as pessoas consigam ter acesso pelo NHS, a não ser que esteja acontecendo algo realmente grave (HP5).

As profissionais também explicaram que o processo de encaminhamento envolvia um formulário longo, mas fácil de preencher e não mais trabalhoso que os outros encaminhamentos que precisam fazer em sua função. Descreveram um apoio de fácil acesso por parte do NEWPIP nas questões de encaminhamento.

Experiências seguras, delicadas e acolhedoras

Os pais descreveram as sessões de PPB como um “espaço seguro” para poder compartilhar seus problemas e “desabafar”, com menos “limites” e “regras”: “Bom, [o NEWPIP] parecia um espaço bem seguro para simplesmente dizer todas aquelas coisas que você não deveria sentir como mãe, sabe, e meio que conversar sobre elas” (P3).

Assim, a experiência com o NEWPIP foi percebida de forma diferente das experiências anteriores de aconselhamento ou de terapias psicológicas. Uma mãe contou que se sentiu tratada como ser humano, e não como um número, pois sentia que a terapeuta se importava de verdade e tinha empatia. Houve também quem sentisse menos pressão para falar ou para obter resultados ao fim de cada sessão:

Não tinha ninguém anotando, como nas minhas terapias pela fala anteriores… a pessoa sentada ali, e aí você quase pensa: o que você está escrevendo? Sabe… Ela [a terapeuta] era calma e muitas vezes deixava silêncios… não ficava só batendo papo. E ela deixa silêncios, que eu então me sinto naquela obrigação constrangedora de preencher, mas isso fazia eu continuar falando (P2).

Isso pode indicar como o NEWPIP oferecia uma terapia mais “aprofundada”, já que uma mãe descreveu ter chegado à “causa raiz” (P3) de seus problemas pessoais. Da mesma forma, quando perguntada sobre a abordagem terapêutica, uma profissional deu sua visão:

Uma interação bem delicada, de certa forma, evitando qualquer tipo de processo de culpabilização, qualquer tipo de culpa, mas só tentando ajudá-los a construir a relação e a entender por que o bebê pode estar reagindo de certo jeito, e como o jeito como eles se apresentam afeta o bebê, sem julgamento. Mas esse é mais ou menos o meu entendimento, e aí você meio que leva isso para uma espécie de domínio terapêutico, desse jeito delicado e acolhedor (HP6).

Isso parece mostrar que as pessoas entrevistadas compartilham a visão de que a PPB, no nordeste, é singular pela forma como uma terapeuta formada conseguiu transmitir segurança aos pais, e que uma profissional reconhece nela uma abordagem delicada da terapia. As outras profissionais entrevistadas não comentaram o tipo de terapia oferecida, o que pode sugerir que não conhecem as especificidades da PPB.

Fluidez e confusão em torno da oferta do serviço

Diferentemente de muitos outros serviços que os pais e as profissionais deste estudo conhecem, a oferta do NEWPIP não tem um número fixo de sessões. O tempo no serviço varia conforme a necessidade e depende em grande parte da própria família, com base no momento em que os pais sentem que podem sair. Esse grau de autonomia na terapia é bastante singular. Neste estudo, houve famílias acompanhadas pelo serviço por até 18 meses: “Então, quando as coisas terminaram, garantiram que eu me sentisse pronta para ser liberada… principalmente depois de ter ficado tanto tempo, aquilo se tornou [sic] uma parte enorme da minha vida” (P4).

Embora o tempo no serviço fosse fluido, conforme as circunstâncias individuais, as entrevistas revelaram certa confusão, tanto entre os pais quanto entre as profissionais, sobre por quanto tempo os pais recebem apoio do NEWPIP:

Eu sei que a gente tem apoio até a criança fazer dois anos, o meu fez dois anos em janeiro, mas e se a gente não estivesse pronta para encerrar? Acho que deveriam oferecer até a criança fazer dois anos, mas acho também que deveria ser meio que quando a gente está pronta para encerrar (P1).

Acho que eu nunca soube se a terapia era mais ou menos aberta, ou se, se havia um limite de tempo, ou se era classificada como uma espécie de terapia breve ou como algo que podia ser de longo prazo (HP3).

Embora a maioria dos pais tenha relatado que era hora de sair, nem todas as altas mencionadas correram bem. Uma mãe descreveu um encerramento que não foi como ela queria, explicando que lhe pareceu bastante abrupto por causa do início da pandemia de covid-19:

Acho que não é bem culpa do NEWPIP nem nada, porque ninguém previu a pandemia, mas acho que, obviamente, o jeito como eu terminei as sessões, a gente ia se encontrar para fazer uma última. Acho que eu só fiquei um pouco arrasada por não poder terminar do jeito que eu queria. Sabe, foram meses de trabalho, e no fim foi só um telefonema de despedida, e ficou meio… argh (P8).

Além disso, os pais disseram que um contato de apoio posterior teria sido bem-vindo:

A única coisa que eu diria, sei que é difícil por causa de financiamento e tudo mais, mas um acompanhamento, seis meses ou um ano depois, só para ver se está tudo bem e coisas assim (P6).

Refletir sobre o impacto do NEWPIP

Impacto nos pais e em suas relações

Os pais relataram ter conseguido “se encontrar” durante as sessões individuais, e uma mãe comentou a abordagem centrada nos pontos fortes adotada por sua terapeuta:

[A terapeuta] percebia coisas em mim com [o bebê] que eu nunca notaria. Tipo o jeito como ela transformava tudo de ruim em coisa boa. Era bom ser tranquilizada de que eu estava fazendo algo certo (P4).

Apesar de momentos de desconforto, os pais relataram em grande parte que o engajamento no serviço aumentou sua autoconfiança. Além disso, uma das pessoas entrevistadas achou que o serviço tinha “mudado profundamente” sua parentalidade, enquanto outra mãe atribuiu ao serviço a melhora de sua capacidade como mãe: “Sem o NEWPIP, sinceramente, acho que eu não seria nem metade da mãe que sou hoje” (P6).

As profissionais também deram retornos muito positivos sobre o impacto da terapia nas mulheres que haviam encaminhado. Descreveram um aumento da confiança e relações melhores, com as mulheres se tornando “mais atentas às crianças” (HP5) e mais “em sintonia com… o bebê” (HP1). Houve, porém, quem sentisse que, embora a relação tivesse melhorado, seus próprios problemas continuavam, sem que o NEWPIP tivesse conseguido ajudar nisso: “Senti que tinha construído um vínculo melhor com [o bebê], mas obviamente meus problemas ainda estão aí” (P5).

Ainda assim, as profissionais destacaram ter observado mudanças graduais em alguns pais depois do engajamento com o NEWPIP, o que indicava progresso e esperança para essas famílias:

Sabe, mesmo que a gente não tenha chegado no fim àquele ótimo apego, sabe, que é o que a gente realmente busca, a gente avançou, e esse avanço permitiu seguir em frente, e os pais também ganharam mais confiança para seguir em frente com as coisas (HP4).

A melhora das relações chegou a ir mais longe, com as profissionais descrevendo impactos positivos nas relações mais amplas dentro da família: “Tem consequências mais amplas do que só a mãe e o bebê, porque se você consegue melhorar essa relação, então obviamente está ajudando a melhorar a relação com o pai e com qualquer outra pessoa envolvida, sabe, tipo a família extensa” (HP6).

Os pais fizeram eco a isso: uma mãe descreveu o efeito sobre seu casamento: “Vou ser eternamente grata ao NEWPIP, porque acho que eu não teria com [meu marido] nem com [meu filho] a relação que tenho agora” (P2). Uma mãe também contou que teria se beneficiado de construir relações melhores com pares, já que participou de algumas sessões de psicoterapia de grupo oferecidas pelo NEWPIP:

Então, se eles fizessem, tipo, um grupo em que a gente soubesse que era, tipo, um lugar seguro para desabafar. E todo mundo estaria lá, tipo, as pessoas estariam lá só para ouvir e pensar em formas de lidar com as coisas, ou mesmo só para dizer que o que você está sentindo é totalmente normal, tipo, você não está ficando louca… Eu não consegui conversar com outra mãe ou outro pai, ou com outras famílias, que estão no mesmo barco e sentindo as mesmas coisas (P5).

Na conversa com essa mãe, ficou bastante claro que a abordagem de grupo poderia ser aprimorada para facilitar a construção de relações entre pais, ao lado da terapia individual.

Olhares profissionais influenciados pelo NEWPIP

A formação e o apoio oferecidos pelo NEWPIP, em especial a formação em saúde mental do bebê, tiveram impacto direto na prática profissional. Três participantes descreveram mudanças importantes em sua própria abordagem das famílias após a formação, e destacaram a importância de incluir a formação em saúde mental do bebê cedo na carreira de health visitor. Uma delas descreveu a passagem de “técnicas disciplinares” tradicionais para uma abordagem mais emocional, baseada na escuta:

[O NEWPIP] realmente mudou minha maneira de ver… Fico mortificada de pensar que antes eu, sabe, falava de criança malcriada, sabe, cantinho do castigo, morro de vergonha só de pensar, mas agora nem passaria pela minha cabeça, nem passaria pela minha cabeça sair por aí ensinando essas técnicas… Eu escutaria; eu construiria uma relação. A gente poderia trabalhar para atender às necessidades da criança do ponto de vista emocional… mudou a minha prática (HP1).

Cada profissional de saúde descreveu os possíveis impactos positivos do serviço a longo prazo sobre os bebês, inclusive a prevenção de danos e de atrasos no desenvolvimento. Esses resultados de longo prazo, porém, tornavam difícil medir o impacto, o que as participantes reconheceram:

Acho que essa é uma das belezas de pensar no NEWPIP, é esse modelo preventivo para tentar melhorar a trajetória dessas crianças… Acho que a gente não vai saber de fato qual é o resultado até essas crianças crescerem, e aí vamos ver se o percurso delas as leva ou não, por sua vez, aos serviços (HP2).

No geral, as profissionais reconheceram que alguns resultados fogem ao controle do serviço, como os problemas socioeconômicos persistentes. A atuação do NEWPIP, no entanto, foi benéfica, o que evidencia a necessidade de um apoio mais amplo para complementar essa importante terapia relacional. As profissionais se mostraram um tanto preocupadas com a possibilidade de que, por não conseguir demonstrar resultados de longo prazo, o NEWPIP tenha mais dificuldade em se encaixar no conjunto dos serviços de saúde.

Discussão

Este estudo explorou o ponto de vista e a experiência de pais e de profissionais em relação ao NEWPIP, oferecendo uma compreensão rica de um serviço local de PPB. Ele se soma ao conjunto da literatura que explora as abordagens de PPB e contribui para construir evidências sobre o impacto de um contexto local que oferece serviços especializados na relação pais-bebê, ainda pouco consolidados (Parent Infant Foundation, 2023). Embora inclua entrevistas com um pequeno número de pessoas e retrate um único serviço do nordeste, os resultados são semelhantes aos de estudos anteriores feitos em outras regiões da Inglaterra (Barlow et al., 2015; Lee & Mee, 2015; Vella et al., 2015). A PPB é considerada uma abordagem terapêutica segura, delicada e acolhedora em comparação com outros serviços disponíveis no nordeste, e profissionais e pais a descrevem como centrada na família, flexível e sensível às necessidades individuais, o que constituiu, no geral, uma experiência de empoderamento. As profissionais também comentaram que não era exigido nenhum diagnóstico formal nem limiar de gravidade para o encaminhamento, o que reflete as orientações da PIF sobre como devem ser as equipes dedicadas à relação pais-bebê (Parent Infant Foundation, 2020). Quanto às experiências de encaminhamento dos pais, as diferenças relatadas talvez revelem um aumento da demanda pelo NEWPIP, num contexto de número limitado de terapeutas e de recursos.

As pessoas entrevistadas também relataram impactos positivos na autoestima dos pais, bem como em suas relações com o bebê e com a família extensa. Isso é semelhante aos resultados de estudos anteriores (Georg et al., 2022; Sleed et al., 2023; Vella et al., 2015; Winberg Salomonsson & Barimani, 2017). Embora os pais tenham relatado que seus próprios problemas de saúde mental não foram totalmente tratados pela PPB, ela pode ter um impacto positivo no apego (Barlow et al., 2015; Sleed et al., 2023). São necessárias, porém, pesquisas mais rigorosas, incluindo acompanhamento de longo prazo (Fonagy et al., 2016; Lumsden, 2017), para entender melhor as nuances de receber uma forma de terapia relacional junto com apoio individual ao pai ou à mãe e à criança. As profissionais tinham consciência das dificuldades de quantificar resultados de longo prazo, discutidas no recente relatório da Parent Infant Foundation (2023), que destaca a necessidade de mais estudos de coorte e longitudinais, capazes de ajudar a compreender o que funciona e em que contexto. Visitas no domicílio da família, como as oferecidas pelo NEWPIP, têm sido associadas a resultados positivos de longo prazo (Mountain et al., 2017).

A maioria dos pais parecia ter chegado à hora de sair do serviço quando o bebê completava dois anos, embora houvesse quem dissesse precisar de apoio adicional. O NEWPIP deixava claro que só apoia os pais durante os 1.001 dias críticos, em consonância com serviços semelhantes (Parent Infant Foundation, 2020). Assim, dada a eficácia que a PPB pode ter para certas famílias, o acesso limitado a apoio emocional posterior é preocupante. Em âmbito nacional, embora os serviços de saúde mental da infância e da adolescência (CAMHS) estejam disponíveis desde o nascimento, apenas 42% das áreas da Inglaterra informaram que seus CAMHS aceitam crianças com menos de dois anos (Parent Infant Foundation, 2020). Além disso, há apenas 46 equipes pais-bebê em todo o Reino Unido, o que gera uma loteria do CEP (Parent Infant Foundation, 2024). Por outro lado, a sobrerrepresentação de mulheres brancas no estudo mostra que o serviço precisa pensar em como chegar às comunidades racializadas, que têm menos probabilidade de acessar serviços de saúde mental (Memon et al., 2016). Os serviços de PPB se beneficiariam de adotar uma lente interseccional (Bambra, 2022) para garantir maior equidade no apoio à saúde mental do bebê.

Vale notar que, neste estudo, o pequeno número de pais homens entrevistados refletiu o pequeno número de homens que optaram pela PPB oferecida pela CNE. Neste estudo, 90% das entrevistas com pais foram com mulheres, e os exemplos dados pelas profissionais se referiam sobretudo a mães. A ausência dos pais homens e dos homens que cuidam de crianças também chama a atenção na pesquisa em geral (Barlow et al., 2015; Georg et al., 2022; Sleed et al., 2023; Winberg Salomonsson & Barimani, 2017). A saúde mental paterna é cada vez mais vista como um campo importante de pesquisa e de intervenção, e a presença do pai nas sessões de PPB é preditiva de melhores resultados na criança (Hervé et al., 2009). Outros trabalhos indicam que a relação entre os pais também tem impacto significativo no desenvolvimento infantil (Barrows, 2004). É preciso, portanto, mais pesquisa para entender por que há menos pais homens acessando a PPB, o que talvez permita responder melhor à complexidade das necessidades da família.

As profissionais também relataram mudanças em sua prática após a interação com o NEWPIP e a formação recebida, o que mostra o impacto positivo mais amplo dos serviços de PPB sobre a comunidade profissional em geral. As entrevistas revelaram a necessidade de ampliar o conhecimento sobre a importância da saúde mental do bebê, sobre a PPB e sobre o próprio serviço NEWPIP entre pais, pessoas que cuidam de crianças e outras equipes que trabalham com famílias. Todas as profissionais deste estudo relataram ter uma relação de trabalho próxima com o serviço, mas talvez a PPB precise de um lugar mais garantido no sistema para sustentar resultados de longo prazo. Desde 2021, o NHS vem desenvolvendo marcos de cuidado integrado, que podem permitir parcerias mais sólidas entre as organizações comunitárias e o NHS (Department of Health & Social Care, 2023; NHS, 2023). Em março de 2024, o comitê diretor dos 1.001 dias críticos lançou um chamado à ação por uma estratégia intergovernamental voltada às necessidades dos bebês e de suas famílias (First 1001 Days Movement, 2024). Considerando que os resultados de saúde das crianças são significativamente desfavoráveis no NE (Pickett et al., 2021), estes resultados podem contribuir para mais investimento e engajamento na pesquisa e na prática da PPB, de modo a atuar tanto sobre os resultados imediatos quanto sobre os de longo prazo.

Implicações para a prática e para pesquisas futuras

Estas entrevistas evidenciaram a necessidade de ampliar o conhecimento do público e das equipes profissionais sobre a saúde mental do bebê, a PPB e as abordagens relacionais no cuidado pós-natal. Também ressaltaram a importância de uma formação formal em saúde mental do bebê para quem trabalha com famílias. As organizações prestadoras devem construir e fortalecer relações com colegas e organizações parceiras mais amplas, e tornar seus serviços mais inclusivos para famílias racializadas, parceiros homens, casais parentais do mesmo sexo e membros da família extensa que talvez não tenham tido a mesma oportunidade de acessar a PPB. Uma abordagem flexível das sessões de terapia contribui para experiências positivas das famílias, o que reforça a importância de uma abordagem relacional da prática. São necessárias, contudo, novas pesquisas para examinar mais de perto os processos complexos de implantação dos serviços, bem como formas de medir resultados de longo prazo, e para definir medidas de resultado pertinentes para famílias cuja relação suscita preocupação.

Limitações e recomendações futuras

A amostra reuniu apenas pais que se engajaram na terapia e a concluíram, e talvez não represente quem não se engajou, o que influenciou os resultados. Da mesma forma, a organização prestadora só repassou os dados de pais que haviam concluído a terapia antes da covid-19, o que significa que o serviço pode ter sido afetado pelas restrições da pandemia sem que a experiência dos pais com isso tenha sido incluída. Além disso, as informações limitadas sobre o tempo no serviço, as sessões realizadas e a idade dos bebês dificultaram uma comparação mais detalhada do impacto da PPB. Outros estudos mostram uma taxa de abandono de 18% (Fonagy et al., 2016); a equipe de pesquisa, porém, desconhecia o número de pais que deixaram de frequentar o serviço. Famílias críticas ao serviço podem ter relutado em participar do estudo, mas a equipe de pesquisa dependia muito da organização prestadora para ter acesso aos pais e às demais equipes, de modo que a amostra talvez não fosse plenamente representativa da experiência dos pais com o NEWPIP.

Conclusão

O NEWPIP preenche uma lacuna na oferta de serviços para pais e bebês que vivem um trauma relacional. Segundo os pais e as profissionais que fizeram os encaminhamentos e participaram do estudo, o serviço foi percebido como relativamente eficaz em apoiar a relação entre pais e bebês, e como fluido, aberto e acolhedor em comparação com outras experiências de terapia e de apoio em saúde mental disponíveis no NE. Além disso, o uso de uma amostra de conveniência, e a dependência dos procedimentos de encaminhamento da CNE, podem ter introduzido viés de seleção e restringido a diversidade de perspectivas incluídas na avaliação. Também continua havendo uma lacuna de conhecimento sobre o ponto de vista dos pais e das equipes profissionais que se recusaram a participar do estudo. Houve ainda algumas inconsistências quanto aos encaminhamentos e à definição do momento de encerrar a PPB, o que foi um problema para alguns pais. Esta pesquisa foi realizada para a CNE, mas as entrevistas identificaram implicações importantes para a prática em outros lugares, entre elas questões de gênero e de raça em favor de um acesso mais inclusivo à PPB. Como se tratou de uma avaliação formativa de serviço, futuras pesquisas avaliativas sobre esse serviço se beneficiariam de uma compreensão mais apurada dos processos complexos da PPB para as famílias de todo o NE, sobretudo agora que o serviço passou a se chamar “Little Minds in Mind” e abrange uma área geográfica maior no nordeste da Inglaterra.