Introdução

As intervenções de base familiar são promissoras para promover a saúde mental e o bem-estar de crianças em famílias afetadas pelo HIV em países de baixa e média renda (Rochat, Bland, Coovadia, Stein, & Newell, 2011; Rochat, Mkwanazi, & Bland 2013; Rotheram-Borus et al., 2003; Visser et al., 2012). Na Ruanda pós-genocídio, as famílias costumam enfrentar fatores de estresse acumulados, como o HIV, a pobreza e o legado de violência comunitária (Betancourt et al., 2014; Russell, Lim, Kim, & Morse, 2015). Responsáveis que vivem com HIV apresentam taxas mais altas de problemas de saúde mental, uso nocivo de álcool, conflitos e violência por parceiro íntimo (VPI) (Li et al., 2014; Longmire-Avital, Holder, Golub, & Parsons, 2012; WHO, 2010). Os estressores ligados ao HIV aumentam o risco de problemas de saúde mental e de dificuldades associadas nas crianças, como ansiedade, depressão, comportamento sexual de risco, isolamento social, estigma, baixa autoestima e mau desempenho escolar (Betancourt, Meyers-Ohki, Charrow, & Hansen, 2013; Orban et al., 2010). Crianças expostas ao uso de substâncias, ao sofrimento e à VPI de seus responsáveis correm maior risco de problemas de saúde mental e de desenvolvimento, bem como de maus-tratos (Bauer, Gilbert, Carroll, & Downs, 2013; Gilbert, Bauer, Carroll, & Downs, 2013; WHO, 2006). Poucos estudos examinaram o impacto de uma intervenção familiar sobre o uso de álcool dos responsáveis, a VPI e o bem-estar das crianças.

A Intervenção de Fortalecimento Familiar para famílias afetadas pelo HIV (Family Strengthening Intervention for HIV-affected families, FSI-HIV) (Betancourt et al., 2011a) foi adaptada para Ruanda a partir de uma intervenção baseada em evidências voltada à promoção da saúde mental infantil (Beardslee, Gladstone, Wright, & Cooper, 2003). A FSI-HIV busca fortalecer a resiliência e o enfrentamento, promover uma boa comunicação e fortalecer as relações dentro da família. Um primeiro ensaio aberto mostrou que a FSI-HIV era altamente aceitável e viável (Betancourt et al., 2014). Um ensaio controlado randomizado (ECR) posterior constatou que a FSI-HIV reduziu os sintomas depressivos das crianças e melhorou o apoio social de responsáveis que criavam os filhos sozinhos, em comparação com o atendimento habitual (Betancourt et al., 2014). Uma análise exploratória de métodos mistos dos dados gerados pelo ECR é realizada aqui para examinar o potencial da FSI-HIV de reduzir o uso problemático de álcool dos responsáveis, a VPI e o conflito familiar, a fim de promover o bem-estar das crianças e das famílias, em famílias afetadas pelo HIV que enfrentam múltiplos estressores na Ruanda pós-genocídio.

Métodos

Uma abordagem de métodos mistos foi usada para analisar os dados coletados durante o ECR que comparou a FSI-HIV ao atendimento habitual. Essa metodologia integra resultados quantitativos e qualitativos em um desenho convergente (Fetters, Curry, & Creswell, 2013; Guetterman, Fetters, & Creswell, 2015), usando dados coletados antes da intervenção, no meio da intervenção, imediatamente depois dela (em média, oito meses após a linha de base) e três meses depois da intervenção. Resultados qualitativos e quantitativos conjuntos aprofundam a compreensão dos potenciais benefícios da FSI-HIV (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015) que o ECR talvez não tivesse poder estatístico para detectar. Técnicas de métodos mistos como a exibição conjunta (joint display) (Guetterman et al., 2015) permitem explorar a hipótese de que uma intervenção de base familiar possa prevenir comportamentos nocivos dos responsáveis, como o uso problemático de álcool, a violência familiar e a VPI, e seus efeitos sobre a saúde mental das crianças, por meio do fortalecimento da resiliência familiar e da melhora das relações e do funcionamento familiar.

Amostra do estudo

As famílias em que um responsável vivia com HIV foram recrutadas por encaminhamento de assistentes sociais de centros de saúde da zona rural do sul do distrito de Kayonza, em Ruanda. Os critérios de inclusão eram: pelo menos um responsável adulto vivendo com HIV no domicílio; pelo menos uma criança em idade escolar (7 a 17 anos); e responsáveis com disposição para conversar com os filhos sobre o próprio status sorológico. Todas as famílias incluídas no estudo recebiam o atendimento habitual do sistema de saúde local, que consistia em serviços de apoio social oferecidos pelo ambulatório de HIV. As famílias foram distribuídas aleatoriamente para receber a intervenção familiar FSI-HIV ou apenas o apoio social padrão. Famílias com um ou dois responsáveis podiam participar, e todas as crianças dos domicílios do estudo eram convidadas a participar, podendo optar por não fazê-lo.

Descrição da intervenção

A FSI-HIV gira em torno da construção de uma narrativa familiar que se apoia em experiências compartilhadas, por meio de quatro componentes centrais: resiliência, melhora da comunicação familiar e das habilidades parentais, psicoeducação sobre a transmissão do HIV e a revelação do status sorológico, e mobilização de apoios formais e informais (Betancourt et al., 2011a, 2014). Depois de uma reunião introdutória, seis módulos foram realizados na casa das famílias por profissionais de aconselhamento com formação de nível superior, ao longo de uma série de entrevistas; os responsáveis se reuniam inicialmente com essas pessoas nos módulos 1, 2 e 4. As crianças tinham entrevistas separadas nos módulos 3 e 5. Os encontros eram uma oportunidade para identificar forças e dificuldades da família, discutir como o HIV afeta a família e oferecer estratégias para melhorar a comunicação. O processo culminava em uma reunião conduzida pela família no último módulo (módulo 6; Figura 1), para discutir as dificuldades e os objetivos da família para o futuro (para mais detalhes, ver Betancourt et al., 2014). Os módulos eram concluídos em uma única sessão de cerca de 90 minutos ou em várias sessões, com média de 11 sessões ao longo de seis meses e seguimento após três meses para verificar o progresso da família.

Medidas quantitativas

Os questionários foram aplicados na casa das famílias, na linha de base, após a intervenção e no seguimento de três meses, por integrantes locais da equipe de pesquisa, em kinyarwanda, com o uso de smartphones. Os questionários avaliavam desfechos dos responsáveis e das crianças. As medidas foram adaptadas ao contexto local e passaram por um processo rigoroso de tradução e retrotradução (Betancourt et al., 2011c; Van Ommeren et al., 1999).

AUDIT adaptado (Alcohol Use Disorders Identification Test; Bohn, Babor, & Kranzler, 1995)

O uso de álcool pelos responsáveis foi avaliado com uma versão do AUDIT adaptada ao contexto ruandês. O AUDIT rastreia o uso problemático de álcool e tem sido utilizado em contextos diversos (Meneses-Gaya, Zuardi, Loureiro, & Crippa, 2009). O escore total era a soma dos 11 itens (α = 0,61 nesta amostra). As análises de mudança no consumo ao longo do tempo foram feitas apenas com responsáveis que relataram uso de álcool na linha de base.

Escala revisada de táticas de conflito (Revised Conflict Tactics Scale; Straus, Hamby, Boney-Mccoy, & Sugarman, 1996)

Responsáveis em união conjugal ou com parceria afetiva relataram a VPI por meio de uma versão adaptada de 22 itens da Escala de Táticas de Conflito, que avalia a violência emocional, física e sexual sofrida e praticada. Essas pessoas informavam a frequência de cada forma de violência nos últimos 12 meses (0 = nunca, 1 = às vezes, 2 = com frequência). O escore total era a soma dos 22 itens (α = 0,89 nesta amostra).

Desfechos das crianças

As medidas de autorrelato das crianças sobre saúde mental e processos de proteção estão descritas em detalhe em publicação anterior (Betancourt et al., 2014). A depressão foi medida com uma versão validada localmente da Escala de Depressão para Crianças do Center for Epidemiological Studies (Betancourt et al., 2012; Faulstich, Carey, Ruggiero, Enyart, & Gresham, 1986). A ansiedade-depressão combinada foi medida com uma versão adaptada do Youth Self-Report, com escore total de 23 (α = 0,93) (Achenbach & Dumenci, 2001). A irritabilidade foi medida com uma escala de 27 itens, dos quais 21 vinham do Irritability Questionnaire (Craig, Hietanen, Markova, & Berrios, 2008). O funcionamento foi avaliado com os 25 itens do WHO Disability Assessment Schedule para crianças, validado com crianças ruandesas (α = 0,7) (Scorza et al., 2013). A resiliência foi medida com uma versão adaptada da Escala de Resiliência de Connor-Davidson (CD-RISC; Connor & Davidson, 2003) e com itens derivados de dados qualitativos locais (α = 0,92). O comportamento pró-social foi medido com uma escala de 20 itens derivada de dados qualitativos locais (α = 0,90) (Betancourt et al., 2011c).

Dados qualitativos

Entrevistas individuais semiestruturadas foram realizadas com todas as crianças e todos os responsáveis na linha de base, após a intervenção e no seguimento; as entrevistas foram gravadas em áudio para transcrição e tradução. Dados adicionais foram extraídos das anotações clínicas das pessoas que fizeram o aconselhamento, para registrar observações ao longo da intervenção (Figura 1). Os dados analisados incluíram anotações clínicas de 35 famílias e transcrições de entrevistas de 11 famílias identificadas como afetadas por conflitos e por uso de álcool.

Análise

A análise quantitativa foi realizada com STATA 13.0 e HLM 7.0. Modelos mistos com regressão de Poisson avaliaram diferenças na mudança ao longo do tempo da VPI e do uso de álcool entre participantes da FSI-HIV e do atendimento habitual. Os modelos levaram em conta o agrupamento dentro das famílias e foram ajustados por sexo, idade e status sorológico dos responsáveis. Uma variável de tempo foi incluída para dar conta da mudança, e um termo de interação tratamento × tempo foi incluído para avaliar o efeito da FSI-HIV sobre os desfechos. Para compreender melhor a natureza intracasal da VPI, usamos modelagem diádica (Kenny, Kashy, & Cook, 2006) em outro modelo de Poisson, com análise multinível e erros-padrão robustos. Médias e erros-padrão dos escores foram calculados nos três momentos e representados graficamente com os intervalos de confiança correspondentes, como medida de significância estatística (Figura 3).

Os dados qualitativos foram analisados por análise temática de conteúdo, para identificar e analisar padrões orientados por perguntas de pesquisa definidas a priori (Braun & Clarke, 2006): (1) Qual é, se houver, a relação entre o uso problemático de álcool por responsáveis em famílias afetadas pelo HIV, a violência familiar e a VPI e a saúde mental das crianças? (2) Qual é, se houver, o impacto da FSI-HIV sobre a violência familiar, a VPI e o uso problemático de álcool, e de que maneira? Os dados foram analisados de forma indutiva para identificar códigos, que depois foram agrupados em categorias para captar os principais padrões dos dados. Temas das experiências das famílias foram observados e desenvolvidos a partir dessas categorias.

Depois da análise dos dados quantitativos e qualitativos, os dados foram integrados para identificar a convergência dos resultados, segundo um desenho convergente de métodos mistos (Creswell, 2015, Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015). Além disso, criamos uma exibição conjunta para integrar os resultados quantitativos e qualitativos ao longo da progressão da intervenção, o que permite um exame longitudinal das experiências e das mudanças nos escores das pessoas participantes (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015) (Tabela 3 e Figura 3).

Resultados

Quarenta e uma famílias foram randomizadas para a FSI-HIV e 41 para o atendimento habitual, sendo metade de cada grupo formada por famílias com dois responsáveis (n = 40; 48,9%), de modo que, no total, foram entrevistados mais responsáveis do que crianças (Figura 2). Dos 61 responsáveis das famílias da intervenção FSI-HIV, a maioria era do sexo feminino (n = 42; 68,9%) e vivia com HIV (n = 52; 85,3%), com idade média de 41 anos. Das 93 crianças entrevistadas nas famílias da FSI-HIV (ver Tabela 1), a maioria frequentava a escola (n = 87; 96,7%) e 6,5% viviam com HIV (n = 6).

Tema 1: potencial da FSI-HIV para reduzir problemas relacionados ao álcool e a violência familiar em domicílios afetados pelo HIV

O álcool foi relatado como um problema por muitas famílias da intervenção. Na linha de base, os homens relatavam beber com mais frequência e tinham um consumo mais nocivo do que as mulheres (Tabela 2). Entre as pessoas participantes que relataram uso de álcool na linha de base, as do grupo FSI-HIV relataram menor consumo ao longo do tempo, em comparação com as do atendimento habitual (Figura 3(a)). Quase três quartos (73%) dos responsáveis em união conjugal ou com parceria afetiva relataram alguma experiência de VPI na linha de base. Homens e mulheres relataram taxas semelhantes de violência emocional praticada e sofrida (50%) e de violência física praticada (35%). No entanto, um número significativamente maior de mulheres do que de homens relatou ter sofrido violência física (54% contra 18%, p < 0,03) (Tabela 2). Os gráficos indicam redução da VPI ao longo do tempo entre participantes da FSI-HIV em comparação com o atendimento habitual (Figura 3(a)). A redução do uso de álcool tende à significância no momento pós-intervenção (β = −0,23, p = 0,15) e atinge significância estatística (β = −0,56, p = 0,01) na FSI-HIV em comparação com o grupo controle aos três meses (Figura 3(a)). Da mesma forma, a redução da VPI atinge significância estatística na FSI-HIV em comparação com o grupo controle aos três meses nos modelos de Poisson (β = −0,55, p = 0,02), o que é reforçado pelos resultados da modelagem diádica, que leva em conta a natureza intracasal da VPI (β = −1,08, p = 0,04) (ver Figura 3(a)). Os resultados do modelo diádico mostram uma redução da VPI aproximadamente três vezes maior entre participantes da FSI-HIV do que entre participantes do grupo controle com atendimento habitual (estimativas líquidas −0,59, −1,65) entre o pós-intervenção e o seguimento de três meses (Figura 3(a)).

O ECR original não foi desenhado para investigar o álcool e a VPI como desfechos. Novas investigações, em ensaios com poder estatístico específico para detectar diferenças nesses desfechos, poderiam validar a inversão de tendências entre as famílias da intervenção e as do atendimento habitual demonstrada aqui no seguimento de três meses após a intervenção (o equivalente a cerca de 11 meses após o início da intervenção). Neste estudo, a redução do álcool e da VPI pareceu evidente cerca de um ano depois do início da intervenção. São necessários mais estudos para compreender melhor o tempo necessário entre a intervenção e a mudança de comportamento.

Do ponto de vista qualitativo, muitas famílias relataram que um ou os dois responsáveis tinham uso problemático de álcool, com mais frequência entre os homens. Mulheres e crianças descreveram experiências de abuso de álcool por parte dos homens responsáveis, muitas vezes ligadas a estressores psicossociais relacionados ao HIV, como acusações de ter trazido o HIV ou a infidelidade para a família, ou a falta de recursos:

“A segunda filha está muito preocupada com os conflitos da família, em que o pai não cuida da família e bate muito na mãe quando fica bêbado.” (Profissional de aconselhamento, reunião prévia)

Os relatos de violência familiar e de uso de álcool estavam fortemente relacionados. As famílias descreveram, ao longo da intervenção, um processo de reflexão e decisões conscientes de mudar comportamentos violentos:

“O pai disse à família que tomou a decisão de não brigar mais, porque isso não ajuda em nada; a mãe também decidiu não falar muito com o marido quando ele está bêbado, porque isso vinha gerando conflitos.” (Profissional de aconselhamento, módulo 6)

Ao longo da intervenção, mulheres e crianças expressaram a esperança de que a FSI-HIV pudesse mudar a atitude dos homens responsáveis em relação ao consumo de álcool. Os encontros ofereciam oportunidades para discutir estratégias de mudança de comportamento em benefício da família. Nas etapas finais, responsáveis expressavam o compromisso de mudar comportamentos e reduzir o consumo de álcool. As pessoas participantes descreveram uma redução dos conflitos intrafamiliares e uma melhora da comunicação e das relações:

“A família está indo muito bem; todos notaram que os conflitos familiares diminuíram. Não há mais brigas em casa, e pais e filhos se sentem mais à vontade. A esposa disse: ‘se vocês não tivessem vindo à nossa família, talvez eu tivesse sido assassinada pelo meu marido e as pessoas teriam se esquecido de mim’.” (Profissional de aconselhamento, reunião de seguimento)

A exibição conjunta (Tabela 3a e Figura 3(a)) e o exame integrado dos resultados quantitativos e qualitativos sugerem que a FSI-HIV oferece uma oportunidade para que problemas de consumo excessivo de álcool sejam identificados, discutidos e resolvidos. O consumo de álcool é ao mesmo tempo causa e consequência da infecção pelo HIV (Kalichman, Simbayi, Kaufman, Cain, & Jooste, 2007; Fisher, Bang, & Kapiga, 2007) e contribui para o aumento do conflito familiar, em consonância com a literatura anterior (Kalichman et al., 2007; Li et al., 2014; Russell, Eaton, & Petersen-Williams, 2012). Nossos resultados mostram que a FSI-HIV facilitou a discussão dos problemas, o desenvolvimento de habilidades e a construção de um compromisso compartilhado para reverter os efeitos destrutivos do álcool sobre a família. O exame integrado dos escores médios e das experiências qualitativas ao longo da intervenção destaca a possibilidade de reverter o comportamento violento e de avançar rumo a um melhor funcionamento familiar (Tabela 3a e Figura 3(a)).

Tema 2: efeitos do uso de álcool dos responsáveis e da VPI sobre o bem-estar das crianças

Os resultados do ECR mostraram reduções estatisticamente significativas da depressão após a intervenção entre participantes da FSI-HIV (manuscrito em avaliação, Betancourt et al., 2014). As medidas de ansiedade-depressão e de depressão relatadas pelas crianças na Figura 3(b) têm intervalos de confiança de 95% que não se sobrepõem quando se comparam as famílias da intervenção às famílias sem intervenção, com atendimento habitual. A melhora da saúde mental das crianças em famílias afetadas pelo HIV que enfrentam problemas com álcool e violência pode ser clinicamente significativa e merece ser investigada em estudos longitudinais com poder estatístico adequado (Figura 3(b)).

Do ponto de vista qualitativo, as crianças descreveram sofrimentos psíquicos que atribuíam ao uso de álcool dos responsáveis e à violência familiar:

“A criança está muito preocupada com os conflitos da família, em que o pai não cuida da família e bate muito na mãe quando fica bêbado… Ela sempre teve medo de que o pai os machucasse… Ela é muito próxima da mãe e diz que tem problemas emocionais.” (Profissional de aconselhamento, reunião prévia)

Os resultados da exibição conjunta (Tabela 3b-c e Figura 3(b)-(c)) esclarecem o possível impacto da FSI-HIV sobre os mecanismos que afetam a saúde mental das crianças em famílias que vivem violência e problemas relacionados ao álcool, por meio da melhora da resiliência e do comportamento pró-social das crianças nas famílias que receberam a intervenção familiar.

Tema 3: respostas de resiliência das crianças e da família à intervenção familiar

A exibição gráfica dos escores médios na Figura 3(b)-(c) sugere melhoras nas diversas dimensões da saúde mental das crianças, bem como na resiliência e no comportamento pró-social. A divergência entre os escores médios de participantes da intervenção e do atendimento habitual sugere que essas melhoras poderiam ser validadas em estudos com poder estatístico para detectar essas diferenças (Figura 3(c)). Os resultados qualitativos sustentam a hipótese desse mecanismo da intervenção familiar, eficaz para melhorar a saúde mental das crianças por meio da mediação de um melhor enfrentamento infantil.

A ênfase da intervenção na identificação de fontes de resiliência deu às crianças a oportunidade de refletir sobre as escolhas que faziam para enfrentar melhor suas experiências familiares. Os resultados qualitativos indicam que as crianças associavam o enfrentamento positivo a estudar, trabalhar duro, ao apoio dos pares e a um bom desempenho escolar. Participar das tarefas domésticas e cooperar com os responsáveis eram descritas como ações que estavam a seu alcance para melhorar suas experiências e seu bem-estar. A intervenção oferecia às famílias oportunidades para rever juntas seus objetivos. As famílias estabeleciam objetivos de melhorar a comunicação, reduzir os conflitos e ampliar a participação na tomada de decisões. As crianças expressavam alívio pela oportunidade de comunicar seus sentimentos aos responsáveis durante a intervenção, o que, segundo elas, melhorava sua sensação de bem-estar:

“Eles têm tempo para discutir o que pretendem fazer, e as crianças também participam das decisões, o que deixa todo mundo feliz.” (Profissional de aconselhamento, reunião de seguimento)

“A intervenção me ajudou a me abrir, a ter alguém em quem confio e com quem posso conversar, a conviver com os outros, me fortaleceu, me ajudou a construir esperança para o futuro, a estabelecer objetivos, a ser resiliente… nos confortou e nos ajudou a sentir que não estamos sozinhos.” (Mãe, entrevista após a intervenção)

Também foi relatada, ao longo da intervenção, uma melhora no desempenho escolar das crianças:

“A família estava dividida, os pais não cuidavam dos filhos, nada ia bem na família, o desempenho escolar das crianças caiu, não havia boa comunicação.” (Profissional de aconselhamento, reunião prévia)

“A criança está se dedicando bem aos estudos e se tornando uma liderança.” (Profissional de aconselhamento, módulo 3)

Muitas das famílias que enfrentavam problemas de álcool e de VPI relatados nos encontros do meio e do fim da intervenção disseram ter se beneficiado das oportunidades de discutir questões de suas relações e da vida familiar. A identificação de fontes de resiliência pessoal e familiar fortaleceu, ao longo da intervenção, a confiança das famílias em sua capacidade de responder de forma construtiva aos estressores ligados ao álcool, à violência e à doença que estavam vivendo:

“A família está ficando mais resiliente e mais aberta entre si. Têm objetivos comuns e estão trabalhando juntos para alcançá-los. Estão felizes e provavelmente poderiam continuar com as reuniões familiares.” (Profissional de aconselhamento, reunião de seguimento)

A integração dos resultados quantitativos e qualitativos apresentada aqui sugere que a saúde mental das crianças e o funcionamento familiar melhoraram ao longo da intervenção e depois da FSI-HIV. O fortalecimento da resiliência das crianças foi descrito por meio da melhora do desempenho escolar e das relações com os responsáveis, e é sustentado pela melhora dos escores de saúde mental infantil.

Discussão

Esta análise de métodos mistos de um ECR da FSI-HIV capta as experiências das pessoas participantes e os possíveis efeitos positivos que intervenções por visitas domiciliares podem ter sobre o comportamento dos responsáveis, a dinâmica familiar e a saúde mental das crianças. Este estudo representa uma investigação exploratória importante do papel da FSI-HIV na interrupção de trajetórias negativas de famílias afetadas pelo HIV, bem como do uso problemático de álcool pelos responsáveis e da VPI. Um conjunto de abordagens é necessário no estudo de intervenções psicológicas para captar os efeitos relevantes (Schenk, 2009). A triangulação de dados de múltiplas fontes e informantes de alta qualidade, por exemplo, responsáveis, profissionais de aconselhamento e crianças, combinada à integração de dados quantitativos e qualitativos, reforça a possível relevância desses resultados (Schenk, 2009; Schenk & Williamson, 2005). São apresentados aqui os momentos pré e pós-intervenção. Uma comparação mais aprofundada com a experiência das famílias que receberam o atendimento padrão habitual fortaleceria as evidências sobre os impactos da FSI-HIV (Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013). Embora os resultados sejam de natureza preliminar, indicam o valor de estudar mais a prevenção de base familiar para crianças afetadas pelo HIV e seus responsáveis. O recrutamento direcionado de responsáveis que relatem problemas ligados ao álcool ou à VPI pode permitir uma estimativa mais precisa dos efeitos da intervenção nas famílias afetadas (Wilson, Graham, & Taft, 2014).

A avaliação de intervenções familiares baseadas em evidências é dificultada pela falta de consenso sobre medidas apropriadas de saúde psicológica nos estudos africanos, o que torna complexa a comparação de seus impactos (Sherr, Clucas, Harding, Sibley, & Catalan, 2011). As medidas usadas aqui foram adaptadas a esse contexto (Betancourt et al., 2011b), e medidas alternativas poderiam produzir resultados diferentes. Medidas e intervenções bem construídas captam melhor as diferenças contextuais e favorecem a sustentabilidade local, mas podem limitar a generalização (Betancourt et al., 2011b). No entanto, há uma necessidade clara de testar e ampliar a escala de intervenções baseadas em evidências e bem adaptadas, sobretudo quando os resultados preliminares são promissores e os primeiros ensaios demonstram boa aceitabilidade e viabilidade (Betancourt et al., 2014; Murray et al., 2011; Patel, Chowdhary, Rahman, & Verdeli, 2011). As melhoras nos desfechos das crianças podem ocorrer como efeitos diretos da intervenção ou de fatores externos não considerados na randomização. Ensaios com poder estatístico adequado e estudos longitudinais permitiriam análises de mediação para esclarecer melhor as relações complexas entre os desfechos dos responsáveis (como uso de álcool e VPI) e das crianças (como depressão e resiliência) e identificar os mecanismos específicos pelos quais a FSI-HIV produz mudança. Esse conhecimento permitiria refinar a intervenção para direcioná-la mais especificamente a esses mecanismos, melhorando sua efetividade e eficiência.

Conclusão

A ampliação do acesso ao cuidado e ao tratamento mostrou-se insuficiente diante da necessidade da população de uma melhor integração das intervenções em saúde mental (Freeman, Patel, Collins, & Bertolote, 2005; Wagman et al., 2015). A intervenção de base familiar oferece uma oportunidade importante para fortalecer a coesão e mobilizar o potencial da família para sustentar e apoiar a saúde, a longo prazo, de crianças e adolescentes que crescem em situações de adversidade acumulada ligadas ao HIV (Armistead et al., 2014; Bhana, Mckay, Mellins, Petersen, & Bell, 2010; Biddlecom, Awusabo-Asare, & Bankole, 2009; Doku, 2009; McKernan McKay et al., 2014).

Justificam-se novos estudos para investigar a efetividade da intervenção de base familiar na promoção de mudanças de comportamento dos responsáveis e da saúde mental das crianças. Esses resultados têm implicações importantes para a continuidade do estudo de intervenções que promovam a saúde mental infantil a longo prazo em famílias que vivem adversidades na África Subsaariana, por meio do fortalecimento do funcionamento familiar.