Contexto

Pais e mães que vivem dificuldades persistentes para lidar com as próprias emoções e relações interpessoais, compatíveis com um “transtorno da personalidade”, muitas vezes têm grande motivação para oferecer aos filhos uma experiência parental positiva (Bartsch et al., 2016, Dunn et al., 2020). No entanto, às vezes têm uma visão negativa de si no papel parental e de sua relação com a criança, e podem ter dificuldade para sentir confiança e competência (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020; Zalewski et al., 2015). Como situar dificuldades de saúde mental no núcleo do self ou da “personalidade” pode ser considerado estigmatizante, sem que uma conceituação alternativa tenha sido acordada (Consensus Statement Group, 2018; Watts, 2019), colocaremos daqui em diante esse termo entre aspas. Também é importante reconhecer o peso etiológico da adversidade e do trauma na infância (Porter et al., 2020; Steele et al., 2019) e a forte sobreposição conceitual e empírica entre o “transtorno da personalidade borderline” e o transtorno de estresse pós-traumático complexo (Cloitre et al., 2014; Driessen et al., 2002; Frost et al., 2020; Giourou et al., 2018; Jowett et al., 2020).

Alguns pais e mães com dificuldades compatíveis com “transtorno da personalidade” podem ter dificuldade para se sintonizar com precisão aos sinais da criança e responder a eles com sensibilidade, e podem mostrar intrusividade na interação (Conroy et al., 2012; Crandell et al., 2003; Elliot et al., 2014; Hobson et al., 2005; Johnson et al., 2006; Kiel et al., 2011; Newman & Stevenson, 2005; White et al., 2011). Essas dificuldades na interação pais-criança aumentam o risco de apego inseguro e desorganizado e de dificuldades socioemocionais na criança (De Wolff & van Ijzendoorn, 1997; Fearon et al., 2010; van Ijzendoorn et al., 1999). Do mesmo modo, crianças cujo pai ou mãe preenche critérios diagnósticos de “transtorno da personalidade” têm maior probabilidade de apresentar apego inseguro ou desorganizado na primeira infância (Crandell et al., 2003; Hobson et al., 2005), desregulação emocional e comportamental entre um e três anos (Conroy et al., 2012) e dificuldades de saúde mental na primeira e na segunda infância (Abela et al., 2005; Barnow et al., 2006; Berg-Nielsen & Wichström, 2012; Herr et al., 2008; Macfie & Swan, 2009; Weiss et al., 1996).

É possível argumentar que a pesquisa existente se concentrou demais nas dificuldades parentais, deixando de explorar as forças e a resiliência parentais (Petfield et al., 2015). Ainda assim, todos os estudos revisados identificam apenas uma probabilidade aumentada, e não uma inevitabilidade, de que pais e mães com “transtorno da personalidade” e seus filhos enfrentem esses desafios. Justifica-se uma atenção maior aos fatores de proteção e à resiliência.

Como os três primeiros anos de vida são um período sensível de neuroplasticidade (Shonkoff & Philips, 2000; Siegel, 2015), a pesquisa e as políticas públicas ressaltam a importância da intervenção precoce, por meio de intervenções pais-bebê para quem vive transtornos mentais perinatais (Department of Health, 2012; Heckman, 2008; Heckman & Masterov, 2007; National Health Service, 2019; UK Parliament, 2013). Até hoje, não foram publicados ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliem intervenções pais-criança no período perinatal para pais e mães com dificuldades compatíveis com “transtorno da personalidade”. A responsividade sensível dos pais ao bebê pode ser um alvo de intervenção particularmente importante para apoiar o desenvolvimento positivo ao longo da infância (Kok et al., 2013). Uma meta-análise mostrou que as intervenções mais eficazes para apoiar a sensibilidade incorporam devolutivas ao pai ou à mãe com base em vídeos da interação com o bebê (Bakermans-Kranenburg et al., 2003; Dunst & Kassow, 2004; O’Hara et al., 2019). A intervenção por videofeedback para uma parentalidade positiva (VIPP) foi testada em numerosos ECR com outros grupos de risco, incluindo mães com bulimia nervosa, apego inseguro ou baixa sensibilidade e crianças com problemas de comportamento, e mostrou eficácia para melhorar a sensibilidade parental, aumentar a segurança do apego e reduzir problemas de comportamento infantil (Juffer et al., 2017; O’Farrelly et al., 2021).

Buscamos realizar uma primeira etapa importante na avaliação da utilidade dessa intervenção para pais e mães com dificuldades compatíveis com um “transtorno da personalidade”, adaptando a intervenção para aumentar sua aceitabilidade e avaliando a viabilidade e a aceitabilidade de um ensaio clínico randomizado.

Métodos

Desenho

Estudo de viabilidade em duas fases, no qual a intervenção foi testada com um desenho de série de casos e modificada (fase 1), seguida de um ensaio clínico randomizado piloto de dois braços paralelos (fase 2).

Protocolo

O protocolo do ensaio foi registrado prospectivamente no registro ISRCTN: https://www.isrctn.com/ISRCTN10052006.

Aprovação ética

O estudo foi aprovado pela Health Research Authority do NHS do Reino Unido e recebeu parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa do NHS London—Camden and Kings Cross em junho de 2017 (17/L0/0669).

Critérios de inclusão

O estudo incluiu homens e mulheres que:

• tinham dificuldades persistentes para lidar com emoções e relacionamentos, compatíveis com “transtorno da personalidade” segundo o DSM-V, avaliadas pela entrevista SCID-PD (Personality Disorder Interview);
• tinham responsabilidade parental por uma criança biológica ou adotiva de 6 a 36 meses no momento da randomização, com pelo menos 24 horas semanais de contato sem supervisão;
• tinham capacidade e disposição para dar consentimento informado;
• tinham entre 16 e 65 anos;
• estavam em atendimento em serviços de saúde mental de atenção secundária de um dos Trusts participantes no momento da entrada no estudo.

Critérios de exclusão

O estudo excluiu famílias em que:

• um irmão ou irmã ou um coparente já tivesse participado do estudo;
• a criança elegível tivesse dificuldade de aprendizagem, transtorno do desenvolvimento ou deficiência sensorial diagnosticados;
• o pai ou a mãe elegível tivesse dificuldades com o inglês ou de aprendizagem graves o bastante para impedir o preenchimento das medidas do estudo, mesmo com ajuda.

Intervenção

A intervenção consistiu em seis sessões de 90 minutos da intervenção por videofeedback para promover uma parentalidade positiva adaptada à saúde mental perinatal (VIPP-PMH), com um componente de disciplina sensível (SD) para crianças de 11 meses ou mais, realizadas aproximadamente a cada duas semanas. As sessões ocorriam sobretudo na casa das participantes, mas profissionais e participantes podiam pedir que fossem realizadas no serviço. Quem aplicava a intervenção havia feito uma formação credenciada de 5 dias no programa VIPP-SD e nas adaptações da VIPP-PMH, com supervisão credenciada antes de cada sessão realizada. As sessões eram gravadas em áudio com o consentimento parental, e 10% das gravações, selecionadas aleatoriamente, foram codificadas quanto à fidelidade por uma pessoa pesquisadora independente, com uma escala de adesão VIPP-SD adaptada à VIPP-PMH (O’Farrelly et al., 2018, 2021). Os escores vão de 1 (não seguiu em nada o manual) a 5 (seguiu o manual muito de perto), e todas as sessões codificadas tiveram pelo menos 3 (“fidelidade aceitável”).

Em cada sessão, a pessoa que conduzia a intervenção filmava o pai ou a mãe e a criança brincando e em atividades cotidianas, como as refeições, com brinquedos adequados ao desenvolvimento que ela mesma levava (Juffer et al., 2015; VIPP Training and Research Centre, 2015). Nas famílias que recebiam o componente SD, também eram filmadas tarefas de colocação de limites, como arrumar, e eram dadas dicas para colocar limites com sensibilidade. Na sessão seguinte, a pessoa que conduzia a intervenção assistia aos vídeos com o pai ou a mãe e comentava o comportamento interativo e lúdico da criança do ponto de vista da própria criança, destacando seus comportamentos de apego e de exploração e reforçando as respostas sensíveis do adulto. Diante de momentos em que a resposta tinha sido menos sensível ou em que um sinal da criança havia passado despercebido, dava dicas de formas alternativas de responder e apontava, em outros momentos da interação, respostas parentais mais ajustadas.

Com base nas devolutivas, anteriores ao estudo, de nossas pessoas copesquisadoras com experiência vivida e de nosso grupo consultivo de pais, a intervenção foi adaptada antes do início do estudo para pais e mães com dificuldades de saúde mental perinatal compatíveis com “transtorno da personalidade”, com o acréscimo de material sobre como lidar com sentimentos autocríticos e com o medo de julgamento por parte de quem conduz a intervenção. No início de cada sessão, enfatizavam-se o caráter não julgador da intervenção e o foco na criança. Pedia-se ao pai ou à mãe que notasse qualquer pensamento autocrítico ou medo de julgamento e o deixasse de lado para voltar a atenção à criança. Cada sessão terminava com um momento de conversa em que pensamentos e sentimentos difíceis eram explorados. A partir das devolutivas das participantes que receberam a intervenção na série de casos da fase 1, a intervenção foi novamente modificada para incluir uma breve conversa sobre as esperanças e expectativas do pai ou da mãe e o alinhamento de seus objetivos com os da VIPP-PMH. Por exemplo, se o objetivo fosse mudar os próprios sentimentos em relação à criança, quem conduzia a intervenção explicava que ela não trataria diretamente desses sentimentos, mas ajudaria a compreender a criança e a responder a ela de formas que poderiam favorecer sentimentos mais positivos entre ambos.

Condição controle

As participantes dos grupos de intervenção e de controle receberam os cuidados habituais dos serviços perinatais, de saúde mental de adultos, de atenção primária e/ou de serviço social. Além disso, todas receberam folhetos sobre desenvolvimento infantil precoce, como lidar com o choro e parentalidade positiva (Department of Education, 2013, National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2013a, 2013b).

Recrutamento

As pessoas participantes foram recrutadas em serviços comunitários de saúde mental perinatal e de transtornos da personalidade de quatro Trusts do NHS em Londres, Reino Unido, entre novembro de 2017 e junho de 2019. As equipes clínicas dos serviços participantes identificavam pessoas potencialmente elegíveis: com diagnóstico confirmado de transtorno da personalidade e/ou escore acima de 8 no instrumento de rastreio Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder (SAS-PD, Olajide et al., 2017) e/ou consideradas pela equipe clínica como tendo dificuldades persistentes para lidar com emoções e relacionamentos compatíveis com um “transtorno da personalidade”, com base em uma avaliação clínica abrangente por profissional experiente, que incluía o estado psiquiátrico, a história psiquiátrica, o nível de funcionamento passado e atual nos relacionamentos, no emprego e no trabalho e o cruzamento com os prontuários médicos e de saúde mental eletrônicos. Após uma explicação verbal do projeto pela equipe clínica, as pessoas interessadas eram convidadas a dar consentimento verbal para contato com a equipe de pesquisa. Em seguida, alguém da equipe de pesquisa encontrava a pessoa para fornecer mais informações por escrito e registrar o consentimento informado por escrito, caso ela aceitasse confirmar a elegibilidade pela entrevista SCID-PD e responder às medidas de linha de base.

Fase 1: série de casos

A intervenção e as medidas do estudo foram testadas em uma série de casos com nove pais ou mães que preenchiam os critérios de inclusão, seguida de entrevistas qualitativas de devolutiva com as famílias e com as pessoas que aplicaram a intervenção.

Fase 2: ensaio clínico randomizado piloto

As pessoas participantes foram alocadas individualmente e de forma aleatória à condição de intervenção ou de controle, na proporção de 1:1. Uma pessoa pesquisadora independente do Imperial College London usou o site Sealed Envelope (Sealed Envelope Ltd, 2022) para gerar uma lista de alocação em blocos de 6, estratificada por Trust do NHS. A alocação ficou oculta para a pessoa participante e para todos os membros das equipes clínica e de pesquisa até o momento da randomização. Após o consentimento informado e a avaliação de linha de base, essa pessoa independente fazia a randomização e informava a equipe de pesquisa.

Tamanho da amostra

Seguindo as recomendações do National Institute for Health Research Design Service London (Hooper, 2013), buscamos recrutar 40 participantes para poder detectar taxas de consentimento e de conclusão de 50%, com intervalos de confiança de 95% de ±11% e ±15%, respectivamente.

Medidas de linha de base

Na linha de base, as seguintes informações foram coletadas para caracterizar a amostra:

• Fatores sociodemográficos. Idade, identidade de gênero, etnia, idade da criança-alvo e gênero atribuído, número de filhos, situação de emprego e situação conjugal.
• A Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos da Personalidade do DSM-5 e o Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder, para confirmar a elegibilidade e caracterizar as dificuldades de personalidade.
• O Trauma History Questionnaire e o International Trauma Questionnaire (subescala de perturbações da auto-organização; Cloitre & Bisson, 2013; Cloitre et al., 2018; Dokkedahl et al., 2015), para avaliar trauma e sintomas de TEPT complexo.
• A Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo (Cox et al., 1987), para avaliar sintomas depressivos.
• O diagnóstico principal foi registrado pela equipe clínica a partir dos prontuários médicos das participantes.
• Uso de serviços e histórico de risco. Prescrição de medicamentos, histórico de idas a serviços de emergência e de internações por motivos psiquiátricos e histórico de autolesão foram documentados por meio de uma entrevista padronizada desenvolvida para o estudo (Informações Suplementares).

Desfecho primário

Porcentagem de participantes do braço de intervenção que receberam (≥1 sessão) e concluíram (≥4 sessões) a intervenção até o seguimento de 8 meses.

Desfechos secundários

• Medidas adicionais de viabilidade: porcentagem de pessoas consideradas potencialmente elegíveis pela equipe clínica e informadas sobre a pesquisa que consentiram em ser contatadas pela equipe de pesquisa; porcentagem de pessoas elegíveis contatadas pela equipe de pesquisa que consentiram em participar; porcentagem de participantes que preencheram as medidas de desfecho em cada seguimento. As devolutivas qualitativas das participantes sobre a viabilidade e a aceitabilidade da intervenção são relatadas em outro trabalho.

Os seguintes dados foram coletados na linha de base e nos seguimentos do 5º e do 8º mês:

• Sensibilidade e não intrusividade parentais. Foram avaliadas por observação com as Emotional Availability Scales, 4ª edição (Biringen, 2008; Biringen et al., 2014), aplicadas a trechos de vídeo de pais e filhos brincando juntos. A sensibilidade parental foi definida como a percepção clara das expressões emocionais da criança e a resposta adequada a elas, e a criação de um clima afetivo geralmente positivo, genuíno e autêntico por meio de expressões emocionais verbais e não verbais congruentes (Biringen et al., 2014). A não intrusividade parental foi definida como seguir a iniciativa da criança durante a interação, evitar o excesso de direção e a interferência e apoiar um grau de autonomia da criança compatível com sua idade de desenvolvimento. A sensibilidade e a não intrusividade parentais foram pontuadas, cada uma, numa escala de 1 a 7. Pontuações entre 7 e 5,5 são classificadas como sensível e não intrusiva, respectivamente. A pessoa responsável por essa avaliação não conhecia a alocação, foi treinada por quem desenvolveu a escala e alcançou confiabilidade com essa pessoa, e depois obteve alta confiabilidade interavaliação com outra pessoa treinada, por codificação independente de oito vídeos da fase piloto do estudo (kappa de Cohen ponderado k = 1,0 e k = 0,89 para as subescalas de sensibilidade e de não intrusividade, respectivamente).
• Confiança parental. Foi avaliada pela Parental Sense of Competence Scale, de 16 itens, respondida pelo pai ou pela mãe (Johnston & Mash, 1989). Os escores possíveis vão de 17 a 102, e escores mais altos indicam maior autoconfiança parental.
• Estresse parental. Foi avaliado pela Parental Stress Scale, de 18 itens, respondida pelo pai ou pela mãe (Berry & Jones, 1995). Os escores possíveis vão de 18 a 90, e escores mais altos indicam maior estresse parental.
• Saúde mental parental. Foi avaliada pelo Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE-10, Evans et al., 2002), de 10 itens, respondido pelo pai ou pela mãe, que avalia bem-estar subjetivo, problemas de saúde mental, funcionamento na vida e risco para si ou para outros. Os escores possíveis vão de 0 a 4, e escores mais altos indicam pior saúde mental.
• Problemas de comportamento da criança. Foram medidos pelo Brief Infant-Toddler Social and Emotional Assessment (BITSEA; Briggs-Gowan & Carter, 2002), de 42 itens, respondido pelo pai ou pela mãe. Pontos de corte dependentes da idade foram usados para classificar as crianças em risco de problemas de comportamento. Durante a fase piloto, também se usou o Child Behaviour Checklist (Achenbach, 1992), que foi abandonado depois que famílias relataram que sua extensão e sua sobreposição com o BITSEA tornavam o preenchimento cansativo.
• Apego, funcionamento emocional e autorregulação da criança. Foram avaliados pelas subescalas Apego e funcionamento emocional e Autorregulação do Infant-Toddler Symptom Checklist (DeGangi, 1991), respondidas pelo pai ou pela mãe. Escores mais altos indicam maiores dificuldades de apego e de funcionamento emocional ou de autorregulação. Foram usadas versões específicas do questionário para cada idade (6–9 meses; 10–12 meses; 13–18 meses; 19–24 meses; 25–44 meses), levando em conta diferenças, dependentes da idade, no comportamento esperado para o desenvolvimento.
• Também foram coletadas informações sobre o uso de serviços de saúde, para compreender a que “cuidados habituais” as participantes tiveram acesso, por meio de uma entrevista padronizada desenvolvida para o estudo.

Critérios de progressão para um ensaio definitivo

Foram pré-especificados em nosso pedido de financiamento: (1) no mínimo 66% das pessoas do braço de intervenção do ensaio recebem a VIPP-PMH; (2) consenso da equipe do ensaio e de nosso grupo consultivo de representantes de participação de pacientes e do público (PPI) e de profissionais da clínica de que as devolutivas qualitativas das participantes e de quem aplicou a intervenção indicam que a intervenção e um futuro ensaio definitivo são viáveis e aceitáveis.

Análise estatística

Os parâmetros de viabilidade foram calculados conforme descrito acima. As diferenças entre grupos e as mudanças dentro de cada grupo nas variáveis de desfecho foram avaliadas, para as variáveis dicotômicas, comparando a mudança percentual e calculando razões de risco (RR) e intervalos de confiança, e, para as variáveis contínuas, comparando escores médios e calculando tamanhos de efeito g de Hedges e intervalos de confiança. As medianas foram usadas para comparar os escores das subescalas. Quando mais de 5% dos itens de uma medida estavam ausentes, a pessoa era excluída da análise dessa medida. Usou-se imputação pela média, com base nos escores dos itens restantes, quando 0 < ≥ 5% dos itens estavam ausentes. Não foram realizados testes de significância estatística, pois o estudo não foi desenhado nem dimensionado para detectar diferenças estatisticamente significativas.

Resultados

Após a série de casos inicial da VIPP-PMH com nove pais ou mães (fase 1), trinta e nove deram consentimento informado para participar do ensaio clínico randomizado piloto (fase 2) e, nesse momento, receberam um identificador ligado a um status de alocação oculto. O fluxo de participantes no ensaio piloto da fase 2 é mostrado na Figura 1. O status de alocação só era revelado depois de concluída a avaliação de linha de base. Para parte das famílias, houve um intervalo entre o consentimento informado e a avaliação de linha de base, porque a criança ainda não tinha 6 meses na entrada no estudo. Cinco dessas pessoas deixaram o estudo, não responderam aos contatos ou deixaram de preencher os critérios antes que a avaliação de linha de base pudesse ser concluída e, portanto, antes que seu status de alocação fosse revelado. Das 34 pessoas que concluíram a avaliação de linha de base e cujo status de alocação foi, portanto, revelado, vinte foram sorteadas para receber VIPP-PMH mais cuidados habituais e catorze para receber apenas os cuidados habituais. Os cuidados habituais recebidos incluíram sobretudo acompanhamento por health visitors (visitas domiciliares de saúde pública; 62%), por serviços de saúde mental perinatal (48%) e por clínica geral (41%) (Tabela S1). Nenhum evento ou reação adversa grave foi registrado durante o ensaio.

Características das participantes

As características das participantes estão resumidas na Tabela 1. Vale notar que, embora o estudo pretendesse incluir mães e pais, apenas dois pais foram encaminhados ao estudo, e nenhum deles tinha contato suficiente com os filhos para ser elegível. As pessoas participantes deste estudo serão, daqui em diante, chamadas de “mães”¹. A amostra era etnicamente diversa e apresentava altos níveis de desvantagem social, incluindo monoparentalidade, desemprego e/ou acompanhamento dos filhos pelo serviço social. Os diagnósticos principais registrados com mais frequência foram transtornos depressivos, enquanto pouco mais de um terço tinha registrado no prontuário um diagnóstico principal de transtorno de personalidade emocionalmente instável (borderline). Na entrevista SCID-PD, a maioria das mães ultrapassou o limiar diagnóstico do “transtorno da personalidade” borderline, seguido dos “transtornos da personalidade” evitativa, obsessivo-compulsiva e/ou paranoide. Quase três quartos da amostra tinham histórico de trauma físico e/ou sexual, na maioria das vezes iniciado na infância, e quase dois terços ultrapassaram o limiar diagnóstico de perturbações da auto-organização associadas ao TEPT complexo. O tamanho da amostra impediu testar estatisticamente as diferenças de linha de base entre as mães dos braços de controle e de intervenção. O exame descritivo das diferenças indicou que as mães do braço de intervenção eram mais frequentemente mães solo do que as do braço de controle (45% vs. 29%) e tinham escores mais altos na Escala de Depressão Pós-Natal de Edimburgo e nas perturbações da auto-organização do TEPT complexo, enquanto as mães do braço de controle se identificavam mais frequentemente como pertencentes a uma minoria étnica (66% vs. 35%) e relatavam mais histórico de autolesão (100% vs. 70%).

Desfechos de viabilidade

Desfecho primário de viabilidade

Cerca de 95% das mães alocadas ao braço de intervenção receberam pelo menos uma sessão de VIPP-PMH (19/20; IC 95% 75%–100%), e 70% concluíram as seis sessões (14/20; IC 95% 46%–88%).

Desfechos secundários de viabilidade

Os desfechos secundários de viabilidade estão resumidos na Tabela 2.

Efeitos pré-pós e entre grupos

As estatísticas descritivas pré-pós e entre grupos, os tamanhos de efeito e os intervalos de confiança na linha de base, no 5º mês e no 8º mês são apresentados na Tabela 3.

Sensibilidade materna

As avaliações cegas, por observação, da sensibilidade materna na interação mãe-criança mostraram um aumento substancial da proporção de mães avaliadas como sensíveis no 5º e no 8º mês na condição de intervenção, contra uma redução substancial dessa proporção na condição de controle; no seguimento do 8º mês, havia o dobro de mães avaliadas como sensíveis na condição de intervenção em relação à de controle (Figura 2a). Uma análise adicional mostrou que esse padrão se mantinha ao examinar os casos completos e que provavelmente não se devia a uma perda diferencial de mães sensíveis nas condições de intervenção e de controle (Informações Suplementares). Ao examinar as mudanças individuais na classificação de sensibilidade, as mães da condição de intervenção tinham maior probabilidade de continuar sensíveis ou de passar a ser sensíveis entre a linha de base e o seguimento do que as da condição de controle, enquanto as mães da condição de controle tinham maior probabilidade de continuar pouco sensíveis ou de piorar até se tornarem pouco sensíveis do que as da condição de intervenção (Figura 2b,c).

Não intrusividade materna

As avaliações cegas, por observação, da não intrusividade materna mostraram pouca mudança ao longo do tempo na proporção de mães avaliadas como não intrusivas, em ambas as condições. Houve uma pequena diferença de não intrusividade no 5º mês a favor da condição de controle.

Confiança parental e estresse parental

Entre a linha de base e os seguimentos, a confiança parental aumentou no grupo de intervenção e diminuiu no grupo de controle. Do mesmo modo, o estresse parental permaneceu estável ao longo do tempo no grupo de intervenção e aumentou no grupo de controle (Figura 3).

Problemas de comportamento da criança

Os problemas de comportamento da criança não puderam ser avaliados na linha de base, pois a maioria das crianças tinha menos de 11 meses. Segundo as avaliações das mães, no seguimento do 5º mês, mais crianças estavam em risco de problemas de comportamento no grupo de intervenção do que no de controle, e no seguimento do 8º mês, mais crianças estavam em risco no grupo de controle do que no de intervenção (Figura 4). Duas crianças da condição de intervenção deixaram de estar “em risco” entre o 5º e o 8º mês, contra nenhuma na condição de controle.

Apego, funcionamento emocional e autorregulação da criança

As avaliações maternas do apego e do funcionamento emocional da criança não mudaram claramente ao longo do tempo em nenhuma das condições; as avaliações maternas da autorregulação da criança melhoraram ao longo do tempo nas duas condições, sem diferenças entre grupos.

Saúde mental materna

A saúde mental materna não mudou claramente ao longo do tempo em nenhuma das condições.

Discussão

Este é, até onde sabemos, o primeiro ensaio clínico randomizado publicado de uma intervenção pais-bebê para pais e mães com dificuldades persistentes para lidar com emoções e relacionamentos, compatíveis com um “transtorno da personalidade”. A maioria das mães participantes tinha histórico de trauma sexual e/ou violento e ultrapassava o limiar diagnóstico de perturbações da auto-organização associadas ao TEPT complexo, o que reforça a sobreposição desses diagnósticos na prática clínica (Cloitre et al., 2014; Driessen et al., 2002; Frost et al., 2020; Giourou et al., 2018; Jowett et al., 2020).

Viabilidade e aceitabilidade da intervenção VIPP-PMH e dos procedimentos do ensaio clínico randomizado

As taxas de adesão e de conclusão da intervenção VIPP-PMH foram altas, o que indica a aceitabilidade dessa abordagem para mães com dificuldades persistentes para lidar com emoções e relacionamentos. As taxas de consentimento e de seguimento após a intervenção também foram altas, o que indica a viabilidade do protocolo do ensaio clínico randomizado. Isso está de acordo com um amplo conjunto de evidências internacionais e do Reino Unido mostrando que ensaios das versões originais e adaptadas da VIPP foram viáveis e aceitáveis em outras populações de risco, incluindo mães com bulimia nervosa, apego inseguro ou baixa sensibilidade e crianças com problemas de comportamento (Juffer et al., 2017; O’Farrelly et al., 2021). O modelo VIPP busca ajudar pais e mães a se engajar na intervenção e a aproveitá-la, ao enfatizar os aspectos positivos da interação com a criança e valorizar as forças parentais (Juffer et al., 2015). Nossa adaptação buscou partir dessa base para aumentar ainda mais a aceitabilidade para esse grupo, ajudando a lidar com pensamentos autocríticos ou medos de julgamento que possam surgir durante a intervenção. As taxas de seguimento após a intervenção foram altas, mas a perda de seguimento foi maior no último momento de avaliação. Esse último seguimento foi afetado pela pandemia de COVID-19, que começou quando alguns seguimentos do 8º mês estavam previstos. Outro fator pode ter sido a coincidência de alguns seguimentos finais com duas mudanças na equipe de pesquisa.

Efeitos potenciais da intervenção VIPP-PMH

A sensibilidade parental é o principal alvo da intervenção VIPP, devido à sua forte associação positiva com o apego seguro entre pais e filhos e à sua ligação com uma série de desfechos socioemocionais positivos na criança, incluindo menor risco de problemas de comportamento e de dificuldades de saúde mental e melhor funcionamento emocional, social e escolar (Alink et al., 2009; De Wolff & van Ijzendoorn, 1997; Frick et al., 2018; Jaekel et al., 2015; Kok et al., 2013). Quarenta e um por cento das mães entraram em nosso estudo apresentando altos níveis de sensibilidade na interação com os filhos. Isso é importante, pois mães com diagnóstico de “transtorno da personalidade” relatam que esse rótulo pode levar profissionais a fazer suposições negativas sobre sua capacidade parental (Zacharia et al., 2021). Encontramos possíveis indícios de um efeito positivo grande da VIPP-PMH sobre a sensibilidade materna durante a interação mãe-criança, dentro dos grupos e entre eles. Na condição de intervenção, houve um aumento substancial, entre a linha de base e cada seguimento, do número de mães avaliadas como sensíveis durante a interação mãe-criança por uma pessoa psicóloga que desconhecia a alocação. Já na condição de controle, houve uma redução substancial ao longo do tempo do número de mães avaliadas como sensíveis. As mães do grupo de intervenção tinham o dobro de probabilidade das mães do grupo de controle de serem avaliadas como sensíveis em qualquer dos seguimentos. Devido ao pequeno tamanho da amostra, não foi possível determinar a significância estatística e, portanto, é difícil ter certeza de que essas mudanças dentro dos grupos e diferenças entre grupos se devem à intervenção ou ao acaso. No entanto, se os efeitos forem atribuíveis à VIPP-PMH, sugerem que a intervenção pode não só ajudar a promover melhoras na sensibilidade materna de mães que têm dificuldades nessa área, mas também reforçar comportamentos interativos positivos de mães que iniciam a intervenção com altos níveis de sensibilidade, funcionando como fator de proteção contra a queda de sensibilidade que poderia ocorrer quando os bebês entram na fase emocionalmente turbulenta e comportamentalmente desafiadora entre um e três anos (Bridgett et al., 2009; Lipscomb et al., 2011; Partridge & Lerner, 2007). Isso ressalta a importância da intervenção precoce (Heckman & Masterov, 2007): oferecer apoio às mães no início da primeira infância dos filhos poderia prevenir o surgimento de dificuldades posteriores.

Também encontramos um possível pequeno efeito positivo da VIPP-PMH sobre a confiança parental e o estresse parental. Elementos da VIPP que podem ajudar nessas áreas são a ênfase nos aspectos positivos da interação com a criança e na valorização das forças parentais, a normalização do comportamento da criança e a empatia tanto com o adulto quanto com a criança (Juffer et al., 2015). Em conjunto, esses resultados indicam que novos estudos em larga escala se justificam com essa população, para explorar os potenciais benefícios da VIPP-PMH para as mães e seus bebês.

Por outro lado, não houve efeitos claros da intervenção sobre as avaliações por observação da não intrusividade materna, nem sobre as avaliações das mães sobre a própria saúde mental ou sobre problemas de comportamento, apego e funcionamento emocional ou autorregulação da criança. A ausência de efeito positivo sobre a não intrusividade materna contradiz pesquisas em outras populações, incluindo famílias em situação de pobreza, famílias com uma criança autista e famílias de minorias étnicas, que mostraram benefícios da VIPP em relação aos cuidados habituais na melhora da não intrusividade (Negrão et al., 2014; Poslawsky et al., 2015; Yagmur et al., 2014). Isso sugere que o comportamento intrusivo pode ser mais difícil de mudar do que a sensibilidade na população de nosso estudo. Explicações pejorativas foram dadas para o fato de mulheres com diagnóstico de “TPB” às vezes parecerem intrusivas na interação com os filhos, incluindo referências a suas relações com os outros como “intensas e perturbadas” e a sua dificuldade de ficar sozinhas (Biringen, 2008; Crandell et al., 2003). Propomos uma interpretação mais benigna. Em outras pesquisas, mães com “TPB” ou trauma complexo descrevem forte motivação para exercer uma parentalidade positiva, mas sem um modelo de como fazê-lo (Dunn et al., 2020; Siverns & Morgan, 2019). Profissionais da prática destacaram que algumas mães lidam com os próprios sentimentos de incerteza e de dúvida sobre si exercendo controle sobre a interação com a criança (Dunn et al., 2020), enquanto mães com diagnóstico de “TPB” relataram extrair autoestima do fato de ensinar e moldar a criança (Bartsch et al., 2016). Isso pode ter levado parte das mães e dos pais de nossa amostra a se envolver demais na brincadeira da criança, ensinando com entusiasmo como usar os brinquedos e dirigindo suas atividades, em vez de recuar e deixar a criança conduzir.

Limitações

O pequeno tamanho da amostra aumenta o risco de que diferenças entre as participantes dos grupos de intervenção e de controle se devam ao acaso. As taxas de seguimento diminuíram nos seguimentos de mais longo prazo. Os problemas de comportamento da criança na linha de base não puderam ser avaliados devido à pouca idade da maioria das crianças participantes. A generalização de nossos resultados para os pais homens não pode ser presumida.

Implicações para a prática clínica e para pesquisas futuras

Nossa pesquisa mostra que a intervenção por videofeedback para uma parentalidade positiva adaptada às dificuldades de saúde mental perinatal (VIPP-PMH) é viável e aceitável com mulheres que têm, no período perinatal, dificuldades persistentes para lidar com emoções e relacionamentos, compatíveis com um “transtorno da personalidade”. Nossos resultados também destacam potenciais benefícios da intervenção para reforçar ou melhorar a sensibilidade materna na interação com a criança e para melhorar a confiança e o estresse parentais. Além disso, evidenciam o forte potencial desse grupo de mães para a resiliência, o crescimento e relações positivas com os filhos. Uma otimização adicional da intervenção, como uma psicoeducação mais explícita sobre os benefícios de recuar e deixar a criança conduzir a interação, poderia apoiar melhor avanços na não intrusividade. Além disso, a VIPP-PMH é uma intervenção breve de seis sessões. Meta-análises mostraram que intervenções breves são mais eficazes do que intervenções mais longas para melhorar a sensibilidade materna e a segurança do apego do bebê (Bakermans-Kranenburg et al., 2003). Contudo, para melhorar os efeitos sobre a saúde mental materna, pode ser útil investigar a eficácia de integrar ou complementar a VIPP-PMH com intervenções de mais longo prazo voltadas à melhora da regulação emocional materna, como a Terapia Comportamental Dialética Mãe-Bebê (Sved Williams et al., 2021) ou o treinamento em grupo de habilidades parentais para o transtorno da personalidade borderline (Renneberg & Rosenbach, 2016), possivelmente num modelo de cuidado escalonado.

Tendo atingido nossos critérios de progressão pré-especificados, nossos resultados reforçam o valor de realizar um ensaio definitivo da VIPP-PMH com esse grupo de pais e mães e seus filhos. O ensaio deve ter poder para detectar diferenças mínimas clinicamente importantes entre os braços do estudo. Além disso, devem ser avaliados desfechos de mais longo prazo. A perda de seguimento deve ser reduzida mantendo relações consistentes entre participantes e equipe de pesquisa e mantendo contato entre as avaliações.

Por fim, as dificuldades para recrutar pais homens foram marcantes. As equipes clínicas pareciam menos acostumadas a pensar os homens com esse conjunto de dificuldades como “pais” e, em consonância com pesquisas anteriores, os que foram identificados tinham pouco contato com os filhos (Lumsden et al., 2018). Isso evidencia a pouca atenção que a pesquisa e a clínica dão aos pais homens com transtorno mental grave (Price-Robertson 2015). Pesquisas futuras devem usar materiais de recrutamento voltados aos pais homens para engajá-los melhor (Yaremych & Persky, 2022), investigar o impacto do transtorno mental grave paterno nas relações pais-filhos e explorar como os pais homens podem ser mais bem identificados e apoiados.