12 de nov. de 2025

Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health · Terapia familiar

Terapias diádicas baseadas no apego para bebês e crianças pequenas com problemas de saúde mental: uma revisão de escopo

Quando uma criança pequena já apresenta sintomas, prevenir não basta: é preciso tratar, e a relação com quem cuida dela torna-se a alavanca do tratamento. A equipe de Katherine Matheson e Kathleen Pajer, em Ottawa, reuniu 62 estudos sobre terapias diádicas baseadas no apego para crianças de 0 a 6 anos: a PCIT e o Early Pathways predominam, e o restante segue promissor, mas frágil.

Autores Katherine Matheson e Kathleen Pajer (Faculdade de Medicina da Universidade de Ottawa, Hospital Infantil do Leste de Ontário [CHEO] e Instituto de Pesquisa do CHEO); Constance de Schaetzen, Adrienne Li e Sevda Saadat (Faculdade de Medicina da Universidade de Ottawa e Instituto de Pesquisa do CHEO); Nicole Sheridan e Amanda Helleman (Instituto de Pesquisa do CHEO); Anne-Lise Holahan, Melissa Vloet e Paula Cloutier (CHEO); Nicole Racine (Instituto de Pesquisa do CHEO e Escola de Psicologia da Universidade de Ottawa); Mina Salamatmanesh (Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade de Ottawa); Lisa Currie (Escola de Epidemiologia e Saúde Pública, Universidade de Ottawa); Alexandra Tighe (Departamento de Psicologia, Universidade Queen’s, Kingston), Ontário, CanadáPrimeira publicação Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 12 de novembro de 2025Tradução Complexe Systémique, tradução não oficial

Tradução não oficial em português. Este artigo é a tradução de Terapias diádicas baseadas no apego para bebês e crianças pequenas com problemas de saúde mental: uma revisão de escopo, de Katherine Matheson, Constance de Schaetzen, Adrienne Li, Nicole Sheridan, Anne-Lise Holahan, Alexandra Tighe, Mina Salamatmanesh, Melissa Vloet, Paula Cloutier, Amanda Helleman, Lisa Currie, Nicole Racine, Sevda Saadat e Kathleen Pajer, publicado na Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health (BioMed Central) (2025), doi: 10.1186/s13034-025-00981-7, sob licença CC BY 4.0. Tradução realizada pelo Complexe Systémique em setembro de 2026: o texto original foi traduzido para português e reformatado, o que constitui uma modificação da obra nos termos da licença. A figura permanece em inglês, com legenda traduzida; as dez tabelas são apresentadas em forma de listas, com todos os valores; os apêndices on-line (lista PRISMA, estratégia de busca) não foram reproduzidos; as declarações de fim de artigo foram reunidas nas notas. Esta tradução não foi feita nem pelos autores nem pelo editor, que não respondem pelo seu conteúdo nem por eventuais erros. A versão original prevalece.

O desenvolvimento de intervenções eficazes para crianças de 0 a 6 anos com sintomas de SM é de importância crucial para a próxima geração.

Katherine Matheson, Constance de Schaetzen, Adrienne Li, Nicole Sheridan, Anne-Lise Holahan, Alexandra Tighe, Mina Salamatmanesh, Melissa Vloet, Paula Cloutier, Amanda Helleman, Lisa Currie, Nicole Racine, Sevda Saadat e Kathleen Pajer

Resumo

Introdução. O apego precoce entre a criança e quem cuida dela é fundamental para a saúde mental (SM). Embora as ações de prevenção muitas vezes busquem melhorar a qualidade do apego, as equipes clínicas encontram com frequência bebês e crianças pequenas que já apresentam sintomas clínicos de transtornos de SM. Falta uma síntese abrangente das intervenções diádicas baseadas no apego para essa população. Esta revisão de escopo busca preencher essa lacuna.

Métodos. Foi realizada uma revisão de escopo nas bases CINAHL, MEDLINE, PsycINFO, Web of Science e Cochrane CENTRAL, com busca manual de artigos, para identificar e caracterizar intervenções diádicas baseadas na relação para crianças de 0 a 6 anos com sintomas clínicos de transtornos de SM. Os estudos foram triados quanto à elegibilidade e incluídos se examinassem modalidades terapêuticas usadas em populações clínicas, para além das abordagens preventivas.

Resultados. A triagem identificou estudos que avaliaram várias modalidades terapêuticas, por exemplo, a Terapia de Interação Pais-Criança (Parent Child Interaction Therapy, PCIT), o Early Pathways (EP), o Watch, Wait, and Wonder, a psicoterapia pais-bebê e as intervenções com videofeedback. A PCIT e o EP tinham o maior volume de dados publicados, atenderam o maior número de participantes e demonstraram melhoras significativas em desfechos da criança ou da relação. A maioria dos estudos, porém, tinha amostras pequenas e limitações metodológicas. Apenas algumas intervenções haviam sido avaliadas com delineamentos rigorosos, como ensaios clínicos randomizados.

Conclusões. As duas intervenções com mais evidências foram o EP e a PCIT, sobretudo para famílias afetadas por determinantes sociais de saúde adversos. Ambas exigem mais pesquisas sobre as barreiras à implementação (por exemplo, adaptabilidade a múltiplos contextos e culturas, redução dos recursos necessários para a oferta do serviço etc.). São necessárias pesquisas adicionais para fortalecer a base de evidências dos tratamentos diádicos baseados no apego voltados a problemas clínicos de SM em bebês e crianças pequenas.

Palavras-chave: saúde mental do bebê; primeira infância; apego; terapia diádica

Contexto

O apego seguro na primeira infância é crucial para a saúde mental (SM) ao longo da vida, pois as crianças pequenas funcionam e crescem no contexto de suas relações com quem cuida delas. A Teoria do Apego de Bowlby enfatiza que relações seguras entre a criança e essas pessoas oferecem a base para a regulação emocional e para um desenvolvimento saudável ao longo da vida [1]. Rupturas no cuidado podem levar a problemas precoces de SM e são importantes preditores de psicopatologia na infância e na adolescência, sobretudo em interação com o ambiente e/ou o genótipo [2-5]. Quando surgem sintomas de SM em crianças pequenas, a intervenção clínica oportuna torna-se essencial. O período do nascimento aos cinco anos é a etapa mais formativa do desenvolvimento cerebral, marcada por sinaptogênese, poda sináptica e mielinização rápidas, e tem implicações para toda a vida [6].

No início do desenvolvimento, as crianças dependem de quem cuida delas para ajudar a regular seus estados emocionais e fisiológicos, o que faz deste um período sensível para a formação da SM [7, 8]. Um cuidado responsivo favorece o manejo do estresse e o enfrentamento adaptativo, enquanto o apego inseguro aumenta o risco de transtornos emocionais e comportamentais [9, 10]. As intervenções terapêuticas diádicas são especialmente eficazes, pois fortalecem diretamente a relação entre a criança e quem cuida dela [5]. Nesta revisão, usamos a expressão “intervenção baseada no apego” para nos referir a modelos de tratamento diádico explicitamente fundamentados na Teoria do Apego de Bowlby. Essas intervenções tomam a relação entre a criança e quem cuida dela como o principal agente de mudança e buscam ampliar a sensibilidade, a responsividade e a função reflexiva de quem cuida, além da reparação de padrões relacionais, para sustentar um apego seguro [3].

Programas para atenuar ou prevenir o apego inseguro mostram que intervenções que aumentam a sensibilidade materna às necessidades do bebê ou da criança pequena podem melhorar significativamente o apego seguro [12, 13]. Essas intervenções produzem os efeitos mais fortes quando usadas com famílias de alto risco [14]. Em contextos clínicos, porém, o objetivo é tratar bebês e crianças pequenas que já desenvolveram sintomas de transtornos de SM.

Até onde sabemos, apenas dois tratamentos clínicos diádicos baseados no apego foram objeto de revisão em uma população clínica. As pesquisas sobre a Terapia de Interação Pais-Criança (PCIT), uma intervenção derivada das teorias da aprendizagem social e do apego [15], foram sintetizadas em uma metanálise em 2017 [11]. Essa revisão mostrou que a PCIT era eficaz para reduzir sintomas de transtornos externalizantes de SM em crianças muito pequenas. Embora eficaz, a PCIT nem sempre é viável [16]. Uma revisão Cochrane sobre a Psicoterapia Pais-Bebê (Parent-Infant Psychotherapy, PIP) realizou uma metanálise com dados de oito ensaios clínicos randomizados. PIP é um termo para um conjunto de intervenções psicodinâmicas destinadas a aumentar o apego seguro, mas essas abordagens também foram usadas para tratar problemas de SM na faixa de 0 a 6 anos. Embora os métodos de PIP se mostrassem promissores, nenhuma conclusão firme sobre sua eficácia pôde ser tirada [5]. Essa revisão não distinguiu os estudos que buscavam melhorar preventivamente o apego em díades de alto risco daqueles em que a PIP era usada como tratamento clínico para crianças de 0 a 6 anos com sintomas de transtornos de SM em nível clínico.

Não há revisão abrangente das terapias diádicas baseadas no apego ou na relação para crianças de 0 a 6 anos com sintomas de SM. Seria útil para as equipes clínicas da primeira infância dispor de uma revisão dos dados sobre intervenções clínicas baseadas no apego além da PCIT, para ampliar suas opções de tratamento. Por isso, realizamos uma revisão de escopo das terapias diádicas baseadas na relação voltadas a sintomas de SM em bebês e crianças pequenas (0 a 6 anos), com foco nas intervenções clínicas oferecidas a crianças sintomáticas e excluindo os estudos apenas preventivos. Ao sintetizar achados de estudos diversos, esta revisão busca destacar a base de evidências existente, identificar os principais modelos de intervenção e orientar possíveis recomendações clínicas. Identificar lacunas de conhecimento também ajudará a orientar as pesquisas futuras.

Métodos

Estratégia de busca

Esta revisão baseou-se em referenciais metodológicos [17-19] e seguiu as diretrizes PRISMA [20] (ver a lista de verificação no Apêndice 1). O protocolo não foi registrado prospectivamente. Foram pesquisadas as bases Ovid Medline, Cochrane Central, APA PsycInfo, CINAHL, Web of Science e a literatura cinzenta, desde a criação de cada uma até maio de 2024, e as buscas manuais foram concluídas em maio de 2024. A estratégia de busca (ver os detalhes completos no Apêndice 2) foi desenvolvida por uma pessoa bibliotecária experiente em consulta com a equipe da revisão, com base na Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS).

Para abranger toda a gama de apresentações clinicamente relevantes na primeira infância, adotamos critérios de inclusão amplos, englobando estudos com crianças que apresentassem quaisquer sintomas de SM, incluindo dificuldades emocionais, desafios comportamentais, diagnósticos do DSM-5 ou sintomatologia internalizante e externalizante. Reconhecendo que crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o atraso global do desenvolvimento ou deficiência intelectual (AGD/DI), muitas vezes precisam de abordagens terapêuticas muito especializadas, incluímos essas populações apenas quando a intervenção estudada incorporava explicitamente um referencial terapêutico baseado no apego ou relacional. Os estudos eram incluídos se seus métodos identificassem a criança como apresentando quaisquer sintomas de SM (conforme descrito acima), como em busca de ajuda por desafios comportamentais ou como parte de uma amostra de alto risco “selecionada na triagem” com base em uma escala de avaliação que situava seus sintomas de SM na faixa clínica de gravidade.

Por coerência, nossos critérios de inclusão (Tabela 1) apoiaram-se em uma definição amplamente aceita de terapia diádica baseada no apego. As intervenções baseadas no apego buscam melhorar a capacidade parental de oferecer um cuidado sensível e responsivo, com o objetivo final de melhorar os padrões de apego e as interações entre a criança e quem cuida dela. Embora essas intervenções tenham um objetivo comum, seus métodos variam: alguns programas intervêm no nível comportamental (por exemplo, com orientação ao vivo ou videofeedback das interações para trabalhar comportamentos de cuidado específicos), e outros buscam mudar as representações de quem cuida (por exemplo, a função reflexiva parental [21]). Nesta revisão, incluímos apenas terapias diádicas explicitamente fundamentadas na Teoria do Apego e concebidas para tratar problemas clínicos de SM em crianças de 0 a 6 anos. Para garantir o alinhamento entre nosso referencial teórico e a seleção dos estudos, verificamos a orientação baseada no apego de cada modalidade terapêutica examinando manuais de intervenção, sites dos programas e, no caso do Early Pathways, consultando diretamente quem desenvolveu o programa. Está bem estabelecido que intervenções em grupo baseadas no apego para quem cuida das crianças podem aumentar a segurança do apego e, consequentemente, reduzir os sintomas de SM em crianças pequenas [22, 23]. Nesta revisão, porém, optamos deliberadamente por focar nas modalidades de tratamento diádicas, tanto para contribuir com a literatura existente quanto para manter um escopo administrável.

Tabela 1 — Critérios de seleção dos estudos

Critérios de inclusão. Terapias diádicas fundamentadas na Teoria do Apego e concebidas para tratar problemas de saúde mental; estudos centrados nos efeitos das terapias em bebês e crianças pequenas (0 a 6 anos); qualquer um dos seguintes delineamentos: ensaios clínicos randomizados, ensaios controlados não randomizados, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos e séries de casos com pelo menos cinco participantes.
Critérios de exclusão. Intervenções para problemas de saúde mental não baseadas no apego; intervenções para promover o apego seguro em bebês e crianças sem sintomas de SM, por exemplo, estudos de prevenção; tratamentos para crianças com mais de 6 anos; intervenções para promover o apego seguro em filhos de pais com alto risco de problemas parentais, por exemplo, uso abusivo de substâncias ou doença mental; estudos de PCIT anteriores a setembro de 2016, já abrangidos pela metanálise recente [11]; terapias em grupo, já que o escopo desta revisão eram os tratamentos diádicos; relatos ou séries de casos com menos de 5 participantes; textos escritos em outras línguas que não o inglês.

Para ampliar ao máximo a inclusão, consideramos elegíveis os estudos que relatassem desfechos relacionados à relação criança-pais, aos sintomas da criança, ao funcionamento de quem cuida ou a qualquer combinação desses elementos. Não houve restrição quanto ao ambiente ou contexto de oferta do tratamento (por exemplo, visitas domiciliares, intervenções virtuais e ambientes clínicos foram todos incluídos). Excluímos intervenções concebidas apenas para populações em risco (por exemplo, pessoas cuidadoras com transtornos por uso de substâncias ou doença psiquiátrica), pois elas já foram amplamente estudadas na literatura sobre prevenção [14, 22, 24, 25]. Nosso foco foram as crianças clinicamente sintomáticas, dada a relativa escassez de revisões nessa área e nosso objetivo de produzir achados diretamente relevantes para serviços clínicos que desenvolvem modelos de tratamento para a população de 0 a 6 anos com problemas de SM.

Os estudos de PCIT publicados após a metanálise de Thomas e equipe (2017) [11] foram incluídos, e não incluímos estudos já contemplados naquela revisão. Incluímos, por outro lado, estudos de PIP em amostras clínicas, porque a revisão anterior não havia relatado esses dados separadamente [5].

Processo de seleção dos estudos

Os registros foram reunidos e as duplicatas removidas antes da triagem. A seleção dos estudos foi feita em duas etapas por quatro pessoas revisoras independentes, com base nos critérios de inclusão e exclusão. Títulos e resumos foram triados e, em seguida, os que atendiam aos critérios passaram por triagem do texto completo. Em caso de desacordo, outra pessoa da equipe signatária fazia uma revisão para chegar a um consenso sobre a elegibilidade.

Extração e síntese dos dados

Um formulário de extração em Excel das características dos estudos (por exemplo, delineamento, população, modelo de intervenção, desfechos etc.) foi desenvolvido com a lista de verificação STROBE (Apêndice 2). Quinze pessoas revisoras participaram, e duas revisavam de forma independente cada artigo, atribuído aleatoriamente, para extração. Desacordos ou dúvidas sobre a extração ou sobre a manutenção de um estudo foram resolvidos por consenso entre duas das três pessoas da equipe signatária encarregadas disso. Os dados foram sintetizados de forma descritiva.

Resultados

A Figura 1 apresenta o fluxo de busca e triagem. Identificamos 33.960 artigos pelas buscas nas bases de dados e pelas buscas manuais, dos quais 15.195 foram mantidos após a remoção das duplicatas. Sessenta e dois estudos atenderam aos nossos critérios e apresentam dados sobre oito tipos de tratamento (Fig. 1).

Fluxograma PRISMA: 33.960 estudos identificados (CINAHL 10.620, APA PsycInfo 8.541, MEDLINE 7.938, Web of Science 4.857, Cochrane CENTRAL 1.999, busca manual 5); 18.765 referências removidas (duplicatas identificadas manualmente 31, pelo Covidence 18.734, nenhuma excluída por ferramentas automáticas); 15.195 estudos triados, dos quais 14.934 excluídos; 261 estudos buscados, todos obtidos; 261 estudos avaliados quanto à elegibilidade, dos quais 199 excluídos (terapia em grupo 17, não em inglês 8, crianças com mais de 6 anos 19, nenhum desfecho de interesse na criança 12, intervenção não baseada no apego 14, crianças sem sintomas de saúde mental 20, estudo de PCIT publicado antes de setembro de 2016 8, estudo de caso com menos de 5 participantes 8, pais com alto risco de problemas parentais 9, delineamento inadequado 23, estudo não empírico 61); 62 estudos incluídos na revisão — **Figura 1.** Diagrama PRISMA (diagrama original em inglês)

A PCIT é uma intervenção com evidências significativas até o momento e continua sendo pesquisada com diferentes adaptações do tratamento, seja no modelo de oferta, em formato reduzido ou com menos sessões, seja adaptada a populações específicas. O Early Pathways (EP) é uma intervenção específica com oito estudos incluídos. A PIP é uma categoria de tratamentos baseados na teoria psicodinâmica do apego e reuniu cinco estudos. O Watch, Wait, and Wonder (WWW) é um tratamento específico investigado em duas publicações oriundas de um único estudo. As intervenções com videofeedback formam uma ampla categoria de tratamentos que demonstraram eficácia para aumentar a sensibilidade parental [26] e se mostraram particularmente benéficas em populações de alto risco [27]. No entanto, apenas dois modelos atenderam ao nosso critério de inclusão de terem sido avaliados em amostras clínicas: o Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD, intervenção com videofeedback para promover parentalidade positiva e disciplina sensível) e sua adaptação para coparentes (VIPP-Co). O Parent-Child Care (PC-CARE) é uma intervenção específica explorada em dois artigos, incluindo um ensaio clínico randomizado que a comparou à PCIT. Outras intervenções, com um artigo cada neste estudo, são o Play and Language for Autistic Youngsters (PLAY) e a Basic Trust Intervention (BTI).

O conjunto final de dados incluiu 33 ensaios clínicos randomizados (ECR), 11 ensaios não randomizados, oito estudos pré-pós intervenção, seis estudos quase experimentais, duas coortes retrospectivas e duas séries de casos com pelo menos cinco participantes. Quarenta estudos foram realizados nos Estados Unidos. Os demais ocorreram na Austrália (6), na Holanda (4), no Canadá (3), na Suíça (2), e um em cada um dos seguintes países: China, Noruega, Finlândia, Reino Unido, França, Irã e Japão. Os detalhes de cada estudo são apresentados nas Tabelas 1 a 10, organizados em ordem alfabética pelo sobrenome de quem assina em primeiro lugar.

Tabela 2 — Estudos de PCIT padrão incluídos na revisão de escopo

Para cada estudo: quem assina, data, local; delineamento; amostra; protocolo; principal desfecho na criança; resultados.

Abrahamse et al., 2021 [64], Holanda. Delineamento: ECR. Amostra: N = 20; encaminhamentos a um centro comunitário de saúde mental; 30% meninas; idade média 5,7 ± 1,6 anos; 10 em tratamento imediato, 10 em grupo controle de lista de espera. Protocolo: 8 sessões semanais de PCIT domiciliar (PCIT-Home) de 60 a 90 minutos; avaliações antes e depois do tratamento e no seguimento de 2 meses. Principal desfecho: risco de maus-tratos medido pelo BCAP. Resultados: 15% de perda (3 de 20 famílias desistiram); redução significativa dos escores do BCAP da linha de base ao seguimento no grupo tratado*; redução significativa dos problemas de comportamento da criança (ECBI, intensidade)** no grupo tratado; aumento dos comportamentos parentais positivos no DPICS***.
Barnett et al., 2017 [65], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 51; 23% meninas; idade média 5,03 + 1,65 anos. Protocolo: sessões semanais de PCIT de 60 a 90 minutos; avaliações na linha de base, durante o tratamento e no domínio das habilidades. Principal desfecho: velocidade de aquisição das habilidades medida pelo DPICS. Resultados: 16% de perda (8 desistências); uma orientação mais responsiva previu aquisição mais rápida das habilidades*; orientação responsiva significativamente maior entre as famílias que concluíram*; os estilos diretivos e de orientação previram corretamente 86% das famílias que concluíram o tratamento.
Bjorseth e Wichstrom, 2016 [66], Noruega. Delineamento: ECR. Amostra: N = 81; 30% meninas; idade média 5,8 anos; 40 em PCIT, 41 em tratamento habitual (TAU). Protocolo: PCIT em 21 sessões semanais de 60 a 90 minutos; TAU com média de 19 sessões de 45 a 90 minutos; avaliações na linha de base e nos seguimentos de 6 e 18 meses. Principal desfecho: mudanças no ECBI e no CBCL; melhora das habilidades parentais (DPICS). Resultados: 28% de perda aos 6 meses e 20% aos 18 meses; melhora do comportamento da criança no grupo PCIT medida pelo ECBI* e pelo CBCL*; melhora significativa dos comportamentos parentais positivos e redução dos negativos (DPICS)***; escores mantidos e em melhora contínua no seguimento de 18 meses.
Borduin Quetsch, 2019 [67], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 84; 33% meninas; idade média 3,75 + 1,09 anos; 42 em PCIT com incentivos, 42 em PCIT padrão. Protocolo: sessões semanais de 60 a 90 minutos; avaliações na linha de base, no meio do tratamento e após o tratamento. Principal desfecho: mudanças no ECBI e no CBCL. Resultados: 39% de perda; efeito significativo nos escores de intensidade do ECBI** no grupo PCIT com incentivos; efeito significativo nos escores externalizantes do CBCL***.
Christian-Brandt e Santacrose, 2020 [68], Estados Unidos. Delineamento: série de casos. Amostra: N = 5; 40% meninas; idade média 4,30 + 1,14 anos. Protocolo: de 17 a 26 sessões (M = 21,2) ao longo de 4 a 9 meses (M = 7,3); avaliações antes e depois do tratamento. Principal desfecho: mudanças no ECBI. Resultados: todas as famílias concluíram o estudo; os pais relataram redução dos problemas de comportamento da criança após o tratamento (ECBI); os escores médios de comportamento disruptivo passaram de clinicamente significativos para limites normais.
Fowles et al., 2018 [69], Estados Unidos. Delineamento: quase experimento. Amostra: N = 314; 31% meninas; idade média 4,73 ± 1,42 anos; 181 em PCIT na clínica, 133 em PCIT domiciliar. Protocolo: sessões semanais de PCIT; avaliações na linha de base e ao longo das fases CDI e PDI. Principal desfecho: mudanças no comportamento disruptivo (ECBI, intensidade e problemas); habilidades parentais (DPICS). Resultados: 15% de perda (146 de 314 desistiram); tanto a PCIT domiciliar quanto a clínica levaram a reduções significativas dos escores do ECBI***; aumento da parentalidade positiva e redução da negativa no DPICS, habilidades CDI “a fazer”*** e “a evitar”***; quem era atendido em casa tinha probabilidade significativamente maior de concluir o tratamento**; ganhos mantidos no seguimento.
Furukawa et al., 2018 [70], Japão. Delineamento: coorte. Amostra: N = 25; 19% meninas; idade média 5,24 ± 1,22 anos; 15 no grupo de tratamento imediato, 10 em controle de lista de espera. Protocolo: 8 sessões de 60 a 75 minutos ao longo de 10 a 12 semanas; avaliações antes e logo após o tratamento no grupo de tratamento imediato, e antes e depois de um período de 10 semanas a partir da primeira avaliação no grupo de lista de espera. Principal desfecho: cognição social (SRS); comportamento disruptivo (ECBI). Resultados: 16% de perda; diferença entre grupos na SRS não significativa (p = 0,32); as mães do grupo de tratamento imediato relataram significativamente menos comportamentos disruptivos (ECBI, intensidade)***.
Garcia et al., 2023 [71], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 81; 28% meninas; idade média 4,7 ± 1,6 anos; 51 em PCIT + ajudantes naturais (NH), 30 em PCIT padrão. Protocolo: sessões semanais de 60 minutos por no máximo 18 semanas; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho: ECBI, intensidade e problemas. Resultados: 51% de perda (42 não fizeram a avaliação final); aumento significativo do comparecimento e da conclusão no grupo NH*; melhora significativa dos escores externalizantes do BASC-3 da linha de base ao pós-tratamento no grupo NH**; as crianças dos dois grupos melhoraram significativamente no ECBI, problemas** e intensidade**; satisfação com o tratamento maior no grupo NH**.
Heflin et al., 2020 [72], Estados Unidos. Delineamento: análise secundária de dados de ECR. Amostra: N = 60; 65% meninas; idade média 1,12 ± 0,11 ano; 31 em IBP, 29 em PCIT padrão. Protocolo: avaliações na linha de base e nos seguimentos de 3 e 6 meses. Principal desfecho: frequência observada de comportamentos agressivos; avaliações globais de agressividade. Resultados: nenhuma perda relatada, as 60 díades foram incluídas nas análises; no seguimento de 3 meses, redução significativa dos comportamentos agressivos no grupo IBP**; redução das habilidades parentais negativas no grupo IBP**; redução dos comportamentos agressivos durante o brincar conduzido pelo bebê no grupo IBP*; nenhum efeito sustentado no seguimento de 6 meses.
Jent et al., 2021 [73], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 178 famílias; 27% meninas; idade média 5,21 ± 1,75 anos; 107 em e-book + PCIT, 71 em PCIT tradicional. Protocolo: sessão semanal de uma hora com orientação ao vivo até o domínio das fases CDI e PDI e ECBI abaixo de 114; avaliações na linha de base, no meio do tratamento, após o tratamento e no seguimento de 3 meses. Principal desfecho: comportamento disruptivo da criança (ECBI). Resultados: 27,5% de perda (49 de 178 famílias perdidas no seguimento); no meio do tratamento, o grupo Pocket PCIT teve escores de comportamento disruptivo significativamente menores que o de PCIT tradicional (ECBI; d = 0,32*); nenhuma diferença significativa entre grupos após o tratamento e no seguimento de 3 meses; nenhuma diferença significativa entre grupos nas habilidades parentais.
Kohlhoff et al., 2020 [74], Austrália. Delineamento: ensaio aberto. Amostra: N = 66 (crianças de 15 a 24 meses); 37% meninas; idade média 1,59 ± 0,20 ano; 66 no grupo PCIT (inicialmente randomizados entre CDI-Toddler e lista de espera, mas todas as crianças receberam PCIT por razões éticas). Protocolo: PCIT-T (apenas a fase CDI-Toddler), com média de 8,85 sessões semanais de cerca de 60 minutos; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 4 meses. Principal desfecho: mudanças nos comportamentos externalizantes e internalizantes (CBCL); habilidades parentais (DPICS); disponibilidade emocional pais-criança (EAS); classificação do apego (SSP). Resultados: 27,3% de perda (48/66 desistiram); melhora dos comportamentos externalizantes (CBCL; d = 0,79***) e internalizantes (CBCL; d = 0,66**) após o tratamento; melhora das habilidades parentais (DPICS; d = 0,70-0,73**) e da disponibilidade emocional (EAS; d = 0,59-0,74); o apego inseguro caiu de 39,1% para 21,7%, sem significância estatística.
LaFreniere e Capuano, 1997 [75], Canadá. Delineamento: ECR. Amostra: N = 43; crianças em idade pré-escolar de 2,5 a 5,8 anos; 57% meninas (grupo tratado), 50% (grupo controle); idade média 4,4 ± 1,1 anos; 22 em PCIT, 21 controles. Protocolo: 12 sessões semanais de PCIT de cerca de 60 minutos; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho: mudanças na competência social e no comportamento ansioso-retraído (SCBE); qualidade da interação mãe-criança (observada). Resultados: 4,5% de perda no grupo tratado (1 de 22 desistiu); melhora da competência social (SCBE) no grupo PCIT***; tendência de redução do comportamento ansioso-retraído, sem significância estatística; melhora observada no controle e na orientação maternos no grupo PCIT; nenhuma intervenção no grupo controle; nenhuma comparação entre grupos relatada.
Leung et al., 2017 [76], China. Delineamento: ECR. Amostra: N = 64; 12,5% meninas (grupo tratado), 21,9% (grupo controle); idade média 5,52 ± 1,29 anos (grupo tratado) e 5,43 ± 1,31 anos (grupo controle); 32 em PCIT, 32 controles. Protocolo: 12 a 14 sessões semanais de PCIT; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 3 meses. Principal desfecho: mudanças no ECBI e no CBCL e melhora das habilidades parentais (DPICS). Resultados: 3,1% de perda; redução dos escores do ECBI e do CBCL no grupo PCIT***; aumento da parentalidade positiva e redução da negativa (DPICS***); ganhos mantidos no seguimento de 3 meses.
Lieneman et al., 2019 [77], Estados Unidos. Delineamento: estudo de implementação comunitária. Amostra: N = 2.787 díades encaminhadas, das quais 1.318 com dados utilizáveis; 36,2% meninas; idade média 4,89 ± 1,23 anos. Protocolo: número variável de sessões; modelo padrão de PCIT implementado em contextos comunitários (número de sessões não relatado); avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho: mudanças nos escores de intensidade e de problemas do ECBI. Resultados: 82,3% de perda (apenas 17,7% concluíram o protocolo completo); quem concluiu teve reduções significativas nos escores de intensidade do ECBI (d = 1,65)***; quem interrompeu cedo (4 sessões ou mais) teve melhoras moderadas (d = 0,70); quem interrompeu muito cedo (menos de 4 sessões) teve ganhos mínimos (d = 0,12); sem grupo controle; mudanças observadas conforme os níveis de conclusão do tratamento.
Lieneman et al., 2020 [78], Estados Unidos. Delineamento: estudo de coorte observacional pré-pós. Amostra: N = 66 díades criança-pessoa cuidadora; 30,3% meninas; idade média 3,75 ± 1,14 anos; 33 em PCIT padrão (sem incentivo), 33 em PCIT com incentivos. Protocolo: 12 a 20 sessões de PCIT (semanais, cerca de 1 hora cada); avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho: mudanças na regulação emocional (ERC). Resultados: 63,6% de perda (42 de 66 desistiram); melhora da regulação emocional da criança: labilidade/negatividade no ERC caiu de 39,6 para 27,9 (d = 1,93)***; regulação adaptativa no ERC subiu de 24,6 para 26,6 (d = 0,65)**; melhoras maiores no grupo sem incentivo; o ERC na linha de base não previu a perda, ligada a estressores externos.
Onovbiona et al., 2023 [79], Estados Unidos. Delineamento: coorte observacional retrospectiva. Amostra: N = 1.977; 36,8% meninas; idade média 5,1 ± 1,5 anos; 206 no grupo em acolhimento familiar, 249 no grupo com trauma fora do acolhimento (NFT), 1.522 no grupo NFNT. Protocolo: PCIT no formato padrão nas instituições participantes; participantes agrupados segundo a situação de acolhimento e a exposição ao trauma; número de sessões e duração total variáveis conforme as práticas de cada instituição; avaliações antes e depois do tratamento. Principal desfecho: mudanças no comportamento disruptivo da criança (ECBI, escalas de intensidade e problemas) e nos sintomas de trauma (TSCYC). Resultados: nenhuma perda formal relatada; taxa de conclusão de 17,8%; redução dos escores de intensidade e problemas do ECBI em todos os grupos***; melhora dos sintomas de trauma (TSCYC) em todos os grupos expostos a trauma**; nenhuma diferença nos desfechos conforme a situação de acolhimento ou de trauma; taxas de conclusão baixas, mas desfechos positivos observados mesmo entre quem não concluiu.
Quetsch et al., 2024 [80], Estados Unidos. Delineamento: análise retrospectiva. Amostra: N = 2.435 díades criança-pessoa cuidadora; recrutadas em clínicas comunitárias de saúde mental do Oregon; 36,7% meninas; idade média 5,75 ± 1,51 anos; 109 crianças com TEA/atraso do desenvolvimento (TEA/AD), 2.324 sem. Protocolo: PCIT oferecida por equipes clínicas não especializadas em 45 instituições comunitárias; nenhuma formação ou consultoria específica para TEA/AD; 9 a 11 sessões; dados de uma base estadual; avaliações antes e depois do tratamento. Principal desfecho: redução do comportamento disruptivo da criança (ECBI, escalas de intensidade e problemas). Resultados: nenhuma perda formal relatada; cerca de 82,2% não concluíram; reduções significativas nos escores de intensidade e problemas do ECBI nos dois grupos***; melhoras comparáveis na relação pais-criança (TEA/AD: 64,4%; sem TEA/AD: 66,7%); taxas de conclusão semelhantes (TEA/AD: 17,6%; sem TEA/AD: 17,9%).
Rothenberg et al., 2019 [81], Estados Unidos. Delineamento: quase experimental. Amostra: N = 86 díades criança-pessoa cuidadora; 31% meninas; idade média 4,46 ± 1,66 anos. Protocolo: PCIT padrão até o domínio, número de sessões não relatado; tratamento com PCIT padrão, sessões gravadas em vídeo e codificação pelo DPICS; avaliações antes e depois do tratamento. Principal desfecho: regulação emocional da criança (subescalas de controle da raiva e controle emocional do BASC e subescala de controle emocional do BRIEF). Resultados: 17,4% de perda (15 de 86 desistiram); melhora significativa da regulação emocional, da faixa clínica para a normativa, em mais de 80% das crianças***; melhor regulação emocional associada a melhor comportamento da criança e a estratégias de socialização de emoções positivas antes do tratamento*; as estratégias parentais não mediaram a melhora da regulação emocional.
Salo et al., 2020 [82], Finlândia. Delineamento: estudo piloto (pré-pós). Amostra: N = 18; 39% meninas; idade média 4,42 anos ± 1,54. Protocolo: intervenção apenas com Theraplay, para verificar se melhora a qualidade da PCIT; sessões de Theraplay a cada 2 ou 3 semanas, 15 sessões no total em cerca de 7 meses; sessões de 30 a 45 minutos, com mãe ou pai e criança juntos; avaliações antes e 2 a 3 meses após o tratamento. Principal desfecho: qualidade da interação pais-criança medida pelo MIM, D-EIS e EAS. Resultados: nenhuma perda relatada; melhora da qualidade da interação materna e paterna (MIM e EAS)***; redução dos sintomas internalizantes e externalizantes no CBCL**; o Theraplay associou-se a maior disponibilidade emocional e engajamento pais-criança em população clínica.
Scudder et al., 2019 [83], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 23; 11% meninas; idade média 5,62 anos ± 1,42; 13 em PCIT, 10 em controle de lista de espera. Protocolo: 16 sessões de PCIT (8 CDI + 8 PDI) em cerca de 18 semanas; avaliações na linha de base, no meio (fim da fase CDI) e após o tratamento (fim da fase PDI); grupo de lista de espera avaliado na linha de base, com 9 e com 18 semanas. Principal desfecho: gravidade do comportamento disruptivo da criança (ECBI, intensidade). Resultados: 21,7% de perda (5 de 23 desistiram: 3 em PCIT, 2 na lista de espera); redução do comportamento disruptivo ao longo do tempo no grupo PCIT (ECBI, intensidade*); melhora precoce no uso das habilidades parentais (habilidades PRIDE*); redução precoce dos comportamentos parentais negativos; nenhuma diferença significativa entre grupos no estresse parental ou na gravidade dos sintomas de autismo, mas tendências favoráveis à PCIT; melhoras pré-pós nos escores do ECBI, nas habilidades parentais e na gravidade dos sintomas de autismo entre as famílias que concluíram a PCIT**.
Stokes et al., 2018 [84], Estados Unidos. Delineamento: quase experimental. Amostra: N = 30 famílias; 44% meninas; idade média 5,05 ± 1,22 anos; 15 em PCIT, 15 em cuidado habitual. Protocolo: PCIT oferecida em contextos comunitários por equipes clínicas já treinadas (sem consultoria adicional); cuidado habitual com diversas terapias comportamentais, ludoterapia e gestão de caso; duração do tratamento não fixada, sessões conforme as normas de cada instituição; avaliações antes e cerca de 7 meses após o tratamento. Principal desfecho: comportamento disruptivo da criança (ECBI, CBCL). Resultados: 17% de perda (5 de 30 desistiram: 3 em PCIT, 2 em cuidado habitual); redução dos comportamentos disruptivos e externalizantes nos dois grupos (ECBI, CBCL), sem diferenças entre grupos; maior melhora da obediência da criança no grupo PCIT (de 24% para 49%) que no grupo de cuidado habitual (de 28% para 35%), no limiar da significância (p = 0,06); sugere que a PCIT pode trazer benefício adicional para a obediência em contextos de cuidado comunitário.
van der Veen-Mulders et al., 2018 [85], Holanda. Delineamento: ECR. Amostra: N = 52; 22,4% meninas; idade média 5,0 anos ± 0,8; 18 em PCIT, 17 com metilfenidato (MPH), 17 em grupo controle (cuidado habitual). Protocolo: sessões semanais no grupo PCIT (cerca de 13 sessões); no grupo MPH, titulação cruzada duplo-cega de 4 semanas e 6 semanas de tratamento ativo aberto; no grupo controle, cuidado regular sem tratamento comportamental ou farmacológico estruturado; avaliações antes e depois do tratamento. Principal desfecho: comportamento disruptivo da criança (ECBI, intensidade). Resultados: 44,7% de perda (15 de 35 desistiram: 5 em PCIT, 10 com MPH); maior redução da intensidade do comportamento disruptivo com MPH que com PCIT**; melhora significativa dos sintomas de TDAH apenas no grupo MPH*; PCIT e MPH melhoraram os problemas de comportamento, mas o MPH superou a PCIT na redução da gravidade**.
Webb et al., 2017 [86], Austrália. Delineamento: ECR. Amostra: N = 192; 33,3% meninas; idade média 4,4 ± 1,2 anos; 67 em M-PCIT, 36 em M-PCIT-W, 61 em PCIT padrão, 28 em PCIT-W. Protocolo: todos os pais e mães receberam PCIT, semanal, por 12 semanas; cada sessão durava cerca de 1 a 1,5 hora; a M-PCIT incluiu 3 sessões adicionais de reforço motivacional de 60 a 90 minutos antes da PCIT padrão; avaliações antes, após o tratamento (semana 12) e 3 meses depois. Principal desfecho: taxas de retenção; comportamento externalizante da criança (CBCL, ECBI). Resultados: 32,8% de perda (59 de 180 desistiram: 28 em M-PCIT, 17 em PCIT, 14 em W); a M-PCIT aumentou significativamente a disposição dos pais para mudar do pré ao pós***; os dois grupos de PCIT reduziram os problemas externalizantes e internalizantes da criança*** e o estresse parental** em relação a W; nenhuma diferença significativa entre M-PCIT e PCIT na retenção ou nos desfechos comportamentais.
Zeighami et al., 2022 [87], Irã. Delineamento: quase experimental (pré-pós). Amostra: N = 67; 36,4% meninas; idade média 4,5 ± 0,62 anos; 33 em PCIT, 34 controles. Protocolo: todos os pais e mães do grupo de intervenção receberam PCIT, semanal, em formato de grupo (8 sessões no total, de cerca de 45 minutos); avaliações antes e depois da intervenção. Principal desfecho: sintomas de ansiedade de separação (Preschool Anxiety Scale, subescala de ansiedade de separação). Resultados: 4,4% de perda (3 de 67 desistiram); redução da ansiedade de separação no grupo PCIT***; aumento dos sintomas no grupo controle; diferença significativa entre grupos no pós-teste***; os relatos dos pais confirmaram melhora dos comportamentos e das relações da criança.
Zimmer-Gembeck et al., 2019 [88], Austrália. Delineamento: estudo de coorte. Amostra: N = 139; 30% meninas; idade média 4,4 ± 1,1 anos; 139 em PCIT. Protocolo: PCIT ao longo de 12 semanas; avaliações antes e depois da intervenção. Principal desfecho: sintomas internalizantes e externalizantes (BASC). Resultados: 35,3% de perda (49 de 139 desistiram); reduções significativas dos sintomas internalizantes e externalizantes nas crianças***; melhoras nas práticas parentais e na regulação emocional associadas a maiores ganhos comportamentais da criança.
Zlomke e Jeter, 2020 [89], Estados Unidos. Delineamento: estudo de coorte retrospectivo. Amostra: N = 28 (14 com TEA, 14 sem); 25% meninas; idade média 4,29 ± 1,51 anos; 14 em PCIT com TEA, 14 em PCIT sem TEA. Protocolo: todas as famílias concluíram a PCIT completa (fases CDI e PDI), cerca de 16 sessões semanais de 60 a 90 minutos, com prática do “tempo especial” em casa; avaliações antes, após a fase CDI e após o tratamento. Principal desfecho: comportamento disruptivo (ECBI, escala de intensidade). Resultados: 0% de perda (apenas famílias que concluíram foram incluídas); redução do comportamento disruptivo (ECBI) nos dois grupos***; nenhuma diferença entre grupos na melhora no ECBI; melhora da atipicidade e da comunicação funcional no grupo TEA***; melhora do retraimento e da adaptabilidade nos dois grupos*; melhora do estresse parental e da interação pais-criança nos dois grupos***; alta satisfação parental relatada nos dois grupos.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. ADHD/TDAH: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; ASD/DD (TEA/AD): transtorno do espectro autista ou atraso do desenvolvimento; BASC-3: Behavior Assessment System for Children, terceira edição; BCAP: Brief Child Abuse Potential Inventory; BRIEF: Behavior Rating Inventory of Executive Function; CBCL: Child Behaviour Checklist; CDI: interação dirigida pela criança (Child-Directed Interaction); d: tamanho de efeito; D-EIS: Dyadic Emotional Interaction Style; DPICS: Dyadic Parent-Child Interaction Coding System; EAS: Emotional Availability Scale; ECBI: Eyberg Child Behavior Inventory; ERC: Emotion Regulation Checklist; F: meninas; idade média: M_A no original; M-PCIT: reforço motivacional + PCIT; MIM: Marschak Interaction Method; MPH: metilfenidato; N: tamanho da amostra; NFT: trauma fora do acolhimento (Non-Foster Trauma); NFNT: sem acolhimento e sem trauma (Non-Foster No Trauma); NH: ajudantes naturais (Natural Helpers); PCIT: Terapia de Interação Pais-Criança; PCIT-W: PCIT com lista de espera; PDI: interação dirigida pelos pais (Parent-Directed Interaction); ECR: ensaio clínico randomizado; SCBE: Social Competence and Behavior Evaluation; SRS: Social Responsiveness Scale; SSP: procedimento da Situação Estranha (Strange Situation Procedure); TAU: tratamento habitual; TSCYC: Trauma Symptom Checklist for Young Children.

Tabela 3 — Estudos de PCIT pela internet incluídos na revisão de escopo

Comer et al., 2017 [90], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 40; 16,5% meninas; idade média 3,95 ± 0,90 anos; 20 em I-PCIT, 20 em PCIT na clínica. Métodos: sessões de PCIT pela internet ou na clínica; orientação em tempo real por videoconferência; avaliações na linha de base, no meio do tratamento, após o tratamento e no seguimento de 6 meses. Principal desfecho na criança: escores de intensidade e problemas do ECBI; escore externalizante do CBCL. Resultados: 30% de perda; os escores do ECBI, intensidade***, do CBCL, externalização**, e do ECBI, problemas*, melhoraram significativamente ao longo do tempo; a I-PCIT associou-se a menos barreiras à participação que a PCIT na clínica***; resposta excelente após o tratamento significativamente mais frequente na I-PCIT que na PCIT na clínica.
Fleming et al., 2020 [91], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 40; 16,5% meninas; idade média 3,95 + 0,90 anos; 20 em I-PCIT, 20 em PCIT na clínica. Métodos: PCIT pela internet ou na clínica; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 6 meses. Principal desfecho na criança: problemas de conduta (ECBI); funcionamento global da criança (CGI-I). Resultados: 32,5% de perda no seguimento; os escores de intensidade do ECBI*** melhoraram significativamente da linha de base ao pós-tratamento e ao seguimento; traços de insensibilidade e frieza emocional (CU) mais altos associaram-se a escores de intensidade do ECBI** mais altos ao longo do tempo; melhora significativa ao longo do tempo nos dois grupos na CGAS*** e interação entre tempo, grupo e traços CU*.
Fleming et al., 2021 [92], Austrália. Delineamento: ensaio aberto. Amostra: N = 27; 44% meninas; idade média 3,02 ± 0,73. Métodos: média de 9,5 sessões de tratamento concluídas (± 6,4). Principal desfecho na criança: escore de intensidade do ECBI; comportamentos parentais negativos no DPICS. Resultados: 37% de perda; reduções significativas da obediência da criança no DPICS** e dos escores do ECBI*** da linha de base ao pós-tratamento, com tamanhos de efeito muito grande e grande (d = −1,43 e −1,05); tamanho de efeito pequeno para a obediência da criança no DPICS (d = 0,33); tamanhos de efeito grandes para as habilidades parentais positivas e negativas no DPICS (d = 0,96 e −0,93); 82,4% das crianças que concluíram o tratamento mostraram mudança confiável e clinicamente significativa na frequência dos problemas de conduta após o tratamento.
Fleming et al., 2022 [93], Austrália. Delineamento: ECR. Amostra: N = 43; 17,3% meninas; idade média 4,84 ± 1,12; 21 em PCIT padrão, 22 em PCIT-CU. Métodos: sessões presenciais semanais de uma hora ao longo de 21 semanas (PCIT-CU) ou 14 semanas (PCIT padrão); avaliações antes do tratamento, após a fase CDI, após a fase PDI, após o módulo CARES e no seguimento de 3 meses. Principal desfecho na criança: problemas de conduta (ECBI); sintomas do DSM (CBCL); traços CU (ICU). Resultados: 21% de perda (4 desistências na PCIT padrão, 5 na PCIT-CU); melhora significativa da intensidade no ECBI*** nos dois grupos, sem diferenças significativas entre grupos; melhoras significativas nas escalas de comportamento agressivo e externalização do CBCL*** nos dois grupos; melhoras no ICU*** nos dois grupos; 88% das crianças em PCIT-CU mostraram melhora confiável nas escalas de intensidade e problemas do ECBI, contra apenas 53 a 71% na PCIT padrão.
Graziano et al., 2020 [94], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 60; 35% meninas; idade média 4,33 + 1,29 anos. Métodos: I-PCIT com sessões diárias ao longo de 2 semanas; PCIT de tempo limitado com sessões semanais; avaliações após o tratamento e no seguimento de 6 a 9 meses. Principal desfecho na criança: comportamentos externalizantes (ECBI); obediência observada (DPICS). Resultados: 3% de perda na I-PCIT (n = 1) e 17% na PCIT de tempo limitado (n = 5); mudanças significativas nos problemas de comportamento externalizante*** e na obediência observada** nos dois grupos; a PCIT de tempo limitado teve maiores reduções do comportamento externalizante relatado pelos pais no seguimento (ECBI, M = 52,66 contra 57,84).
Garcia et al., 2021 [95], Estados Unidos. Delineamento: estudo piloto quase experimental. Amostra: N = 86; 26% meninas; idade média 4,75 ± 1,62 anos. Métodos: sessões semanais de PCIT com fases CDI e PDI ao longo de 18 semanas, implementadas durante a pandemia de COVID-19. Principal desfecho na criança: mudanças nos comportamentos externalizantes e internalizantes (ECBI, BASC-3); mudanças na obediência da criança (DPICS). Resultados: melhoras significativas no comportamento e na obediência da criança; o escore de intensidade do ECBI caiu 34,59 pontos**; os problemas internalizantes no BASC-3 melhoraram 4,36 pontos**; a obediência da criança aumentou 50,15 pontos percentuais**; nenhuma desistência relatada.
Peskin et al., 2024 [96], Estados Unidos. Delineamento: quase experimental. Amostra: N = 380 famílias; 38% meninas; idade média 4,75 ± 1,56 anos (I-PCIT) e 4,65 ± 1,51 anos (PCIT presencial); 177 em I-PCIT, 203 em PCIT presencial. Métodos: 12 sessões ao longo de 18 semanas (cerca de 1 hora por semana); avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho na criança: mudanças no comportamento disruptivo da criança, pela escala de intensidade do ECBI. Resultados: 11% de perda no grupo I-PCIT e 13% no presencial; reduções do comportamento disruptivo nos dois grupos (ECBI)**; melhoras comparáveis na obediência da criança nos dois grupos (DPICS)*; no grupo presencial, mais falas positivas e menos falas corretivas das pessoas cuidadoras que na I-PCIT**; apoia a I-PCIT como alternativa eficaz para famílias com barreiras ao cuidado presencial.
Ros-DeMarize et al., 2023 [97], Estados Unidos. Delineamento: ensaio piloto aberto. Amostra: N = 20 famílias; 15% meninas; idade média 4,85 ± 1,14 anos; 20 em I-PCIT (sem grupo controle). Métodos: I-PCIT em casa pela internet; 6 a 8 sessões semanais (cerca de 1 hora por semana); avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 3 meses. Principal desfecho na criança: redução dos comportamentos disruptivos da criança no ECBI. Resultados: 20% de perda; redução do comportamento disruptivo da criança (ECBI)*; aumento das práticas parentais positivas e redução das negativas (DPICS, Parenting Scale)*; alta satisfação parental com o atendimento por telessaúde, com 100% afirmando que a experiência foi enriquecida pela telessaúde; efeitos mantidos no seguimento de 3 meses.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. BASC-3: Behavior Assessment System for Children, terceira edição; CBCL: Child Behaviour Checklist; CDI: interação dirigida pela criança; CGI-I: Clinical Global Impression-Improvement; CU: traços de insensibilidade e frieza emocional (callous-unemotional); d: tamanho de efeito; DPICS: Dyadic Parent-Child Interaction Coding System; ECBI: Eyberg Child Behavior Inventory; I-PCIT: Terapia de Interação Pais-Criança pela internet; ICU: Inventory of Callous Unemotional Traits; idade média: M_A no original; N: tamanho da amostra; PCIT: Terapia de Interação Pais-Criança; PDI: interação dirigida pelos pais; ECR: ensaio clínico randomizado.

Tabela 4 — Estudos de PCIT para o desenvolvimento emocional incluídos na revisão de escopo

Donohue et al., 2021 [98], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 113; 41,6% meninas; idade média 4,56 ± 0,62 anos; 64 em PCIT-ED, 50 em controle de lista de espera. Métodos: psicoterapia de 20 sessões ao longo de 18 semanas; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 18 semanas. Principal desfecho na criança: redução da gravidade dos sintomas de transtorno depressivo maior (TDM) e de transtorno opositor desafiante (TOD); redução dos traços CU. Resultados: as crianças em PCIT-ED tiveram reduções significativas dos traços CU em comparação com o controle de lista de espera***; a redução dos traços CU continuou significativa 18 semanas após o tratamento; a PCIT-ED também reduziu os sintomas de TDM e TOD, com efeitos independentes das mudanças nos traços CU; os achados apoiam a PCIT-ED como intervenção precoce promissora para sintomas internalizantes e externalizantes.
Donohue et al., 2022 [99], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 185; 33% meninas; idade média 5,23 ± 1,06 anos; 94 em PCIT-ED, 91 em controle de lista de espera. Métodos: 20 sessões ao longo de 18 semanas; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho na criança: perda do diagnóstico de TDM após o tratamento (K-SADS-EC). Resultados: a PCIT-ED reduziu significativamente os sintomas depressivos e aumentou a perda do diagnóstico de TDM apenas nas crianças que tinham poucas representações maternas negativas na avaliação inicial; efeitos moderados pelas representações maternas da criança: mais representações positivas e menos negativas previram melhor resposta ao tratamento.
Henefield et al., 2024 [100], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 62; 50% meninas; idade média 5,08 ± 0,92 anos; 36 díades em PCIT-ED, 26 em Parenting Wisely (PW). Métodos: 8 sessões no grupo PCIT-ED; no grupo PW, treinamento parental on-line no próprio ritmo, 7 módulos em 3 a 5 horas; avaliações antes e depois da intervenção. Principal desfecho na criança: psicopatologia e funcionamento da criança e bem-estar parental medidos pelo HBQ-P: externalização, internalização, prejuízo funcional, retraimento social, relações com pares. Resultados: 19,4% de perda no grupo PCIT-ED (7 de 36) e 34,6% no grupo PW (9 de 26); reduções significativas dos sintomas externalizantes da criança no grupo PCIT-ED (HBQ-P, externalização)***; maiores melhoras nas relações globais com pares**, no retraimento social** e no prejuízo funcional relacionado à família**.
Luby et al., 2018 [101], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 229; 35,8% meninas; idade média 4,4 ± 0,94 anos; 111 em PCIT-ED, 118 em controle de lista de espera. Métodos: 18 sessões de PCIT-ED (semanais, cerca de 1 a 1,5 hora cada); avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 1 ano. Principal desfecho na criança: gravidade do TDM da criança, medida pela K-SADS-EC, e regulação emocional, medida pelo EBC. Resultados: 20,1% de perda (46 de 229 desistiram); reduções significativas dos sintomas depressivos da criança no grupo PCIT-ED***; maiores melhoras no reconhecimento e na nomeação das emoções e redução da labilidade/negatividade (ERC)***; efeitos mantidos no seguimento de 1 ano.
Luby et al., 2018 [102], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 198; 36,6% meninas; idade média 4,6 ± 0,9 anos; 98 em PCIT-ED, 100 em controle de lista de espera. Métodos: 18 sessões semanais de PCIT-ED (cerca de 1 a 1,5 hora cada); avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 18 meses. Principal desfecho na criança: gravidade do TDM da criança, medida pela K-SADS-EC. Resultados: 19,7% de perda (39 de 198 desistiram); reduções significativas da gravidade da depressão da criança no grupo PCIT-ED***; melhoras no funcionamento da criança (CGAS**) e na regulação emocional (ERC, CSRP***); aumento da parentalidade positiva (DPICS**); efeitos mantidos no seguimento de 18 meses.
Shwartz et al., 2022 [103], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 229; 34,9% meninas; idade média 5,21 ± 1,05 anos; 114 em PCIT-ED, 115 em PCIT padrão. Métodos: o grupo PCIT-ED recebeu 20 sessões ao longo de 18 semanas (cerca de 1 a 1,5 hora por semana); o módulo ED incluiu 8 sessões centradas na competência emocional da criança e na orientação emocional pelos pais; o grupo de lista de espera começou a PCIT-ED na semana 18 e concluiu o tratamento na semana 36; avaliações na linha de base, após o tratamento (semana 18) e no seguimento de 3 meses. Principal desfecho na criança: gravidade da depressão da criança, medida pela K-SADS-EC. Resultados: 8,5% de perda (20 de 229 desistiram); reduções significativas dos sintomas depressivos da criança nos dois grupos*; efeitos mantidos no seguimento de 3 meses.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. CSRP: relação criança-professor (Child-Teacher Relationship); CU: traços de insensibilidade e frieza emocional; DPICS: Dyadic Parent-Child Interaction Coding System; EBC: Emotion Regulation Checklist; ECBI: Eyberg Child Behaviour Inventory; F: meninas; HQB-P: Health and Behavior Questionnaire-Parent; K-SADS: Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia; MA: idade média + desvio-padrão; TDM: transtorno depressivo maior (Major Depression Disorder, MDD); N: tamanho da amostra; TOD: transtorno opositor desafiante (Oppositional Defiant Disorder, ODD); PW: Parenting Wisely; PCIT: Terapia de Interação Pais-Criança; PCIT-ED: Terapia de Interação Pais-Criança para o Desenvolvimento Emocional; ECR: ensaio clínico randomizado.

Tabela 5 — Early Pathways: síntese dos estudos incluídos na revisão de escopo

Carrasco e Fox, 2021 [33], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 60; encaminhamentos a uma clínica pediátrica de saúde mental§; 30% meninas; idade média 2,6 ± 0,7 anos; 30 no braço PYC padrão, 30 no braço PYC intensivo; exclusão: doença clínica, deficiência física, TGD†. Protocolo: PYC intensivo, com 50% mais sessões em 8 semanas que o padrão; sessões semanais em casa de 60 a 90 minutos; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 4 a 6 semanas. Principal desfecho na criança: mudanças nas subescalas de intensidade e problemas do ECBI; mudança no percentual de crianças com diagnóstico pela K-SADS. Resultados: efeitos positivos do tempo, sem efeito de grupo; melhora em todos os desfechos após o tratamento e no seguimento, com tamanhos de efeito de moderados a grandes; diagnósticos na linha de base: 87% no grupo padrão e 93% no intensivo; diagnósticos no seguimento: 38% no grupo padrão e 39% no intensivo.
Holtz et al., 2009 [34]. Delineamento: intervenção pré-pós não controlada. Amostra: N = 238; dados apresentados para as 102 crianças que concluíram; percentual por sexo não relatado; idade média 2,7 ± 0,7 anos. Protocolo: todas as crianças receberam o PYC; sessões semanais em casa de 60 a 90 minutos; 12 sessões; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho na criança: mudanças nas subescalas de intensidade e problemas do ECBI; mudança no percentual de crianças com diagnóstico pela K-SADS. Resultados: os escores de intensidade* e problemas* do ECBI diminuíram após o tratamento; diagnósticos na linha de base: 82,7%; no seguimento: 21,4%.
Fung e Fox, 2014 [30], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 137 crianças latinas; 27% meninas; idade média 3,9 ± 1,1 anos; 80 no braço de tratamento imediato, 57 no braço de tratamento adiado (4 a 6 semanas). Protocolo: todas as crianças receberam o EP adaptado para famílias latinas; sessões semanais em casa de 60 a 90 minutos; 6 a 8 sessões; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 4 a 6 semanas. Principal desfecho na criança: mudanças nas subescalas pró-social e comportamentos desafiadores do ECBS; mudança nos escores da AGF; mudança no percentual de crianças com diagnóstico na avaliação clínica. Resultados: maior melhora após o tratamento nos escores pró-sociais*** e de comportamentos desafiadores*** do ECBS no tratamento imediato do que no adiado; maior melhora nos escores da AGF*** no tratamento imediato do que no adiado; mesmos resultados quando o grupo de tratamento adiado concluiu o tratamento; todas as mudanças mantidas no seguimento; diagnóstico na linha de base, tratamento imediato: 85,7%; diagnóstico após o tratamento, tratamento imediato: 26,8%, contra 90,9% no tratamento adiado na segunda medida.
Fung et al., 2014 [35]. Delineamento: intervenção pré-pós não controlada. Amostra: N = 447; 32,9% meninas; idade média 3,2 ± 1,1 anos. Protocolo: todas as crianças receberam o EP; sessões semanais em casa de 60 a 90 minutos; 6 a 8 sessões; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 4 a 6 semanas. Principal desfecho na criança: mudanças nas subescalas pró-social e comportamentos desafiadores do ECBS; mudança nos escores da AGF; mudança no percentual de crianças com diagnóstico na avaliação clínica. Resultados: 63,4% concluíram o tratamento; os escores pró-sociais e de comportamentos desafiadores do ECBS melhoraram após o tratamento*** e no seguimento***; os escores da AGF melhoraram***; diagnóstico na linha de base: 96,4%, contra 39,7% após o tratamento***.
Gresl et al., 2014 [36], Estados Unidos. Delineamento: intervenção pré-pós não controlada. Amostra: N = 183; crianças afro-americanas, brancas e latinas. Protocolo: todas as crianças receberam o PYC; sessões semanais em casa de 60 a 90 minutos; 8 sessões; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 4 a 6 semanas. Principal desfecho na criança: mudança na subescala de comportamentos desafiadores do ECBS. Resultados: 36% de retenção (n = 66); os escores de comportamentos desafiadores do ECBS melhoraram após o tratamento** e no seguimento**; nenhuma diferença significativa entre subgrupos.
Harris et al., 2015 [31], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 199; 29,6% meninas; idade média 2,88 ± 1,1 anos; 102 no braço de tratamento imediato, 97 no braço controle de lista de espera. Protocolo: todas as crianças receberam o EP; sessões semanais em casa de 60 a 120 minutos; 8 sessões; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 3 meses. Principal desfecho na criança: mudanças nas subescalas de comportamentos desafiadores e pró-social do ECBS. Resultados: os escores pró-sociais e de comportamentos desafiadores do ECBS melhoraram após o tratamento*** e no seguimento*** no tratamento imediato em comparação com a lista de espera; as duas subescalas do ECBS melhoraram no grupo de lista de espera após o tratamento***.
Holtz et al., 2009 [34], Estados Unidos. Delineamento: intervenção pré-pós controlada. Amostra: N = 54; 27 com transtorno de saúde mental e atraso do desenvolvimento (AD) (idade média 2,5 ± 0,6 anos, 44% meninas); 27 com transtorno de saúde mental sem AD (idade média 2,9 ± 0,9 anos, 55% meninas). Protocolo: todas as crianças receberam o PYC; sessões semanais em casa de 60 a 90 minutos; 12 sessões; linha de base e pós-tratamento. Principal desfecho na criança: mudanças nas subescalas de intensidade e problemas do ECBI; mudança no percentual de crianças com diagnóstico pela K-SADS. Resultados: efeito positivo do tempo, sem efeito de grupo; as duas subescalas do ECBI melhoraram**; grupo com AD: diagnósticos na linha de base 70%, após o tratamento 15%**; grupo sem AD: diagnósticos na linha de base 78%, após o tratamento 19%**.
Love e Fox, 2019 [32], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 64; encaminhamentos por TEPT; 31,3% meninas; 32 no braço de tratamento imediato (idade média 40,9 ± 14,3 meses), 32 no braço controle de lista de espera (idade média 37,3 ± 12 meses); AD em 20,3%. Protocolo: todas as crianças receberam a adaptação do EP para o TEPT; sessões semanais em casa de 60 minutos; número de sessões não prescrito; linha de base, pós-tratamento e seguimento de 4 a 6 semanas. Principal desfecho na criança: mudanças na subescala de comportamentos desafiadores do ECBS; mudanças nas subescalas PEDS-A/W e PEDS-F. Resultados: maior melhora após o tratamento nos escores de comportamentos desafiadores do ECBS*** no tratamento imediato do que no adiado; maior melhora após o tratamento nos escores PEDS-A/W*** e PEDS-F*** no tratamento imediato do que no adiado; mesmos resultados quando o grupo de tratamento adiado concluiu o tratamento; todas as mudanças mantidas no seguimento; 73% concluíram o tratamento no braço imediato e 46% no braço adiado.

‡ Todos os estudos do EP foram realizados no mesmo local. § Todas as pessoas participantes dos estudos do EP foram recrutadas entre crianças de 0 a 5 anos encaminhadas por sintomas de transtornos de saúde mental em nível clínico. † Todos os estudos do EP excluíram crianças com deficiência física, TGD ou problemas clínicos graves. * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. AD: atraso do desenvolvimento; ECBI: Eyberg Child Behaviour Inventory; ECBS: Early Childhood Behaviour Screen; EP: Early Pathways; F: meninas; AGF: Avaliação Global do Funcionamento (Global Assessment of Function, GAF); K-SADS: Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia; idade média ± desvio-padrão: M_A no original; N: tamanho da amostra; TGD: transtorno global do desenvolvimento; PEDS A/W: Pediatric Emotional Distress Scale, subescala ansiedade/retraimento; PEDS-F: PEDS, subescala medo; TEPT: transtorno de estresse pós-traumático; PYC: Parenting Young Children; ECR: ensaio clínico randomizado.

Tabela 6 — Psicoterapias pais-bebê: síntese dos estudos incluídos na revisão de escopo

Cramer et al., 1990 [41], Suíça. Delineamento: ECR parcial. Amostra: N = 47; encaminhamentos a uma clínica de atenção terciária por sintomas funcionais e comportamentais; 47% meninas; idade média 17,4 ± 9 meses; exclusão: AD; randomização parcial: 16 díades alocadas sem sorteio à BMIP, 11 alocadas aleatoriamente à BMIP, 11 alocadas aleatoriamente à orientação interativa (IG). Métodos: BMIP em sessões semanais na clínica, duração não informada; 1 a 10 sessões; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 6 meses. Principal desfecho na criança: mudanças nos escores da SYX. Resultados: taxa de perda de 12%; as mudanças nos escores da SYX da linha de base ao pós-tratamento mostraram melhora em todos os problemas, exceto na subescala de comportamento (de ** a ***); escores da SYX mantidos do pós-tratamento ao seguimento de 6 meses, exceto na subescala de comportamento; nenhum efeito de grupo nos escores da SYX entre a linha de base e o pós-tratamento; diferenças entre grupos no seguimento de 6 meses não apresentadas.
Hervé et al., 2009 [43], França. Delineamento: intervenção pré-pós não controlada. Amostra: N = 55; encaminhamentos a um serviço de psiquiatria infantil por problemas funcionais e comportamentais; 36,7% meninas; idade de 4 a 29 meses (idade média 18,8 ± 6,5 meses); exclusão: doença clínica, maus-tratos, AD. Métodos: BPIP em sessões semanais na clínica, duração não informada; sem número de sessões predeterminado; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho na criança: mudanças nos escores da SYX usadas para classificar os desfechos: favorável, nenhum escore de subescala acima de 2,5; intermediário, melhora parcial; desfavorável, ausência de melhora. Resultados: taxa de perda de 11%; favorável: 59,2%; intermediário: 12,2%; desfavorável: 28,6%.
Lieberman et al., 2005 [39], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 76; encaminhamentos por sintomas após testemunhar violência doméstica; 52% meninas; idade média 4,1 ± 0,8 anos; critérios de exclusão: DI ou TEA; 42 no braço CPP, 33 em gestão de caso + terapia comunitária conforme necessário; estudo de base; exclusão: AD, TEA. Métodos: CPP em sessões semanais de 60 minutos na clínica; 50 semanas; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho na criança: mudanças na subescala de problemas de comportamento do CBCL; mudança no percentual de diagnósticos de TEPT pela DC: 0-3. Resultados: maior redução do escore de problemas de comportamento do CBCL no grupo CPP**; diagnósticos de TEPT na linha de base: 50% no grupo CPP e 39% no grupo de gestão de caso; no seguimento: 6% no grupo CPP e 36% no grupo de gestão de caso**.
Lieberman et al., 2006 [40], Estados Unidos. Delineamento: estudo de seguimento de ECR. Amostra: N = 50; taxa de perda de 34%; 44% meninas; idade média 4,0 ± 0,8 anos. Métodos: coleta de dados para o seguimento de 6 meses. Principal desfecho na criança: CBCL, subescala de problemas de comportamento. Resultados: entre as crianças que concluíram o tratamento, maior redução do escore de problemas de comportamento do CBCL no grupo CPP da linha de base até 6 meses após o tratamento*; na análise ITT, maior redução desse escore no grupo CPP considerando todas as crianças*.
Robert-Tissot et al., 1996 [42], Suíça. Delineamento: ECR parcial. Amostra: N = 75 (38 já analisados em Cramer et al., 1990); encaminhamentos a uma clínica de atenção terciária por sintomas funcionais e comportamentais; 43% meninas; idade média 15,6 ± 8,4 meses; exclusão: AD; randomização parcial: 16 díades alocadas sem sorteio à BMIP, 42 alocadas aleatoriamente à BMIP, 33 alocadas aleatoriamente à IG. Métodos: o braço de intervenção recebeu a BMIP; sessões semanais na clínica, duração não informada; 1 a 10 sessões; avaliações na linha de base, após o tratamento e no seguimento de 6 meses. Principal desfecho na criança: mudanças nos escores da SYX. Resultados: taxa de perda de 14%; as mudanças nos escores da SYX da linha de base ao pós-tratamento mostraram melhora na alimentação, no sono e na digestão (de * a ***); nenhum efeito de grupo em nenhum escore da SYX em nenhum momento.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. TEA: transtorno do espectro autista; BMIP: Brief Mother-Infant Psychotherapy; BPIP: Brief Parent-Infant Psychotherapy; CBCL: Child Behaviour Checklist; CPP: Child-Parent Psychotherapy; DC: 0-3: The Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood; AD: atraso do desenvolvimento; F: meninas; DI: deficiência intelectual; IG: orientação interativa (Interaction Guidance); ITT: intenção de tratar; idade média ± desvio-padrão: M_A no original; N: tamanho da amostra; conforme necessário: PRN no original; TEPT: transtorno de estresse pós-traumático; ECR: ensaio clínico randomizado; SYX: Symptom Check-List.

Tabela 7 — Watch, Wait, and Wonder: síntese dos estudos incluídos na revisão de escopo

Cohen et al., 1999 [45], Canadá. Delineamento: ECR parcial. Amostra: N = 67; encaminhamentos de um centro de saúde mental por problemas funcionais de saúde mental; 34 no braço WWW (idade média 21,5 ± 6,5 meses, 38,2% meninas), 33 no braço PPT (idade média 19,1 ± 6,1 meses, 42,2% meninas); exclusão: criança incapaz de participar do brincar. Métodos: 67% da amostra randomizada, 33% alocada conforme a disponibilidade de terapeutas; sessões semanais de 1 hora na clínica; 8 a 18 sessões em cada braço; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho na criança: mudanças nos escores da escala mental de Bayley; mudanças no formulário de sintomas do bebê (elaborado pela equipe de pesquisa). Resultados: escala mental de Bayley, todas as crianças melhoraram ao longo do tempo, e as do grupo WWW tiveram melhoras maiores que as do grupo PPT*; formulário de sintomas, regulação emocional, todas as crianças melhoraram ao longo do tempo, e as do grupo WWW tiveram melhoras maiores que as do grupo PPT***; nenhuma diferença de tempo ou de grupo nos outros sintomas.
Cohen et al., 2002 [46], Canadá. Delineamento: seguimento de ECR parcial. Amostra: N = 58; taxa de perda de 34%; 26 no braço WWW (idade média 21,7 ± 6,7 meses, 37% meninas), 33 no braço PPT (idade média 19,4 ± 6,2 meses, 42,9% meninas). Métodos: coleta de dados para o seguimento de 6 meses. Principal desfecho na criança: mudanças nos escores da escala mental de Bayley; mudanças no formulário de sintomas do bebê. Resultados: escala mental de Bayley, o grupo PPT melhorou do pós-tratamento ao seguimento de 6 meses*, sem mudança significativa no grupo WWW no mesmo período; formulário de sintomas, regulação emocional, o grupo PPT melhorou do pós-tratamento ao seguimento de 6 meses*, sem mudança significativa no grupo WWW no mesmo período.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. Bayley: Bayley Scales of Infant and Toddler Development; F: meninas; idade média ± desvio-padrão: M_A no original; N: tamanho da amostra; PPT: psicoterapia psicodinâmica (psicoterapia mãe-bebê); ECR: ensaio clínico randomizado; WWW: Watch, Wait, and Wonder.

Tabela 8 — Terapias com videofeedback: síntese dos estudos incluídos na revisão de escopo

Iles et al., 2017 [49], Reino Unido. Delineamento: série de casos. Amostra: N = 6; 67% meninas; idade média 1,33 ± 0,28 ano. Métodos: todas as famílias receberam a VIPP-Co; sessões de 90 minutos em casa, com gravação em vídeo das interações de cada um dos pais com a criança; semanais por 2 semanas e depois mensais por 4 meses; 6 sessões no total; apenas estatística descritiva. Principal desfecho na criança: mudanças no CBCL, escore total e escalas externalizantes. Resultados: taxa de perda de 17%; melhora após o tratamento nos escores totais e nas escalas externalizantes do CBCL.
Van Zeijl et al., 2006 [48], Holanda. Delineamento: ECR. Amostra: N = 246; escore igual ou superior ao percentil 75 na subescala de transtornos externalizantes do CBCL; 44% meninas; idade média 2,3 ± 1 ano; 120 no braço de intervenção, 117 no braço placebo. Métodos: o braço de intervenção recebeu a VIPP-SD, em sessões de 1,5 hora em casa com gravação em vídeo das interações pais-criança, mensais por 4 meses e bimestrais por mais 4 meses; o braço placebo recebeu telefonemas que permitiam aos pais falar sobre os filhos (sem conselhos); 6 sessões no total nos dois braços; avaliações na linha de base e após o tratamento. Principal desfecho na criança: mudanças nas escalas externalizantes do CBCL. Resultados: taxa de perda de 0,04%; escalas externalizantes do CBCL, nenhuma interação tempo × grupo na amostra total da linha de base ao pós-tratamento; os escores da subescala de hiperatividade melhoraram mais no grupo de intervenção nas famílias com alta discórdia conjugal** ou muito estressadas* da linha de base ao pós-tratamento.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. CBCL: Child Behaviour Checklist; F: meninas; idade média ± desvio-padrão: M_A no original; N: tamanho da amostra; ECR: ensaio clínico randomizado; VIPP-Co: Video Feedback Intervention for Positive Parenting and Sensitive Discipline para coparentes; VIPP-SD: Video Feedback Intervention for Positive Parenting and Sensitive Discipline.

Terapia de Interação Pais-Criança (PCIT; Tabelas 2, 3 e 4)

A PCIT (www.pcit.org) é um tratamento baseado em evidências que melhora a relação de apego entre crianças pequenas com desafios comportamentais ou de SM e quem cuida delas. Envolve sessões de orientação ao vivo, em que a pessoa terapeuta orienta no momento, mobilizando estratégias de interação positiva e de disciplina para fortalecer o apego, reduzir comportamentos disruptivos e desenvolver habilidades parentais eficazes [28].

Os estudos incluídos exploraram tanto a PCIT padrão (Tabela 2) quanto múltiplas adaptações, como a versão pela internet (I-PCIT; Tabela 3), a versão para desregulação emocional (PCIT-ED; Tabela 4), a versão para traços de insensibilidade e frieza emocional, a versão específica para crianças muito pequenas (PCIT-T) e formatos ampliados. A maioria dos estudos usou ECR ou delineamentos quase experimentais. Os estudos relataram melhoras pré e pós-intervenção nos sintomas de SM da criança, sobretudo nos comportamentos externalizantes. As taxas de perda variaram de 8 a 23%. Apesar da variedade das adaptações, a PCIT mostrou desfechos positivos consistentes em diferentes contextos e populações. Os tamanhos de efeito variaram de pequenos (0,33) a muito grandes (−1,43). Os estudos maiores, como os da PCIT-ED, relataram amostras de 976 participantes, enquanto os estudos de I-PCIT tinham amostras menores (40-60).

Early Pathways (EP; Tabela 5)

O EP (http://www.earlypathways.com/) é uma intervenção domiciliar pais-criança para crianças de 0 a 72 meses com dificuldades de SM. Antes conhecido como Programa Parenting Young Children (PYC), o EP integra a teoria do apego, a terapia cognitivo-comportamental e a teoria da aprendizagem social [29]. Oito estudos, todos realizados em Wisconsin, nos Estados Unidos, recrutaram principalmente famílias de baixa renda, racial e etnicamente diversas, em uma clínica de SM fruto de parceria entre universidade e comunidade. A maioria das crianças tinha um único atraso do desenvolvimento, em geral de linguagem.

Os delineamentos incluíram três ECR pragmáticos [30-32], um ECR que comparava intensidades [33], um ensaio não randomizado [34] e três estudos pré-pós [34-36]. O EP foi adaptado para famílias afro-americanas e latinas [30, 36] e, recentemente, para o transtorno de estresse pós-traumático na primeira infância [32]. Em 1.051 crianças, o EP demonstrou de forma consistente melhoras estatisticamente significativas nos desfechos emocionais e comportamentais, mantidas no seguimento de 4 a 6 semanas. As limitações, porém, incluem o fato de todos os estudos terem sido conduzidos por uma única equipe de pesquisa, a falta de seguimento de longo prazo além de três meses, as altas taxas de perda, sobretudo nos controles de lista de espera, e métodos de cegamento pouco claros. Três ECR usaram análise por intenção de tratar (ITT), o que atenua alguns vieses [30-32]. De modo geral, o EP oferece eficácia moderada para reduzir sintomas de SM em bebês e crianças pequenas, em especial agressividade e ansiedade.

Psicoterapias pais-bebê (PIP; Tabela 6)

Seguindo a estratégia da revisão Cochrane descrita acima [5], agrupamos cinco estudos baseados no trabalho de Selma Fraiberg [37, 38] em uma categoria denominada PIP. Essas intervenções buscam resolver conflitos intrapsíquicos dos pais por meio de técnicas psicodinâmicas e fortalecer o apego para melhorar a SM do bebê ou da criança. Cinco estudos (N = 200), realizados na Suíça, na França e nos Estados Unidos, avaliaram três versões da PIP: a Psicoterapia Criança-Pais (Child-Parent Psychotherapy, CPP), a Psicoterapia Breve Mãe-Bebê (Brief Mother-Infant Psychotherapy, BMIP) e a Psicoterapia Breve Pais-Bebê (Brief Parent-Infant Psychotherapy, BPIP).

Dois ECR avaliaram a CPP [39, 40], que mostrou maiores melhoras nos sintomas de SM da criança em comparação com a gestão de caso e os encaminhamentos comunitários. Os ganhos do grupo CPP se mantiveram no seguimento de seis meses. Duas outras publicações [41, 42] descreveram a BMIP, com delineamento parcialmente randomizado. Os dois grupos (BMIP e orientação interativa) mostraram melhoras nos sintomas físicos (por exemplo, alimentação, sono), mas não nos desfechos comportamentais ou emocionais. Nenhuma diferença entre grupos foi detectada. A BPIP foi avaliada em um estudo pré-pós [43], que mostrou desfechos favoráveis para a maioria das pessoas participantes nos sintomas de SM da criança e na depressão parental, embora nenhuma análise estatística tenha sido relatada.

Problemas metodológicos limitam a generalização. Os estudos de BMIP tiveram randomização limitada e amostras pequenas. A BPIP carecia de análises quantitativas. A CPP, no entanto, demonstrou efeitos estatisticamente significativos com métodos ITT e uma amostra maior, o que oferece evidências mais sólidas de eficácia. Em resumo, embora a CPP se mostre promissora para melhorar a SM de bebês e crianças pequenas, são necessárias mais pesquisas para avaliar os outros modelos de PIP.

Watch, Wait, and Wonder (WWW; Tabela 7)

O WWW (https://watchwaitandwonder.com/, “Observar, esperar e se perguntar”) é uma intervenção manualizada para melhorar a relação pais-bebê, com uma abordagem conduzida pelo bebê e não por quem cuida dele (Tabela 7). Desenvolvido por Elizabeth Muir [44], o WWW se apoia na teoria do apego e na teoria psicodinâmica: a pessoa terapeuta inicia o trabalho buscando compreender a história psicossocial materna e as representações atuais que a mãe tem de seu filho ou filha.

Dois estudos realizados em Toronto, no Canadá, avaliaram o WWW [45, 46]. As sessões eram semanais, de 60 minutos: na primeira metade, o bebê conduzia um brincar não estruturado enquanto a pessoa cuidadora observava; na segunda, havia um diálogo reflexivo com a pessoa terapeuta. Ao todo, 67 bebês e crianças pequenas foram incluídos no ensaio parcialmente randomizado: 67% foram randomizados e os demais alocados conforme a disponibilidade de terapeutas. O grupo de comparação recebeu psicoterapia psicodinâmica (PPT), inspirada no modelo de Fraiberg e na CPP [39]. As crianças do braço WWW mostraram, logo após o tratamento, melhoras significativamente maiores na segurança do apego e no desenvolvimento cognitivo do que as que receberam PPT [45]. No seguimento de seis meses, porém, o grupo PPT havia alcançado o mesmo nível, e não foram observadas diferenças significativas entre os grupos [46]. Esses resultados basearam-se nos dados de seguimento de 66% da amostra original.

Em resumo, o WWW mostrou benefícios de curto prazo em relação à PPT, mas os desfechos de longo prazo foram equivalentes. As limitações incluem o tamanho reduzido da amostra, a randomização parcial e a falta de clareza sobre os mecanismos subjacentes às mudanças pós-tratamento no grupo de comparação. São necessários estudos adicionais com delineamentos rigorosos para confirmar a eficácia.

Intervenções com videofeedback (VIPP; Tabela 8)

A intervenção com videofeedback para promover parentalidade positiva (Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting, VIPP) toma as interações pais-criança como foco da reflexão e da mudança terapêutica. Duas intervenções relacionadas compõem esta categoria: o videofeedback para parentalidade positiva e disciplina sensível (VIPP-SD) e sua adaptação para coparentes (VIPP-Co). Juntos, esses estudos avaliaram 242 crianças.

A VIPP-SD integra estratégias baseadas no apego, para aumentar a sensibilidade parental, a abordagens comportamentais da teoria da aprendizagem social de Patterson, para fortalecer as habilidades de disciplina [47, 48]. Em um ECR realizado em Leiden, na Holanda, mães receberam seis sessões em casa ao longo de vários meses, tendo o videofeedback como principal mecanismo terapêutico. Embora não tenham sido observadas diferenças globais significativas entre os grupos VIPP-SD e placebo, análises post hoc revelaram redução da hiperatividade nas crianças de famílias com estresse elevado ou discórdia conjugal.

Uma série de casos piloto no Reino Unido [49] avaliou a VIPP-Co, que adapta a VIPP-SD a contextos de coparentalidade modificando conteúdo e estrutura, mas mantendo o videofeedback como núcleo da intervenção. Embora não tenham sido relatadas estatísticas inferenciais, os dados descritivos mostraram redução dos escores globais de sintomas e de comportamento do pré ao pós-tratamento.

Em resumo, a VIPP-SD tem apoio preliminar para subgrupos com estresse elevado e discórdia familiar, mas requer avaliação em maior escala. A VIPP-Co mostra-se promissora nos dados piloto, o que justifica novas investigações com delineamentos rigorosos.

Parent-Child Care (PC-CARE; Tabela 9)

Tabela 9 — Parent-Child Care: síntese dos estudos incluídos na revisão de escopo

Timmer et al., 2021 [50], Estados Unidos. Delineamento: ensaio aberto. Amostra: N = 264; crianças de 1 a 10 anos encaminhadas por uma clínica comunitária de saúde mental por comportamentos disruptivos ou difíceis de manejar; 54% meninos; idade média 5,52 ± 2,5 anos. Métodos: todas as famílias receberam o PC-CARE; 6 sessões pais-criança; apenas estatística descritiva. Principal desfecho na criança: mudanças nos problemas de comportamento pelas escalas de intensidade e problemas do ECBI. Resultados: taxa de perda de 6%; redução significativa dos escores de intensidade e problemas do ECBI após a intervenção; nenhum efeito significativo nos estilos de apego ambivalente ou evitativo.
Timmer et al., 2023 [51], Estados Unidos. Delineamento: quase experimental**. Amostra: N = 204; recrutamento em uma instituição comunitária de saúde mental vinculada a uma universidade; 63% meninos; idade média 4,95 ± 1,6 anos; 69 no braço PC-CARE, 135 no braço PCIT. Métodos: coortes clínicas não randomizadas comparando os desfechos do PC-CARE e da PCIT padrão; o PC-CARE incluiu 6 sessões pais-criança; a PCIT padrão foi concluída e as pessoas participantes foram avaliadas no meio da PCIT (7ª sessão) para alinhar os períodos das duas intervenções. Principal desfecho na criança: mudanças nos problemas de comportamento da criança medidas pelo ECBI, intensidade e problemas; taxas de retenção no tratamento. Resultados: taxa de perda de 16% no PC-CARE e de 55% no grupo PCIT; melhoras significativas no PC-CARE em comparação com a PCIT, medidas no mesmo momento, nas escalas de intensidade e problemas do ECBI***.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. ECBI: Eyberg Child Behavior Inventory; F: meninas; M: meninos; idade média ± desvio-padrão: M_A no original; N: tamanho da amostra; PC-CARE: Parent-Child Care; PCIT: Terapia de Interação Pais-Criança; ECR: ensaio clínico randomizado.

O PC-CARE (https://pcit.ucdavis.edu/pc-care) é uma intervenção diádica breve, de seis sessões, informada por evidências, concebida para fortalecer a relação entre a criança e quem cuida dela e melhorar o comportamento da criança por meio de uma combinação de psicoeducação, orientação ao vivo e prática diária de habilidades. O PC-CARE é particularmente eficaz para famílias que lidam com trauma, desafios comportamentais ou transições, e é adaptável a populações e contextos de serviço diversos.

Foram incluídos dois artigos que exploraram a viabilidade e a eficácia do PC-CARE com um ensaio clínico não randomizado e um delineamento quase experimental. Os dois estudos incluíram crianças pequenas recrutadas em clínicas de instituições comunitárias de SM [50, 51]. Ambos mediram principalmente a redução de comportamentos externalizantes ou disruptivos da criança. Nos dois estudos, os sintomas comportamentais melhoraram após o tratamento e a retenção de participantes foi alta. Em comparação com a PCIT, o PC-CARE mostrou maiores reduções nos comportamentos da criança e no estresse parental. As famílias no PC-CARE também tiveram maior probabilidade de concluir a intervenção do que na PCIT [51].

O PC-CARE é uma intervenção promissora para tratar crianças pequenas com dificuldades de SM. Por ser uma terapia recém-desenvolvida, suas limitações incluem a falta de evidências disponíveis que sustentem sua eficácia; ela se beneficiaria de mais pesquisas com amostras maiores e da exploração de diferentes desfechos ao longo do tempo.

Outras intervenções (Tabela 10)

Tabela 10 — Outras intervenções

Basic Trust Intervention. Colonnesi et al., 2013 [53], Holanda. Delineamento: estudo de coorte observacional. Amostra: N = 20; famílias adotivas de crianças de 2 a 5 anos encaminhadas por um ambulatório de psiquiatria infantil por problemas de conduta e emocionais; 65% meninas; idade média 3,8 ± 0,83 anos. Métodos: todas as famílias receberam a BTI; 8 sessões de formação e uma consulta por telefone após a pessoa formadora; 7 sessões no total; apenas estatística descritiva. Principal desfecho na criança: mudanças na insegurança do apego medidas pelo AISI. Resultados: taxa de perda não relatada; os escores do AISI de desorganização e de segurança do apego melhoraram após o tratamento; nenhum efeito significativo nos estilos de apego ambivalente ou evitativo.
Play and Language for Autistic Youngsters. Soloman et al., 2014 [52], Estados Unidos. Delineamento: ECR. Amostra: N = 128; recrutamento em consultórios médicos de cinco cidades norte-americanas; 18% meninas; idade média 50,2 meses ± 10 meses. Métodos: randomização em duas coortes de um ano, serviços comunitários ou PLAY + serviços comunitários; o PLAY consistia em visitas domiciliares mensais de 3 horas por 12 meses (número médio de visitas 10,52 ± 3,01); os serviços comunitários incluíam educação especial na pré-escola pública para crianças de 3 a 5 anos. Principal desfecho na criança: mudanças nas interações pais-criança medidas pelas MCBRS, na linguagem e no desenvolvimento, e nas categorias diagnósticas e sintomas relacionados ao autismo pelo ADOS. Resultados: taxa de perda de 11% no PLAY e de 86% no grupo controle; melhoras significativas no PLAY após o tratamento nas MCBRS em responsividade e comportamento centrado na criança, afeto e animação e diretividade; mudanças mínimas ou não significativas nos serviços comunitários.

* p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001. ADOS: Autism Diagnostic Observation Schedule; AISI: Attachment Insecurity Screening Inventory; BTI: Basic Trust Intervention; F: meninas; idade média ± desvio-padrão: M_A no original; MCBRS: Maternal and Child Behavior Rating Scales; número médio de visitas: M_v no original; N: tamanho da amostra; PLAY: Play and Language for Autistic Youngsters; ECR: ensaio clínico randomizado.

O Projeto PLAY é um programa de desenvolvimento mediado pelos pais, concebido para melhorar as interações pais-criança e reduzir os sintomas de TEA, com foco específico na melhora da reciprocidade social [52]. O PLAY se dirige aos pais e mães, oferecendo-lhes treinamento para engajar a criança em técnicas estruturadas baseadas no brincar, a fim de apoiar seu progresso no desenvolvimento. Envolve visitas domiciliares mensais de 3 horas ao longo de 12 meses. Pessoas consultoras oferecem orientação, modelagem e videofeedback a quem cuida da criança. Pais e mães são preparados para conduzir sessões de brincar de 15 a 20 minutos, durante duas horas por dia. Embora os desfechos fossem principalmente sintomas do neurodesenvolvimento, a terapia foi incluída porque a revisão do manual revelou uma base na Teoria do Apego, além de seu caráter diádico. O ECR incluiu 128 famílias, alocadas à terapia PLAY ou ao cuidado padrão [52], e avaliou as interações pais-criança, o desenvolvimento da linguagem e as categorias diagnósticas e os sintomas relacionados ao autismo. O PLAY superou o grupo controle ao melhorar significativamente a qualidade das interações pais-criança, reduzir o estresse parental e favorecer o desenvolvimento funcional global da criança. O PLAY fortaleceu a autonomia dos pais e a dinâmica familiar. Com taxas de perda moderadas, estudos adicionais em larga escala seriam úteis para validar melhor sua eficácia.

A Basic Trust Intervention (BTI, intervenção de confiança básica), desenvolvida por Polderman (1998), destina-se a tratar dificuldades de apego e psicopatologia na criança e inclui oito sessões ao longo de três meses [53]. Concentra-se em melhorar a sensibilidade parental e a consideração dos estados mentais da criança (mind-mindedness) para fortalecer a relação pais-criança e reduzir os problemas relacionados ao apego. A intervenção usava métodos (por exemplo, videofeedback) para rever as interações pais-criança, psicoeducação dos pais sobre questões de apego e a técnica de “nomeação” (em que os pais nomeiam as emoções e os comportamentos da criança para favorecer a autorregulação e o apego seguro) [53]. O estudo incluiu vinte famílias holandesas com crianças de 2 a 5 anos adotadas internacionalmente e constatou melhoras nos apegos inseguros e desorganizados das crianças e nos problemas de conduta. Não houve, porém, mudanças significativas na sensibilidade parental. O tamanho reduzido da amostra (N = 20), a ausência de grupo de comparação e a dependência de desfechos relatados pelos pais são fragilidades notáveis. Apesar dessas limitações, a BTI mostra-se promissora como terapia para dificuldades de apego, sobretudo para díades mãe-criança, e pesquisas futuras poderão confirmar sua eficácia em estudos de maior escala.

Discussão

Esta revisão de escopo identificou 41 artigos sobre a PCIT e 21 sobre outras terapias diádicas baseadas no apego para crianças de 0 a 6 anos com sintomas de SM. Apesar da importância da intervenção precoce em SM, fora da PCIT há escassez de pesquisas nessa área. Vale notar que uma revisão recente de programas ou intervenções de prevenção para crianças de 0 a 5 anos em risco de dificuldades socioemocionais relatou que apenas 9% dos estudos testavam tratamentos [22].

Esta revisão sintetiza os tratamentos diádicos baseados no apego para crianças sintomáticas e se soma a outras revisões que reúnem informações sobre intervenções concebidas para melhorar preventivamente o apego materno em populações de alto risco. Ela amplia o conhecimento sobre as opções de tratamento e pode ajudar profissionais e equipes de gestão a escolher modalidades de tratamento diádico para o cuidado clínico de crianças pequenas com sintomas de SM.

Houve mudanças positivas significativas em vários dos tratamentos investigados. Os estudos de PCIT incluídos mostraram desfechos positivos na redução dos sintomas de SM nas crianças, inclusive com novas adaptações não contempladas em revisões anteriores. Os estudos do EP revelaram achados estatisticamente significativos na melhora dos problemas de SM. Em comparação com a gestão de caso, a CPP [39, 40] também relatou mudanças significativas no braço de tratamento ativo. Embora esse achado precise ser replicado, ainda é promissor. O WWW mostrou inicialmente mudanças positivas em relação ao grupo controle de PIP, mas aos seis meses as melhoras do grupo PIP superaram as do grupo WWW. Isso limita a possibilidade de concluir que o WWW é um tratamento eficaz, e recomenda-se mais pesquisa. Os demais tratamentos de PIP, assim como a VIPP-SD e a VIPP-Co, não demonstraram suficientemente a superioridade de cada intervenção. As intervenções mais recentes, com apenas algumas publicações, também relataram desfechos favoráveis, mas também se beneficiariam de pesquisas adicionais com amostras maiores.

Dois terços dos estudos incluídos usaram delineamento de ECR, o mais robusto para medir a eficácia em pesquisa clínica, o que indica um corpo de literatura sólido. No entanto, apenas quatro estudos ao todo usaram análise por ITT, três deles do EP. A ITT é considerada o procedimento padrão para analisar ECR e pode reduzir o viés decorrente da não adesão ao protocolo. Os demais estudos eram variações de delineamentos controlados não randomizados, delineamentos pré-pós não controlados, quase experimentais e séries de casos com pelo menos cinco participantes. Todos eles oferecem evidências mais fracas de associação com mudança positiva [54].

Outra fragilidade metodológica foi a falta de métodos padronizados para lidar com dados faltantes [55]. Também pareceu que nenhum dos estudos fez a coleta dos dados de desfecho de forma cega. O tamanho das amostras da maioria dos estudos variou muito, de 6 a 75 participantes. As exceções foram alguns estudos do EP e da PCIT, com algumas centenas de participantes, e um dos artigos sobre a VIPP-SD, que incluiu 247 crianças.

Um desafio notável na maioria dos estudos foi a perda de participantes, que aumenta o risco de viés nos desfechos [56]. A VIPP-SD teve a menor taxa de perda, de 0,04%, e vários estudos do EP tiveram as mais altas, chegando a 57% em um deles. Tratar bebês e crianças com sintomas de SM é sempre desafiador, e as taxas de perda relatadas nesses estudos não são incomuns [57, 58]. Os estudos de PCIT também têm taxas de perda de até 50% em uma adaptação comunitária, embora a maioria dos estudos de PCIT em clínica tenha taxas de 18 a 36% [59], o que se manteve nos estudos incluídos nesta revisão.

O EP talvez tenha tido taxas de perda tão altas porque recrutou apenas famílias de baixo nível socioeconômico e pertencentes a minorias raciais ou étnicas, fatores que continuam sendo um desafio nos estudos pediátricos [60]. À medida que a pesquisa sobre o EP avançou, a equipe que o desenvolveu examinou se um tratamento mais intensivo era mais eficaz [33] ou se algumas pessoas desistiam mais cedo porque melhoravam mais rápido [30, 35]. É evidente que a questão da perda é complexa e que é preciso criar soluções para estudar tratamentos para as famílias que mais precisam de cuidado [61]. Em contraste, o PC-CARE teve altas taxas de retenção em dois estudos com amostras diversas. Dada a brevidade dessa intervenção de 7 semanas, isso sugere que abordagens mais enxutas e focadas podem favorecer o engajamento e a retenção. O ECR, porém, não tinha grupo de comparação sem tratamento.

Esta revisão tem várias limitações. A busca limitou-se a modalidades de tratamento diádico voltadas a fortalecer a relação entre a criança e quem cuida dela. Assim, pode haver tratamentos eficazes não baseados no apego, por exemplo o treinamento comportamental de pais, que não foram examinados aqui. Como o foco foram os tratamentos diádicos, outros tratamentos em grupo baseados no apego para problemas de SM podem ter ficado de fora. Línguas além do inglês não foram incluídas. Embora todos os estudos tenham relatado desfechos de quem cuida das crianças, esta revisão concentrou-se apenas nos desfechos relativos à criança. É possível, contudo, que em alguns estudos esses desfechos ajudem a responder a certas questões sobre os desfechos da criança. Muitas dessas intervenções são concebidas para os problemas externalizantes da criança e centradas neles, mas há muitos outros sintomas importantes que são mais difíceis de medir em bebês e crianças pequenas. Também seria útil que pesquisas futuras tivessem mais consistência nas medidas usadas para avaliar a mudança dos sintomas de SM em crianças pequenas.

Embora esta revisão tenha se concentrado em intervenções testadas em crianças clinicamente sintomáticas, algumas intervenções bem estabelecidas baseadas no apego, como o Attachment and Biobehavioral Catch-Up (ABC), foram excluídas por focarem na prevenção em populações de alto risco. Uma revisão recente apoia sua eficácia em populações atendidas pela proteção à infância, o que levanta a questão de saber se o ABC também poderia beneficiar crianças encaminhadas à clínica com sintomas de SM [24].

O desenvolvimento de intervenções eficazes para crianças de 0 a 6 anos com sintomas de SM é de importância crucial para a próxima geração. São necessárias mais pesquisas com metodologia padronizada e rigorosa e amostras diversas. Sugerimos que as pesquisas futuras incluam os seguintes componentes:

delineamentos adequados para medir eficácia ou efetividade, por exemplo ECR, ECR pragmáticos ou ensaios não randomizados quando um ECR não for possível;
amostras grandes o suficiente para detectar diferenças clinicamente relevantes e permitir análises de covariáveis pertinentes;
amostras retiradas das populações que mais frequentemente apresentam problemas de SM em bebês e crianças pequenas, por exemplo famílias que vivem com determinantes sociais de saúde adversos;
métodos estatísticos adequados para ensaios clínicos e estudos longitudinais, por exemplo o uso de análises por ITT e de métodos apropriados para substituir dados faltantes;
consistência entre os estudos nas medidas de desfecho da criança e maior atenção aos sintomas internalizantes, o que poderia melhorar significativamente a mensuração dos ganhos do tratamento entre estudos;
implementação de estratégias baseadas em evidências para reduzir a perda de participantes;
períodos de seguimento longos o suficiente para testar o impacto de longo prazo do tratamento em crianças pequenas com problemas de SM;
estudos de custo-efetividade das intervenções.

Implicações clínicas

Dada sua base de evidências sólida e crescente, a PCIT continua sendo a terapia diádica baseada no apego com maior respaldo disponível atualmente. Ela enfrenta, porém, barreiras significativas de implementação (por exemplo, dificuldade de obter recursos suficientes, adaptabilidade à cultura das pessoas atendidas etc. [62]) e acessibilidade limitada mesmo em alguns países de alta renda (por exemplo, apenas três profissionais com certificação em todo o Canadá [63]). Apesar de achados encorajadores, as evidências sobre as intervenções diádicas além da PCIT ainda são limitadas por desafios metodológicos como amostras pequenas, ausência de cegamento, seguimento limitado e altas taxas de perda. Ainda assim, justifica-se continuar pesquisando o EP, a CPP e outras intervenções promissoras, sobretudo em populações pouco atendidas. O desenvolvimento contínuo de intervenções relacionais acessíveis e baseadas em evidências para bebês e crianças pequenas com problemas de SM é fundamental para melhorar os desfechos precoces e as trajetórias de longo prazo.

Abreviaturas

ABC: Attachment and Biobehavioral Catch-Up
TEA: transtorno do espectro autista (autism spectrum disorder, ASD)
AT: Teoria do Apego (Attachment Theory)
BMIP: Brief Mother-Infant Psychotherapy (psicoterapia breve mãe-bebê)
BPIP: Brief Parent-Infant Psychotherapy (psicoterapia breve pais-bebê)
BTI: Basic Trust Intervention
CPP: Child-Parent Psychotherapy (psicoterapia criança-pais)
EP: Early Pathways
I-PCIT: PCIT pela internet
ITT: intenção de tratar
SM: saúde mental (mental health, MH)
PC-CARE: Parent-Child Care
PCIT-ED: PCIT for Emotional Development (PCIT para o desenvolvimento emocional)
PCIT-T: PCIT for Toddlers (PCIT para crianças muito pequenas)
PCIT: Parent-Child Interaction Theory (Terapia de Interação Pais-Criança)
PIP: Parent-Infant Psychotherapy (psicoterapia pais-bebê)
PLAY: Play and Language for Autistic Youngsters
PPT: psicoterapia psicodinâmica
PYC: Parenting Young Children
ECR: ensaio clínico randomizado (randomized controlled trial, RCT)
VIPP-Co: Video Feedback for Positive Parenting adaptado para coparentes
VIPP-SD: Video Feedback for Positive Parenting and Sensitive Discipline
VIPP: intervenções com videofeedback
WWW: Watch, Wait, and Wonder

Complexe Systémique: a reter

Esta revisão lembra algo que a prática muitas vezes esquece: na criança pequena, o sintoma se trata na relação, e quem está em tratamento é a díade. Ela oferece um mapa útil das ferramentas, da orientação ao vivo da PCIT ao videofeedback, passando pelas psicoterapias pais-bebê e pelo Watch, Wait, and Wonder, e mostra que sua base de evidências é muito desigual. Para a clínica, vale reter a solidez da PCIT e do Early Pathways, o interesse dos formatos breves, em casa ou a distância, e a questão da perda de participantes entre as famílias mais expostas a determinantes sociais adversos. Uma leitura sistêmica convida, porém, a ampliar o olhar: a díade muitas vezes continua sendo “mãe-criança”, pais, coparentalidade, irmãos e rede quase não aparecem, e os desfechos medidos se concentram sobretudo nos comportamentos externalizantes da criança. Para ler junto com o artigo sobre a experiência das psicoterapias diádicas no trauma do desenvolvimento e com o artigo sobre a orientação por vídeo em saúde mental do bebê.

Notas do original

Agradecimentos. A equipe agradece a Margaret Sampson e Patrick Labelle, da equipe de biblioteca, pela generosa ajuda na elaboração da estratégia de busca desta revisão de escopo, e a Brian Dewar, Esther Carefoot, Sophie Barriault e Sophie Zarb pela ajuda no processo de triagem.

Contribuições. KM e KP contribuíram para a conceituação do estudo, a metodologia, a investigação, a validação e a curadoria dos dados, os recursos, a visualização, a supervisão e a administração do projeto. CDS e AL realizaram a investigação, a curadoria dos dados e a visualização. NS contribuiu para a investigação, a validação dos dados, a análise, a curadoria dos dados, os recursos, a visualização, a supervisão e a administração do projeto. AL, AT, MS, MV, PC, AH, LC e SS contribuíram para a investigação e a curadoria dos dados. NR supervisionou a investigação, a curadoria dos dados, os recursos e a supervisão. Toda a equipe signatária participou da revisão e da edição do manuscrito e leu e aprovou a versão final.

Financiamento. A equipe agradece ao Knowledge Institute of Child and Youth Mental Health and Addictions, ao Children’s Hospital of Eastern Ontario Psychiatry Associates Fund e à Happy Roots Foundation pelo generoso financiamento deste trabalho. As opiniões, os resultados e as conclusões apresentados neste artigo são da equipe signatária e independentes das fontes de financiamento.

Disponibilidade dos dados. Os dados que sustentam os achados deste estudo não estão disponíveis abertamente por razões de confidencialidade; estão disponíveis com a pessoa responsável pela correspondência, mediante solicitação razoável.

Aprovação ética e consentimento para participar. Não se aplica.

Consentimento para publicação. Não se aplica.

Conflitos de interesse. A equipe de pesquisa declara não haver conflitos de interesse.

Nota do editor. A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.

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Tradução não oficial em português de Terapias diádicas baseadas no apego para bebês e crianças pequenas com problemas de saúde mental: uma revisão de escopo, de Katherine Matheson, Constance de Schaetzen, Adrienne Li, Nicole Sheridan, Anne-Lise Holahan, Alexandra Tighe, Mina Salamatmanesh, Melissa Vloet, Paula Cloutier, Amanda Helleman, Lisa Currie, Nicole Racine, Sevda Saadat e Kathleen Pajer, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, vol. 19, article 124 (2025), doi: 10.1186/s13034-025-00981-7, sob licença CC BY 4.0. Tradução e paginação: Complexe Systémique, setembro de 2026 — a obra foi modificada nos termos da licença (tabelas apresentadas em listas, legenda da figura traduzida). Nem os autores nem o editor respondem por esta tradução; a versão original prevalece.

Tradução não oficial para o português de “Dyadic attachment-based therapies for infants and young children with mental health problems: a scoping review”, publicado em Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health (2025) sob licença CC BY 4.0. A tradução foi realizada pelo Complexe Systémique, não provém dos autores nem da editora, que não respondem por seu conteúdo; a versão original prevalece.

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Como citar este artigo

Matheson, K., de Schaetzen, C., Li, A., Sheridan, N., Holahan, A.-L., Tighe, A., Salamatmanesh, M., Vloet, M., Cloutier, P., Helleman, A., Currie, L., Racine, N., Saadat, S., et Pajer, K. (2025). Terapias diádicas baseadas no apego para bebês e crianças pequenas com problemas de saúde mental: uma revisão de escopo (Complexe Systémique, trad.). Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/pt_BR/artigos/terapias-diadicas-baseadas-no-apego-para-bebes-e-criancas-pequenas-com-problemas-de-saude (Obra original publicada em 2025 em Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 19, 124 (2025); republicada em 2025 por Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, https://capmh.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13034-025-00981-7)

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