1. Introdução

A terapia familiar (TF) trabalha com dinâmicas emocionais, psicológicas, comportamentais e relacionais difíceis. Ela é eficaz para transtornos de ansiedade e de humor, problemas de comportamento, problemas de apego, dificuldades de relacionamento, recuperação após abuso e negligência na infância, abuso de substâncias, problemas somáticos, primeiro episódio psicótico e esquizofrenia (Carr 2009, 2019; Lebow 2020). As teorias familiares sustentam que a origem do sofrimento da pessoa identificada como cliente (aquela cujas dificuldades levaram os membros da família à TF) é relacional, causada por padrões de interação problemáticos (Reiter 2018; Walrond-Skinner 2014). A TF busca produzir mudanças sistêmicas que levem a resultados positivos e ao bem-estar de todas as pessoas do sistema (Gurman e Kniskern 2014; Lebow 2018).

Como as pessoas que usam os serviços relatam que mais da metade de seus motivos para buscar terapia são conflitos familiares, as abordagens de TF estão hoje entre as modalidades mais praticadas no campo da saúde mental no mundo (Hecker e Wetchler 2015; Phipps 2019). Cook et al. (2010) constataram que a terapia sistêmica familiar era o segundo modelo mais praticado depois da terapia cognitivo-comportamental, usada por 49% das pessoas entrevistadas, o que mostra que o pensamento sistêmico e a prática de intervenções familiares foram incorporados por uma ampla gama de profissionais de saúde mental. As primeiras escolas e teorias da TF evoluíram para inúmeras abordagens, entre elas a terapia familiar estratégica, a terapia sistêmica familiar de Bowen, abordagens humanistas e experienciais como o modelo de comunicação de Satir e a terapia familiar focada nas emoções de Johnson, e abordagens pós-modernas como as terapias familiares narrativas e focadas em soluções (Borsca e Stratton 2016; Gehart 2018).

1.1 A pesquisa em terapia familiar

A pesquisa sobre a eficácia da TF cresceu desde os anos 1980 (Gladding 2015; Kaslow 2011). À medida que aumentava a ênfase nos tratamentos com apoio empírico, foram desenvolvidas intervenções familiares integrativas abrangentes e amplamente difundidas, além de abordagens manualizadas como a terapia familiar funcional (Functional Family Therapy, FFT) (Heatherington et al. 2015). Essas abordagens de TF integrativas e manualizadas se dirigem a populações e a queixas específicas, como o transtorno de conduta na adolescência, dificuldades comportamentais e emocionais, abuso de substâncias e transtornos alimentares (Kaslow 2000; Pote et al. 2003), e estão entre as intervenções familiares mais pesquisadas (Asen 2002; Sexton et al. 2003).

Por exemplo, há muitas evidências de que a FFT melhora os comportamentos externalizantes na adolescência e reduz os conflitos familiares (Hartnett et al. 2017; Robbins et al. 2016), e de que a terapia multissistêmica (Multisystemic Therapy, MST) diminui o comportamento antissocial e melhora as habilidades parentais, as relações familiares e o apoio social (Henggeler e Schaeffer 2016; Sawyer e Borduin 2011). Há também muita pesquisa sobre a eficácia da terapia familiar estratégica breve para mudar padrões de interação familiar que dão espaço a comportamentos problemáticos na adolescência (Szapocznik et al. 2012), e da terapia familiar multidimensional para reduzir a agressividade, a criminalidade e o uso de substâncias e melhorar a saúde mental e o funcionamento escolar e familiar (van der Pol et al. 2017). Em Aotearoa/Nova Zelândia, onde a equipe de pesquisa atua, a MST reduziu significativamente a reincidência infracional e melhorou o funcionamento familiar e a frequência escolar (Russell 2008). Pae Whakatupuranga, uma versão adaptada da FFT que incorpora os referenciais e as abordagens terapêuticas do te ao Māori e do Pasifika, também foi considerada eficaz tanto para famílias māori quanto para famílias não māori (Heywood e Fergusson 2016). Em contrapartida, há pesquisas que questionam a eficácia desses modelos manualizados e apontam riscos de rigidez (Davies 2019; Littell et al. 2021) e de viés das equipes de pesquisa (Weisman e Montgomery 2019).

Embora algumas intervenções tenham sido amplamente pesquisadas quanto à eficácia, outras abordagens de TF, como a TF psicodinâmica, a terapia das relações objetais e a TF narrativa, têm em comparação uma base de pesquisa limitada, o que reduz sua probabilidade de aparecer nas listas de tratamentos com apoio empírico (Katafiasz et al. 2019; Larner 2004). Isso resultou numa divisão entre intervenções bem pesquisadas e pouco pesquisadas, e na preocupação de que algumas terapias estejam sendo cada vez menos praticadas enquanto outras se firmam como modalidades preferidas no mundo todo (Heatherington et al. 2015; Lebow 2020).

Além disso, a maior parte da pesquisa em TF é quantitativa e voltada para resultados, examinando a eficácia (como fazer a TF corretamente), a efetividade (como fazê-la bem) e a eficiência (como fazê-la de forma rápida e econômica) (Baucom e Crenshaw 2019; Sexton e Datchi 2014). Há muitas metanálises e revisões, por exemplo Goger e Weersing (2022), Peris et al. (2021) e Stith et al. (2022), e revisões de métodos mistos que combinam dados quantitativos e qualitativos, por exemplo Byrne et al. (2020) e Helps e Le Coyte Grinney (2021), que apontam resultados favoráveis da TF para diversas dificuldades, como ansiedade, ideação suicida, transtornos alimentares, transtornos por uso de substâncias, comportamentos abusivos e esquizofrenia, e para diversos formatos de TF, como o atendimento remoto e a oferta pela internet.

Embora a pesquisa em TF tenha avançado a ponto de incorporar as perspectivas cognitivas, culturais e emocionais das pessoas, essas perspectivas costumam ser estudadas quantitativamente, por meio de escalas e inventários, por exemplo Pinsof et al. (2008) e Tilden e Wampold (2017). A pesquisa qualitativa de processo que busca produzir “evidências baseadas na prática” sobre como a TF funciona usa sobretudo métodos observacionais ou métodos que analisam o discurso terapêutico em sessão e os processos de mudança, por exemplo Lebensohn-Chialvo et al. (2019) e Ray et al. (2019). Embora existam estudos sobre a experiência da TF relatada pelas próprias pessoas atendidas, a maioria se concentra nos resultados, e não na experiência vivida em sessão, por exemplo Hopkins et al. (2017) e O’Neill (2017). Até o momento, foram publicadas duas revisões sistemáticas de pesquisas qualitativas sobre TF. Uma sintetizou a experiência de pessoas atendidas numa ampla gama de sessões conjuntas, incluindo sessões de casal e multifamiliares (Chenail et al. 2012). Seus resultados confirmam a pesquisa sobre fatores comuns, sobre o que torna uma terapia bem-sucedida em geral, bem como os fatores comuns específicos da terapia de casal e da TF. Ela discute ainda o elemento de uma aliança dentro da família. A outra revisão sistemática examinou especificamente a experiência das pessoas atendidas com equipes reflexivas em diferentes contextos clínicos (Harris e Crossley 2021).

1.2 Justificativa, objetivo e perguntas da revisão

Dada a difusão da TF, é importante que o campo ouça as vozes dos membros das famílias, parte ativa das intervenções de TF, e aprenda com elas. Compreender o que as pessoas atendidas vivem como útil ou não durante as sessões é especialmente importante para terapeutas que trabalham com famílias, para quem ensina TF e aconselhamento e para quem está em formação em TF. Mais de dez anos depois da publicação da revisão sistemática de Chenail et al. (2012), é hora de uma nova exploração. O propósito desta revisão sistemática é, portanto, oferecer uma visão atual e abrangente da perspectiva das pessoas atendidas sobre o que ajuda e o que não ajuda durante as sessões de TF. Ela busca ainda ajudar terapeutas que praticam a TF a identificar seus pontos fortes e suas necessidades de desenvolvimento. Seus resultados também podem ser úteis na terapia individual, quando se deseja incluir membros da família no processo terapêutico. A pergunta da revisão indaga especificamente o que os membros das famílias vivem como útil e não útil durante as sessões de TF. Esta revisão não descreve nem diferencia os tipos de TF, pois seu foco é a experiência da TF em geral.

1.3 Posicionamento da equipe de pesquisa

A equipe de pesquisa, que reúne duas pessoas que atuam no aconselhamento (E.T. e K.C.) e uma pessoa da universidade (R.P.), compartilha o compromisso de compreender como as pessoas e as famílias vivem os processos terapêuticos e lhes dão sentido. Com base nas abordagens sistêmicas e relacionais, reconhecemos a importância de amplificar as vozes de jovens, pessoas adultas e famílias, em vez de impor pressupostos profissionais. Nossa experiência coletiva abrange o aconselhamento individual, de casal e familiar, o aconselhamento escolar, o desenvolvimento humano e a metodologia de revisões sistemáticas qualitativas, o que nos permite fazer a ponte entre teoria e prática. Valorizamos a pesquisa que amplia a capacidade de resposta, a inclusividade e a profundidade relacional da terapia, fortalecendo, em última instância, o apoio terapêutico a pessoas e famílias diversas.

2. Métodos

Realizamos uma revisão sistemática porque as revisões sistemáticas identificam, avaliam e combinam os dados de todos os estudos relevantes que procuram responder a uma pergunta específica, aumentando a generalizabilidade e a transferibilidade dos resultados (Boland et al. 2017). Elas também limitam o viés da equipe de pesquisa ao seguir um conjunto explícito de etapas estruturadas (Liberati et al. 2009).

A lente epistemológica que orienta esta revisão se enraíza no construtivismo social, segundo o qual a realidade e o conhecimento são construídos pela experiência e pela interação social (Barbosa da Silva 2008; Waller et al. 2016). As pessoas compreendem e constroem o sentido de um fenômeno específico por meio de sua experiência e reflexão (Adom et al. 2016). Adotando essa perspectiva, a revisão busca explorar as experiências e percepções subjetivas da TF das pessoas que participaram dos estudos qualitativos. A pesquisa qualitativa explora perspectivas diversas sobre fenômenos complexos e cheios de nuances, e fornece informações aprofundadas, ricas e detalhadas sobre fatores contextuais, significados subjetivos e processos (Creswell 2013).

As revisões sistemáticas qualitativas têm uma vantagem clara para explorar a profundidade e a riqueza das experiências humanas subjetivas do fenômeno estudado, aprofundando a compreensão pela síntese de estudos primários individuais (Flemming e Noyes 2021). Por isso, empregamos uma metodologia sistemática qualitativa para identificar, analisar e sintetizar os resultados de estudos qualitativos que captaram as experiências vividas, as percepções e as interpretações de pessoas participantes de TF, a fim de compreender os aspectos úteis e não úteis da TF da perspectiva de quem a vive. Os resultados das revisões sistemáticas qualitativas podem ainda ajudar a conceituar referenciais teóricos e intervenções, subsidiar políticas e diretrizes de prática e orientar novas pesquisas (Saini e Shlonsky 2012). Esse é outro objetivo desta revisão.

2.1 Critérios de inclusão e exclusão

A presente revisão sistemática incluiu estudos qualitativos sobre qualquer abordagem de TF; no entanto, os estudos elegíveis precisavam explorar experiências ou perspectivas de TF recente (até cerca de 2 anos antes da coleta de dados, para minimizar o viés de memória) ou em andamento, com pelo menos dois membros da família comparecendo em conjunto à maioria das sessões, e com entrevistas realizadas separadamente ou em conjunto. A coleta de dados com uma única pessoa bastava para a inclusão. Os estudos elegíveis também precisavam ter sido publicados entre 1º de janeiro de 2011 e 31 de dezembro de 2021 em periódico com revisão por pares (para garantir a confiabilidade dos resultados e a observância de padrões éticos). Por limitações de tempo e de recursos, só eram elegíveis estudos publicados em inglês. Os estudos precisavam ter sido publicados após a data-limite de elegibilidade da revisão sistemática de Chenail et al. (2012), para evitar duplicação e atender à recomendação dessa equipe de aprofundar essa área de estudo.

Como a revisão buscava a experiência das pessoas participantes durante as sessões, excluímos fenômenos como encaminhamentos, busca de ajuda ou resultados. Também foram excluídos: programas em internação ou em regime residencial, em contexto escolar e comunitário, de educação parental e de psicoeducação; grupos de apoio; a participação na pesquisa de crianças com menos de 6 anos, pois essas crianças geralmente exigem outros métodos de entrevista qualitativa (Platt 2016); intervenções ou práticas específicas não generalizáveis para a maioria dos contextos de TF (por exemplo, uso de espelho unidirecional, equipes de terapeutas e equipes reflexivas); intervenções familiares para transtornos alimentares (por exemplo, aquelas em que o componente familiar visava à redução dos sintomas por meio de responsabilidades parentais, como o planejamento das refeições); terapia individual ou de casal que aplicava modelos de TF; e TF em que os membros da família sempre compareciam separadamente.

2.2 Estratégia de busca

A primeira autora fez buscas amplas e sistemáticas nas bases EBSCO-Discovery Service (incluindo PsycInfo e Web of Science) e Scopus em maio de 2022, com a orientação de duas pessoas bibliotecárias da universidade. Em coordenação com quem assina em terceiro lugar, a primeira autora revisou a estratégia de busca e a aplicou novamente em junho e em setembro de 2022. Os termos de busca, apresentados na Tabela 1, basearam-se no referencial SPIDER (Cooke et al. 2012) e foram usados em múltiplas combinações. A primeira autora também consultou os sumários de periódicos de TF pertinentes e examinou manualmente as listas de referências de artigos relevantes, para identificar estudos que as buscas nas bases pudessem ter deixado passar.

2.3 Avaliação crítica

Para avaliar criticamente a qualidade geral e o rigor metodológico dos estudos selecionados, a primeira autora usou uma versão modificada do checklist do Critical Appraisal Skills Program (CASP) (Long et al. 2020). Trata-se de uma ferramenta muito usada, que oferece checklists estruturados para avaliar a qualidade e a confiabilidade de sínteses de evidências qualitativas em saúde e ciências sociais. Ela inclui 10 perguntas que ajudam a identificar limitações capazes de afetar a qualidade de uma revisão. Em coordenação com quem assina em segundo lugar, a primeira autora avaliou cada estudo com o checklist CASP modificado, examinando critérios como objetivo e delineamento da pesquisa, seleção das pessoas participantes, adequação da metodologia e da análise dos dados, clareza e credibilidade dos resultados, possíveis vieses e outras considerações éticas; registrou sistematicamente as respostas para cada critério e classificou os estudos segundo sua qualidade geral. Esse processo de avaliação orientou a interpretação dos resultados, ao evidenciar forças e limitações metodológicas.

2.4 Extração e síntese dos dados

A primeira autora extraiu e tabulou as características dos estudos (como dados sociodemográficos das pessoas participantes, modelo de TF, coleta e análise de dados) e seus resultados; as outras duas pessoas da equipe os revisaram. Para a síntese dos dados, foram escolhidas tanto a síntese temática de Thomas e Harden (2008) quanto a análise temática reflexiva de Braun et al. (2019): a primeira por seu método de reunir estudos qualitativos heterogêneos (Lockwood et al. 2017), a segunda por suas etapas claramente definidas e pela ênfase na reflexividade (neste caso, por meio de um diário reflexivo detalhado). As diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) foram seguidas para manter os padrões de relato. A primeira autora realizou a síntese e a análise dos dados, e as outras duas pessoas da equipe examinaram criticamente esses processos. Também foram buscados e considerados, ao longo de todo o trabalho, a revisão e os comentários de pares da pesquisa. Para a síntese, a primeira autora leu e releu os artigos para se familiarizar com os dados e depois, com as perguntas da revisão em vista, codificou as citações relevantes das pessoas participantes (construtos de primeira ordem) e as interpretações das equipes de pesquisa (construtos de segunda ordem) extraídas da seção de resultados de cada artigo. Esses elementos foram dispostos em colunas adjacentes para evitar o anedotismo e a deturpação, como recomendam Popenoe et al. (2021). O processo de análise foi iterativo, não linear. Inicialmente, os dados foram codificados de forma indutiva. Depois de codificar vários estudos, a primeira autora elaborou um livro de códigos com uma lista de códigos refinados, o que acrescentou um elemento de codificação dedutiva. A lista evoluiu ao longo da codificação, à medida que a compreensão dos dados e o envolvimento com eles se aprofundavam (Braun e Clarke 2021). Cada trecho recebeu pelo menos um código e foi marcado como experiência positiva (útil), negativa (não útil) ou neutra. Os trechos também foram marcados como relativos aos pais ou a quem cuida da criança (daqui em diante, “pais”) ou a crianças e jovens, adolescência incluída (daqui em diante, “jovens”).

À medida que a codificação avançava, foram surgindo vários temas possíveis; assim, as etapas de codificação e de geração de temas ocorreram simultaneamente. Durante esse processo, a primeira autora procurou eliminar possíveis vieses codificando reflexivamente todos os dados relevantes, com atenção a qualquer interpretação preconcebida. Como a análise foi realizada por uma única pessoa, as etapas de codificação e de geração inicial de temas foram feitas duas vezes, para garantir fidelidade aos dados, como recomendam Popenoe et al. (2021). A primeira autora então agrupou os códigos em categorias abrangentes, ou seja, em temas e subtemas iniciais, alguns dos quais já tinham surgido durante a codificação. Embora a maioria dos códigos se encaixasse nesses temas, havia alguns códigos isolados. Depois de revisados e verificados quanto à precisão e à coerência com os dados, os temas e subtemas iniciais receberam nomes. Quem assina em segundo lugar examinou criticamente esses temas e subtemas, e foram feitos pequenos ajustes.

2.5 Considerações éticas

Como não coletamos dados primários, a revisão não precisava de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Massey; em vez disso, registramos uma notificação de baixo risco. Ainda assim, consideramos com cuidado as questões éticas próprias das revisões sistemáticas qualitativas. Para mitigar vieses, procuramos manter abertura para interpretações mais amplas, que refletissem a complexidade das experiências familiares, esforçando-nos para incluir e representar todas as visões das pessoas participantes relevantes para os objetivos da pesquisa, para representar de forma justa e respeitosa o trabalho das equipes dos estudos primários e para manter a atenção aos pontos de vista que desafiavam nossas próprias crenças. Voltamos aos resultados de cada estudo para garantir que nenhuma experiência das pessoas participantes tivesse sido omitida por descuido. Consideramos múltiplos pontos de vista, os de quem assina a presente revisão e os de outras pessoas colegas, para lidar com posições e vieses pessoais por meio de revisões individuais e entre pares, reflexões, discussões, retornos e diário reflexivo, de forma regular. Em cada etapa, a primeira autora se engajou numa reflexão crítica contínua sobre seus pressupostos teóricos e pessoais, para evitar buscar nos dados evidências que confirmassem suas ideias, considerando com cuidado a forma como o conhecimento estava sendo produzido e a quem ele poderia beneficiar, ou eventualmente prejudicar.

3. Resultados

3.1 Seleção dos estudos

A Figura 1 apresenta o processo de seleção num fluxograma PRISMA (Page et al. 2021). As buscas nas bases e as buscas manuais identificaram 1.790 estudos, dos quais 1.032 restaram após a remoção de duplicatas. A primeira autora examinou seus títulos e resumos e selecionou 75 estudos relevantes para leitura do texto completo. Ela entrou em contato com as equipes de estudos potenciais para obter informações faltantes e esclarecer dúvidas. Um artigo adicional, publicado em 2021, foi enviado pela pessoa que assinava um dos estudos identificados. No total, 64 estudos lidos na íntegra foram excluídos por não atenderem a um ou mais critérios de inclusão ou exclusão (a Figura 1 indica os principais). Onze artigos eram elegíveis e foram selecionados para a revisão sistemática.

3.2 Características dos estudos

A Tabela 2 mostra as características dos 11 estudos. Sete eram da Inglaterra, e os outros quatro de Malta, da China, da Escócia e dos Estados Unidos. Os estudos eram heterogêneos quanto às abordagens de TF, às populações e à duração e frequência das intervenções. Dois estudos relataram apenas a perspectiva de jovens, e dois apenas a dos pais. Dois pares de estudos eram relacionados: Bunting et al. (2021) relataram a perspectiva de jovens, e Fox et al. (2016) a dos pais, sobre a mesma intervenção; da mesma forma, Paradisopoulos et al. (2015) relataram a perspectiva de jovens, e Kaur et al. (2017) a dos pais, sobre a mesma intervenção. A pesquisa de Gilson e Abela (2021) foi o único estudo de caso, com uma única família participante.

Como mostra a Tabela 2, mais da metade dos estudos usou uma intervenção de TF manualizada: cinco usaram a MST e dois a FFT. Em três estudos, o modelo foi a terapia familiar sistêmica (um deles incorporando vários outros modelos terapêuticos), e em um estudo, a terapia familiar focada em soluções. No total, 210 membros de famílias contribuíram para os estudos selecionados: 119 pais e mães ou pessoas cuidadoras (69 mulheres, 22 homens e 28 sem gênero informado) e 91 crianças e adolescentes (46 meninas e 45 meninos). Quando informada, a idade dos pais variava de 29 a 69 anos. A idade das crianças variava de 7 a 18 anos. Em todos os estudos, a pessoa identificada como cliente era jovem.

3.3 Qualidade dos estudos

Como mostra a Tabela 3, três estudos eram de alta qualidade e atendiam a todos os itens do checklist CASP modificado (Long et al. 2020). Cinco eram de qualidade moderada e três de qualidade mais baixa. Os estudos foram avaliados como de qualidade moderada ou baixa por não justificarem suficientemente a estratégia de recrutamento, por coletarem e relatarem apenas dados unilaterais (o que era útil ou positivo), por não descreverem suficientemente o processo de análise dos dados e por não discutirem os resultados com detalhe suficiente. Além disso, vários estudos não discutiram adequadamente a relação entre a equipe de pesquisa e as pessoas participantes; assim, não ficou claro se a influência desse papel e/ou possíveis vieses foram considerados. Dois não mencionaram considerações éticas; supõe-se, porém, que seguiram as exigências éticas, já que foram publicados em periódicos com revisão por pares. Apesar das variações de qualidade, todos os estudos deram contribuições importantes e foram considerados valiosos.

3.4 Síntese dos dados

Como mostra a Tabela 4, apesar da heterogeneidade das modalidades e dos formatos de oferta, ficaram evidentes semelhanças em muitos resultados-chave. Foram identificados quatro grandes temas: as qualidades da pessoa terapeuta que contribuem para a aliança terapêutica (AT), o uso de técnicas de aconselhamento e de terapia por terapeutas, a condução da intervenção e o engajamento da família no processo. Os temas e os subtemas associados aparecem na Figura 2 e são apresentados abaixo com citações ilustrativas das pessoas participantes. Todos os temas e subtemas se aplicavam tanto a jovens quanto aos pais; por isso, as palavras “famílias” e “pessoas participantes” são usadas indistintamente ao relatar as visões de quem participou. Quando uma visão se aplica apenas a um grupo específico, isso é indicado. As citações são identificadas por “J” para jovens e “P” para pais e mães.

A Tabela 5 mostra a contribuição dos estudos para os temas e subtemas.

4. Tema 1: as qualidades da pessoa terapeuta que contribuem para a AT

Como fica evidente na Tabela 5, este foi o tema mais frequente, com 10 estudos contribuindo. As famílias identificaram uma relação terapêutica segura e acolhedora como elemento essencial de uma terapia eficaz, um fator decisivo para continuar a terapia. As qualidades e as características da pessoa terapeuta foram identificadas como os principais fatores que influenciam a força desse vínculo.

4.1 Conectar-se com o sistema familiar

Em todos os estudos, exceto um¹⁰, as famílias relataram que a maneira como terapeutas se envolviam com elas tinha efeito significativo sobre o processo terapêutico. Características como calor humano, gentileza, empatia, sinceridade, confiabilidade e senso de humor ajudavam as famílias a se sentir à vontade e a confiar no processo. Uma pessoa jovem declarou: “A profissional da FFT tratava a gente como pessoas, e não como um trabalho… ela era legal, calorosa e simpática.”⁷ Isso, por sua vez, influenciava o quanto se sentiam à vontade e com abertura em sessão. As famílias valorizavam terapeutas que queriam conhecê-las e que se importavam com seu bem-estar e com resultados positivos. Para uma mãe, foi isso que a motivou a fazer o trabalho: “E como ela se importava tanto, eu tinha que dar 100%.”¹¹ O apoio oferecido por terapeutas fora das sessões, sobretudo em situações de crise, fazia as famílias se sentirem cuidadas e apoiadas. Por exemplo, um pai se sentiu reconfortado com a resposta da pessoa terapeuta quando a filha revelou ter pensamentos de morte: “… vou tentar te impedir porque me importo com a sua segurança. Se você tiver outros impulsos de se machucar no futuro, [entre em contato comigo].”⁶ Além disso, as famílias valorizavam a capacidade de terapeutas de se conectar assim com todos os membros da família, criando “alianças simultâneas” com cada membro e honrando essas alianças, mesmo nas sessões em que nem todos os membros estavam presentes.

4.2 Confiar nas narrativas das famílias, respeitá-las e validá-las

Nesses 10 estudos, as pessoas participantes relataram como o fato de se sentirem compreendidas e valorizadas lhes dava confiança no processo terapêutico e esperança no futuro. Elas se sentiam validadas quando terapeutas reconheciam suas experiências, em vez de considerá-las anormais, imaginárias ou patológicas.

Meus pais vinham tentando me consolar, dizendo para eu não me preocupar, como se meus medos estivessem errados. Isso me deixa com vergonha e com culpa. Mas [o terapeuta] me disse: ‘Você pode se preocupar; a gente pode fazer outra coisa para deixar essa preocupação ir embora’, e eu consegui relaxar; é como se ele estivesse mais perto do que eu sentia.⁶

(J)

A importância desse olhar sem julgamento e não patologizante se aplica também ao sistema familiar, ajudando as famílias a abordar o problema como uma questão sistêmica.

Somos uma família, temos perspectivas diferentes. Ela não fez dele o problema, ela considerou a família inteira.⁴

(P)

Além disso, as famílias valorizavam terapeutas que as viam como parte de um sistema mais amplo (por exemplo, a família extensa e a escola), que levavam essas pessoas em conta no processo e que faziam a ligação entre as famílias e os sistemas de apoio externos. As famílias valorizavam essa “abordagem dos sistemas ecológicos”, pois ela ajudava a desfazer a visão da família como sistema patológico. Quando as histórias das famílias eram acreditadas e respeitadas, crescia a confiança em sua capacidade de fazer e manter mudanças. Além disso, o respeito por sua visão de mundo, seus valores, suas emoções e suas expectativas em relação à terapia dava às pessoas participantes um senso de fortalecimento e lhes permitia experimentar novas maneiras de ser. Muitas descreveram como recriavam esse tipo de relação com os membros de sua família. Em contrapartida, algumas pessoas participantes se sentiram incompreendidas: “Eu sentia que ela perdia bastante o que a gente queria dizer. Ela olhava para um pedacinho, um pedacinho mínimo, e não para o conjunto”² (J). Além disso, as crianças mais novas expressaram o desejo de ser envolvidas de maneira mais significativa⁴.

4.3 Consciência e sensibilidade culturais

Como mostra a Tabela 5, três estudos relataram que as famílias valorizavam terapeutas que compreendiam, valorizavam e respeitavam sua cultura, o que ajudava a criar uma atitude positiva em relação ao processo.

Ela respeitou a minha cultura… Isso era importante. Se ela não tivesse seguido esse caminho, eu não teria trabalhado com ela.³

(P)

As famílias valorizavam terapeutas que consideravam a cultura familiar em relação à sua própria cultura e que discutiam, desde o início da terapia, os possíveis significados das diferenças culturais. Isso aumentava a confiança na pessoa terapeuta e no processo. Havia pais que valorizavam poder consultar a pessoa terapeuta, nessa relação de confiança, sobre comportamentos adequados à cultura e à idade. Algumas pessoas participantes preferiam uma pessoa terapeuta de cultura ou origem semelhante, dizendo que isso as ajudaria a se sentir mais bem compreendidas.

Como ela vinha de um contexto parecido, ela não era parcial… ela entendia tanto os meus pais quanto eu… Acho que uma pessoa britânica [branca] teria entendido menos.¹

(J)

Além disso, alguns pais disseram que uma pessoa terapeuta de cultura semelhante poderia confrontá-los com mais facilidade. Enquanto jovens manifestavam a preocupação de que uma pessoa terapeuta de cultura semelhante pudesse ser manipulada pelos pais, outras pessoas jovens diziam que uma pessoa terapeuta de outra cultura não teria necessariamente êxito como mediadora cultural, e temiam que os pais não entendessem, ou se recusassem a aceitar, que as diferenças culturais tinham um papel nos problemas. Por fim, algumas pessoas participantes se disseram neutras nesse ponto: o que importava, segundo elas, era a formação e a abordagem da pessoa terapeuta, em especial a consideração da cultura de quem é atendido e o esforço para se informar sobre ela.

5. Tema 2: o uso de técnicas de aconselhamento e de terapia por terapeutas

Este foi outro tema frequente, com contribuições de 10 estudos, como mostra a Tabela 5. Ele se refere às habilidades e técnicas terapêuticas que permitem aos membros da família comunicar-se de novas maneiras e em níveis mais profundos, compreender melhor a si e uns aos outros e ver suas dificuldades de outras formas.

5.1 Habilidades de entrevista

Como mostra a Tabela 5, as famílias de sete estudos valorizavam terapeutas que escutavam ativamente, parafraseavam, refletiam, verificavam a própria compreensão, davam a todos os membros da família o mesmo “tempo e espaço” e usavam uma linguagem adequada à idade, simples e sem jargão. Uma pessoa jovem declarou: “Ela dá uma chance para todo mundo… Quando eu falo, ela me escuta e não escuta mais ninguém.”⁴ A fala calma de terapeutas influenciava positivamente a capacidade de escuta de jovens. Suas perguntas eficazes levavam a reflexões e insights profundos, envolviam as pessoas participantes no processo e as ajudavam a fazer ligações com questões não resolvidas. Por exemplo, uma mãe disse: “Ela até me fez perguntas que me ajudaram a refletir sobre experiências passadas. Hoje percebo que provavelmente é por isso que estou cansada, porque a vida inteira eu tive que cuidar dos outros.”⁴ Perguntas eficazes também ajudavam as pessoas participantes a reconhecer seus próprios saberes e forças, levando-as a elaborar suas próprias soluções.

Ele é muito, muito bom nisso. E em certo momento era muito irritante, porque eu pedia o conselho dele e era eu quem respondia [risos]. Mas isso me fez entender que, se eu procurar direito, consigo encontrar as respostas…⁸

(P)

Um estudo³ mencionou a importância de terapeutas evitarem fazer suposições e, em vez disso, verificarem as perspectivas e os significados de quem é atendido.

5.2 Facilitar a comunicação, a expressão emocional e a tomada de perspectiva

As famílias de sete estudos (ver a Tabela 5) destacaram a habilidade de terapeutas em ajudar de modo objetivo os membros da família a transmitir uns aos outros seus pensamentos e emoções, o que produzia uma mudança significativa no fluxo emocional das sessões.

Eu começo a falar e ela escuta, depois a gente pensa junto, depois ela transforma o que eu disse nas palavras dela e fala de um jeito que os meus pais conseguem entender.⁴

(J)

Algumas pessoas participantes notaram o questionamento circular, uma técnica estratégica de TF que ajuda os membros da família a ver a partir de múltiplos pontos de vista. Isso facilitava a tomada de perspectiva, permitindo aos membros da família considerar múltiplos pontos de vista. Como disse uma pessoa jovem:

[O terapeuta] fez muitas perguntas interessantes. Ele perguntou ao meu pai: ‘Você conseguiria adivinhar o que o seu filho pensa da sua relação com a sua esposa?’, ou: ‘Que tipo de sugestões você acha que o seu filho gostaria que você desse a ele?’ Essas perguntas foram muito esclarecedoras e nos permitiram pensar a partir da perspectiva dos outros.⁶

De modo geral, as pessoas participantes consideravam que terapeutas agiam com objetividade ao facilitar a tomada de perspectiva; no entanto, parte dos membros das famílias achava que terapeutas tendiam a tomar o partido da pessoa jovem e a culpar os pais, o que prejudicava sua credibilidade. Algumas pessoas participantes observaram terapeutas usando a reformulação (reframing), uma técnica terapêutica que permitia às famílias ver suas dificuldades por outra lente. Ao ajudar as famílias a reformular suas histórias, terapeutas permitiam aos pais rever a narrativa em torno da pessoa jovem para que fosse menos saturada pelo problema, atribuindo reinterpretações e significados positivos a comportamentos antes considerados problemáticos e inaceitáveis.

Não encarem a ideia de que ‘o cérebro dela não funciona’ como um obstáculo… vejam que aspectos positivos isso pode trazer. Parece que a depressão dela pode trazer uma calma temporária para a nossa família.⁶

(P)

Da mesma forma, jovens passavam a ver de outro modo os comportamentos dos pais. Por exemplo, a reformulação lhes permitia reinterpretar como tentativas de conexão e de proteção comportamentos antes vistos como controladores. Essa habilidade também levava a insights sobre os próprios comportamentos, ajudando os membros da família a caminhar para a aceitação das diferenças e das necessidades e a desenvolver padrões familiares que favoreciam a consciência dos limites, o crescimento individual e a diferenciação. Nas famílias biculturais, a reformulação facilitava conversas sobre as influências culturais nas necessidades e nos comportamentos. Reformular os comportamentos “problema” ajudava os membros da família a compreender as tentativas de cada pessoa de transitar entre contextos culturais.

5.3 Incorporar atividades experienciais

Quatro estudos (ver a Tabela 5) contribuíram para este subtema, em graus variados. O estudo¹⁰ dedicado exclusivamente à perspectiva das famílias sobre as atividades experienciais usadas na TF deu a maior contribuição. As atividades incluíam desenho, esculturas em argila, exercícios de visualização, mapas e diagramas da família e da comunidade, e jogos interativos. As famílias descreviam as atividades experienciais como divertidas e descontraídas, uma forma agradável de começar as sessões, aumentar a energia e a espontaneidade, permitir relaxar e se abrir, e estimular sentimentos positivos e a participação. As atividades criavam oportunidades para os membros da família aproveitarem a companhia uns dos outros; essas interações positivas eram bem recebidas, em contraste com as conversas saturadas pelo problema.

As pessoas participantes comentaram que as atividades lhes permitiam compartilhar pensamentos e emoções que não teriam compartilhado em sessões centradas na fala. Viam-se discutindo questões importantes sem ter planejado: “… na verdade a gente estava fazendo outra coisa e aí tudo veio à tona no meio da atividade”¹⁰ (J). Falar dos problemas familiares como parte de um jogo evitava a raiva e as explosões, permitindo aos membros da família interagir de maneira respeitosa e calma, o que ajudava a neutralizar os problemas. Quando os problemas não eram personalizados, as famílias conseguiam abordá-los de forma construtiva.

[A atividade] meio que põe o problema no meio… não é como se a gente olhasse para ele dizendo ‘você, o seu problema’ [apontando o dedo], não é você especificamente… o problema fica mais no meio.¹⁰

(P)

Atividades de desenvolvimento de habilidades de comunicação e de resolução de conflitos ajudavam os membros da família a praticar novas maneiras de conviver. Algumas pessoas participantes relataram guardar materiais e objetos das atividades (por exemplo, caixas de preocupações) como lembretes visuais, físicos ou metafóricos, e como fontes de motivação para essas habilidades recém-desenvolvidas.

Algumas pessoas participantes descreveram ter vivido níveis emocionais mais profundos durante as atividades. Essas experiências terapêuticas de grande intensidade emocional levavam a uma compreensão maior de si e dos outros e ajudavam a aumentar a empatia e a motivação para estabelecer novas interações e novas maneiras de conviver. Em contraste com as dinâmicas conflituosas habituais em casa, essas atividades ajudavam a ver aspectos e características positivos em si e nos membros da família, o que mudava a perspectiva. Embora a maioria dos membros das famílias descrevesse as atividades experienciais como valiosas, uma parte as achava improdutivas e artificiais. Além disso, quando não correspondiam ao estado de ânimo ou às necessidades da família, quando as regras eram complexas ou quando a conversa posterior demorava demais, as atividades perdiam a relevância e o valor terapêutico. Embora jovens relatassem desconforto com o conteúdo emocional que as atividades suscitavam, elas também eram vistas como parte integrante do processo terapêutico.

6. Tema 3: a condução da intervenção

Como mostra a Tabela 5, 10 estudos contribuíram para este tema, que reúne a perspectiva das famílias sobre como a TF foi conduzida: por exemplo, o ambiente, o conteúdo e o processo (independentemente do modelo de TF).

6.1 Processos colaborativos, baseados nas forças e psicoeducativos

As famílias de nove estudos (ver a Tabela 5) valorizavam uma abordagem que as via como contribuintes ativas, conhecedoras e parceiras em pé de igualdade, num processo em que as forças e os recursos da família eram afirmados. Além disso, as famílias valorizavam as informações, estratégias e recursos oferecidos por terapeutas, que lhes davam segurança e opções e favoreciam o progresso terapêutico.

Em primeiro lugar, uma abordagem colaborativa, em que famílias e terapeutas trabalhavam em conjunto para identificar necessidades, definir objetivos e decidir o conteúdo, os métodos, o ritmo e as opções de solução do tratamento, dava às pessoas participantes confiança em seu papel no processo e uma sensação de controle sobre suas dificuldades. Quando esse elemento colaborativo estava ausente e o foco do trabalho terapêutico não correspondia às necessidades e aos objetivos da família, as pessoas participantes viam a intervenção como irrelevante e perdiam a confiança na possibilidade de mudança.

… não eram soluções práticas, eram coisas que a gente simplesmente pensava: bom, isso não é muito prático… era mais uma solução de família perfeita, e obviamente não é isso que a gente é, e foi justamente por isso que a gente procurou ajuda.²

(P)

Em segundo lugar, as famílias valorizavam muito uma abordagem que reforçava o que estava funcionando e se concentrava nos padrões positivos e nas forças. Essa perspectiva despertava esperança e fortalecimento. Quando terapeutas motivavam e encorajavam, os pais tinham esperança de que as coisas podiam melhorar e se inclinavam mais a perseverar. Por exemplo, uma mãe disse que conseguiu retomar o controle da situação porque foi “… recolocada no comando pela pessoa terapeuta e levada a perceber a [sua] própria capacidade de estar no controle…”⁸ Outra pessoa, mãe ou pai, disse:

Ela vivia me lembrando das minhas forças… Eu me sentia um lixo, mas ela dizia, sabe: “Olha, pensa no que você já fez.”… Ela elogia a gente… Eu senti que alguém me segurava, me apoiava, me encorajava.¹¹

Por fim, as pessoas participantes valorizavam terapeutas que compartilhavam com honestidade e abertura seus conhecimentos e sua experiência profissional sobre as dificuldades da família. Terapeutas que conduziam discussões abertas sobre saúde mental e ofereciam psicoeducação sobre os sintomas ampliavam a compreensão dos membros da família e aliviavam a ansiedade causada pelas incertezas. As pessoas participantes também valorizavam receber habilidades e ferramentas para ajudar a se comunicar, identificar gatilhos, regular as emoções e lidar com conflitos fora das sessões.

Eram só as coisas que me mandavam fazer, tipo subir para o quarto, me acalmar, tipo escrever o que eu estava sentindo e tal.⁹

(J)

Uma estratégia específica, o contrato comportamental, em que se estabelecem regras, recompensas e consequências consistentes para ajudar a tirar a tensão emocional dos conflitos, foi apontada como fator de mudança, sobretudo quando as crianças eram mais novas. As famílias com filhos no fim da adolescência disseram que, embora a compreensão mútua fosse mais eficaz do que criar contratos, estes “… permitiam começar o processo de negociação e de acordo… e isso, para mim, foi algo realmente bem significativo”⁵ (P). Jovens disseram que, embora a primeira reação aos contratos comportamentais tivesse sido negativa, acabaram valorizando a clareza e a estrutura que eles criavam.

6.2 O formato da intervenção

Como mostra a Tabela 5, sete estudos mencionaram as visões das pessoas participantes sobre o formato da terapia, incluindo o local das sessões e a forma como terapeutas respondiam às demandas das famílias, por exemplo, algumas sessões individuais. Uma pessoa, mãe ou pai, afirmou: “Acho que tem certas coisas que (meu filho) provavelmente teria dito se eu não estivesse lá.”² Embora a maioria das famílias atendidas em casa mencionasse isso como fator para continuar as sessões, jovens achavam que o ambiente da casa desviava a atenção do conteúdo: “Na minha casa a gente não se concentra tanto. Se fosse numa biblioteca, eu me concentraria mais.”⁷ Várias famílias mencionaram as limitações do formato da intervenção quanto à frequência das sessões. Um estudo¹ discutiu a perspectiva das famílias sobre o fim da terapia: embora a maioria dos pais achasse que a terapia terminou no momento certo, outros acharam o encerramento cedo demais ou abrupto demais; descreveram como preferível um término gradual, com algumas sessões de acompanhamento e/ou a possibilidade de contatar a pessoa terapeuta para pedir conselho. Por fim, várias pessoas participantes disseram que teriam gostado de algumas sessões individuais para apoiar e complementar as sessões familiares.

7. Tema 4: o engajamento da família no processo

Como apresenta a Tabela 5, seis estudos contribuíram para este tema, que reúne as visões das pessoas participantes sobre “se abrir” num ambiente terapêutico, sobre sessões individuais em comparação com sessões familiares e sobre os primeiros sinais de progresso.

7.1 Compartilhar as dificuldades

Cinco estudos (ver a Tabela 5) relataram as visões das pessoas participantes sobre as oportunidades de falar de suas preocupações e dificuldades, descrevendo uma sensação de libertação e de alívio pela expressão, o que uma pessoa, mãe ou pai, descreveu como “… descarregar um pouco das minhas coisas em outra pessoa”¹¹. Outra mãe contou o seguinte sobre o filho pequeno, que vinha se queixando de dores de barriga persistentes:

… logo depois de ter falado do que o incomoda em casa, ele veio me dizer no ouvido: “a dor passou”.⁴

Embora se abrir e entrar em conversas difíceis muitas vezes levasse a insights e à tomada de consciência, algumas pessoas participantes relataram desconforto e ansiedade diante da ideia de se abrir. Expressaram ainda o receio de serem julgadas ou culpadas se falassem abertamente de suas dificuldades, em particular de sua forma de exercer a parentalidade.

Acho que a gente fica com medo de ouvir que é uma mãe ruim ou que fez alguma coisa errada.²

(P)

Esse desconforto muitas vezes diminuía depois das primeiras sessões, depois que a relação terapêutica tinha sido construída.

7.2 Ir à terapia em família

Várias pessoas participantes relataram preferir uma terapia voltada para o sistema familiar, em vez de centrada numa única pessoa^1,2,4. Apesar de às vezes serem mais complexas e desconfortáveis, as sessões familiares foram um fator significativo de progresso terapêutico.

Uma coisa é ouvir o som de um único instrumento, outra é ouvir uma sinfonia. Ela adotou uma abordagem holística.⁴

(P)

Os pais valorizavam a consciência que as sessões familiares criavam de sua parte no problema e do que podiam mudar, citando a ineficácia de uma terapia anterior (individual) que os mantinha fora do processo terapêutico⁴. Várias pessoas participantes relataram ainda que a presença do pai, ou sua ausência, tinha um impacto significativo. Uma mãe disse que o engajamento do pai a encheu de esperança e de coragem⁴. Uma pessoa jovem, que não concluiu a intervenção, disse: “Acho que o meu pai devia ter ido, 100%. Teria sido bom trabalhar com o meu pai.”²

Algumas pessoas participantes relataram que ir em família era importante porque lhes permitia ouvir os relatos dos membros da família. Isso as ajudava a desenvolver compreensão e empatia e a perceber os efeitos dos próprios comportamentos sobre o sistema familiar.

Acho que eu meio que parei e pensei em todas as coisas que eu tinha feito e em como a minha mãe tinha recebido isso, quando eu ouvia a minha mãe falar com [a pessoa terapeuta] e começar a chorar e tal. Eu não sabia mesmo que aquilo machucava tanto a minha família.¹¹

(J)

Em contrapartida, jovens^2,11 sentiram desconforto e não se envolveram com a pessoa terapeuta nem com o processo, fosse nas sessões familiares, fosse nas individuais.

Eu não sou de me comunicar bem, de qualquer jeito, esse é um dos meus problemas… Eu também tenho problemas de ansiedade, e com ela eu ficava muito desconfortável.²

(J)

Além disso, um estudo⁴ relatou que as crianças mais novas ficavam angustiadas durante as sessões com a família inteira (em um caso, chegando à dissociação), em especial quando membros da família discutiam e elas não conseguiam contestar relatos imprecisos.

7.3 Ver progresso logo no início

Como mostra a Tabela 5, quatro estudos relataram que sinais precoces de progresso e mudanças positivas, como melhor comunicação, tempo compartilhado em família e melhores habilidades parentais, aumentavam o engajamento e a motivação para continuar a TF.

Só que a cada sessão ia melhorando e ajudava…⁷

(J)

Em contrapartida, as famílias viviam decepção e desengajamento quando o foco não era relevante para suas necessidades, quando o propósito e os possíveis benefícios não eram claros e/ou quando não viam progresso logo no início.

8. Discussão

O objetivo desta revisão sistemática foi explorar a perspectiva das pessoas atendidas sobre o que ajuda e o que não ajuda durante as sessões de TF. Onze estudos qualitativos forneceram os dados para a análise. Os dados foram sintetizados em quatro temas abrangentes: as qualidades da pessoa terapeuta que contribuem para a AT, o uso de técnicas de aconselhamento e de terapia por terapeutas, a condução da intervenção e o engajamento da família no processo. Os resultados e suas implicações são discutidos a seguir.

8.1 As qualidades da pessoa terapeuta que contribuem para a AT

O componente útil mais citado foi a AT, o que confirma pesquisas anteriores (Sprenkle et al. 2013; Wampold e Imel 2015). Em primeiro lugar, as qualidades e características da pessoa terapeuta, seu modo de ser, tinham impacto direto sobre essa relação, em sintonia com a literatura existente (D’aniello e Fife 2020). A pesquisa existente também confirma a correlação entre a sensação de segurança e de confiança das pessoas atendidas e características da pessoa terapeuta como gentileza, empatia e cuidado genuíno com o bem-estar da família e com os resultados da terapia (Sackett e Cook 2022).

Em segundo lugar, quando terapeutas expressavam uma visão sem julgamento, respeitosa e validadora das experiências da família, as pessoas participantes se sentiam aliviadas, motivadas e esperançosas. As famílias achavam útil quando terapeutas viam o sistema familiar como cliente, em vez de mirar a mudança na pessoa identificada como cliente. Além disso, situar a família como parte de uma série de sistemas que naquele momento não funcionavam bem ajudava a desfazer a visão de uma “família problemática”, como confirma a literatura existente (W. Y. Lee 2020).

Em terceiro lugar, o respeito de terapeutas pelos valores, estilos de vida e visões de mundo de quem atendiam influenciava a AT. Embora poucos estudos tenham contribuído para os resultados sobre fatores culturais étnicos, raciais e geográficos, algumas pessoas participantes de contextos biculturais confiavam mais numa pessoa terapeuta de origem étnica igual ou semelhante, com a expectativa de serem mais bem compreendidas. Jovens temiam que uma pessoa terapeuta de raça ou etnia semelhante demonstrasse parcialidade e/ou não conseguisse conduzir a mediação cultural. Apesar dessas preferências e preocupações, o que mais importava para as pessoas participantes era que terapeutas praticassem competência e sensibilidade culturais, o que confirma pesquisas anteriores (Friedlander et al. 2011).

Esses resultados apontam várias implicações significativas para a prática e para a formação. Primeiro, como uma relação terapêutica sólida tem grande impacto sobre a forma como as pessoas atendidas percebem um processo terapêutico positivo, e as características e qualidades da pessoa terapeuta afetam diretamente essa relação, é importante que os programas de formação enfatizem os processos interpessoais e incorporem à formação e à prática os resultados de pesquisa sobre o elemento do self do terapeuta (self-of-the-therapist; Sprenkle et al. 2009). O modo de ser da pessoa terapeuta (como ela considera as pessoas que atende e como interage com elas) não afeta apenas diretamente a qualidade da relação terapêutica, mas também a eficácia com que usa as técnicas terapêuticas, independentemente do modelo (Davis e Hsieh 2019; Holyoak et al. 2021). Por isso, é crucial que terapeutas pratiquem a autorreflexão e a autoconsciência e se engajem num desenvolvimento pessoal e profissional contínuo e em supervisão.

Segundo, como a TF implica múltiplas relações na sala, é necessário que terapeutas criem alianças simultâneas e demonstrem o mesmo cuidado e o mesmo respeito por cada pessoa e pelo sistema familiar. Isso já foi relatado (Friedlander et al. 2011) e confirma os resultados de Chenail et al. (2012). Além disso, é importante honrar as múltiplas alianças mesmo quando nem todas as partes do sistema estão presentes (Sprenkle et al. 2013).

Terceiro, é importante que terapeutas conheçam a cultura da família, valorizem as diferenças culturais e considerem a complexidade das lealdades e das imposições culturais (D’Aniello et al. 2016). Como a competência cultural abrange todos os aspectos culturais das famílias e das pessoas que as compõem, é imprescindível que terapeutas se desenvolvam nesse campo, para evitar que vieses lancem sombra sobre a AT (Pakes e Roy-Chowdhury 2007).

8.2 O uso de técnicas de aconselhamento e de terapia por terapeutas

Os resultados apontam a importância do uso eficaz de técnicas e habilidades terapêuticas. A escuta atenta e empática e as perguntas que levavam a reflexões, à tomada de consciência e a insights foram identificadas como úteis. As famílias descreveram a reformulação, que lhes oferecia visões alternativas de suas dificuldades, como uma técnica útil. O questionamento circular, que terapeutas usavam para facilitar a tomada de perspectiva, também foi descrito como benéfico. Como pesquisas anteriores também constataram, não basta que terapeutas sustentem e validem múltiplos pontos de vista; o que possibilita o insight e a mudança é a habilidade de permitir que os outros membros da família também os vejam e os sustentem (Chenail et al. 2012).

Embora a terminologia das técnicas mencionadas só tenha sido usada pelas equipes dos estudos primários, e não pelas pessoas participantes, as famílias percebiam sua natureza e sua utilidade. Isso levanta a questão de saber se outras técnicas conhecidas de TF, como as reencenações (reenactments), o desequilíbrio (unbalancing), o rastreamento (tracking), as ordálias ou os genogramas, eram usadas. Embora tenham origem em modelos específicos, essas técnicas úteis de TF são frequentemente empregadas em várias abordagens (E. Lee et al. 2018; W. P. Russell e Breunlin 2019). Uma recomendação para a prática e para a formação seria buscar competência na aprendizagem e na prática dessas técnicas.

Algumas pessoas participantes citaram situações em que os esforços da pessoa terapeuta para facilitar a tomada de perspectiva não produziram os resultados desejados, em especial quando as discussões tratavam da cultura da família e da cultura do “país anfitrião”. As famílias dos estudos que contribuíram relataram que, quando a pessoa terapeuta tomava o partido de um membro da família, muitas vezes a pessoa jovem, o restante da família se sentia culpabilizado e ficava na defensiva; isso prejudicava a AT e a credibilidade da pessoa terapeuta. Uma implicação significativa para a prática é ter consciência do risco potencial de parcialidade em relação a uma pessoa do sistema, o que leva à perda de confiança. Terapeutas devem garantir que o apoio à pessoa jovem não se apresente como culpabilização dos pais (Friedlander et al. 2011), evitar a triangulação nas sessões e perceber e reparar qualquer ruptura na relação, oferecendo vias de expressão equilibradas e justas (Chenail et al. 2012; Helimäki et al. 2022a).

A presente revisão também constatou que as atividades experienciais que deslocavam o foco do indivíduo para o sistema familiar eram úteis. Tarefas variadas, divertidas e interessantes, que levavam os membros da família a se comunicar e a colaborar, resultavam em interações positivas e em expressão emocional. Embora o conteúdo emocional suscitado às vezes gerasse desconforto, isso era considerado necessário. As atividades eram consideradas pouco úteis quando não combinavam com as necessidades ou o estado de ânimo da família, pareciam superficiais, tinham regras complexas ou demoravam demais. Lembretes físicos das atividades (por exemplo, perfis de personalidade da família, pedras que representavam os estressores da vida etc.) também foram descritos como úteis. Embora o uso de atividades nas sessões de TF seja comum, essa não é uma área muito pesquisada. A literatura existente sobre o tema trata sobretudo de como envolver as crianças nas sessões (Sori 2006). Embora existam muitos livros e artigos com uma infinidade de atividades terapêuticas estruturadas, o uso responsável dessas atividades muitas vezes não é suficientemente enfatizado (Brown 2018; Yalom e Leszcz 2005); por isso, terapeutas têm a responsabilidade de garantir na prática a segurança contra qualquer tipo de dano.

8.3 A condução da intervenção

Uma condução colaborativa, em que a família é posicionada como especialista em sua própria vida, com respeito por suas necessidades, objetivos e preferências, estava associada ao engajamento e à confiança no processo. Ao contrário de alguns resultados de pesquisa que sugeriam que a postura do “terapeuta como especialista” era preferível e que as abordagens colaborativas eram “apenas uma ideia conceitual” (Bischoff e McBride 1996, p. 125), há muita pesquisa recente que apoia uma condução colaborativa (Gehart 2018). Isso sugere uma mudança na dinâmica de poder e no senso de protagonismo nas duas últimas décadas, e confirma as teorias dos fatores comuns segundo as quais o papel da pessoa atendida na terapia é um fator-chave de mudança (Wampold 2015). Os resultados sugerem que as famílias perdiam a confiança e se desengajavam quando suas preferências não eram suficientemente consideradas e a intervenção não era relevante para suas necessidades e objetivos, o que encobria para elas os possíveis benefícios. Isso confirma os resultados anteriores de Chenail et al. (2012). Além disso, uma visão baseada nas forças, que afirmava e reforçava as forças e os recursos da família, encorajando e motivando as famílias, mostrou-se útil. Isso também confirma a pesquisa existente (Sackett e Cook 2022).

Esses resultados sugerem que se prefere uma abordagem colaborativa, orientada pelo retorno das pessoas atendidas, que exige manter em vista seus objetivos atuais e verificar continuamente com elas o que está e o que não está funcionando (Holyoak et al. 2021). Apontam ainda uma implicação importante para a prática: posicionar a família em pé de “igualdade”, sobretudo quando as intervenções são oferecidas em contextos nos quais se tende a ver terapeutas automaticamente como especialistas, por exemplo, quando a família foi encaminhada ou em tratamentos manualizados como os desta revisão. Além disso, famílias que viveram marginalização e opressão social têm mais probabilidade de se engajar na terapia se lhes for oferecido um estilo de intervenção colaborativo e igualitário (Fraenkel 2006). No contexto de Aotearoa/Nova Zelândia, essa é uma consideração importante para terapeutas que trabalham com sistemas familiares e comunitários afetados pela colonização, como as famílias māori. Embora seja necessário manter o foco na resiliência e no potencial da família, é importante que suas preocupações e experiências dolorosas não sejam minimizadas; por isso, terapeutas precisam ter atenção ao equilíbrio entre esses elementos.

As famílias também acharam útil quando terapeutas transmitiam conhecimentos e informações com uma linguagem adequada à idade e sem jargão. Da mesma forma, o treino em ferramentas como comunicação assertiva, parentalidade e regulação emocional foi valorizado. A implicação para a prática é incorporar o compartilhamento de conhecimento às sessões (Sackett e Cook 2022), o que reforça ainda mais o caráter igualitário da relação.

Por fim, foram discutidos aspectos práticos da terapia. Enquanto, para algumas famílias, as sessões em casa eram o motivo da perseverança, jovens as achavam uma fonte de distração. Também se viam sem voz no agendamento das sessões, o que gerava ressentimento e desengajamento. Embora as sessões em casa possam não ser viáveis em muitas práticas clínicas, a flexibilidade para realizar as sessões onde a família se sente à vontade e em segurança deveria ser objeto de conversa (Synder e McCollum 1999). Além disso, algumas famílias manifestaram preocupação com a forma como a terapia terminou. Esses aspectos exigem uma consideração colaborativa, buscando garantir que o vínculo seguro e de confiança, que leva tempo para se estabelecer, não termine de forma abrupta, mas seja encerrado de modo gradual e seguro (Lebow e Gurman 1995).

8.4 O engajamento da família no processo

Embora uma relação terapêutica segura permitisse às pessoas atendidas serem elas mesmas e compartilharem suas histórias, pedir que fizessem isso antes que essa relação estivesse estabelecida gerava angústia, sobretudo em jovens (por exemplo, Collyer et al. 2021). A implicação para a prática é observar sinais de conforto e de segurança das pessoas atendidas e avaliar como se sentem ao abordar temas difíceis e experiências dolorosas, respeitando as diferenças no tempo e no número de sessões de que cada pessoa precisa para se sentir segura.

As famílias destacaram a utilidade de comparecer às sessões em família. Isso confirma os resultados de Chenail et al. (2012). Elas identificaram ainda a preferência por uma combinação de sessões com a família inteira, com a família extensa, com subgrupos familiares (por exemplo, mãe e criança, irmãos etc.) e de sessões individuais; terapeutas devem reconhecer essa demanda e se empenhar em oferecer essas opções quando possível. É preciso também um cuidado especial quando crianças pequenas estão presentes nas sessões, para garantir que suas vozes sejam ouvidas e valorizadas, avaliando ao mesmo tempo seu nível de estresse; a literatura existente confirma isso (Stith et al. 2022).

8.5 Forças, limitações e recomendações para pesquisas futuras

Uma força notável desta revisão é a síntese de literatura recente, com a maioria dos estudos publicada nos últimos anos, o que aumenta a relevância dos resultados para a prática atual. A literatura incluída é, em sua maior parte, de boa qualidade e fornece dados confiáveis. Uma recomendação para a próxima leva de revisões sistemáticas seria incluir resultados de estudos qualitativos e quantitativos.

A revisão tem várias limitações. Primeiro, uma limitação significativa deste estudo é a escassez de dados sintetizáveis sobre os componentes não úteis das sessões familiares, já que alguns estudos só relataram resultados positivos (o que as famílias acharam útil). Isso levanta questões sobre viés das equipes de pesquisa. Quando a relação entre a equipe de pesquisa e as pessoas participantes não era clara, a imparcialidade e a franqueza das visões relatadas podem ter sido afetadas, por exemplo, quando o processo de TF estava em fase inicial e em andamento. Além disso, as visões das famílias que abandonaram a terapia estavam pouco representadas. É imprescindível que pesquisas futuras se dediquem a dar voz às pessoas atendidas em TF sem conduzi-las a resultados aparentemente enviesados.

Segundo, embora a pessoa identificada como cliente fosse adolescente ou jovem em todos os estudos selecionados, a participação de jovens nos estudos foi menor (em 24%). Apesar disso, jovens identificaram experiências não úteis com o dobro da frequência dos pais (20% contra 11% do total de respostas). Pesquisas futuras deveriam explorar como essa designação como “o membro problemático da família” afeta as visões e as experiências de jovens no processo de TF. Além disso, em dois estudos os membros da família foram entrevistados em conjunto, o que levanta questões sobre a influência da presença dos pais na abertura dos filhos. Os resultados desta revisão se aplicaram a todos os membros da família, embora a participação dos pais nos estudos tenha sido maior. É importante compreender as visões genuínas de crianças e jovens sobre a TF; pesquisas futuras deveriam recrutar mais crianças e adolescentes como participantes, e as perguntas de pesquisa deveriam ser formuladas de modo a compreender melhor sua experiência própria da TF. Deveriam também buscar identificar as melhores práticas para incluir crianças pequenas na TF e para envolver crianças maiores e jovens. Essas implicações confirmam a literatura existente (Helimäki et al. 2022b; Sori 2006).

Terceiro, a revisão se limita a artigos em inglês publicados em periódicos com revisão por pares, o que introduz viés de publicação. Além disso, embora os estudos abrangessem vários países (inclusive países em que o inglês não é a língua principal) e incluíssem pessoas de várias etnias, todos, exceto um, foram realizados em países ocidentais, o que limita a generalizabilidade e a aplicabilidade a contextos não ocidentais. Embora seja de esperar que os resultados se generalizem em parte para o contexto de Aotearoa/Nova Zelândia, não se pode presumir que se apliquem a famílias indígenas/māori.

Quarto, as famílias participantes não são representativas de todas as famílias que poderiam buscar a TF. Outros estudos com tipos diversos de famílias, como famílias LGBTQ+, recompostas, monoparentais, inter-raciais e de diferentes níveis socioeconômicos, deveriam ser realizados para determinar se os resultados podem ser generalizados.

Por fim, uma única pessoa assumiu a responsabilidade principal por cada etapa da revisão sistemática. Isso é menos desejável do que a realização independente de cada etapa por duas pessoas; no entanto, as outras duas pessoas da equipe examinaram criticamente o processo e os resultados.

9. Conclusão

Esta revisão sistemática qualitativa analisou a literatura recente sobre a experiência da TF das pessoas atendidas. Apesar das variações de modelos de TF, países, perfis das pessoas participantes e contextos, os estudos relataram percepções comparáveis do que as famílias acharam útil e do que acharam não útil. O componente útil da TF mais frequentemente identificado foi o impacto de uma relação terapêutica segura e acolhedora sobre o processo terapêutico. As características e qualidades de terapeutas que lhes permitiam se conectar com o sistema familiar, bem como suas abordagens sem julgamento, respeitosas e culturalmente sensíveis, contribuíam significativamente para essa aliança, o que aponta a importância do desenvolvimento pessoal e profissional de terapeutas com habilidades relacionais altamente eficazes e autoconsciência. Em segundo lugar, as técnicas e habilidades terapêuticas que terapeutas usavam nas sessões foram identificadas como úteis. As habilidades de entrevista, a forma de facilitar mudanças de perspectiva e as atividades experienciais incorporadas às sessões para facilitar a comunicação, a expressão emocional e o insight foram consideradas úteis, o que sugere a importância de uma formação em aconselhamento com componentes baseados em habilidades, que incorporem diversas técnicas de TF. Em terceiro lugar, as famílias valorizavam ter influência sobre o conteúdo, o formato e o processo da terapia, ter suas forças e recursos reforçados e receber informações e estratégias, o que destaca a importância de processos terapêuticos colaborativos. Por fim, compartilhar abertamente suas preocupações em família e os resultados positivos observados depois das primeiras sessões foram considerados úteis. As famílias também identificaram vários aspectos não úteis das sessões de TF, como quando se esperava que se abrissem antes de se sentirem à vontade; quando o processo, o formato, o conteúdo ou as soluções propostas não atendiam às suas necessidades; quando não observavam progresso suficiente nas etapas iniciais; e quando terapeutas tomavam partido ou não conseguiam lidar com os conflitos durante as sessões.