Introdução

Um número significativo de crianças vive eventos traumáticos ao longo da vida. O trauma é um conceito bipartido, que inclui a exposição potencialmente traumática a um ou mais eventos que causam sofrimento psicológico e a resposta subjetiva da pessoa a esse ou esses eventos (as reações efetivas). Neste artigo, a exposição potencialmente traumática é definida como o encontro com um evento que ameaça a vida, e a experiência traumática se refere ao dano psicológico resultante de viver ou testemunhar o evento. Além disso, as experiências traumáticas decorrem de circunstâncias variadas (intrafamiliares, efeitos da pobreza, experiências de guerra etc.). Sejam experiências traumáticas únicas ou múltiplas, os efeitos do trauma emocional vão de mínimos a consideráveis, manifestam-se de modo diferente entre as pessoas e em uma mesma pessoa e variam ao longo do tempo. Embora as reações traumáticas nem sempre sejam clínicas em sua natureza ou gravidade, uma proporção considerável da população viveu incidentes traumáticos que a deixam vulnerável às consequências do trauma ao longo da vida.

A psicoterapia pode ser eficaz para reduzir o impacto do trauma e ajudar as crianças a levar uma vida com mais sentido (Downey e Crummy, 2022; Landolt e Kenardy, 2022), mas as taxas de comparecimento das crianças continuam baixas e as de abandono, altas. Como uma relação sólida entre pais e terapeuta promove o investimento, a cooperação e o apoio parental ao tratamento, melhorando o comparecimento e os resultados das crianças (Marks, 2020), o manejo dessa relação pela pessoa terapeuta é fundamental para o sucesso da psicoterapia infantil. Embora as intervenções terapêuticas variem muito em fundamentação teórica, abordagem, duração e natureza do papel parental (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2016), quando a relação entre pais e terapeuta se caracteriza por respeito mútuo, colaboração e igualdade, ela pode ser um mecanismo de mudança que faz avançar o funcionamento e a capacidade dos pais em favor da recuperação da criança. Até hoje, há pouca informação sobre a percepção de terapeutas acerca dos obstáculos à aliança no trabalho com os pais durante o tratamento de crianças que viveram um trauma. Este artigo oferece uma nova perspectiva sobre a experiência vivida de terapeutas quanto aos desafios de conter, manejar e cooperar com os pais ao tratar o trauma de crianças em psicoterapia, dentro de um paradigma informado pelo trauma.

No trabalho clínico com os pais, pais e psicoterapeutas colocam a criança no centro do tratamento, para fortalecê-la e criar espaço para elaborar e compreender sentimentos (Holmes, 2018; Marks, 2020). Pais e psicoterapeutas colaboram para apoiar a criança a alcançar os melhores resultados terapêuticos. No entanto, tensões, entraves e obstáculos à aliança podem surgir nas interações entre pais e terapeuta, perturbando a formação de uma relação positiva. Exemplos são a resistência parental, a não adesão ou problemas de interferência no tratamento, que obstruem os resultados do tratamento da criança e levam a consultas canceladas, faltas e interrupção precoce do tratamento (Pitillas, 2020). A literatura confirma que terapeutas encontram diversas formas de comportamentos de resistência parental na psicoterapia infantil, como a recusa em participar, a negação do problema da criança e a hostilidade ou defensividade (Pitillas, 2020). Além disso, o trauma parental pode se manifestar em comportamentos difíceis (desregulação, comportamentos extremos ou inadequados) e afetar significativamente a qualidade da relação entre pais e terapeuta. A teoria do trauma sustenta que os comportamentos desafiadores resultam diretamente de uma experiência traumática, que aumenta a vulnerabilidade a mudanças neurobiológicas e a transtornos mentais e afeta os níveis de confiança epistêmica. Para construir relações positivas com pessoas sobreviventes de trauma, terapeutas precisam adotar uma abordagem de cuidado informada pelo trauma. Isso permite perceber os comportamentos de resistência parental no contexto do trauma, compreender que as respostas traumáticas impulsionam comportamentos desadaptativos e de oposição ao tratamento e responder de forma adequada às necessidades dos pais relacionadas ao trauma.

Os principais resultados de estudos empíricos anteriores sobre a relação entre pais e terapeuta destacam que as tensões e os obstáculos à aliança preocupam terapeutas (Brown, 2020; Marks, 2020), pois diminuem o investimento dos pais no tratamento da criança, obstruem os objetivos do tratamento e impedem a formação de uma relação sólida entre pais e terapeuta, comprometendo assim o sucesso do tratamento da criança.

O estudo se apoiou em um referencial teórico do trauma, já que a pesquisa explorou a relação entre pais e terapeuta para identificar obstáculos e tensões no tratamento de crianças que viveram um trauma. Esse referencial é crucial no tratamento e no manejo de problemas terapêuticos complexos. Primeiro, ele oferece às pessoas terapeutas um referencial para o tratamento de clientes (crianças e pais) que apresentam trauma complexo [trauma prolongado e repetido] (Siverns e Morgan, 2019); segundo, fornece estratégias para que reconheçam a própria história de exposição a experiências traumáticas e previnam o trauma secundário. O conhecimento e a compreensão da teoria do trauma e do cuidado informado pelo trauma garantem que terapeutas tenham a competência necessária para manejar e apoiar os pais de forma eficaz.

Objetivos

A relação entre pais e terapeuta pode acelerar e sustentar a recuperação da criança após um trauma. No entanto, obstáculos à aliança podem interferir no desenvolvimento de uma aliança de trabalho sólida. Este estudo se concentrou em explorar a percepção de terapeutas sobre o trabalho colaborativo em terapia com pais de crianças que viveram um trauma. O objetivo era compreender as complexidades e tensões da relação entre pais e terapeuta. Esse novo conhecimento ajudará terapeutas a manejar e apoiar melhor a aliança de trabalho, melhorando a permanência das crianças no tratamento e seus resultados.

Método

Participantes e recrutamento

Quinze terapeutas passaram por uma seleção intencional. O grupo incluía profissionais de psicologia educacional, de psicologia clínica e de aconselhamento com registro, recrutados na prática privada, na United Relationships (pseudônimo), na Austrália Ocidental, e entre profissionais de psicologia comunitária da Austrália Ocidental, conforme as Tabelas 1 e 2. Pseudônimos foram usados para todas as pessoas terapeutas e organizações, a fim de proteger a confidencialidade. Os critérios de inclusão eram ter pelo menos um ano de experiência profissional, ter registro em um órgão profissional regulador e atuar no setor público ou privado em Perth, na Austrália Ocidental. A aprovação ética deste estudo foi obtida na Universidade de Joanesburgo.

Procedimento

Após a aprovação ética da Universidade de Joanesburgo (número de aprovação: Sem 1–2023–004), foi realizado um estudo qualitativo com amostragem por conveniência. Esse tipo de amostragem permitiu uma exploração aprofundada e abrangente do fenômeno pesquisado para responder à pergunta de pesquisa. As pessoas terapeutas responderam a um questionário aberto, enviado por e-mail pela equipe de pesquisa ou distribuído pela gestão ou por profissional de psicologia da organização ou da rede comunitária. Cada terapeuta deu seu consentimento voluntário antes de participar e concordou com os termos de privacidade e de uso dos dados coletados. Quanto aos riscos, todas as pessoas participantes contavam com supervisão obrigatória e apoio institucional. Se a pesquisa despertasse preocupações pessoais, era possível procurar uma pessoa psicóloga clínica para um atendimento único de acolhimento e contenção ou escrever à equipe de pesquisa, que encaminharia a outro serviço de apoio. Ninguém fez “pedido” de acolhimento.

Coleta de dados

Um questionário aberto e um diário reflexivo foram os principais métodos de coleta de dados. O primeiro instrumento de pesquisa foi um questionário aberto, respondido por todas as pessoas terapeutas. A equipe de pesquisa minimizou vieses culturais por meio da atenção, da verificação e da identificação de possíveis vieses no desenho do questionário e nas perguntas, para garantir a equidade (Choi e Pak, 2004). O questionário incluía perguntas fechadas e abertas. A primeira pergunta se referia a dados demográficos e garantia que as pessoas terapeutas atendiam aos critérios da pesquisa. A segunda buscava explorar as “experiências vividas” de terapeutas na aliança entre pais e terapeuta. O questionário aberto foi escolhido com dois objetivos. Primeiro, o processo de coleta exigia um instrumento que dispensasse qualquer contato presencial entre a equipe de pesquisa e as pessoas terapeutas, para proteger a privacidade de clientes; segundo, as perguntas abertas incentivavam as pessoas terapeutas a expressar livremente, com as próprias palavras, suas perspectivas e experiências pessoais, favorecendo a equidade. A vantagem geral do questionário de pesquisa foi permitir respostas privadas e anônimas.

A equipe de pesquisa também manteve um diário reflexivo. Registros semanais anotavam e examinavam pontos de vista, valores e sentimentos ao longo de todo o processo de pesquisa. Isso ajudou a neutralizar possíveis vieses no estudo qualitativo (Ortlipp, 2008).

Análise

O estudo adotou uma abordagem qualitativa interpretativa e usou métodos qualitativos para analisar os dados. O modelo de análise qualitativa de dados de Creswell (2007), com aspectos da análise temática reflexiva de Braun e Clarke (2006), foi aplicado à análise. Como se aplicou a estratégia de codificação indutiva de Braun e Clarke (2006), os códigos foram derivados diretamente dos dados, e os temas emergiram organicamente das informações. A exploração da relação entre pais e terapeuta no tratamento do trauma infantil se desenvolveu por meio de um processo de pesquisa iterativo, para produzir novo conhecimento (Creswell e Poth, 2023) sobre como apoiar e manejar melhor a relação de trabalho.

Relato

A declaração COREQ, uma lista de verificação de qualidade para estudos qualitativos, foi aplicada para garantir que todos os aspectos relevantes da pesquisa fossem relatados (Tong et al., 2007). Nem todas as perguntas eram aplicáveis, porém, pois ela foi concebida para entrevistas e grupos focais.

Resultados

A análise dos dados da pergunta de pesquisa sobre a percepção de terapeutas acerca do trabalho com pais cujos filhos viveram um trauma revelou quatro temas-chave, mostrados na Tabela 3: o investimento dos pais na psicoterapia infantil informada pelo trauma; a perspectiva das pessoas terapeutas sobre o trauma passado dos pais; as reações emocionais das pessoas terapeutas; e o enfrentamento dos obstáculos na relação entre pais e terapeuta. Eles serão explorados em detalhe a seguir (foram usados pseudônimos para todas as pessoas terapeutas citadas nesta seção).

Tema 1: o investimento dos pais na psicoterapia informada pelo trauma

O primeiro tema que emergiu dos dados como obstáculo à aliança foi o investimento parental reduzido na psicoterapia da criança. Para as pessoas terapeutas, os pais são importantes no tratamento psicoterapêutico do trauma infantil, pois garantem o comparecimento da criança ao tratamento e efetivam a mudança dentro do sistema. No entanto, identificaram vários fatores que afetam o investimento dos pais na psicoterapia da criança.

O que os pais sabem e compreendem do trauma

As 15 pessoas terapeutas sentiam que os pais têm conhecimento e compreensão insuficientes do trauma, o que obstrui seu investimento e seu apoio ao tratamento da criança. Relataram que os pais não conseguem reconhecer os sinais do trauma e não sabem que a criança viveu um trauma. Por exemplo, a terapeuta Charlotte disse que os pais “medicam a criança, em vez de reconhecer que o seu jovem tem um trauma”. Outras terapeutas acrescentaram que os pais “minimizam o impacto do trauma” (terapeuta Tahlia) ou “negam que haja um problema” (terapeuta Gianna). Esses fatores afetam a motivação dos pais para buscar serviços de psicoterapia informados pelo trauma para os filhos e investir neles.

A mentalização parental da criança no processo psicoterapêutico

Doze terapeutas indicaram que a capacidade reduzida de mentalização dos pais é outro obstáculo ao investimento parental no tratamento da criança. A capacidade de mentalização é uma atividade mental que os pais usam para identificar, interpretar e compreender os pensamentos e as ações da criança. A mentalização parental da criança é importante na terapia focada no trauma, pois favorece a empatia parental, facilita a regulação emocional dos pais e aumenta a capacidade de prever e acomodar as necessidades psicológicas da criança (Fonagy et al., 2018). Neste estudo, a maioria das pessoas terapeutas constatou que os pais são “incapazes de mentalizar o filho… incapazes de segurar os próprios pensamentos e fazer uma pausa para deixar a criança contar sua história” (terapeuta Gianna). Foram observados outros sinais que revelam a dificuldade dos pais em mentalizar o filho (não consegue entender as emoções da criança, é preciso ver por trás do comportamento do seu filho). As pessoas terapeutas ressaltaram que pais com histórias de trauma têm capacidade parental diminuída e reagem à criança com hostilidade ou adotam condutas parentais indesejáveis (condutas parentais de negligência e abuso, prejudica ou machuca o seu filho). Em essência, a capacidade reduzida de mentalização parental impede a recuperação emocional da criança e cria tensão na aliança de trabalho.

Quando os pais identificam a criança com os comportamentos do trauma

Uma preocupação geral das pessoas terapeutas era a “atitude [dos pais] em relação à criança, por exemplo, culpar a criança e o comportamento dela, ver a criança como o problema” (terapeuta Reese), pois nessas circunstâncias os pais se investem menos no tratamento da criança. Dois terços das pessoas terapeutas sugeriram que os pais culpam a criança pelos comportamentos do trauma (desrespeitosos, comportamentos de atuação, comportamentos que causam dano demais) e, em consequência, identificam a criança como “o problema” (ver a criança como o problema, a criança é o problema). Essas condutas parentais interferem na aliança de trabalho, uma vez que os pais não conseguem enxergar além do comportamento da criança para se concentrar nos objetivos do tratamento e/ou esperam que a criança assuma e “conserte” o problema. Nessas circunstâncias, os pais apoiam menos o tratamento da criança, o que dificulta a aliança entre pais e terapeuta.

A responsabilidade parental e a contribuição dos pais para as respostas traumáticas da criança

Os resultados mostraram que os pais são pouco inclinados a assumir a responsabilidade por suas reações às manifestações traumáticas dos filhos. A maioria das pessoas terapeutas descreveu pais pouco dispostos a explorar os próprios comportamentos e que “não assumem a sua contribuição” (terapeuta Katherine) para a resposta traumática da criança. As pessoas terapeutas notaram também que os pais reagem com “dureza, ansiedade, raiva, vergonha e medo”. Essas condutas parentais afetam a cura do trauma da criança e interferem nos objetivos do tratamento, prejudicando a aliança entre pais e terapeuta.

No entanto, as pessoas terapeutas apontaram que a maioria dos pais, neste estudo, “passou por traumas” (terapeutas Amelia, Reese e Gavin) e, em alguns casos, a experiência traumática da criança “ativa… a história traumática dos pais” (terapeuta Reese). Esse resultado indica que o trauma compromete a capacidade dos pais de reconhecer o problema e aceitar assumir a responsabilidade por ele (abertura, disposição, engajamento, cooperação). Essa falta de apropriação parental do problema (o trauma da criança) gera um obstáculo adicional à aliança, pois os pais ficam menos dispostos a assumir responsabilidade e a entrar em uma aliança terapêutica.

Incluir os pais no tratamento aumenta o investimento parental

As pessoas terapeutas percebiam a diminuição do investimento parental como um obstáculo à aliança, mas acreditavam que incluir os pais na psicoterapia da criança, no trabalho com crianças que viveram um trauma, aumenta esse investimento. Isso porque criar relações de trabalho sólidas aumenta o compromisso e a motivação dos pais com o tratamento da criança. As pessoas terapeutas demonstraram também que usam a aliança de trabalho como mecanismo de mudança, para atenuar os obstáculos à aliança e desenvolver a capacidade parental nas seguintes áreas. Primeiro, elas têm o conhecimento e a competência para desenvolver a capacidade de mentalização parental, o que resulta em “mais capacidade [dos pais] para atender às necessidades do jovem” (terapeuta Bailey). Segundo, trabalhavam com os pais para ajudá-los a reconhecer que os comportamentos indesejáveis da criança são respostas induzidas pelo trauma; por exemplo, “o pai desenvolveu uma compreensão mais profunda de por que Jason tinha comportamentos tão desagradáveis e repelentes” (terapeuta Bailey). Terceiro, mostraram que a relação entre pais e terapeuta aumenta a disposição dos pais para examinar seu papel nas respostas traumáticas da criança. Nessas circunstâncias, “os pais ficam abertos a retornos, participam ativamente e entendem o impacto” (terapeutas Reese, Nicole e Maya). O trecho a seguir do diário reflexivo reitera esse resultado. Registro de 4 de outubro de 2023:

Vi nos relatos das pessoas terapeutas que elas guiavam delicadamente os pais para que percebessem como suas ações influenciavam a cura do trauma da criança. Nessas situações, os pais escutavam e assumiam a responsabilidade por seus comportamentos.

Embora os fatores mencionados acima contribuam para a diminuição do investimento parental na psicoterapia da criança, as pessoas terapeutas identificaram as histórias de trauma dos pais como outro obstáculo que prejudica o apoio parental à psicoterapia infantil focada no trauma.

Tema 2: a perspectiva das pessoas terapeutas sobre o trauma passado dos pais

O segundo tema marcante revelado pela pesquisa como obstáculo relacional foi o trauma passado dos pais. Ele afetava a aliança de trabalho porque a saúde emocional da criança fica em risco, em conflito com os objetivos do tratamento, e as reações traumáticas dos pais se manifestavam como comportamentos de resistência e de não adesão na relação de trabalho.

As respostas traumáticas dos pais

A maioria das pessoas terapeutas indicou que o trauma parental não elaborado se manifesta na aliança de trabalho. Como exemplo, a terapeuta Maya disse: “O maior desafio é o trauma do próprio pai ou mãe (seja ele indiretamente ligado ao trauma da minha cliente ou do meu cliente [a criança], seja o seu próprio trauma)”. Segundo as pessoas terapeutas, trabalhar com o trauma parental não resolvido é extremamente difícil, por várias razões. Para começar, ele “afeta a visão de mundo deles [dos pais]” (terapeuta Reece), o funcionamento (psicopatologia, saúde mental, TEPT, dificuldades de apego, imaturidade no desenvolvimento psicológico) e a capacidade parental. O trauma parental não elaborado também interfere na formação de uma aliança sólida entre pais e terapeuta, considerando que pais sobreviventes de trauma têm dificuldades de apego (questões de apego, problemas de apego, afeta a confiança e o engajamento com a pessoa terapeuta). Por fim, o trauma parental não resolvido se manifesta em comportamentos indesejáveis, como agressividade, resistência e indisponibilidade emocional na aliança de trabalho. O trauma parental não resolvido desafia as interações entre pais e terapeuta de múltiplas formas.

O ciclo intergeracional do trauma

Embora muitas pessoas terapeutas concordassem que os pais apresentam trauma não elaborado, seis mostraram que os pais continuam a transmitir ciclos intergeracionais de trauma ao filho (história de abuso físico e verbal intergeracional, ciclo de trauma intergeracional). Explicaram que um dos objetivos do tratamento, no trabalho com pais que perpetuam ciclos de trauma, é “interromper os ciclos de trauma” (terapeuta Amelia). No entanto, mencionaram que romper os padrões de trauma é difícil, pois os pais são “difíceis de mover” (terapeuta Rowan). Fundamentalmente, as pessoas terapeutas percebiam a perpetuação, pelos pais, dos ciclos intergeracionais de trauma como algo que prejudica a relação entre pais e terapeuta, já que nessas situações os pais representam um risco para o bem-estar psicológico da criança.

O efeito dos pais sobre a criança

A maioria das pessoas terapeutas relatou que os maus-tratos à criança por pais que também viveram um trauma (os pais causam o trauma, os pais podem ser os autores do trauma, os pais são prejudiciais à criança) são frequentes em seu trabalho com crianças que viveram um trauma. Observaram também uma associação entre o trauma parental subjacente (história traumática, trauma próprio, história de trauma parental) e condutas parentais adversas, como machucar a criança e/ou causar o trauma. Sobretudo, essas condutas parentais geram ou agravam o sofrimento emocional da criança, entram em conflito com o objetivo terapêutico da recuperação da criança e provocam fortes reações emocionais em quem atende, perturbando a aliança de trabalho.

Tema 3: as reações emocionais das pessoas terapeutas

O terceiro grande tema extraído dos dados foram as emoções das pessoas terapeutas no trabalho com os pais. Elas descreveram o trabalho com os pais como complexo, difícil e emocionalmente desafiador, pelas seguintes razões. Primeiro, seu papel é múltiplo: tratar a criança, trabalhar com os pais (e seus desafios) e manejar a relação entre pais e terapeuta. Segundo, é preciso manejar as próprias reações emocionais, e os comportamentos associados, desencadeadas pelas ações ou atitudes dos pais. Terceiro, neste estudo, “pais que passaram por traumas” (terapeuta Amelia) apresentavam uma infinidade de dificuldades, acrescentando uma camada de complexidade à aliança de trabalho. Os dois subtemas resultantes desse tema são os seguintes.

As emoções das pessoas terapeutas diante das atitudes e dos comportamentos dos pais

As 15 pessoas terapeutas explicaram que as atitudes e os comportamentos dos pais provocam emoções e reações intensas. Segundo elas, emoções negativas surgem em situações em que os pais ameaçam a segurança emocional da criança (autores do trauma, causam dano, violência), exibem emoções não contidas (descritas pelas pessoas terapeutas como crítica, exigência, agressividade, ataque-defesa) e/ou adotam comportamentos que comprometem ou ameaçam o tratamento da criança (os pais tiram os filhos da terapia prematuramente, ameaça de tirá-los da terapia). Embora os dados indiquem que as atitudes e os comportamentos dos pais desencadeiam as reações emocionais de quem atende, cabe à pessoa terapeuta perceber, refletir sobre e manejar as próprias reações emocionais e os comportamentos associados, para evitar que afetem a aliança de trabalho.

Seis terapeutas reconheceram a origem (trauma não elaborado) dos comportamentos desadaptativos e de oposição ao tratamento dos pais. Compreendiam as questões complexas que levam os pais a se comportar de modo indesejável e reconheciam que “o trauma se manifesta no comportamento, e não em atos deliberados de desafio, desatenção e inquietação” (terapeuta Reese). Além disso, as pessoas terapeutas que compreendiam as respostas traumáticas dos pais demonstravam menos raiva e menos culpabilização em relação a eles, já que “a culpa raramente é útil e muitas vezes é injusta” (terapeuta Blake), o que permitia a continuidade da aliança de trabalho. O trecho a seguir do diário reflexivo ecoa esse resultado. Registro de 27 de novembro de 2023:

… quando as pessoas terapeutas tinham empatia pelas vulnerabilidades traumáticas dos pais, os pais se sentiam mais aceitos, as pessoas terapeutas culpavam menos os pais por seus comportamentos traumáticos adversos, e os pais ficavam mais motivados a participar do tratamento da criança.

Transferência e contratransferência na prática clínica

Seis terapeutas identificaram transferência e contratransferência no contexto psicoterapêutico, no trabalho com pais de crianças que viveram um trauma. Relataram que pais com histórias de trauma projetavam ou transferiam sentimentos (ansiosos, agressivos, críticos) por meio da aliança terapêutica. As experiências e respostas traumáticas dos pais também desencadeavam emoções contratransferenciais em quem atende; por exemplo, a terapeuta Bailey disse: “Fique atento à transferência e à contratransferência, especialmente à raiva negada.” Além disso, as experiências traumáticas dos pais podem evocar traumas passados ou questões não resolvidas das próprias pessoas terapeutas, gerando transferência e contratransferência de sua parte e afetando involuntariamente a relação de trabalho.

Embora algumas modalidades de terapia, como a psicodinâmica, incentivem terapeutas a trabalhar com as emoções de transferência e contratransferência, não é possível abordar essas dinâmicas com pais sobreviventes de trauma, devido à fragilidade emocional deles (sem recursos para lidar, desenvolvimento imaturo, problemas de saúde mental). Dada a importância da transferência e da contratransferência no trabalho com esse grupo de pais, é essencial que terapeutas compreendam e manejem os próprios sentimentos e reações. Por isso, recorrem a boas práticas como supervisão clínica, intervisão e formação continuada (… garanta que você tenha uma boa supervisão, formação de terapeutas) para aumentar a autoconsciência, elaborar experiências emocionais e sentimentos transferenciais e prevenir o sofrimento traumático secundário e o esgotamento profissional.

Tema 4: enfrentar os obstáculos na relação entre pais e terapeuta

O quarto tema revelou que as pessoas terapeutas têm consciência dos possíveis obstáculos à aliança no trabalho com pais de crianças atendidas após um evento traumático e se esforçam para contemplá-los nos planos de tratamento. Além disso, usam a relação entre pais e terapeuta como mecanismo para identificar os obstáculos à aliança e enfrentá-los ativamente. A seção a seguir detalha os subtemas derivados desse tema principal.

Construir relações com os pais

As 15 pessoas terapeutas acreditavam que uma relação sólida entre pais e terapeuta torna a terapia infantil mais eficaz no tratamento de crianças que viveram um trauma. Por exemplo, a terapeuta Thalia afirmou: “Se você não tem uma relação com o pai ou a mãe, o seu trabalho terapêutico com a criança será limitado”. Além disso, em certas modalidades de terapia, como a psicodinâmica e a terapia sistêmica familiar, em que os pais participam igualmente do tratamento, uma relação aprimorada entre pais e terapeuta pode aumentar o envolvimento e o compromisso dos pais, alcançando melhores resultados. Por exemplo, a terapeuta Kate falou de “uma conexão mais profunda e mais amorosa entre pais e filho e/ou o sistema familiar”, e a terapeuta Gianna acrescentou que isso “proporciona ao cliente (criança, pais, família) alívio dos sintomas”. Em essência, todas as pessoas terapeutas, independentemente da modalidade preferida, sentiam que uma aliança sólida entre pais e terapeuta promove “o apoio dos pais ao engajamento da criança na terapia e a confiança na pessoa terapeuta, o que pode ter um efeito positivo no resultado terapêutico” (terapeuta Nicole).

Objetivos de tratamento com os pais para enfrentar os obstáculos relacionais

Neste estudo, todas as pessoas terapeutas que trabalhavam de forma inclusiva com os pais na psicoterapia do trauma infantil tinham consciência de possíveis obstáculos à aliança (trauma dos próprios pais, pais que não entendem o trauma, pais que causam o trauma, nível de compreensão das próprias responsabilidades). Por isso, acrescentaram ao plano de tratamento objetivos de fortalecimento da relação para contemplar esses desafios. Primeiro, buscavam formar uma parceria sólida com os pais. Por exemplo, o terapeuta Gavin disse: “Coloco a relação antes da técnica de intervenção”. O terapeuta Blake concordou e acrescentou: “Ficar em sintonia e ao lado dos pais”. Segundo, procuravam evitar retraumatizar os pais (evitar a retraumatização, ter cuidado para não desencadear nem retraumatizar). Terceiro, tentavam desenvolver o conhecimento dos pais sobre o trauma e uma compreensão abrangente das necessidades da criança ligadas ao trauma (informar sobre o trauma, fornecer materiais, padrões intergeracionais). Quarto, manejavam e apoiavam as necessidades dos pais ligadas ao trauma, “oferec[endo] aos pais apoio para [suas] próprias necessidades relacionadas ao trauma; incentiva[ndo] os pais a fazer a própria terapia individual, terapia de casal e/ou terapia familiar” (terapeuta Tahlia).

O papel de uma abordagem informada pelo trauma na compreensão das necessidades emocionais dos pais

Os resultados mostraram que muitos pais deste estudo viveram eventos adversos na infância e que suas respostas emocionais, como “TEPT, vergonha parental, medo, hipervigilância, sofrimento”, se manifestavam na aliança de trabalho. No entanto, 12 terapeutas confirmaram ter formação informada pelo trauma e saber apoiar os pais em suas necessidades emocionais. Além disso, descreveram a abordagem informada pelo trauma como composta de três componentes centrais. Primeiro, “conhecer a pesquisa [sobre o trauma]” (terapeuta Tahlia). Segundo, “compreender o impacto que eventos e experiências danosos ou avassaladores têm sobre uma pessoa… afeta todos os aspectos do funcionamento… o desenvolvimento cerebral, um sistema nervoso alterado, a capacidade de regular as emoções e a capacidade de se sentir seguro no próprio corpo e no mundo” (terapeuta Bailey). Terceiro, praticar de modo a desenvolver uma “relação terapêutica segura, confiável e consistente” (terapeuta Blake), que “evit[e] a retraumatização” (terapeuta Thalia) e que compreenda que a “resistência terapêutica dos pais geralmente é gerada por fenômenos traumáticos, e não por resistência voluntária, baixa adesão ou comportamento diante do tratamento” (terapeuta Gavin). Os resultados mostraram que terapeutas que trabalham dentro de um referencial informado pelo trauma podem apoiar as reações traumáticas dos pais e reduzir seu efeito sobre a relação de trabalho.

As intervenções focadas no trauma

Os resultados sugerem que 12 das 15 pessoas terapeutas têm competência em intervenções focadas no trauma e, portanto, estão bem preparadas para apoiar os pais no tratamento de crianças que viveram um trauma. Além disso, os resultados revelaram que as pessoas terapeutas usam a aliança terapêutica como mecanismo para aplicar com os pais uma ampla gama de intervenções focadas no trauma (psicodinâmica, TCC, terapia breve focada em soluções, terapia sistêmica e EMDR), “avaliar o funcionamento e a capacidade parental”, identificar áreas em que os pais precisam de mais “apoio e informação” (terapeuta Nicole) e oferecer habilidades aos pais que lhes permitam “responder de forma mais eficaz ao jovem” (terapeuta Bailey). A terapeuta Tahlia explicou que usa a psicoeducação para dar aos pais “uma compreensão do ‘que aconteceu’, e NÃO do que há de errado com o filho, para apoiar o filho em seu percurso terapêutico”. A terapeuta Nicole concordou e acrescentou que a psicoeducação é uma técnica valiosa para “desenvolver aspectos do funcionamento parental” e ajudar os pais a “enfrentar, manejar, curar”. Outras pessoas terapeutas descreveram o uso da terapia diádica ou da terapia sistêmica familiar para melhorar as relações, “mudar e reparar sistemas familiares, [construir] conexões mais profundas entre pais e filho e/ou família e romper ciclos de trauma intergeracional”. Explicaram ainda que a capacidade funcional dos pais pode melhorar “incentivando… os pais a fazer a própria terapia individual, terapia de casal e/ou terapia familiar” (terapeuta Thalia). De modo geral, os resultados revelaram que as pessoas terapeutas usam a aliança entre pais e terapeuta como meio para contextualizar o trauma da criança, identificar as necessidades dos pais e lidar com as questões de parentalidade.

Discussão

O estudo teve como objetivo explorar a percepção de terapeutas sobre as complexidades da relação entre pais e terapeuta no tratamento de crianças que viveram um trauma. Um conhecimento maior sobre como manejar e apoiar os pais na aliança terapêutica fortalecerá a relação de trabalho e otimizará o sucesso do tratamento da criança. Os resultados da pesquisa revelaram que as pessoas terapeutas se empenham em formar relações colaborativas com os pais, por reconhecerem que eles protegem e sustentam o sucesso do tratamento da criança; por exemplo, os pais “turbinam a recuperação da criança no tratamento” (terapeuta Gavin). No entanto, as pessoas terapeutas consideram o trabalho com os pais complexo e difícil e identificaram os seguintes obstáculos à aliança: o investimento dos pais na psicoterapia infantil informada pelo trauma; o trauma passado dos pais; e emoções difíceis em quem atende. Sobretudo, as pessoas terapeutas com formação informada pelo trauma destacaram que os obstáculos à aliança podem ser enfrentados ao prever os desafios relacionais nos planos de tratamento, ao ter conhecimento e competência para identificar e enfrentar os obstáculos e ao desenvolver parcerias positivas com os pais para maximizar os resultados do tratamento da criança. Todos os resultados do estudo se apoiam em um referencial teórico do trauma e confirmam que muitos pais de crianças em psicoterapia após um trauma também viveram um trauma.

Os resultados estão em grande parte de acordo com a literatura, sugerindo que alianças sólidas entre pais e terapeuta fortalecem os resultados terapêuticos da criança, enquanto os obstáculos percebidos à aliança interferem no sucesso do tratamento. No entanto, diferentemente do trabalho com outros tipos de pais, pais com trauma não elaborado representam um obstáculo significativo à aliança. Isso porque as respostas traumáticas dos pais, como desregulação emocional, medo de retraumatização e problemas de confiança, interferem no alcance dos objetivos da criança e resultam em interações difíceis entre pais e terapeuta. A teoria do trauma corrobora que as respostas traumáticas dos pais se expressam, na parceria com a pessoa terapeuta, como comportamentos de resistência, de não adesão e de interferência no tratamento. Os resultados também estão de acordo com os princípios do cuidado informado pelo trauma (CIT), que enfatizam que terapeutas podem construir relações sólidas com pais sobreviventes de trauma se estabelecerem um contexto de confiança e segurança e incentivarem a colaboração, a reciprocidade e o empoderamento.

Implicações clínicas

Os resultados são informativos e oferecem uma visão das perspectivas de terapeutas sobre a aliança com os pais, ampliando a compreensão dos obstáculos à aliança em situações de tratamento. Destacam que terapeutas precisam ter formação no trauma e aplicar modelos de tratamento informados pelo trauma no trabalho com pais de crianças que viveram um trauma, já que muitos pais também viveram um trauma. Além disso, terapeutas precisam ter um conhecimento abrangente da teoria do trauma, compreender os princípios do CIT e reconhecer as atitudes e os comportamentos dos pais no contexto do trauma. Isso ajudará a compreender que os comportamentos de não adesão e de resistência dos pais não são atos deliberados de desafio ou má vontade, mas respostas traumáticas. Terapeutas também precisam desenvolver autoconsciência e engajar-se em supervisão clínica para manejar as próprias emoções difíceis diante das atitudes e dos comportamentos dos pais e evitar que elas gerem obstáculos à aliança. De modo geral, essas novas informações permitirão manejar e apoiar com mais eficácia os pais que trazem o filho para tratamento após um trauma.

Limitações

Este estudo qualitativo produziu descrições ricas e aprofundadas das experiências vividas de terapeutas na relação com os pais no tratamento de crianças que viveram um trauma, para ampliar a compreensão sobre como acompanhar melhor os pais na aliança de trabalho. Uma limitação é que os resultados não podem ser generalizados para todas as relações entre pais e terapeuta no trabalho psicoterapêutico com crianças. No entanto, o objetivo da pesquisa não era a generalização, mas aprofundar a compreensão das pessoas terapeutas para ajudar a desenvolver mecanismos de apoio.

Recomendações preliminares e pesquisas futuras

Com base nas novas informações, surgiram duas recomendações preliminares. Psicoterapeutas de crianças precisam de conhecimento sobre o trauma e de competência em práticas específicas para o trauma para trabalhar com os pais no tratamento de crianças que viveram um trauma. Além disso, estudos futuros poderiam ser realizados para compilar um conjunto de diretrizes para terapeutas sobre como trabalhar de forma eficaz com pais sobreviventes de trauma. Ambas as recomendações fortaleceriam o investimento dos pais na psicoterapia infantil, enfrentando assim a questão social mais ampla do trauma na infância. Além disso, por se tratar de um estudo exploratório, pesquisas adicionais com amostras maiores e com uma variedade maior de estados ou países seriam valiosas para apoiar e validar os resultados e as recomendações preliminares.

Conclusão

Este estudo exploratório começa a preencher uma lacuna na literatura existente ao descrever as tensões e os obstáculos percebidos por terapeutas na aliança com os pais de crianças que viveram um trauma. Ele também oferece às pessoas terapeutas informações para manejar situações de tratamento em que encontram não adesão parental, adesão parental variável e resistência ao tratamento conduzida pelos pais. O novo conhecimento e a nova compreensão sobre como manejar e apoiar melhor a relação entre pais e terapeuta colocam terapeutas de crianças em uma posição forte para melhorar o comparecimento e os resultados da psicoterapia infantil, fazendo avançar a recuperação das crianças após o trauma.