Introdução

O tratamento baseado na família (FBT) é atualmente um dos principais tratamentos baseados em evidências para os transtornos alimentares na adolescência (American Psychiatric Association, 2023; National Institute for Health and Care Excellence, 2017). No FBT, considera-se que os pais ou as pessoas que detêm a guarda são o fator-chave para superar o transtorno alimentar (Treasure et al., 2021). O tratamento é realizado em três fases: na primeira, as pessoas cuidadoras assumem o controle da realimentação do filho ou da filha. Na segunda, a autonomia nas refeições é devolvida gradualmente à pessoa jovem; a terceira fase trata de outras preocupações ou dificuldades de desenvolvimento e do planejamento da prevenção de recaídas (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Um componente essencial do FBT é a participação ativa e a liderança parental, especificamente para restaurar o peso da pessoa jovem a um nível saudável, servindo, supervisionando e incentivando a conclusão de todas as refeições (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021).

O FBT foi validado para a anorexia nervosa (AN) e a bulimia nervosa (BN; Forsberg & Lock, 2015; Gorrell & Le Grange, 2021), e seu uso está sendo avaliado em outros transtornos alimentares de crianças e adolescentes (Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Van Wye et al., 2023). No entanto, as taxas de remissão da AN na adolescência giram em torno de 40%, e a necessidade de melhorar os resultados foi destacada (Lock et al., 2024). Um componente essencial do FBT é a participação e a liderança parental, especificamente para restaurar o peso da pessoa jovem a um nível saudável, supervisionando e incentivando a conclusão de todas as refeições (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021). A motivação para mobilizar o nível necessário de participação das pessoas cuidadoras se apoia na psicoeducação sobre os impactos negativos da desnutrição e na apresentação do apoio de quem cuida como essencial para a recuperação (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Supõe-se implicitamente que os pais serão capazes de sustentar tanto as expectativas de liderança quanto o sofrimento emocional; no entanto, já se sugeriu que os pais enfrentam dificuldades que podem influenciar a aplicação das estratégias do tratamento, entre elas emoções, cognições, comportamentos e obstáculos práticos (Giles et al., 2022; Marchetti & Sawrikar, 2024; Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Estudos anteriores se concentraram em resultados quantitativos em contextos de pesquisa e de saúde comunitária, e em resultados qualitativos a partir da perspectiva de pais e de equipes clínicas (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Cripps, Serpell & Pugh, 2024; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2024). No entanto, ainda não foi produzida uma revisão mais ampla que inclua todos esses contextos. Uma revisão de escopo dos ensaios de FBT examinou preditores, mediadores e moderadores inespecíficos do tratamento e constatou que vários fatores ligados às pessoas cuidadoras eram relevantes para o resultado, entre eles a autoeficácia parental, a emoção expressa, os comportamentos parentais, a aliança terapêutica e os conflitos familiares (Gorrell et al., 2022). Fatores psicossociais das pessoas cuidadoras, como culpabilização, culpa ou falta de empoderamento, bem como a acomodação ao transtorno alimentar, a disfunção familiar, a saúde mental de quem cuida ou barreiras práticas, também foram citados como influências negativas na aplicação ou no resultado do tratamento (Arikian et al., 2007; Keel & Haedt, 2008; Lavender, 2020; Loeb et al., 2012; Shimshoni, Omer & Lebowitz, 2021; Tasaka et al., 2017). A influência de fatores culturais no tratamento familiar dos transtornos alimentares foi explorada, por exemplo, a divisão tradicional de tarefas entre os pais, comportamentos alimentares sancionados pela cultura e valores coletivistas ou individualistas, com recomendações para adaptar o FBT ou usar as crenças culturais como recurso terapêutico (Chu, 2022; Dimitropoulos et al., 2024; Ram & Shelke, 2023; Williams, Wood & Plath, 2020). As forças parentais podem incluir fatores de proteção que ajudem pais ou pessoas cuidadoras a aplicar o FBT. Apego seguro entre pais e filhos, familiares que apoiam, disposição para aprender sobre o FBT, estabilidade socioeconômica ou a possibilidade de ajustar compromissos para apoiar o tratamento foram todos explorados como potencialmente úteis (Basker et al., 2013; Jewell et al., 2021; Rienecke & Le Grange, 2022; Wallis et al., 2017b). Até agora, esses fatores foram avaliados isoladamente e ainda não foram reunidos em um quadro para avaliar forças e dificuldades.

Existem várias versões do tratamento familiar dos transtornos alimentares que enfatizam o papel de liderança parental. No tratamento focado nos pais (PFT, parent-focused treatment), os componentes do FBT são oferecidos separadamente: a pessoa terapeuta atende primeiro a pessoa adolescente e, logo em seguida, as pessoas cuidadoras (Le Grange et al., 2016). O PFT foi apontado como potencialmente mais eficaz que o FBT conjunto na presença de alta emoção expressa parental (Allan et al., 2018; Eisler et al., 2000; Hughes et al., 2019). Vários programas intensivos de dia inteiro incorporam princípios do FBT, entre eles a terapia familiar individual intensiva (IFT, intensive individual family therapy), oferecida em cerca de 40 horas ao longo de uma semana por uma equipe multidisciplinar, e a terapia multifamiliar (MFT, multi-family therapy) em grupo, na qual cinco a oito famílias recebem juntas quatro a cinco dias completos de tratamento ao longo de uma semana (Marzola et al., 2015; Rockwell et al., 2011). Um programa de hospital-dia de mais longa duração (DTP, day treatment program) é oferecido a grupos de cinco a oito famílias, com 30 horas semanais de tratamento multidisciplinar durante cerca de três meses (Krishnamoorthy, Shin & Rees, 2023). Também já se argumentou que algumas famílias podem não responder ao FBT individual, e que a redução do isolamento e o senso de comunidade criados pelo formato de grupo da MFT, além de atividades terapêuticas adicionais, podem ajudar a apoiar essas famílias (Bruett et al., 2022; Dawson et al., 2018; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Rienecke, 2017). A MFT também mostrou resultados promissores como complemento do FBT unifamiliar (Funderud et al., 2023). O DTP mostrou-se eficaz e também sustenta o princípio central do FBT, o envolvimento parental, ao mesmo tempo em que apoia jovens que precisam de um nível de cuidado mais alto (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). Há algumas diferenças entre o PFT, o FBT e a terapia familiar para anorexia nervosa (FT-AN, family therapy for anorexia nervosa): o PFT e a FT-AN geralmente não incluem uma refeição familiar terapêutica, e as quatro fases da FT-AN são condensadas nas três fases do FBT (Gorrell, Simic & LeGrange, 2023). Contudo, a responsabilidade parental pela reabilitação nutricional é um componente-chave de todas as variantes (Gorrell & Le Grange, 2021; Rienecke, 2017). Embora essas versões do tratamento familiar tenham demonstrado eficácia (Forsberg et al., 2023; Madden, Hay & Touyz, 2015), não existe protocolo para avaliar os fatores ligados às pessoas cuidadoras, o que permitiria identificar qual formato seria mais adequado para determinada família.

Lacunas na literatura

Recomendou-se avaliar pais ou pessoas cuidadoras no início do FBT para identificar possíveis barreiras (Accurso et al., 2021; Matthews et al., 2023). Atualmente não há consenso nem protocolo para avaliar as pessoas cuidadoras no tratamento dos transtornos alimentares de crianças e adolescentes, no que diz respeito a possíveis barreiras ao tratamento, incluindo fatores que possam interferir no processo terapêutico. Já se argumentou que são necessárias mais pesquisas para desenvolver soluções e apoio para os pais, a fim de melhorar os resultados do tratamento (Giles et al., 2022; Gorrell & Le Grange, 2023; Van Huysse & Bilek, 2023; Wilksch, 2023). Atualmente não há protocolo para recomendar às famílias uma versão específica do FBT. Como o FBT e suas variantes consideram as pessoas cuidadoras recursos cruciais para o filho ou a filha no tratamento do transtorno alimentar, é importante considerar a capacidade parental e as barreiras à participação ao construir uma formulação de caso útil para o tratamento.

Objetivo da pesquisa

O objetivo desta revisão sistemática foi responder à seguinte pergunta de pesquisa: quais emoções, cognições, comportamentos, barreiras práticas ou outros fatores das pessoas cuidadoras estão relacionados aos resultados do FBT nos transtornos alimentares de crianças e adolescentes, ou os influenciam? A revisão buscou explorar os desafios enfrentados por pais ou pessoas cuidadoras de uma criança ou adolescente com transtorno alimentar, e como esses desafios, bem como as forças ou fatores de proteção identificados, contribuem para o resultado do FBT ou o prejudicam. Outro objetivo da pesquisa foi consolidar e analisar os achados em contextos de pesquisa e de prática clínica, incluindo metodologias qualitativas e quantitativas. As informações coletadas foram sintetizadas e agrupadas para gerar um modelo conceitual dos fatores das pessoas cuidadoras que provavelmente influenciam o FBT, para aplicação na prática e na pesquisa.

Métodos

A pergunta de pesquisa foi formulada com base no referencial população, intervenção, comparação e desfecho (PICo; Stern, Jordan & McArthur, 2014) e registrada na base PROSPERO de revisões sistemáticas, com o número CRD42022338843. As diretrizes PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) foram usadas na elaboração do protocolo (Moher et al., 2009), e o software de pesquisa Covidence foi utilizado para triar os resultados das buscas quanto a duplicidade e relevância (Veritas Health Innovation, 2022). A população definida incluía pais de crianças ou jovens com transtorno alimentar diagnosticado, listado no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, texto revisado (DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022), para o qual o FBT tenha sido utilizado. Foram incluídos: anorexia nervosa (AN), anorexia nervosa atípica (AAN), bulimia nervosa (BN), transtorno alimentar restritivo/evitativo (ARFID), compulsão alimentar no contexto da bulimia e outros transtornos alimentares especificados ou não especificados (Forsberg & Lock, 2015; Gorrell et al., 2022; Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Rienecke & Le Grange, 2022).

Uma sequência de busca booleana foi criada pela equipe de pesquisa (AM, KR, AR) e executada por AM e KR, com termos derivados de uma busca exploratória na literatura a partir dos termos transtornos alimentares, pais e adolescentes. Uma pessoa bibliotecária da universidade e uma pessoa assistente de pesquisa externa revisaram as palavras-chave e a estratégia de busca para reduzir o risco de viés e refinar a sequência. As palavras-chave estão listadas por categoria na Tabela 1. As categorias incluíam termos relacionados aos adultos envolvidos, à intervenção, ao transtorno, à pessoa atendida e aos fatores de influência. As bases pesquisadas foram EBSCO Host, Embase, ProQuest, PubMed Central, SCOPUS e Web of Science. As buscas foram limitadas a artigos publicados a partir da literatura seminal sobre o FBT, publicada por Russell et al. (1987), até 6 de julho de 2024. Os resultados foram restritos a artigos de periódicos revisados por pares, teses e dissertações. As palavras-chave foram ligadas internamente pelo operador booleano “OR” e, entre categorias, pelo operador “AND”, com o asterisco “*” usado como curinga para captar grafias alternativas.

Os critérios de inclusão informados no PROSPERO foram: (1) uma população de famílias com pelo menos uma pessoa adulta responsável pelos cuidados de uma criança ou adolescente de 6 a 18 anos com transtorno alimentar conforme definido pelo DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022); (2) famílias engajadas em uma versão do FBT, seja o FBT conjunto tradicional ou a FT-AN, o PFT ou tratamentos inspirados no FBT, como DTP, IFT ou MFT; (3) realização de avaliação ou entrevista com pais ou pessoas cuidadoras. Os critérios de exclusão foram: (1) pessoas atendidas com mais de 18 ou menos de 6 anos; (2) pessoas atendidas que não moravam com pessoas adultas responsáveis por seus cuidados, ou (3) situações em que as pessoas cuidadoras não foram avaliadas nem entrevistadas; (4) ausência de diagnóstico de transtorno alimentar, ou diagnósticos para os quais o FBT não costuma ser usado (por exemplo, pica ou transtorno de ruminação); ou (5) pessoas que recebiam outra forma de tratamento para transtornos alimentares, como terapia familiar sistêmica, terapia de aceitação e compromisso, terapia cognitivo-comportamental ou terapia comportamental dialética, sem FBT associado.

As buscas preliminares trouxeram uma ampla gama de metodologias, incluindo ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos quantitativos e qualitativos, estudos que relatavam observações de terapeutas de FBT e estudos de caso clínico. Buscou-se intencionalmente uma grande variedade de artigos, a fim de captar o maior número possível de fatores de influência conhecidos, mas percebeu-se que resultados tão amplos poderiam limitar a capacidade de tirar conclusões. Decidiu-se apresentar os resultados em uma hierarquia de evidências por tipo de estudo, de acordo com os padrões da pesquisa em saúde (American Psychological Association, 2006; LoBiondo-Wood & Haber, 2022). Nos resultados da busca apareceram três metodologias classificadas no nível seis: estudos qualitativos com pais, estudos qualitativos com terapeutas de FBT e estudos de caso clínico. Chegou-se a um consenso sobre a inclusão dessas metodologias com base no argumento de que a síntese de pesquisas qualitativas e quantitativas é essencial na pesquisa em saúde e deve incluir todos os artigos relevantes para uma pergunta de pesquisa (Dixon-Woods, Fitzpatrick & Roberts, 2001). Já se argumentou que a pesquisa sobre fatores que influenciam os resultados nos transtornos alimentares deve incluir a perspectiva de terapeutas de FBT, já que a responsabilidade pela decisão clínica é sua (Dimitropoulos et al., 2024). O consenso sobre a inclusão de estudos de caso clínico seguiu o argumento de que a prática psicológica baseada em evidências deve considerar os achados de estudos de caso quando se propõe uma mudança de avaliação ou de processo (Willemsen, 2022). Para restringir os resultados, a equipe de autoria concordou em se concentrar nos transtornos alimentares para os quais o FBT foi validado em ECR, o que levou à exclusão dos estudos sobre ARFID e sobre transtorno de compulsão alimentar.

Com esses critérios revisados, foram obtidos 1.994 artigos, sendo 1.970 das bases de dados e 24 da busca por citações. As referências foram exportadas para o EndNote e carregadas no Covidence. As duplicatas foram removidas automaticamente, e 691 estudos foram triados por título e resumo, segundo os critérios de inclusão, por duas partes independentes: a pessoa responsável principal pela pesquisa (AM) e uma pessoa assistente de pesquisa. As divergências foram resolvidas pelas pessoas responsáveis pela supervisão (KR, AR), e 164 artigos foram selecionados para leitura do texto completo. A avaliação inicial da qualidade dos artigos foi realizada por AM com as ferramentas de avaliação crítica do Joanna Briggs Institute para a pesquisa em saúde, específicas para cada delineamento (Lockwood, Munn & Porritt, 2015). Uma segunda rodada de avaliação da qualidade foi realizada por AM e replicada por uma pessoa assistente de pesquisa independente, para garantir que os artigos incluídos tivessem qualidade, rigor acadêmico suficientes e baixo risco de viés, usando a ferramenta de avaliação de métodos mistos da Universidade McGill (MMAT; Hong et al., 2018), já que os estudos eram tanto qualitativos quanto quantitativos. A resolução de discrepâncias e a confiança no conjunto de evidências foram alcançadas em consulta com KR. Esse processo resultou em 39 estudos incluídos que atendiam aos padrões de qualidade e de risco de viés do MMAT, representados na Figura 1. Os estudos foram realizados na Austrália (7), no Canadá (5), na Europa (2), no Reino Unido (7) e nos Estados Unidos (18). Foram relatados resultados de 3.782 medidas ou entrevistas, respondidas por pais ou pessoas cuidadoras de jovens dos quais 86,9% eram do sexo feminino, com idade média de 14,87 anos (0,74). Dezesseis estudos informaram a etnia: 77,95% das famílias eram brancas. Vinte e nove estudos informaram a estrutura familiar: 68,41% eram famílias intactas. Quatro estudos relataram observações sobre barreiras das pessoas cuidadoras a partir de entrevistas com 117 terapeutas de FBT.

A heterogeneidade dos dados, incluindo a variedade de delineamentos, das descrições das pessoas cuidadoras participantes, das análises e das variáveis medidas, excluiu a possibilidade de metanálise; por isso, foi utilizada uma abordagem híbrida sistemático-narrativa (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023), seguindo as diretrizes SWiM de síntese sem metanálise (Campbell et al., 2020). O modelo de extração de dados da Cochrane (2023) foi adaptado por AM, com supervisão de KR e AR, para coletar e organizar os resultados. As metodologias incluíram 24 estudos quantitativos, 12 qualitativos e três estudos de caso. Vinte e quatro estudos foram classificados nos níveis 1, 2 ou 3, incluindo revisões sistemáticas de ECR, ECR e estudos quantitativos, e quinze no nível 6, incluindo doze estudos qualitativos e três estudos de caso clínico. Uma visão geral e uma síntese dos estudos incluídos, organizadas por nível e pelo primeiro nome de autoria, são apresentadas na Tabela 2.

Resultados

A síntese dos dados foi feita agrupando os achados em domínios temáticos, como recomendado por Campbell et al. (2020). Os grupos iniciais de fatores foram os identificados na formulação da pergunta de pesquisa: emoções, cognições, comportamentos ou barreiras práticas. Dentro desses grupos, oito domínios foram identificados ao fim do processo híbrido sistemático-narrativo (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023). Especificamente, cada artigo incluído foi organizado pela variável independente ou pelo fenômeno de interesse medido. À medida que os dados eram extraídos, as variáveis medidas de forma recorrente nos estudos orientaram a construção de oito domínios por AM, com supervisão de KR e AR. Eles são definidos na seção seguinte como: capacidade, confiança, prontidão, fatores externalizantes das pessoas cuidadoras, fatores internalizantes, fatores relacionados à alimentação, funcionamento familiar e redes de apoio. Esses domínios foram depois organizados em um modelo conceitual, por meio de análise de conteúdo e da frequência de aparecimento de cada variável. Ele é representado visualmente na Figura 2, no fim desta seção.

O processo de revisão mostrou que a autoeficácia e a emoção expressa, dois conceitos ou categorias de comportamento bem conhecidos (Bandura, 1977; Brown, Birley & Wing, 1972), foram atualizados no contexto da pesquisa sobre transtornos alimentares (Cherry et al., 2018; Rhodes et al., 2005). A definição desses conceitos, assim como os métodos de medida, variou entre os resultados. Esta revisão procurou sintetizar os resultados examinando as qualidades ou comportamentos individuais atribuídos à emoção expressa e à autoeficácia, e revendo as maneiras pelas quais influenciam o tratamento dos transtornos alimentares.

Fatores das pessoas cuidadoras que influenciam o resultado do FBT

Capacidade

Treze dos 39 artigos obtidos estavam relacionados à capacidade das pessoas cuidadoras. No contexto do FBT, a capacidade foi definida como os recursos pessoais, práticos ou emocionais de que quem cuida dispõe para participar com sucesso do tratamento (Socholotiuk & Young, 2022). A falta de recursos foi identificada como fator que contribui para resultados ruins no FBT, incluindo conhecimento e compreensão limitados do modelo (Ellison et al., 2012), desenvolvimento insuficiente de habilidades e de competência (Murray et al., 2018; Voriadaki et al., 2015) e pouco tempo e poucos recursos práticos para dedicar ao tratamento, como organizar a agenda familiar para garantir a supervisão das refeições (Dimitropoulos et al., 2017; Egbert et al., 2024; Thibault et al., 2023). Uma sobrecarga percebida maior no início esteve associada a pior resultado, medido por menor peso no seguimento (Baudinet et al., 2023). O nível de sobrecarga da pessoa cuidadora principal esteve ligado à falta de capacidade e ao abandono do tratamento, incluindo a necessidade de cuidar de outros membros da família ou a impossibilidade de reorganizar a agenda pessoal e profissional para oferecer supervisão e apoio nas refeições (Matthews et al., 2023; Thibault et al., 2023). A redução da sobrecarga das pessoas cuidadoras está associada a resultados positivos do tratamento (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). Além disso, problemas de saúde física ou mental das pessoas cuidadoras foram identificados como fator que leva à falta de capacidade e ao abandono ou ao insucesso do tratamento (Dimitropoulos et al., 2017; Lock et al., 2006; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Murray et al., 2018; Stewart et al., 2021).

Confiança

A falta de confiança, de empoderamento ou de autoeficácia pode prejudicar o tratamento, como mostraram 11 dos 39 artigos obtidos. A confiança, presente em 11 artigos, e o empoderamento, presente em sete, foram definidos de forma semelhante nos resultados, como as crenças das pessoas cuidadoras de que conseguem, ou não, realizar o FBT ou apoiar a recuperação do filho ou da filha (Darcy et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017). Dez artigos definiram a autoeficácia como confiança, empoderamento, ou como relacionada a essas duas qualidades (Darcy et al., 2013; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2017; Hagan et al., 2023; Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019; Matthews et al., 2023; Murray et al., 2018; Robinson et al., 2013). As exigências significativas em casa durante o FBT requerem confiança de quem cuida, em especial para oferecer o apoio nas refeições necessário para realimentar a pessoa jovem na primeira fase (Dimitropoulos et al., 2017). Se as pessoas cuidadoras não confiam na própria capacidade de realimentar o filho ou a filha, podem acomodar o transtorno alimentar nas refeições e não insistir para que a refeição seja concluída (Konstantellou et al., 2022). Se elas se perguntam se o FBT é uma terapia adequada, se o filho ou a filha não precisaria de mais terapia individual, ou se ficam presas a uma preocupação com a causa da doença, a confiança pode ser afetada (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

A sugestão de Dimitropoulos et al. (2017) de que a confiança das pessoas cuidadoras estaria relacionada ao empoderamento foi aprofundada por Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar (2019), que constataram que o empoderamento predisse a remissão. Darcy et al. (2013) também sugeriram que o empoderamento está ligado à confiança e que, juntos, são o veículo pelo qual se alcança a autoeficácia. Quando as pessoas cuidadoras começam a entender o que é necessário para ajudar o filho ou a filha a alcançar a remissão, tanto a confiança quanto o empoderamento aumentam, o que por sua vez reforça a autoeficácia, que é preditiva do resultado (Robinson et al., 2013). Os resultados desta revisão indicam que uma autoeficácia mais alta das pessoas cuidadoras predisse maior ganho de peso nas pessoas jovens, e o inverso também encontra apoio: uma autoeficácia mais baixa predisse menor ganho de peso (Byrne et al., 2015). A restauração do peso foi predita por menor empoderamento das pessoas cuidadoras no início do tratamento (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). Argumentou-se que a clínica deveria identificar proativamente quais fatores das pessoas cuidadoras vão fortalecer a confiança, e que fatores como a crença de que cabe a elas restaurar o peso do filho ou da filha podem reforçar a autoeficácia (Hagan et al., 2023).

Prontidão

No contexto desta revisão, a prontidão foi definida como um estágio de mudança: se a pessoa cuidadora está pronta para se engajar no tratamento em geral e no FBT em particular (Robinson et al., 2013; Voriadaki et al., 2015). Sete dos artigos obtidos tratavam da prontidão, que também envolvia aceitação, disposição e motivação. A metodologia de Williams, Wood & Plath (2020) observou que o fato de as famílias participantes terem recebido FBT ou outra forma de tratamento para transtornos alimentares havia sido determinado em parte pela disposição dos pais. Se as pessoas cuidadoras não aceitam que é responsabilidade delas realimentar o filho ou a filha, podem não estar prontas para se engajar no FBT, e o tratamento tende a estagnar (Hagan et al., 2023; Murray et al., 2018). O processo de aceitação também pode causar sofrimento emocional significativo se as pessoas cuidadoras não estiverem prontas para aceitar o transtorno alimentar do filho ou da filha (Thibault et al., 2023). A baixa motivação dos pais ou das pessoas cuidadoras, ou a crença de que especialistas podem ajudar o filho ou a filha melhor do que elas mesmas, também reduz a prontidão para o engajamento e pode prejudicar o tratamento (Couturier et al., 2013).

Fatores externalizantes das pessoas cuidadoras

A incapacidade das pessoas cuidadoras de regular o próprio comportamento foi identificada como fator que pode influenciar negativamente o resultado do FBT; apareceu em nove dos artigos revisados e incluía crítica, hostilidade, desregulação e evitação de conflitos (Allan et al., 2018; Rienecke et al., 2016; Murray et al., 2018). A crítica e a hostilidade são qualidades que se inserem no conceito mais amplo de emoção expressa, estudado no tratamento dos transtornos alimentares como o comportamento de uma pessoa cuidadora movido pela expressão externa de suas emoções internas em relação à pessoa jovem de quem cuida (Szmukler et al., 1985). Reconheceu-se que o termo emoção expressa é confuso, pois se refere a comportamentos externos expressos em decorrência da relação emocional (Barrowclough & Hooley, 2003). Esta revisão discute individualmente os componentes comportamentais da emoção expressa dentro dos comportamentos externalizantes, incluindo crítica, hostilidade e superenvolvimento emocional, assim como afeto e comentários positivos (Le Grange et al., 2011).

A crítica dirigida pelas pessoas cuidadoras à pessoa jovem está relacionada a resultados ruins no FBT, incluindo maior duração da doença (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). A análise secundária de resultados de ECR constatou que a crítica paterna e a materna influenciavam o tratamento de maneiras diferentes. A crítica paterna predisse menor melhora das cognições e comportamentos alimentares desordenados da pessoa jovem, enquanto a crítica materna esteve relacionada ao abandono do tratamento, e as famílias com hostilidade materna tiveram menos melhora no FBT do que um grupo de comparação (Rienecke et al., 2016). A intrusividade das pessoas cuidadoras, reações exageradas à pessoa jovem ou comportamentos superprotetores fazem parte do superenvolvimento emocional (Leff & Vaughan, 1985), mas nesta revisão não se mostraram preditores de resultado ruim ou de abandono (Rienecke et al., 2016). O estudo de Le Grange et al. (2011) sobre a relação entre emoção expressa e resultado do FBT não encontrou relação entre a crítica das pessoas cuidadoras e o resultado, o que a equipe explicou pelo pequeno número de pessoas da amostra que expressavam comentários críticos e pela hipótese de que a alta emoção expressa pode ter levado à não participação nas avaliações, resultando em falta de dados no fim do tratamento. Foi encontrada, porém, uma relação entre ganho de peso e afeto ou comentários positivos das pessoas cuidadoras (Le Grange et al., 2011). Um estudo posterior partiu das limitações apontadas por Le Grange et al. (2011) para explorar um limiar mais baixo de emoção expressa no tratamento dos transtornos alimentares e constatou que mesmo níveis baixos de emoção expressa podiam predizer resultado ruim no FBT, com a recomendação de avaliar as famílias no início do tratamento (Bohon et al., 2023).

O comportamento físico das pessoas cuidadoras durante o apoio nas refeições também se mostrou relacionado ao resultado: maior incentivo físico para comer (por exemplo, apresentar repetidamente a comida durante a refeição, empurrar ou mover a criança) esteve associado a maior duração da doença, em comparação com incentivos verbais (Darcy et al., 2013). O protocolo do FBT enfatiza o apoio às pessoas cuidadoras para que permaneçam calmas quando a pessoa jovem está transtornada (Lock & Le Grange, 2013), e a presente revisão sistemática constatou que a desregulação das pessoas cuidadoras esteve relacionada a pior resultado, enquanto o inverso, menos desregulação ou mais comportamentos positivos como o afeto, esteve relacionado a resultado positivo (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Le Grange et al., 2011). Além disso, a evitação de conflitos pelas pessoas cuidadoras, como desistir, negociar com o transtorno alimentar ou não insistir para que a pessoa jovem conclua a refeição por receio de não conseguir manter a calma, esteve relacionada a menor ganho de peso e a resultados ruins do tratamento (Murray et al., 2018; Thibault et al., 2023). A redução de comportamentos familiares problemáticos predisse a remissão no FBT (Lock et al., 2006).

Fatores internalizantes das pessoas cuidadoras

Fatores internalizantes das pessoas cuidadoras, incluindo as emoções, mostraram-se relacionados ao FBT em 12 artigos revisados. As emoções podem influenciar a disposição de quem cuida para aceitar o FBT como tratamento viável (Couturier et al., 2013). O sofrimento emocional por negligenciar outros membros da família, em razão da ênfase dada ao transtorno alimentar da pessoa jovem, foi citado como influência negativa em um estudo qualitativo sobre experiências parentais do FBT (Thibault et al., 2023). O medo pelo filho ou pela filha, ou de mudanças na família, também pode ser um fator (Murray et al., 2018). Além disso, uma certeza excessiva das pessoas cuidadoras sobre o estado mental do filho ou da filha pode predizer resultado ruim, o que a equipe do estudo atribui a um pensamento rígido ou à dificuldade de aceitar perspectivas alternativas (Jewell et al., 2021). A experiência familiar de luto e perda pode sobrecarregar as pessoas cuidadoras e desviar o foco do apoio nas refeições (Joyce & Dring, 2019).

As pessoas cuidadoras podem ter resiliência emocional reduzida por causa de seus próprios problemas de saúde mental, como depressão, ansiedade ou trauma complexo, o que pode, por sua vez, reduzir sua capacidade de participar do FBT (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Egbert et al., 2024; Stewart et al., 2021). A ansiedade das pessoas cuidadoras pode predizer maior sobrecarga, o que pode prejudicar a capacidade de engajamento no FBT (Matthews et al., 2023). Medidas secundárias de um ECR de comparação de tratamentos mostraram que a incidência de sintomas psicológicos parentais era baixa na amostra e não tinha relação com o resultado; no entanto, a depressão materna foi moderadora de menor ganho de peso, e os sintomas das pessoas cuidadoras melhoraram após a participação no FBT (Forsberg et al., 2017). Em outros estudos em que as pessoas cuidadoras responderam a medidas de avaliação psicológica antes e depois, constatou-se que seus sintomas melhoraram em decorrência da participação no FBT e na MFT (Stewart et al., 2021; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Reconhece-se a relação entre sobrecarga e saúde mental das pessoas cuidadoras, assim como o achado de que a experiência subjetiva de quem cuida é uma medida precisa da sobrecarga, ambas podendo ter impacto no FBT (Matthews et al., 2018). Maior sentimento de culpa materna antes do tratamento predisse resultado positivo (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). A culpa vivida durante o tratamento, seja em decorrência da cena intensa (intense scene) do FBT, concebida para ativar a motivação parental, seja por sentimentos de fracasso quando o filho ou a filha perdia peso, foi descrita pelos pais como desmoralizante e como uma ameaça ao tratamento (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Fatores das pessoas cuidadoras relacionados à alimentação

Nove dos artigos desta revisão sistemática tratavam de fatores das pessoas cuidadoras relacionados à alimentação. Se as pessoas cuidadoras tiveram elas mesmas um transtorno alimentar, a sobrecarga pode aumentar e o tratamento da pessoa adolescente pode ficar em risco (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Peterson et al., 2016). Barreiras ao tratamento podem vir de crenças culturais que exigem sensibilidade de terapeutas ou adaptação na forma de conduzir o tratamento (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020). Regras familiares sobre comida ou dieta, destinadas a apoiar uma alimentação saudável, podem prejudicar a restauração do peso (Hagan et al., 2023; Peterson et al., 2016). Além disso, a insegurança alimentar foi apontada como possível fator na forma como as pessoas cuidadoras avaliam e escolhem os alimentos (Egbert et al., 2024). O exame da relação entre os comportamentos alimentares das pessoas cuidadoras e o resultado, incluindo sintomas do transtorno alimentar e ganho de peso nas pessoas jovens, mostrou que a alimentação intuitiva das pessoas cuidadoras estava positivamente correlacionada ao ganho de peso e negativamente correlacionada aos sintomas (Nelson et al., 2023). Peterson et al. (2016) também descreveram a necessidade de lidar com a história familiar de transtornos alimentares em uma família separada, a fim de apoiar a coerência entre as casas e garantir a realimentação no FBT.

Funcionamento familiar

Vários fatores do funcionamento familiar mostraram impacto direto no resultado do tratamento, em 13 dos artigos identificados nesta revisão sistemática. A capacidade de todas as pessoas que cuidam da pessoa jovem, ou de seus pais, de participar do tratamento, o que pode incluir pais biológicos e padrastos ou madrastas em famílias separadas, é um fator conhecido de influência no resultado, com atenção especial à presença paterna (Hughes et al., 2018; Hughes et al., 2019). Pais (homens) que participaram de um estudo qualitativo sobre a experiência do FBT citaram o sentimento de exclusão e a falta de oportunidades para falar abertamente com a equipe clínica como barreiras à continuidade do engajamento (McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Um componente-chave do FBT é que as pessoas cuidadoras e os membros da família apoiem a alimentação da pessoa jovem fazendo as refeições em conjunto e oferecendo apoio coletivo (Lock & Le Grange, 2013). Se as famílias têm agendas desencontradas e não podem ou não querem reorganizar seus compromissos para participar do apoio nas refeições, o tratamento é prejudicado (Couturier et al., 2013). A falta de alinhamento parental pode prejudicar o tratamento, por exemplo, se o apoio nas refeições não é feito de forma consistente ou se o transtorno alimentar é mais acomodado por uma pessoa cuidadora ou por uma casa, no caso de guarda compartilhada (Konstantellou et al., 2022; Peterson et al., 2016; Thibault et al., 2023).

A capacidade da família de estabelecer limites em torno da alimentação e da atividade esteve relacionada a resultado bem-sucedido, tanto para os pais em geral (Murray et al., 2018) quanto para os pais homens especificamente (Wallis et al., 2017a). Maior controle familiar sobre a alimentação da pessoa jovem pode predizer a remissão, e esse controle pode vir acompanhado de mais conflito, o que Lock et al. (2006) sugeriram poder ser efeito da aplicação bem-sucedida dos componentes do FBT pelas pessoas cuidadoras. Inversamente, baixos níveis de controle parental predisseram o abandono do FBT (Ellison et al., 2012).

Barreiras familiares percebidas, como baixo nível socioeconômico, qualidade conjugal ou famílias separadas, não impediram o FBT, achado sustentado tanto no nível dos ECR quanto no de um estudo de caso individual (Datta et al., 2023; Peterson et al., 2016). O único artigo incluído que examinou o apego entre pais e filhos relatado pelos pais constatou que o apego predizia a aliança terapêutica, que por sua vez predizia o resultado do tratamento (Jewell et al., 2021).

Rede de apoio

Dezessete dos 39 artigos desta revisão relacionaram a existência de redes de apoio ao resultado do FBT. A ideia de negociar as parcerias necessárias para realimentar o filho ou a filha, seja com especialistas, com a família ou com amizades, foi um mecanismo central de mudança na pesquisa qualitativa que Socholotiuk & Young (2022) realizaram com famílias em FBT. A capacidade das pessoas cuidadoras de se apoiarem emocionalmente durante o tratamento também foi importante e, quando esse apoio faltava, a pessoa cuidadora principal tinha mais probabilidade de sofrer esgotamento (Thibault et al., 2023) ou de ter dificuldade em aplicar a estratégia de tratamento (Egbert et al., 2024). O isolamento social foi uma barreira ao apoio da comunidade das pessoas cuidadoras, por causa do estigma (Dimitropoulos et al., 2017; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). A falta de contato com outras pessoas que cuidam de jovens com transtornos alimentares também contribuiu para o sofrimento parental, fator trabalhado pela coesão do grupo na MFT como agente de mudança (Baumas et al., 2021). Um estudo de caso constatou que, sem apoio emocional no casal sobre outras questões familiares fora do transtorno alimentar do filho ou da filha, a pessoa cuidadora principal tinha dificuldade em garantir a conclusão das refeições (Joyce & Dring, 2019). A sensibilidade cultural da pessoa terapeuta de FBT também é importante. Algumas famílias podem ver o apoio, ou mesmo a participação, da família extensa, de membros de sua igreja ou de outras redes culturais ou comunitárias como necessário para que as pessoas cuidadoras consigam concluir o FBT, ou como contrário à organização dos papéis parentais em casa (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020).

A aliança terapêutica entre a equipe clínica e os pais costuma ser forte quando o FBT tem sucesso, e esteve relacionada à confiança em dois dos estudos revisados (Hughes et al., 2019; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Uma aliança mais forte entre pais e terapeuta predisse resultado positivo (Jewell et al., 2021), e a percepção dos pais sobre o apoio recebido na terapia foi empoderadora e contribuiu para o sucesso do tratamento (Williams, Wood & Plath, 2020). Dados secundários de ECR também relacionaram o vínculo terapêutico ao empoderamento parental, mas constataram que, embora a aliança terapêutica fosse forte para ambos os genitores entre as famílias que concluíram o tratamento, ela não predisse resultado bem-sucedido (Forsberg et al., 2014). Uma limitação relatada do estudo foi a falta de casos de abandono suficientes na amostra para análise. Hughes et al. (2019) constataram que a aliança entre a equipe clínica e o pai predizia a resposta precoce, enquanto Ellison et al. (2012) constataram que uma aliança terapêutica materna fraca predizia o abandono.

Todos os estudos de MFT revisados constataram que algumas pessoas cuidadoras acreditavam que não teriam conseguido concluir o tratamento sem apoio, fosse ele encontrado na família extensa, em amizades, na rede social ou em outras famílias participantes da MFT (Baumas et al., 2021; Stewart et al., 2021; Voriadaki et al., 2015; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Esses achados complementam pesquisas que constataram que a melhora na percepção de isolamento das pessoas cuidadoras estava positivamente correlacionada à remissão na MFT (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), bem como o achado de que a união parental no FBT predizia o ganho de peso (Ellison et al., 2012).

Modelo conceitual

Para ajudar a clínica e a pesquisa a identificar os fatores que influenciam o FBT, o seguinte modelo conceitual dos resultados da revisão foi elaborado de forma sistemática, por meio de análise de conteúdo e da frequência de aparecimento de cada variável. Ele é apresentado na Figura 2.

Discussão

Esta revisão sistemática incluiu 39 estudos que examinaram fatores das pessoas cuidadoras que influenciam o resultado do FBT, incluindo emoções, cognições, comportamentos, barreiras práticas e outros fatores. As variáveis recorrentes foram medidas por frequência de aparecimento, o que resultou na construção de oito domínios: capacidade, confiança, prontidão, fatores externalizantes, fatores internalizantes, fatores relacionados à alimentação, funcionamento familiar e redes de apoio. Esses domínios e seus construtos foram organizados em um modelo conceitual visual dos fatores das pessoas cuidadoras que influenciam o tratamento (Care-FIT).

A revisão teve o resultado inesperado de evidenciar a complexidade de alguns conceitos bem conhecidos da área, a saber, a autoeficácia e a emoção expressa. No contexto do tratamento dos transtornos alimentares, Rhodes et al. (2005) definiram a autoeficácia como a capacidade das pessoas cuidadoras de assumir um papel principal no manejo do tratamento do transtorno alimentar da pessoa jovem. Os resultados desta revisão identificaram a autoeficácia das pessoas cuidadoras como preditora da aplicação bem-sucedida do FBT e da restauração do peso (Byrne et al., 2015; Robinson et al., 2013). Inicialmente, planejava-se incluir a autoeficácia como domínio separado, dado que o conceito aparecia em 18 dos 39 artigos; no entanto, sua definição variou muito nos resultados da revisão, e sete dos 18 artigos não apresentavam definição. Onze artigos relacionaram a autoeficácia à confiança, ao empoderamento ou a ambos, enquanto quatro a relacionaram a habilidade, capacidade, competência ou recursos. A presente revisão explorou esses subcomponentes individualmente e os categorizou segundo a frequência de aparecimento. Propõe-se que habilidade e competência estejam relacionadas à capacidade de quem cuida de desempenhar sua parte no tratamento, e que os recursos, a saúde e a sobrecarga das pessoas cuidadoras afetem a capacidade de engajamento. O termo empoderamento das pessoas cuidadoras foi usado de forma intercambiável com confiança e, em consonância com achados anteriores (Hagan et al., 2023; Robinson et al., 2013), sugere-se que esses dois componentes podem aumentar a autoeficácia.

Crítica, hostilidade, superenvolvimento emocional, afeto e comentários positivos foram identificados nesta revisão como componentes da emoção expressa externa. Os achados de Bohon et al. (2023) agruparam crítica, hostilidade e superenvolvimento emocional e sugeriram que a presença de qualquer um desses fatores poderia influenciar negativamente o tratamento. Outros artigos dos resultados, porém, examinaram os componentes da emoção expressa individualmente. Para maior clareza, e para evitar a confusão apontada por Barrowclough & Hooley (2003) sobre se essas variáveis devem ser classificadas como comportamentos ou como emoções, a expressão externa de cada componente foi examinada dentro dos fatores externalizantes das pessoas cuidadoras.

Vários fatores externalizantes das pessoas cuidadoras identificados nesta revisão poderiam influenciar o resultado de forma positiva ou negativa. Le Grange et al. (2011) constataram que afeto e comentários positivos prediziam ganho de peso. Além disso, a equipe levantou a hipótese de que a ausência de afeto poderia influenciar negativamente o resultado (Le Grange et al., 2011), o que está em linha com os achados desta revisão de que a crítica materna estava relacionada a resultado ruim (Allan et al., 2018) e de que menos crítica predizia melhor resultado (Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). Da mesma forma, os fatores que contribuem para a sobrecarga das pessoas cuidadoras poderiam estar relacionados ao resultado de forma positiva ou negativa, em especial a percepção de quem cuida sobre o nível de sobrecarga: uma sobrecarga alta ou crescente influencia negativamente o tratamento e o sentimento de empoderamento, e uma sobrecarga menor ou reduzida leva a melhores resultados e a maior autoeficácia (Baumas et al., 2021; Couturier et al., 2013; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Stewart et al., 2021; Thibault et al., 2023). O controle parental sobre as atividades do filho ou da filha pareceu poder influenciar o tratamento de forma positiva ou negativa, com baixo controle predizendo abandono e maior controle relacionado à remissão (Ellison et al., 2012; Wallis et al., 2017a). Sugere-se que, se os fatores comportamentais das pessoas cuidadoras puderem ser identificados e manejados, as taxas de sucesso do tratamento podem melhorar, em linha com os achados de Lock et al. (2006).

Entre os fatores internalizantes, os achados sobre a influência da certeza parental no resultado pareceram complementares. O achado de que a intolerância à incerteza reduzia a confiança e aumentava a acomodação parental ao transtorno alimentar (Konstantellou et al., 2022) está em linha com o achado de que a certeza parental excessiva sobre o estado mental do filho ou da filha levava a resultado ruim (Jewell et al., 2021). Os resultados desta revisão sistemática mostraram que a culpa parece afetar o tratamento de forma diferente conforme o momento em que é vivida. Embora o modelo do FBT adote uma postura agnóstica quanto à etiologia do transtorno e procure minimizar a culpa parental (Rienecke & Le Grange, 2022), um estudo incluído constatou que maior culpa materna antes do tratamento resultou em melhor resultado (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), enquanto a autoculpabilização e os sentimentos de fracasso vividos durante o tratamento, quando o ganho de peso não avançava, levaram a menor empoderamento e a pior resultado (Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Esses achados sustentam conclusões anteriores de que a culpa que surge quando a pessoa jovem não alcança a restauração do peso na primeira fase do FBT leva a resultado ruim (Conti et al., 2017; Lavender, 2020), e talvez sugiram que a clínica deveria avaliar a culpa antes do tratamento, acompanhar a emoção parental ao longo do tratamento e oferecer apoio adicional se a restauração do peso for difícil. A influência da saúde mental parental em geral poderia ter um impacto nos dois sentidos: a saúde mental precária de quem cuida aumenta a sobrecarga e, portanto, o risco de resultado ruim (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Forsberg et al., 2017), enquanto melhoras na saúde mental das pessoas cuidadoras e a redução da sobrecarga estiveram relacionadas à conclusão do tratamento e a bom resultado (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Stewart et al., 2021). Por fim, o achado de que a percepção subjetiva das pessoas cuidadoras sobre o tratamento do transtorno alimentar do filho ou da filha predizia o resultado sugere que a clínica deveria estar atenta ao sofrimento de quem cuida e oferecer apoio adicional para minimizar o risco de desengajamento (Matthews et al., 2018).

Alguns elementos do funcionamento familiar historicamente considerados influentes no tratamento mostraram-se menos conclusivos nesta revisão sistemática. O achado de que o nível socioeconômico ou o fato de a família ser intacta não predizem a remissão (Datta et al., 2023) pode ajudar a responder a preocupações antigas da clínica de que o FBT não seria adequado para algumas famílias, e sustenta argumentos anteriores de que o FBT pode ser aplicado com sucesso a essas famílias (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Loeb & Le Grange, 2009). No entanto, os relatos de alta sobrecarga, isolamento e necessidade de tratamento mais longo em famílias monoparentais (Doyle et al., 2009; Lock et al., 2005) não devem ser ignorados à luz dos achados de Datta et al. (2023), sobretudo considerando o achado de Lock et al. (2006) de que um tratamento mais longo estava relacionado ao abandono. A insegurança do apego é conhecida por prejudicar o tratamento dos transtornos alimentares em adultos e com diferentes modalidades terapêuticas (Rossi et al., 2022); no entanto, os resultados desta revisão relacionaram o apego ao resultado apenas indiretamente, por meio da aliança terapêutica (Jewell et al., 2021). Esse fenômeno foi abordado por Wallis et al. (2017b), que sugerem que o nível de continência relacional entre pais e filhos durante a reabilitação nutricional da primeira fase do FBT pode ter um efeito reparador sobre o apego, tornando um apego inseguro ou ansioso no início um risco menor para o resultado do tratamento.

Os programas intensivos baseados no FBT estudados na presente revisão sistemática incluíram DTP, IFT e MFT. Esses programas não envolvem menos as pessoas cuidadoras do que o FBT ambulatorial tradicional; no entanto, passa-se muito mais tempo clínico com a pessoa jovem e com a família em grupo, o que teve o efeito de aumentar o apoio às pessoas cuidadoras (Girz et al., 2013). O achado de que a coesão do grupo na MFT era um mecanismo de mudança (Baumas et al., 2021) sustenta a sugestão, feita por pais, de que o FBT individual pode não bastar, em especial quando as pessoas cuidadoras ou as famílias estão isoladas. Pode ser útil ampliar o uso da MFT como complemento do FBT para aumentar as taxas de remissão, em linha com o estudo de Funderud et al. (2023), que constatou melhora significativa quando as famílias receberam MFT e FBT simultaneamente.

Limitações

Os 39 artigos incluídos nesta revisão sistemática vieram dos Estados Unidos, do Canadá, da Austrália, do Reino Unido e da Europa, o que limita sua generalização para países não anglófonos ou não ocidentais. Embora pesquisas de outros países encontradas na busca (por exemplo, Índia, China e Japão) não atendessem aos critérios de inclusão desta revisão, elas parecem estar em linha com os achados da presente revisão sistemática de que funcionamento familiar, influências culturais e as emoções e comportamentos das pessoas cuidadoras (incluindo a aceitação da responsabilidade parental pela realimentação) eram todos fatores importantes para o resultado dos transtornos alimentares na adolescência (Basker et al., 2013; Chu, 2022; Ram & Shelke, 2023; Sysko & Hildebrandt, 2011; Tasaka et al., 2017). Além disso, alguns estudos incluídos relataram como limitação que suas amostras eram compostas por famílias que concluíram o tratamento ou que os fatores de abandono não foram analisados (Forsberg et al., 2017; Forsberg et al., 2014; Le Grange et al., 2011), de modo que há o risco de nem todos os fatores de abandono terem sido captados. Byrne et al. (2015) calcularam a média dos escores das pessoas cuidadoras no questionário Parents versus Anorexia em vez de relatar os resultados individualmente, por causa da presença parental irregular, o que limita a possibilidade de tirar conclusões sobre diferenças entre mães e pais ou sobre a coerência parental nessas famílias. Bohon et al. (2023) usaram um escore composto de emoção expressa que combinava crítica, hostilidade e superenvolvimento emocional. Além disso, alguns estudos (Allan et al., 2018; Hughes et al., 2018) observaram as taxas mais baixas de participação dos pais (homens), o que, segundo as respectivas equipes, pode ter afetado o poder estatístico. As diferenças entre o sistema de saúde dos Estados Unidos e os de países com sistemas universais ou de pagador único podem explicar diferenças na conclusão do tratamento. O acesso ao tratamento decorrente do sistema de saúde foi citado como barreira por Binkley & Koslofsky (2017).

Implicações clínicas e pesquisas futuras

A busca que embasou esta revisão sistemática foi intencionalmente ampla, com a intenção específica de reunir em um só lugar todos os fatores das pessoas cuidadoras potencialmente influentes. Esses achados, e o modelo conceitual resultante, têm implicações para quem trabalha com FBT. Em primeiro lugar, a clínica poderia rastrear rotineiramente, na avaliação, as forças e as barreiras das pessoas cuidadoras, o que permitiria ajustar o tratamento com acréscimos ou modificações ao FBT para apoiar o engajamento. Em segundo lugar, o modelo conceitual apresentado na Figura 2 desta revisão poderia ser usado como ferramenta para identificar qual forma de FBT seria mais adequada para uma família. Por exemplo, poderia decorrer daí que famílias monoparentais recebessem a oferta de MFT onde houver, ou de PFT intensivo além do FBT individual. Se o tratamento ocorre em uma região onde essas variantes do FBT não estão disponíveis, o modelo conceitual poderia ajudar a equipe responsável a considerar complementos à terapia ou focos a trabalhar para concluir o tratamento com sucesso. Estes podem incluir elementos de TCC e de TCD, que já foram integrados aos formatos intensivos individuais ou de MFT.

São necessárias mais pesquisas para desenvolver e avaliar um protocolo de avaliação dos fatores e barreiras das pessoas cuidadoras que possam influenciar o tratamento, e potencialmente identificar forças a serem aproveitadas, para que as famílias possam ser apoiadas e a colaboração entre pais e equipe clínica possa ser fortalecida. Se o perfil de uma família indicar que determinada forma de oferta do FBT ou uma modalidade de tratamento combinada tem mais probabilidade de sucesso do que outras, a possibilidade de oferecer um cuidado ajustado às necessidades de cada família pode reduzir os abandonos e aumentar as taxas de remissão. Pesquisas futuras também poderiam testar o modelo conceitual, eventualmente medindo a probabilidade de um fator influenciar o tratamento, ou ampliando ou combinando domínios relevantes.

Conclusão

Um volume considerável de evidências sustenta a eficácia em ECR e a efetividade no mundo real do FBT e de suas variantes no tratamento dos transtornos alimentares de crianças e adolescentes, e as diretrizes recomendam seu uso (Le Grange et al., 2021; Simic et al., 2022). Embora estudos tenham explorado fatores isolados que podem aumentar ou reduzir a efetividade do FBT (Rienecke, 2017), o presente estudo é o primeiro a revisar, consolidar e organizar esses fatores em um único modelo conceitual.

A presente revisão sistemática identificou vários fatores das pessoas cuidadoras que parecem influenciar de forma positiva ou negativa o resultado do tratamento dos transtornos alimentares na adolescência. Esses fatores foram agrupados em um modelo conceitual com oito domínios: capacidade, confiança, prontidão, fatores internalizantes, fatores externalizantes, questões relacionadas à alimentação, funcionamento familiar e redes de apoio das pessoas cuidadoras.

Espera-se que este modelo conceitual ajude a pesquisa, em futuros delineamentos experimentais, a explorar melhor o grau em que esses fatores influenciam o tratamento, se alguns fatores são bidirecionais ou se vários fatores estão inter-relacionados ou têm efeito exponencial. O modelo pode ajudar quem atua clinicamente com transtornos alimentares na formulação de casos e nas recomendações de tratamento. A equipe clínica poderia usar o modelo para considerar se complementos ao FBT são adequados, ou se um formato ou versão específica do FBT seria mais adequado a uma família. De modo geral, espera-se que a avaliação dos fatores das pessoas cuidadoras no início do tratamento possa ajudar a clínica a reconhecer possíveis obstáculos ao tratamento a serem trabalhados e as forças das pessoas cuidadoras que poderiam apoiar a recuperação da pessoa atendida.