Em crianças e adolescentes, o TOC é uma condição debilitante que pode comprometer o funcionamento nos âmbitos familiar, social, escolar e ocupacional (American Psychiatric Association, 2013; Piacentini et al., 2003). Entre 1% e 4% dos jovens são afetados pelo transtorno, que envolve obsessões e/ou compulsões frequentes (Heyman et al., 2003; Storch et al., 2010; Valleni-Basile et al., 1995; Zohar, 1999). As obsessões se caracterizam por imagens, pensamentos ou impulsos intrusivos e recorrentes que costumam causar sofrimento significativo (American Psychiatric Association, 2013). As compulsões, ou comportamentos repetitivos, são realizadas na tentativa de neutralizar as obsessões indesejadas e o sofrimento associado (American Psychiatric Association, 2013). Os sintomas de TOC consomem tempo e podem inibir um desenvolvimento que se dá, em grande parte, na infância e na adolescência (Piacentini et al., 2003; Storch et al., 2010).

Um conjunto crescente de evidências sugere que fatores do ambiente familiar afetam o desenvolvimento e a manutenção do TOC em jovens. A acomodação familiar (AF), isto é, o envolvimento de um membro da família nos sintomas de TOC de uma pessoa, é até hoje a variável familiar mais estudada. A AF pode incluir a modificação das rotinas diárias para acomodar os sintomas, a ajuda para evitar situações que provocam ansiedade e a participação ativa nos sintomas (por exemplo, um dos pais lavar as mãos com mais frequência para reduzir o sofrimento da criança; Lebowitz et al., 2012). Dar garantias e esperar que os rituais terminem são as formas mais comuns de AF no TOC infantojuvenil (Lebowitz et al., 2012). A AF é reforçada negativamente, pois o sofrimento da criança e o sofrimento parental associado diminuem temporariamente. Embora costume ter boa intenção, a AF mantém, a longo prazo, a evitação, a ansiedade e os sintomas de TOC (Kagan et al., 2017, Lebowitz et al., 2014; Wu et al., 2016). As taxas de AF costumam ser altas no TOC infantojuvenil, e a maioria das famílias acomoda os sintomas com frequência. Num estudo de Flessner et al. (2011), 99% das famílias relataram pelo menos um tipo de AF e 77,1% relataram acomodação diária dos sintomas. Foi identificada uma correlação significativa entre o grau de AF e a gravidade dos sintomas de TOC (por exemplo, Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). A AF também foi associada ao comprometimento funcional da criança em diversos contextos, como a casa, a escola e a vida social (por exemplo, Bipeta et al., 2013; Caporino et al., 2012; Thompson-Hollands et al., 2014).

Outros fatores do ambiente familiar foram associados ao TOC infantojuvenil, entre eles a crítica ou a culpabilização da criança ou adolescente, habilidades familiares deficientes de resolução de problemas e menor tolerância ao sofrimento (TS) nos pais. Estudos mostraram que níveis elevados de crítica ou culpabilização são frequentes em famílias com TOC (Hibbs et al., 1991; Mathieu et al., 2015; Peris et al., 2008; Przeworski et al., 2012). A culpabilização da criança foi correlacionada à gravidade dos sintomas de TOC, em especial à gravidade das compulsões (Peris et al., 2008). Barrett et al. (2002) constataram que pais de uma criança com TOC mostravam uma resolução de problemas menos positiva que pais de uma criança com transtorno de ansiedade, transtorno externalizante ou sem diagnóstico clínico. As crianças com TOC apresentaram os níveis mais baixos de resolução positiva de problemas nas interações com os pais, em comparação com os grupos de controle. Embora a pesquisa até aqui seja limitada, a TS dos pais tem sido associada à ansiedade e ao TOC infantojuvenil. Num estudo de Selles et al. (2018), mães e pais apresentavam, antes do tratamento, tolerância reduzida ao sofrimento do filho ou da filha com TOC (Selles et al., 2018). Da mesma forma, Hudson et al. (2008) constataram que pais de uma criança com transtorno de ansiedade reagiam mais às expressões de sofrimento da criança (incluindo ansiedade e raiva), com respostas pouco úteis como criticar, ignorar, discordar, se irritar e/ou interromper a criança, em comparação com pais de uma criança sem transtorno de ansiedade. Níveis mais baixos de TS parental também foram correlacionados a níveis mais altos de AF (Thompson-Hollands et al., 2014).

Os fatores familiares também foram associados à resposta ao tratamento. Embora a TCC com exposição e prevenção de resposta (EPR) esteja bem estabelecida como tratamento de primeira linha para crianças e adolescentes com TOC (Brauer et al., 2011; Freeman et al., 2018; Rosa-Alcázar et al., 2015), uma grande parcela de jovens não responde ao tratamento recomendado. O maior ensaio clínico randomizado (ECR) já realizado sobre os resultados do tratamento de crianças e adolescentes com TOC apontou uma taxa de remissão clínica de apenas 40% na condição de TCC baseada em EPR (POTS, 2004). Resultados preliminares revelam que fatores familiares como AF, TS, conflito e crítica ou culpabilização podem afetar a resposta de jovens ao tratamento do TOC. Num ECR de grande porte, a AF predisse significativamente os resultados da TCC em jovens com TOC: famílias com níveis mais baixos de AF no início mostraram maior resposta ao tratamento em todas as condições (inclusive na condição de TCC baseada em EPR; Garcia et al., 2010). Merlo et al. (2009) constataram que a mudança da AF entre o início e o fim da TCC estava significativamente relacionada à gravidade do TOC no fim do tratamento, mesmo depois de controlada a gravidade dos sintomas antes do tratamento. Num estudo de Gorenstein et al. (2015), jovens com escores de AF mais altos antes do tratamento tiveram piores resultados nos sintomas de TOC, tanto com TCC quanto com fluoxetina. Francazio et al. (2016) constataram que a AF predizia significativamente a gravidade dos sintomas de TOC tanto na admissão quanto no seguimento de dois anos, sendo o preditor mais forte da gravidade nos dois momentos. Há também dados sugerindo que a AF pode até mediar os resultados nos sintomas de TOC (Piacentini et al., 2011). Piacentini et al. (2011) constataram, num ECR com crianças e adolescentes com TOC, que as mudanças na AF precediam temporalmente a mudança dos sintomas de TOC. Uma emoção expressa (EE) materna elevada antes do tratamento, como crítica e culpabilização, foi identificada como preditor significativo de resposta fraca ao tratamento em jovens com TOC (Peris et al., 2012b). A crítica observada em relação a jovens com TOC também esteve associada a maior comprometimento relacionado ao TOC depois da TCC (Przeworski et al., 2012). Do mesmo modo, Peris et al. (2012a) mostraram que jovens com diagnóstico de TOC cujas famílias tinham, antes do tratamento, níveis mais baixos de culpabilização e de conflito familiar e níveis mais altos de coesão familiar tinham mais probabilidade de responder à TCC (taxa de resposta de 93%) do que jovens cujas famílias funcionavam pior nos três domínios (taxa de resposta de 10%). A TS parental também pode afetar os resultados do tratamento. Num estudo recente de Selles et al. (2018), a TS dos pais (homens) antes do tratamento e sua mudança ao longo do tratamento foram ambas significativamente correlacionadas à melhora dos sintomas de TOC da criança no fim do tratamento.

Em resposta a esses achados emergentes, foram recentemente desenvolvidas intervenções que abordam diretamente alguns dos fatores do ambiente familiar associados à melhora dos sintomas de TOC (por exemplo, Barrett et al., 2004; Peris e Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011). Essas intervenções de TCC de base familiar ampliada (TCCF) costumam trabalhar a AF. Outros fatores familiares abordados por algumas dessas intervenções incluem a crítica ou a culpabilização da criança ou adolescente (por exemplo, Peris e Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011), a resolução de problemas (por exemplo, Barrett et al., 2004; Peris e Piacentini, 2016), o conflito familiar (Peris e Piacentini, 2016) e a coesão familiar (Peris e Piacentini, 2016). Nos estudos em que vários fatores familiares foram trabalhados, os resultados do tratamento foram excelentes, como mostram os grandes tamanhos de efeito relatados (por exemplo, Barrett et al., 2004, d = 2,65; Piacentini et al., 2011, d = 2,37; Peris e Piacentini, 2013, d = 2,59; Peris et al., 2017, d = 2,07). Uma metanálise recente sobre os efeitos da TCCF nos resultados do tratamento do TOC infantojuvenil constatou que o número de fatores familiares ativamente trabalhados no tratamento moderava significativamente os resultados em AF (McGrath e Abbott, 2019). Mais especificamente, quanto maior o número de fatores familiares trabalhados durante o tratamento, maior a redução, entre o início e o fim do tratamento, desse fator familiar desfavorável que é a AF. Esse achado também tem implicações para os resultados nos sintomas de TOC, já que a AF foi significativamente correlacionada à gravidade dos sintomas (por exemplo, Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). As intervenções de TCCF também mostraram resultados melhores do que a TCC padrão com envolvimento parental. Num ECR de grande porte com jovens com TOC, Peris e Piacentini (2016) relataram taxa de resposta de 68% e taxa de remissão de 58% na intervenção de TCCF, contra taxa de resposta de 40% e taxa de remissão de 27% na TCC padrão com envolvimento parental e psicoeducação.

Apesar dos avanços nas intervenções para jovens com TOC, o processo de mudança dos sintomas durante o tratamento ainda é pouco compreendido. As metodologias habituais de avaliação pré e pós-tratamento informam pouco sobre a trajetória de mudança dos sintomas de TOC ao longo do tratamento. Por isso, pouco se sabe sobre como e quando a gravidade do TOC muda durante o tratamento e, portanto, sobre os fatores que poderiam estar implicados nessas mudanças. Sabe-se ainda menos sobre os processos de mudança dos fatores familiares e sobre as associações entre a mudança desses fatores e a mudança dos sintomas de TOC ao longo do tratamento. Compreender melhor essas trajetórias de mudança no tempo, e suas associações, ajudaria a identificar os fatores familiares-chave a serem trabalhados no tratamento e aqueles capazes de reforçar a mudança dos sintomas de TOC. Infelizmente, os fatores familiares não são avaliados na maioria dos ensaios de tratamento. Quando medida, costuma ser a AF, e muitas vezes apenas antes do tratamento (McGrath e Abbott, 2019). A metodologia de acompanhamento temporal, em que as variáveis são avaliadas em intervalos ao longo do tratamento, permite examinar as trajetórias de mudança dos sintomas de TOC e dos fatores familiares no curso do tratamento. Poucos estudos da literatura sobre o tratamento do TOC infantojuvenil usaram essa metodologia até agora, e são sobretudo estudos de caso ou séries de casos, ou estudos que avaliam o sofrimento durante tarefas de EPR (por exemplo, Ginsburg et al., 2011; Kircanski et al., 2014; Knox et al., 1996). Piacentini et al. (2011) incluíram um componente de acompanhamento temporal num ensaio que comparava a TCCF com treino de relaxamento. Embora esse não fosse o foco principal do estudo, os resultados preliminares mostraram que as mudanças na AF precediam temporalmente a mudança dos sintomas de TOC avaliados pela criança. São necessárias novas investigações para examinar os padrões de mudança dos sintomas de TOC e de um conjunto de fatores familiares ao longo do tratamento, e para entender melhor as associações temporais entre os fatores familiares, incluindo a AF, e a mudança dos sintomas de TOC. As trajetórias de mudança de outros fatores familiares, como TS, culpabilização, conflito e coesão, não foram examinadas. O presente estudo contribui para a literatura ao abordar essas lacunas e limitações identificadas em estudos anteriores.

Metas e objetivos

O presente estudo usa uma metodologia de acompanhamento temporal para explorar os padrões de mudança dos fatores familiares e dos sintomas de TOC ao longo das fases de uma intervenção de TCCF reconhecida para crianças e adolescentes com TOC (Peris e Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). É o primeiro ensaio de tratamento do TOC pediátrico a avaliar um conjunto de variáveis familiares ao longo das fases inicial, precoce, intermediária e final do tratamento. De forma inédita, o estudo busca identificar os padrões de mudança, ao longo das fases, dos fatores familiares AF, TS, culpabilização, conflito e coesão. Também explora, de forma inédita, as associações entre numerosos fatores familiares e a gravidade dos sintomas de TOC ao longo das fases do tratamento, para entender melhor se os sintomas de TOC mudam em relação aos fatores familiares ou de forma independente. Além disso, a inclusão de múltiplas fontes de informação (criança, pais e avaliação clínica) reforça ainda mais o estudo.

O estudo busca, portanto, compreender melhor: 1) os padrões univariados de mudança, ao longo das fases do tratamento, dos sintomas de TOC e de um conjunto de fatores familiares; 2) as associações bivariadas entre a mudança dos fatores familiares e a mudança da gravidade dos sintomas de TOC ao longo das fases. Quanto ao primeiro objetivo, previmos uma redução linear da gravidade dos sintomas de TOC avaliada pela criança ao longo do tratamento, com base nos resultados preliminares de Piacentini et al. (2011). Nossa hipótese era que a gravidade dos sintomas avaliada pelos pais e pela avaliação clínica também mostraria reduções lineares ao longo do tratamento. Com base nos resultados preliminares de uma série de casos (Ginsburg et al., 2011), levantamos a hipótese de que a AF também diminuiria de forma linear ao longo das fases. Os demais fatores familiares são ainda menos compreendidos, e a investigação de seus padrões de mudança ao longo do tratamento foi exploratória. Quanto ao segundo objetivo, análises exploratórias preliminares com modelagem de painel com defasagem cruzada foram usadas para investigar as associações entre a mudança dos fatores familiares e a mudança da gravidade dos sintomas de TOC ao longo das fases, com atenção especial à questão de saber se a mudança dos fatores familiares precedia e predizia a mudança dos sintomas. Com base nos resultados preliminares de Piacentini et al. (2011), levantamos a hipótese de que uma redução da AF prediria uma redução dos sintomas de TOC na fase seguinte do tratamento. Com base na literatura anterior (por exemplo, Peris et al., 2012a, b; Selles et al., 2018), também levantamos a hipótese de que uma redução da culpabilização prediria redução dos sintomas de TOC e de que aumentos da TS prediriam redução dos sintomas. As hipóteses para os demais fatores familiares consistiam em explorar se os sintomas de TOC mudavam independentemente dos fatores familiares ou em relação a eles.

Método

Desenho do estudo e critérios de inclusão

O presente ensaio usou uma metodologia de acompanhamento temporal para medir, com múltiplas fontes de informação, as mudanças nas variáveis familiares e na gravidade dos sintomas de TOC ao longo das fases inicial, precoce, intermediária e final do tratamento. Um período padrão de monitoramento de três semanas precedia o início do tratamento, de modo que cada jovem servia de controle de si mesmo. Durante esse período inicial de três semanas, jovens e pais preenchiam semanalmente uma bateria de questionários que avaliavam a gravidade dos sintomas de TOC e as variáveis familiares. A terceira avaliação inicial ocorria imediatamente antes da primeira sessão de tratamento. A mesma bateria, referente à semana anterior, era preenchida antes de cada uma das sessões seguintes, no fim do tratamento e no seguimento de um mês. O estudo adotou, portanto, um delineamento intrassujeitos de medidas repetidas com 16 momentos de medida. Para as análises, os 16 pontos de dados foram agrupados em quatro fases de tratamento (fase inicial, tratamento precoce, tratamento intermediário e tratamento final) e seguimento. Uma medida consagrada da gravidade do TOC (National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale [NIMH-GOCS; Insel et al., 1983]) era preenchida em cada fase pela pessoa responsável pelo tratamento. Podiam participar do estudo jovens de 8 a 17 anos com diagnóstico primário de TOC segundo o DSM-IV (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quarta edição; American Psychiatric Association, 1994). Embora a avaliação tenha usado o Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, versões criança e pais (ADIS-IV-C/P; Silverman e Albano, 1996), a amostra também preenchia os critérios diagnósticos de TOC do DSM-5 (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quinta edição; American Psychiatric Association, 2013). Diagnósticos secundários comórbidos (por exemplo, transtornos de ansiedade, transtornos depressivos) eram permitidos. Os critérios de exclusão incluíam diagnósticos comórbidos de transtorno de Tourette, transtorno bipolar, transtornos globais do desenvolvimento, psicose e outras condições contraindicadas para a intervenção utilizada e/ou que pudessem prejudicar a compreensão do tratamento ou das medidas, como deficiências intelectuais ou cognitivas. Exigia-se dose estável de medicação psicotrópica antes do início do ensaio, mantida durante toda a participação no estudo. O estudo foi aprovado pelos comitês de ética em pesquisa da Universidade de Sydney (projeto n.º 2014/462) e do Sydney Local Health District (projeto n.º HREC/17/CRGH/116) e registrado no Australia New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR; identificador do ensaio: ACTRN12614001272684).

Participantes

O recrutamento se deu por encaminhamentos de um ambulatório especializado em TOC pediátrico e de outros serviços comunitários de saúde mental pediátrica. Jovens que não conseguiam cumprir o cronograma do tratamento (por exemplo, frequência regular, envolvimento dos pais) receberam opções alternativas de tratamento, como encaminhamento a especialistas de uma clínica universitária de psicologia ou a um ambulatório de TOC pediátrico com atendimento em internação e ambulatorial. A amostra final foi composta por 15 jovens (40% do sexo feminino) com diagnóstico primário de TOC (CSR ≥ 4). As idades variavam de 9 a 16 anos, com média de 14,1 anos (DP = 2,0). A classificação média de gravidade clínica do TOC (CSR; ADIS-IV, Silverman e Albano, 1996) antes do tratamento era de 5,9 (DP = 1,0) numa escala de 0 a 8 (em que 0 indica ausência de sintomas e 8, sintomas gravemente perturbadores ou incapacitantes). Cerca de metade da amostra (47%, n = 7) tinha um ou mais diagnósticos comórbidos (M = 1,4 diagnóstico, DP = 0,8), entre eles transtorno de ansiedade generalizada (n = 4), transtorno de ansiedade social (n = 3), transtorno de ansiedade de separação (n = 1), transtorno distímico (n = 1) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH, n = 1). A maioria (73%) já havia recebido tratamento psicológico para TOC e/ou outros transtornos clínicos, por uma duração média de 15,9 meses (DP = 19,6). Metade da amostra (53%) usava um ou mais medicamentos psicotrópicos, com doses mantidas estáveis durante todo o tratamento. Na maioria dos casos, eram as mães (73%) as principais cuidadoras envolvidas no tratamento. Os escores médios das mães numa medida de autorrelato de sintomas de depressão, ansiedade e estresse (DASS-21) antes do tratamento situavam-se, respectivamente, nas faixas moderada (M = 9,2, DP = 6,1), leve (M = 4,9, DP 5,4) e grave (M = 15,2, DP = 6,2). Os escores dos pais (homens) na DASS-21 foram calculados quando disponíveis (47%): os escores médios situavam-se nas faixas moderada (M = 8,6, DP = 11,8), leve (M = 4, DP = 3,7) e moderada (M = 12,3, DP = 10) para os sintomas de depressão, ansiedade e estresse, respectivamente.

Medidas

Medidas pré-tratamento, pós-tratamento e de seguimento

Entrevista diagnóstica

Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, versões criança e pais (ADIS-IV-C/P; Silverman e Albano, 1996): o ADIS-IV-C/P é uma entrevista semiestruturada, aplicada na clínica, usada para diagnosticar transtornos de ansiedade e relacionados em jovens segundo os critérios diagnósticos do DSM-IV. É amplamente usado na pesquisa sobre ansiedade infantil e mostrou excelentes propriedades psicométricas (Silverman et al., 2001). Uma classificação de gravidade clínica (CSR) de 4 ou mais numa escala de 0 a 8 indica um transtorno clinicamente significativo. No presente estudo, o ADIS-IV-C/P foi usado para identificar transtornos clínicos, incluindo o TOC, e para avaliar a gravidade antes e depois do tratamento e no seguimento. A confiabilidade entre avaliadores do diagnóstico primário foi calculada para um quarto da amostra, sorteado antes e depois do tratamento com números aleatórios gerados por computador. Uma pessoa avaliadora independente (AI), psicóloga clínica com doutorado, sem conhecimento do status diagnóstico nem do momento da avaliação (isto é, pré ou pós-tratamento), revisou as gravações em vídeo das entrevistas ADIS-IV da criança e dos pais da amostra sorteada. Obteve-se concordância total (κ = 1,0) no diagnóstico primário, tanto antes quanto depois do tratamento, o que indica excelente confiabilidade entre avaliadores.

Sintomas de TOC

Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), versões criança e relato dos pais (PR): a CY-BOCS (Scahill et al., 1997) é uma entrevista semiestruturada, de avaliação clínica, que avalia a gravidade dos sintomas de TOC em crianças e adolescentes. Seus 10 itens avaliam obsessões e compulsões numa escala de 5 pontos. Os escores totais indicam sintomas de TOC leves (8–15), moderados (16–23), graves (24–31) ou extremos (32–40) (Goodman et al., 1989). A CY-BOCS tem boa confiabilidade e validade (Scahill et al., 1997). Uma boa consistência interna (α = 0,83) foi calculada para a presente amostra. A CY-BOCS-PR (Storch et al., 2006) é uma medida de 10 itens, respondida pelos pais, da gravidade dos sintomas de TOC, baseada na entrevista CY-BOCS original (Scahill et al., 1997). Tem propriedades psicométricas adequadas (Storch et al., 2006). A consistência interna na presente amostra foi razoável (α = 0,78).

Child Obsessive Compulsive Impact Scale, versões criança e pais (COIS-C/P; Piacentini et al., 2003): as medidas respondidas pela criança e pelos pais avaliam o comprometimento relacionado ao TOC em vários domínios do funcionamento, como escola, vida social e casa/família. O grau de interferência do TOC é avaliado numa escala de 4 pontos, de nada a muitíssimo. A COIS tem propriedades psicométricas sólidas, incluindo boa validade de construto e consistência interna (Piacentini et al., 2003). A consistência interna na presente amostra foi excelente (α = 0,93 no relato da criança, α = 0,96 no relato dos pais).

National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (NIMH-GOCS; Insel et al., 1983): essa medida de item único, de avaliação clínica, fornece um escore global de gravidade dos sintomas de TOC. A escala vai de 1 (faixa normal) a 15 (muito grave), e uma pontuação de 7 ou mais indica níveis clínicos de TOC. A NIMH-GOCS mostrou validade convergente adequada a boa com a CY-BOCS e confiabilidade teste-reteste boa a excelente (Kim et al., 1993; Taylor, 1998).

Clinical Global Impression, melhora (CGI-I; Guy e Bonato, 1970): a CGI fornece uma avaliação da melhora global em relação ao início, de 1 (muitíssimo melhor) a 7 (muitíssimo pior). Avaliações CGI-I da criança, dos pais e da clínica foram obtidas no fim do tratamento; avaliações clínicas foram obtidas no seguimento. As pontuações 1 e 2 (muito melhor) foram usadas para identificar a resposta ao tratamento, em linha com estudos anteriores (por exemplo, Peris et al., 2017; Piacentini et al., 2011).

Fatores familiares

Family Accommodation Scale, relato dos pais (FAS-PR; Flessner et al., 2009): essa medida de 13 itens respondida pelos pais avalia em que grau membros da família acomodaram os sintomas de TOC no mês anterior, numa escala de 5 pontos que vai de nunca a diariamente. A medida também avalia o nível associado de comprometimento ou sofrimento dos pais e da criança. A FAS mostrou boas propriedades psicométricas, incluindo consistência interna (Calvocoressi et al., 1995, 1999). A consistência interna na presente amostra foi excelente (α = 0,92).

Parental Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008): a PABS é uma medida de 24 itens respondida pelos pais que avalia acomodação familiar, culpabilização e empoderamento. As três subescalas são pontuadas separadamente, e escores mais altos indicam níveis mais altos das respectivas variáveis familiares. A PABS mostrou boas propriedades psicométricas, incluindo sólida validade concorrente e preditiva (Peris et al., 2008). As duas subescalas Acomodação e Culpabilização foram usadas no presente estudo. A consistência interna na presente amostra foi razoável para Acomodação (α = 0,71) e boa para Culpabilização (α = 0,83).

Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985): os 75 itens das FFS avaliam o funcionamento familiar em 15 dimensões (por exemplo, coesão, conflito, expressividade), numa escala de 4 pontos que vai de muito falso para minha família a muito verdadeiro para minha família. A medida foi desenvolvida a partir de quatro medidas conhecidas, entre elas a Family Environment Scale (Moos e Moos, 1994). Cada domínio é pontuado separadamente, e escores mais altos indicam níveis mais altos das respectivas variáveis familiares. As FFS têm propriedades psicométricas sólidas (Bloom, 1985). Os dois domínios Coesão e Conflito foram usados neste estudo. A consistência interna na presente amostra foi boa para Coesão (α = 0,89) e Conflito (α = 0,82) avaliados pela criança. No entanto, a consistência interna de Coesão (α = 0,50) e Conflito (α = 0,35) avaliados pelos pais foi baixa, e por isso esses dois domínios avaliados pelos pais não são relatados.

McMaster Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983): o FAD, de 53 itens, é uma medida de autorrelato que avalia o funcionamento familiar em seis domínios: resolução de problemas, comunicação, papéis, responsividade afetiva, envolvimento afetivo e controle do comportamento. Os itens são pontuados numa escala de 4 pontos, e escores mais altos indicam funcionamento familiar pior. O presente estudo usou a escala de funcionamento geral (FG), de 12 itens, que oferece uma síntese do funcionamento familiar geral; um escore médio abaixo de 2 indica funcionamento familiar saudável. As escalas do FAD têm sólida confiabilidade e mostraram distinguir significativamente famílias avaliadas clinicamente como “saudáveis” e “não saudáveis” (Epstein et al., 1983; Miller et al., 1985). A consistência interna na presente amostra foi excelente (α = 0,93 no relato da criança; α = 0,92 no relato dos pais).

Sintomas de ansiedade e depressão

Children's Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992): essa medida de 27 itens respondida pela criança avalia sintomas de depressão nas duas semanas anteriores numa escala de 3 pontos; escores t de 65 ou mais são considerados clinicamente significativos. A medida mostrou boas propriedades psicométricas, incluindo consistência interna, confiabilidade teste-reteste e validade discriminante (Carlson e Cantwell, 1979). A consistência interna na presente amostra foi excelente (α = 0,90).

Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21; Lovibond e Lovibond, 1995): essa medida de autorrelato de 21 itens avalia a gravidade e a frequência de sintomas de depressão, ansiedade e estresse em adultos na semana anterior, numa escala de 4 pontos. Os escores totais das escalas de depressão, ansiedade e estresse situam-se entre as faixas normal e extremamente grave. A medida tem boa confiabilidade e validade (Antony et al., 1998). A consistência interna na presente amostra foi razoável a boa (α = 0,71 estresse; α = 0,81 ansiedade; α = 0,82 depressão). Os pais preencheram a medida apenas antes do tratamento.

Medidas de acompanhamento

Sintomas de TOC

Os sintomas de TOC foram avaliados sessão a sessão ao longo do tratamento com uma versão modificada do Children's Obsessional Compulsive Inventory Revised (ChOCI-R; Shafran et al., 2003; Uher et al., 2008), que avalia a gravidade de obsessões e compulsões em jovens. O ChOCI-R tem propriedades psicométricas sólidas, incluindo consistência interna (Uher et al., 2008). O presente estudo usou a escala de sintomas, com escores de 0 a 4, e um período de referência modificado: a semana anterior. Por coerência, uma obsessão e uma compulsão associada foram acompanhadas ao longo do tratamento: a criança e um dos pais (com ajuda, se necessário, da pessoa responsável pela avaliação clínica) escolhiam uma das obsessões e compulsões principais para avaliar. Os escores totais de gravidade eram obtidos somando os 6 itens de obsessões e os 6 itens de compulsões, com escore máximo de 48. Escores totais ≥12 (relato da criança) e ≥16–17 (relato dos pais) representam níveis clínicos de TOC. A consistência interna na presente amostra variou de razoável a boa (α = 0,77 no relato da criança; α = 0,89 no relato dos pais), em linha com os resultados de consistência interna da escala de sintomas do ChOCI-R original (relato da criança e dos pais; por exemplo, Uher et al., 2008).

Fatores familiares

A medida de acompanhamento familiar avaliava várias variáveis familiares na semana anterior, entre elas a AF (relato dos pais), a TS parental (relato dos pais), a culpabilização da criança (relato dos pais e da criança), o conflito (relato dos pais e da criança) e a coesão (relato dos pais e da criança). A Parents' Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008) mediu a AF (relato dos pais) e a culpabilização (relato dos pais). Subescalas das Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985) foram usadas para o conflito e a coesão avaliados pela criança e pelos pais. O período de referência das medidas PABS e FFS foi modificado para a semana anterior. Criou-se uma medida de item único para avaliar a culpabilização (relato da criança), “Minha família me culpou pelo meu TOC”, pontuada numa escala de 4 pontos de muito verdadeiro a muito falso. Criou-se uma medida de item único para avaliar a tolerância parental ao sofrimento da criança (relato dos pais), “Achei difícil tolerar o sofrimento do meu filho ou da minha filha”. Esse item era pontuado numa escala de 6 pontos, de nada difícil de tolerar a completamente difícil de tolerar. A consistência interna da PABS modificada na presente amostra foi boa para AF (α = 0,82) e culpabilização (α = 0,88 relato dos pais), em linha com os achados de confiabilidade relatados por Peris et al. (2008). A consistência interna da FFS modificada na presente amostra foi boa para coesão (α = 0,89 relato da criança; α = 0,80 relato dos pais) e aceitável para conflito avaliado pela criança (α = 0,66), mas baixa para conflito avaliado pelos pais (α = 0,55). Por isso, não foram feitas outras análises do conflito avaliado pelos pais.

Tratamento

O tratamento se baseou numa intervenção de TCCF para jovens com TOC, avaliada anteriormente em dois ECR que relataram excelentes resultados e manutenção dos ganhos no seguimento de três meses (Peris e Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). Uma revisão sistemática e metanálise recente confirmou que essa intervenção trabalhava diretamente o maior número de fatores familiares (McGrath e Abbott, 2019). O tratamento incluía componentes voltados à criança (Piacentini et al., 2007) e à família (Peris e Piacentini, 2016). As 12 sessões de uma hora centradas na criança incluíam EPR e reestruturação cognitiva. Sessões familiares de uma hora aconteciam logo após sessões alternadas da criança. As sessões familiares trabalhavam fatores familiares específicos: AF, conflito, culpabilização da criança, resolução de problemas e coesão. Pelo menos um dos pais devia participar de todas as sessões familiares junto com a criança, mas todos os membros da família nuclear eram convidados. Nas semanas alternadas (sem sessão familiar), os pais participavam dos últimos 10 a 15 minutos da sessão da criança para uma revisão. O tratamento foi conduzido por uma de duas pessoas com registro como psicólogas clínicas. Dez por cento (n = 26) das sessões foram sorteadas com números aleatórios gerados por computador e avaliadas quanto à fidelidade ao tratamento. Uma AI, psicóloga clínica com doutorado e experiência no tratamento de transtornos de ansiedade de crianças e adolescentes, revisou as gravações em vídeo das sessões para verificar se o conteúdo seguia o protocolo. A AI recebia uma lista de verificação com os principais títulos de conteúdo de cada sessão individual ou familiar, extraídos do manual detalhado de tratamento (por exemplo, “Iniciar a EPR com um item baixo na hierarquia”, “Normalizar as reações emocionais ao TOC”, “Apresentar o modelo de 3 passos para episódios difíceis de TOC”). Cada item era marcado pela AI como presente ou ausente na sessão, para garantir a adesão à intervenção manualizada. Além disso, a AI indicava: a) se a sessão se enquadrava ou não numa estrutura de TCC para TOC pediátrico e b) se a sessão incluía ou não conteúdo alheio à TCC, como garantia adicional de fidelidade. Obteve-se uma classificação de fidelidade ao tratamento de 100%.

Procedimento

As famílias encaminhadas eram convidadas a um atendimento num de dois locais (uma clínica universitária de psicologia ou um ambulatório comunitário de saúde mental pediátrica) para dar o consentimento informado e realizar as avaliações iniciais. Depois do consentimento informado por escrito, a criança e o pai, a mãe ou ambos eram entrevistados separadamente por profissionais de psicologia clínica, com o ADIS-IV versão criança/pais e a CY-BOCS (criança), para identificar a presença e a gravidade de transtornos clínicos, incluindo o TOC. Jovens e pais também preenchiam uma bateria de medidas de autorrelato sobre o TOC (e outros sintomas clínicos) e sobre variáveis familiares. Durante as três semanas anteriores ao tratamento, jovens elegíveis preenchiam semanalmente medidas de acompanhamento de autorrelato sobre os sintomas de TOC e os fatores familiares da semana anterior. A terceira avaliação inicial era preenchida imediatamente antes da primeira sessão da intervenção. As medidas de acompanhamento seguintes eram preenchidas antes do início de cada uma das demais sessões da intervenção de 12 sessões, bem como no fim do tratamento e no seguimento de um mês. As entrevistas e medidas de autorrelato do pré-tratamento eram reaplicadas no fim do tratamento. No seguimento de um mês, as medidas de acompanhamento e parte das medidas pré-pós eram enviadas às famílias para preenchimento em casa e devolução pelo correio. A equipe clínica preenchia a NIMH-GOCS (Insel et al., 1983), medida consagrada de avaliação clínica da gravidade dos sintomas de TOC, em intervalos regulares ao longo do tratamento: antes do tratamento, depois das sessões 4, 8 e 12 (fim do tratamento) e no seguimento. No fim do tratamento e no seguimento, as entrevistas ADIS-IV e CY-BOCS da criança eram reaplicadas, presencialmente (fim do tratamento) ou por telefone (seguimento), por uma pessoa registrada como psicóloga ou psicóloga clínica que não havia conduzido o tratamento. A coleta de dados ocorreu entre maio de 2015 e julho de 2018. As sessões de tratamento eram semanais ao longo de 12 semanas, embora, ocasionalmente, algumas tenham precisado ser remarcadas. A coleta de dados não foi afetada pela pandemia de covid-19.

Análise de dados

ANOVAs de medidas repetidas foram realizadas no SPSS (versão 26) para examinar os efeitos do tratamento entre o pré e o pós-tratamento e entre o pós-tratamento e o seguimento. Quinze pontos de acompanhamento, excluindo o seguimento (isto é, o momento 16), foram agrupados para a análise em quatro pontos correspondentes a fases distintas do tratamento, para maximizar o poder estatístico, em linha com a maioria dos estudos que reduzem o número de pontos de dados quando usam análises equivalentes (por exemplo, Gregory et al., 2015). Os três pontos de monitoramento inicial pré-tratamento foram agrupados, e os 12 pontos do tratamento foram divididos igualmente em terços, de acordo com a estrutura do programa, que se encaixava bem em três fases distintas (tratamento precoce, intermediário e final). As fases do tratamento foram assim definidas: fase 1, inicial (momento 1 a momento 3); fase 2, tratamento precoce (M4–M7); fase 3, tratamento intermediário (M8–M11); e fase 4, tratamento final (M12–M15). Calcularam-se escores médios de cada variável avaliada para cada uma das quatro fases. ANOVAs de medidas repetidas foram usadas para identificar as trajetórias univariadas de mudança da gravidade dos sintomas de TOC e de cada fator familiar ao longo das quatro fases. Correlações r de Pearson, que avaliam as associações bivariadas entre cada variável familiar e a gravidade dos sintomas de TOC, foram calculadas para cada uma das quatro fases. Além disso, correlações r de Pearson foram usadas para investigar a associação entre cada fator familiar numa fase específica e a gravidade dos sintomas de TOC na fase seguinte. Análises de painel com defasagem cruzada foram usadas para explorar associações recíprocas entre a mudança dos fatores familiares e a mudança da gravidade dos sintomas de TOC ao longo do tratamento, controlando a estabilidade de cada variável no tempo. O modelo examina se uma variável prediz a mudança de outra, e vice-versa. Por exemplo, os coeficientes de regressão com defasagem cruzada indicam quanto da variância da variável a no momento 1 prediz a mudança da variável b entre o momento 1 e o momento 2. Calcula-se também o inverso, isto é, quanto da variância da variável b no momento 1 prediz a mudança da variável a entre o momento 1 e o momento 2. Em particular, as análises examinaram se um fator familiar numa fase determinada estava associado a mudanças correspondentes na gravidade dos sintomas de TOC na fase seguinte. O modelo também examinou, inversamente, se a gravidade dos sintomas de TOC predizia mudanças num fator familiar na fase seguinte. Realizou-se uma análise com defasagem cruzada de quatro ondas com as quatro fases distintas do tratamento: primeira defasagem, fase inicial; segunda, tratamento precoce; terceira, tratamento intermediário; e quarta, tratamento final. As análises de painel com defasagem cruzada foram feitas no MPlus versão 7 (Muthén e Muthén, 1998–2012). Usou-se a estimação por máxima verossimilhança (ML), a função de ajuste mais comum em modelos de equações estruturais. A estimação ML fornece estimativas dos parâmetros, com erros padrão e uma estatística de teste qui-quadrado ajustada pela média, robustas à não normalidade. O ajuste dos modelos foi avaliado pelo índice de ajuste comparativo (CFI; Bentler, 1990). O CFI foi apontado como um dos índices de ajuste menos afetados pelo tamanho da amostra (Schermelleh-Engel et al., 2003) e é melhor indicador de ajuste que o RMSEA quando as amostras são menores e as análises são exploratórias, e não confirmatórias (Rigdon, 1996). O CFI tende a evitar a subestimação do ajuste frequentemente observada em amostras pequenas (Schermelleh-Engel et al., 2003). A estatística qui-quadrado é muito sensível ao tamanho da amostra e já não é recomendada como base para aceitar ou rejeitar a hipótese nula ou o ajuste do modelo (Schermelleh-Engel et al., 2003; Vandenberg, 2006). Valores de CFI de 0,90 ou mais indicaram ajuste satisfatório (Rigdon, 1996).

Dados ausentes

Os dados ausentes das medidas semanais de acompanhamento somaram menos de 1,7% no total dos 16 pontos de dados. Os poucos itens ausentes foram substituídos pela média dos pontos de dados anterior e seguinte. Os dados ausentes das medidas aplicadas no pré, no pós-tratamento e no seguimento foram mínimos. No pós-tratamento, um dos pais deixou de preencher a CY-BOCS-PR e uma criança deixou de preencher o FAD (0,8%). No seguimento, uma pessoa da amostra não preencheu as medidas previstas e um dos pais não preencheu a COIS-P (7,3%). Quando 80% ou mais dos itens de um questionário haviam sido preenchidos, os itens ausentes foram substituídos pelos escores médios.

Resultados

Resultados pré-tratamento, pós-tratamento e de seguimento

Os resultados das ANOVAs de medidas repetidas para as medidas de sintomas e de fatores familiares estão na Tabela 1, incluindo as comparações pré-pós e pós-seguimento. A Tabela 1 apresenta médias e desvios padrão no pré-tratamento, no pós-tratamento e no seguimento, valores do teste F e níveis de significância, além dos tamanhos de efeito d de Cohen. Todas as medidas de sintomas (CY-BOCS, CY-BOCS-PR, CSR do ADIS-IV, NIMH-GOCS, COIS-C/P, CDI) mostraram reduções significativas dos escores entre o pré e o pós-tratamento. Todas as medidas de gravidade dos sintomas de TOC (CY-BOCS, CY-BOCS-PR, CSR do ADIS-IV, NIMH-GOCS) mostraram tamanhos de efeito d de Cohen muito grandes, de d = 1,30 a d = 1,82. Tamanhos de efeito médios a grandes foram encontrados nas medidas de interferência do TOC (d = 0,55 COIS-C, d = 0,77 COIS-P). As medidas de fatores familiares com resultados pré-pós significativos foram FAS, PABS-Acomodação, PABS-Culpabilização e FFS-Conflito (relato da criança). Para esses fatores familiares, os tamanhos de efeito foram médios a grandes, de d = 0,65 (FFS-Conflito-C) a d = 1,18 (PABS-Acomodação). As medidas familiares sem mudança significativa pós-tratamento foram FAD-FG-C/P e FFS-Coesão-C. O funcionamento familiar geral (FAD-FG) mostrou pequenas melhoras entre o pré e o pós-tratamento (d = 0,34 relato da criança, d = 0,11 relato dos pais), mas a FFS-Coesão-C não melhorou (d = 0,00). Todos os ganhos do tratamento se mantiveram no seguimento de um mês. Ganhos significativos adicionais apareceram no seguimento na NIMH-GOCS (d = 0,40) e na COIS-C (d = 0,54).

Resposta ao tratamento e remissão

Oitenta por cento da amostra (12/15) foi identificada como respondedora ao tratamento na CGI-I no pós-tratamento. Considerava-se respondedora a pessoa para quem pelo menos duas das três fontes de avaliação (pais, criança, clínica) atribuíam pontuação 1 (muitíssimo melhor) ou 2 (muito melhor) na CGI-I. As pontuações clínicas da CGI-I, examinadas separadamente, deram os mesmos resultados: 80% da amostra (12/15) respondeu ao tratamento. No seguimento, 86% da amostra (12/14) respondeu ao tratamento na CGI-I de avaliação clínica. No pós-tratamento, 67% da amostra (10/15) alcançou remissão, deixando de preencher os critérios diagnósticos de TOC no ADIS-IV-C/P (CSR < 4). Da mesma forma, 67% (10/15) obtiveram escore abaixo da faixa clínica (<7) para TOC na NIMH-GOCS. No seguimento, 71% (10/14) estavam em remissão com base no ADIS-IV-C. Da mesma forma, 71% (10/14) pontuaram abaixo da faixa clínica para TOC na NIMH-GOCS.

Trajetórias univariadas de mudança ao longo do tratamento

As médias e desvios padrão da gravidade dos sintomas de TOC (relato da criança, dos pais e avaliação clínica) ao longo das quatro fases do tratamento (inicial, precoce, intermediária e final) estão representados na Fig. 1a, b. As Figuras 1c–g mostram as variáveis familiares que apresentaram trajetórias de mudança significativas ao longo do tratamento: AF (relato dos pais), TS (relato dos pais), culpabilização (relato da criança e dos pais) e conflito (relato da criança). Os resultados das ANOVAs de medidas repetidas mostraram reduções lineares significativas dos escores médios de gravidade dos sintomas de TOC ao longo do tratamento, segundo múltiplas fontes: criança (F (1,14) = 17,91, p < 0,001), pais (F (1,14) = 72,68, p < 0,001) e avaliação clínica (F (1,14) = 57,93, p < 0,001). Da mesma forma, a AF (F (1,14) = 52,77, p < 0,001) e a TS (isto é, o grau de dificuldade dos pais em tolerar o sofrimento da criança; F (1,14) = 22,43, p < 0,001) mostraram redução linear significativa dos escores médios ao longo do tratamento. Padrões lineares significativos de mudança também apareceram para a culpabilização avaliada pela criança (F (1,14) = 7,66, p = 0,02) e pelos pais (F (1,14) = 12,02, p = 0,004). Os dados de conflito avaliado pela criança se ajustaram tanto a um padrão de mudança linear significativo (F (1,14) = 6,84, p = 0,02) quanto a um padrão quadrático significativo (F (1,14) = 4,72, p = 0,048). Os escores de conflito diminuíram linearmente entre a fase inicial e o tratamento intermediário e depois se estabilizaram entre o tratamento intermediário e o final, o que também é coerente com um componente quadrático. A coesão avaliada pela criança e pelos pais mostrou trajetórias de mudança não significativas ao longo do tratamento (p > 0,05).

A Tabela 2 apresenta os tamanhos de efeito d de Cohen, que mostram o grau de mudança entre cada uma das quatro fases do tratamento, para a gravidade dos sintomas de TOC e para os fatores familiares com trajetórias de mudança significativas (AF, TS, culpabilização e conflito). A gravidade dos sintomas de TOC na avaliação clínica mostrou tamanhos de efeito médios a grandes entre as fases, com a maior redução entre o tratamento precoce e o intermediário. A gravidade do TOC avaliada pela criança e pelos pais mostrou padrões de mudança semelhantes: as maiores reduções ocorreram entre as três primeiras fases (isto é, entre a fase inicial e o tratamento intermediário), com tamanhos de efeito em geral médios, e a menor mudança ocorreu entre o tratamento intermediário e o final, com tamanhos de efeito pequenos. Da mesma forma, os fatores familiares AF e TS mudaram mais entre as três primeiras fases (tamanhos de efeito pequenos a médios) do que entre o tratamento intermediário e o final (tamanhos de efeito pequenos). Os tamanhos de efeito do conflito avaliado pela criança também mostraram que a maior parte da mudança ocorreu entre as três primeiras fases (sobretudo entre a fase inicial e o tratamento precoce). A redução do conflito depois se estabilizou entre o tratamento intermediário e o final, com quase nenhuma mudança. A culpabilização avaliada pela criança e pelos pais mostrou tamanhos de efeito pequenos entre as quatro fases.

Análises exploratórias de associações bivariadas

As correlações bivariadas estão na Tabela 3a, b. Em geral, os fatores familiares se correlacionaram positivamente, de forma fraca a forte, com a gravidade do TOC em cada uma das quatro fases do tratamento (Tabela 3a) e com a gravidade do TOC na fase seguinte (Tabela 3b). No conjunto, AF e TS foram os fatores familiares com as correlações mais fortes com a gravidade dos sintomas de TOC, seguidos da culpabilização avaliada pela criança.

Análises preliminares com modelagem de painel com defasagem cruzada foram usadas para explorar associações recíprocas entre fatores familiares e gravidade do TOC ao longo do tratamento. As associações bivariadas descritas a seguir são aquelas em que a maioria dos modelos mostrou bom ajuste aos dados, a saber AF, TS e culpabilização avaliada pela criança. Esses fatores familiares também tenderam a mostrar correlações mais fortes com a gravidade do TOC (Tabela 3a, b). Os resultados dos modelos (não padronizados e padronizados) para os preditores de mudança significativos identificados estão na Tabela 4.

AF × gravidade do TOC

Os modelos AF e gravidade do TOC avaliada pela criança (RMSEA = 0,19, CFI = 0,95) e AF e gravidade do TOC na avaliação clínica (RMSEA = 0,22, CFI = 0,95) tiveram bom ajuste aos respectivos dados, mas nenhum preditor de mudança significativo foi identificado na presente amostra. O modelo AF e gravidade do TOC avaliada pelos pais não mostrou ajuste adequado aos dados (RMSEA = 0,50, CFI = 0,77).

TS × gravidade do TOC

Os modelos TS e gravidade dos sintomas de TOC tiveram bom ajuste aos dados nas três fontes. O modelo TS e gravidade do TOC avaliada pelos pais (RMSEA = 0,24, CFI = 0,94) identificou a gravidade do TOC na fase inicial, no tratamento precoce e no tratamento intermediário como preditor significativo da TS nas fases seguintes (tratamento precoce, intermediário e final, respectivamente). Além disso, o mesmo modelo identificou a TS no tratamento precoce como preditor significativo da mudança da gravidade do TOC na fase seguinte, o tratamento intermediário. O modelo TS e gravidade do TOC na avaliação clínica (RMSEA = 0,23, CFI = 0,93) também destacou a gravidade do TOC na fase inicial como preditor significativo da mudança da TS no tratamento precoce. O modelo TS e gravidade do TOC avaliada pela criança (RMSEA = 0,24, CFI = 0,92) identificou a TS na fase inicial como preditor significativo da mudança da gravidade do TOC no tratamento precoce.

Culpabilização avaliada pela criança × gravidade do TOC

O modelo culpabilização e gravidade do TOC avaliada pelos pais teve bom ajuste aos dados (RMSEA = 0,12, CFI = 0,98). O modelo destacou a gravidade do TOC na fase inicial como preditor significativo da mudança da culpabilização na fase seguinte, o tratamento precoce. Os modelos com a gravidade do TOC avaliada pela criança (RMSEA = 0,30, CFI = 0,89) e na avaliação clínica (RMSEA = 0,32, CFI = 0,89) aproximaram-se de um bom ajuste aos dados. O modelo com a avaliação clínica identificou igualmente a gravidade do TOC na fase inicial como preditor significativo da mudança da culpabilização no tratamento precoce. O modelo com a gravidade avaliada pela criança identificou a gravidade do TOC no tratamento intermediário como preditor significativo da culpabilização no tratamento final.

Discussão

O presente estudo usou uma metodologia de acompanhamento temporal para explorar a mudança dos fatores familiares e a mudança da gravidade dos sintomas de TOC ao longo das fases inicial, precoce, intermediária e final de uma intervenção de TCCF para jovens com TOC. Este estudo preliminar buscou, de forma inédita, compreender melhor os padrões univariados de mudança de um conjunto de fatores familiares e dos sintomas de TOC ao longo do tratamento, com múltiplas fontes de informação. Também explorou, de forma inédita, as associações bivariadas entre a mudança dos fatores familiares e a mudança da gravidade dos sintomas de TOC ao longo das fases, com um conjunto de fatores familiares, e buscou entender melhor se os sintomas de TOC mudavam em relação aos fatores familiares ou independentemente deles.

A taxa de resposta ao tratamento no presente ensaio foi de 80% no pós-tratamento e de 86% no seguimento. A taxa de remissão foi de 67% no pós-tratamento e de 71% no seguimento. Trata-se da primeira replicação independente da intervenção de TCCF usada por Peris e Piacentini (2013) e Peris et al. (2017), e o presente ensaio mostrou resultados comparáveis. Os sintomas de TOC diminuíram significativamente entre o pré e o pós-tratamento em todas as medidas de TOC, segundo a criança, os pais e a avaliação clínica, e em especial mostraram tamanhos de efeito muito grandes para a mudança da gravidade do TOC. Os fatores familiares, incluindo AF, culpabilização e conflito avaliado pela criança, mostraram mudanças significativas entre o pré e o pós-tratamento, com exceção da coesão e do funcionamento familiar geral.

A gravidade dos sintomas de TOC e os fatores familiares AF, TS e conflito mostraram padrões lineares significativos de mudança ao longo das fases do tratamento, segundo múltiplas fontes. Os tamanhos de efeito dessas variáveis (relato dos pais e da criança) mostraram que a maior parte da mudança ocorreu nos dois primeiros terços do tratamento (isto é, entre a fase inicial e o tratamento intermediário), abrangendo as 8 primeiras sessões. Além disso, a maior mudança dessas variáveis costumava ocorrer no primeiro terço do tratamento (entre a fase inicial e o tratamento precoce), que compreende as quatro primeiras sessões. Esses resultados estão em linha com achados que destacam a importância da resposta precoce para bons resultados do tratamento (por exemplo, Beard e Delgadillo, 2019). A resposta precoce costuma ser definida como a mudança dos sintomas nas quatro primeiras sessões ou no primeiro mês, embora alguns estudos se refiram à mudança nas oito primeiras sessões (Beard e Delgadillo, 2019). Os presentes resultados também ampliam achados anteriores, que costumam se concentrar em sintomas de ansiedade e depressão em adultos, ao destacar a importância da resposta precoce em jovens, tanto para os sintomas de TOC quanto para os fatores familiares. Além disso, indicam a importância de identificar, em pesquisas futuras, as características de quem apresenta ganhos precoces no tratamento e de quem não consegue ganhos substanciais na fase inicial. O fator familiar culpabilização também mostrou um padrão linear significativo de mudança ao longo do tratamento, embora com pequenas reduções entre cada uma das quatro fases e com um pouco menos de mudança no primeiro terço do tratamento segundo o relato dos pais. Uma explicação possível para esse atraso inicial na redução da culpabilização relatada pelos pais é que a mudança dos sintomas de TOC precede e prediz a mudança da culpabilização, o que é apoiado pelos resultados preliminares das análises exploratórias de painel com defasagem cruzada. Quando a criança começa a participar do tratamento e mostra as primeiras melhoras dos sintomas de TOC, talvez os pais passem a culpá-la menos por esses sintomas. Outra possibilidade é que as primeiras sessões incluem psicoeducação da família, inclusive sobre fatores que podem contribuir para o desenvolvimento e a manutenção do TOC (por exemplo, o ciclo do TOC, eventos estressantes, o caráter hereditário da ansiedade). A compreensão ampliada dos pais sobre o conjunto de fatores que podem influir no desenvolvimento e na manutenção do TOC, adquirida no primeiro terço do tratamento, poderia fazer com que a criança deixasse de ser o foco da culpa por seus sintomas. Os achados sobre AF, TS, conflito e culpabilização ampliam resultados anteriores ao identificar trajetórias de mudança para um conjunto de fatores familiares e ao destacar os períodos específicos do tratamento em que ocorre a maior parte da mudança dessas variáveis. A coesão foi o único fator familiar com padrões de mudança não significativos ao longo do tratamento, mas vale notar que níveis altos de coesão já estavam presentes na presente amostra antes do tratamento.

As análises exploratórias de painel com defasagem cruzada destacaram associações bivariadas significativas entre a mudança dos fatores familiares e a mudança dos sintomas de TOC durante o tratamento, com padrões semelhantes entre as múltiplas fontes para as respectivas variáveis. Os modelos que exploraram as associações entre TS e gravidade dos sintomas de TOC identificaram vários preditores de mudança. A redução da gravidade do TOC na fase inicial, no tratamento precoce e no tratamento intermediário predisse significativamente uma redução da dificuldade dos pais em tolerar o sofrimento da criança em cada fase seguinte (tratamento precoce, intermediário e final). Em linha com nossa expectativa de que um aumento da TS prediria a redução dos sintomas de TOC, e em apoio a concepções bidirecionais, o modelo de gravidade do TOC avaliada pela criança também identificou a TS na fase inicial como preditor significativo da mudança posterior da gravidade do TOC. Uma tolerância maior ao sofrimento da criança na fase inicial predisse redução da gravidade do TOC na fase seguinte, o tratamento precoce. O modelo de gravidade do TOC avaliada pelos pais também identificou a TS no tratamento precoce como preditor significativo da mudança da gravidade do TOC na fase seguinte, o tratamento intermediário: a dificuldade aumentada dos pais em tolerar o sofrimento da criança no tratamento precoce predisse uma diminuição da gravidade do TOC na fase seguinte. Esse padrão corresponde à introdução da EPR no tratamento precoce e pode explicar a maior dificuldade dos pais em tolerar o sofrimento da criança, que pode estar ligada ao provável aumento desse sofrimento quando a criança começa, pela primeira vez, tarefas de EPR na sessão e em casa (com exposição a estímulos temidos). Assim, é possível que a participação de jovens nessas primeiras tarefas de EPR (em vez da evitação dessas tarefas e do sofrimento associado) esteja associada a uma dificuldade parental maior em tolerar o aumento do sofrimento da criança, mas que o engajamento na EPR ainda assim prediga redução da gravidade do TOC na fase seguinte. Esses achados sobre a TS, que mostraram que a TS dos pais na fase inicial e no tratamento precoce predizia a gravidade do TOC nas fases seguintes (tratamento precoce e intermediário), sugerem uma associação bivariada entre essas variáveis, em linha com os achados de Selles et al. (2018), que mostraram que a TS dos pais (homens) antes do tratamento, e a mudança da TS ao longo do tratamento, se correlacionavam significativamente com a melhora dos sintomas de TOC da criança no fim do tratamento. O presente estudo também amplia esses achados ao sugerir uma possível associação bidirecional entre a mudança da TS e a mudança dos sintomas de TOC. A TS é um construto familiar novo na literatura sobre TOC infantojuvenil e merece mais atenção e investigação.

Ao contrário dos achados de Piacentini et al. (2011), os modelos de painel com defasagem cruzada que exploraram as associações entre a AF e a gravidade do TOC avaliada pela criança ou pela avaliação clínica não identificaram preditores de mudança significativos, apesar do bom ajuste aos respectivos dados. Além do tamanho pequeno da amostra, uma possibilidade é que a AF e os sintomas de TOC operem em parte em paralelo, como sugerem os achados metanalíticos de McGrath e Abbott (2019), que mostraram que o número de fatores familiares trabalhados no tratamento moderava significativamente os resultados em AF, mas não em TOC. Outra possibilidade é que haja uma associação dinâmica e sinérgica entre a AF e os sintomas de TOC, em que reduções numa variável facilitam reduções na outra, num circuito de retroalimentação bidirecional de melhora. No entanto, as presentes análises bivariadas foram exploratórias e a amostra foi pequena, o que exige replicação com uma amostra maior.

Os modelos exploratórios de painel com defasagem cruzada que examinaram as associações entre a culpabilização avaliada pela criança e a gravidade dos sintomas de TOC identificaram vários preditores de mudança. Contrariando nossas expectativas, os modelos com a gravidade do TOC avaliada pelos pais e pela criança mostraram que a redução da gravidade do TOC na fase inicial predizia significativamente a redução da culpabilização parental na fase seguinte, o tratamento precoce. Do mesmo modo, no modelo de avaliação clínica, a redução da gravidade do TOC no tratamento intermediário predisse significativamente níveis mais baixos de culpabilização parental na fase seguinte, o tratamento final. Esses achados podem ampliar os resultados segundo os quais a culpabilização parental da criança ou adolescente prediz a gravidade do TOC (por exemplo, Peris et al., 2012b), ao destacar uma possível associação bidirecional. A redução da culpabilização pode ocorrer durante o processo de mudança dos sintomas de TOC, ou até em consequência dessa mudança. A associação entre culpabilização e gravidade dos sintomas de TOC mereceria ser mais investigada.

Limitações e direções futuras

Apesar de pontos fortes notáveis, como o uso da metodologia de acompanhamento temporal, a exploração inédita dos padrões univariados de mudança ao longo das fases do tratamento para um conjunto de fatores familiares, o uso de múltiplas fontes de informação e a exploração inédita das associações bivariadas entre fatores familiares novos e a gravidade dos sintomas de TOC ao longo das fases, este estudo preliminar se beneficiaria de replicação com uma amostra maior. Uma colaboração multicêntrica pode ser necessária para reunir, com esse fim, uma amostra grande de jovens com TOC e suas famílias. Pesquisas futuras com um grande conjunto de dados pediátricos também ampliariam de forma valiosa o presente estudo, permitindo analisar a mudança sessão a sessão ao longo do tratamento. Uma amostra maior permitiria realizar um ECR, que poderia incluir condições adicionais, comparando a TCC de base familiar com a TCC padrão e com diversas condições de controle. Embora o estudo precise ser replicado, esses primeiros resultados são promissores, com padrões semelhantes entre as fontes para a mudança dos sintomas de TOC e dos fatores familiares ao longo das fases. Até hoje, pouca pesquisa foi feita sobre fatores do ambiente familiar no TOC de crianças e adolescentes; por isso, a medição desses construtos familiares precisa de mais atenção. Alguns fatores familiares, como a AF, são mais bem avaliados do que alguns dos construtos mais novos no campo do TOC infantojuvenil, como TS, culpabilização, conflito e coesão. Assim, recomenda-se que as pesquisas futuras se dediquem a compreender e avaliar melhor esses construtos familiares mais recentes. Outra consideração sobre a medição do comportamento parental (por exemplo, AF, TS, culpabilização) é que os pais sabem que seu comportamento está sendo avaliado em relação aos sintomas da criança. É possível que fatores parentais, como a desejabilidade social ou a atenção maior às variáveis avaliadas, tenham influenciado as respostas dos pais. Apesar dessa possibilidade, os pais relataram características indesejáveis, como a culpabilização, e padrões semelhantes surgiram para as respectivas variáveis entre múltiplas fontes. Estudos futuros de tratamento se beneficiariam de manter, sempre que possível, a inclusão de múltiplas fontes nas medidas de avaliação: criança, pais e avaliação clínica. Além disso, a inclusão de dados observacionais, como os de tarefas de interação entre pais e criança, enriqueceria nossa compreensão dos construtos familiares ao fornecer informações comportamentais difíceis de obter por medidas de autorrelato. Entrevistas clínicas com os pais sobre fatores familiares como culpabilização e conflito, e o uso de escalas de avaliação clínica, também poderiam ajudar a identificar discrepâncias entre as avaliações iniciais de autorrelato e as avaliações clínicas desses construtos. O presente estudo identificou, em análises preliminares das associações entre a mudança dos fatores familiares e a mudança dos sintomas de TOC ao longo do tratamento, padrões bivariados que merecem mais investigação. A metodologia de acompanhamento temporal, com avaliações regulares ao longo do tratamento, é fundamental para entender melhor essas associações bivariadas. As medidas de acompanhamento usadas em estudos futuros precisam ser breves e avaliar com precisão os construtos relevantes dentro de um período específico (por exemplo, a semana anterior). Nossa investigação dos processos de mudança num tratamento do TOC para jovens baseado nas melhores práticas oferece uma base para que pesquisas futuras explorem as associações entre a mudança dos fatores familiares e a mudança dos sintomas de TOC, com o objetivo de melhorar o funcionamento de jovens com TOC e de suas famílias.