Introdução

Há evidências substanciais de que a saúde mental e o bem-estar dos pais têm um impacto formativo e duradouro sobre o desenvolvimento de bebês e crianças. A saúde mental parental afeta as crianças pequenas por meio de seu impacto na interação entre pais e bebê e no ambiente familiar; esse processo começa já na gestação e é particularmente importante ao longo do que se convencionou chamar de “Primeiros 1000 Dias”, da concepção até os 2 anos de idade (também chamado de período perinatal). Para pessoas que vivem dificuldades de saúde mental, incluindo, mas não se limitando a, depressão, ansiedade e trauma, o período perinatal é um tempo de mudanças e desafios profundos, mas também de esperança e de oportunidades de mudança positiva (Howard e Khalifeh, 2020). No entanto, essas dificuldades muitas vezes se inserem em desafios sociais mais amplos, como discriminação, violência, migração e conflitos, e podem ser compreendidas pela lente dos determinantes sociais da saúde (Lund et al., 2018).

Nos últimos anos, houve um progresso considerável em várias disciplinas para enfatizar a importância da saúde mental perinatal, tanto para os pais quanto para os filhos. Isso se reflete no lugar ocupado pela saúde mental entre as prioridades globais de saúde da criança e da mãe (Patel et al., 2018). Mas podemos ir além e transformar isso em uma abordagem intergeracional da saúde mental. Há lacunas nessa compreensão, incluindo (i) quais mecanismos psicológicos estão implicados na transmissão do risco e da resiliência no período perinatal e (ii) quais mecanismos são os melhores alvos para abordagens de tratamento focalizadas e universais. Além disso, a ênfase nos aspectos da saúde mental materna também ocultou a importância de compreender os desafios enfrentados pelos pais homens, pelas populações LGBTQ e por estruturas parentais não tradicionais.

Examinaremos aqui as evidências sobre a mentalização como abordagem psicológica candidata para a saúde mental perinatal, destacando oportunidades e desafios na literatura e identificando onde abordagens de tratamento foram, ou poderiam ser, desenvolvidas. Definimos tratamentos de forma ampla, como qualquer abordagem capaz de trazer benefícios às díades pais (ou figura de cuidado)-bebê, desde intervenções focalizadas em contextos de risco existente ou indicado até estratégias populacionais amplas para aumentar a conscientização e as habilidades em saúde mental e bem-estar perinatais. Nossa posição ao longo do texto é que a intervenção precoce no período perinatal, especialmente por meio de abordagens psicologicamente informadas, como a mentalização, pode reduzir de forma eficaz as dificuldades de saúde mental materna e melhorar os desfechos da criança.

A mentalização (frequentemente operacionalizada como “Funcionamento Reflexivo”) designa a capacidade de compreender e interpretar os próprios estados mentais e os dos outros, a partir de informações cognitivas, afetivas ou comportamentais, e de usar essas informações sobre estados mentais para orientar ações ou interações. Ela também se relaciona, sem se reduzir, a construtos semelhantes, como empatia, metacognição, mind-mindedness (disposição a tratar a criança como um ser dotado de mente) e alexitimia; a mentalização constitui uma teoria guarda-chuva que combina as dimensões self-outro, afetivo-cognitivo, estado-contexto e automático-controlado (Luyten, Campbell, Allison e Fonagy, 2020).

A importância interacional da saúde mental perinatal e intergeracional

Numa perspectiva baseada no risco, a saúde mental perinatal (tanto pré-natal quanto pós-natal) está associada a mais desfechos biológicos e sociais adversos para a mãe e para o bebê. Dificuldades comuns de saúde mental, como depressão e ansiedade, afetam pelo menos 10 a 15 em cada 100 mulheres durante a gestação, com variação substancial das taxas no mundo, mas com aumento da prevalência relatado de forma consistente no mundo pós-pandemia (Mateus et al., 2022). Na saúde materna, a atenção tem se voltado, com razão, para os desfechos mais graves, como suicídio, infanticídio e autolesão no período perinatal (Chin et al., 2022; Tanaka et al., 2017). No entanto, há também uma infinidade de desfechos de desenvolvimento preocupantes para os filhos, incluindo parto prematuro, baixo peso ao nascer, déficit de crescimento, ganho de peso insuficiente, maior risco de psicopatologia de início na infância ao longo da vida e efeitos intergeracionais como a desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) (Thomas et al., 2018). A depressão pré-natal prediz a depressão pós-natal, e a cronicidade da depressão materna em mais de um momento está associada a um risco elevado de vários desfechos de desenvolvimento desfavoráveis nas crianças, como taxas mais altas de problemas externalizantes e internalizantes, menos comportamentos pró-sociais e dificuldades em alcançar os marcos gerais do desenvolvimento na infância (Morales, Girard et al., 2023).

Além disso, a depressão materna persistente nos primeiros 12 meses pós-parto tem efeitos de longo prazo sobre desfechos comportamentais, sociais, emocionais e educacionais, como o desempenho escolar aos 16 anos (Netsi et al., 2018; Psychogiou et al., 2020). Revisões recentes também destacaram associações entre o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) parental e uma redução da satisfação parental, bem como um aumento de práticas parentais mais negativas, como gritar ou bater (Christie et al., 2019; Creech e Misca, 2017). Além disso, a pesquisa sobre o impacto do trauma parental enfatizou o risco que a saúde mental fragilizada dos pais representa para a criança. Filhos de pais expostos a trauma podem ter risco elevado de desfechos sociais, desenvolvimentais e psicológicos negativos na própria vida, incluindo problemas externalizantes, depressão e múltiplas dificuldades relacionais (Enlow et al., 2014; Ensink, Bégin et al., 2016; Mathews et al., 2013), inclusive com os pais (Scharf, 2007). Isso é amplamente coerente com os modelos socioecológicos e de parentalidade, que sugerem que, em um ambiente familiar, as reações pós-traumáticas não são vividas como fatores isolados, mas como interações de múltiplos riscos interligados e, por vezes, intergeracionais (Bronfenbrenner, 1979; Ensink, Normandin et al., 2016).

Da mesma forma, acumularam-se evidências de que a cronicidade e a gravidade dos sintomas da depressão parental (e potencialmente de outras dificuldades de saúde mental) estão associadas a desfechos internalizantes, externalizantes e de competência social nos filhos, embora até problemas transitórios de saúde mental parental possam sinalizar dificuldades futuras (Morales, Girard et al., 2023). É importante notar que o impacto dessas exposições sobre os desfechos pode se situar também nas interações entre as dificuldades de saúde mental maternas e paternas, como a depressão (Psychogiou et al., 2020), e os modelos devem levar em conta a interação entre os quadros dessas figuras de cuidado e o impacto indireto sobre as relações intergeracionais com os filhos.

Também é provável que essas associações sejam relevantes para os desfechos dos filhos no caso de outras dificuldades comuns de saúde mental, como a ansiedade, e de questões transdiagnósticas como o estresse (Tuovinen et al., 2021), bem como no contexto de dificuldades de saúde mental mais complexas, como o transtorno bipolar (Raouna et al., 2018), a psicose (Davidsen et al., 2015) e os transtornos da personalidade (Steele et al., 2019). A literatura sobre o impacto de longo prazo, potencialmente intergeracional, da saúde mental perinatal pode ser situada em modelos informados pelo desenvolvimento. Antes de tratar do papel da mentalização nesses modelos, apresentaremos brevemente dois referenciais candidatos: a abordagem dos Determinantes Sociais da Saúde Mental e o modelo das Origens Desenvolvimentistas da Saúde e da Doença (DOHaD).

A importância do contexto: os determinantes sociais da saúde

A Organização Mundial da Saúde [OMS] define os determinantes sociais da saúde como as circunstâncias em que as pessoas vivem e se desenvolvem, que podem conferir vantagens ou desvantagens do período pré-natal à velhice (Organization, 2008). Essas circunstâncias são em grande parte influenciadas por forças contextuais e ambientais (por exemplo, políticas sociais, condições econômicas, distribuição de riqueza) que, por sua vez, podem moldar o estado de saúde mental individual e coletivo. No caso específico da saúde mental perinatal, os determinantes sociais podem, portanto, ser um dos mecanismos pelos quais o risco ou a resiliência se transmitem entre gerações. Assim, levar em conta os determinantes sociais abre novas direções para as estratégias de promoção, prevenção e intervenção em saúde mental perinatal, como as intervenções baseadas na mentalização, nos níveis comunitário e populacional (Compton e Shim, 2015; Lund et al., 2018). Como descrevemos adiante, as abordagens baseadas na mentalização situam-se entre as intervenções focalizadas individuais ou diádicas e as intervenções universais escaláveis; e seu foco na promoção da resiliência por um prisma relacional também dialoga com a natureza frequentemente interpessoal desses determinantes (para uma revisão das intervenções, ver Izett et al., 2021).

O referencial conceitual desenvolvido por Lund et al. (2018) coloca em primeiro plano a importância de considerar os determinantes sociais proximais (isto é, vividos diretamente pelas pessoas) e distais (isto é, relativos a sistemas sociais ou estruturais mais amplos) da saúde mental. Mais precisamente, essa equipe identificou que os determinantes proximais e distais dos domínios sociocultural (por exemplo, apoio social, valores culturais), ambiental (por exemplo, trauma, desastres naturais, mudanças climáticas), da vizinhança (por exemplo, segurança, proteção, infraestrutura), econômico (por exemplo, privação, desemprego, desigualdades econômicas) e demográfico (por exemplo, etnia, gênero, diversidade da comunidade) têm impacto direto na saúde mental. Por exemplo, as mulheres frequentemente correm maior risco de apresentar problemas de saúde mental, como ansiedade e depressão (Yu, 2018), o que as coloca em risco particular de desenvolver transtornos mentais no período perinatal. Pelo referencial dos determinantes sociais, essa vulnerabilidade também pode ser interpretada como resultado da exposição a fatores de risco sociais, como as desigualdades de gênero, que podem interagir com outras adversidades, como pobreza, desemprego, violência doméstica e assédio sexual (Patel et al., 2018). Consequentemente, o referencial dos determinantes sociais estimula a consideração dos fatores sociais que podem desencadear, manter ou interromper o desenvolvimento de problemas de saúde mental no período perinatal.

As origens desenvolvimentistas da doença como modelo explicativo

Um possível caminho intergeracional que vai do risco parental, passando pelo ambiente intrauterino e pós-natal, até os desfechos dos filhos pode ser formulado a partir da hipótese das Origens Desenvolvimentistas da Doença (DOHaD) (Barker, 1990; Seckl e Holmes, 2007). Esse referencial teórico tem origem na pesquisa cardiovascular, mas esforços recentes procuram estendê-lo aos desfechos de saúde mental (O’Donnell e Meaney, 2016; Van den Bergh et al., 2020). A DOHaD oferece um modelo biologicamente informado para compreender esses mecanismos de risco e resiliência, destacando a importância dos períodos sensíveis do desenvolvimento inicial para a epigênese de trajetórias de risco positivas e negativas, e abordando ao mesmo tempo mecanismos biológicos de risco, como os correlatos neurodesenvolvimentais, do eixo HHA e do sistema nervoso autônomo. A DOHaD também oferece uma ponte para exposições ambientais socialmente relevantes, como o impacto de desastres naturais (Graignic-Philippe et al., 2014), da violência (Propper e Holochwost, 2013) e de choques econômicos (Bister et al., 2022) sobre os desfechos do desenvolvimento.

No entanto, há lacunas nesse modelo, em particular quanto aos mecanismos psicológicos pelos quais o risco, e sobretudo a resiliência, se transmitem numa abordagem informada pela DOHaD. Há indícios instigantes de que, ao menos no caso das mães, características de saúde mental positiva, como emoções positivas, curiosidade e apoio social, estão associadas a um risco menor de transtornos mentais e comportamentais nos filhos, inclusive no contexto de dificuldades de saúde mental materna já existentes (Lähdepuro et al., 2023). Isso levanta imediatamente a pergunta: como, e de que maneiras, podemos construir pontes entre modelos desenvolvimentistas como a DOHaD e modelos informados pela psicologia do desenvolvimento ao longo da vida, que integrem aspectos do apego, da interação e da mentalização?

Preparando o terreno para a mentalização

Olhar para a mesma questão da identificação do risco e da resiliência pela lente da psicologia do desenvolvimento nos leva a focar a unidade de cuidado, em particular a díade figura de cuidado-criança, na qual a pesquisa tendeu a privilegiar (embora nem sempre) a relação mãe-bebê. Consequentemente, um fator psicológico diádico central na literatura sobre saúde mental perinatal é a relação entre a figura de cuidado e o bebê, que tem múltiplos componentes intercambiáveis, chamados de vínculo (bonding), apego ou interação figura de cuidado-bebê. Esses construtos existem tanto no plano relacional quanto de forma dinâmica ao longo do tempo, com uma série de processos bidirecionais complexos e sutis que afetam a relação entre mãe e bebê, incluindo conceitos como sintonia, mutualidade, reciprocidade e sincronia (Golds et al., 2022; Provenzi et al., 2018).

Para desenvolver e manter uma relação saudável entre figura de cuidado e bebê, os alicerces essenciais tomam a forma de uma conexão emocional positiva entre ambos no início da vida (Nelson III et al., 2019). Considera-se que essa relação positiva se constrói por meio do “apego” e do “vínculo” entre bebê e figura de cuidado. Embora esses termos sejam frequentemente usados como sinônimos, há diferenças importantes entre os dois conceitos. Nesse sentido, o “vínculo”, num contexto de apego, descreve a relação próxima entre bebê e figura de cuidado, da qual o comportamento de apego é a ação observável, dirigida a um objetivo, de obter e manter a disponibilidade de uma figura de apego quando o sistema de apego é ativado por uma situação.

Com o tempo, a repetição dessas interações que ativam o apego dá origem a um padrão de apego, que pode ser classificado (Duschinsky et al., 2021; Verhage et al., 2022). Assim, o apego constitui um aspecto central da maneira como os pais pensam sobre o filho, antes e depois do nascimento, e orientam suas ações parentais de acordo. Uma ação parental contingente e responsiva em situações que ativam o apego está ligada ao apego seguro, uma capacidade psicológica flexível e responsiva, potencialmente presente ao longo da vida, de absorver o estresse e se recuperar dele. Já as descontinuidades ou rupturas do sistema de apego estão associadas a adaptações “inseguras” ou à hiper ou hipoativação dos sistemas regulatórios diante de ameaças ao apego, com consequentes riscos de comportamentos desadaptativos e de dificuldades de saúde mental sob certos estresses.

Onde, então, situar a mentalização nesse referencial de compreensão da saúde mental perinatal? A definição de mentalização evoluiu desde sua conceituação, no fim dos anos 1980, por Peter Fonagy e colegas (Duschinsky e Foster, 2021; Fonagy et al., 1991). As definições contemporâneas da mentalização e do processo de mentalizar (frequentemente operacionalizados como “Funcionamento Reflexivo”) referem-se à consciência que a pessoa tem de como os estados mentais ocorrem, em si mesma e nos outros, com referência específica a como esses estados podem explicar as próprias ações e as dos outros (Bateman e Fonagy, 2012). Essa consciência pode derivar de informações cognitivas, afetivas ou comportamentais, e essas informações sobre estados mentais servem para orientar ações ou interações. A mentalização também foi descrita como o equilíbrio entre quatro dimensões: cognição e afeto, self e outro, interno e externo, modos reflexivo e intuitivo (Duschinsky et al., 2019). Além disso, ela se relaciona, sem se reduzir, a construtos semelhantes, como empatia, metacognição, mind-mindedness e alexitimia; a mentalização constitui uma teoria guarda-chuva que combina as dimensões self-outro, afetivo-cognitivo, estado-contexto e automático-controlado (Luyten, Campbell, Allison e Fonagy, 2020).

Nos modelos contemporâneos de mentalização, a capacidade de mentalizar do bebê emerge do acúmulo de interações entre a figura de cuidado e o bebê ou a criança, mas também com a família, os pares e outros atores sociais da vida do bebê. Essas interações, nas quais o bebê aprende sobre os próprios estados mentais por meio do espelhamento sensível e preciso das figuras de cuidado, levam por sua vez ao desenvolvimento de capacidades cognitivas, interpessoais e regulatórias flexíveis e positivas na criança, junto com a sensação de ser reconhecida e valorizada pela figura de cuidado (Luyten, Campbell, Allison e Fonagy, 2020). Rupturas na continuidade e na consistência das interações ligadas à mentalização entre pais e bebê, seja por estresse, doença ou falta de disponibilidade, podem tornar a criança mais vulnerável a ameaças à própria resiliência psicológica. Isso, por sua vez, aumenta o risco de estratégias de enfrentamento desadaptativas e, em última instância, potencialmente de psicopatologia, pois, na ausência de uma mentalização ótima e com apoios sociais menos favoráveis, o bebê tende mais a usar estratégias de apego hiperativadoras ou desativadoras para lidar com o estresse. Isso precipita um enfrentamento desregulado, que com o tempo pode se manifestar como comportamentos internalizantes, externalizantes ou nocivos na infância.

Outro elo entre mentalização, apego e saúde mental perinatal é o grau em que as figuras de cuidado conseguem mentalizar o cuidado que oferecem ao bebê, ou seja, o funcionamento reflexivo parental (FRP; Luyten et al., 2017). É o recíproco da experiência que a criança tem de um cuidado informado pela mentalização. De forma crucial, figuras de cuidado ou pais com níveis elevados de FRP oferecem um cuidado sensível e contingente, que pode ser reconhecido pelo bebê ou pela criança como um espelho da própria experiência, permitindo o desenvolvimento ontogenético da representação que o bebê faz de sua experiência cognitivo-afetiva. Nesse sentido, um modelo de risco e resiliência intergeracionais situaria a mentalização como um mecanismo-chave do desenvolvimento psicológico da criança. De fato, as primeiras evidências empíricas do grupo Anna Freud sobre o construto de mentalização usaram a avaliação das representações de apego e do funcionamento reflexivo dos pais durante a gestação para predizer o apego da criança (Fonagy et al., 1991), e, embora o modelo tenha passado por inúmeros refinamentos, as conexões centrais entre primeiros anos, apego e mentalização permanecem (Duschinsky e Foster, 2021).

Além disso, ecoando os vínculos duradouros entre saúde mental perinatal e funcionamento dos filhos, a mentalização pré-natal também predisse o funcionamento reflexivo dos filhos aos 16 anos (Steele et al., 2016). Revisões recentes também sugerem associações modestas entre FRP e qualidade da parentalidade (Stuhrmann et al., 2022); e, no contexto de abuso sexual sofrido pela mãe na infância (ASI), a capacidade de refletir sobre a experiência do trauma ou de construir uma narrativa de apego seguro na parentalidade esteve associada a mais parentalidade positiva (Huth-Bocks et al., 2014) e a menor risco de ASI nos filhos (Borelli et al., 2019). Essas evidências acumuladas evidenciam o alcance multifatorial de uma abordagem informada pela mentalização.

Mentalização, fatores moderadores e saúde mental perinatal

Voltando à questão das definições, um dos enigmas persistentes da pesquisa sobre apego é a “lacuna de transmissão”, segundo a qual o apego dos pais não corresponde ponto a ponto ao apego da criança. Trabalhos com metanálises de dados individuais de participantes sugerem que há restrições ecológicas substanciais à transmissão do apego: a transmissão de representações de apego “seguro” ótimas dos pais para a criança é mais fraca em condições de restrição ambiental, como riscos do lado dos pais (por exemplo, abuso na infância, psicopatologia parental, parentalidade na adolescência) e da criança (por exemplo, parto prematuro), das quais se pode inferir ainda que inibem a capacidade dos pais de acessar as próprias representações de apego ótimas nas interações parentais (Verhage et al., 2018).

É importante notar que a escolaridade não moderou a transmissão, o que sugere que a transmissão intergeracional não pode ser reduzida a preditores demográficos genéricos. Uma segunda metanálise sobre o papel da mentalização parental na segurança do apego relatou associações de tamanho de efeito moderado entre a mentalização parental e a segurança do apego dos filhos, mas sensibilidade e mentalização juntas explicavam apenas 12% da variância da segurança do apego (Zeegers et al., 2017).

Em conjunto, essas duas metanálises têm implicações importantes para o papel da mentalização na saúde mental perinatal. Primeiro, ambas ressaltam a importância de compreender os determinantes intergeracionais da saúde mental ao longo do período perinatal. Esse período vai das representações pré-natais de quem está prestes a se tornar mãe ou pai pela primeira vez, ou mais uma vez, aos primeiros meses de desenvolvimento de interações sensíveis entre figura de cuidado e recém-nascido, até o surgimento do comportamento de apego no bebê.

Segundo, esses resultados, talvez sem surpresa, também evidenciam a complexidade do sistema. É relativamente consensual que um cuidado parental sensível, aliado à capacidade de integrar informações relativas a si e aos outros (recorrendo também às próprias representações da educação recebida e da parentalidade), oferece condições ótimas para um desenvolvimento adaptativo da criança. No entanto, a quantidade de variância não explicada sugere que ainda há fatores pouco explorados, entre os indivíduos e no nível social, que poderiam ajudar a compreender melhor como a transmissão ocorre. De fato, voltando à interseção com modelos como a DOHaD e os determinantes sociais, pode ser que fatores ambientais (como adversidade precoce, pobreza e trauma) afetem, direta ou indiretamente, a capacidade da pessoa de mentalizar.

Terceiro, como argumentamos adiante, os limites da transmissão do apego criam um nicho para intervenções (como as abordagens baseadas na mentalização, que podem apoiar as famílias, especialmente as que vivem em adversidade). Isso também coloca um dilema para quem formula políticas e desenvolve intervenções: as abordagens devem ser direcionadas para apoiar diretamente a mentalização das figuras de cuidado e das crianças, ou é preciso criar condições ambientais nas quais a mentalização possa emergir naturalmente, como já foi implementado com amostras de adolescentes (Twemlow et al., 2011)?

Por fim, e mais importante numa perspectiva de prevenção e intervenção precoce, há consenso de que os fatores de risco, incluindo a saúde mental dos pais, mas também potencialmente múltiplas adversidades, prejudicam as perspectivas de uma parentalidade ótima. Há, portanto, um argumento claro para explorar como integrar a mentalização à intervenção precoce. Isso poderia ocorrer diretamente, por meio de programas de saúde mental perinatal informados pela mentalização, mas também indiretamente, por meio de iniciativas que favoreçam o apego seguro. O trabalho indireto poderia avançar sabendo que essas iniciativas também ajudarão as díades figura de cuidado-bebê a desenvolver a capacidade de mentalização e interações que promovam o surgimento do funcionamento reflexivo.

Implicações para a intervenção e os serviços: intervenções (pré e pós-natais), abordagem de saúde pública

Do ponto de vista da intervenção psicológica, embora a tradução da teoria informada pela mentalização em tratamento tenha visado inicialmente os transtornos da personalidade (Bateman e Fonagy, 2008), as raízes desenvolvimentistas da mentalização permitem facilmente defender sua relevância para a saúde mental perinatal. Vários programas de parentalidade intensivos em recursos foram desenvolvidos com tratamento informado pela mentalização, voltados a famílias com risco substancial de desfechos desfavoráveis de desenvolvimento, como o Minding the Baby, para mães de primeira viagem de comunidades urbanas expostas a múltiplas adversidades (Sadler et al., 2013; Slade et al., 2020), e o Mothering from the Inside Out, para mães em tratamento por uso problemático de substâncias (Suchman et al., 2010, 2017).

Em ambos os casos, evidências de ensaios clínicos randomizados (Slade et al., 2020; Suchman et al., 2017) sugeriram que a intervenção esteve associada a melhoras em desfechos relevantes para o desenvolvimento, como o funcionamento reflexivo materno, a parentalidade sensível e a segurança do apego do bebê. As características de oferta variavam muito entre as intervenções: o Minding the Baby era oferecido da gestação até o segundo aniversário do bebê, enquanto o Mothering from the Inside Out era oferecido ao longo de 12 semanas a mães de crianças de 11 a 60 meses (situando-se, portanto, no extremo da distribuição da saúde mental perinatal).

Há também programas de parentalidade breves, baseados na mentalização, para famílias acolhedoras e adotivas, como o Family Minds (Adkins et al., 2022) e o Reflective Fostering Programme (Midgley et al., 2019). Em ambos os casos, essas abordagens mostram melhora nos níveis de estresse de quem cuida, com evidências de melhora da mentalização parental (Adkins et al., 2022), bem como das forças e dificuldades gerais das crianças e da labilidade emocional (Midgley et al., 2019).

Assim, embora eficazes, a generalização e a escalabilidade dessas intervenções continuam em debate. Uma abordagem alternativa tem sido oferecer intervenções informadas pelo apego, com um foco embutido no desenvolvimento da capacidade de mentalização. Entre os exemplos estão a psicoterapia psicanalítica pais-bebê para pais com problemas de saúde mental, que vivem altos níveis de adversidade social e cuidam de um bebê pequeno (Fonagy et al., 2016), o New Beginnings para mães e bebês na prisão (Sleed et al., 2013) e o programa Mothers and Toddlers para mães em tratamento por uso problemático de substâncias (Suchman et al., 2010).

Evidências metanalíticas de seis estudos, quatro dos quais sobre o Minding the Baby e o Mothering from the Inside Out (Barlow et al., 2021), sugerem que, embora esse tipo de programa possa reduzir as taxas de desorganização do apego nos bebês, os resultados não indicam nenhum benefício em relação às intervenções de comparação quanto à classificação de apego seguro, à qualidade da interação mãe-bebê, à depressão materna ou ao sofrimento materno, embora as melhoras no funcionamento reflexivo materno tendam à significância. Deve-se notar, porém, que mesmo agregando os estudos, os tamanhos amostrais totais são pequenos (a depressão, maior comparação da revisão, baseou-se em n = 450), e a heterogeneidade das amostras e das intervenções subjacentes exige cautela na interpretação desses resultados.

Abordagens alternativas para ampliar a escala da mentalização na saúde mental perinatal e intergeracional também poderiam ser investigadas. Por exemplo, há hoje um conjunto substancial de estudos que abrangem apego, relação entre os pais, bem-estar da criança e saúde mental materna com um foco amplamente preventivo (revisados em Izett et al., 2021). Esse tipo de intervenção, focalizada ou universal, oferece na maioria dos casos programas combinados que incluem psicoeducação e modelagem de habilidades para a parentalidade prática, mas também múltiplos focos relacionais, incluindo as relações parentais, o desenvolvimento de apegos seguros e a melhora do FRP.

No entanto, embora a mentalização possa desempenhar um papel tanto em programas de intervenção precoce mais focalizados e seletivos quanto, de modo mais geral, em iniciativas de prevenção universal escaláveis, nos dois tipos de abordagem há expectativas e exigências significativas e específicas sobre as equipes que oferecem as intervenções. De fato, as intervenções focalizadas mais intensivas, como o Minding the Baby e o Mothering from the Inside Out, têm origem nas intervenções clássicas de terapia baseada na mentalização (TBM, em inglês MBT), concebidas para adultos com dificuldades de saúde mental complexas, como o transtorno da personalidade borderline (Bateman e Fonagy, 2013), e compartilham o foco em uma mentalização muito comprometida em populações de difícil acesso. Esses grupos costumam apresentar as adversidades sociais significativas descritas anteriormente. Portanto, oferecer a intervenção pressupõe implicitamente formação aprofundada e supervisão contínua.

Já na perspectiva da oferta universal, tanto os aspectos de mentalização quanto os de saúde mental desses programas podem ser incorporados a uma abordagem mais ampla de saúde pública e também podem ser oferecidos a partir de outras modalidades terapêuticas (por exemplo, a terapia cognitivo-comportamental). Assim, o próximo passo para o campo é compreender melhor o que funciona para quem, na perspectiva de abordagens transdiagnósticas e transmodais de intervenção. Numa perspectiva indireta, há também argumentos para desenvolver a formação das equipes informada pela mentalização, como demonstrado com equipes de enfermagem de saúde comunitária (health visitors) (Peacock-Chambers et al., 2023). Isso poderia ter a vantagem de permitir a oferta das técnicas em larga escala, ainda que com desafios de retenção das equipes e de fidelidade à abordagem.

Um modelo integrativo da mentalização na saúde mental perinatal

A saúde mental perinatal e intergeracional oferece uma possível ponte entre modelos de desenvolvimento biologicamente informados (por exemplo, a DOHaD) e psicologicamente informados. Com isso, abrem-se oportunidades inovadoras para desenvolver pesquisas que ancorem a mentalização em um contexto desenvolvimentista contemporâneo por meio da DOHaD, mas que também possam enriquecer a pesquisa em DOHaD ao identificar um rico filão para investigar mecanismos psicológicos candidatos implicados na saúde mental dos Primeiros 1000 Dias.

Os paralelos falam por si. Primeiro, desde sua origem, a escola da mentalização argumentou com eloquência que a mentalização tem base evolutiva e é sustentada por achados das neurociências. Há evidências substanciais de que tanto o apego quanto a mentalização podem se enraizar numa tradição neurobiológica (Feldman, 2017), embora, no caso do apego, o papel da genética pareça ser o de uma interação com o apego, e não o de marcadores genéticos do apego em si (Golds et al., 2020). Nesse sentido, as possibilidades de pesquisa em nível molecular e epigenético que as abordagens DOHaD da saúde física utilizaram poderiam ser um terreno fértil para colaboração. Por sua própria natureza, essas pesquisas exigem que o foco da investigação esteja na fase perinatal.

Nosso segundo ponto diz respeito ao deslocamento, nos escritos mais recentes sobre mentalização, para um foco social mais amplo na confiança epistêmica, isto é, a capacidade da criança de reconhecer as fontes de informação social como dotadas de autoridade e dignas de confiança (Corriveau et al., 2009; Fonagy et al., 2017), segundo o modelo das figuras de apego. Isso amplia o alcance da mentalização para levar em conta os determinantes sociais da saúde mental. Por exemplo, a abordagem informada pela mentalização dos transtornos da personalidade borderline e antissocial em adultos já formula o surgimento desses transtornos como respostas a um ambiente social marcado por abuso, violência e trauma, que exige formas rápidas, guiadas pelo afeto, de avaliar a confiança, ao custo de uma sensação sentida de segurança (Luyten, Campbell e Fonagy, 2020). Nas seções seguintes, mostramos primeiro onde a mentalização poderia ajudar a informar os modelos existentes de saúde mental perinatal, do bebê e intergeracional, e depois oferecemos reflexões sobre dois aspectos em que a própria teoria da mentalização pode precisar se desenvolver para contribuir de forma mais significativa para nossa compreensão da saúde mental intergeracional.

Enriquecer os modelos desenvolvimentistas sociais e biológicos

Os determinantes sociais da saúde mental destacam que ambientes de alta adversidade (como exposição a trauma, deslocamento populacional e conflitos) colocam grupos vulneráveis, entre os quais, numa perspectiva global, mulheres e crianças, em risco substancial de danos à saúde mental. A literatura DOHaD tem se concentrado com frequência no impacto de desastres naturais e da fome como fatores subjacentes ao risco em saúde mental, mas há aqui um paralelo mais amplo com a desorganização social que esse tipo de evento provoca, como deslocamento populacional, traumas relacionais como o abuso e sequelas de saúde mental como a depressão (Abubakar et al., 2018; Beaglehole et al., 2018), o que cria um nó de conexões entre a DOHaD, os determinantes sociais e uma teoria informada pelo desenvolvimento como a mentalização.

Aqui, a mentalização oferece um referencial para compreender como a desorganização social causada pelo trauma e pelo deslocamento é vivida relacionalmente, tanto pelas figuras de cuidado quanto pelas crianças, enquanto os substratos biológicos ligados à mentalização também permitem pontos de contato com a DOHaD (Luyten e Fonagy, 2015). Focar o período perinatal oferece uma janela de oportunidade para pensar o risco e a resiliência, novamente informada pelo conceito de períodos sensíveis do desenvolvimento, mas enriquecida pela relevância da díade de cuidado. Há, assim, uma combinação entre a compreensão de que existem períodos críticos para o desenvolvimento emocional (informada pela DOHaD) e a de que a díade de cuidado é o veículo intergeracional da intervenção preventiva ou precoce, que poderia ser alcançada pela promoção da mentalização.

Além disso, há ligações a estabelecer com o sucesso das abordagens sistêmicas amplas informadas pela mentalização, como as modeladas no Minding the Baby (Sadler et al., 2013; Slade et al., 2020), mas também em programas de prevenção nas escolas (Byrne et al., 2020). Há aqui espaço para criar intervenções de saúde pública escaláveis informadas pela mentalização, centradas na prevenção e oferecidas no período perinatal, até mesmo antes do nascimento.

Incorporar a influência dos determinantes sociais da saúde mental no campo perinatal tem várias implicações teóricas, de pesquisa e práticas. Do ponto de vista teórico, os determinantes sociais podem ajudar a compreender melhor a etiologia dos transtornos mentais, especialmente os que surgem no período perinatal. Além disso, podem ajudar a esclarecer os possíveis mecanismos pelos quais o risco ou a resiliência se transmitem entre gerações (por exemplo, a exposição da mãe e do bebê à desvantagem socioeconômica). Isso se relaciona com possíveis implicações para a pesquisa. Os determinantes sociais dependem em grande parte dos contextos específicos de cada país (por exemplo, os valores culturais), e, portanto, é importante estudá-los em populações ou culturas diversas para entender melhor seu impacto em diferentes contextos, especialmente em lugares com mais fatores de risco associados (isto é, países de renda baixa e média) ou em populações pouco estudadas.

Isso evidencia diretamente a necessidade de ampliar a pesquisa, sobretudo com delineamentos longitudinais que explorem os determinantes sociais. Por exemplo, evidências de um estudo longitudinal de coorte de nascimento identificaram que a saúde mental das figuras de cuidado e o apego entre pais e bebê no período perinatal eram fatores de proteção contra a comorbidade de problemas externalizantes e de problemas com os pares em crianças de 4 a 10 anos, mesmo depois de considerado o papel da privação social (Morales, MacBeth et al., 2023). Assim, estudos longitudinais podem afirmar melhor a importância e o efeito permanente da saúde mental perinatal ao longo da infância, incluindo fatores de risco e de resiliência. Por fim, os determinantes sociais têm implicações práticas. Nessa perspectiva social, a saúde mental perinatal é considerada uma questão de saúde pública, que importa a todas as pessoas, em todos os países. Portanto, deve-se fortalecer a promoção e a prevenção do bem-estar mental no período perinatal, em vez de adotar uma estratégia reativa depois que um transtorno mental se manifesta (Unicef, 2022). Consequentemente, as estratégias de promoção da mentalização e de prevenção poderiam ser ampliadas em todo o mundo por meio de diferentes soluções, como a tecnologia digital.

Pesquisar a saúde mental intergeracional em nível global

A saúde mental perinatal e intergeracional é uma questão global, mas ignorar os fatores dependentes do contexto é arriscado. Os sintomas podem se manifestar de maneiras diversas e dependem de fatores socioculturais, como regras, normas e convenções locais (Wyatt et al., 2017). O que sabemos e entendemos sobre intervenções eficazes e amplamente utilizadas deriva sobretudo de populações brancas de países de alta renda (Røren et al., 2019). Isso vale igualmente para nossa compreensão dos mecanismos psicológicos.

No entanto, abordagens mais ocidentalizadas podem ser menos eficazes ou adequadas em outros contextos culturais, especialmente quando os fatores socioculturais não são incorporados, como quando se descartam os efeitos positivos da cura natural ou indígena (Ruane, 2010). Essas intervenções podem não estar prontamente disponíveis ou acessíveis a pais e famílias em diferentes contextos culturais. Por exemplo, numa população negra sul-africana, verificou-se que a busca de tratamento era dificultada por uma multiplicidade de fatores, como a necessidade de resolver as questões de saúde mental dentro da família, a falta de confiança nos serviços psicológicos e o letramento limitado em saúde mental.

A mentalização também não está imune a esse desafio. Embora o conceito de mentalização pareça relativamente universal em pelo menos 45 culturas (Aival-Naveh et al., 2019), há diferenças contextuais sutis. Elas incluem o quanto a mentalização orientada para si, em oposição à orientada para o outro, é valorizada em culturas individualistas e coletivistas; e diferenças de língua, valores, identidades e práticas parentais influenciam a expressão e a medida da mentalização (Aival-Naveh et al., 2019). Assim, voltamos à importância da interação entre construtos desenvolvimentistas e determinantes sociais, incorporando também aspectos transculturais. Se reconhecemos que ainda há muito a fazer para compreender melhor os aspectos intergeracionais da mentalização, há igual necessidade de compreender o componente cultural desse trabalho.

Além disso, o estigma da doença mental é uma barreira significativa aos serviços de saúde mental, e as pessoas relatam sentimentos de constrangimento e vergonha ao tentar buscar apoio. Por fim, o custo foi apontado como uma barreira significativa à busca de tratamento em saúde mental (Ruane, 2010). Swartz (1998) defende uma abordagem mais transcultural das intervenções em saúde mental, segundo a qual problemas nacionais exigem soluções próprias de cada país, afastando-se dos modelos ocidentalizados em direção a abordagens mais inclusivas, que considerem uma multiplicidade de fatores sociais, ambientais, culturais e contextuais.

Ampliar o trabalho para diferentes estruturas parentais (pais, LGBTQI+, grupos marginalizados)

Em comparação com a literatura sobre saúde mental materna, o papel da saúde mental e do bem-estar do pai na saúde mental intergeracional continua mal compreendido e pouco pesquisado (Kotelchuck, 2022; Paulson e Bazemore, 2010). Isso merece atenção, já que fatores como insatisfação conjugal, dificuldades financeiras, histórico de doença mental e depressão da outra pessoa do casal mostraram contribuir para a saúde mental fragilizada dos pais após o nascimento do filho (Giallo et al., 2013). Embora os pais e as pessoas parceiras que não deram à luz não estejam diretamente sujeitos às mudanças bioquímicas ligadas ao parto, estão igualmente expostos aos estressores psicossociais que acompanham a chegada de um novo bebê e podem, portanto, viver um sofrimento específico ligado ao novo papel, que pode contribuir para o desenvolvimento de uma sintomatologia clinicamente diagnosticável (cerca de 1% a 25%, conforme a metodologia utilizada; Cameron et al., 2016; Da Costa et al., 2017). Assim como na saúde mental materna, a saúde mental paterna tem implicações de longo prazo. Por exemplo, a depressão paterna perinatal não tratada, independentemente da depressão pós-natal materna, pode estar associada a dificuldades comportamentais e de desenvolvimento em crianças pequenas, a pior desempenho escolar em crianças em idade escolar e a maior risco de transtornos psiquiátricos na adolescência (Gentile e Fusco, 2017). Esses resultados ressaltam que engajar os pais e promover seu envolvimento desde o primeiro contato com os serviços perinatais é ao mesmo tempo um caminho para ampliar o acesso ao apoio para as mães e seus filhos e uma ação com impacto próprio. É preciso mais trabalho para elucidar o papel da mentalização nesse contexto, otimizando as oportunidades do trabalho com os pais, com o objetivo de melhorar o apego dos pais ao recém-nascido, fortalecer o apoio mútuo entre o casal parental e tratar as questões de saúde mental paterna (Fletcher et al., 2017). Também temos plena consciência da necessidade de ampliar esse trabalho para outras estruturas parentais, como famílias LGBTQ+ e outros grupos marginalizados. Por exemplo, há trabalhos emergentes sobre a função protetora do apego e da mentalização em jovens e adultos com diversidade de gênero (Caldarera et al., 2022), mas ainda são poucos os trabalhos sobre a experiência da parentalidade LGBTQ+.

Conclusão

Estamos num ponto de junção na evolução das abordagens informadas pelo desenvolvimento para a saúde mental perinatal e intergeracional. As evidências da importância da saúde mental perinatal são robustas. Os argumentos sobre seu impacto (muitas vezes de longo prazo) em múltiplos desfechos do desenvolvimento infantil foram claramente demonstrados. Existem referenciais desenvolvimentistas, como a abordagem dos determinantes sociais ou a DOHaD, que podem se beneficiar da integração de mecanismos psicológicos.

Nossa tese é que a mentalização oferece aqui um conjunto singular de vantagens: integra fatores cognitivos, afetivos e interpessoais e tem uma ênfase intergeracional clara. Tem uma base de evidências empíricas sobre seus efeitos psicológicos, mas também sobre protocolos de tratamento. Além disso, tem potencial de escalabilidade, foco na prevenção ou no desenvolvimento do bem-estar e pode atravessar fronteiras diagnósticas e demográficas. Por fim, focar os “Primeiros 1000 Dias” cria um recorte temporal tanto para calibrar a pesquisa quanto para desenvolver a implementação. A oportunidade de mentalizar e, ao mesmo tempo, alcançar melhores desfechos intergeracionais está ao nosso alcance, se escolhermos agarrá-la.