Contexto

As famílias refugiadas são afetadas por diferentes tipos de estressores antes da fuga, durante a fuga e durante os processos de reassentamento. Os efeitos variam e têm temporalidades diferentes para os pais e para as crianças [1]. As crianças refugiadas tendem a mostrar resiliência e recursos apesar das muitas adversidades que enfrentam [2]. A maioria das crianças, sobretudo as menores, lida com a separação de seu país de origem com mais facilidade que os pais e encontra menos barreiras para reconstruir sua rede social [3]. Apesar disso, muitos jovens em situação de refúgio apresentam dificuldades de saúde mental. Por isso, é importante que a sociedade e a clínica estejam atentas aos fatores de risco e de proteção pertinentes [4].

Sabe-se que a exposição a eventos traumáticos graves no país de origem, e os efeitos médicos e psicológicos dessa exposição, influenciam de forma decisiva as possibilidades de reassentamento em um novo país [5]. As consequências negativas para a saúde são especialmente altas quando o deslocamento é forçado por conflitos graves no país de origem, associados a violência e a traumas causados pelo ser humano [6].

No entanto, fatores pós-migratórios, como as barreiras linguísticas [7], a perda da cultura e do apoio [8] e um processo de asilo prolongado [9], também têm impacto negativo sobre o bem-estar psicológico.

Em um estudo com pessoas refugiadas feridas na guerra e expostas a traumas graves em seus países de origem, os resultados indicaram que as circunstâncias de vida e os acontecimentos ligados à situação presente, “aqui e agora”, eram mais importantes para o bem-estar e a integração social do que os fatores anteriores [10]. Uma revisão de 22 estudos com crianças refugiadas encontrou grande variação nas definições e nas medidas dos problemas das crianças, e taxas de transtorno de estresse pós-traumático entre 19 e 54% [11].

Traumas e eventos de vida negativos podem provocar mudanças negativas no apego entre crianças e pais. Teorias de aconselhamento culturalmente apropriadas, e as intervenções correspondentes, podem ajudar a encontrar opções de tratamento [12]. Os problemas psicológicos são frequentes em crianças refugiadas, mas sua extensão diminui com o tempo no exílio. Segundo Montgomery [13], a experiência traumática anterior à chegada é o fator que mais determina a reação de curto prazo das crianças, enquanto uma vida estressante no exílio parece ser o fator que mais afeta sua capacidade de se recuperar de uma traumatização precoce; Montgomery também aponta que a qualidade da vida familiar parece importante para a saúde mental de curto e de longo prazo. Robertson e Duckett [14] estudaram as experiências de mães bósnias deslocadas que cuidavam dos filhos durante a guerra (1992–1995) e logo depois, e o estudo concluiu que, embora as famílias precisem seguir em frente, podem precisar olhar para trás, ao menos de vez em quando. Weine et al. [15] concluíram que a pesquisa qualitativa com famílias é útil para compreender melhor as famílias refugiadas e para ajudá-las por meio de serviços de saúde mental orientados para a família.

Al-Baldawi [16] aponta a importância de distinguir as manifestações psicossomáticas devidas ao estresse dos sintomas patológicos decorrentes de doenças psiquiátricas ou somáticas, para reduzir o risco de super ou subdiagnosticar os problemas da pessoa atendida e escolher o tratamento correto, favorecendo uma integração melhor e mais rápida. Um estudo qualitativo que entrevistou pessoas refugiadas sobre suas experiências com o sistema de saúde sueco mostrou que as conversas das equipes de saúde sobre a vida cotidiana eram vistas como sinal de compromisso, conhecimento e competência profissional [17]. Outro estudo mostrou que crianças de segunda geração de imigrantes não diferiam das demais crianças na própria apresentação de sua saúde mental aos 12 anos [18].

Um estudo com pessoas bósnias ex-prisioneiras de guerra que vieram para a Suécia aponta que o fator mais importante para o bem-estar no primeiro período de exílio era a reunião ou não da família e de outros parentes e o fato de saber ou não o que tinha acontecido com outros membros da família [19]. Um estudo que examinou o funcionamento familiar e a adaptação psicológica da criança durante a permanência em um campo de refugiados na Suécia concluiu que os membros da família não deveriam ser separados durante o processo de asilo e que é desejável um acompanhamento depois da obtenção da autorização de residência [20]. As esperanças relativas à educação e à reunificação familiar foram centrais no reassentamento de pessoas refugiadas da África Ocidental na Suécia [21]. Um estudo que avaliou a saúde mental e o ajustamento social de crianças iranianas três anos e meio após a chegada à Suécia concluiu que as circunstâncias de vida atuais nos países de acolhimento, como as relações com os pares e a exposição ao bullying, têm importância igual ou maior que a exposição anterior à violência organizada [22]. Outro estudo mostrou que a família extensa e, em particular, os irmãos e irmãs dos pais desempenham papéis importantes na experiência de aculturação e no funcionamento familiar de famílias refugiadas vietnamitas na Noruega [23].

Goldin [24] constatou que a proteção das crianças refugiadas estava associada, entre outros fatores, a um clima familiar acolhedor e, sobretudo, a uma esperança da família no futuro. Alinder et al. relataram efeitos positivos de sessões familiares realizadas em domicílio com oito famílias da Bósnia que tinham fugido para a Suécia [25].

Por causa dos conflitos armados na região dos Bálcãs nos anos 1990, muitas famílias fugiram para outros países. Entre 1992 e 1995, quase 50.000 pessoas vindas da Bósnia e Herzegovina obtiveram autorização de residência permanente na Suécia [26].

A pesquisa sobre as perspectivas familiares das pessoas refugiadas, para obter uma ideia justa de sua complexidade, é da maior importância para criar diretrizes úteis a profissionais do setor de saúde e de assistência social. A maioria dos estudos se concentrou sobretudo em perspectivas individuais. Poucos estudos trataram das perspectivas familiares das pessoas refugiadas. Há, portanto, necessidade de mais pesquisas nessa área. O principal objetivo deste estudo foi explorar com mais detalhe a complexidade das experiências e percepções de diferentes membros sobre sua vida antes da guerra, durante a guerra e durante a fuga, e por fim durante a nova vida na Suécia.

Métodos

Contexto do estudo

As famílias refugiadas da Bósnia-Herzegovina foram convidadas a participar deste estudo pela equipe de enfermagem de um centro de saúde ou pelos serviços sociais dos municípios onde viviam. Este estudo usou um método qualitativo para estudar a vida e as experiências de três famílias refugiadas que vieram da Bósnia-Herzegovina para a Suécia. Ele faz parte de outro projeto, do qual participaram inicialmente 14 famílias [27]. Esse projeto era um estudo de intervenção que visava criar uma narrativa familiar e apoiar toda a família por meio de três sessões de terapia familiar. As entrevistas diagnósticas anteriores à intervenção com as sessões de terapia familiar foram realizadas entre 1995 e 2000. As famílias tinham chegado à Suécia entre 1992 e 1995. Onze das 14 famílias inicialmente recrutadas participaram das sessões de terapia familiar. Os critérios de inclusão eram que as famílias: 1) viessem da Bósnia-Herzegovina, 2) tivessem autorização de residência permanente na Suécia e 3) tivessem pelo menos uma criança entre cinco e doze anos.

Grupo estudado

Três famílias que tinham participado das sessões de terapia familiar foram escolhidas para esta parte do estudo. Foram selecionadas pela riqueza das descrições presentes nas transcrições. O material consiste em três sessões de cada família, ou seja, nove sessões de terapia familiar no total. As famílias são compostas de mãe e pai e, em duas delas, de uma criança, na terceira, de duas crianças. As idades das crianças eram: uma com quatro anos, duas com sete e uma com doze. No início da primeira sessão familiar, as três famílias estavam na Suécia havia cerca de dois anos, quatro anos e seis anos e meio, respectivamente. As crianças deste estudo não apresentavam problemas psiquiátricos marcantes e, até onde sabemos, os pais não tinham procurado ajuda psiquiátrica para elas.

Coleta de dados

As famílias receberam três sessões de terapia de base familiar, das quais as crianças participavam com os pais. Cada sessão durou cerca de uma hora, de modo que, no total, foram analisadas aproximadamente nove horas de sessões. O objetivo de oferecer essas sessões à família e de percorrer diferentes temas que ilustrassem sua vida antes, durante e depois da guerra era dar a cada pessoa a possibilidade de se envolver e de compartilhar experiências e pensamentos com as outras, para costurar uma narrativa familiar com o objetivo de apoiar toda a família. Uma das ideias era abrir a comunicação dentro da família, para ajudar seus membros a lidar melhor com situações estressantes e novas. Outra era compartilhar pensamentos e experiências para evitar o ocultamento de segredos familiares destrutivos. A intervenção foi influenciada pelas abordagens sistêmica e narrativa, com a teoria da crise e a teoria salutogênica como referencial [28-30]. Os temas das sessões eram: a situação de vida antes da guerra, a guerra, a fuga do país de origem do ponto de vista de cada membro da família, a situação atual quanto às mudanças de papéis, a rede, os pensamentos sobre o futuro e as estratégias de enfrentamento da família. A guerra foi mencionada de passagem. Em comparação com outros temas, dedicou-se menos tempo a falar da guerra. A intenção da dupla terapêutica não era focar as experiências traumáticas, mas manter o fio da história familiar. Todos os membros da família, incluindo as crianças, participavam das conversas durante as sessões. Duas pessoas intérpretes, com boa formação e experiência, participaram deste estudo. Todas as sessões, exceto uma, contaram com interpretação (a ausência se deveu a uma licença médica). As sessões eram conduzidas em sueco e, quando necessário, a pessoa intérprete falava a língua materna das famílias.

Todas as sessões foram gravadas em vídeo. Foram feitas transcrições literais a partir das gravações. As interações entre os membros da família foram anotadas. A pessoa que assina em primeiro lugar conduziu as sessões de terapia familiar junto com uma assistente social; a dupla tinha formação em terapia familiar. A mesma estrutura e a mesma abordagem foram mantidas em todas as sessões familiares.

Análise

Os dados foram analisados por análise de conteúdo dirigida. A análise de conteúdo é um método para analisar a comunicação verbal ou escrita de forma sistemática [31]. Esse método é usado para interpretar o sentido do conteúdo de dados textuais [32]. Em uma abordagem dirigida, a análise começa pelos diferentes temas já selecionados e trabalhados nas sessões de terapia familiar. O material das três sessões com cada uma das três famílias foi analisado neste estudo. As transcrições de cada sessão foram lidas várias vezes. Primeiro, o texto foi lido de modo a identificar os diferentes temas das sessões de terapia familiar. O passo seguinte foi reunir o material textual pertencente a cada tema nas nove sessões. O texto foi então relido várias vezes, e as unidades de sentido atribuídas a um mesmo tópico foram classificadas em três categorias. As três categorias principais foram subdivididas em dez subcategorias. As categorias e subcategorias foram então validadas por uma análise sistemática do material, e a análise e os resultados foram verificados por uma pessoa experiente e qualificada em pesquisa qualitativa, integrante da equipe (CB).

Considerações éticas

Foram considerados os princípios éticos de autonomia, não maleficência, beneficência e justiça. Quanto à autonomia, as famílias tinham concordado em participar do estudo e sabiam que podiam encerrar sua participação a qualquer momento. Um dilema a considerar era que falar de experiências traumáticas poderia lembrá-las de tempos difíceis e assim agravar seu estado mental atual. Por outro lado, havia também um ganho possível, representado pelo princípio da beneficência. O objetivo era ajudar os membros da família a deixar as experiências traumáticas para trás e a seguir melhor sua nova vida. O trabalho das sessões de terapia familiar foi feito sem levar em conta gênero, condição social ou econômica, etnia ou qualquer outro fator. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Linköping (93092).

Resultados

Três categorias principais emergiram da análise das sessões de terapia familiar: “A vida cotidiana em casa”, “A influência da guerra na vida cotidiana” e “A nova vida”. No total, dez subcategorias compunham as categorias principais, como mostra a Figura 1.

A vida cotidiana em casa

A vida cotidiana em casa foi a categoria principal que emergiu da análise do material das sessões centradas na vida antes da guerra. Surgiram narrativas sobre familiares que ainda vivem na Bósnia e Herzegovina e de quem as pessoas entrevistadas sentiam muita falta. Elas falavam positivamente de parentes que viviam juntos, com quem conviviam com frequência e de perto, e que as ajudavam de diferentes maneiras. Além da família, o trabalho e a escola/pré-escola eram importantes. Os pais se saíam bem no trabalho na Bósnia e Herzegovina, e os parentes os ajudavam. A vida familiar funcionava bem do ponto de vista econômico. No início, as pessoas entrevistadas tiveram alguma dificuldade para lembrar o que tinha acontecido em seu país antes da guerra, mas lembravam melhor depois de conversar por um tempo. De modo geral, destacaram sobretudo os aspectos positivos da vida antes da guerra.

A família

A vida familiar antes da guerra foi desenvolvida em detalhe. Muitos parentes moravam perto e às vezes até moravam com a família. As crianças tinham acesso aos avós e conviviam de perto com eles. Foram descritas tradições felizes, com muitos parentes celebrando juntos as festas. Uma pessoa descreveu, por exemplo, aniversários em que até vinte pessoas costumavam se reunir para comemorar. As pessoas entrevistadas diziam que levavam uma boa vida, podendo, por exemplo, passar férias na praia todos os anos. Também mencionaram outras atividades de lazer, como passeios no bosque.

“Nós vivíamos uma vida normal…” (mãe)

Trabalho e escola/pré-escola

O trabalho dizia respeito aos empregos dos adultos, e a escola/pré-escola às creches, já que as crianças eram pequenas quando estavam no país de origem. Os pais disseram que gostavam de seus empregos no país de origem e que, por terem esses empregos e ganharem dinheiro, a família funcionava bem economicamente. Receber ajuda e apoio da família e dos parentes era comum. Os pais tinham acesso a creches, e as crianças guardavam lembranças positivas e negativas. Um exemplo de lembrança negativa, contado por um dos pais, era o dia em que uma pessoa da equipe da creche gritou com as crianças. Entre as lembranças positivas estavam ter acesso à creche enquanto os pais trabalhavam e morar perto dela.

“Liberdade… tanto econômica quanto mental… nós tínhamos mais… nós dois trabalhávamos…” (mãe)

A influência da guerra na vida cotidiana

Essa vida cotidiana tranquila mudou de repente quando a guerra começou. Algumas das pessoas entrevistadas estavam perto da zona de guerra, outras mais longe, mas ainda assim foram afetadas. A limpeza étnica foi mencionada. As pessoas entrevistadas fugiram do país de diferentes maneiras, com parte da família ou com a família toda. A guerra, a fuga e diferentes reflexões sobre esse período de guerra e fuga são descritas nesta categoria principal.

A guerra

A vida mudou drasticamente por causa da guerra, quando as famílias começaram a viver bombardeios e tiroteios. De repente, a família se via no meio da guerra e presenciava esses acontecimentos de perto.

“Eu vi uma bomba cair no campo” (criança)

“Uma bomba foi jogada em um quintal…” (pai)

“Eu ouvi bombardeios na cidade” (mãe)

Uma família não estava tão perto da zona de guerra quanto a família citada acima, e se comparava com as famílias que tinham vivido coisas muito piores do que ela.

A fuga

A fuga foi expressa como a saída para a Suécia. Em dois casos, a família toda veio junta. No terceiro, um dos pais e a criança vieram primeiro, e o outro chegou alguns meses depois. Uma das famílias foi primeiro para a Croácia, onde obteve passaportes, e depois veio para a Suécia. Foram descritos sentimentos (choro, medo), queixas somáticas (por exemplo, vômitos) e sintomas depressivos. Surgiram incertezas sobre para onde fugir e como fazê-lo. Os membros da família deram descrições diferentes conforme a experiência de cada pessoa.

“Sim, sim, viemos junto com outras onze pessoas” (pai)

“.… num domingo, quando fomos, …. ouvimos no rádio que podia acontecer de sermos presos” (pai)

“Sim, eu tive que esperar o avião lá mesmo com muito vento, quando o avião chegou ventava como nunca… oito bilhões de aviões lá ou mais… ventava muito. Disso eu me lembro” (criança)

As reflexões

As pessoas entrevistadas apresentaram diferentes reflexões. Os membros da família refletiram sobre as mudanças e as dificuldades ligadas à guerra e à fuga. Outra mudança destacada foi a língua. Uma família vivia longe da guerra, mas tinha amizades com pessoas que viviam perto da zona de combate. Foram contadas histórias diferentes, conforme as experiências traumáticas vividas. Pais em casamentos mistos, em que os cônjuges vinham de grupos étnicos diferentes, relataram dificuldades decorrentes disso. Alguém disse que era melhor esquecer o que tinha acontecido. Uma pessoa refletiu sobre a grande mudança de uma situação negativa de guerra que, mais tarde, deu a oportunidade de encontrar uma vida nova e boa. Foram mencionadas coisas que eram importantes no país de origem, mas que ficaram para trás, como brinquedos.

“…melhor esquecer o que aconteceu” (pai)

“Não olhamos só para um lado… mas para os três lados” (mãe)

A nova vida

A terceira categoria principal foi a nova vida. Diferentes formas de adaptação a uma nova sociedade foram descritas nas cinco subcategorias ligadas a esta categoria principal. Foram mencionados o processo de encontrar emprego e o de aprender uma nova língua. Na nova vida, algumas pessoas lidavam com problemas de saúde ligados à guerra e a experiências traumáticas, mas também com problemas de saúde comuns, como resfriados e infecções. Muito esforço era dedicado a manter a família unida e a criar novas amizades. Grande parte das conversas girava em torno do aqui e agora, com expressões de um sentimento de futuro limitado. As pessoas entrevistadas expressaram seus pensamentos sobre a transição para uma nova vida.

O emprego

Houve relatos de que muito tempo era gasto aprendendo sueco, procurando emprego e ajudando as crianças a começar a vida escolar. Não era fácil para os pais encontrar um emprego semelhante ao que tinham no país de origem. As questões de creche também pesavam nas dificuldades de emprego.

“No começo foi difícil, porque era meio que um problema para as crianças se adaptarem, e a creche e tudo…” (mãe)

Foram destacados os dilemas de fazer diferentes aspectos da vida funcionarem juntos, por exemplo quando uma pessoa conseguia um emprego, mas precisava ir até lá de carro, e o início no emprego atrasava porque era preciso primeiro tirar a carteira de motorista.

A saúde

A nova vida vinha acompanhada de questões de saúde ligadas às diferenças culturais e às experiências traumáticas, assim como de problemas de saúde comuns que as crianças enfrentam, por exemplo resfriados e infecções repetidos. Foram discutidos ferimentos de guerra, e mencionadas diversas cirurgias e lesões corporais resultantes deles. Foram mencionadas lembranças traumáticas e pesadelos, além de problemas de sono e sintomas depressivos. Foram mencionados distúrbios auditivos, e também discutidas diferentes avaliações e formas de lidar com eles.

“… ela está sentada à mesa (a filha) comendo e não consegue respirar, uma ou duas colheradas de comida e não consegue respirar pelo nariz… não consegue comer” (mãe)

“Bem, no geral, ainda afetada por isso, quer dizer, eu durmo mal” (mãe)

“A gente fica cansado” (pai)

A família extensa e as amizades

Na subcategoria família extensa e amizades, mencionou-se a importância de ter parentes, e foram contadas histórias de parentes separados, vivendo em diferentes países do mundo. Em um caso, um casal tentou trazer os pais do país de origem para morar com ele na Suécia. As visitas dos avós foram descritas em detalhe, assim como mortes naturais e a forma como afetaram a família. Uma pessoa disse não ter amizades verdadeiras na Suécia. Foram descritas dificuldades para socializar e fazer amizades.

“Não tanto contato com crianças suecas… quanto poderia haver” (pai)

Um futuro limitado

A subcategoria futuro limitado recebeu esse nome para captar a dificuldade, descrita pelos adultos nas entrevistas, de pensar no futuro a longo prazo. Muitos de seus relatos tratavam da situação aqui e agora. Também ficou claro que nem todas as dificuldades estavam ligadas às diferenças culturais entre viver em um país ou em outro: as pessoas tinham personalidades diferentes, e as experiências dependiam, ao menos em certa medida, mais disso do que das diferenças culturais. As crianças conseguiam ver um futuro que não era limitado.

“Não consigo pensar cinco anos à frente” (pai)

“Não falamos muito do futuro” (mãe)

“Quero trabalhar com medicina ou numa farmácia. Eu mudo muito, não sei…” (criança)

A transição para a nova vida

Quanto à transição para a nova vida, havia uma atitude positiva em relação a obter a autorização de residência permanente e, assim, poder deixar de andar de um lado para o outro com malas.

“O que é importante para nós… é trabalhar…” (pai)

Uma pessoa enfatizou a importância de cumprir as leis e as normas suecas. Várias famílias tinham sido separadas diversas vezes na Suécia e vivido em diferentes campos de refugiados. As pessoas entrevistadas falaram dos papéis diferentes dos cônjuges no país de origem, mas também na nova vida. Não se concentravam nas diferenças de gênero, mas sobretudo nas diferenças entre viver no campo e na cidade. Uma pessoa falou, por exemplo, de um avô que cozinhava melhor do que qualquer outra pessoa. Surgiram pensamentos sobre não se prender ao passado.

“É preciso seguir em frente e não pensar no que aconteceu antes” (mãe)

“A gente costumava dar ênfase ao futuro das crianças” (pai)

Avaliação das sessões

Em uma entrevista de seguimento com os pais, cerca de um ano após as últimas sessões de terapia familiar, as respostas a essas sessões foram positivas. Os pais relataram que as crianças estavam se sentindo melhor. Em uma família, um dos pais expressou dúvidas sobre falar com as crianças a respeito de experiências traumáticas. Essa pessoa disse que seria melhor para as crianças esquecer o que tinha acontecido.

Discussão

Este estudo examinou a vida e as experiências de três famílias da Bósnia e Herzegovina que fugiram da guerra e obtiveram autorização de residência permanente na Suécia. As famílias disseram que, nos Bálcãs, levavam uma vida que descreviam como normal e boa na maior parte do tempo. A vida mudou por causa da guerra, e elas foram obrigadas a recomeçar do zero. Os pensamentos dos pais sobre os anos seguintes podem ser interpretados como a sensação de ter pouca margem no futuro. Diante de perguntas sobre a vida dali a cinco anos, tinham dificuldade de pensar tão longe. O foco estava, antes, em problemas mais imediatos, como conseguir emprego e se sustentar economicamente. As crianças não demonstravam preocupações ou problemas ao falar de trabalho. Para elas, parecia mais certo que teriam emprego no futuro. Ao tentar generalizar os resultados de estudos qualitativos, como em toda pesquisa, é preciso considerar se os resultados, com base nos dados apresentados, são transferíveis para outros grupos semelhantes [33]. A salutogênese é teoricamente importante no encontro com essas famílias. Antonovsky [30] criou o termo “salutogênese”, e o conceito central de suas teorias é o senso de coerência. A necessidade de coerência explica o papel do estresse no funcionamento humano. O senso de coerência tem três componentes: compreensibilidade, manejabilidade e significatividade. Esses componentes pareceram valiosos para interpretar o que os membros da família diziam nas sessões. A intenção de não focar as experiências traumáticas provavelmente influenciou o tempo dedicado a falar da guerra e de outras experiências traumáticas. Outra explicação poderia ser que os membros da família não queriam ser lembrados da guerra e lidaram com a situação deixando o assunto de lado. Para as famílias que tinham vivido uma forma de coerência no país de origem, parecia importante ter também um senso de coerência no novo país. Suas falas, por exemplo, sobre as relações próximas com a família e os parentes e sobre a situação de trabalho no país de origem mostravam a importância da coerência. A guerra interrompeu seu senso de coerência. Vários membros enfatizaram a importância de criar amizades e conseguir emprego no novo país e, desse modo, alcançar um novo senso de coerência.

A teoria ecológica do desenvolvimento humano de Bronfenbrenner [34] é outra teoria que vale a pena considerar para compreender as famílias refugiadas em sua nova vida. Ele analisou diferentes tipos de sistemas que contribuem para o desenvolvimento humano. Para compreender o desenvolvimento e a situação de uma criança, é importante olhar não só para a criança, sua família e seu ambiente imediato, mas também para a interação com o ambiente mais amplo. As famílias deste estudo falaram de sua nova vida, influenciada não só pelo ambiente imediato, mas também pela interação com o ambiente mais amplo, como a organização da sociedade e o tipo de cultura, leis e normas do novo país. Para as crianças refugiadas, o apoio não só da família, mas também do corpo docente da escola e das novas amizades, tinha igual importância. Os contatos com a família extensa, que às vezes vivia em outra parte do mundo, também foram descritos como importantes.

As categorias principais encontradas neste estudo parecem confiáveis, mas poderiam ser diferentes em outros grupos de pessoas refugiadas. As subcategorias provavelmente difeririam mais, sobretudo se as famílias viessem de outro contexto cultural. Essas famílias tinham uma boa vida antes da guerra e antes da fuga para a Suécia, sem problemas psiquiátricos. Por causa dos eventos traumáticos que viveram, podem estar vulneráveis. Mesmo que as crianças não tenham problemas psiquiátricos, é valioso obter informações da própria criança para compreender sua condição psicológica [27]. A Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança [35] é importante, entre outras coisas, pelo modo como influencia a relação entre políticas governamentais, práticas e o bem-estar das crianças refugiadas [36]. As crianças refugiadas constituem um grupo vulnerável, que precisa de cuidados e atenção especiais [37]; no entanto, poucos estudos até hoje se dedicaram à integração no novo país em uma perspectiva de tempo mais longa [38].

A intenção deste estudo era focar e ouvir todos os membros da família, mas foi dado menos espaço às falas das crianças. Uma explicação pode ser que era mais fácil para os adultos do que para as crianças lembrar coisas do país de origem, e a pessoa terapeuta continuava a fazer mais perguntas sobre essas lembranças. Uma das crianças tinha menos de um ano ao chegar à Suécia e, por isso, não podia relatar lembranças do país de origem. Outra explicação pode ser a tradição de que os adultos conversam mais entre si do que com as crianças.

As dúvidas expressas por um dos pais de uma família, durante a sessão de seguimento de nosso estudo, sobre falar com as crianças a respeito de suas experiências podem ilustrar um fenômeno conhecido, descrito por Almqvist e Broberg [39] como uma estratégia de negação e silêncio dentro da família sobre experiências traumáticas passadas. Essa estratégia de silêncio mútuo pode se tornar um obstáculo ao apoio parental e ao tratamento profissional de que as crianças traumatizadas precisam.

Tanto na pesquisa quanto nas sessões de terapia, princípios éticos básicos como autonomia, não maleficência, beneficência e justiça devem ser levados em consideração. Esses princípios podem ser considerados do ponto de vista de cada uma das partes envolvidas: a pessoa atendida, os membros da família, a pessoa terapeuta e a pessoa intérprete [40].

O uso de intérpretes cria ameaças potenciais à validade em vários momentos [41]. As questões metodológicas relativas a intérpretes receberam atenção limitada nos estudos interculturais baseados em entrevistas [42]. A pessoa intérprete faz a tradução oral durante uma interação ou conversa entre duas ou mais pessoas que falam línguas diferentes. A qualidade dos dados e da tradução da fala pode afetar a precisão de qualquer estudo. É preciso atentar para o risco de que a pessoa que interpreta modifique as respostas das pessoas participantes conforme o que imagina que a equipe clínica ou de pesquisa quer ouvir. A pessoa intérprete tem um papel ativo, mas neutro, durante a produção dos dados. Neste estudo, a pessoa que conduzia as sessões (GJB) não entendia a língua materna falada pelos membros da família e pela pessoa intérprete, de modo que não era possível controlar eventuais vieses na interpretação. Na Suécia, uma lei [43] estabelece que quem não entende ou não fala sueco tem direito a interpretação em todos os contatos com as autoridades públicas. As agências de interpretação fornecem intérpretes com boa formação e credenciamento [44]. Essa formação abrange língua, leis e normas, sigilo, atitudes profissionais e terminologia médica. Neste estudo, para minimizar possíveis vieses, recorreu-se a intérpretes de uma agência de interpretação, com boa formação e experiência. Essas pessoas tinham reconhecida experiência em interpretação no trabalho clínico e competência profissional estabelecida. De modo geral, é preciso desenvolver e avaliar programas de formação específicos e adequados para intérpretes e para profissionais da clínica que atuam em saúde mental infantil, como apontaram Rousseau et al. [45].

Várias limitações deste estudo devem ser consideradas. Uma é que apenas poucos casos são examinados. Outra é que as famílias vinham de uma única parte da Europa, os adultos tinham boa escolaridade e levavam uma vida bastante semelhante à de outras populações europeias, e talvez não sejam comparáveis a outros grupos de pessoas refugiadas de outras culturas. Houve alguns problemas técnicos na gravação em vídeo. Algumas palavras e frases não puderam ser interpretadas, apesar de revisões e escutas repetidas e apesar de outra pessoa ter assistido e ouvido as gravações. Outras limitações são a falta de competências linguísticas da dupla terapêutica e o modo como as entrevistas podem ser afetadas pela presença de intérprete [41]. Em todas as sessões, exceto uma, havia uma pessoa intérprete presente, e não se sabe qual foi a precisão da interpretação. Em algumas sessões, a pessoa intérprete estava presente, mas ficou em silêncio durante toda a sessão, já que todos os membros da família falavam sueco. É preciso considerar se a pessoa intérprete teve efeito sobre a comunicação, por exemplo, se os membros da família teriam dito outras coisas sem a presença de intérprete. Para limitar os riscos identificados e reduzir mal-entendidos, a intenção era contar com a mesma pessoa intérprete nas três sessões de cada família. Em duas das três famílias, a mesma pessoa intérprete participou das três sessões. Em todas as famílias havia membros que sabiam sueco razoavelmente bem e puderam avaliar a tradução da pessoa intérprete como precisa.

Conclusões

Para determinar as necessidades individuais de apoio nas famílias refugiadas, é valioso conhecer o tipo de vida que essas famílias levavam antes de chegar a um novo país. Neste estudo, as famílias tinham levado uma vida normal em seu país de origem, semelhante à de quem as cercava, mas, depois de viver uma situação de guerra, sua vida mudou quando fugiram para um novo país e começaram uma nova vida. Mesmo pensando em um futuro limitado, tinham esperança de conseguir trabalho e de sustentar a si mesmas e às suas famílias. É importante ter uma imagem abrangente da família e ouvir o ponto de vista de cada pessoa para compreender a complexidade do sistema familiar e costurar a narrativa familiar. Uma recomendação para o setor de saúde e de assistência social é oferecer às famílias refugiadas com crianças encontros com profissionais que tenham conhecimento de orientação familiar. O objetivo seria permitir que os membros da família contem suas experiências individuais enquanto os outros ouvem, para que tudo possa se juntar em uma narrativa familiar. Se alguém tem problemas psiquiátricos, por exemplo depressão, é importante oferecer também tratamento individual. A terapia familiar pode ajudar a fortalecer a capacidade dos membros da família de enfrentar a vida, ao oferecer uma imagem comum da complexidade do sistema familiar, mas não basta para curar problemas psiquiátricos individuais. Algumas limitações das intervenções de terapia familiar podem ser aspectos culturais, por exemplo a ideia de que são os adultos que devem falar, com a consequência de que as crianças falam pouco. Pode haver a visão de que as crianças precisam ser protegidas de falar sobre experiências traumáticas. A complexidade das perspectivas familiares e dos sistemas familiares é importante a considerar no apoio psicossocial a pessoas refugiadas. Sabe-se, em terapia familiar, que, se uma pessoa não está bem, isso influencia a família toda. Há o risco de esse fenômeno se ampliar em situações de refúgio, já que as redes sociais habituais das famílias costumam estar deterioradas. Se cada pessoa é ouvida, conhecem-se pensamentos e sentimentos diferentes e, com apoio, é possível ajudar a família como um todo a se sentir melhor. Mais foco e mais espaço poderiam ser dados às crianças, para ampliar o conhecimento da complexidade da família. Usar o conhecimento enfatizando as perspectivas salutogênicas facilita o apoio às famílias refugiadas. Esse apoio ajuda as famílias refugiadas a se adaptar a um novo sistema de sociedade e a recuperar o senso de coerência, com os três componentes: compreensibilidade, manejabilidade e significatividade. São necessários mais estudos para investigar as percepções, as experiências e as necessidades de diferentes famílias refugiadas e, sobretudo, a complexidade das perspectivas familiares e dos sistemas familiares.