Introdução

Estima-se que pelo menos um terço das pessoas viverá um evento traumático durante a infância, com prevalência que varia muito entre populações e tipos de exposição traumática (Lewis et al., 2019). Por exemplo, na National Comorbidity Survey Replication, realizada nos Estados Unidos, 36% das pessoas participantes relataram um trauma ocorrido antes dos 11 anos, incluindo violência interpessoal (11%), acidentes graves (18%) e ter testemunhado ou ouvido falar de um trauma ocorrido com uma pessoa querida (15%) (Carliner et al., 2016). Eventos traumáticos agudos e únicos (por exemplo, acidente de trânsito, lesão grave, agressão, desastres naturais) receberam menos atenção da pesquisa do que experiências traumáticas complexas ou crônicas (por exemplo, maus-tratos, abuso e negligência) (Adler-Nevo e Manassis, 2005). Embora os traumas interpessoais crônicos estejam associados a maior risco de problemas de saúde mental (Alisic et al., 2014), os traumas de evento único podem afetar grande número de crianças e levar ao TEPT e a outros transtornos mentais (Bauer et al., 2022). Por exemplo, entre 2 e 3 milhões de crianças e adolescentes de 0 a 17 anos foram atendidos em serviços de emergência no Reino Unido entre 2020 e 2021 (NHS Digital, 2021), e os motivos mais comuns de admissão incluem lesões decorrentes de eventos como acidentes com veículos, queimaduras e quedas (Public Health England, 2018). Diante das dificuldades de estudar o apoio parental no contexto de traumas complexos ou crônicos, que frequentemente envolvem membros da família, e do grande número de crianças afetadas por eventos únicos, esta revisão se concentra na parentalidade e no TEPT no contexto do trauma agudo da criança.

Após a exposição a um trauma de evento único, uma meta-análise de estudos longitudinais constatou que 21% das crianças atendiam aos critérios sintomáticos de TEPT um mês após o trauma, e 15% por pelo menos 3 meses (Hiller et al., 2016). Os sintomas de TEPT incluem intrusões relacionadas ao trauma (por exemplo, lembranças angustiantes do trauma, pesadelos), evitação de lembranças do trauma, alterações negativas nas cognições e no humor (por exemplo, afeto negativo, mudanças negativas nas crenças sobre o mundo ou sobre os outros) e alterações marcantes na excitação e na reatividade (por exemplo, irritabilidade, hipervigilância) (American Psychiatric Association, 2013). Embora apenas uma parte das crianças expostas a traumas receba um diagnóstico clínico de TEPT, muitas outras apresentarão sintomas de estresse pós-traumático (SEPT) de intensidade leve a grave.

Oferecer apoio pós-trauma a crianças e jovens é fundamental para a recuperação imediata e de longo prazo. Se não forem tratados, a exposição traumática na infância e o TEPT estão associados a consequências de longo prazo, incluindo maior risco de episódios depressivos maiores, dependência de álcool e tentativas de suicídio (Lewis et al., 2019). No entanto, apenas uma minoria dos jovens com TEPT tem acesso a apoio em saúde mental (Lewis et al., 2019). Entre os motivos estão o desconhecimento dos serviços de saúde mental, a falta de tratamentos culturalmente sensíveis e o fato de viver em uma área de baixo nível socioeconômico, o que está associado a fatores como desconfiança em relação ao sistema de saúde, estigma e falta de opções de tratamento (Hodgkinson et al., 2017). Dado o acesso limitado ao tratamento, abre-se espaço para novas abordagens de apoio às crianças expostas a traumas. Um caminho possível é focalizar o papel dos pais no ajustamento psicológico da criança após o trauma (Bokszczanin, 2008).

O modelo de SEPT pediátricos após lesões ou eventos médicos agudos de Marsac et al. (2014a) destaca a importância da ajuda parental à criança para enfrentar a situação, dos estilos parentais e dos próprios SEPT do pai ou da mãe em relação ao trauma da criança. As evidências existentes mostraram associações entre o TEPT parental e domínios da parentalidade, incluindo maior estresse parental, disciplina mais intensa e inconsistente e hostilidade (Christie et al., 2019), inclusive quando o TEPT está relacionado ao trauma da criança (por exemplo, Wilcoxon et al., 2021). Além disso, um corpo crescente de pesquisas tem examinado as associações entre as respostas parentais ao trauma da criança e os SEPT posteriores da criança, especificamente em traumas agudos de evento único, e revisões anteriores sintetizaram componentes específicos dessa literatura. Assim, Cobham et al. (2016) esclareceram o papel da parentalidade ansiosa, das conversas inadequadas sobre o trauma e do conflito familiar em crianças expostas a desastres. Além disso, Williamson et al. (2017) examinaram grandes domínios de parentalidade negativa e positiva (por exemplo, sensibilidade, hostilidade) em relação a diversos tipos de trauma, e Wise e Delahanty (2017) examinaram os mesmos alvos parentais especificamente em crianças com lesões. Justifica-se uma revisão atualizada que abranja todos os principais domínios da parentalidade estudados e ofereça uma síntese generalizável a diversos tipos de trauma de evento único, sobretudo para identificar alvos de intervenção específicos e modificáveis que possam ser trabalhados no período pós-traumático pediátrico (Trickey et al., 2012).

Realizamos uma revisão sistemática e uma síntese das evidências que examinam as respostas parentais em relação aos SEPT da criança. Incluímos exposições traumáticas agudas e de evento único (por exemplo, lesões acidentais, ataques terroristas e desastres naturais) e investigamos respostas parentais específicas ao trauma e respostas parentais mais gerais, a fim de oferecer um exame atualizado e abrangente da literatura. Os domínios-chave de resposta parental após a exposição traumática da criança examinados incluíram: (a) estilos parentais, como a parentalidade hostil ou superprotetora, (b) as próprias avaliações cognitivas negativas dos pais após o trauma da criança e (c) estratégias de enfrentamento, incluindo a evitação cognitiva ou comportamental de conteúdos ligados ao trauma. Como há evidências de que a exposição da criança a um trauma pode desencadear mudanças no comportamento parental (Cobham e McDermott, 2014; Salmon e Bryant, 2002), concentramo-nos apenas em estudos que examinaram as respostas parentais posteriores ao trauma da criança.

Métodos

Estratégia de busca

A revisão foi pré-registrada no PROSPERO (número de registro: CRD42021216535). Conduzimos a revisão de acordo com as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) e um fluxograma PRISMA (Moher et al., 2009) (Figura 1).

A estratégia de busca foi elaborada em estreita consulta com a equipe da biblioteca universitária. A busca bibliográfica foi feita nas bases de dados eletrônicas APAPsycNet (PsycInfo, PsychArticles, PsycExtra), PTSDpubs e Web of Science. APAPsychNet e Web of Science foram escolhidas pela amplitude dos artigos indexados, e PTSDpubs por sua indexação específica da pesquisa sobre TEPT. Os termos de busca basearam-se em revisões anteriores que o presente artigo pretendia atualizar (Cobham e McDermott 2014; Williamson et al., 2017): ‘trauma*’, OR ‘post-trauma*’, OR ‘PTSD’, OR ‘PTSS’, AND ‘child*’, OR ‘adolescen*’, AND ‘parent* beh*’ OR ‘famil*. A busca limitou-se a artigos publicados entre 1980 (ano em que o TEPT foi definido pela primeira vez pelo DSM) e janeiro de 2021. A busca foi realizada pela pessoa que assina em primeiro lugar (NA), e os artigos foram importados para o COVIDENCE. Ali, as duplicatas foram removidas, e 3.023 artigos foram triados. As listas de referências foram examinadas manualmente para identificar títulos relevantes não captados pela busca inicial.

Seleção dos estudos

Critérios de seleção. Os estudos foram incluídos se: (a) avaliavam crianças que viveram um evento traumático compatível com os critérios diagnósticos de TEPT do DSM ou da CID, (b) avaliavam o TEPT ou os SEPT da criança por meio de uma medida validada, (c) examinavam domínios da parentalidade e/ou respostas parentais pós-trauma após a exposição traumática da criança, em relação aos SEPT da criança, (d) tinham uma amostra com idade média entre 6 e 19 anos (ou faixa etária, quando a idade média não era informada), já que o DSM-5 tem critérios separados para o diagnóstico de TEPT em crianças com menos de 6 anos (McLaughlin et al., 2018), (e) consistiam em pesquisa original revisada por pares, escrita em inglês.

Os estudos foram excluídos se: (a) o trauma da criança tivesse sido deliberadamente perpetrado ou infligido pelo pai ou pela mãe (por exemplo, abuso ou negligência), (b) os SEPT ou o TEPT da criança fossem investigados no contexto de uma condição de saúde física e/ou mental comórbida principal (por exemplo, traumatismo cranioencefálico, câncer ou psicose), (c) o trauma da criança ainda estivesse em curso, (d) investigassem a qualidade da relação parental ou o apego apenas antes da exposição traumática da criança, (e) fossem estudos de caso único, estudos de intervenção ou relatassem apenas dados qualitativos.

Processo de triagem. A pessoa que assina em primeiro lugar examinou os títulos e resumos de todos os estudos (N = 3.023), e uma segunda pessoa (AP) examinou 50% dos artigos, com 96% de concordância. As divergências sobre a elegibilidade dos estudos foram discutidas com SLH. Dessa triagem inicial, 328 artigos foram mantidos para exame do texto completo. NA e SY examinaram todos os artigos de forma independente, com 87% de concordância. Todas as divergências foram resolvidas em uma reunião de consenso com SLH. Os motivos de exclusão foram registrados, e entre os mais comuns estavam a ausência de medida quantitativa do TEPT ou dos SEPT da criança e crianças expostas a trauma crônico ou em curso, ou a trauma cujo autor era o pai ou a mãe. O resultado foram 27 artigos (Figura 1).

Coleta de dados e avaliação da qualidade

Extraímos os seguintes dados: (a) informações bibliográficas, (b) delineamento do estudo, (c) tamanho da amostra (crianças e pais), (d) faixa etária e média de idade das crianças, (e) faixa etária e média de idade dos pais, (f) sexo da criança, (g) sexo do pai ou da mãe, (h) tipo de trauma, (i) medida da resposta parental, (j) domínio da resposta parental (por exemplo, superproteção ou evitação), (k) informante sobre a parentalidade, (l) informante sobre os SEPT da criança, (m) medida dos SEPT da criança, (n) SEPT da criança (M, DP) e (o) associação entre resposta parental e SEPT da criança (medida de associação, significância e DP).

Dois membros da equipe (NA e SY) extraíram os dados de forma independente no Covidence e avaliaram a qualidade dos estudos incluídos com a ferramenta de avaliação de risco de viés para estudos não randomizados (RoBANS) (Kim et al., 2013), com 80% de concordância. As decisões finais foram tomadas em uma reunião de consenso com SLH.

A RoBANS é uma ferramenta válida para avaliar estudos de coorte, de caso-controle e do tipo antes e depois. Foi escolhida por se aplicar a esses diferentes delineamentos e por avaliar domínios-chave relevantes para estudos etiológicos. A ferramenta original avalia o risco de viés em seis domínios, mas um domínio adicional, “delineamento do estudo”, foi incluído para esta revisão: seleção de participantes, variáveis de confusão, mensuração da exposição, delineamento do estudo, cegamento da avaliação dos desfechos, dados de desfecho incompletos e relato seletivo de desfechos. Cada domínio é classificado como de risco de viés “baixo”, “alto” ou “incerto”. Os resultados da avaliação da qualidade são relatados na seção de resultados e no Material Suplementar B.

Resultados

Visão geral dos estudos incluídos

A Figura 1 apresenta o fluxograma PRISMA dos 27 artigos finais (N = 22.425 crianças e pais). Dezoito artigos apresentavam estudos transversais, e nove, estudos longitudinais. A exposição traumática das crianças incluía terrorismo ou guerra (k = 11), desastres naturais (k = 7), lesões agudas (k = 2), acidentes com veículos (k = 1), luto (k = 1) e tipos mistos de trauma (k = 5). A Tabela 1 resume os estudos, e o Material Suplementar A traz uma descrição completa.

Amostras dos estudos

As crianças e adolescentes tinham de 2 a 19 anos (M = 7,59 a 16,0 anos; informação ausente: 4), com meninos e meninas bem representados entre os estudos. A avaliação incluiu pais ou figuras de cuidado em 17 estudos, dos quais dois tinham amostras exclusivamente femininas ou de mães e os demais recrutaram sobretudo mães ou figuras de cuidado femininas (≥ 50%) (k = 12; informação ausente: 3), com amostras de 25 a 63 anos (M = 37,6 a 44,9 anos; ausente: k = 10).

Mensuração dos SEPT

Os SEPT da criança foram medidos por autorrelato da criança (k = 24), por relatos dos pais e da criança (k = 1) ou por relato dos pais (k = 2). A maioria das medidas era de autorrelato (k = 25), e uma minoria usou entrevistas clínicas estruturadas (k = 2). As medidas mais usadas foram variações do UCLA PTSD Reaction Index (Pynoos et al., 1987) (k = 8) e da Children’s Impact of Events Scale (Dyregrov e Yule, 1995) (k = 3).

Mensuração das respostas parentais

As respostas parentais foram relatadas em seis domínios principais: superproteção, comunicação sobre o trauma, incentivo parental à distração e à evitação, avaliações cognitivas parentais relacionadas ao trauma, parentalidade rígida e parentalidade positiva (ver a Tabela 1 para as características dos estudos e a Tabela 2 para as definições dos domínios). A maioria dos estudos baseou-se nos relatos da criança sobre as respostas parentais (k = 13), oito estudos obtiveram autorrelatos dos pais e seis coletaram relatos separados das crianças e dos pais. As medidas utilizadas eram muito variadas.

Avaliação da qualidade

A avaliação do risco de viés com a RoBANS está resumida na Figura 2 e no Material Suplementar B. Apenas um estudo foi considerado de baixo risco de viés em todos os domínios (Tutus et al., 2019).

O domínio de mensuração da exposição apresentou o maior risco de viés, pois a maioria dos estudos se baseou em autorrelato e em um único informante tanto para os SEPT da criança quanto para as respostas parentais. Muitos estudos também apresentaram alto risco de viés no domínio do delineamento, por usarem delineamento transversal, o que limita as conclusões sobre a direção das associações entre respostas parentais e SEPT da criança. A maioria dos estudos obteve risco de viés “baixo” para variáveis de confusão (k = 25), pois os principais fatores de confusão potenciais (por exemplo, sexo da criança, tempo desde o trauma) foram controlados nas análises. O risco geral de viés quanto à completude dos dados de desfecho foi variável: 14 estudos tiveram risco “baixo”, pelo uso de métodos de imputação múltipla ou de análises apropriadas para concluir que os dados faltavam ao acaso, e os demais foram classificados como “incerto” (k = 10) ou “alto” (k = 3, dados ausentes significativos não tratados nas análises).

Resultados

Superproteção e controle excessivo

Sete estudos exploraram a superproteção parental (Tabela 1), que se refere a monitoramento excessivo da criança e a contato físico e social excessivo com ela (Tabela 2). Houve evidências consistentes de uma relação transversal entre superproteção parental e SEPT da criança. Bokszczanin (2008) (N = 533) relatou uma associação entre a superproteção parental relatada por adolescentes e os SEPT (r = 0,40) após a exposição a uma enchente. Do mesmo modo, Meiser-Stedman et al. (2006) constataram que maior superproteção materna relatada pelos pais 6 meses após o trauma estava associada transversalmente ao diagnóstico de TEPT relatado pela criança em crianças atendidas em serviços de emergência hospitalar, mas não aos SEPT (ρ = 0,38) (N = 66). Do mesmo modo, Williamson et al. (2018) mediram a superproteção em 365 crianças de cinco amostras diferentes expostas a traumas mistos, captando autorrelatos dos pais tanto sobre tendências gerais à superproteção (Parental Overprotection Scale, POS; Edwards et al., 2010) quanto sobre a superproteção específica ao trauma (por exemplo, proteger-se contra a repetição de um evento semelhante; Parental Trauma Response Questionnaire, PTRQ). Os SEPT da criança relatados pelos pais estavam associados transversalmente a níveis mais altos tanto de superproteção específica ao trauma (PTRQ, r = 0,18) quanto de superproteção parental geral (POS, r = 0,38). Em contraste, Hiller et al. (2018) realizaram uma análise longitudinal de 132 díades pais-filhos recrutadas em serviços de emergência. A equipe constatou que a superproteção específica ao trauma relatada pelos pais (PTRQ) previa SEPT mais altos, relatados pela criança, 1 mês (β = 0,18) e 6 meses (β = 0,18) após o trauma. Efeitos equivalentes, porém, não surgiram para a superproteção geral relatada pelos pais (POS) nem para o envolvimento ansioso excessivo observado nos pais.

Três estudos transversais exploraram especificamente o controle parental como forma de superproteção, incluindo estratégias como limitar a autonomia ou a independência da criança. Uma associação com os SEPT da criança foi demonstrada de forma consistente. Cohen e Eid (2007) encontraram uma associação positiva entre o relato das crianças de que os pais as proibiam de sair e os SEPT autorrelatados (r = 0,30; N = 346) após exposição à guerra. Dekel e Solomon (2016) também investigaram crianças expostas à guerra (N = 2.858) e encontraram uma associação positiva entre o controle materno relatado pela criança e os SEPT relatados pela criança (r = 0,17). Por fim, em uma amostra de crianças expostas a desastres (N = 874), a inibição da autonomia relatada pelos pais (OR_aj = 2,44) estava associada a maior risco de TEPT relatado pela criança (OR_aj = 2,09) (Cobham e McDermott, 2014).

No conjunto, esses estudos sugerem que a superproteção parental está positivamente associada aos SEPT da criança, com tamanhos de efeito de pequenos a médios. No entanto, as evidências longitudinais de efeitos preditivos se limitam a um único estudo, e os efeitos tenderam a ser maiores ou mais robustos quando se baseavam em evidências transversais e/ou em informante único.

Comunicação sobre o trauma

Seis estudos exploraram o papel da comunicação parental sobre a experiência traumática da criança (Tabela 1), concentrando-se na medida em que os pais se dispunham a conversar sobre conteúdos ligados ao trauma. A maioria desses estudos examinou crianças expostas a desastres naturais e encontrou associações transversais consistentes. Um estudo com 485 crianças expostas a enchentes constatou que a evitação de temas ligados ao trauma relatada pelos pais (mas não pela criança) (r = 0,42) e a corruminação desses temas relatada tanto pelos pais (r = 0,44) quanto pela criança (r = 0,44) estavam associadas a níveis mais altos de SEPT relatados pela criança (Felix et al., 2020). Do mesmo modo, Garfin et al. (2014) (N = 117) constataram que a indisponibilidade da figura de cuidado para conversar sobre o trauma, relatada pela criança, estava associada transversalmente aos SEPT relatados pela criança após uma enchente (β = 0,21). Por fim, Cobham e McDermott (2014) constataram que a evitação de conversas sobre o trauma relatada pelos pais estava associada ao risco de TEPT relatado pela criança (χ² = 7,93, sem tamanho de efeito disponível) em crianças expostas a um ciclone (N = 874).

Esses padrões transversais também foram encontrados em amostras de crianças expostas a ataques terroristas e à guerra. Um estudo com 460 crianças expostas a um atentado a bomba encontrou associação positiva entre a evitação de conversas relatada pelos pais e os SEPT da criança relatados pelos pais (β = 0,11) (Carpenter et al., 2017). Em contraste, em um estudo com 65 crianças expostas à guerra em Gaza, a comunicação sobre o trauma, na forma de mediação parental relatada pela criança em relação aos noticiários, não estava relacionada aos SEPT relatados pela criança (Lavi et al., 2016).

As evidências longitudinais sobre a relação entre a evitação parental de conversas sobre o trauma e os SEPT da criança são limitadas. Gil-Rivas e Kilmer (2013) exploraram o papel da indisponibilidade da figura de cuidado para conversar sobre o trauma após o furacão Katrina (N = 68) e identificaram uma associação transversal com os SEPT da criança (ambos relatados pela criança; r = 0,37). No entanto, não foi encontrada associação longitudinal entre a indisponibilidade da figura de cuidado e os SEPT da criança um ano depois.

No conjunto, as evidências são relativamente consistentes na identificação de associações transversais entre a evitação parental de conversas sobre o trauma e os SEPT da criança. Não há, porém, evidência longitudinal dessa mesma associação, e muitos estudos se basearam em informante único, o que limita a validade e a direcionalidade da associação entre a evitação parental de conversas sobre o trauma e os SEPT da criança. Além disso, todos os estudos identificados examinaram exposições em nível comunitário (desastres ou atentados), que podem ter características próprias em termos de apoio; por isso, as evidências podem não se estender a outras populações traumatizadas.

Incentivo parental à distração e à evitação

Seis estudos exploraram o incentivo parental a um enfrentamento baseado na distração (por exemplo, diante da ansiedade e do medo) e à evitação das emoções ligadas ao estresse e das lembranças do trauma entre as crianças (ver a Tabela 1 para detalhes dos estudos). Houve evidências consistentes de uma relação transversal entre essas estratégias e os SEPT da criança. Gil-Rivas e Kilmer (2013) relataram que tanto o incentivo à distração (r = 0,40) quanto o incentivo à evitação (r = 0,41), relatados pelos pais, estavam associados aos SEPT relatados pela criança em uma amostra de crianças após um desastre natural (N = 68). Prinstein et al. (1996) exploraram apenas o recurso dos pais à distração em crianças expostas a furacões (N = 506) e constataram que as crianças que relatavam maior gravidade do TEPT tinham mais probabilidade de relatar que os pais usavam a distração como ajuda para enfrentar a situação (F = 19,54). Williamson et al. (2018) exploraram o incentivo à evitação relatado pelos pais em 365 crianças expostas a diversos tipos de trauma e encontraram relações positivas com os SEPT da criança relatados pelos pais, tanto para o incentivo à evitação comportamental (r = 0,41) quanto à cognitiva (r = 0,26), medidos pelo PTRQ.

Em contraste, as evidências longitudinais são mistas. Marsac et al. (2013) não encontraram associações longitudinais entre a distração precoce relatada pelos pais e os SEPT posteriores relatados pela criança em 82 crianças com lesões agudas. Um segundo estudo com crianças expostas a acidentes com veículos (N = 243) constatou que as crianças que relatavam SEPT clinicamente significativos um mês após o trauma tinham mais probabilidade de relatar que os pais usavam a distração para ajudá-las a enfrentar a situação seis meses após o trauma, em comparação com crianças sem SEPT clinicamente significativos (χ²₂ = 6,03, sem tamanho de efeito disponível) (Marsac et al., 2014b). A direção dessa relação, porém, não oferece evidência de influência do uso parental da distração sobre os níveis de SEPT da criança. Por fim, Hiller et al. (2018) constataram que o incentivo parental à evitação cognitiva (β = 0,19) e comportamental (β = 0,27) um mês após o trauma estava associado aos SEPT da criança seis meses após o trauma, em 132 crianças expostas a diversos tipos de trauma. No entanto, apenas o efeito do incentivo à evitação comportamental se manteve após o controle dos SEPT iniciais da criança (β = 0,17).

No conjunto, esses estudos sugerem que o incentivo parental à distração e à evitação está associado transversalmente aos SEPT da criança. A única associação longitudinal identificada, porém, referia-se ao incentivo parental à evitação.

Avaliações cognitivas parentais relacionadas ao trauma

Três estudos exploraram as avaliações cognitivas parentais relacionadas ao trauma (Tabela 1), isto é, as cognições desadaptativas dos pais sobre a experiência traumática e o ajustamento psicológico da criança (ver a Tabela 2 para detalhes). Dois estudos identificaram relações transversais entre as avaliações parentais e os SEPT da criança, embora o tipo de avaliação explorado variasse entre os estudos. Cobham e McDermott (2014) constataram que a ruminação relatada pelos pais sobre a exposição da criança a um pequeno ciclone (N = 874) estava associada a maior risco de TEPT relatado pela criança (OR_aj = 1,18). Williamson et al. (2019) (N = 365 crianças com traumas mistos) encontraram associações entre, de um lado, as avaliações relatadas pelos pais de que a criança tinha sido mudada para sempre (r = 0,51), a preocupação com a vulnerabilidade da criança (r = 0,48) e a autoculpabilização pelo trauma da criança (r = 0,32) no PTRQ e, de outro, os SEPT da criança relatados pelos pais. Além disso, no único estudo longitudinal dessa área, Hiller et al. (2018) constataram que os SEPT relatados pela criança seis meses após o trauma eram previstos pelas avaliações relatadas pelos pais um mês após o trauma, a saber, perceber a criança como permanentemente danificada (β = 0,43), preocupação com sua vulnerabilidade (β = 0,32), autoculpabilização (β = 0,25), e por avaliações negativas durante uma tarefa de narrativa do trauma (β = 0,21). Esses efeitos longitudinais diminuíam, mas continuavam presentes mesmo após o controle dos SEPT iniciais das crianças.

No conjunto, há evidências consistentes de que as avaliações negativas dos pais após a exposição traumática da criança estão associadas aos SEPT da criança, com associações tanto longitudinais quanto transversais. Como o corpo de evidências é extremamente pequeno, porém, é difícil tirar conclusões sobre a eficácia de trabalhar as avaliações parentais para reduzir os SEPT da criança.

Parentalidade rígida

Sete estudos exploraram a relação entre parentalidade rígida e SEPT da criança (Tabela 1), sendo a parentalidade rígida entendida como disciplina inconsistente e severa, rejeição ou hostilidade e controle psicológico (ver a Tabela 2 para mais detalhes). Vários estudos transversais com crianças expostas a tipos mistos de trauma encontraram evidências de associações entre elementos da parentalidade rígida e o TEPT da criança, mas apenas para a parentalidade rígida relatada pela criança. Um estudo com 2.292 adolescentes constatou que a parentalidade autoritária, caracterizada por disciplina severa e punição, estava positivamente correlacionada aos SEPT na adolescência (em ambos os casos, autorrelato: r = 0,26). Em contrapartida, a parentalidade democrática (authoritative), caracterizada pelo reforço positivo, estava negativamente associada aos SEPT (r = –0,21) (Zhai et al., 2015). Valentino et al. (2010) constataram que a parentalidade hostil ou coercitiva relatada pela criança, mas não pelos pais, estava relacionada à gravidade do TEPT relatada pela criança, mas não pelos pais (β = 0,38) (N = 91). Do mesmo modo, Goddard et al. (2019) constataram que a parentalidade crítica relatada pela criança (ρ = 0,36), mas não pelos pais, estava associada aos SEPT relatados pela criança (N = 66).

Outros dois estudos transversais examinaram especificamente práticas parentais maternas e/ou paternas, com resultados mistos. Hendricks e Bornstein (2007) exploraram apenas a parentalidade rígida materna e constataram que o controle psicológico materno relatado pela criança, mas não a rejeição, estava relacionado aos SEPT relatados pela criança (β = 0,10) em 97 crianças expostas aos atentados de 11 de setembro. El-Khodary e Samara (2019) constataram que o controle psicológico paterno (r = 0,24) e materno (r = 0,20) relatados pela criança estavam, cada um, associados aos SEPT relatados pela criança, mas não ao diagnóstico de TEPT, em 1.029 crianças expostas à guerra.

Identificamos apenas um estudo longitudinal nessa área. Kelley et al. (2010) avaliaram 381 crianças após o furacão Katrina. A equipe encontrou associações longitudinais entre a punição corporal relatada pelos pais de 3 a 7 meses após o desastre e os SEPT relatados pela criança tanto de 3 a 7 meses (r = 0,16) quanto de 13 a 17 meses após o desastre (r = 0,17) (N = 381).

No conjunto, embora haja evidências preliminares de relação entre práticas parentais rígidas e SEPT da criança, a maioria das associações positivas baseou-se na parentalidade relatada pela criança. Apenas um estudo encontrou evidência desse efeito com base na parentalidade rígida relatada pelos pais, e a associação foi de pequena magnitude (Kelley et al., 2010). As divergências conforme o informante podem se dever à inflação dos efeitos por viés de informante único, no caso dos relatos da criança, ou à pouca disposição dos pais para revelar ou reconhecer comportamentos parentais rígidos. As conclusões também são limitadas pela insuficiência de evidências longitudinais.

Parentalidade positiva

Quinze estudos exploraram a relação entre práticas parentais positivas e SEPT da criança (Tabela 1). A parentalidade positiva refere-se a práticas parentais caracterizadas por apoio social e emocional adaptativo à criança (ver a Tabela 2 para detalhes). Seis estudos transversais examinaram aspectos gerais da parentalidade positiva ou do apoio, com resultados mistos. Morris et al. (2016) encontraram associações entre a parentalidade positiva relatada pela criança e os SEPT relatados pela criança após a morte de um irmão ou irmã (N = 62) (r = −0,35). Thabet et al. (2009) constataram que maior apoio parental relatado pela criança estava associado a SEPT mais baixos relatados pela criança (β = –0,33) e a menor prevalência de TEPT (OR = 0,96) em 412 crianças expostas à guerra. Bokszczanin (2008) constatou que o apoio parental relatado pela criança, caracterizado especificamente pela escuta parental e pelo apoio financeiro e emocional, apresentava uma pequena associação inversa com SEPT mais baixos relatados pela criança, em um estudo com 533 crianças e adolescentes com exposição a enchentes (β = –0,11). Em contrapartida, El-Khodary e Samara (2019) constataram que o apoio materno (mas não o paterno) relatado pela criança estava positivamente associado aos SEPT relatados pela criança (β = 0,38), mas não ao diagnóstico de TEPT, em um segundo estudo com crianças expostas à guerra (N = 1.029). Outros dois estudos não encontraram relações transversais entre a parentalidade de apoio relatada pela criança e os SEPT relatados pela criança e pelos pais, em crianças expostas à guerra (N = 211; Trentacosta et al., 2016) e a diversos tipos de trauma (N = 91; Valentino et al., 2010).

No único estudo longitudinal a examinar elementos amplos da parentalidade positiva, Dubow et al. (2012) não encontraram associações longitudinais entre a parentalidade positiva (estratégias não físicas, recompensa e elogio) aos 8 e aos 11 anos e os SEPT relatados pela criança aos 14 anos, entre 1.501 crianças expostas à violência política.

Três estudos examinaram especificamente o papel do calor emocional e do cuidado parentais, todos usando o relato da criança para medir tanto a parentalidade quanto os SEPT. Dekel e Solomon (2016) encontraram uma pequena associação transversal entre níveis mais altos de cuidado materno e SEPT mais baixos (r = –0,04) em 2.858 crianças expostas à guerra, mas esse efeito não se manteve após o ajuste para covariáveis (idade, sexo, trauma anterior). Punamäki et al. (2001) encontraram associação negativa entre o amor e o cuidado paternos e os SEPT da criança (β = –0,36), mas uma associação transversal positiva entre o amor e o cuidado maternos e os níveis de SEPT (β = 0,35), em um estudo longitudinal com crianças expostas à guerra (N = 86). Por fim, Gil-Rivas e Kilmer (2013) não encontraram correlações entre o calor e a aceitação relatados pelos pais um ano após o desastre e os SEPT relatados pela criança um ou dois anos após o furacão Katrina (N = 68).

Cinco estudos examinaram o restabelecimento de papéis e rotinas e os SEPT da criança e não encontraram evidência de associação, apesar das diferenças entre os estudos quanto ao uso de relatos da criança ou dos pais. Prinstein et al. (1996) não encontraram diferenças na manutenção parental de papéis e rotinas entre diferentes níveis de gravidade do TEPT em 506 crianças expostas a furacões. Quatro estudos com crianças com lesões não encontraram associações, nem em evidências transversais (Williamson et al., 2019; N = 365) nem longitudinais (Hiller et al., 2018, N = 132; Marsac et al., 2013, N = 82; Marsac et al., 2014b, N = 243), inclusive em uma observação direta do incentivo parental ao enfrentamento por aproximação (Hiller et al., 2018).

No conjunto, as evidências de relação entre parentalidade positiva e SEPT da criança são limitadas. Algumas evidências apontaram associações transversais entre aspectos gerais da parentalidade positiva e SEPT mais baixos na criança, mas elas se basearam inteiramente em relatos da criança, e foram relatados tanto resultados nulos quanto efeitos opostos. Não foi identificada nenhuma associação longitudinal para qualquer domínio da parentalidade positiva. Não houve evidência de que o restabelecimento parental de papéis e rotinas esteja relacionado ao TEPT da criança.

Discussão

Revisamos a literatura que investiga a relação entre as respostas parentais após um evento traumático vivido pela criança e os SEPT da criança. Encontramos associações relativamente consistentes entre os SEPT da criança e a superproteção parental, a (falta de) comunicação sobre o trauma, as avaliações cognitivas relacionadas ao trauma e o incentivo à evitação e à distração. As evidências foram mistas para as associações com a parentalidade rígida e a parentalidade positiva. As evidências devem ser avaliadas com cuidado em todos os domínios, devido ao número limitado de evidências em alguns domínios, às poucas evidências longitudinais e ao uso de informante único para os SEPT da criança e para a parentalidade.

Encontraram-se evidências relativamente consistentes de associações entre, de um lado, a superproteção parental, a evitação de conversas sobre o trauma com a criança e o incentivo à distração e à evitação de estressores relacionados ao trauma e, de outro, os SEPT da criança, embora com efeitos sobretudo pequenos. Cada uma dessas respostas é provavelmente um mecanismo pelo qual os pais buscam limitar o próprio sofrimento e o da criança, sobretudo quando o sofrimento da criança é intenso, e manter a criança fisicamente segura (Williamson et al., 2016; Williamson et al., 2019). Ainda assim, as evidências revisadas sustentam a conclusão de que restringir a possibilidade de a criança se envolver com atividades e emoções potencialmente desafiadoras após o trauma pode ter consequências negativas não intencionais. Se as crianças tiverem poucas oportunidades de falar sobre pensamentos e sentimentos relacionados ao trauma, ou de lidar com eles de outra forma, isso pode manter avaliações desadaptativas do trauma e das próprias reações e dificultar a elaboração da memória traumática, dois fatores associados à manutenção do TEPT (Ehlers e Clark, 2000). De modo mais geral, o controle parental excessivo ou a limitação das oportunidades de a criança agir com autonomia pode afetar negativamente seu senso de autoeficácia e manter sentimentos de ansiedade (Borelli et al., 2015).

Os presentes achados sugerem que trabalhar a superproteção parental e o (incentivo à) evitação pode ser uma forma de facilitar a recuperação da criança após o trauma. O valor preditivo dessas respostas parentais, porém, ainda precisa ser determinado por novos estudos longitudinais. Também é importante examinar melhor a comunicação parental, pois os estudos muitas vezes se basearam em perguntas breves para medir a extensão das conversas sobre o trauma, mas a natureza das conversas entre a figura de cuidado e a criança provavelmente também importa (Salmon e Bryant, 2002). São necessárias pesquisas que considerem ao mesmo tempo a quantidade e a qualidade da comunicação parental sobre o trauma, para uma compreensão mais completa das respostas dos pais ao trauma da criança.

É mais difícil tirar conclusões sobre o papel das avaliações cognitivas parentais relacionadas ao trauma e da parentalidade rígida. A pesquisa encontrou de forma consistente que as avaliações parentais relacionadas ao trauma (por exemplo, sobre a vulnerabilidade da criança e a autoculpabilização) estavam associadas a SEPT mais altos na criança, em estudos transversais e longitudinais. Se corretos, esses achados são importantes por identificar um fator de risco modificável com um possível mecanismo subjacente claro: a transmissão de avaliações negativas dos pais para os filhos, com consequente aumento dos SEPT da criança (Hiller et al., 2018). No entanto, apenas três estudos exploraram as avaliações parentais. Quanto à parentalidade rígida, foram encontradas associações positivas entre práticas parentais rígidas e SEPT da criança com base em relatos da criança, mas não em relatos dos pais. Pesquisas futuras podem se beneficiar de explorar mais esses domínios e de coletar informações tanto da criança quanto dos pais.

Houve evidências limitadas de relação entre parentalidade positiva e SEPT mais baixos na criança. Em dez estudos que examinaram a parentalidade positiva em geral ou o amor e o cuidado parentais, foram relatadas associações negativas, positivas e nulas com o TEPT da criança. Além disso, dos cinco estudos que examinaram o restabelecimento parental de papéis e rotinas, nenhum encontrou associação com os sintomas da criança, apesar de delineamentos transversais e longitudinais com amostras robustas. Não foram identificadas associações longitudinais entre elementos positivos da parentalidade e o TEPT da criança. No conjunto, essas observações sugerem que as práticas parentais “negativas” podem produzir efeitos maiores ou mais robustos em relação aos SEPT da criança do que a parentalidade positiva. Em termos de intervenção, promover uma parentalidade calorosa e positiva, ou uma parentalidade que facilite o retorno à normalidade para a criança, pode não ser eficaz se os possíveis obstáculos à recuperação (por exemplo, o incentivo à evitação) não forem também trabalhados.

Limitações da pesquisa e recomendações

No geral, a qualidade dos estudos incluídos foi variável, especialmente quanto à completude dos dados de desfecho, ao delineamento e à mensuração da exposição. Os achados desta revisão devem ser interpretados considerando a heterogeneidade da qualidade metodológica dos estudos. Dez estudos tinham risco de viés incerto por dados de desfecho incompletos. Dezessete dos estudos revisados usaram delineamento transversal, o que limita a possibilidade de tirar conclusões causais. Quando efeitos transversais e longitudinais foram examinados, os efeitos transversais geralmente não se replicaram longitudinalmente. Cobham e McDermott (2014) sugerem que os SEPT da criança provavelmente influenciam de modo importante a forma como os pais oferecem apoio, e vice-versa, o que resulta em uma relação bidirecional entre os comportamentos pós-traumáticos e o ajustamento psicológico dos pais e da criança (Wilcoxon et al., 2021). Consequentemente, o predomínio de dados transversais nos estudos revisados dificulta determinar a direção da relação entre comportamentos parentais e SEPT da criança ou isolar possíveis influências parentais. Quanto à mensuração, 22 estudos tinham alto risco de viés por usar informante único sobre os SEPT da criança e a parentalidade, e apenas um estudo usou métodos observacionais para estudar as interações pais-filhos. Os estudos também usaram medidas muito variadas das respostas parentais, o que tornou mais difícil interpretar achados conflitantes. Pesquisas futuras podem reduzir o risco de viés de informante único e de autorrelato coletando dados de vários informantes sobre os SEPT da criança e as respostas parentais, usando as mesmas medidas de forma mais consistente entre os estudos e coletando também dados observacionais das interações pais-filhos. Isso permitirá conclusões mais sólidas sobre a relação entre parentalidade e SEPT da criança.

Há também várias limitações quanto à possível generalização dos achados. As evidências sobre crianças expostas a traumas intencionais (por exemplo, agressão física ou sexual), que acarretam maior risco de desenvolver TEPT do que traumas não intencionais como os desastres (Alisic et al., 2014), foram limitadas, e excluímos especificamente os traumas crônicos ou complexos e aqueles que podiam envolver o pai ou a mãe responsável pelo cuidado. Os efeitos identificados nos estudos revisados podem não se generalizar a esses grupos. Em segundo lugar, certas etnias estão sobrerrepresentadas na literatura, o que significa que crianças de minorias étnicas podem não estar adequadamente representadas, e a maioria dos estudos provém dos Estados Unidos, da Europa e da Austrália. A revisão restringiu-se a artigos escritos em inglês, o que pode ter contribuído para a pouca representação de países não anglófonos. Essa sobrerrepresentação de certos países e etnias é potencialmente significativa, pois o tipo de exposição traumática e a sintomatologia do trauma podem variar segundo a raça (Costello e Klein, 2019). Em terceiro lugar, muitos dos estudos incluídos tinham idade média entre o fim da infância e o início da adolescência, e é possível que as associações entre práticas parentais e sintomas reflitam uma amostra mais velha, dadas as mudanças evidentes da parentalidade ao longo do desenvolvimento. A possibilidade de moderação dos efeitos da parentalidade pela idade da criança deve ser considerada em pesquisas futuras. Em quarto lugar, muitos estudos tinham amostras em que pais ou figuras de cuidado eram total ou majoritariamente mulheres. Assim, os achados podem não ser generalizáveis a figuras de cuidado masculinas ou pais homens, o que importa, já que El-Khodary e Samara (2019) e Punamäki et al. (2001) relataram diferenças entre as práticas parentais pós-trauma maternas e paternas. Na mesma linha, embora a maioria dos estudos tivesse uma divisão equilibrada entre meninos e meninas, a possível influência do sexo da criança não foi investigada. Pesquisas futuras podem se beneficiar de explorar a moderação pelo sexo da criança e dos pais ao investigar a relação entre parentalidade e SEPT da criança.

Implicações clínicas

A pesquisa sugere, de forma mais consistente, que a superproteção parental, a evitação de conversas sobre o trauma e o incentivo à distração e à evitação estão relacionados a piores desfechos nos SEPT da criança. Possíveis intervenções terapêuticas poderiam buscar ensinar aos pais estratégias de enfrentamento mais adaptativas para facilitar a recuperação da criança após o trauma. Houve achados promissores ao envolver os pais em terapias cognitivo-comportamentais para o TEPT infantil, que incluíram componentes de psicoeducação parental informando os pais sobre os SEPT da criança e sobre práticas parentais (Hahn et al., 2019; Salloum et al., 2017). Também houve intervenções psicoeducativas voltadas a respostas parentais específicas relacionadas ao trauma, incluindo a comunicação pais-filhos específica sobre o trauma e as estratégias de enfrentamento parentais (Cobham et al., 2012; Haag et al., 2020; Marsac et al., 2019). Os achados preliminares desses ensaios sugerem, com cautela, que trabalhar as respostas parentais, incluindo a superproteção parental e a evitação de conversas relacionadas ao trauma, é benéfico para reduzir os SEPT da criança. É preciso, porém, avaliar os resultados de longo prazo dessas intervenções, sobretudo porque Haag et al. (2020) encontraram taxas comparáveis de SEPT da criança aos 6 meses ao comparar uma intervenção parental com o tratamento habitual. Pesquisas futuras poderiam examinar especificamente o efeito de mais longo prazo de trabalhar os comportamentos parentais relacionados ao trauma, identificar possíveis mediadores e moderadores da mudança e avaliar a aplicabilidade dessas intervenções a diferentes populações traumatizadas.

Conclusão

A superproteção parental, a evitação de conversas sobre o trauma e o incentivo à evitação e à distração na criança têm sido associados de forma relativamente consistente a piores desfechos nos SEPT da criança. No entanto, as pesquisas longitudinais consistentes são limitadas, e a interpretação dos resultados é muitas vezes afetada pelo viés de informante. Apesar dessas limitações, os achados desta revisão sugerem que futuras intervenções clínicas voltadas a essas respostas parentais desadaptativas podem ser uma forma de tratar os SEPT da criança após a exposição traumática.