Welche Landkarte hilft, im Gebiet der Essstörungen Auswege zu finden?

Welche Landkarte sollte man verwenden, um in diesem Gebiet der Essstörungen Auswege zu finden – eine Karte, die alle natürlichen Ressourcen nutzt, die Reisezeit verkürzt und die Risiken verringert?

Das Problem, mit dem wir uns in diesem Artikel befassen, ist dasjenige, das entsteht, wenn sich bei einer Person und/oder in einer Familie eine Essstörung (ES) festsetzt. Die Formen dieser Störungen sind vielfältig: Anorexia nervosa (AN, 1 bis 2 % der Studentinnen), Bulimia nervosa (BN, 3 bis 5 % der Frauen) oder nicht näher bezeichnete Essstörungen (10 bis 15 % der Frauen), also solche, die nicht alle Kriterien für die Diagnose einer AN oder BN erfüllen, aber viele ihrer Merkmale aufweisen. Allen gemeinsam sind die extreme Beschäftigung mit Gewicht und Körperbild sowie die wiederholten Praktiken der Gewichtskontrolle.

Welche Elemente sind zu berücksichtigen, um das Problem zu verstehen?

Folgende Daten aus dem Jahr 1994 (2) sollte man im Blick behalten:

Diese Daten lassen den Schluss zu, dass zu den prädisponierenden Faktoren für die Entwicklung dieses Problems sicherlich gehören:

Die multideterminierte Natur der ES bringt es mit sich, dass keiner dieser Faktoren allein die Störung hervorruft. In jedem Fall braucht es eine einzigartige Kombination aus prädisponierenden Faktoren, auslösenden Faktoren (Zunahme des lebenszyklusbedingten Stresses, strenge Diäten) und aufrechterhaltenden Faktoren (wiederholte Praktiken der Gewichtskontrolle – Fasten, Essanfälle, Purging – und deren physiologische und psychische Folgen).

Lösungsversuche

Unserer Landkarte folgend, könnte man das, was wir soeben als Faktoren der ES beschrieben haben, auch als Lösungsversuche bezeichnen, mit denen die Betroffenen das Problem zu lösen versuchen. Gerade das Problem (das Bedürfnis, Gewicht und Figur zu kontrollieren) wird durch die Praktiken der Gewichtskontrolle aufrechterhalten, die es lösen sollen: Kalorienrestriktion oder strenge Diäten, die – wenn sie „erfolgreich“ sind – zur Auszehrung führen oder aber zum Essanfall als natürlicher physiologischer Reaktion, um den Mangel auszugleichen. Der Essanfall wiederum führt dazu, Erbrechen herbeizuführen oder Abführmittel und/oder Diuretika einzunehmen, als psychische Reaktion, um die Kontrolle zurückzugewinnen – was den Beginn eines neuen Zyklus und damit den Kontrollverlust legitimiert.

Die Logik des Problems und die Überzeugungen

Um die Reise mit unserer Landkarte fortzusetzen, ist es entscheidend, die Logik zu entdecken, die das Problem mit den Versuchen verbindet, es zu lösen, denn in diesem kognitiven Raum muss angesetzt werden, damit sich die Handlungen verändern. Wer anders sieht, was geschieht, kann auch anders damit umgehen.

Lernen wir einige der individuellen, familiären und/oder gesellschaftlichen Überzeugungen kennen, auf die sich die Beteiligten stützen, wenn sie diese Art von Lösungen umsetzen:

• „Schlanksein ist Glück, es gibt dir alles. Dicksein ist erbärmlich, es nimmt dir alles.“
• „Kontrolle und Selbstdisziplin zeigen sich im Nicht-Essen. Essen ist gleichbedeutend mit Versagen. Wenn du auf den Hunger eingehst, verlierst du völlig die Kontrolle.“
• „Mein Körper verrät mich.“
• „Anerkennung und Zuneigung hängen von der Figur und der Größe meines Körpers ab.“
• „Dünne Frauen sind beliebter und erfolgreicher.“
• „Männer mögen Frauen lieber dünn.“
• „Ich kann mich nicht ausruhen, bevor ich keine perfekte Figur habe.“
• „Vor anderen etwas zu essen, das keine Diätkost ist, ist beschämend, es verändert mein Bild.“
• „Dünn zu sein ist eine Frage des Willens; Übergewichtige essen mehr als Schlanke.“
• „Übergewichtige haben mehr psychische Probleme als Nicht-Übergewichtige und sterben früher.“
• „Behandlungen mit langen Diäten sind erfolgreich“ usw.

Aus familiärer Sicht scheinen die Vorstellungen, die das Handeln stützen, eher mit Folgendem zusammenzuhängen:

Ungelöste Fragen der Eltern im Umgang mit ihrem eigenen Körperbild, deren sie sich mitunter kaum bewusst sind, sodass sie einerseits das Aussehen ihrer Töchter kritisieren und sie zu Diäten drängen, sich aber widersprüchlich verhalten, wenn sie – erschrocken über die Ergebnisse, die die Töchter in ihrem Bestreben erzielen, den Eltern zu gefallen – sich gezwungen sehen, sie zu bremsen.

Lebensgeschichtliche Fragen, die mit dieser Tochter im Besonderen verbunden sind und mit denen man die aktuelle Situation rechtfertigt oder auf ihre Veränderung hofft: „Die Arme, sie hat es nie geschafft …“, „Seit ihrer Geburt war sie die Schwächste“; „Sie hat uns nie Probleme gemacht, sie wird schon zurechtkommen“, „Ich vertraue darauf, dass sie da allein herauskommt“.

Das Festsetzen der Störung selbst, das die bisherigen Vorstellungen und Interaktionen faktisch verändert: „Die Arme, sie ist krank“; „Ich könnte so auch nicht essen“; „Nichts wird sie umstimmen“; „Sie macht immer, was sie will“; „Ich bin überzeugt, dass ich ihr nicht helfen kann“ usw.

Erste Intervention: die kognitive Veränderung

Die erste empfehlenswerte Intervention, um die kognitive Veränderung herbeizuführen, die eine Änderung der Gewohnheiten möglich macht, besteht darin, die grundlegenden Informationen zu vermitteln, die den direkten Zusammenhang zwischen den Praktiken der Gewichtskontrolle und der Aufrechterhaltung und Verschlimmerung des Symptoms aufzeigen und zugleich vor dem Ernst der Lage warnen, falls sie ungelöst andauert. Diese Realität ist „hart“, sie ist keinen Umdeutungen zugänglich und kann angesichts des Risikos, dem die Patientin ausgesetzt ist, nicht umgangen werden. Es geht darum, der Familie Werkzeuge für Veränderung an die Hand zu geben – eine Schlüsselfunktion der Therapie.

Die zweite Intervention erfolgt nahezu gleichzeitig und besteht darin, eine ärztliche Betreuung des organischen Bereichs einzurichten, wo sie noch fehlt. In Fällen von AN suchen gewöhnlich nicht die Patientinnen selbst Hilfe, sondern ihre Eltern oder die wichtigen Bezugspersonen, die für sie verantwortlich sind. Ihnen diese Informationen zu vermitteln, ermöglicht fast immer eine grundlegende Veränderung im Umgang mit der Situation. Sie können beginnen, die Dinge wirksamer in die Hand zu nehmen, begleitet von den Fachkräften, die ihre Anweisungen von einer eher peripheren Position aus geben und dadurch der Konfrontation durch die Patientin weniger ausgesetzt sind.

In Fällen von BN und anderen Formen von ES wirken diese in psychoedukativen Gruppen vermittelten Informationen den persönlichen und den über die Medien erworbenen Überzeugungen gewöhnlich so stark entgegen, dass das Symptom nach Abschluss des Zyklus von fünf Treffen deutlich zurückgegangen ist. Ausgehend von dieser Erfahrung wird die weitere Behandlung neu geplant; sie wird meist fortgesetzt mit einem strukturierten familiären Halt, einer Ernährungsumstellung mit einer Fachperson auf diesem Gebiet und der Empfehlung, sich einer Peergruppe anzuschließen, die darauf ausgerichtet ist, Probleme lösen zu lernen – nicht nur solche mit dem Essen.

Die gesamte Arbeit erfolgt in enger Abstimmung zwischen den verschiedenen beteiligten Fachrichtungen (Allgemeinmedizin, Ernährungsberatung, Gynäkologie, Psychotherapie und gegebenenfalls Psychiatrie), wobei wir versuchen, dass auf die eine oder andere Weise diejenige Fachperson die entworfene Strategie anführt, auf die die Patientin und/oder die Familie ihre größte Motivation richten. Ein Beispiel: Wenn der einzige Grund, aus dem die Patientin sich auf eine Konsultation einlässt, darin besteht, „ihre Periode wiederzubekommen“, werden wir versuchen, die Motivation über die Gynäkologin zu stärken, die faktisch am meisten Einfluss hat, um sie zu überzeugen. Oder die Familientherapie wird zur ausdrücklichen Achse, wenn die Familie mit der Überzeugung kommt, es handle sich um ein psychisches Problem – auch wenn ihre erste Aufgabe darin besteht, die Familie davon zu überzeugen, dass die Patientin gesund wird, indem sie isst, oder indem sie die Diäten aufgibt, um den Essanfällen ein Ende zu setzen.

Die Gestaltung der Intervention

Abschließend möchten wir betonen, dass es unserer Ansicht nach zwei grundlegende Achsen gibt, auf denen die Intervention aufbaut:

Die Idee ist, vom Geringeren zum Stärkeren vorzugehen, und wenn eine stationäre Aufnahme oder eine Tagesklinik unvermeidlich sind, empfiehlt es sich, die Patientinnen schrittweise wieder in ihr familiäres und soziales Umfeld einzugliedern, und zwar so schnell wie möglich. Grundsätzlich bestehen im eigenen Umfeld die besten Chancen auf Genesung; keinen zentralen Platz im Genesungsprozess einzunehmen, lässt die Eltern sich ohnmächtig fühlen – mit der Verschwendung von Ressourcen, die das mit sich bringt.

Wir halten es für unsere Pflicht, dass die therapeutische Intervention (die Reise durch das aus den Fugen geratene Gebiet) so kurz wie möglich ist und dass das „In-Behandlung-Sein“ nicht am Ende zu einer Lebensform oder zu einer Ersatzsucht wird.