Einleitung

Strategien der Krankenkassen

Ich saß mit Adeline,¹ einer meiner Gesprächspartnerinnen aus dem Team Nord, in einer Ecke, während sich der große Sitzungsraum langsam füllte. Mit Kaffee oder Tee von den Tischen draußen, das Kollegium begrüßend und es sich bequem machend, versammelte sich die gesamte Belegschaft der Berliner psychiatrischen Krisenteams zum halbjährlichen Groß Team Tag, dem großen Teamtag. Zweimal im Jahr kamen die verschiedenen Teams dieses sozialen Trägers in großer Runde zusammen, um über ihre Arbeit, die Herausforderungen, vor denen sie standen, und die Pläne für die kommenden Monate zu sprechen. Diese Teams boten eine gemeindenahe psychiatrische Krisenversorgung nach den Prinzipien des Offenen Dialogs an: eine Intervention, die auf einem bachtinschen Sprachverständnis beruht und die Bedeutung sozialer Netzwerke und relationalen Denkens für die Begleitung von Menschen in Krisen hervorhebt (Cubellis 2022; Seikkula & Arnkil, 2006; Olson et al. 2014; von Peter et al., 2023).

Es war 2018, und in den vergangenen drei bis vier Jahren war der Träger geschrumpft. Geringere Investitionen der Partnerkrankenkassen bedeuteten, dass die zehn Teams, die auf dem Höhepunkt des Projekts in Berlins zehn verschiedenen Bezirken gearbeitet hatten, nicht mehr gehalten werden konnten. Nun, auf nur noch drei Teams reduziert, hatten sie erlebt, wie zahlreiche Teammitglieder kündigten oder entlassen wurden, und jede einzelne Fachkraft hatte stetig mehr Fälle übernommen. In den Anfangsjahren des Projekts war jede Fachkraft Hauptansprechperson für etwa fünfzehn bis zwanzig betreute Personen. Zur Zeit meiner Feldforschung war eine Vollzeitkraft erste Ansprechperson für knapp vierzig Personen. Für bis zu dreißig weitere konnte sie zweite Ansprechperson sein. Die gestiegene Arbeitsbelastung, der Weggang geschätzter Teammitglieder und die Unsicherheit, die aus der Abhängigkeit von der Finanzierung durch die Krankenkassen entstand, führten dazu, dass die Stimmung an diesem Groß Team Tag in vieler Hinsicht gedrückt war, und das schon seit einiger Zeit.

Dr. Denzer, ihr Leiter, stellte den neuesten Notfallplan vor: einen Zwölfmonatsvertrag mit einer ihrer Partnerkrankenkassen, dessen Hauptziel erneut darin bestehen sollte, Kosteneinsparungen durch weniger Klinikaufenthalte nachzuweisen. Anders als frühere Verträge sah dieser Vorschlag jedoch weniger Leistungen vor (weniger Skills- und Recovery-Gruppen, keine Nutzung der Krisenpension, also des Rückzugsorts für Menschen in Krisen, seltenere Treffen mit den Fachkräften auf lange Sicht) und sollte den „weniger akuten“ Klientinnen und Klienten dienen, die während der Expansion des Projekts aufgenommen worden waren. Es war einer von vielen Verträgen dieser Art, die die Leistungen der Teams begrenzten und die Ganzheitlichkeit ihres Ansatzes untergruben.

Diese Einschränkungen bereiteten vielen Teammitgliedern großes Unbehagen, da sie nicht glaubten, unter solchen Bedingungen „gute Versorgung“ leisten zu können. Zudem bedeutete es ganz praktisch, dass sie verschiedenen betreuten Personen unterschiedliche Grade der Versorgung bieten mussten, je nachdem, welchem Versicherungsvertrag diese angehörten. Das hieß, gleichzeitig zwei gegensätzliche Arbeitsweisen aufrechtzuerhalten und eine Grenze zu überwachen, entlang derer klinisches Urteil und praktische Expertise so umgestaltet werden mussten, dass sie der finanziellen Zuteilung entsprachen. Die Leistungskürzungen höhlten aus, was aus Sicht der Teams an ihrem Ansatz tatsächlich funktionierte: seine Ganzheitlichkeit, seine Flexibilität, ihre Fähigkeit, sich an die besonderen Bedürfnisse einer Person anzupassen, und vor allem gefährdeten sie ihre Möglichkeit, im Tandem zu arbeiten.

Nachdem Dr. Denzer seine Präsentation beendet hatte, brach ein Chor von Fragen und Bedenken los. Dr. Denzer beantwortete sie, so gut er konnte, und versuchte, die Teams zu beruhigen, doch die Stimmung im Raum war angespannt. Als wir in die Mittagspause gingen, schloss ich mich den Leuten aus dem Team Nord an, und die Reaktionen waren geteilt. Julian war aufgebracht: „Dieser Vertrag reicht nicht, ein Jahr ist nicht genug Zeit. In so kurzer Zeit können wir mit den Leuten nicht gut arbeiten, und deshalb wird es kein Geld sparen, und was passiert dann mit uns?“ Adeline war etwas resignierter: „Das Leben ist prekär und unsicher, so ist es eben. Veränderung ist das einzig Beständige.“

Die Mitglieder der Krisenteams waren frustriert, dass die Bedingungen ihrer Arbeit wieder einmal neu festgelegt wurden. Wie Julian es ausdrückte: Wenn sie ihre Arbeit nicht so machen konnten, wie sie nach ihrem Wissen gemacht werden musste, um gut zu sein, was bedeutete das dann für die Qualität der Versorgung, die sie anboten? Und, in einem sehr materiellen Sinn, für die Zukunft des Projekts und ihrer Arbeitsplätze, die davon abhingen, dass sie den Krankenkassen Einsparungen nachwiesen? Adeline bot eine andere Sichtweise an, die darauf verwies, wie die Teams sich fortwährend an diese Bedingungen anpassten, und die sich auf das Prinzip des „Aushaltens von Unsicherheit“ stützte, das sie in ihrer Weiterbildung im Offenen Dialog gelernt hatten. Adeline deutete die Unsicherheit, mit der sie im Umgang mit ihrer Klientel zu arbeiten gelernt hatten, zu einem Mittel um, die existenzielle Prekarität ihrer eigenen Arbeit lebbar zu machen. Indem sie Julian eine andere Perspektive anbot, zeigte sie, wie diese Teams die Grenzen ihrer eigenen Verletzlichkeit verteidigten, indem sie Unsicherheit gemeinsam dachten. Entscheidend, um diese Unsicherheit zu halten, war ihre Fähigkeit, im Tandem zu arbeiten, die sich hier als solidarische Verpflichtung zeigt, gegründet auf die dialogische Verteilung klinischer Verantwortung.

Offener Dialog in Berlin

Dr. Denzer leitete in Berlin einen sozialen Träger, zu dessen zahlreichen Projekten eine kleine Flotte von im Offenen Dialog geschulten Krisenteams gehörte.² Diese Teams, zu denen auch das Team Nord zählte, boten ein breites Spektrum an Leistungen an: Hausbesuche, Netzwerkgespräche mit Familie und Freundeskreis, Skills-Gruppen, Begleitung zu Terminen und eine Krisenpension, also einen Rückzugsort, der Menschen in Krisen eine Alternative zum Krankenhaus bot. All diese Leistungen waren von der Weiterbildung im Offenen Dialog geprägt, die alle Mitarbeitenden beim Eintritt in den Träger absolvierten.³ Die Teams konnten diese vielfältigen Leistungen im Rahmen der integrierten Versorgung erbringen, einer Versorgungsform der gesetzlichen Krankenversicherung, die im Einklang mit den neuesten sozialrechtlichen Leitlinien vielfältigere und besser vernetzte gemeindenahe Versorgungsmöglichkeiten schaffen sollte (Karow et al., 2022; Niecke & Michels, 2019; Pfammatter & Junghan, 2012). Die integrierte Versorgung war zudem Teil umfassenderer Bemühungen, psychiatrische Klinikaufenthalte und die damit verbundenen Kosten zu reduzieren (Fischer et al. 2014). Obwohl das Modell des Offenen Dialogs nicht ausdrücklich Teil des Programms der integrierten Versorgung auf staatlicher Ebene war, hatten die Krankenkassen Spielraum, mit neuartigen Versorgungsangeboten zu experimentieren (Thielscher et al., 2016), und die Krisenteams waren ursprünglich als ein solches innovatives Programm aufgenommen worden.

Das deutsche Gesundheitssystem ist im Großen und Ganzen geprägt von einem langen Ethos sozialer Solidarität, dem Bekenntnis zur gesetzlichen Krankenversicherung und der Verfügbarkeit stationärer Versorgung (Altenstetter, 2003; Busse et al., 2017). Zugleich hat dieses System gewaltige historische Umbrüche durchlaufen und enormem politischem Druck standgehalten. „Solidarität“ als Rahmen hat entsprechend sensible Formen angenommen, um auf diese Verschiebungen zu reagieren. Im Nationalsozialismus standen die Gesundheit des Volkskörpers und die Erhaltung eines Idealtypus im Mittelpunkt (Cocks, 2007), während die Deutsche Demokratische Republik (DDR) sich eine Art psychodynamische sozialistische Psychiatrie vorstellte, die die Bande des kollektiven techno-ökonomischen Unternehmens stärken sollte (Leuenberger, 2007). Heute muss ein Ethos der Solidarität mit der Politik einer globalen Gesundheitsbewegung, den mächtigen Interessen der Pharmaindustrie und der internationalen Vermarktlichung und Rationalisierung des Gesundheitswesens verhandeln (Gerlinger, 2024; Gröhe, 2017; Hinrichs, 2002).⁴

Auch wenn die deutsche Krankenversicherung nicht nach einem Managed-Care-System wie in den Vereinigten Staaten funktioniert (siehe Dao & Mulligan, 2016; Lester, 2019; Rodriquez, 2014), ist sie doch weder isoliert noch vollständig geschützt vor den globalisierenden Marktkräften, die ein solches System hervorbringen würden (Dutton, 2021; Lamping & Rüb, 2010). Fachkräfte in Deutschland stehen vor Herausforderungen, die denen in Ländern wie den USA ähneln, wo Managed-Care-Strukturen und das Streben nach Kosteneffizienz zur „Kontamination“ psychiatrischer und psychosozialer Dienste durch fiskalische Imperative geführt haben, mit moralischen Dilemmata und Burnout bei den Fachkräften sowie einer zunehmenden Rationalisierung der Psychiatrie auf Kosten subjektiverer Verständnisweisen (Donald, 2001; Robins, 2001). Wie Kirschner und Lachicotte (2001) in ihrer Studie über Fachkräfte gemeindepsychiatrischer Dienste in den USA beobachten, wurden Praktiken authentischer Selbstreflexion, das Offenhalten der Zeitlichkeit klinischer Horizonte und die Bereitschaft, die Mehrdeutigkeit klinischer Abläufe auszuhalten, durch die Vorgaben der Managed-Care-Abrechnung und Leistungszuteilung in Frage gestellt. Die Berliner Teams erlebten einen ähnlichen Kampf und fanden sich angesichts dieser strukturellen Zwänge ebenfalls in Formen von „Widerstand“ und „Überlebensstrategien“ wieder (Kirschner & Lachicotte, 2001: 452).

Zugleich verschafften entscheidende Unterschiede den Berliner Teams mehr Spielraum in diesen Verhandlungen. So wurden die Krisenteams während meiner Feldforschung über Kopfpauschalen finanziert: Sie erhielten für jede betreute Person einen Pauschalbetrag, den sie je nach ihrer Einschätzung des Bedarfs im gesamten Projekt umverteilen konnten. Sie nutzten außerdem kreative Personalstrategien und eine interne (Um-)Verteilung von Ressourcen, um ihre Möglichkeit zur Arbeit im Tandem zu schützen. Solche Eingriffe, zusammen mit einer historisch gewachsenen Neigung, mit alternativen und utopischen Versorgungsmöglichkeiten zu experimentieren (Mair, 2026), machen den deutschen Fall dialogischer Praxis zu einem eindrucksvollen Ort der Improvisation und des Widerstands gegen die vordringenden Anforderungen der Kosteneffizienz im spätliberalen Wohlfahrtsstaat.

Als die ursprüngliche Gruppe, aus der die dialogischen Krisenteams hervorgehen sollten, 2007 ihre Arbeit aufnahm, war sie Teil einer kleinen ehrenamtlichen Initiative, in der Angehörige von Menschen in Krisen sowie einige wohlgesinnte Fachkräfte aus Sozialer Arbeit und Psychiatrie von der Krisenpension aus arbeiteten. 2009 gelang es Dr. Denzer, das Projekt als gemeinnützige Einrichtung zu etablieren und nun bezahltes Personal unter dem Dach des größeren sozialen Trägers anzusiedeln. Von 2009 bis 2014 wuchs das Projekt: Neue Verträge mit interessierten Krankenkassen ermöglichten es, zusätzliches Personal einzustellen, weitere Teams aufzubauen und zusätzliche Büroräume anzumieten.

Zu Beginn ihrer Arbeit betreuten die Teams eine sehr spezifische Gruppe: Menschen, die sehr häufig das Krankenhaus in Anspruch nahmen und von ihren Krankenkassen als Personen markiert wurden, die recht viele (teure) Leistungen beanspruchten. Diese Versicherten wurden dann von ihren Krankenkassen kontaktiert und, wenn sie einwilligten, diese Form der integrierten Versorgung auszuprobieren, an die Krisenteams vermittelt. Die Teams trafen die Person zu einem Informationsgespräch, um zu sehen, ob das Programm passen würde. Lief alles gut, nahmen sie die Person auf und teilten ihr ein Tandem aus zwei Fachkräften zu, eine erste und eine zweite Ansprechperson.

Unter idealen Umständen arbeiteten die Teams mit diesen Menschen über einen langen Zeitraum, begleiteten sie drei Jahre, manchmal länger, und boten regelmäßigen Kontakt, Notfallhilfe, Skills- und Recovery-Gruppen, Hausbesuche, dialogische Netzwerkgespräche und Aufenthalte in der Krisenpension. Verwurzelt in der grundlegenden Arbeit des Offenen Dialogs in Finnland, zielte das Programm darauf ab, die Krise zu verlangsamen, sie zu entpathologisieren und den Rückgriff auf Klinikaufenthalte und Medikamente möglichst gering zu halten (Olson et al., 2014; Putman & Martindale, 2021; Seikkula & Olson, 2003). In Finnland hat sich der Offene Dialog als so wirksam erwiesen, dass Nutzende selten längere Klinikaufenthalte erleben und viele der prägenden Rhythmen des Alltags beibehalten können: zur Schule gehen, ihre Arbeit behalten, mit Familie und Freundeskreis in Kontakt bleiben. Die Ergebnisse der finnischen Längsschnittstudien wurden in den letzten dreißig Jahren in regelmäßigen Abständen untersucht und zeigen weiterhin positive Ergebnisse (Seikkula et al. 2006; Seikkula et al., 2011; Bergström et al., 2018).

Das sprunghaft gestiegene weltweite Interesse am Offenen Dialog in den letzten zwanzig Jahren zielte darauf, diese Ergebnisse zu wiederholen (Razzaque & Wood, 2015; Rosen & Stoklosa, 2016; Thomas, 2011). Und während Fachkräfte sich von dem humaneren Ansatz der Krisenversorgung, den das Modell bietet, und von seiner großzügigeren Vision von Recovery angezogen fühlen (Alanen, 2009; Chase & Mosse, 2025), liegt der eigentliche Reiz für Kostenträger und Gesundheitssysteme meist in der Senkung der Klinikkosten. So erhalten viele internationale Pilotprojekte auf Basis des Offenen Dialogs ihre Finanzierung: mit dem Versprechen, dass psychiatrische Krisenversorgung kosteneffizienter wird und Staaten und Institutionen Geld sparen, weil die Betroffenen das Krankenhaus seltener in Anspruch nehmen.

Leider ist es nur wenigen, wenn überhaupt einem, Projekt des Offenen Dialogs gelungen, die finnischen Ergebnisse zu wiederholen (Freeman et al., 2019; Mueser, 2019). Dies hat das Engagement der Praktizierenden international nicht gedämpft, und neue Daten aus einer randomisierten kontrollierten Studie im Vereinigten Königreich (Pilling et al., 2022) und einer multizentrischen, kulturübergreifenden Studie in Europa (Pocobello et al., 2025) werden mit Spannung erwartet. Zugleich sind die strukturellen Gegebenheiten der ursprünglichen finnischen Intervention die am schwersten zu übertragenden Aspekte der Praxis: Die Koordination einer sofortigen Reaktion, die Ressourcen eines robusten Wohlfahrtsstaats und eine lokale Bevölkerung mit starken sozialen Bindungen waren für die ursprüngliche Entwicklung der Praxis in der Region entscheidend. Und der Offene Dialog ist als bedürfnisangepasste und sozial eingestimmte Intervention zugleich widerstandsfähig in seiner Fähigkeit, sich an unterschiedliche Kontexte anzupassen, und zutiefst verletzlich gegenüber den Auswirkungen rationalisierter und kosteneffizienter Versorgungsstrukturen.

Die Berliner Teams konnten ursprünglich eine Version des Offenen Dialogs umsetzen, die aus ihrer Sicht im Leben der betreuten Menschen einen echten Unterschied machte. Und in den ersten Jahren wiesen sie tatsächlich Kosteneinsparungen durch einen messbaren Rückgang der Klinikinanspruchnahme über mehrere Jahre nach. Als die Krankenkassen die Teams aufforderten, mehr Personen aufzunehmen, um noch größere Einsparungen zu erzielen, kehrte sich die Logik gegen sie, und die Teams konnten vor dem Hintergrund einer breiteren Nutzendengruppe, die das Krankenhaus ohnehin seltener in Anspruch nahm, nicht mehr dieselben Einsparungen nachweisen. Die Partnerkrankenkassen waren frustriert, sahen die Teams nun als teures Programm, das nicht hielt, was es versprach, und begannen deshalb, die Kontrolle zu verstärken, die verfügbaren Ressourcen zu kürzen und die flexiblen Arbeitsbedingungen des Teams zu beschneiden, die ihre dialogische Praxis überhaupt erst tragfähig und wirksam gemacht hatten.

Klinische Verantwortung auflösen

Es ist weithin anerkannt, dass Psychiatrie und Psychologie als Fachgebiete der Medizin Mühe haben, diagnostische Spezifität und verlässliche Ergebnisse nachzuweisen (Hacking, 1996; Kirk and Kutchins 1994; Speyer et al., 2026; Summerfield, 2008). Umfangreiche Arbeiten in diesen Fächern, in der Anthropologie sowie in der Wissenschafts- und Technikforschung haben gezeigt, wie psychiatrische Kategorien sozial und diskursiv konstruiert werden: Sie sind historisch und kulturell kontingent und unterliegen der Revision (Cooke, 2014; Foucault, 1964, 1973; Mosher, 1992), können rückwirkend angewandt und legitimiert werden (Hacking, 1995; Kilroy-Marac, 2016; Metzel, 2010), reagieren auf kulturelle und zeitliche Anforderungen (Feldman & Ticktin, 2010; Haliburton, 2004; Luhrmann & Marrow, 2016; Myers, 2015) und spiegeln die gesellschaftlichen Anliegen ihrer Zeit wider (Estroff, 1981; Hansen, 2019; Hejtmanek, 2015). Spezifität in der psychiatrischen Diagnostik bleibt schwer greifbar, trotz des Drucks von Gesundheitssystemen und Finanzierungspartnern, diese vielfältigen Erfahrungen kategorial und quantifizierbar zu erfassen (Dumes, 2020; Street, 2023). So wichtig das für das Nachdenken darüber ist, wie psychiatrische Institutionen funktionieren und versorgen, wichtiger ist hier, dass die Realität diagnostischer Unsicherheit die Texturen und Strukturen der psychiatrischen Versorgung selbst nur minimal berührt hat. Die Autorität klinischer Fachkräfte bleibt weitgehend unangetastet, und sie üben große Macht über die Möglichkeiten und Wahlmöglichkeiten aus, die Nutzenden psychiatrischer Dienste innerhalb wie außerhalb von Institutionen offenstehen (Brodwin, 2013; Cooper, 2018; Meyers, 2013).

Fachkräfte im Bereich der psychischen Gesundheit sind in der Regel mit der Fähigkeit und der Befugnis ausgestattet, Entscheidungen für die Menschen zu treffen, die sie versorgen. Diese Entscheidungsprozesse sind komplexe, umstrittene, oft ethisch mehrdeutige Zonen der Beziehungsarbeit (Raikhel, 2016; Wagner, 2008). Sie können direkt, täuschend oder berechnend sein (Buchbinder, 2011; Davis, 2010); sie können kompromittiert und vereinnahmt werden (Rodriquez, 2014; Solimeo et al., 2016); und sie können fortlaufend und offen für Revision sein (Posner et al., 1995). In den meisten Fällen gehen sie mit einer entsprechenden Form klinischer Verantwortung einher. Manchmal ist dies eine ethische Haltung, entwickelt und gepflegt im Zusammenhang mit beruflicher Ausbildung und fachlichem Diskurs, manchmal eine rechtliche Realität, wonach eine Fachkraft für das haftet, was den ihr anvertrauten Menschen widerfährt, und dafür, ob unter ihrer Obhut etwas Schädliches oder Gefährliches geschieht (Rose, 1998). Oft ist klinische Verantwortung beides zugleich und wird über hierarchische Arrangements gesteuert, die pädagogische und klinische Best Practices festlegen (Good, 1994; Lock & Nguyen, 2010; Prentice, 2012, 2021). Das heißt nicht, dass Orte psychiatrischer Versorgung durchweg starr wären. Vielmehr sind sie, wie die meisten institutionellen Räume, Orte fortwährender Improvisation und Aushandlung; ihre Durchlässigkeit reagiert auf die Situationen, in denen sie agieren, und biegt und formt Regeln und Normen um, um den alltäglichen Bedürfnissen und Anliegen gerecht zu werden (Gershon, 2019; Quirk et al., 2006).

In diesen Raum hinein bringen der Offene Dialog und die von ihm inspirierte Arbeit des Team Nord eine wichtige Abweichung ein: Sie beanspruchen, die Hierarchie klinischer Autorität aufzulösen und die Macht, Entscheidungen zu treffen oder auch nur einzuschätzen, was vor sich geht, in die Hände der Betroffenen und ihrer sozialen Netzwerke zu legen. Dies ist ein wesentliches und lange idealisiertes Merkmal der ursprünglichen Netzwerkgespräche, die Yrjö Alanen und sein Team in Finnland entwickelten. Gestützt auf die Traditionen der bedürfnisangepassten Behandlung und der systemischen Familientherapie stellten diese Gespräche die Transparenz klinischer Beratung und die Pflege von Polyphonie und vielfältigen Perspektiven in den Vordergrund und ließen die Betroffenen bei der Gestaltung ihrer eigenen Behandlungswege die Führung übernehmen (Alanen, 1997, 2009; Alanen et al., 1991; Seikkula et al., 2011). Mit der Weiterentwicklung und Verbreitung des Offenen Dialogs (siehe Putman & Martindale, 2021; Pocobello et al., 2025) hat dieses Merkmal eine Neuordnung klinischen Wissens und seiner Politik hervorgebracht, der Art, wie es ausgeübt und gehalten wird. Es öffnet den klinischen Prozess für die Möglichkeit der Unsicherheit, für eine Expertise, die sich in einer erlernten Haltung des Nichtwissens zeigt statt im Nachweis diagnostischer Spezifität.

Ich habe Praktizierende des Offenen Dialogs die Weiterbildung als Prozess des „Verlernens“ beschreiben hören, als ein Abstreifen und Loslassen des Selbst, wie es zuvor durch die biomedizinische Psychiatrie geformt worden war. Das gilt für Fachkräfte, die aus allen Richtungen zum Offenen Dialog kommen, aus Psychiatrie, Psychologie, Genesungsbegleitung, Sozialer Arbeit und Pflege, und ebenso für Nutzende und Angehörige (Holmesland et al., 2010). Praktizierende beschreiben das Erlernen dialogischen Arbeitens als Aufgeben früherer Bindungen an Expertenwissen, als Anerkennung der Nutzenden und ihrer Familien als der eigentlichen Fachleute und als Einlassen auf den therapeutischen Prozess als „der Mensch, der ich bin“ statt als professionell konstruiertes Selbst. Für Personen mit formaler klinischer Ausbildung war dieser Abbau des autoritativen Selbst anfangs oft verunsichernd, und viele erzählten, wie schwer ihnen der Gedanke fiel, den Impuls loszulassen, einzugreifen, eine Lösung anzubieten oder einen Behandlungsverlauf zu steuern. Mit der Zeit lernten sie, dem familiären Netzwerk und der Person im Zentrum der Sorge zu vertrauen, darauf zu hören, wie das Netzwerk über sich und untereinander sprach, und einen Raum offenzuhalten, in dem das Netzwerk finden konnte, was es brauchte.

Aus kritischer Perspektive ließe sich einwenden, dies wirke wie eine Preisgabe klinischer Verantwortung, ein Nichtstun angesichts einer psychiatrischen Krise. Doch das wäre zu stark vereinfacht. So zu arbeiten erfordert die Pflege einer besonderen Art des Zuhörens und der Einstimmung (Cubellis, im Erscheinen). Der Offene Dialog schult Fachkräfte darin, andere Arten von Fragen zu stellen, und andere Arten von Fragen zu stellen ist nicht nur eine praktische diskursive Übung, sondern eine zeitliche und körperliche. Das Zuhören, das der Offene Dialog verlangt, ist langsam; es ist nicht effizient, nicht direktiv, es vermeidet Schlussfolgerungen, statt bei ihnen anzukommen (Ong et al. 2022; Sidis et al., 2022). Fragen sollen den Diskurs nicht verengen, sondern erweitern (Ong & Buus, 2021; Rober, 2005). Praktizierende beschreiben diesen Lernprozess regelmäßig als transformierend (Schubert et al., 2021; Waters et al. 2022). Dialogisch zuhören zu lernen erfordert nicht nur, eine neue Denkweise über psychiatrische Versorgung zu erlernen, sondern eine grundlegende Neuformulierung des Selbst (Valtanen, 2019). Dies gut zu tun, erfordert die Fähigkeit zur Zusammenarbeit im Kollegium und die Bereitschaft, dem Druck zur Kontrolle zu widerstehen, indem man lernt, klinische Verantwortung zu verteilen.

Arbeiten im Tandem

In meiner Arbeit mit dem Team Nord wurde das Arbeiten im Tandem immer wieder als der grundlegende Anker ihrer Arbeit genannt: als das, was ihnen sowohl erlaubte, dialogisch mit den Betroffenen zu arbeiten, als auch das Gewicht der Unsicherheit zu tragen, der sie in ihrer strukturellen Prekarität begegneten. In der Praxis war die Aufrechterhaltung der Tandemarbeit eine regelmäßige, fortlaufende Aushandlung. Einmal pro Woche kamen die Teams zu einer vierstündigen Team Sitzung zusammen, in der sie organisatorische Fragen und Fälle besprachen. Während der zuvor beschriebene Groß Team Tag den verschiedenen Teams zweimal jährlich Gelegenheit bot, sich in größerem Maßstab gemeinsam zu organisieren, war die Team Sitzung das regelmäßige Treffen, in dem die einzelnen Teams ihre zugewiesenen Fälle und alltäglichen Aufgaben steuerten. Das Treffen war ein Raum, um bestimmte Fälle zu besprechen, die sich als schwierig erwiesen, mal wegen der Beziehung zwischen betreuter Person und Fachkraft, mal wegen sich verändernder Bedürfnisse der Person oder einer sich zuspitzenden Krise. Die Fachkräfte stellten diese Fälle dem Kollegium vor, manchmal mithilfe eines reflektierenden Teams, einer Form reflexiven Fragens, die in Netzwerkgesprächen des Offenen Dialogs genutzt wird, wenn Fachkräfte in Anwesenheit der Betroffenen gemeinsam laut nachdenken. Das half ihnen, mit erneuerter Aufmerksamkeit darüber nachzudenken, wie sie den Fall erlebten, und erzeugte durch die polyphonen Bemühungen der Gruppe alternative Vorstellungsmöglichkeiten.

Die wöchentliche Team Sitzung des Team Nord fand im größten Raum ihres Berliner Büros statt, mit hohen Fenstern zu einer ruhigen Seitenstraße. Der Raum wurde oft für Kunst- und Recovery-Gruppen genutzt, und die Wände waren mit Bildern und Collagen geschmückt, die betreute Menschen gestaltet hatten. In diesen Sitzungen beeindruckte mich immer wieder, wie reibungslos sich eine Vertretung für Termine fand. Wer eine zweite Fachkraft suchte, musste nur die grundlegenden Angaben zum Fall machen, mitteilen, ob schon Termine im Kalender standen, und sagen, dass jemand mitkommen sollte. Manchmal ging es in diesem Gespräch um die unterschiedlichen Stärken der einzelnen Teammitglieder und darum, wer gut passen würde. Doch jedes Teammitglied konnte sich melden, damit eine zweite Person anwesend war. Es hing nicht immer von bestimmten oder eigens benannten Fähigkeiten ab. Das Wichtigste war, dass eine zweite Person im Raum war.

Diese Art der Organisation zu ermöglichen, erforderte Geduld und eine besondere Aufmerksamkeit dafür, wie die Bemühungen um die Tandemarbeit verteilt und erwidert wurden. Die Koordination einer zweiten Fachkraft für Treffen mit Betroffenen war ein Moment, in dem alle ihre Kalender hervorholten. Auch wenn es im Team anhaltende Spannungen oder Debatten gab, Frustration über unterschiedliche Vorgehensweisen oder Erschöpfung bei dem Gedanken, noch ein Treffen in eine ohnehin volle Woche zu quetschen, geschah dies, soweit ich es erkennen konnte, stets mit minimalem Stress. Die gemeinsame Verpflichtung zur Arbeit im Tandem blieb bestehen. Wie Paula, ein Teammitglied, es mir erklärte: „Selbst wenn es mehr Arbeit oder mehr Klientel bedeutet, ist es leichter, die Arbeit gemeinsam zu machen. Zusammenarbeiten hilft uns, in unserem Job durchzuhalten, und wir brennen nicht so schnell aus, wie wenn wir die ganze Arbeit allein machen müssten.“ Auch wenn es auf den ersten Blick nach mehr Arbeit aussehen mag, in jeder Sitzung zwei Fachkräfte dabeizuhaben, machte dies nach der Erfahrung der Teammitglieder die Gesamtbelastung tatsächlich tragfähiger. Andere aus dem Team treten an, um dich zu begleiten, und du tust im Gegenzug dasselbe für sie, wodurch angesichts schwieriger Arbeit eine gegenseitige Solidarität entsteht.

Dialogisch im Tandem zu arbeiten erlaubt es, die affektive und praktische Arbeit klinischer Verantwortung zu verteilen und neu zu gestalten: weg von der Überlast einer individuellen Autorität hin zu etwas, das gemeinsam, in Beziehung, getragen wird. Zwar ist die Anwesenheit zweier Fachkräfte zum Aufbau von Polyphonie allgemein ein Schlüsselelement des Offenen Dialogs, doch in Berlin gewann sie größere Bedeutung. Sie half den Berliner Fachkräften, dem Gewicht dessen zu widerstehen, was Paul Brodwin (2013) „klinische Vergeblichkeit“ genannt hat: dass Fachkräfte sich mit der begrenzten Reichweite und Wirkung ihrer Bemühungen angesichts der hartnäckigen Herausforderungen vor Ort auseinandersetzen müssen (siehe auch Cubellis 2018).

In einer ähnlichen Diskussion klinischer Arbeit in den USA hat E. Summerson Carr gezeigt, wie Fachkräfte, die motivierende Gesprächsführung (MI) praktizieren, daran arbeiten, traditionelle Gefühle klinischer Verantwortung aufzugeben, indem sie ihren Impuls umdeuten, direkte Vorschläge oder Interventionen für die Situation einer Person anzubieten (Carr, 2021, 2023). Stattdessen lernen sie, in den Schilderungen der Person über ihre Lebensumstände auf Momente der Ambivalenz zu hören und offene, reflexive Fragen zu nutzen, um die Person darin zu unterstützen, diese Ambivalenz aufzulösen und sich für eine Verhaltensänderung zu entscheiden. Wie der Offene Dialog vertritt MI eine Haltung des Nichtwissens, verringert die Starrheit klinischer Einschätzungen und schult Fachkräfte neu darin, Menschen auf radikal andere Weise zuzuhören.

Ein entscheidender Unterschied zwischen MI und Offenem Dialog liegt jedoch in der polyphonen Struktur des dialogischen Netzwerkgesprächs. MI umfasst dyadische Gespräche zwischen betreuter Person und Fachkraft; diese Praktizierenden haben keine zweite Fachkraft als Ressource, um die Unsicherheit zu teilen, die an den Grenzen klinischer Handlungsmacht entsteht. Wie die Betonung der Tandemarbeit zeigt, entwickelte das Team Nord einen neuartigen Weg, Gefühle klinischer Vergeblichkeit neu zu verorten: nicht durch die Anerkennung ihrer individuellen Grenzen, die Situation oder das Verhalten einer Person zu verändern, sondern indem sie den Druck und die Unsicherheiten, die unausweichlich mit der klinischen Rolle verbunden sind, aufnahmen und verteilten. Die Mitglieder des Team Nord teilten ganz buchstäblich die Last; sie verteilten das Gewicht und schufen einen Raum, in dem Gefühle der Vergeblichkeit, der Unsicherheit und des Nichtwissens gemeinsam getragen werden konnten (siehe auch Ivry & Teman, 2019).

Diese Form des Nichtwissens klingt an das an, was Seema Golestaneh als „Nichtwissen der Autorität“ beschrieben hat (Golestaneh, 2023). In ihrer Arbeit mit religiösen Sufi-Lehrern im Iran beschreibt sie, wie ein „guter“ Lehrer am besten als jemand zu verstehen ist, der Lernende mit immer neuen Fragen beschäftigt, statt Fragen durch Antworten aufzulösen. Indem diese Art des Nichtwissens in den Vordergrund rückt, die das unendliche Erkunden unzähliger möglicher Deutungen wertschätzt, wird die Autorität des Lehrers bewusst verringert, in den Hintergrund gerückt und nimmt eine viel bescheidenere Position ein. Golestaneh spricht über Texte, und die Fachkräfte des Team Nord leisten Versorgung, doch die Aufmerksamkeit für die Bedeutung von Worten, Sprache und Autorität ist verwandt. Die Fachkräfte des Team Nord nutzen ihre Weiterbildung im Offenen Dialog, um ein Nichtwissen in ihre Arbeit zu bringen, zunächst mit den Betroffenen und dann in ihren beruflichen Beziehungen, und schaffen so mehr Raum für ihre eigene Unsicherheit, ihre eigenen Fehltritte und ihr eigenes Durchhalten unter Bedingungen struktureller Prekarität.

Im Verlauf meiner Feldforschung führte ich Dutzende Interviews mit den Fachkräften des Team Nord. Wenn ich sie fragte, was ihnen an ihrer Arbeit am wichtigsten sei, sprachen alle über die Arbeit im Tandem. Sie beschrieben die Erleichterung, nicht wissen zu müssen, nicht die Lösung für die betreute Person liefern zu müssen und nicht allein verantwortlich zu sein für das, was in der Sitzung oder danach geschah, weil die zweite Person da war. In ihren Erklärungen und Beschreibungen erlaubte ihnen diese Entlastung von individueller Verantwortung, Alternativen und Möglichkeiten anzubieten, auf die sie sonst nicht gekommen wären. Einmal erklärte Adeline es mir so: „Es ist das Tandem, das den Unterschied macht, das es besonders macht. In der [herkömmlichen] Psychotherapie bist du allein mit der Person, aber bei uns ist es besser und breiter und vielfältiger, wenn da jemand neben dir sitzt, der eine andere Idee hat oder der noch eine Idee hat, auch wenn du keine mehr hast. Das macht es weniger eng, weniger beschränkt. Es gibt nicht nur einen Weg weiterzugehen, sondern viele, viele Wege, und alle Ideen sind erlaubt. Ich glaube, das ist wirklich das Besondere daran, dass man mit der Kollegin oder dem Kollegen denken kann. Nicht nur im Gespräch, sondern im gemeinsamen Erleben.“

Die Arbeit im Tandem war also ein grundlegender Teil der Art, wie die Fachkräfte des Team Nord ihre Arbeit angingen, und etwas, worauf die Mitarbeitenden über die Jahre beharrt hatten, weil es für ihre Arbeit absolut unverzichtbar sei. Wie Paula es erklärte: „Die Verantwortung liegt dann auf zwei Personen. Da sind zwei Menschen, zwei verschiedene Menschen, die hören, was die Person sagt, und darauf reagieren. Deshalb kann ich entspannter sein, und das Entspanntsein macht mich irgendwie auch aufmerksamer. Ich kann aufmerksamer sein, weil ich mehr sehe und mehr höre, wenn wir zu zweit sind; ich muss mir nicht die ganze Zeit Sorgen machen, ob ich alles mitbekomme, ob ich es genau richtig mache.“ Indem Paula die Verantwortung, für die Person da zu sein, teilen konnte, konnte Paula nach eigener Aussage besser aufmerksam sein. Den vorweggenommenen Druck, aufmerksam sein zu müssen, zu verringern, machte tatsächlich mehr Aufmerksamkeit verfügbar.

Als gekürzte Verträge und verstärkte Kontrolle durch die Krankenkassen eine Neuverhandlung ihrer Praxis verlangten, blieben die Teams in diesem Punkt unbeweglich. Viele sagten mir, wenn ihnen eines Tages die Möglichkeit genommen würde, im Tandem zu arbeiten, wäre das das Ende ihrer Bereitschaft, in diesem Job zu bleiben. Auf diese Weise verweigerten sie sich den autoritativen Prämissen der psychiatrischen Regelbehandlung und widerstanden dem Kosteneffizienzdruck, den die Krankenkassen ausübten.

Arbeit mit den Betroffenen

Während meiner Zeit im Team Nord, nahm ich an Netzwerkgesprächen im Stil des Offenen Dialogs teil.⁵ Manche davon waren kurze oder mehrwöchige Begegnungen, andere dauerten über meine gesamte Feldforschung an. Ich arbeitete oft mit Marthe und Julian. Marthe und Julian hatten bei ihrem Eintritt ins Team eine einjährige Weiterbildung im Offenen Dialog absolviert und arbeiteten seit fast fünf Jahren im Projekt. Marthe schloss gerade ihre Ausbildung in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie ab (einer psychoanalytisch geprägten Form der Psychotherapie), und Julian hatte Politikwissenschaft studiert, bevor er sich zum Sozialarbeiter ausbilden ließ. Sie schöpften aus diesen zusätzlichen beruflichen Orientierungen und aus ihren persönlichen Erfahrungen, im Zusammenspiel mit dem, was sie im Offenen Dialog gelernt hatten.

Eine junge Frau, die allein in Berlin lebte, arbeitete schon etwas über ein Jahr mit Marthe und Julian, als ich sie kennenlernte. Liv studierte, um Konzertpianistin zu werden, erklärte mir Marthe, war aber während ihrer Ausbildung zweimal stationär aufgenommen worden und hatte von der Klinik eine bipolare Diagnose erhalten. Sie war im Vereinigten Königreich aufgewachsen, besaß aber einen deutschen Pass, und ihre Mutter arbeitete für eine international tätige NGO. Ihr Vater, von dem ihre Mutter getrennt lebte, war im Lektoratsbereich tätig und kämpfte mit seiner eigenen psychischen Gesundheit. Auch ihre Großmutter hatte eine bipolare Diagnose gehabt und sich vor Livs Geburt das Leben genommen. In Livs Familie wurde nicht offen über die Gesundheit der Großmutter, des Vaters oder ihre eigene gesprochen. Das hinterließ bei ihr eine tiefe düstere Vorahnung.

Liv äußerte den Wunsch, das Krankenhaus zu meiden, nahm es aber zugleich in Anspruch, wenn es ihr schlecht ging. Einerseits wollten Marthe und Julian Livs Entscheidung unterstützen, ins Krankenhaus zu gehen, wenn sie das Gefühl hatte, es zu brauchen. Andererseits hofften sie, ihre Klinikaufenthalte zu verringern, wohl wissend, dass bei der verschärften Prüfung durch die Krankenkassen jede Aufnahme registriert würde und sie erklären müssten, warum sie sie nicht hatten verhindern können. Sie rangen mit dieser erzwungenen Umgestaltung ihrer Sorgearbeit und kämpften darum, einen Raum zu finden, in dem sie Liv den dialogischen Ansatz anbieten konnten, dem sie verpflichtet waren und der Livs Handlungsfähigkeit bei der Wahl ihres eigenen Behandlungsweges bekräftigte, während sie zugleich das Risiko aushielten, das ihre Klinikaufenthalte sowohl für ihre weitere Versorgung als auch für die Zukunft des Projekts bedeuteten. Wiederholte Aufnahmen konnten dazu führen, dass ihr eine Verlängerung ihres aktuellen Versorgungsvertrags verweigert wurde, und ihre Klinikaufenthalte trugen zur insgesamt steigenden Aufnahmequote der vom Team betreuten Menschen bei. Das erhöhte das Risiko, dass die Krankenkassen das Projekt ganz fallen ließen.

Ich traf Liv mit Marthe und Julian über einen Zeitraum von acht Monaten, entweder alle zusammen oder ich sprang als zweite Person ein, wenn eine der beiden Fachkräfte frei hatte oder anderswo gebraucht wurde. Etwa vier Monate nachdem ich Liv kennengelernt hatte, schrieb Julian mir, sie sei ins Krankenhaus gegangen. Es geschah kurz vor ihrer Klavierabschlussprüfung. Julian gab mir die Angaben zur Klinik, in der sie war, und die Uhrzeit, zu der er sie besuchen wollte, und fragte, ob ich ihn dort treffen würde.

Die Klinik lag im Zentrum Berlins: ein imposantes graubraunes Gebäude mit großen, breiten Fenstern an einem auf dissonante Weise malerischen Kanalabschnitt. Ich traf Julian vor dem Eingang der Klinik, und wir setzten uns eine Minute, um uns abzustimmen, bevor wir auf die Station gingen. Julian hatte in den Wochen vor ihrer Prüfung einen Termin mit Liv vereinbart, doch sie hatte ihn abgesagt und erklärt, sie sei mit der Vorbereitung zu beschäftigt. Sie versicherte ihm aber, es gehe ihr gut. Für den Tag direkt vor der Prüfung hatten sie einen weiteren Termin, zu dem sie nicht erschien. Julian begann sich Sorgen zu machen. Er schrieb ihr und bat sie, ihm zu sagen, wie die Prüfung gelaufen sei. Erst drei Tage später hörte er von ihr: Sie sei ins Krankenhaus gegangen. Als er sie zuletzt gesehen habe, sei es ihr scheinbar gut gegangen, überlegte Julian, während sich im Nachhinein Zweifel einschlichen. Ihm war nicht klar, wie und wann sie beschlossen hatte, ins Krankenhaus zu gehen, aber er wusste, dass sie die Prüfung nicht abgelegt hatte und dass sich ihre Lage stark verschlechtert hatte.

Julian und ich fuhren mit dem Aufzug zur Station hinauf und wurden durch die verschlossenen Türen gelassen, um einen langen, blassgelben Flur entlangzugehen. Am anderen Ende sah ich die breiten Fenster, die durch das Grau hindurch auf den Kanal unten hinausgingen. Julian fragte einen großen, muskulösen, stark tätowierten Mann am Stationszimmer nach Liv, und dieser zeigte uns sehr freundlich ihr Zimmer.

Als Liv herauskam, um uns zu begrüßen, war deutlich, dass es ihr schlecht ging. Sie wirkte müde, desorientiert, dehydriert und von Schmerzen geplagt. Sie sagte Dinge, die wir nur schwer verstehen konnten. Julian versuchte sie zu fragen, wie es ihr gehe, wie es ihr ergangen sei. Sie sagte, es gehe ihr gut, sie fühle sich besser, und ihre Mutter, die nicht ihre Mutter sei, sei eigentlich Jüdin, und früher habe sie das niemandem sagen können, aber jetzt sei es in Ordnung, und sie wolle uns alles erzählen, und ihre Familie, die nicht ihre Familie sei, habe diese Ladenkette, wie diese kanadische Familie, die Familie Loblaw, und sie unterstütze Catherine Lobé dafür, dass sie sich einer Schönheitsoperation unterzogen habe, und sie denke selbst über eine Schönheitsoperation nach, weil die Musikwelt so abwertend gegenüber Menschen mit Übergewicht sei, die Person, bei der sie Klavierunterricht hatte, habe an der Juilliard vor Rubenstein gespielt, und es sei unfair, weil sie nie die Dünnste gewesen sei und es schwer gehabt habe, aber Frank Sinatra, Old Blue Eyes, und Debussy, Debussy sei der Grund, warum sie an Gott glaube, Debussy sei Sonnenschein, aber es sei eine andere Lehrkraft gewesen, die allen beigebracht habe, dass Schubert kein Witz sei, während ihr Vater wegen seines Alkoholismus den Verstand verlor, war die Familie zerschlagen und voller blauer Flecken, Internat, sie sei gemobbt worden, aber sie habe sich beim Premierminister entschuldigt, sie wollte eine Lady sein, God save The Queen.

Während Liv sprach, lagen ihre Gefühle unglaublich dicht unter der Oberfläche; verschiedene Worte und Personen in ihrer Erzählung brachten sie an den Rand der Tränen und wieder zurück, ihre Bezüge glitten von der Gegenwart in die Vergangenheit. Wir versuchten gelegentlich, ihr Fragen zu stellen, auf die Worte einzugehen, die sie sagte, die Techniken des Offenen Dialogs anzuwenden, in denen wir geschult worden waren, doch sie schien uns nicht zu hören. Als wir schließlich gingen, vereinbarte Julian mit dem ärztlichen Team einen Termin, um in der folgenden Woche wiederzukommen.

Wieder unten in der Eingangshalle der Klinik setzten Julian und ich uns auf eine lange, geschwungene Bank gegenüber dem Geschenkeladen. Einige Augenblicke schwiegen wir beide. Die ganze Situation gehe ihm nahe, sagte er, und er frage sich immer wieder, was er noch hätte tun können, wie er ihr hätte helfen können, bevor es so schlimm wurde. Das sei unmöglich gewesen, versuchte ich ihm zu sagen; sie habe ihm gesagt, es gehe ihr gut, wie hätte er es wissen sollen? „Die ganze Umgebung ist so deprimierend“, sagte er kopfschüttelnd und fuhr fort, „die kahlen Wände, das grelle Licht, und sie ist dort so allein, sie hat niemanden, ihre Familie ist weit weg und kann nicht kommen. Ich hoffe, es war in Ordnung, dass wir hingegangen sind, ich hoffe, wir haben geholfen, ich hoffe, wir haben es nicht schlimmer gemacht. Wenigstens waren wir da, ich versuche …“, er brach ab. „Wenn sonst niemand da ist, können wenigstens wir sie besuchen.“

Die Berliner Teams stießen bei der Umsetzung des Offenen Dialogs an Grenzen. Wie bei vielen Initiativen des Offenen Dialogs außerhalb Finnlands, dem Ursprungsland des Modells, machten strukturelle Gegebenheiten Anpassungen notwendig. Menschen außerhalb Finnlands haben oft nicht denselben Zugang zu Gesundheitsversorgung, Sozialleistungen, stabilen Lebensbedingungen oder sozialen Netzwerken und familiärer Unterstützung, und auch der Staat ist nicht gleichermaßen dafür ausgestattet, bedürfnisangepasste oder reibungslos integrierte Versorgungsleistungen bereitzustellen (siehe Pope et al., 2016; Gordon et al. 2016; Hopper et al. 2020). In Finnland wäre Liv wahrscheinlich nicht im Krankenhaus gelandet oder nicht so lange dort geblieben. Um sie herum wäre ein soziales Unterstützungsnetz aufgebaut und aktiviert worden, sobald sie sich instabil fühlte, und das Krisenteam wäre zu ihr nach Hause gekommen.

Ich war mir damals nicht sicher und frage mich bis heute, was genau an diesem Treffen mit Liv dialogisch war, abgesehen davon, dass Julian und ich da waren, wir beide. Wir versuchten, Techniken anzuwenden, etwa Liv ihre eigenen Worte zurückzugeben, und die behutsamen Fragen des reflektierenden Teams, fanden aber keinen Halt. In der Klinik unter diesen Bedingungen zu sein, machte es schwer, auf Polyphonie zu hören oder sie zu pflegen, oder sich auf etwas anderes einzustimmen als auf ein Gefühl der Angst.⁶ Vor allem war ich froh, dass Julian da war und ich nicht allein war. Liv blieb fast drei Monate im Krankenhaus. Wir besuchten sie weiterhin, wenn es uns erlaubt war. Mehrmals wurde uns nur gesagt, sie sei nicht verfügbar. Es wurde schlimmer, bevor es besser wurde.

Erleichterung

Julian und ich waren wieder in der Klinik. Durch das Fenster der Stationstür sahen wir Liv im gelben Flur stehen und mit dem tätowierten Pfleger plaudern, und Julian seufzte erleichtert: „Sie sieht so viel besser aus.“ Sie kam zu uns, und Julian fragte, wo wir ein Gespräch führen könnten. Liv schlug vor, in die Cafeteria hinunterzugehen. Nachdem sie die Erlaubnis erhalten hatte, führte sie uns nach unten.

Wir hatten kaum Gelegenheit, Liv zu fragen, wie es ihr gehe, bevor sie anfing, alles zu erklären, was geschehen war. „Diese Manie“, erklärte sie, „war anders als die früheren. Bei dieser ging es nicht um Liebe, sondern eher um Zeitreisen.“ Sie war Kleopatra, sie war ihre Großmutter, sie war im England der Tudors. Sie fühle sich gereinigt, erzählte sie uns, und habe vieles herausgefunden. Sie begann sich bereit zu fühlen, die Klinik zu verlassen.

Liv hielt kurz inne, und Julian bat um einen Moment, in dem er und ich miteinander sprechen konnten, und eröffnete damit einen Raum für das reflektierende Team:

Julian: Ich freue mich wirklich, dass es Liv so gut geht.

Lauren: Ich bin erleichtert, dass es ihr viel besser geht.

Julian: Ich mache mir auch ein bisschen Sorgen. Ich frage mich, warum sie uns nicht angerufen hat. Warum hat sie mir gesagt, alles sei in Ordnung?

Lauren: Ich frage mich, ob es für Liv einen Grund gibt, uns nicht anzurufen. Vielleicht können wir versuchen zu verstehen, was dieser Grund war, damit es nicht nur deine Verantwortung ist?

Wir nutzten das reflektierende Team, um laut unsere Erleichterung darüber auszusprechen, dass es Liv besser ging, und Julians Sorge, warum sie nicht früher um Hilfe gebeten hatte. Liv ging darauf nicht direkt ein, und das war in Ordnung. Fragen des reflektierenden Teams werden lediglich als Möglichkeiten angeboten. Am wichtigsten an dieser Reflexion war die Art, wie Julian sie nutzte, um sein Gefühl der Unzulänglichkeit anzusprechen, weil Liv ihn nicht angerufen hatte. Mit diesem Gefühl rang er, seit sie ins Krankenhaus gegangen war. Indem er es in eine Reflexion einbettete, konnte er es offenlegen, seine eigene Unsicherheit und seine Selbstzweifel transparent und zugänglich machen, ohne jedoch das Gewicht dieser Verletzlichkeit direkt auf Liv zu legen. Stattdessen teilte er es mit mir. Meine Rolle in diesem Moment bestand, wie ich es inzwischen verstehe, darin, mit Julian das Gewicht seiner eigenen Grenzen zu halten; mitzutragen am Versagen der Versorgungsstrukturen, für die betreuten Menschen zu sorgen, an der Tatsache, dass Betroffene nicht immer so um Hilfe bitten, wie Fachkräfte es sich wünschen würden, und an der Verletzlichkeit, die in seiner Unfähigkeit lag, mehr für Liv zu tun. Indem wir gemeinsam mit Julian die Unsicherheit aushielten, die aus fehlender Handlungsmacht entstand, konnten wir diese Grenzen annehmen und den Wunsch aufgeben, sie zu kontrollieren. Das konnten wir nur, indem wir diese Last der Verantwortung dialogisch verteilten und gemeinsam Raum für Zweifel hielten.

Auf dem Weg aus der Klinik bedankte sich Julian bei mir. Ihm war klar geworden, dass es einen Grund geben könnte, warum Liv uns nicht angerufen hatte, den wir noch nicht verstehen konnten. Das half ihm; so hatte er es vorher nicht gesehen.

Solidarität finden

Als die von den Krankenkassen auferlegten Arbeitsbedingungen ihre berufliche Praxis direkt bedrohten und verzerrten, wurden die Fachkräfte des Team Nord auf neue Weise verletzlich. Neben der Sorge um die Verletzlichkeit der Menschen in Krisen waren sie Vorgaben und Druck ausgesetzt, die sich ihrer Kontrolle entzogen, aber konkrete Auswirkungen darauf hatten, wie sie ihre Sorgearbeit überhaupt leisten konnten, wodurch sich das Aushalten von Unsicherheit auf alle Winkel der Krisenlandschaft ausdehnte.

Als Julian seine Sorgen über Livs Entscheidung, ins Krankenhaus zu gehen, mit mir teilte, sehen wir einen Moment, in dem mehrere Risiken zusammenlaufen: Livs Krise war eine reale Bedrohung für ihr Wohlergehen, für ihre Prüfung und für ihre beruflichen und persönlichen Wünsche. Ihr Klinikaufenthalt hatte schwerwiegende Folgen für ihre körperliche und psychische Gesundheit, ebenso wie für ihren Fall, wie er von den Krankenkassen erfasst und geprüft wurde. Julian fand, wenn Liv ins Krankenhaus musste, sei es gut, dass sie selbst dorthin gegangen war. Zugleich hätte er sich gewünscht, dass seine Bemühungen einen anderen Ausgang ermöglicht hätten. Sein Wunsch, Liv dabei zu helfen, einen Klinikaufenthalt zu vermeiden, ohne einen solchen Aufenthalt zugleich als Scheitern zu werten, schon für sich eine komplexe Dualität, wurde durch den anhaltenden Druck der Kontrolle durch die Krankenkassen noch verkompliziert.

Und so nahm Julian diese Verletzlichkeit und deutete sie mit dem einzigen Werkzeug um, das ihm in diesem Moment noch zur Verfügung stand: Er teilte sie mit mir. Er teilte sie mit mir über das reflektierende Team in unserer Sitzung mit Liv, und er teilte sie mit mir, als wir zusammen auf der Bank vor dem Geschenkeladen der Klinik saßen. Indem ich ihm zuhörte und ihm antwortete, ohne zu versuchen, das Problem zu lösen oder eine Lösung zu finden, sondern es einfach mit ihm anerkannte und eine andere Perspektive anbot, konnte ich die Last erleichtern. Statt allein mit den Zweifeln an seinen Fähigkeiten zu ringen, betrachteten wir sie gemeinsam. Statt die klinische Verantwortung als einzelne, individuelle Last zu tragen, haben wir sie verteilt.

In ihrer Neubestimmung des Verhältnisses von Verantwortung und Sorge haben Susanna Trnka und Catherine Trundle (2014) die vielfältigen Bedeutungen offengelegt, die Vorstellungen von Verantwortung innewohnen, und argumentieren, dass die neoliberale Idee der Responsibilisierung nur ein Rahmen unter anderen ist. Indem sie Verantwortung als vielfältig und relational neu denken, bieten sie einen kraftvollen Zugang, um die Dynamiken der Sorge in Beziehung zu denken. Sie schreiben: „Entscheidend … ist die Unterscheidung zwischen Sorge und neoliberalen Verantwortungskonzepten, wobei Letztere … das ‚autonome‘ Individuum in den Vordergrund stellen, das seine eigenen ‚Entscheidungen‘ darüber trifft, wie es handelt. Im Gegensatz dazu konstituieren sich die Sorgebeziehungen, die wir hier erörtern, durch die beiden Aspekte der Anerkennung und des Handelns, durch die Verpflichtung gegenüber dem Wohl des anderen“ (2014:142). Trnka und Trundle sprechen über Sorgebeziehungen im weiten Sinne. Im Fall der klinischen Dynamiken im Team Nord bietet der Blick auf die Sorge im Kollegium eine neue Position, von der aus sich die Dynamiken von Sorge und Verantwortung betrachten lassen. Ich musste Julian seine Verantwortung nicht abnehmen, nicht an seiner Stelle eine Entscheidung treffen, und er erwartete das auch nicht. Es war schlicht die Arbeit der Anerkennung, die Bereitschaft, inmitten von Zweifel und Unsicherheit bei ihm zu bleiben und dafür zu sorgen, dass er sich gehört fühlte (siehe auch Cubellis 2020).

Wie wäre Julians Erfahrung anders gewesen, wenn wir diesen gemeinsamen Moment nicht gehabt hätten, um die Unsicherheit von Livs Erleben und seiner Verantwortung auszuhalten? Es ging dabei nicht um „mich“ in irgendeinem bestimmten Sinn, sondern darum, dass eine zweite Person aus dem Team da war; eine Person, mit der sich eine vertrauensvolle Beziehung entwickelt hatte und die bereit war, das Unbehagen des Nichtwissens auszuhalten. Die Situation der Berliner Krisenteams und die Art, wie sie unter prekären Bedingungen mit Verletzlichkeit und Verantwortung arbeiteten, helfen zu erhellen, was die notwendigen Bedingungen dialogischer Arbeit sein könnten. Julian und ich hielten die Unsicherheit gemeinsam, und ich sah Julian und Marthe und ihr Team dasselbe bei vielen Gelegenheiten tun. Doch der Druck der Krankenkassen, ihre Arbeit nach Kosteneffizienzvorgaben einzugrenzen, bedrohte diese Fähigkeit ganz konkret und zwang das Team Nord, sich nicht nur mit dem Risiko des Scheiterns ihres Projekts auseinanderzusetzen, sondern auch mit dem Risiko, einander im Stich zu lassen.

Arbeiten im Tandem ist eine einfache, aber grundlegende Neugestaltung der Strukturen klinischer Verantwortung und institutioneller Macht. Statt klinische Entscheidungen entlang einer beruflichen Hierarchie zu organisieren, beginnt die Anwesenheit zweier Fachkräfte, von denen keine die Autorität hat, Versorgungsmöglichkeiten vorzuschreiben oder einseitig zu lenken, die Macht aufzulösen, die in diagnostischen und pathologisierenden Strukturen steckt (Gaines, 1992; Lester, 2019; Stevenson, 2012, 2014). Durch die dialogische Verteilung klinischer Verantwortung können sich die Grenzen der Versorgung für die Betroffenen lockern, und die Last, zu wissen, was angesichts immensen existenziellen und persönlichen Leids zu tun ist, verringert sich für die Fachkräfte. Individuell gehaltenes Wissen, der Stoff traditionellerer Formen von Expertise, tritt hinter geteiltes Wissen zurück, oder noch ausdrücklicher: hinter geteiltes Nichtwissen. Die Arbeit der Berliner Teams zeigt, wie die Verpflichtung zu dialogischen Beziehungen selbst in zunehmend prekären Versorgungslandschaften die Fähigkeit fördert, Nichtwissen auszuhalten, eine Nicht-Antwort anzunehmen, und eine resonante Solidarität ermöglicht, mit der sich die Arbeit tragen lässt.