Zwei Erfahrungen, die man nicht studiert: streiten, fliehen

Unter den Erfahrungen, die in der Familientherapie ausbilden, gehören das Streiten mit Kolleginnen und Kollegen oder das Fliehen aus einem Fall nach wie vor zu den am wenigsten untersuchten. Die Ausbildungszentren gehen, von einigen Ausnahmen abgesehen, lieber davon aus, dass es wenig bringt, diese Erfahrung genauer zu betrachten, und meinen, die Beschäftigung mit gut gelungenen Fällen habe in Bezug auf Motivation und Fertigkeiten offensichtlicheren Nutzen als das minutiöse Studium abgebrochener Fälle. Die abgebrochenen Fälle passen nicht zu den impliziten ästhetischen Vorstellungen davon, was gutes Lehrmaterial sein soll. Man befürchtet sogar, dass Personen in Ausbildung den Mut verlieren, wenn sie Zeit auf eine gleichsam forensische Haltung verwenden und im Detail verstehen wollen, welche besonderen Schwierigkeiten zum Abbruch des Falls geführt haben.

Obwohl die Ausbildungszentren lieber den gelungenen Fall studieren, stellen viele Therapierende dies infrage. Sie meinen, dass man für die eigene Ausbildung – vor allem im Hinblick auf die Arbeit im frustrierenden Umfeld der öffentlichen psychischen Gesundheitsversorgung – gerade aus abgebrochenen Fällen viel lernen kann. Schließlich machen diese selbst nach vorsichtigen Schätzungen mehr als die Hälfte der Fälle aus, mit denen man in der Therapie zu tun hat, wenn man mit mittellosen Menschen arbeitet, mit Drogenabhängigkeit in Armut, mit Delinquenz und Gewalt¹. Diese Fälle bringen vielfältige Probleme mit sich und entstammen unterschiedlichen Kontexten kultureller Diversität. Bei ihnen lässt es sich nicht vermeiden, auf die Zersplitterung und den Mangel an Angeboten zu stoßen. Wenn diese Bevölkerungsgruppe Leistungen von Krankenhäusern, Schulen und Gerichten erhalten will, gerät sie stets in frustrierende interinstitutionelle Verstrickungen. In diesem Umfeld komplexer Austauschbeziehungen kann man sich als Therapeutin oder Therapeut kaum Illusionen über die Grenzen des Problems oder die eigenen Grenzen machen und entdeckt bald, dass viele der Hindernisse nicht in erster Linie aus dem Denken oder Verhalten der behandelten Person entstehen, sondern aus mangelnder Koordination und Zusammenarbeit der vermeintlichen Ressourcen und Verbündeten der Therapie. Zudem häufen sich die emotionalen Verstimmungen zwischen Therapie und Familie, die aus dem Abbruch der Therapie resultieren.

Die Fantasie, therapeutische Arbeit finde in einem im Großen und Ganzen harmonischen beruflichen Feld statt, voller kooperativer Kolleginnen und Kollegen, die es einem ermöglichen, wie ein unerschütterlicher Buddha dahinzusegeln, löst sich auf. Auch andere damit verbundene romantische Vorstellungen verschwinden. Man lernt, dass man sich in einem verletzlichen Moment nicht immer an einen Kreis von Therapierenden für Therapierende wenden kann, der politisch vom Ausbildungszentrum unabhängig ist und in dem rasche und diskrete Reparaturen vorgenommen würden. Kurz, abgebrochene Fälle bringen eine enorme Dosis Wirklichkeit in die Ausbildung therapeutischer Fachkräfte. Sie lehren unter anderem, dass die verborgene Kunst, sich verantwortungsvoll aus bestimmten Fällen zu lösen, notwendig ist und dass sie verlangt, den Prozess ernst zu nehmen, in dem man lernt, zum Gegenüber der eigenen Kolleginnen und Kollegen zu werden.

Abgebrochene Fälle tragen vor allem dazu bei, dass therapeutische Fachkräfte die Metaphern des Tages, die die Therapie zu leiten beanspruchen, anpassen oder sich ganz von ihnen lösen. Die Vorstellung, das Leben sei wie ein Buch, dessen Autor und Erzähler Sie selbst sind, erweist sich bald als nutzlos und entbehrlich. Ebenso ergeht es der poetischen Flucht in das Bild, Ihre Seele sei ein Schiff und Sie seien sein Kapitän. Wenn Therapie und Familie schließlich erkennen, dass sie eher einem Papierboot gleichen, das mit einem winzigen Segel dahintreibt, während das Meer es mit wilden Wellen peitscht, steigen die Chancen, die Ziele anzupassen und einander zu helfen. Sie steigen noch mehr, wenn die Therapie sich kreativ gegenüber den mächtigen Hintergrundkräften verhält, die Pakman aufzeigt: Globalisierung und Postmoderne². In dem Maße, wie diese Kräfte die begrifflichen Wahrheiten rauben und entwerten, die bisher Halt und Richtung auf dem Weg mit der Familie boten, sucht man rasch nach anderen. Die gewohnten Stützpunkte, auf die man früher zählen konnte, sind nicht mehr da, und man muss sich in den neuen, unausweichlichen Wahrheiten verorten. Ich kann mit Sicherheit darauf zählen, dass einige aus meinem eigenen Lager mich blockieren oder verraten werden. Ich kann mit Sicherheit darauf zählen, dass manche Fälle mich meinen Gleichmut verlieren lassen. Einige der Weisen, in denen sich diese neuen, niederschmetternden Wahrheiten zeigen, die im menschlichen Herzen uralt sind, lassen sich an der Improvisation beobachten, die die beiden folgenden Fälle erfordern.

Fall 1: die Auseinandersetzung

Eine Frau wurde an eine Therapeutin überwiesen, weil ihre zweijährige Tochter notfallmäßig ins Krankenhaus eingeliefert werden musste. Laut dem Kinderarzt war das Kind schwer dehydriert. Die Schwestern der Mutter hatten bemerkt, dass die Kleine sehr schlecht aussah, und den Kinderschutzdienst gerufen. Die Mutter, chronisch drogenabhängig, hatte eine lange Geschichte schwerer emotionaler Traumata. Sie hatte Drogen konsumiert, als sie die Tochter in der Obhut verantwortungsloser Nachbarn ließ. Der Kinderarzt war alarmiert: Seiner Ansicht nach hätte das Kind viel früher ins Krankenhaus kommen müssen. In den letzten zwei Jahren war die Mutter mit ihrer Tochter von einem Bundesstaat des Landes in den anderen gezogen. Sie wurde von der Vorstellung getrieben, die Krankenhausakten würden von den Ärzten verändert, um ihr das Kind wegzunehmen.

Die Therapeutin, der der Fall übertragen wurde, bemerkte, dass die Mutter, kurz nachdem das Jugendamt den Fall übernommen und an das Gericht weitergeleitet hatte, nicht mehr freundlich war. Sie entwickelte eine ablehnende Haltung, sobald das Gericht ihr einen Psychiater und eine Anwältin zugewiesen hatte. Die Mutter erklärte der Therapeutin, diese neuen Ressourcen – die Anwältin und der Psychiater – hätten ihr gesagt: „Sie können das Kind verlieren, weil Ihre Therapeutin Sie nicht voll unterstützt.“ Als sie das hörte, erschrak die Therapeutin, hielt es aber für unmöglich, dass es sich um ein unethisches Fehlverhalten ihrer Kollegen handelte. Sicher war es eine Fehldeutung der Mutter. Die Therapeutin setzte sich sofort mit dem Psychiater und der Anwältin in Verbindung, die wie aus einem Mund antworteten: „Ihr Bericht stellt in Zweifel, dass diese Mutter die Sicherheit und Versorgung dieses Kindes selbstständig gewährleisten kann. Sie schreiben, sie sei noch in der Genesung, sie sei weiterhin instabil und könne sich nicht ohne Aufsicht um das Kind kümmern.“ Zwischen dem Psychiater und der Anwältin hatte sich eine feierliche und arrogante Allianz gegen die Therapeutin gebildet. Sie bestanden um jeden Preis darauf, dass die Mutter ihre Tochter sofort und ohne jede Aufsicht zurückbekommen müsse.

Die Therapeutin fühlte sich verraten und herabgesetzt. Sie spürte, dass ihr beruflicher Ruf ebenso wie ihr eigenes Ich von zwei mächtigen und vom Gericht geachteten Personen bedroht waren. Sie unternahm konkrete Schritte, um ihnen standzuhalten. Sie wiederholte ihrer Patientin gegenüber, dass sie nicht mehr gegen ihr Gewissen empfehlen könne, dass das Gericht ihr das Kind zurückgebe, ohne sicher zu sein, dass diesmal eine verantwortungsvolle erwachsene Person da sei, um sie zu unterstützen und zu beaufsichtigen. Sie legte noch einmal dar, dass die Kontinuität der Versorgung des Kindes in den letzten zwei Jahren gefährlich instabil gewesen sei. Anschließend schrieb sie dem Gericht ihre Gründe, warum sie ihre Einschätzung von der des Psychiaters und der Anwältin trennte. Sie sah voraus, dass der Psychiater und die Anwältin dem Gericht nahelegen würden, jede Empfehlung einer beaufsichtigten Versorgung sei in Wahrheit eine Empfehlung, die elterlichen Rechte zu entziehen. Sie stellte klar, dass sie nichts dergleichen meine, und fügte hinzu, dass ein Entzug der Rechte der Mutter diese Frau ohne jede Motivation ließe, sich von ihrer Sucht zu erholen. Sie wies das Gericht darauf hin, dass die Schwester der Mutter, die erste Kandidatin für die Übernahme der Ersatzbetreuung des Kindes, schon immer versucht habe, die Patientin zu verdrängen. Sollte das Gericht die Tante des Kindes als Ersatzmutter in Betracht ziehen müssen, dürfe es dies nur als allerletztes Mittel tun. Um nicht nur den Bedürfnissen der Mutter, sondern auch denen des hochgefährdeten Kindes gerecht zu werden, solle das Gericht eine beaufsichtigte Versorgung anordnen. Diese Maßnahme könne die Instabilität der Versorgung beheben und ihr vorbeugen.

Das Verfahren läuft noch. Die Therapeutin ist zwar unsicher angesichts der Möglichkeit, dass das Gericht der Empfehlung der beiden in Justizkreisen am höchsten angesehenen Personen den Vorzug gibt, hat aber das Gefühl, dem ethischen Druck begegnet zu sein, indem sie das Richtige getan hat.

Fall 2: die Flucht

Eine Frau sucht eine Therapeutin auf, weil sie sehr traurig ist, nachdem sie beschlossen hat, die Beziehung zu ihrem Partner zu beenden. Sie erklärt, dass ihr Partner nie Arbeit findet und sich in letzter Zeit seltsam verhält. Die Mutter dieser Frau hat ihr erzählt, sie habe ihn spät in der Nacht am Fußende ihres Bettes gefunden und wisse nicht genau, ob er versucht habe, ihr die Schlafanzughose auszuziehen. Daraufhin stellte die Frau ihren Partner zur Rede, und er antwortete kühl, diese Anschuldigung sei ein gutes Beispiel für die Senilität ihrer Mutter, er habe nichts dergleichen getan. Wie dem auch sei, die Frau bat ihn, das Haus zu verlassen, und er tat es.

In der zweiten Sitzung erfuhr die Therapeutin, dass diese Frau als Aufsichtspersonal im Strafvollzug arbeitete. Dort hatte sie diesen Mann kennengelernt. Er war Häftling, als sie sich mit ihm anfreundete und zu seiner Fürsprecherin wurde. Es war ihr gelungen, seinen Fall vor dem Ausschuss für bedingte Entlassung vorzubringen, und durch ihre Fürsprache hatte sie erreicht, dass seine Strafe verkürzt wurde.

Zwischen zwei Sitzungen bemerkt die Therapeutin einen Zufall. Sie hatte im Fernsehen die Nachrichten über einen frei herumlaufenden Serienvergewaltiger verfolgt, und es stellte sich heraus, dass er in dem Viertel aktiv war, in dem ihre Patientin wohnte. Die Therapeutin fragte ihre Patientin, welche Art von Straftaten ihr Partner begangen habe, und erfuhr, dass er mehr als einmal der Vergewaltigung verdächtigt worden war. Die Therapeutin erkundete weiter, wie wirksam ihre Patientin mit ihrem Partner gebrochen hatte. Sie stellte fest, dass die Frau weiterhin stark in das Leben dieses Mannes verwickelt war und häufig und ungehemmt mit ihm sprach. Sie führten lange Gespräche bei einem Kaffee, wann immer er kam, um seine Sachen abzuholen. Je mehr die Therapeutin hinterfragte, wie weit dieser Mann wirklich aus dem Leben der Frau verschwunden war, desto mehr bestand die Frau darauf, darüber zu sprechen, wie hart das Leben dieses „armen Mannes“ gewesen sei. Die Therapeutin schloss im Stillen, dass diese Frau nach wie vor durchaus bereit war, das Verhalten ihres Partners zu entschuldigen. Sie verfolgte ihm gegenüber eine Politik der offenen Tür.

Es geschah, dass die Therapeutin, deren Ehemann vorübergehend verreist war, sich unsicher und verletzlich zu fühlen begann. Sie dachte, dass es trotz all ihrer Bemühungen nutzlos wäre, dieser Frau eine Behandlung anzubieten, solange sie selbst so große Angst hatte. Sie beschloss, einen Weg zu finden, dieser Frau zu Hilfe zu verhelfen, ohne den Fall selbst weiterzuführen. Als sie über die hemmungslose Art nachdachte, in der diese Frau redete, fragte sie sich, ob der Mann nicht bereits erfahren hatte, wo sie wohnte. Sie erkundigte sich danach, und tatsächlich wusste der Mann es schon, durch die häufigen Plaudereien, die er und die Frau beim gemeinsamen Kaffee führten. Selbst nachdem diese Frau erfahren hatte, was ihrer Mutter widerfahren war, blieb sie unfähig, Grenzen zu wahren, und erzählte ihm alles.

Die Therapeutin wandte sich an einen Berater und teilte ihm ihre Sorge mit. Könnte es sein, dass der Freund meiner Patientin der Serienvergewaltiger aus den Nachrichten ist? Auf die Angst der Therapeutin reagierend, fragte der Berater sie sofort, ob sie mit dieser Patientin weiterarbeiten wolle. „Nein, ich bin ohnehin schon auf dem Absprung. Mein Ziel bei dieser Beratung ist zu sehen, wie ich den Fall verantwortungsvoll an eine andere therapeutische Fachkraft abgeben kann.“ Nach diesem Austausch konfrontierte die Therapeutin ihre Patientin: „Ich sehe nicht, dass Sie die Tür zu dieser Beziehung vollständig schließen. Sorgen Sie dafür, dass Ihre Mutter sich von diesem Mann fernhält, und Sie, passen Sie auf sich auf.“

Die Therapeutin fuhr fort: „Sie müssen sofort damit beginnen, zu verstehen, wie Sie Ihre Männer auswählen, aber das kann nicht mit mir geschehen. Im Moment bin ich für diese Aufgabe nicht bereit. Ich empfehle Ihnen, Doktor X aufzusuchen.“ Die Therapeutin zog sich so gut sie konnte zurück und stellte sicher, dass die Frau eine andere therapeutische Begleitung fand, bevor sie selbst den Fall ganz abgab. In einer Nachbesprechung griff der Berater, den ethischen Druck berücksichtigend, ein und fragte die Therapeutin: „Könnte diese Patientin die Gemeinschaft auf die Möglichkeit aufmerksam machen, dass ihr Ex-Partner der gesuchte Vergewaltiger sein könnte?“ Die Therapeutin antwortete sofort: „Nein, das ist unwahrscheinlich. Das ist unwahrscheinlich, aber es ist durchaus möglich, dass sie diesen Menschen auf die eine oder andere Weise warnt, dass es einen Vergewaltiger im Viertel gibt und die Polizei ihn sucht. Denken Sie daran, dass sie es war, die sich für ihn eingesetzt hat, als er inhaftiert war, und dass sie sogar erreicht hat, dass seine Bewährungszeit verkürzt wurde.“ Dann fügte sie hinzu: „Sehen Sie, ich fühle mich sicherer, und vielleicht sind diese Frau und ihre Mutter wachsamer und sogar weniger in Gefahr, aber die Gemeinschaft ist ohne Schutz geblieben“.

Unmittelbar nach der Beratung rief die Therapeutin anonym bei Crime Stoppers³ an und bestand darauf, dass dieser Mann auf die Liste der Verdächtigen gesetzt wurde.

Fazit

Die familientherapeutische Ausbildung kann verbessert werden, wenn sie das Studium der klinischen Entscheidungen und des ethischen Drucks, die abgebrochene Fälle bestimmen, bewusster einbezieht. Solche Fälle gibt es in großer Zahl, und sie haben den Vorteil, dass ihre Ambiguitäten die Tradition der Allmacht und des Triumphalismus entzaubern, die sich häufig in Fallvorstellungen auf Kongressen und in die Fachliteratur einschleicht.

Wir empfehlen, dass die Ausbildung den Schwerpunkt auf die Entwicklung spezifischer Fähigkeiten legt, die die Kommunikation zwischen Therapie und Familie verbessern. Diese handwerkliche Perspektive erhält indirekte Unterstützung durch neuere Forschung in der medizinischen Ausbildung⁴. Man kann eine Reihe von Erfahrungen organisieren, die die Kommunikationsfertigkeiten mit der Familie verbessern, und dafür sorgen, dass diese Fertigkeiten die Zahl abgebrochener Fälle verringern. Sie könnten sich trotz der Unterschiede im institutionellen Kontext, in dem sie gelehrt werden, als wirksam erweisen. Die Bewunderung für das Bild einer therapeutischen Praxis, die gegen jedes Erschrecken gefeit ist, hatte zweifellos konstruktive Folgen; im Guten wie im Schlechten hat sie aber zugleich das Leiden der Therapierenden beschleunigt. Das fehlende Wohlbefinden kann unerträglich werden, wenn man immer wieder entdeckt, dass einem bestimmte Fertigkeiten fehlen, dass man ein erschütterbares und unvollkommenes Wesen in einem unvollkommenen Feld ist. Wenn man akzeptiert, dass das Unangenehme, mit Kolleginnen und Kollegen zu kämpfen oder verantwortungsvoll zu fliehen, ein fester und natürlicher Bestandteil dessen ist, was es zu lernen gilt, wird die berufliche Aufgabe erträglicher.

Zu fördern, dass dieser Schritt der Akzeptanz früh im Ausbildungsweg getan wird, könnte vielleicht die Unzufriedenheit und die schleichende Demoralisierung lindern, die sich in den öffentlichen Diensten der psychischen Gesundheitsversorgung auszubreiten pflegt. Jeder Schritt, der diese Lage lindern kann, verdient Beachtung, neben den ermutigenden Worten, mit denen Doktor Luis Polo diejenigen tröstet, die über das drückende Arbeitsklima in den öffentlichen Einrichtungen der psychischen Gesundheitsversorgung klagen: „Dieses Feld wäre äußerst vergnüglich, gäbe es nicht die Patienten und die Kollegen.“