Psychoedukation

Das „Palazzoli“-Modell ist systemischen Fachkräften inzwischen gut bekannt. In Ihrem Buch Crónica de una investigación (1) beschreiben Sie jedoch die Entwicklungen dieses Modells bis zu seinem Erscheinen im Jahr 1990. Welche Veränderungen würden Sie nach diesen fast sieben Jahren Arbeit in Ihr Buch aufnehmen?

Die Form unserer Arbeit hat sich verändert. Unsere frühere Idee des Telefonkontakts mit einem Familienmitglied, bei dem bestimmte Informationen gesammelt wurden, und die Bedingung, die Gespräche mit der ganzen Familie zu beginnen, bergen Risiken unterschiedlicher Art.

Zum Beispiel: Wenn es Familiengeheimnisse gibt, wird die erste Sitzung sehr verworren sein; in den Fällen, in denen eine Einzeltherapie läuft, ist das ein Problem; und wenn nur ein Familienmitglied an der Familientherapie interessiert ist, wissen die übrigen nicht, wo sie stehen. Wir haben viele magersüchtige Mädchen erlebt, die sagten: „Beim ersten Mal haben sie mich irgendwohin gebracht, und ich wusste nicht, wohin es ging.“

Die alte Methode bestand im Telefonkontakt mit der Mutter oder dem Vater, und sehr oft kam das Mädchen getäuscht hierher. Heute versuchen wir, kooperativer zu arbeiten.

Eine weitere Veränderung: In den Vorgesprächen leisten wir eine Arbeit, die wir früher nicht gemacht haben, nämlich psychologische Psychoedukation. Es geht darum, zum Beispiel im Fall der Anorexie zu erklären, dass es unserer Auffassung nach eine psychologische Sprache gibt, um die Familie so auf die Arbeit vorzubereiten.

Es gäbe also zwei Phasen: eine Phase allgemeiner, psychologischer Vorbereitung auf die Zusammenarbeit in der Familie, in der erklärt wird, dass es sich um ein psychologisches Problem handelt, dass die Geschichte der Familie und das Leben der betroffenen Person rekonstruiert werden müssen, um das Warum des Leidens zu verstehen, usw.

Nach diesen Vorgesprächen, die zwei oder drei Sitzungen umfassen, und nachdem wir die Beteiligung aller Familienmitglieder gewürdigt und alle nötigen Informationen gesammelt haben, beginnen wir, wirklich in die Beziehungshypothesen einzusteigen, in den emotional intensivsten Teil.

Früher gab es diese Vorgespräche im Modell nicht, man begann mit den Beziehungshypothesen; heute sehen wir die Grenzen dieses Vorgehens.

Wie wird das Subsystem bestimmt, mit dem die Vorgespräche beginnen?

Die Bestimmung des Subsystems folgt einer Methodik. Sie hängt mit der Person zusammen, die den ersten Kontakt herstellt. Diese Person muss zur ersten Sitzung kommen. Ruft etwa ein Vater an, bestünde die Botschaft darin, ihm zu vermitteln, wie wichtig es wäre, dass die Mutter teilnimmt, und nur bei großer Kooperationsbereitschaft und Motivation auch die Kinder. Ich möchte beim ersten Kontakt lieber niemanden vor mir haben, der Widerstand leistet, auch wenn sehr oft ein Elternteil nicht motiviert ist. Deshalb bittet man den Vater (im Beispiel), die Mutter zu überzeugen, und beide sollen sich sicher sein, bevor die Kinder einbezogen werden.

Danach sieht man die Person, die Widerstand leistet. Wenn die Eltern überzeugt sind, kann man viel leichter mit dem Indexpatienten sprechen. Vor allem bei Psychose oder Anorexie, wo man sehr oft auf sehr starken Widerstand stößt.

Sind es die Eltern, die den nächsten Anruf tätigen, nachdem sie die betroffene Person überzeugt haben?

Es gibt ganz besondere Fälle, in denen man beschließt, die Konsultation ohne den Indexpatienten durchzuführen: wenn die Person an einer schweren Paranoia oder Schizophrenie leidet, die Behandlung ablehnt und es in diesem Moment unmöglich ist, sie in die Behandlung einzubeziehen. Wichtig ist auf jeden Fall, daran zu arbeiten, warum die Person paranoid und psychotisch geworden ist. Das haben wir einige Male gemacht.

Jedenfalls geht es darum, zu berücksichtigen, wie und von wem der Kontakt aufgenommen wurde. Ruft die betroffene Person selbst an, liegen die Dinge anders. Ihre Bereitschaft ist eine andere. Dann würde man mit ihr besprechen, ob sie mit den Eltern kommen oder zunächst allein kommen möchte.

Derzeit erproben wir, zum Beispiel in den Fällen, in denen die betroffene Person selbst um Behandlung bittet, die Therapie im Einzelsetting zu beginnen. Nach einer bestimmten Anzahl von Einzelsitzungen beginnen wir mit der Familientherapie: Sie wird einem anderen Teammitglied übertragen, unter der Supervision der Person, die die Einzeltherapie geführt hat. Diese Technik haben wir mit recht interessanten Erfolgen eingesetzt.

Zum Beispiel eine magersüchtige junge Frau, schon recht erwachsen, mit einer gewissen Selbstständigkeit. Sie sagt mir, dass sie lieber eine Einzelbehandlung machen möchte. Ich bin mir aber nicht sicher, ob sie dazu bereit ist, denn eigentlich sind es ihre Eltern, die sie zwingen zu kommen. Für mich ist es eine gute Idee, mit ihr eine Einzelbehandlung durchzuführen, weil sie siebenundzwanzig Jahre alt ist, aber ich halte es für wichtig, die Einzelarbeit danach mit der Familienarbeit zu verbinden.

Jedenfalls habe ich vor, eine Vorsitzung mit ihren Eltern zu machen, um Informationen zu sammeln, aber wir sind uns bereits einig, sie wie ihre Familie, dass wir in zwei oder drei Monaten vier oder fünf familiäre Beratungssitzungen durchführen werden.

Das haben wir bereits drei- oder viermal mit Erfolg gemacht. Nach drei oder vier Monaten kennt die Person, die die Einzeltherapie führt, die junge Frau gut und wird die Familientherapie auf sehr besondere Weise supervidieren.

Allianzen und therapeutisches Team

Gäbe es nicht eine starke Allianz zwischen der Person, die die Einzeltherapie führt, und der Patientin, auch wenn diese Person hinter dem Spiegel sitzt? Hat das keinen Einfluss?

Die Person, die die Familientherapie führt, steht völlig außerhalb dieser Allianz. Das wird sehr wirkungsvoll sein. Ich erinnere mich, dass in einem Fall in einer Familientherapiesitzung viele Ideen, die mit der Patientin in der Einzeltherapie erarbeitet worden waren, verändert wurden.

Es ist wichtig, dass sich die Person, die die Familientherapie führt, in diesem Rahmen nicht von der Supervision beeinflussen lässt, denn die Familientherapie hat zum Ziel, einen anderen Blickwinkel einzubringen, der die Einzelarbeit bereichern kann.

Arbeitet das Team in diesen Fällen von Bulimie und Anorexie mit Fachkräften für Ernährung zusammen?

Nein, wir halten das für kontraindiziert, denn das Problem der Therapie besteht darin, die Familie davon zu überzeugen, dass das Problem der Person mit ihrem Leben, mit ihrer persönlichen Entwicklung zu tun hat und nicht mit einer Essstörung. Über Kalorien zu sprechen ist nicht angezeigt.

Matteo, haben Sie für diese Art von Arbeit keine klinische Grenze? Zum Beispiel ein 20-jähriges Mädchen, amenorrhoisch, das 40 kg wiegt und eine Elektrolytstörung hat, was ein schweres klinisches Risiko bedeutet … ziehen Sie da keine Medizin hinzu?

Natürlich ist es bei einer solchen Störung wichtig, dass eine medizinische Begleitung stattfindet; aber wenn die Therapie gut läuft, ist das nicht nötig.

Wenn die Einzel- und Familientherapie keinen Erfolg hat, braucht es eine ärztliche Abklärung. Ein wirklich gewichtiges Integrationsproblem gibt es nicht.

Aus meiner Sicht ist das bei einer psychotischen Person ganz anders, dort ist die Integration viel wichtiger. Bei anorektischen Patientinnen halte ich die psychologische Arbeit aus klinischer Sicht für wichtiger als die Betonung, die derzeit auf dem Thema Ernährung liegt. Die Wurzel ist psychologisch, trotz der vielen Fachleute aus Diätetik, Endokrinologie usw., die sich mit Anorexie befassen.

Gibt es in Italien im Allgemeinen Teams, die immer mit Fachkräften für Ernährung arbeiten, und Teams, die mit psychologischen Sitzungen beginnen und bei Bedarf zum Beispiel die Ernährungsberatung hinzuziehen? Denn in Argentinien geht die Tendenz dahin, multidisziplinäre Teams zu bilden …

In manchen Zentren in Italien (vor allem in Kliniken) liegt die Führung bei der Ärzteschaft, insbesondere bei der Psychiatrie. Die psychologische Familienbehandlung existiert dort praktisch nicht oder spielt nur eine Nebenrolle.

Hier in Mailand werden in einer auf Endokrinologie spezialisierten Klinik sehr viele Anorektikerinnen aufgenommen, und es wird nur medizinisch gearbeitet; am Rande der Behandlung gibt es eine psychiatrische Konsultation, die Antidepressiva oder Neuroleptika verschreibt, und die Psychotherapie findet außerhalb des Krankenhauses statt. Das ist die Hierarchie.

Was halten Sie von verhaltenstherapeutischen Modellen, also solchen, die den behandelten Personen Rituale rund ums Essen vorschlagen?

Ich denke, die Ergebnisse sind nicht gut. Die ganze amerikanische Erfahrung der Siebzigerjahre, die Artikel von H. Bruch, die der Anorektikerin Belohnungen in Aussicht stellten, wenn sie zunahm: Für mich ist das Wahnsinn! Die Ergebnisse, die ich aus einer stark verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Klinik sehe, sind ähnlich, und mir scheint, dass diese Methoden dem Geist der Anorexietherapie widersprechen. Wenn das Problem der Anorexie die Angst vor einer Position der Passivität, der Unterlegenheit ist, dann sind all diese stationären, medizinischen Interventionen in hohem Maße „passivierend“.

Es kommt darauf an, dass die Person selbst das Risiko trägt und gestaltet … Wir haben in den Katamnesen gesehen, dass die Ergebnisse unserer Behandlungen sehr gut sind; es gibt einen unglaublichen Unterschied zu den Behandlungen in Kliniken.

Geschlecht und Persönlichkeit

Wie beziehen Sie die Geschlechterfrage in Ihre Arbeit ein?

In dem Buch (2) befassen wir uns mit der Beziehung zwischen der Situation als Frau und der Anorexie, im Zusammenhang mit dem Typus des Vaters in der Familie. Das Neue, das wir im Bereich der Anorexieforschung untersucht haben, war der Übergang von der Vorstellung, Anorektikerinnen hätten einen gemeinsamen Persönlichkeitstypus, zu der Vorstellung, dass es sehr unterschiedliche Persönlichkeitstypen bei Anorektikerinnen und Bulimikerinnen gibt. Wir haben vier verschiedene Persönlichkeitstypen definiert. Anorexie und Bulimie sind aus dieser Sicht nur Symptome; der zugrunde liegende Persönlichkeitstypus kann sich von Patientin zu Patientin erheblich unterscheiden. Wir haben auch eine historische Erklärung: Die Anorexie früherer Zeiten war eine eher restriktive Anorexie, weil sie mit einem dependent-zwanghaften Persönlichkeitstypus verbunden war.

In den letzten Jahren ist ein anderer Typus von Anorektikerinnen aufgetreten, viel stärker bulimisch, verbunden mit dem Borderline-narzisstischen Persönlichkeitstypus. Der Persönlichkeitstypus verändert die Frage der Behandlung grundlegend: Es ist nicht dasselbe, mit einer narzisstischen oder mit einer Borderline-Persönlichkeit zu arbeiten.

Sie sprechen mit Begriffen der Psychopathologie. Entsprechen sie der psychodynamischen Psychopathologie?

Nicht so sehr im Sinne der deskriptiven Nosologie, sondern im Sinne der Persönlichkeitstheorie. Die Ideen der Entwicklungspsychologie, die Ideen der Theorie von Bowlby. Diese Idee, eine Verbindung zwischen einem Familientypus und einem Persönlichkeitstypus herzustellen, finden wir interessant. Viel interessanter als die alte Verbindung zwischen dem Familientypus und dem Symptom, zum Beispiel der Anorexie. Diese Verbindung halten wir für unmöglich, denn innerhalb der Schizophrenie und der Anorexie gibt es völlig unterschiedliche Persönlichkeitstypen. Man kann keinen Familientypus der Anorektikerin oder eine Familie der schizophrenen Person bestimmen. Das war ein historisches Scheitern, weil es ein falsches Konzept ist. Das Symptom ist mit dem Persönlichkeitstypus verbunden und kann nicht mit dem Familientypus verbunden werden. Ein bestimmter Persönlichkeitstypus wird in einer bestimmten Familie unterschiedliche Abwehrformen gegen das Leiden einsetzen.

Psychose und die Position der Therapierenden

Haben Sie im Bereich der Psychose neue Ideen?

Im Prinzip nicht. Wir arbeiten weiterhin mit den Familiengeheimnissen, der Verkennung der Wirklichkeit; derzeit arbeiten wir klinisch ausschließlich mit den Eltern. Wir verwenden ein ähnliches Schema wie bei den Anorektikerinnen. Die Unterschiede sind technische Details; zum Beispiel habe ich nie ein Gespräch mit der Familie einer Anorektikerin ohne die betreffende Patientin geführt, weil es immer möglich ist, die Patientin in die Behandlung einzubeziehen, auch wenn sie Widerstand leistet. Mit schizophrenen Personen haben wir viele Erfahrungen damit gemacht, im ersten Teil der Behandlung ohne sie zu arbeiten.

Wir bereiten zusammen mit einigen Psychiatern, Menschen, die in einem öffentlichen Dienst arbeiten, ein Buch vor, um zu sehen, wie die Familientherapie mit psychotischen Menschen im öffentlichen Dienst als Ergänzung zu den Ideen der Psychiatrie eingesetzt wird. Das ist eine interessante Arbeit, denn die Idee, die wir entwickeln, ist, dass die traditionelle systemische Therapie für den psychiatrischen Kontext nicht wirklich geeignet war.

Derzeit überlegen wir, inwiefern andere familientherapeutische Modelle für psychiatrische Kontexte besser geeignet sein können. Zum Beispiel kann ein Drei-Generationen-Modell, in dem das Konzept des Leidens der Eltern an ihren Kindern zentral ist, im psychiatrischen Kontext nützlicher sein als das klassische systemische Modell des Kindes, das in das Paarproblem verstrickt ist. Letzteres ist im psychiatrischen Kontext gescheitert.

Wir glauben, dass das Drei-Generationen-Modell in diesem Kontext erfolgreicher sein kann, indem es die Schwierigkeiten der Eltern mit ihren Kindern mit den Schwierigkeiten verbindet, die sie selbst als Kinder erlebt haben. Was die Einbestellung und die Vorgespräche betrifft, ist dieses Modell weniger starr. Auch das Setting verändert sich, zum Beispiel in der Zahl der Sitzungen: Die Idee der Kurztherapie (fünf oder sechs Sitzungen) funktioniert im psychiatrischen Kontext nicht.

Als Cecchin vor einigen Jahren in Argentinien war, haben wir über die Position der Therapierenden gesprochen, über das, was sie fühlen, was sie denken … Wie sehen Sie das heute?

In der Zeit der „paradoxen Phase“ befand sich das therapeutische Team in einer Position sehr starker impliziter Allianz mit dem Indexpatienten, und emotional war die Erfahrung der psychoanalytischen ähnlich, das heißt eine Entwicklung über lange Zeit. Es gab eine starke Identifikation mit dieser Person, trotz einer sehr provokativen Haltung. Dann gingen wir zur Idee der Neutralität über, einer ganz anderen Idee als der vorherigen, die eine gleiche Distanz zwischen dem therapeutischen Team und allen Familienmitgliedern voraussetzte.

Heute denken wir, dass die reine Neutralität eine sehr ernste Grenze der Familientherapie war. Jetzt sind wir zur Idee einer grundlegenden Allianz des therapeutischen Teams mit dem Indexpatienten und mit den schwächsten Familienmitgliedern (oft den Frauen) zurückgekehrt, mit dem Ziel, eine Empathie mit allen Familienmitgliedern aufzubauen.

Der Ausgangspunkt dieser Empathie liegt nicht in der Neutralität, sondern im Schutz des schwächsten Teils der Familie.

Was die Gefühle der Therapierenden betrifft, ist das eine technische Frage: die Frage, wie sie in der Sitzung mit den behandelten Personen genutzt werden. Daran haben wir in den letzten Jahren gearbeitet, und ich glaube, dass es ein grundlegendes Element der klinischen Arbeit ist, ob man sich als Therapeutin oder Therapeut gut, schlecht oder verwirrt fühlt.

Bevorzugen Sie derzeit eine bestimmte Art der Intervention in der Therapie?

Die Idee ist, über vier oder fünf Sitzungen Familiengespräche zu führen, die es uns erlauben, für jede Familie ein genaueres Therapieprogramm zu erstellen, ohne notwendigerweise die ganze Familie einzubeziehen, sondern vielleicht nur Teile von ihr. So kann jedes Programm ganz anders sein als das vorherige; es geht nicht darum, eine bestimmte Intervention zu bevorzugen, sondern die Fälle einzeln zu betrachten und eine spezifische Strategie zu entwickeln. Es gibt sieben oder acht verschiedene Strategien, die von der Einzeltherapie für den Indexpatienten über eine Kombination aus Einzeltherapie und Therapie mit der Mutter bis hin zur reinen Familientherapie reichen können.