1. Einleitung

Frühe Eltern-Kind-Interaktionen haben großen Einfluss auf die kognitive, emotionale und soziale Entwicklung des Kindes [1,2,3]. Ihr bidirektionaler Charakter ist gut belegt (d. h. Eltern beeinflussen Kinder ebenso wie umgekehrt) [4,5]. Historisch hat die Literatur verschiedene Dimensionen der Interaktionen zwischen Erwachsenen und Kindern hervorgehoben, die sich auf die sozio-emotionale Anpassung des Kindes sowie auf die Entwicklung der Sprache und anderer kognitiver Fähigkeiten auswirken [6,7]. Unter ihnen stellt nach einer wachsenden Zahl von Befunden die emotionale Verfügbarkeit (EV) eine Schlüsseldeterminante positiver Eltern-Kind-Interaktionen dar [8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]. Ausgehend von der Bindungstheorie [18], verbunden mit Emdes [19] Perspektive auf die Emotionen, bezeichnet EV die Qualität des emotionalen Austauschs zwischen Eltern und ihren Kindern, mit Fokus auf ihre wechselseitige Zugänglichkeit und ihre Fähigkeit, die Kommunikation des Gegenübers zu lesen und angemessen darauf zu antworten [20,21,22,23].

1.1. Eltern-Kind-Interaktionen und kindliche Psychopathologie

Empirische Befunde haben gezeigt, dass Probleme in den Eltern-Kind-Interaktionen eng mit der Entwicklung kindlicher Psychopathologie verbunden sind [21,22,23,24,25]. Im Vorschulalter kreisen die Entwicklungsaufgaben des Kindes um den Erwerb körperlicher und emotionaler Unabhängigkeit und Autonomie [26]. In diesem Zusammenhang müssen Eltern ein Gleichgewicht zwischen schützendem Verhalten und „Loslassen“ finden, um die Entwicklung der Selbstregulationsfähigkeiten des Kindes in den verschiedenen Bereichen seiner Entwicklung zu fördern [25,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]. Die Schwierigkeiten, die in dieser Entwicklungsphase auftreten können, führen häufig zu Verhaltens-, sozialen und emotionalen Problemen des Kindes, die ihrerseits zu häufigen Sorgen der Eltern von Kindern zwischen 2 und 5 Jahren werden [24,40]. Dazu gehören oppositionelles und aggressives Verhalten, Schwierigkeiten beim Essen und/oder bei der Ausscheidung und dergleichen. Zu den Essstörungen zählen insbesondere die vermeidend-restriktive Nahrungsaufnahmestörung, das Essen nicht nahrhafter Substanzen sowie wiederholtes Hochwürgen und Wiederkäuen von Nahrung, während die Ausscheidungsstörungen Obstipation, Enuresis und Enkopresis umfassen [41]. Ohne frühe Interventionen bestehen diese Probleme bis ins Schulalter fort, mit negativen Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit des Kindes und einer Belastung der Familie [42,43]. Tatsächlich leiden die Eltern in den meisten dieser Fälle unter Belastung und psychischer Beeinträchtigung [44,45,46,47].

1.2. Die Focal Play Therapy with Children and Parents

Um Psychopathologie im Erwachsenenalter vorzubeugen, konzentrieren sich die meisten klinischen Ansätze heute auf das frühe Erkennen und Behandeln von Problemen in den Eltern-Kind-Beziehungen [48,49,50,51]. Die Focal Play Therapy with Children and Parents (FPT-CP) [25,36,37,38,39,52,53] ist ein psychodynamisches Interventionsmodell, das ursprünglich für Ess- und Ausscheidungsstörungen entwickelt und dann auf ein breites Spektrum von Problemen übertragen wurde, die gewöhnlich mit Schwierigkeiten in der Eltern-Kind-Beziehung im Vorschulalter zusammenhängen. Es beruht sowohl auf der aktiven Einbeziehung der Eltern in den diagnostisch-therapeutischen Prozess als auch auf dem Einsatz des Spiels als narrativer Dimension der Familiengeschichte [54,55,56,57].

Die FPT-CP ist in wöchentliche Sitzungen gegliedert, in denen Spielsitzungen mit Kind und Eltern gemeinsam und Sitzungen nur mit den Eltern abwechseln. Im Einzelnen sind sie wie folgt organisiert: erste Sitzung mit den Eltern; zweite Sitzung mit dem Kind und seinen Eltern; dritte Sitzung mit dem Kind und seiner Mutter; vierte Sitzung mit den Eltern; fünfte Sitzung mit dem Kind und seinem Vater; sechste Sitzung mit den Eltern; siebte Sitzung mit dem Kind und seinen Eltern. Im Wesentlichen führt die Therapeutin das Kind in den gemeinsamen Sitzungen der FPT-CP in eine zeitliche Spielsequenz ein, deren Hauptfigur eine Knetfigur ist, die die grundlegenden physiologischen Funktionen des Menschen ausführt. Sie scheint gern zu essen und äußert danach das Bedürfnis, auf die Toilette zu gehen, auf ein Töpfchen aus Knete. Im Mittelpunkt stehen die phänomenalen Qualitäten sowohl des Essens als auch der Ausscheidung als natürlicher Funktionen. In diesem Rahmen ermöglicht die Therapeutin dem Kind, seine psychischen Inhalte, Wünsche, Ängste und inneren Konflikte in das Spiel zu projizieren. Die Eltern werden gebeten, am Spiel teilzunehmen, und besprechen anschließend allein mit der Therapeutin (ohne das Kind), was in den Spielsitzungen aufgetaucht ist, welche psychische Bedeutung das Spiel hat und welche elterlichen Haltungen die Symptome des Kindes stützen (z. B. intrusive und zwingende Verhaltensweisen) oder nicht stützen können (z. B. Toleranz, Kooperation). Gefördert werden positive elterliche Kompetenzen zusammen mit dem Erreichen selbstgesteuerten und selbstregulierten Verhaltens des Kindes in einem harmonischen Familienleben [36].

Konkret zielt die erste Phase der FPT-CP (sieben Sitzungen) darauf ab, die Symptome des Kindes innerhalb der Familiendynamik zu verstehen und eine positive therapeutische Beziehung zu den Eltern zu fördern und aufrechtzuerhalten [25,36,37,38,39,52]. Dieser Aspekt ist entscheidend, denn die Allianz zwischen Eltern und Therapeutin ermöglicht es den Eltern, die Probleme ihres Kindes zu verstehen und eine Übereinkunft über die wichtigsten Ziele und Aufgaben der Behandlung zu erzielen [42,43,58,59,60,61,62,63,64].

In den letzten Jahrzehnten ist eine umfangreiche Literatur zur Allianz in der Einzelpsychotherapie entstanden, während vergleichbare Forschung in der Familientherapie, einschließlich der FPT-CP, jung ist [65,66] und weitere empirische Belege benötigt. Die wenigen verfügbaren Studien zu Schulkindern und ihren Eltern, die getrennte Behandlungssitzungen besuchen, haben gezeigt, dass eine positive Allianz zwischen Eltern und therapeutischer Fachkraft mit wenigen Abbrüchen, einer geringeren Symptomatik der Kinder und Jugendlichen sowie verbesserten Erziehungspraktiken und einem besseren Familienfunktionieren einhergeht [67,68,69,70].

1.3. Die vorliegende Studie

Angesichts der dargelegten Fragen besteht Bedarf an Daten, um die klinische Praxis besser zu fundieren und die Versorgungsqualität für Kinder und ihre Familien zu verbessern. Konkret will die vorliegende Studie mit einem längsschnittlichen Multimethodenansatz die Ergebnisse der ersten Phase der FPT-CP im Hinblick auf die Allianz zwischen Eltern und Therapeutin, den elterlichen Stress und die Eltern-Kind-Interaktionen untersuchen. Soweit uns bekannt ist, gibt es zwar einige Belege für den Nutzen einer positiven Allianz mit Eltern, die getrennt von ihren Kindern im Schulalter behandelt werden, doch fehlen weitgehend Daten zur Allianz mit Eltern, die gemeinsam mit ihren Kindern im Vorschulalter an den Therapiesitzungen teilnehmen.

Die Daten wurden zu zwei Zeitpunkten erhoben (T1: erste Sitzung; T2: siebte Sitzung), die die erste Phase der FPT-CP markieren; dazu wurde eine klinische Stichprobe von Vorschulkindern und ihren Eltern rekrutiert. In diesem Rahmen wollten wir Unterschiede zwischen T1 und T2 untersuchen hinsichtlich: (a) der Allianz zwischen Eltern und Therapeutin aus der Perspektive aller Beteiligten; (b) des Ausmaßes elterlicher Belastung; (c) der Qualität der Mutter-Kind- und der Vater-Kind-Interaktionen von beiden Seiten. Wir nahmen an, dass (a) die Allianz zwischen Eltern und Therapeutin positiv und über die Zeit stabil sein würde; (b) die elterliche Belastung signifikant abnehmen würde; (c) sich die Eltern-Kind-Interaktionen signifikant verbessern würden.

2. Material und Methoden

2.1. Teilnehmende

Die Familien wurden zwischen November 2015 und Dezember 2017 fortlaufend am „Psychologischen Beratungszentrum für Kinder und Eltern“ (Department of Psychology, University of Bologna, Italien; Leitung: Prof. Elena Trombini) rekrutiert. Das Zentrum bietet psychologische Diagnostik, Behandlung und Unterstützung für Kinder und ihre Familien an. Die Eltern suchten das Zentrum freiwillig wegen Verhaltensproblemen (z. B. oppositionelles und aggressives Verhalten), Essproblemen (z. B. Nahrungsverweigerung und selektives Essen) oder Ausscheidungsproblemen (z. B. Obstipation, Enuresis und Enkopresis) ihres Kindes auf.

Die Untersuchung folgte einem Längsschnittdesign. Insgesamt nahmen 30 Paare (N = 60; 30 Mütter und 30 Väter) und ihre Kinder im Vorschulalter (N = 30; 21 Jungen und 9 Mädchen) an der Studie teil. Ausschlusskriterien waren: (a) organische Erkrankungen des Kindes; (b) neurologische Entwicklungsstörungen des Kindes; (c) frühere oder aktuelle psychiatrische Erkrankungen der Eltern; (d) mangelnde Kenntnisse der italienischen Sprache bei den Eltern; (e) die Weigerung eines Elternteils, an der Studie teilzunehmen. Keine der teilnehmenden Familien erfüllte eines der Ausschlusskriterien.

Sieben Psychotherapeutinnen führten die FPT-CP mit den Kindern und ihren Familien durch. Alle Therapeutinnen waren Frauen, erfahren in psychoanalytischer Psychotherapie mit Kindern und Familien, und zuvor in der Methodik der FPT-CP geschult worden

2.2. Ablauf

Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Bologna (Italien) genehmigt. Die Teilnahme war freiwillig und beruhte auf der schriftlichen Einverständniserklärung der Familie, die die Vertraulichkeit und das Recht der Klientinnen und Klienten einschloss, jederzeit zurückzutreten. Jede Familie wurde nach Verfügbarkeit zufällig einer Therapeutin zugewiesen; im Durchschnitt betreute jede Psychotherapeutin etwa vier Familien, die jeweils einmal pro Woche gesehen wurden.

Am Ende der ersten und der sechsten Sitzung wurden die Eltern gebeten, einen soziodemografischen Fragebogen sowie zwei Selbstauskunftsinstrumente zur therapeutischen Allianz bzw. zum elterlichen Stress auszufüllen. Die Daten zur Allianz wurden mit den Werten trianguliert, die die Therapeutinnen mit demselben Instrument erzielten; sie füllten es zu T1 und T2 jeweils für Mütter und Väter aus. Veränderungen in der Qualität der Eltern-Kind-Interaktionen wurden zu Beginn der zweiten Sitzung (vor der Behandlung) und während der siebten Sitzung (in der nur Daten erhoben wurden) erfasst. Dazu wurden zwei aufeinanderfolgende zehnminütige Sequenzen freien Spiels aufgezeichnet, zuerst mit der Mutter, dann mit dem Vater.

2.3. Instrumente

Die therapeutische Allianz bezeichnet die Qualität der Beziehung zwischen der Klientin oder dem Klienten und der therapeutischen Fachkraft. Konkret umfasst sie drei Dimensionen: die Übereinstimmung über (1) die Behandlungsziele; (2) die Aufgaben, Methoden und Aktivitäten, mit denen diese Ziele erreicht werden sollen; (3) die Entwicklung einer persönlichen Bindung zwischen Klientin oder Klient und therapeutischer Fachkraft [71]. Die therapeutische Allianz wurde mit dem Working Alliance Inventory-Short Form (WAI-SF) [72,73] erfasst. Das WAI-SF besteht aus 12 Items, die auf einer siebenstufigen Likert-Skala beantwortet werden. Der Gesamtwert (Spanne 12–84) ergibt sich aus der Summe von drei Subskalen: Ziele, Aufgaben und Bindung (Spanne 4–28). Höhere Werte stehen für eine positivere Allianz [74].

Elterliche Belastung entsteht, wenn die mit der Elternrolle verbundenen Anforderungen die Ressourcen übersteigen, die einem Elternteil zu ihrer Bewältigung zur Verfügung stehen [75]. In der vorliegenden Studie wurde die elterliche Belastung mit dem Parenting Stress Index—Short Form (PSI-SF) [76,77] gemessen. Der PSI-SF besteht aus 36 Aussagen, die spezifische Bereiche elterlicher Belastung auf einer fünfstufigen Likert-Skala erfassen. Der Gesamtwert (Spanne 36–180) setzt sich aus den drei Subskalen (Spanne 12–60) zusammen: elterliche Belastung, dysfunktionale Eltern-Kind-Interaktion und schwieriges Kind. Laut der italienischen Validierung [77] liegen Werte zwischen dem 15. und dem 84. Perzentil im Normbereich; Werte zwischen dem 85. und dem 89. Perzentil stehen für ein hohes Stressniveau; Werte ≥ 90. Perzentil weisen auf klinisch bedeutsamen oder schweren elterlichen Stress hin.

Die Interaktionen zwischen den Eltern und ihren Kindern wurden mit der vierten Auflage der Emotional Availability Scales: Infancy to Early Childhood Version (EAS) [78] kodiert. Die EAS wurden in der Forschung in über 20 Ländern umfassend eingesetzt, um die Qualität von Eltern-Kind-Beziehungen zu beurteilen; im Mittelpunkt steht die emotionale Verfügbarkeit, also die Qualität des emotionalen Austauschs zwischen Eltern und Kindern [79]. Die Skalen beschreiben und bewerten sechs Dimensionen, vier auf Seiten der erwachsenen Person (Feinfühligkeit, Strukturierung, Nicht-Intrusivität und Nicht-Feindseligkeit) und zwei auf Seiten des Kindes (Responsivität gegenüber der erwachsenen Person und Einbeziehung der erwachsenen Person). Die Werte werden nach Häufigkeit und Qualität des beobachteten Verhaltens vergeben. Für jede Dimension lassen sich ein Gesamtwert und ein direkter Wert ermitteln. Die direkten Werte jeder Dimension werden auf einer Likert-Skala von 1 bis 7 Punkten eingestuft; die niedrigsten Werte (1–2–3) weisen auf schwere klinische Probleme hin, die mittleren (4–5) auf leichte bis mittlere Probleme, die hohen Werte (5.5–6–7) stehen für gute bis optimale Einstufungen. In der vorliegenden Studie wurden, wie in der Forschung üblich, die direkten Werte verwendet, um einen unmittelbaren Hinweis auf das Ausmaß der von der Dyade gezeigten emotionalen Verfügbarkeit zu geben [80,81]. Alle Videos wurden von zwei verblindeten, zuvor in der Anwendung der EAS geschulten Ratenden kodiert. Der Grad der Übereinstimmung zwischen den beiden Kodierungen wurde mit Intraklassen-Korrelationskoeffizienten (ICC) für die gemittelte absolute Übereinstimmung [82] an einer Zufallsauswahl von 30% der Videos bestimmt. Die ICC lagen im Mittel bei 80.

2.4. Statistische Analyse

Die soziodemografischen Daten wurden mit Pearsons χ²-Test bzw. dem t-Test nach Student für unabhängige Stichproben für nominale bzw. kontinuierliche Variablen ausgewertet. Alle Hypothesen wurden mittels Varianzanalysen mit Messwiederholung (ANOVA) oder multivariater ANOVA (MANOVA) geprüft. Jedes Modell enthielt die Rolle (d. h. Mutter vs. Vater sowie Elternteil vs. Therapeutin im Fall der Analyse der therapeutischen Allianz) und die Zeit (d. h. T1 vs. T2) als Innersubjektvariablen. Alle statistischen Analysen wurden mit SPSS (Version 25) für Windows (IBM, Armonk, NY, USA) durchgeführt. Ein p-Wert unter 0.05 galt als signifikant.

3. Ergebnisse

3.1. Soziodemografische und klinische Merkmale

Alle Paare waren italienisch, erwerbstätig, verheiratet (83,3 %) oder lebten zusammen (13,3 %). Hinsichtlich des Bildungsniveaus fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Elternteilen, da sowohl die Mütter (77%) als auch die Väter (67%) überwiegend einen Hochschulabschluss hatten. Die Altersunterschiede erreichten Signifikanz: Die Väter waren etwas älter als die Mütter (t = −2.53, p < 0.05; M = 39.9, SD = 4.9, und M = 42.1, SD = 5.1 für Mütter bzw. Väter). Das Alter der Kinder lag zwischen 2,1 und 5,8 Jahren (M = 4.1, SD = 1.1); sie waren wegen Verhaltens- (43,3 %), Ausscheidungs- (36,7 %) oder Essproblemen (20%) überwiesen worden.

3.2. Therapeutische Allianz

Tabelle 1 zeigt die Statistiken der WAI-SF-Gesamtwerte zu T1 und T2. Die Allianzwerte der Eltern und der Therapeutin waren zu jedem Messzeitpunkt hoch und wiesen auf eine positive Allianz hin. Die Ergebnisse der ANOVAs zeigten keine signifikanten Haupteffekte von Rolle oder Zeit und keine Interaktion dieser Faktoren auf die WAI-Gesamtwerte (alle ps > 0.05). In der ANOVA zu den Einschätzungen der Therapeutinnen zeigte sich ein Haupteffekt der Rolle: Die Allianz mit den Müttern war insgesamt höher als die mit den Vätern (F (1, 29) = 12.8, p < 0.001). Zudem lagen die Allianzeinschätzungen der Therapeutinnen signifikant unter der selbst eingeschätzten Allianz sowohl der Mütter (F (1, 29) = 32.1, p < 0.001) als auch der Väter (F (1, 29) = 26.3, p < 0.001). Weder ein signifikanter Haupteffekt der Zeit noch ein Interaktionseffekt wurde festgestellt (alle ps > 0.05).

3.3. Elterliche Belastung

Tabelle 2 zeigt die deskriptiven Statistiken der PSI-Skalen und -Gesamtwerte zu T1 und T2. Die Ergebnisse der ANOVAs zeigten keine signifikanten Unterschiede im elterlichen Stress zwischen Vätern und Müttern (alle ps > 0.05). Diese Befunde scheinen zu belegen, dass der elterliche Stress von Sitzung 1 bis Sitzung 6 im Wesentlichen unverändert blieb. Vor diesem Hintergrund wurden die PSI-Werte von T1 und T2 gemittelt, um einen genaueren Gesamtindikator der elterlichen Belastung zu erhalten. Mit diesem neuen Wert wurde der Anteil der Elternteile oberhalb der im PSI-Manual vorgeschlagenen Cut-off-Werte bestimmt. In der vorliegenden Stichprobe berichteten 11 Mütter (36,7 %) und 7 Väter (23,3 %) klinisch relevante Belastungswerte, 3 Mütter (10%) und 4 Väter (13,3 %) galten als gefährdet, und 16 Mütter (53,3 %) und 19 Väter (63,3 %) lagen unterhalb des Schwellenwerts.

3.4. Eltern-Kind-Interaktionen

Tabelle 3 zeigt die Ergebnisse zweier MANOVAs mit Messwiederholung, die die elterlichen und die kindlichen Dimensionen der EAS getrennt vergleichen. Für die elterlichen Dimensionen der EAS zeigten sich signifikante Haupteffekte von Rolle, Zeit und EAS-Dimensionen sowie ein signifikanter Interaktionseffekt Zeit × EAS-Dimensionen (alle ps < 0.05). Insbesondere waren die EAS-Werte der Mütter insgesamt signifikant höher als die der Väter. Bei beiden Elternteilen ergaben sich signifikant unterschiedliche Mittelwerte zwischen den Dimensionen: Nicht-Feindseligkeit war die Dimension mit den höchsten Werten, Strukturierung die mit den niedrigsten (p < 0.001). Zudem verbesserte sich, mit Ausnahme der nahezu konstant gebliebenen Nicht-Feindseligkeit, jede Dimension unabhängig von der Elternrolle signifikant von T1 zu T2 (siehe Tabelle 3). Dieses Ergebnis kann auf eine positive Wirkung der FPT-CP auf die Interaktionen der Eltern mit ihren Kindern hinweisen. Trotz dieser Verbesserung erreichten Mütter (T1: M = 4.6, T2: M = 4.9) und Väter (T1: M = 3.8, T2: M = 4.6) in der Dimension Strukturierung zu beiden Messzeitpunkten Werte unterhalb des Cut-offs für eine optimale Interaktion. Zudem waren die Werte der Väter in der Dimension Feinfühligkeit zu T2 noch nicht optimal (T1: M = 4.6, T2: M = 5.1).

Für die kindlichen Dimensionen der EAS zeigten die Ergebnisse der MANOVA signifikante Haupteffekte für alle Variablen des Modells, nämlich Zeit, Rolle und EAS-Dimensionen (alle ps < 0.05), während kein Interaktionseffekt auftrat (ps > 0.05; siehe Tabelle 3). Wie bei den elterlichen Dimensionen waren die Werte der kindlichen Dimensionen mit den Müttern höher als mit den Vätern. Ebenso verbesserten sich die Werte von T1 zu T2 sowohl bei der Responsivität als auch bei der Einbeziehung signifikant, was auf eine positive Wirkung der FPT-CP auf die Interaktionen der Kinder mit ihren Eltern schließen lässt. Bei den Kind-Vater-Interaktionen waren die Werte der Kinder in der Feinfühligkeit zu T2 jedoch noch nicht optimal (T1: M = 4.4, T2: M = 5.1), während die Werte bei der Einbeziehung unter den kritischen Schwellenwert fielen (T1: M = 3.8, T2: M = 4.4).

Die MANOVAs wurden erneut berechnet, wobei getrennt für die Effekte des Alters des Kindes (als kontinuierliche Kovariate), der Diagnose des Kindes (d. h. Verhaltens-, Ausscheidungs- oder Essprobleme) und der elterlichen Belastung (d. h. ober- vs. unterhalb der klinisch relevanten Schwelle des 85. Perzentils) kontrolliert wurde, da diese Variablen die Ergebnisse hätten verändern können. Jedes Modell enthielt eine dieser Variablen zusammen mit Rolle und Zeit und wurde zweimal gerechnet, einmal für die elterlichen und einmal für die kindlichen Dimensionen der EAS. Alter und Diagnose des Kindes trugen nicht signifikant zur Erklärung der Unterschiede in den Eltern-Kind-Interaktionen bei (alle ps = n.s.); die Haupteffekte von Zeit, Rolle und EAS-Dimensionen blieben signifikant. Hinsichtlich der elterlichen Belastung fanden sich für die elterlichen Dimensionen der EAS keine neuen Effekte (alle ps = n.s.). Bei den kindlichen Dimensionen ergab sich eine zusätzliche signifikante Interaktion Elternrolle × elterliche Belastung (F(1, 26) = 7.25, p < 0.05). Dieses Ergebnis zeigt, dass Kinder in der Interaktion sowohl bei der Responsivität (T1: M = 3.9, T2: M = 4.4) als auch bei der Einbeziehung (T1: M = 3.1, T2: M = 3.6) niedrigere Werte aufweisen, wenn ihr Vater oberhalb der klinisch bedeutsamen Schwelle elterlicher Belastung lag, verglichen mit Kindern, deren Vater normale Belastungswerte zeigt (Responsivität: T1: M = 4.8, T2: M = 5.5; Einbeziehung: T1: M = 4.2, T2: M = 4.8). Die Interaktion der Kinder mit den Müttern wurde hingegen nicht von deren Stressniveau beeinflusst (d. h. ober- vs. unterhalb der klinisch relevanten Schwelle des 85. Perzentils).

4. Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse der FPT-CP im Hinblick auf die Allianz zwischen Eltern und Therapeutin, die elterliche Belastung und die Eltern-Kind-Interaktionen in einer klinischen Stichprobe von Vorschulkindern zu untersuchen. Unsere Befunde stützen die Hypothesen zur Allianz zwischen Eltern und Therapeutin und zu den Eltern-Kind-Interaktionen, nicht aber jene zur elterlichen Belastung, die zu T2 nicht signifikant abnahm. Die FPT-CP ist eine klinische Methodik, die auf der Notwendigkeit beruht, dass die Therapeutin früh eine positive therapeutische Beziehung zum Kind und zu seinen Eltern aufbaut, um den Behandlungserfolg zu erleichtern. Wie oben beschrieben, sind die Eltern aktiv an den Spielsitzungen mit dem Kind beteiligt und anschließend an Sitzungen allein mit der Therapeutin, in denen sie ihre Beobachtungen austauschen und über die psychische Bedeutung des Spiels von Kind und Familie nachdenken. Die neuere internationale Literatur auf diesem Gebiet hat gezeigt, dass eine positive therapeutische Beziehung zu den Eltern über verschiedene Formen der Kinder- und Familienbehandlung hinweg signifikant mit weniger vorzeitigen Therapieabbrüchen, einem besseren Funktionsniveau der Kinder und Jugendlichen und einem höheren familiären Wohlbefinden zusammenhängt [65,66,67,68,69,70]. Bislang gibt es jedoch kaum Daten zu kindzentrierten Interventionen im Vorschulalter, bei denen die Eltern aktiv einbezogen werden, um die Symptome des Kindes innerhalb der Familiendynamik zu verstehen und gesunde Familienbeziehungen wiederherzustellen.

Wie erwartet zeigten die Ergebnisse, dass sich während der ersten 7 Sitzungen der FPT-CP eine positive Allianz zwischen Eltern und Therapeutin entwickelte und aufrechterhalten wurde. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Eltern das Zentrum freiwillig aufsuchten und ihre Behandlungsmotivation daher vermutlich hoch war; zudem verfügten sie über eine gute Bildung und waren bereit, Ziele und Vorgehen der Intervention von den ersten Sitzungen an zu teilen. In Übereinstimmung mit früheren Studien [83,84] fanden wir keine Unterschiede zwischen den Allianzwerten von Müttern und Vätern, die signifikant höher lagen als die Allianzeinschätzungen der Therapeutin. Unerwartet war jedoch, dass die Therapeutin die Allianz mit den Müttern zu beiden Messzeitpunkten signifikant höher einschätzte als die mit den Vätern. Zwar waren alle Therapeutinnen dieser Stichprobe Frauen, und eine größere Geschlechterähnlichkeit könnte diese Ergebnisse erklären; mehrere Studien fanden jedoch keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der von therapeutischen Fachkräften eingeschätzten Allianz und den Behandlungsergebnissen. Daher wurde die Fähigkeit therapeutischer Fachkräfte, verschiedene Aspekte ihrer Behandlungen zutreffend zu beurteilen, in Frage gestellt [85,86,87].

Was den elterlichen Stress betrifft, ergaben sich weder zwischen T1 und T2 noch zwischen Müttern und Vätern signifikante Unterschiede. Auf qualitativer Ebene zeigten Mütter und Väter jedoch einen unterschiedlichen Verlauf des Stresses auf der Skala Schwieriges Kind. Diese Dimension betrifft die Art, wie Eltern ihr Kind wahrnehmen, ob es leicht oder schwer zu versorgen ist [76,77], und wird häufig in Studien mit klinischen Stichproben von Kindern eingesetzt, deren Eltern Mühe haben, mit deren Verhalten umzugehen. Während die Werte der Mütter am Ende der ersten Phase der FPT-CP niedriger waren und im subklinischen Bereich lagen (T1: 85. Perzentil; T2: 80. Perzentil), stiegen die Einschätzungen der Väter leicht an und blieben klinisch bedeutsam (85. Perzentil). Möglicherweise begannen die Mütter im Lauf der 7 Sitzungen der FPT-CP, die Gründe für die unangepassten Verhaltensweisen und Symptome ihrer Kinder zu verstehen, statt sie einfach als schwierig, herausfordernd oder störend wahrzunehmen. Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich bei den Vätern nicht; sie brauchten wahrscheinlich einen längeren therapeutischen Prozess, um die psychische Bedeutung hinter dem Verhalten des Kindes vollständig zu verstehen und wirksam damit umgehen zu können. Denn obwohl sie hoch motiviert und psychisch aktiviert sind, können sie therapeutische Aufgaben als schwierig erleben, weil ihnen die emotionalen Kompetenzen, die zu ihrer Bewältigung nötig sind, noch fehlen.

Unserer Hypothese entsprechend verbesserten sich bei den elterlichen Dimensionen der EAS sowohl die Mutter-Kind- als auch die Vater-Kind-Interaktionen signifikant von T1 zu T2, mit Ausnahme der Skala Nicht-Feindseligkeit, auf der die Eltern zu beiden Zeitpunkten die höchsten Werte aller EAS-Dimensionen erzielten. Tatsächlich gab es keine Hinweise auf negative Emotionalität der Eltern gegenüber ihren Kindern, weder in verdeckter noch in offener Form. Obwohl sich die Eltern-Kind-Interaktionen signifikant verbesserten, waren die Werte der Väter auf der Skala Feinfühligkeit am Ende der ersten Phase der FPT-CP jedoch noch nicht optimal, was laut Manual [78] auf gewisse Inkonsistenzen im elterlichen Verhalten, ein fehlendes Gespür für das richtige Timing und Schwierigkeiten im Umgang mit Konfliktsituationen hinweist. Zudem zeigten beide Elternteile weiterhin Probleme auf der Skala Strukturierung, die die Fähigkeit der Bezugsperson misst, die Aktivitäten des Kindes zu rahmen und angemessene Grenzen zu setzen, ohne sein Bedürfnis nach Autonomie zu missachten. Wie bereits erörtert, streben Kinder im Vorschulalter nach Unabhängigkeit und Autonomie; in dieser Phase sollten sich Eltern wirksam darauf einstellen, den Wunsch des Kindes, Dinge selbst zu tun, zu verstehen und seine aufkeimende Autonomie zu unterstützen, um so Verhaltens-, soziale und emotionale Probleme in einer so sensiblen Entwicklungsphase zu verhindern. Angesichts der Art der Probleme in unserer Stichprobe könnte dieser Aspekt der Eltern-Kind-Beziehungen mehr Sitzungen erfordern, um tatsächlich ein optimales Interaktionsniveau zu erreichen. Darüber hinaus lagen die Werte der Mütter auf den EAS-Skalen zu beiden Zeitpunkten insgesamt signifikant über denen der Väter, was auf eine höhere mütterliche Beziehungskompetenz hindeutet, die bereits zu Beginn der Intervention vorhanden war.

Die kindlichen Dimensionen der EAS verbesserten sich erwartungsgemäß mit den Müttern und mit den Vätern signifikant. Zudem lagen die Werte der Kinder zu beiden Messzeitpunkten mit den Müttern höher als mit den Vätern, was ein weniger problematisches Bild im Kontext der Kind-Mutter-Beziehungen bestätigt. Bei den Kind-Vater-Interaktionen waren die Werte der Kinder auf der Skala Responsivität (d. h. dem Gegenstück zur Skala Feinfühligkeit der erwachsenen Person) zu T2 noch nicht optimal. Diese Dimension misst sowohl die Responsivität des Kindes gegenüber der erwachsenen Person als auch das Vorhandensein eigenständiger Aktivitäten und Erkundungen [78]. In dieser Stichprobe zeigten die Kinder eine affektiv positive und responsive Haltung gegenüber ihrem Vater, wobei responsives und exploratives Verhalten jedoch zugunsten des Ersteren etwas unausgewogen war. Darüber hinaus wurden mittlere Probleme auf der Skala Einbeziehung festgestellt, da die Kinder gegenüber ihren Vätern ein gewisses übermäßig einbeziehendes Verhalten zeigten. Laut EAS-Manual [78] könnte dies darauf hindeuten, dass sie den Löwenanteil der Verantwortung für die Aufrechterhaltung von Kontakt und Interaktion mit der erwachsenen Person übernahmen und dadurch ihre eigenen autonomen Initiativen beeinträchtigt wurden.

Die insgesamt gefundenen Unterschiede auf den EAS-Skalen, sowohl bei den elterlichen als auch bei den kindlichen Dimensionen, ließen sich weder durch das Alter noch durch die Probleme des Kindes erklären. Während jedoch die Interaktionen der Kinder mit den Müttern nicht von deren Stressniveau beeinflusst wurden, erzielten Kinder auf den Skalen Responsivität und Einbeziehung niedrigere Werte, wenn die Belastungswerte des Vaters klinisch bedeutsam waren, verglichen mit Kindern, deren Vater normale Belastungswerte zeigte. Es scheint, dass mütterliche Belastung im Unterschied zu väterlicher die Fähigkeit der Mutter-Kind-Dyade, eine emotionale Verbindung zu teilen und eine gegenseitig erfüllende, gesunde Beziehung zu genießen, nicht beeinträchtigte. Man kann über eine größere mütterliche Fähigkeit spekulieren, Stress auf eine Weise zu bewältigen, die die Kinder als nachvollziehbar erlebten.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass sich in den ersten sieben Sitzungen eine positive therapeutische Beziehung zu beiden Elternteilen als notwendige Bedingung für den Erfolg der FPT-CP entwickelte und aufrechterhalten wurde. Zugleich kam es bei Müttern, Vätern und ihren Kindern zu signifikanten Veränderungen in den Eltern-Kind-Interaktionen hin zu positiveren, gesünderen Beziehungen. Diese Ergebnisse sind klinisch relevant und unterstreichen, wie wichtig es ist, Eltern in kindzentrierte Behandlungen mit einer strukturierten klinischen Methodik einzubeziehen. In der vorliegenden Stichprobe zeigten die Mütter von Beginn der Intervention an ein etwas weniger problematisches Bild und eine größere elterliche Kompetenz. Trotz signifikanter Verbesserungen bei den Vätern können Mütter und Väter daher unterschiedlichen Verläufen individueller Veränderung folgen, und Väter benötigen möglicherweise mehr therapeutische Sitzungen, um eine gesunde Beziehung zu ihren Kindern aufzubauen und aufrechtzuerhalten. In diesem Sinne sollten klinische Fachkräfte die Fortschritte sowie das individuelle Tempo von Müttern und Vätern sorgfältig begleiten. Weitere Studien mit längerem Forschungsdesign sind zu dieser Frage nötig.

Folgende Limitationen sind zu berücksichtigen. Erstens ist eine größere Stichprobe erforderlich, um verlässlichere Ergebnisse mit höherer Präzision und Teststärke zu erhalten. So erlaubte die begrenzte Zahl der Kinder möglicherweise nicht, spezifische Unterschiede in Bezug auf die Diagnose (Verhaltens-, Ausscheidungs-, Essstörungen) zu erkennen. Da die Eltern das Zentrum freiwillig aufsuchten und alle gut gebildet waren, könnte zudem eine Stichprobenverzerrung vorliegen. Ebenso könnte eine ausgewogenere Stichprobe therapeutischer Fachkräfte (nicht nur Frauen) helfen, einige Diskrepanzen zwischen den Werten der Therapeutinnen und denen der Eltern besser zu verstehen. Um verlässlichere Daten zur therapeutischen Allianz zu gewinnen, wäre es dazu sinnvoll, sowohl Fragebögen als auch Beobachtungsverfahren wie das System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA) [88] einzusetzen. Außerdem konzentrierte sich die vorliegende Studie überwiegend auf die Stimme der Erwachsenen, während Daten zu den Eltern-Kind-Interaktionen auch auf Seiten des Kindes erhoben wurden. Um ein umfassenderes Bild der Daten zu Erwachsenen und Kindern zu erhalten [89,90,91,92], sollten künftige Studien die Stimmen der Kinder auf verlässliche und valide Weise erfassen. Interessant wäre es auch, über den gesamten Verlauf der FPT-CP längsschnittlich Daten zu erheben, um die klinischen Ergebnisse sowohl hinsichtlich elterlicher Variablen als auch hinsichtlich der Remission der kindlichen Symptome zu verfolgen. Schließlich konnten wir aufgrund der Anlage der Studie keine Kausalität ableiten; künftige Forschung sollte daher verschiedene Behandlungsansätze mit unterschiedlichem Ausmaß elterlicher Einbeziehung vergleichen, um zu verstehen, wie diese tatsächlich wirken, und so die Versorgungsqualität für Kinder und ihre Familien zu verbessern.

5. Schlussfolgerungen

Die FPT-CP ist eine strukturierte psychodynamische Methodik, die darauf abzielt, die Allianz zwischen Eltern und Therapeutin zu fördern und aufrechtzuerhalten, und die auf dem Einsatz des Spiels als narrativer Dimension der Familiendynamik beruht. Die Eltern werden aktiv in die Spielsitzungen des Kindes einbezogen, in denen sie nach und nach die psychische Bedeutung hinter dem Spiel des Kindes sowie seine Ressourcen und Fähigkeiten weit über die Symptome hinaus verstehen. Auf diese Weise werden sich die Eltern der Rolle bewusst, die sie bei den Schwierigkeiten ihres Kindes spielen, und das Kind wird nicht mehr einfach als schwierig oder herausfordernd gesehen. Infolgedessen sind die Eltern motiviert, unangepasstes elterliches Verhalten zu verändern, um ihren Kindern zu helfen, und die Familiendynamik kann sich in einer Weise verbessern, die besser mit den Entwicklungsbedürfnissen des Kindes vereinbar ist.

In der vorliegenden Studie haben wir empirische Belege für den Zusammenhang zwischen dem Einsatz der FPT-CP und der Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktionen ab den ersten Sitzungen vorgelegt. Angesichts des Erörterten und der in mehreren Studien gesammelten empirischen Befunde könnte diese Methodik daher ein innovatives Modell präventiver psychodynamischer Intervention darstellen, das sowohl in öffentlichen als auch in privaten klinischen Kontexten für Kinder und ihre Familien angewendet werden kann.