Hintergrund

Chronische Belastung durch Widrigkeiten in der Kindheit, einschließlich Misshandlung, beeinträchtigt die Entwicklung schwer (1, 2) und hat weitreichende Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit erwachsener Überlebender (3), sodass manche Familien letztlich in intergenerationalen Kreisläufen der Benachteiligung gefangen sind (4, 5). Für kinder- und jugendpsychiatrische Dienste (CAMHS) und intensive Familienhilfedienste (IFSS) ist diese Situation täglich sichtbar. Mütter (Eltern) stellen ihre Kinder in den CAMHS vor, damit deren gestörtes Verhalten behandelt wird. Sie bilden auch den größten Teil der von den IFSS betreuten Fälle. Ein gemeinsames Merkmal ist die schwer gestörte Mutter-Kind-Beziehung und die begrenzte Fähigkeit der Mütter, darüber nachzudenken, wie diese gestörten Beziehungen und ihr chaotisches Leben zu den Verhaltens- und emotionalen Schwierigkeiten der Kinder beitragen. Die Dienste tun sich schwer, darauf zu reagieren.

Um zu bestimmen, wie man mit dieser Population am besten arbeitet, wurde ein theoretisches, deduktives, analytisch-konzeptuelles Forschungsprogramm begonnen, das einem formalen Ansatz der Theoriebildung folgte (6, 7). Ziel war es, besser zu verstehen, warum und wie sich die belastende Situation dieser Familien entwickelt, indem vorhandene theoretische und empirische Forschung zu einem klinisch fundierten Modell zusammengeführt wurde.

Im Mittelpunkt unserer theoretischen Untersuchung stand die intergenerationale Weitergabe von Beziehungstrauma, Vernachlässigung und Missbrauch im Säuglingsalter sowie deren Auswirkungen in der mittleren Kindheit, der Adoleszenz und im Erwachsenenalter. Diese Forschung führte zu einem veröffentlichten theoretischen Modell mütterlicher Misshandlung, das ein klares Verständnis dessen ermöglicht, was in diesen Familien geschieht und was scheinbar abwegige Verhaltensweisen antreibt (8, 9).

Nach seiner Ausarbeitung wurde das Modell genutzt, um die grundlegenden Ziele jeder wirksamen Behandlung für diese Familien vorherzusagen. Das Modell und diese Ziele werden im Folgenden kurz beschrieben, um den Kontext für den zweiten Teil des Manuskripts zu schaffen, in dem die Autorinnen im Licht der vorgeschlagenen Theorie den besonderen Einsatz des Einwegspiegels im dyadischen psychotherapeutischen Protokoll Parallel Parent and Child Therapy analysieren (10, 11). Zweck dieser Analyse war in erster Linie, einen Wirkmechanismus des Einwegspiegels vorzuschlagen, der als instrumentelles Element der Therapie identifiziert wurde.

Modell mütterlicher Misshandlung

Das von uns entwickelte Modell intergenerationaler mütterlicher Misshandlung (8, 9) ist integrativ angelegt und führt Forschung aus einer Reihe akademischer Diskurse zusammen, mit einem starken Schwerpunkt auf Evolutionstheorie und Ethologie. Zentral für das Modell ist eine biobehaviorale Erklärung der Persönlichkeitsentwicklung, die die Bindungstheorie, die Rolle zweier Gruppen von Abwehrreaktionen von Säugetieren gegen Bedrohung – individualistische Abwehr gegen Fressfeinde und Abwehr des Gruppenlebens (12, 13) – sowie die Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit (14) verbindet. Weitere Einflüsse sind kognitiv-behaviorale Theorien der Symptombildung bei Traumafolgesyndromen (15), die interpersonelle Neurobiologie (16, 17) und die Exposition als Kernkomponente traumaspezifischer Behandlungsprotokolle (15).

Das theoretische Modell bestimmt das Trauma als die hilfreichste Linse, um darüber nachzudenken, wie mit diesen Familien zu intervenieren ist (8, 9, 18).

Im Modell resultiert die primäre traumatische Verletzung, das Beziehungstrauma (17, 19), daraus, dass eine Mutter aus der Sicht des Säuglings zugleich hilfreich und gefährdend ist: Sie schützt ihren Säugling nicht davor, von Angst und Not überwältigt zu werden, und sie nimmt die einzigartigen emotionalen Mitteilungen ihres Säuglings weder auf noch spiegelt sie sie. Das veröffentlichte Modell bezieht empirische Forschung ein, die den Zusammenhang zwischen fünf breiten Kategorien gestörter emotionaler Kommunikation, die Mütter und ihre Kleinkinder im Alter von 18 Monaten in der Fremden Situation zeigten, und Bindungsdesorganisation untersuchte (20). Die Ergebnisse zeigten, dass ein hohes Maß an gestörter emotionaler Kommunikation Bindungsdesorganisation vorhersagte, wobei emotionaler Rückzug der Mütter am stärksten prädiktiv war (21). Die mikroanalytischen Studien von Beebe et al. (22) zu Interaktionen zwischen Müttern und vier Monate alten Säuglingen, die später desorganisierte Bindungs-Fürsorge-Beziehungen entwickeln, bestätigen die zentrale Rolle des Beziehungstraumas bei allen Formen der Misshandlung. Diese Arbeit bestätigt auch, dass mütterlicher emotionaler Rückzug, mimische Starre und inkongruente Reaktionen auf die emotionalen Mitteilungen des Säuglings besonders schädlich sind.

In Erweiterung des aktuellen Verständnisses schlägt das Modell vor, dass ein Säugling in dieser Situation nicht nur Angst ohne Lösung erlebt, die aus dem Versagen der Mutter bei der Erfüllung grundlegender Fürsorgebedürfnisse in Verbindung mit den atypischen Formen emotionaler Kommunikation folgt (23), sondern auch Scham ohne Lösung, die aus dem daraus resultierenden Scheitern der Spiegelung folgt (18). Diese toxische Kombination unauflösbarer Not, im Modell als schreckerfüllte Scham ohne Lösung bezeichnet, ist eine schwer störende und nicht regulierbare somatisch-emotionale Erfahrung. Wie alle Erfahrungen der frühen Säuglingszeit wird schreckerfüllte Scham ohne Lösung unbewusst im impliziten Gedächtnis kodiert (24, 25) und bleibt unverarbeitet, weil die erforderliche Beziehungsunterstützung nicht verfügbar ist (18). Akzeptiert man, dass die Wurzeln des Selbsterlebens auf physiologischer Ebene vom reibungslosen Funktionieren des autonomen Nervensystems (ANS) getragen werden (26) und dass Scham das Funktionieren des ANS besonders stört, so lässt sich schreckerfüllte Scham ohne Lösung als grundlegendes biologisches Substrat für subjektive Erfahrungen von Leere und Vernichtungsangst verstehen (27). Beebe und ihr Team interpretieren die Auswirkungen der in ihrer Forschung beschriebenen Kommunikationsmuster zwischen Mutter und Säugling dahingehend, dass der Säugling Modelle entwickelt, in denen er von seiner Mutter nicht „gespürt, gekannt oder erkannt“ wird (22), und daher Mühe hat, sich selbst zu kennen. Dies ist eine logische Folge der schambezogenen Erfahrungen von Leere und Vernichtung. Zudem erfahren Säuglinge in diesen gestörten Beziehungen keine Kontingenzen zwischen ihrem emotionalen Ausdruck und der Reaktion der Mutter, was die Entwicklung ihres Gefühls von Handlungsfähigkeit in Beziehungen beeinträchtigt (28).

Anfangs aktiviert die Not des Säuglings sowohl sein Bindungssystem als auch seine individualistischen Abwehrsysteme als Säugetier: Vermeidung, aufmerksame Erstarrung (Hypervigilanz), Flucht, Kampf und tonische Immobilität (Totstellen) (12, 18). Die Aktivierung des Bindungssystems motiviert den Säugling, die Nähe seiner Bindungsfigur zu suchen, während die Abwehrsysteme zur Flucht motivieren. Daraus entsteht das Annäherungs-Vermeidungs-Dilemma, das eine motivationssystemische Konzeptualisierung desorganisierter Bindungs-Fürsorge-Beziehungen kennzeichnet (8, 14, 29). Säuglinge wechseln zwischen den Abwehrsystemen und „suchen“ nach einer Lösung. Diese Strategien sind letztlich unwirksam, da der Säugling das Annäherungs-Vermeidungs-Dilemma nicht lösen kann.

Die schreckerfüllte Scham ohne Lösung (und die unwirksamen Reaktionen, die mit den Abwehrlösungen gegen Fressfeinde verbunden sind) werden in eine organisatorische Struktur des Geistes abgespalten, die in diesem Modell als bindungsbezogener dissoziativer Persönlichkeitsanteil (Attachment Related Dissociative Part of the Personality, ARDP) bezeichnet wird (8) und vom Rest der sich entwickelnden Persönlichkeit getrennt ist (8, 14). Bei einer Mutter, die aufgrund ihrer eigenen Misshandlungsgeschichte in der Kindheit den ARDP nicht integrieren konnte (was ohne wirksame Interventionen nahezu sicher ist), wird der ARDP durch die Anwesenheit ihres emotional und körperlich abhängigen Säuglings aktiviert und überflutet die Mutter mit nicht regulierbarer somatisch-emotionaler Not. Die Mutter schreibt die Not bewusst der Anwesenheit ihres Säuglings zu (Quellenzuordnungsfehler) (30) und erkennt die unbewussten Verbindungen zu dem Beziehungstrauma, der Vernachlässigung und dem Missbrauch nicht, die sie in ihren frühen Beziehungen zu ihrer primären Bezugsperson bzw. ihren primären Bezugspersonen erlebt hat. Da die Not (unbedingter Reiz) mit bestimmten Mitteilungen und Verhaltensweisen ihres Säuglings gekoppelt ist, werden diese Mitteilungen zu klassisch konditionierten Signalen dafür, dass das aversive innere Erleben der ARDP-Aktivierung sie gleich überwältigen wird (14). Im Modell wird die Hypothese aufgestellt, dass die Mutter versucht, ihre emotionale Not zu restabilisieren, indem sie automatisch, unbewusst und abwehrend „auf“ den Säugling (die wahrgenommene Quelle der Not) „einwirkt“ – was akute episodische Misshandlung erklärt (8). Mit der Zeit werden Mutter und Kind füreinander zu starken Signalen für die bevorstehende Reaktivierung des ARDP – eine instabile und potenziell gefährliche Situation.

Die Arbeiten von Michael Chance (31, 32) und Mitarbeitenden sowie von Kortmulder und Robbers (33), die verschiedene Formen von Gruppenbeziehungen beschreiben, welche die Bewältigung von Bedrohung in Säugetiergruppen unterstützen, eröffnen ein neues Verständnis dafür, wie die intensive emotionale Not von Mutter und Kind in ihrer gegenseitigen Anwesenheit schließlich stabilisiert wird. Die Lösung besteht in spontanen und wiederholten Wechseln zu einer kompetitiven Form der Beziehungsorganisation, dem agonischen Modus, in dem das strikte Festhalten an aggressiven Hierarchien von Dominanz und Unterwerfung die anhaltende Bedrohung verringert, indem es die Vorhersehbarkeit erhöht (9). Im agonischen Modus wird emotionale Nähe geopfert, um räumliche Nähe aufrechtzuerhalten und zugleich das Risiko einer tödlichen Auseinandersetzung zu verringern (33). Die Aufmerksamkeit richtet sich nach außen auf das Gegenüber, was die Fähigkeit von Kind und Mutter beeinträchtigt, ein Selbstgefühl auf der Grundlage eines eigenen inneren Erlebens zu entwickeln. Stattdessen werden die aggressive, dominante und die unterwürfige, beschwichtigende Position zur Grundlage von Selbstsystemen, die sich den von außen bestimmten Erfordernissen des agonischen Systems anpassen (9, 18). Mutter und heranwachsendes Kind werden miteinander verstrickt und funktionieren als zwei Teile eines einzigen abwehrenden Selbstsystems, in dem jede Seite die andere als ein zu handhabendes Objekt erlebt und nicht als ein einzigartiges Subjekt, das Verständnis erfordert (18). Wer die dominante Position einnimmt, verleugnet Erfahrungen von Verletzlichkeit, einschließlich Angst und Scham, die dann von der Person in der unterwürfigen Position aufgenommen und verkörpert werden (18). Wenn sie jedoch einander nach einer Bestätigung ihrer Identität ansehen, begegnet die dominante Seite einem unterwürfigen, beschwichtigenden Gegenüber und umgekehrt – also einem anderen Menschen, der nicht erkennbar ähnlich ist (18). Das subjektive Erleben ist das einer schrecklichen Isolation vom Rest der menschlichen Familie (18). Der Wechsel in den agonischen Modus ist eine automatische Handlung des prozeduralen oder unbewussten Geistes (18, 25).

Diese Konzeptualisierung bietet eine schlüssige Erklärung für die unangenehmen kontrollierend-fürsorglichen und kontrollierend-feindselig-strafenden Anpassungen, die in der mittleren Kindheit beobachtet werden (34), sowie für die chronische Feindseligkeit und Hilflosigkeit, die im Hostile/Helpless-Kodiersystem des Adult Attachment Interview beschrieben werden (35). Man kann einen interessanten Zusammenhang postulieren zwischen dem agonischen Modus, wie ihn dieses Modell konzeptualisiert, und der ausbleibenden Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit, einer gut belegten Folge gestörter Bindungs-Fürsorge-Beziehungen (36). Mentalisierung bezeichnet die Fähigkeit, über die innere Welt des Selbst wie auch anderer nachzudenken (37) – eine Fähigkeit, die im agonischen Modus stark vermindert ist, in dem das Gegenüber oft ein Problem ist, das automatisch und ohne Reflexion gehandhabt werden muss.

Im Kern handelt es sich um ein elaboriertes Traumamodell der Symptombildung, das in eine dyadische Form chronischen interpersonellen Traumas mündet (18). Verstrickung, Konkurrenz, Objektifizierung, Isolation und Misshandlung sind allesamt Sicherheitsverhaltensweisen, die Mutter und Kind helfen, die Reaktivierung des ARDP zu vermeiden. Die Vermeidung des ARDP durch die Mutter hindert sie daran, ihre Elternrolle so auszufüllen, dass die Entwicklung des Kindes optimal gefördert wird, und die Vermeidung des ARDP durch das Kind führt zu anhaltenden emotionalen und Verhaltensstörungen.

Ziele der Behandlung

Aus dem theoretischen Modell ergeben sich folgerichtig drei grundlegende Ziele einer wirksamen therapeutischen Intervention. Das erste besteht darin, Mutter und Kind aus ihrem gemeinsamen, traumabezogenen, verstrickten abwehrenden Selbstsystem herauszulösen, indem die Verarbeitung der schreckerfüllten Scham ohne Lösung (und des ARDP) ermöglicht wird. Das zweite besteht darin, die Abhängigkeit von Mutter und Kind vom agonischen Modus zu durchbrechen, der Konkurrenz, Isolation, Verstrickung und Objektifizierung sowie ihr Unvermögen trägt, ein differenziertes, handlungsfähiges Selbstgefühl zu entwickeln. Das dritte besteht darin, die Fähigkeit von Mutter und Kind zu stärken, in einem alternativen kooperativen Beziehungsmodus zu agieren, dem sogenannten hedonischen Modus. Der hedonische Modus ist gekennzeichnet durch egalitäre Kooperation zwischen Individuen, die zwar nicht an Status, Macht oder Ressourcen, wohl aber in ihrem Menschsein gleich sind (9, 18, 33). Im hedonischen Modus sind die Beteiligten mitfühlend und empathisch und erkennen einander als ähnlich, aber nicht gleich an – Bedingungen, die die Entwicklung eines robusten, handlungsfähigen Selbstgefühls fördern (38).

Kernkomponenten einer wirksamen therapeutischen Intervention

Evidenzgestützte Behandlungen posttraumatischer Zustände, einschließlich solcher infolge chronischer interpersoneller Traumatisierung, bei Erwachsenen wie bei Kindern, enthalten Exposition als Kernelement (15). Hayes et al. (39) und Carey (40) vertreten die Auffassung, dass Exposition nicht nur für die Behandlung posttraumatischer Zustände zentral ist, sondern ein wesentliches Element aller wirksamen Psychotherapien darstellt:

„In der Literatur scheint ein impliziter Konsens darüber zu bestehen, dass das Sich-Stellen, die Konfrontation oder das Erleben, das Gewahrwerden, das Integrieren oder ein anderweitiges Sich-Aussetzen gegenüber jenen Erfahrungen, die man sonst vermeiden oder auf die man sich nicht einlassen würde, eine wesentliche Komponente erfolgreicher Therapien ist“ [(40), p. 240].

In der Praxis wird die Exposition gegenüber vermiedenen mentalen Zuständen erleichtert, wenn Vermeidungsmechanismen außer Kraft gesetzt werden (Reaktionsverhinderung). Die Intensität muss abgestuft werden, damit der Affekt innerhalb des Toleranzfensters bleibt, und traumatisches Material muss verarbeitet werden (18, 41). Die Verarbeitung traumatischen Materials umfasst die Steigerung von Affekterkennung und Affekttoleranz (42, 43), die Organisation von Erinnerungen zu kohärenten Narrativen, wobei emotionale Erinnerungen mit fehlenden Kontextinformationen verknüpft werden (43, 44), sowie das Infragestellen traumabezogener Bedeutungen und Überzeugungen (45).

Die Wirksamkeit der Exposition lässt sich steigern, indem man Dissonanz erzeugt und die Wege ihrer Auflösung einschränkt (46) und indem man Klientinnen und Klienten in emotionalem Kontakt mit inneren Konflikten hält, ohne Lösungen anzubieten (40).

Hindernisse für eine wirksame Umsetzung der Exposition

Trauma ist zentral für unser Modell intergenerationaler Kindesmisshandlung, doch die Prinzipien der Exposition erfolgreich auf die Behandlung dieser Familien anzuwenden, ist technisch anspruchsvoll. Eine wirksame Exposition gegenüber schreckerfüllter Scham ohne Lösung/ARDP wird durch die Stärke, die Automatik und den unbewussten Charakter der Vermeidung behindert. Zudem sind im agonischen Modus widerstreitende Geisteszustände in verschiedenen Personen verortet, die als zwei Teile eines einzigen abwehrenden Selbstsystems funktionieren, was die Identifizierung innerer Konflikte erschwert (18).

Sicherheit ist äußerst wichtig. Zu Hause restabilisiert die akute Misshandlung des Kindes durch die Mutter die ARDP-Aktivierung auf Kosten der Sicherheit des Kindes. Dies darf in der Behandlung nicht geschehen (9). Zudem ist die Mutter ein starker Auslöser des ARDP beim Kind, weshalb das Kind wirksame Unterstützung benötigt, um die durch die ARDP-Aktivierung ausgelöste emotionale und verhaltensbezogene Dysregulation zu begrenzen (18). Da die Zyklen der Traumareaktivierung bidirektional sind, muss die Behandlung Mutter und Kind einbeziehen, damit unterschiedliche individuelle Fortschritte nicht die notwendigen Veränderungen in der Beziehungsdynamik untergraben (18).

Die Verarbeitung traumabezogenen Materials ist komplex. Der ARDP wird vor der Sprachentwicklung implizit kodiert (8). Die anfängliche Aktivierung kann intensiv sein und das Toleranzfenster überschreiten. Der Kontext des frühen Traumas der Mutter liegt in ihrer Herkunftsfamilie, für das Kind dagegen ist der Kontext, in dem der ARDP entstanden ist, zugleich die aktuelle Beziehung. Zu Beginn der Behandlung ist die Beziehung für das Kind noch nicht sicher, was die Rekontextualisierung seiner emotionalen Erinnerungen aus dem Säuglingsalter erschwert (18).

Die Ziele der Therapie erreichen und ein akzeptables Maß an Sicherheit herstellen

Dyadische Psychotherapieprotokolle, die belasteten Müttern und ihren Säuglingen und Kleinkindern helfen sollen, haben seit den 1970er-Jahren stetig zugenommen, als Fraiberg et al. (47) nahelegten, dass ein Baby Objekt mütterlicher Übertragung sein kann und dass eine Ausrichtung der Behandlung auf diese Übertragungsbeziehung die Entwicklung gefährdeter Säuglinge verbessern würde. Obwohl Fraibergs Ansatz nicht ausdrücklich auf der Bindungstheorie beruhte, haben spätere Forschende die Ähnlichkeiten zwischen ihrem Behandlungsansatz und bindungstheoretisch fundierten Ansätzen hervorgehoben (48). Watch, Wait, Wonder (49), Circle of Security (50), Attachment Based Family Therapy (51) und Attachment and Biobehavioural Catch Up (52) gehören zu den seit Anfang der 2000er-Jahre entstandenen Protokollen, für deren Wirksamkeit sich gute Belege mehren. Mit Ausnahme der Attachment Based Family Therapy, die für die Arbeit mit Jugendlichen konzipiert ist, richten sich diese Ansätze in der Regel an Eltern, Säuglinge und Kinder unter 5 Jahren und setzen voraus, dass Mutter und Säugling bzw. Kind gemeinsam im selben Raum gesehen werden können.

Die Parallel Parent and Child Therapy (P-PACT) wurde als Antwort auf den klinischen Bedarf an einer Intervention für Mütter und ihre älteren Kinder entwickelt, typischerweise im Alter von 6 bis 12 Jahren – wobei das Protokoll erfolgreich eingesetzt werden kann, sobald Kinder sprechen können (Chambers und Foley, persönliche Mitteilung). Ein einzigartiger Aspekt des P-PACT-Protokolls ist die Art, wie ein Einwegspiegel eingesetzt wird, damit die Mutter in der dritten Behandlungsphase beobachten kann, wie ihr Kind mit seiner therapeutischen Fachkraft interagiert. Der Einwegspiegel erlaubt den Einsatz des Protokolls auch dort, wo das Ausmaß an Feindseligkeit, Übergriffigkeit oder fehlender Responsivität eine gemeinsame Arbeit ausschließt. Diese Mütter haben typischerweise nur eine begrenzte Fähigkeit, über ihre eigene innere Welt oder die ihres Kindes nachzudenken. In frühen klinischen Erfahrungen mit P-PACT offenbarten Mütter in Phase 3 oft fortdauernde Vernachlässigung und Misshandlung ihres Kindes, von der ihre Therapierenden bis dahin nichts gewusst hatten (8). Phase 3 ist auch diejenige, die Mütter spontan als entscheidend dafür benennen, dass sich ihr Verständnis ihres Kindes und folglich ihr elterliches Antwortverhalten verändert hat (18).

P-PACT (10, 18) ist heute eine teilmanualisierte dyadische Psychotherapie, für die es Belege aus Fallstudien gibt, dass sie intergenerationale Misshandlungszyklen durchbrechen kann, wenn die Misshandlung zum Zeitpunkt der Intervention noch andauert (53). P-PACT erfordert zwei Therapierende, ein Spielzimmer und einen Beobachtungsraum, die durch einen Einwegspiegel verbunden sind.

Ziel der Phasen 1 und 2 ist es, ein vertieftes und gemeinsames Verständnis des intergenerationalen Beziehungskontexts der Mutter-Kind-Beziehung zu entwickeln, das für die Unterstützung von Phase 3 unerlässlich ist.

In Phase 1, dem Parallel Parent and Child Narrative (PPCN) (18), konzentrieren sich die Therapierenden auf die Geschichte der Mutter-Kind-Beziehung von der Empfängnis bis heute. Idealerweise sind Mutter und Kind in Phase 1 gemeinsam anwesend, doch diese Phase kann angepasst und mit der Mutter allein durchgeführt werden. Die übliche Anamneseerhebung wird erheblich verlangsamt, um eine detaillierte Erkundung der emotional bedeutsamen Aspekte der Beziehung der Mutter zu ihrem Fötus, Säugling und heranwachsenden Kind und umgekehrt zu ermöglichen. Um eine Vorstellung vom Tempo zu geben: Es kann zwei einstündige Sitzungen dauern, die Geschichte von Schwangerschaft und Geburt zu hören. Die Therapierenden bemühen sich, die inneren Welten sowohl der Mutter als auch ihres Fötus, Säuglings oder heranwachsenden Kindes in Bezug auf die Ereignisse ihrer Beziehung und aufeinander zu erkunden und dabei das innere Erleben jeder Seite für die andere sichtbar zu machen. In dieser Phase verwenden die Therapierenden auch eine von Chambers (10) entwickelte relationale Deutung, bei der bestehende Auffassungen als verständliche Irrtümer in Bedeutung und Schuldzuschreibung umgedeutet, die guten Absichten hinter verletzenden Handlungen konsequent gesucht und die Situation als traurig umgedeutet wird.

Ein Beispiel für diese Form des Erzählens stammt aus einer PPCN-Geschichte mit einer Mutter und ihrem siebenjährigen Sohn. Die Mutter hatte in der Zeit nach der Geburt eine schwere Depression erlebt. Sie erkannte, dass sie zwar die körperlichen Bedürfnisse ihres Säuglings versorgt, ihn aber über weite Strecken, wenn sie ihn im Arm hielt, mit leerem Blick angestarrt hatte, während ihr lautlos Tränen übers Gesicht liefen. Die Mutter schämte sich zutiefst dafür, nicht auf ihren kleinen Sohn eingegangen zu sein, der in den ersten Lebensmonaten unaufhörlich geschrien hatte, und sprach von sich selbst als einer schlechten und vernachlässigenden Mutter. Im Namen des Babys sprechend, benannten die Therapierenden, dass der Säugling möglicherweise den Irrtum begangen habe zu glauben, seine Mutter liebe ihn nicht, er sei der Fürsorge und Verbundenheit nicht wert und mit ihm müsse etwas ganz und gar nicht stimmen. Die Therapierenden hoben die guten Absichten der Mutter hervor, die körperlichen Bedürfnisse ihres Säuglings zu versorgen, aber auch, ihn zu halten und mit ihm in Verbindung zu treten. Zu den guten Absichten des Säuglings gehörte, nicht aufzuhören zu schreien, um seine Mutter zu erreichen. Die Therapierenden sprachen darüber, dass sich niemand eine Depression aussucht und dass die Mutter sich Hilfe gesucht hatte, um gesund zu werden, bevor sie darauf hinwiesen, dass die Depression der Mutter die Chance geraubt hatte, die Mutter zu sein, die sie sein wollte, und dass dem Säugling die Fürsorge entgangen war, die er brauchte und verdiente. Niemandes Schuld, aber zutiefst traurig.

In Phase 2 arbeiten Mutter und Kind getrennt. Die Mutter und ihre therapeutische Fachkraft erkunden mithilfe des Adult Exploration of Attachment Interview (AEAI) (54) eingehend die subjektiven Erfahrungen der Mutter und ihr inneres Arbeitsmodell bzw. ihre inneren Arbeitsmodelle von Bindung. Sie erstellen gemeinsam ein Genogramm, in dem die Mutter die Position des Kindes einnimmt, und benennen alle ihre Bezugspersonen. Die zweite Aufgabe besteht darin, das zu erstellen, was in diesem Protokoll als Erbschaftskarte (inneres Arbeitsmodell) der Beziehung der Mutter zu jeder dieser Bezugspersonen bezeichnet wird. Dies geschieht, indem mit der Mutter über zwei Fragen nachgedacht wird: Was haben Sie von dieser Bezugsperson darüber gelernt, Mutter zu sein, und was haben Sie von ihr darüber gelernt, Kind zu sein? Die Mutter wird ermutigt, alle Geschichten zu erzählen, die ihr in den Sinn kommen, ob selbst erinnert oder von Familienmitgliedern erzählt. Die Schlüsselkompetenz der therapeutischen Fachkraft besteht darin, die von der Mutter angebotenen Geschichten in Aussagen über das Fürsorgen und Umsorgtwerden zu übersetzen. Die Aussagen werden auf einem Blatt Papier festgehalten, das durch eine senkrechte Linie geteilt ist und über jeder Spalte eine der beiden Fragen trägt; so entsteht eine Reihe von Karten, auf die in Phase 3 der Therapie Bezug genommen werden kann. Zur Veranschaulichung: Eine Mutter erzählte, wie sie als Kind jeden Sonntag mit ihren Eltern ihre Tante besuchen musste. Sie musste ihre besten Kleider anziehen, wurde dann aber in den Garten verbannt, um sich mit ihren Cousins zu beschäftigen, die alte Kleidung trugen und wilde Spiele im Freien spielten. Danach wurde sie gescholten, weil sie ihre besten Kleider schmutzig gemacht hatte. Zu den Aussagen, die die Therapierenden festhielten, gehörten: Mütter bestimmen, was Kinder anziehen; Mütter sorgen dafür, dass Kinder sich von ihren Cousins abheben; Mütter erschweren es Kindern, zu spielen und Spaß zu haben; und Mütter verstehen Kinder nicht. Aus der Sicht des Kindes gehörten zu den Aussagen: Die Wünsche und Bedürfnisse von Kindern sind nicht wichtig; Kinder müssen tun, was ihre Mutter sagt, auch wenn sie dadurch einsam werden; und Kinder sind hin- und hergerissen zwischen dem Wunsch, ihrer Mutter zu gefallen, und dem Wunsch, Freundschaften zu haben.

Das Hauptziel von Phase 2 für das Kind und seine therapeutische Fachkraft besteht darin, das Kind mit dem Spielzimmer vertraut zu machen, ihm zu erklären, was in Phase 3 geschieht, es mit dem Einwegspiegel bekannt zu machen und auf jede Angst einzugehen, die es davor haben könnte, von seiner Mutter beobachtet zu werden. Das Kind und seine therapeutische Fachkraft beginnen außerdem mit einer nichtdirektiven Spieltherapie. Die Fachkraft behält die PPCN-Geschichte im Blick und beginnt, ein Verständnis der subjektiven Erfahrungen des Kindes in seiner Beziehung zur Mutter und seiner inneren Arbeitsmodelle von Bindung aufzubauen.

In Phase 3 betreiben das Kind und seine therapeutische Fachkraft eine vom Kind geleitete, nichtdirektive Spieltherapie, während die Mutter, unterstützt von ihrer therapeutischen Fachkraft, schweigend durch einen Einwegspiegel zuschaut. Das Kind weiß, dass seine Mutter zuschaut, kann sie aber nicht sehen. Das Kind und die Fachkraft des Kindes bestimmen die Dauer des Zuschauens mithilfe eines Vorhangs, der den Einwegspiegel verdeckt und der Fachkraft der Mutter signalisiert, die Tonverbindung abzuschalten. Die Zeit des Zuschauens überschreitet selten 20 min. Sobald der Vorhang geschlossen ist, reflektiert die Mutter mit ihrer therapeutischen Fachkraft die Erfahrung, ihr Kind beobachtet zu haben. Ebenso hilft die Fachkraft des Kindes dem Kind, sein Erleben zu verstehen, unter dem Blick der Mutter zu spielen, sowie die Wirkung des Schließens des Vorhangs. Am Ende der Sitzung kommen alle vier Beteiligten im Beobachtungsraum zusammen, um zu teilen, was sie gelernt haben, und damit die Fachkraft des Kindes das Kind wieder in die Obhut der Mutter übergeben kann.

Phase 4 ähnelt Phase 3 weitgehend, mit dem Unterschied, dass die Mutter schrittweise in das Spielzimmer eingeführt wird, wodurch sich Gelegenheiten für wachsende Nähe ergeben.

P-PACT: ein elaboriertes Expositions- und Reaktionsverhinderungsprotokoll für dyadisches Beziehungstrauma

P-PACT ist eine komplexe Behandlung, die auf mehreren Ebenen wirkt und, wie unten ausgeführt, gemessen an den theoretisch vorhergesagten Zielen wirksamer Therapien alle Behandlungsziele zu erfüllen scheint (18). Dieser Abschnitt des Manuskripts schlägt auf der Grundlage der Synthese, die die Autorinnen aus theoretischem Modell und klinischen Beobachtungen ziehen, vor, wie P-PACT im Allgemeinen und der Einwegspiegel im Besonderen die oben genannten technischen Hindernisse überwinden, um Mutter und Kind gleichzeitig dem ARDP auszusetzen und die Selbst-Andere-Differenzierung zu unterstützen.

PPCN und AEAI leiten den Prozess der Traumaexposition und der Selbst-Andere-Differenzierung ein

PPCN und AEAI stehen nicht im Mittelpunkt dieses Manuskripts, doch beide enthalten Elemente der Exposition. Das PPCN ist ein narrativer Prozess, der Mutter und Kind emotionalen Erinnerungen an schwierige Zeiten aussetzt. Im AEAI besucht die Mutter, wiederum durch Erzählen, ihre eigene belastende Kindheit erneut. Da die aus ihren Geschichten abgeleiteten Aussagen auf Erbschaftskarten festgehalten werden, wird sie mit all ihren verinnerlichten Überzeugungen auf einmal konfrontiert statt nacheinander, wie es gewöhnlich der Fall wäre. Dies erhöht die Intensität der Exposition.

Darüber hinaus zeigen beide Phasen Mutter und Kind, was es bedeutet, einander in Begriffen mentaler Zustände zu denken. Im PPCN sprechen die Therapierenden für das Baby im Kind und in der Mutter und lenken ihren Blick darauf, wie ihre frühen emotionalen Erfahrungen ihr heutiges Erleben ihrer selbst und ihrer Beziehung prägen. Im AEAI ist der Prozess, in dem Mutter und Fachkraft gemeinsam Aussagen aus ihren Geschichten formulieren, zugleich eine Übung zur Entwicklung der Fähigkeit zur Selbstreflexion. Da dazu ihre Geschichten über sich selbst als Kind gehören, beginnt diese Phase, die Mutter darin zu unterstützen, die innere Realität ihres eigenen Kindes in Betracht zu ziehen. Auch wenn sich die Form dieser Phasen von der im Mentalization-Based Treatment (55) vertretenen unterscheidet, wird angenommen, dass sie teilweise dazu beitragen, die Mentalisierungsfähigkeit zu stärken, insbesondere bei der Mutter. In der Sprache dieses Modells ist die Ausrichtung auf die je eigene innere Welt von Mutter und Kind wichtig, um die Selbst-Andere-Differenzierung zu fördern.

Der Einwegspiegel setzt die Mutter dem ARDP aus

Der Einwegspiegel in Phase 3 unterstützt die sichere Aktivierung des ARDP bei der Mutter auf zweierlei Weise. Erstens wird durch die räumliche Trennung von Mutter und Kind die für den agonischen Modus charakteristische Verstrickung unterbrochen. Zweitens muss sich die Mutter dem stärksten Signalauslöser des ARDP stellen, ihrem Kind, während der Einwegspiegel sie daran hindert, auf unbewusst abwehrende Weise auf ihr Kind einzuwirken (akute Misshandlung) oder die für den agonischen Modus typischen aggressiven Hierarchien von Dominanz und Unterwerfung wiederherzustellen – eine Form der Reaktionsverhinderung. Indem der Einwegspiegel verhindert, dass mütterliche Reaktionen auf die ARDP-Aktivierung im therapeutischen Setting unmittelbar auf das Kind einwirken, bietet er auch dem Kind die erforderliche Sicherheit. Die Dauer des Zuschauens lässt die Aktivierung an Intensität zunehmen, bis sichtbare Anzeichen der ARDP-Aktivierung zu beobachten sind.

Mütter zeigen anfangs äußere Anzeichen von Vermeidung, was dafür spricht, dass der ARDP erfolgreich aus dem Bewusstsein ferngehalten wird. Zu diesen Anzeichen gehören: hinschauen, aber das Kind scheinbar nicht wahrnehmen oder nicht von ihm berührt sein; sich ablenken, indem sie versuchen, mit ihrer therapeutischen Fachkraft ins Gespräch zu kommen, oder zum Mobiltelefon greifen. In diesem Stadium können die Mütter nach dem Schließen der Vorhänge oft keinerlei körperliche oder emotionale Reaktionen auf das Beobachten ihres Kindes benennen. Das Gespräch kreist um das Verhalten des Kindes im Laufe der Woche und die Unzufriedenheit der Mutter damit.

Mit wiederholten Beobachtungsphasen beginnen die Therapierenden, neue und subtile Veränderungen in der Reaktion der Mutter zu bemerken. Wie Amos berichtet [(18), p. 172], „reichen die Reaktionen von leichten Veränderungen der Körperhaltung oder des Gesichtsausdrucks, Blässe, Erröten des Gesichts, Veränderungen von Tiefe und Frequenz der Atmung bis hin zu offener körperlicher Unruhe, Seufzen, Stöhnen, Schaukeln, Verrücken des Stuhls oder einem ängstlichen oder verärgerten Sich-Zuwenden zur therapeutischen Fachkraft, um ein Gespräch zu beginnen“. Diese Reaktionen gelten als Beginn der ARDP-Aktivierung bei der Mutter.

Wenn sich die Mutter ihrer Not bewusst zu werden beginnt, kommen die Worte mit emotionaler Wucht. Mütter sagen typischerweise Dinge wie „Ich wollte die Scheibe einschlagen und ihn schlagen“, „Ich wollte sie einfach nur anschreien, dass sie aufhören soll“, „Ich wollte im Boden versinken“, „Ich wollte weglaufen“ [(18), p. 173] – Aussagen, die den Wunsch nach Dominanz oder einen Zusammenbruch in die Unterwerfung widerspiegeln, im Einklang mit dem agonischen Modus.

Die therapeutische Fachkraft der Mutter beobachtet Mutter und Kind genau und achtet besonders darauf, was das Kind gerade tut, wenn die Aktivierung der Mutter einsetzt. Nachdem die Vorhänge geschlossen sind, erkundet sie mit der Mutter deren Erleben beim Beobachten ihres Kindes. Gestützt auf die Beobachtungen während der Zuschauphase und die in Phase 1 (PPCN) und Phase 2 (AEAI) gewonnenen Informationen kann die Fachkraft eine Deutung der frühkindlichen Ursprünge ihrer Not geben, die ihren Quellenzuordnungsfehler korrigiert, indem sie die Not mit ihrem ursprünglichen Kontext verbindet. Auf diese Weise können Überzeugungen darüber, wie Mütter und Kinder zu sein haben, die im ARDP wurzeln, im Licht der Erfahrungen im „Hier und Jetzt“ der Therapie neu betrachtet werden.

Eine Mutter, die als Säugling und Kleinkind von ihrer Mutter vernachlässigt und körperlich misshandelt, mit 9 Jahren sexuell missbraucht und anschließend beschuldigt worden war, einen etwas älteren Cousin sexuell verdorben zu haben, geriet in Unruhe, als sie zusah, wie ihr Sohn mit einem Holzstock auf einen Boxsack einschlug. Sie pendelte zwischen einer Erstarrungsreaktion, in der sie bis zu dreißig Sekunden lang mit halb zum Mund erhobener Hand dasaß, und unruhigem Seufzen. Dann wandte sie sich ängstlich ihrer therapeutischen Fachkraft zu, bevor sie hohl auflachte. In Phase 1 hatte sie erzählt, dass sie versucht hatte, ihren kleinen Sohn zu ersticken, als er nicht aufhörte zu schreien. In Phase 2 hatte sie offenbart, dass sie sich für gefährlich für männliche Wesen hielt. In ihrer Einzelsitzung nach dem Schließen der Vorhänge fragte sich die Fachkraft laut, wie es für sie gewesen sein mochte, einen männlichen Säugling zu haben, angesichts ihrer Überzeugung, für männliche Wesen gefährlich zu sein, und ihrer Erfahrung sexuellen Missbrauchs. Sie brach zusammen und schluchzte, sie habe ihr Baby dafür gehasst, dass es ein Junge war – etwas, das ihr nach eigener Aussage bis zu diesem Moment nicht bewusst gewesen war. Ein wörtliches Transkript der hier zusammengefassten Sitzungen ist verfügbar [(18), Anhänge A, B und C, p. 217–234].

Wenn es den Therapierenden gelingt, die Aufmerksamkeit der Mutter auf ihre eigenen, einzigartigen inneren Reaktionen auf ihr Kind gerichtet zu halten, fördert dies die Selbst-Andere-Differenzierung. Die sich anbahnende Selbst-Andere-Differenzierung führt oft zu deutlichen Veränderungen in der Wahrnehmung der Mutter von ihrem Kind. So haben Mütter etwa gesagt: „Oh, er ist ja noch klein“, „Er ist getrennt von mir, er ist ein eigener Mensch“, „Sie ist nicht böse, sie ist nur ein kleines Mädchen, das gern Puzzles macht, so wie ich früher“ [(18), p. 177]. Diese Differenzierung ist für die Mutter anfangs äußerst schmerzhaft. Eine Mutter rief, wenn sie von ihrem Sohn getrennt sei, dann sei sie „niemand, weniger als ein Hund“ [(18), p. 177]. Andere berichten, nicht zu wissen, wer sie sind, oder sich überwältigend verloren und allein auf der Welt zu fühlen.

Wenn Mütter diese starken Erfahrungen integrieren, können sie beginnen, Empathie für die Lage ihres Kindes zu entwickeln und neue, wirksame Wege zu finden, mit ihm zusammen zu sein, die auf einem echten, gefühlten Verständnis seiner Bedürfnisse beruhen (18). Dies verschafft Müttern eine starke Erfahrung von Handlungsfähigkeit.

Der Einwegspiegel setzt das Kind dem ARDP aus

Ein Verständnis der Bedeutung des Blicks in Mutter-Säugling-Beziehungen zeigt, wie der Einwegspiegel die Exposition des Kindes gegenüber dem ARDP erleichtert.

Typischerweise schauen frischgebackene Mütter ihre Säuglinge an, um sie kennenzulernen, und Säuglinge nutzen den Blick ihrer Mutter, um ihre Erregung zu regulieren und ein Selbstgefühl zu entwickeln, während die Mutter die einzigartigen emotionalen Erfahrungen ihres Säuglings spiegelt (56). Wo diese Beziehung traumatisierend ist, sind Qualität und Bedeutung des mütterlichen Blicks tiefgreifend verändert. Während der ARDP-Aktivierung und akuter Misshandlung vermitteln die Augen der Mutter ihre eigenen belastenden Gefühle und spiegeln nicht mehr die ihres Säuglings. Das Fehlen von Mimik – im leeren, dissoziativen Starren oder im reglosen Gesicht depressiven Elends – oder das chronisch ängstliche Auftreten der Mutter können mit emotionalem Rückzug und Vernachlässigung einhergehen. Wo der Blick der Mutter nicht mit dem inneren Erleben des Säuglings übereinstimmt, wird er über klassische Konditionierung mit zutiefst unangenehmen Erfahrungen verknüpft und wird zu einem starken Auslöser des ARDP beim Kind.

Da der Einwegspiegel verhindert, dass das Kind die Mutter sieht, kann es sich in seinem Verhalten nicht an ihren Signalen orientieren. Ohne diese kann es das von außen bestimmte Gleichgewicht des agonischen Modus nicht aufrechterhalten.

Kinder reagieren typischerweise auf unterschiedliche Weise darauf, vor dem Einwegspiegel zu spielen. Sie können offen ängstlich und verstört, benommen und desorientiert und unfähig sein, sich zu entscheiden, was sie tun sollen, oder überaktiv werden. Sie versuchen womöglich, das Zuschauen der Mutter zu unterbinden, indem sie dem Einwegspiegel den Rücken zukehren, oder sie bauen Barrieren und verstecken sich dahinter. Wir nehmen an, dass diese Kinder noch nicht chronisch in den agonischen Modus gewechselt sind. Andere sind deutlicher dominant. Sie „befehlen der therapeutischen Fachkraft, ihnen Spiele zu holen, spielen nur mit Blick auf den Sieg und biegen die Regeln zu ihren Gunsten zurecht. Sie bemühen sich, ihr Können zur Schau zu stellen, behandeln die Fachkraft mit Verachtung und demütigen sie vor dem Einwegspiegel oft mit wenig schmeichelhaften persönlichen Bemerkungen“ [(18), p. 180]. Die letzte Gruppe von Kindern versucht, der therapeutischen Fachkraft zu gefallen, indem sie herauszufinden sucht, was diese gern tut, oder durch monotone Spielszenen, in denen das Kind für die Fachkraft sorgt. Die beiden letztgenannten Gruppen zeigen Verhaltensweisen, die mit Dominanz, Unterwerfung und dem agonischen Modus übereinstimmen.

Sobald der ARDP deutlich aktiviert ist, hilft die Fachkraft des Kindes dem Kind, sein somatisch-emotionales Erleben in ein sprachliches Narrativ zu fassen, indem sie fundierte Vermutungen über das innere Erleben des Kindes anstellt, gestützt auf die PPCN-Geschichte, auf Beobachtungen aus dem Spiel des Kindes und auf seine körperlichen Signale. Die Fachkraft des Kindes stellt außerdem Verbindungen zwischen Vergangenheit und Gegenwart her und erweitert so den Kontext für die emotionalen Reaktionen des Kindes auf seine Mutter. Bestehende Überzeugungen werden ebenfalls infrage gestellt: So nutzt die Fachkraft des Kindes etwa das Engagement der Mutter in der Behandlung, um eine typische traumabezogene Überzeugung des Kindes infrage zu stellen, nämlich dass seiner Mutter nichts an ihm liegt.

Ein neunjähriger Junge verbrachte viele Wochen damit, die Therapeutin zu dominieren. Er brachte gern Spiele von zu Hause mit, um zu zeigen, wie viel besser er darin war als sie. Er zwang der Therapeutin strenge Regeln auf, während er selbst bei allem schummelte, und machte verächtliche Bemerkungen darüber, wie nutzlos die Therapeutin sei und welche Zeitverschwendung die Therapie sich als erwiesen habe. Das änderte sich eines Tages ziemlich abrupt, als es Zeit war, die Vorhänge zu schließen. Er begann, sich in die Vorhänge einzuwickeln, rannte vor dem Fenster auf und ab, und als die Therapeutin die Vorhänge gemäß dem Protokoll schloss, ließ er sich zu Boden fallen. Langsam setzte er sich auf und begann, Blätter weißen Papiers in winzige Stücke zu zerreißen. Er sammelte sie in einem Plastikeimer, und als dieser voll war, stellte er sich auf einen Stuhl und schüttete die Schnipsel behutsam über den ganzen Boden aus. Die Therapeutin erinnerte ihn daran, was sie in der PPCN-Geschichte erfahren hatten: dass seine Mutter sich wegen gesundheitlicher Probleme oft nicht um ihn hatte kümmern können, als er ein kleiner Säugling war, und ihn viele Stunden allein, hungrig und mit voller Windel gelassen hatte. Die Therapeutin stellte die Hypothese auf, dass er ihr vielleicht zeigen wollte, wie er in solchen Momenten in tausend Stücke zersprungen war, und dass er immer noch Angst hatte, seine Mutter könnte ihn erneut zerspringen lassen, ohne Hoffnung, wieder ganz zu werden. Das Kind bewahrte die Papierschnipsel auf, und später, als seine Beziehung zur Mutter viel stabiler war und sie zu Phase 4 übergegangen waren, verbrachte es eine Sitzung damit, sie wieder zusammenzukleben. Dann benutzte es den neu geschaffenen Gegenstand als Unterlage, auf der es und seine Mutter gemeinsam spielten.

Der Einwegspiegel unterstützt auch die Selbst-Andere-Differenzierung des Kindes, indem er es gleichzeitig drei „Spiegeln“ aussetzt. Der erste ist der wahrgenommene Spiegel des verborgenen Blicks der Mutter, den die Fachkraft als Reaktion der Mutter auf ihre eigene innere Welt statt auf ihr Kind umdeutet. Der zweite ist die vollkommen kontingente Spiegelung durch die verspiegelte Oberfläche des Einwegspiegels, und der dritte ist die feinfühlige und abgestimmte Spiegelung durch die Fachkraft des Kindes. Alle drei Informationsquellen sind unvereinbar mit den verwirrenden und beängstigenden frühen Erfahrungen gescheiterter Spiegelung. Dies erzeugt Dissonanz, die, wenn sie erfolgreich aufgelöst wird, dem Kind eine zweite Entwicklungschance bietet.

In der Spieltherapie übernimmt das Kind die Führung, was ihm die Gelegenheit gibt, ein Gefühl von Handlungsfähigkeit zu entwickeln.

Kooperation (hedonischer Modus) nutzen, um die Exposition zu verstärken

Neben der Verstrickung sind Konkurrenz, Objektifizierung und Isolation weitere Merkmale des agonischen Modus. Diesen Merkmalen entgegenzuwirken, ist entscheidend für eine wirksame Exposition. Ein konsequent kooperativer Beziehungskontext erfüllt bekannte Funktionen wie den Aufbau von Vertrauen und die Minimierung von Scham, wirkt aber auch Objektifizierung, Isolation und Konkurrenz entgegen. Den agonischen Modus zu destabilisieren und zugleich die Merkmale des hedonischen Modus vorzuleben, unterstützt den Übergang von einem agonischen zu einem hedonischen Beziehungsmodus.

Ein konsequent kooperativer relationaler Behandlungskontext wird durch eine bestimmte therapeutische Haltung und eine bestimmte Art, Deutungen zu vermitteln, erreicht (10, 18). P-PACT-Therapierende sind (und müssen sein) großzügig, mitfühlend und nicht wertend. Sie tauchen in die Erlebniswelten der Mutter und des Kindes ein und bieten vorhersehbare, feinfühlige, abgestimmte und zutiefst empathische Antworten. Mutter und Kind haben die Gelegenheit, mit Therapierenden in Beziehung zu treten, die ihr Bestes tun, um sie zu verstehen, statt sie zu dominieren oder sich ihnen zu unterwerfen. Wenn es den Therapierenden gelingt, zu verstehen und ihr Verständnis dann verbal und nonverbal zu vermitteln, beginnen Mutter und Kind auf expliziter und impliziter Ebene zu wissen, dass sie nicht außerhalb der Reichweite menschlicher Anerkennung stehen. Dies bildet einen starken Gegenpol zu früheren Erfahrungen der Isolation.

Zudem ringen unter den beiden Polen des agonischen Modus sowohl Mutter als auch Kind mit schreckerfüllter Scham ohne Lösung. Folglich wird es erkennbare Ähnlichkeiten zwischen ihnen geben – eine Annahme, die durch die klinische Erfahrung bestätigt wird. Wenn die gegenseitigen Ängste von Mutter und Kind vor Verletzlichkeit und Verbundenheit hervorgehoben werden und erkundet wird, wie diese Ängste viele scheinbar disparate Reaktionen aufeinander befeuern, verringert sich ihr Gefühl der Isolation deutlich.

Die Ausrichtung der Therapierenden darauf, die persönlichen und besonderen Erlebniswelten von Mutter und Kind zu verstehen, ist das natürliche Gegenmittel gegen die Objektifizierung, die den agonischen Modus kennzeichnet.

Transparenz der Therapierenden: der Konkurrenz entgegenwirken

Konkurrenz beruht im agonischen Modus zum Teil auf der Notwendigkeit, um knappe Ressourcen wie positive Aufmerksamkeit, Bestätigung und Anerkennung zu konkurrieren (57). Wo Beziehungen über Dominanz und Unterwerfung gesteuert werden, hat die Person in der dominanten Position einen größeren oder exklusiven Zugang und Anspruch auf diese Ressourcen.

Die Aufrechterhaltung eines kooperativen Beziehungsumfelds verlangt von den Therapierenden, nicht in Dominanz oder Unterwerfung zu geraten. Dieses Gebot betrifft die Beziehungen der Therapierenden zu Mutter und Kind, aber auch ihre Beziehungen untereinander. Therapierende müssen unterscheiden zwischen dem Auftreten als Autorität (eine dominante Position) und dem Verfügen über Expertise (eine kooperative Position), um eine Konkurrenz zwischen ihnen und Mutter und Kind darüber zu vermeiden, wer recht hat.

Therapierende müssen transparent sein, wenn sie mögliche Deutungen anbieten, und eine Haltung offenen Fragens vermitteln, die zwei Zielen dient. Erstens kann jede Fachkraft leicht nachvollziehen, wie die jeweils andere therapeutische Fachkraft über das Geschehen in der Behandlung denkt. Zweitens haben Mütter und Kinder die Gelegenheit, die Überlegungen der Therapierenden nachzuvollziehen und selbst zu entscheiden, ob sie Deutungen annehmen oder nicht. Dies verringert das Risiko, dass die Klientel die Therapierenden beschwichtigt, indem sie deren Sichtweise übernimmt, oder diese rundweg ablehnt – beides wäre typisch für den agonischen Modus.

Praktisch bedeutet dies, dass die Therapierenden das, was sie in der Therapie beobachten, von den Schlussfolgerungen trennen, die sie aus dem Beobachteten ziehen, sodass sie klar beschreiben können, auf welchem Weg sie zu ihren Schlussfolgerungen gelangt sind. Zum Beispiel wird der Unterschied zwischen der Beobachtung aggressiven Verhaltens und dessen Deutung als Ausdruck eines unerfüllten Bedürfnisses offengelegt und die Begründung erläutert (die PPCN-Geschichte zeigt uns, dass Aggression für das Kind ein guter Weg war, die Aufmerksamkeit einer überforderten Mutter zu gewinnen). Dieses Vorgehen erlaubt es nicht nur allen Beteiligten, die Stichhaltigkeit der Idee abzuwägen, sondern hilft Mutter und Kind erneut zu sehen, wie die therapeutische Fachkraft einen reflexiven Prozess nutzt, um zu ihren Schlussfolgerungen zu gelangen. Dies stärkt zusätzlich die Fähigkeit von Mutter und Kind, einander gegenüber eine mentalisierende Haltung einzunehmen.

Schlussfolgerung

Das in diesem Manuskript vorgestellte theoretische Modell erweitert unser Verständnis davon, wie sich Exposition, eine zentrale Komponente der meisten evidenzgestützten Traumabehandlungen, wirksam und sicher in die Behandlung implizit kodierter, dyadischer interpersoneller Traumatisierung integrieren lässt. P-PACT, eine neuartige dyadische Therapie, erfüllt die theoretisch vorhergesagten Behandlungsziele. Die Phasen 1 und 2 vermitteln ein reiches Verständnis des intergenerationalen Beziehungskontexts, in den die Mutter-Kind-Beziehung eingebettet ist. Der Einwegspiegel gewährleistet eine angemessene Aktivierung unbewussten traumatischen Materials, maximiert die Sicherheit des Kindes und unterstützt die Selbst-Andere-Differenzierung. Eine zentrale Voraussetzung ist, die Exposition in einen kooperativen (hedonischen) Beziehungskontext einzubetten. Dies schafft nicht nur Sicherheit und verringert das Risiko einer Retraumatisierung, sondern verstärkt paradoxerweise die Expositionskomponente der Behandlung.

Dieses Forschungsprogramm zeigt den Nutzen rigoroser theoretischer Forschung, insbesondere wenn sie auf reicher klinischer Erfahrung beruht. Der Prozess, ein tieferes Verständnis der zugrunde liegenden Mechanismen zu gewinnen, die in schwer beeinträchtigten Mutter-Kind-Beziehungen Leid erzeugen und aufrechterhalten, hat mehr Klarheit über die Ziele der Therapie geschaffen und ein neues Verständnis einer vielversprechenden klinischen Lösung gestützt. Allgemeiner bietet theoriebasierte Forschung, die zugleich auf klinische Erfahrung und eine fundierte Kenntnis der Literatur zurückgreift, einen Weg, wirksame Lösungen für die schwer belasteten Familien zu finden, die in CAMHS und IFSS Hilfe suchen, und für die Therapierenden, die ihnen helfen wollen.