Zusammenfassung. Etwa jede dritte erwachsene Person in den USA leidet heute an chronischen Schmerzen. Deshalb hat die US-Regierung kürzlich eine Nationale Schmerzstrategie veröffentlicht, die unter anderem die Schulung von Patientinnen und Patienten in proaktiven Selbstmanagementtechniken befürwortet. Um die Wirksamkeit des Solution-Focused Chronic Pain Management (SFCPM), eines neuen ambulanten psychoedukativen Programms auf der Grundlage der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie (SFBT), zu evaluieren, wurde in Longmont, Colorado, eine Pilotstudie durchgeführt. Es wurden fünf Selbstbeurteilungsinstrumente eingesetzt. Wegen der geringen Stichprobengröße (n = 12) wurden nur die prozentualen Veränderungen zwischen Ausgangswert und Nacherhebung berechnet. Verbesserungen zeigten sich bei der Lebensqualität (41,4 %), der schmerzbezogenen Selbstwirksamkeit (22%), der Hoffnung (16%), dem psychischen Wohlbefinden (9,3 %) und der Problemdistanzierung (12,3 %). Die ersten Ergebnisse legen nahe, dass eine gründlichere Untersuchung gerechtfertigt sein könnte. Das lösungsfokussierte Modell bietet eine personalisierte, stärkende Alternative zu eher problemfokussierten Ansätzen. Statt sich auf das zu fixieren, was nicht stimmt, richten die Teilnehmenden ihre Aufmerksamkeit darauf, was mit ihrem Körper, ihrem Geist und ihrem Leben in Ordnung ist, trotz chronischer Schmerzen.

Schlüsselwörter: chronische Schmerzen, biopsychosozial, lösungsfokussiert, Psychoedukation, Selbstmanagement

Einleitung

Laut dem Institute of Medicine leiden rund 100 Millionen Menschen in den USA an chronischen Schmerzen (Institute of Medicine, 2011), also jede dritte erwachsene Person im heutigen Amerika. Schmerzen gelten in der Regel als chronisch, wenn sie länger als drei bis sechs Monate anhalten, die für eine normale Heilung zu erwartende Zeit (Mersky & Bogduk, 1994). Je länger der Schmerz andauert, desto mehr beherrscht er das Leben und das Bewusstsein eines Menschen. Er untergräbt nicht nur die körperliche Funktionsfähigkeit, sondern auch das emotionale, soziale und (oft) wirtschaftliche Wohlergehen (Foreman, 2014).

Das Ausmaß dieses Leidens spiegelt sich im wachsenden Bewusstsein der medizinischen Fachwelt, dass die Behandlung chronischer Schmerzen ganzheitlichere, „biopsychosoziale“ Ansätze erfordert (Gatchel et al., 2014; Moseley & Butler, 2015a; U.S. Department of Health & Human Services [HHS], 2016). Warum? Weil chronischer Schmerz nach der heutigen Schmerzforschung, anders als akuter Schmerz, nie nur eine Ursache hat (Moseley & Butler, 2015b). Er ist vielmehr ein hochkomplexes Phänomen mit unzähligen Ursachen und Komponenten. Schmerz ist nie einfach ein physiologisches Problem. Biologische, psychologische, soziale, zwischenmenschliche, finanzielle, ja sogar existenzielle Faktoren können ihn verstärken und lindern, und sie tun es auch. Die wirksamsten Lösungen müssen daher multimodal oder interdisziplinär sein. Sie müssen über die bloße Medikation und sogar über die medizinische Behandlung hinausgehen und ein breiteres Spektrum biopsychosozialer Faktoren und Verhaltensweisen berücksichtigen (siehe Abbildung 1). Das letztliche Ziel ist, den ganzen Menschen zu behandeln.

Dieses wachsende Bewusstsein unterstützend, hat die US-Regierung kürzlich ihre allererste Nationale Schmerzstrategie veröffentlicht (HHS, 2016). Diese neue personenzentrierte Strategie will die Epidemie chronischer Schmerzen, die manche als eigenständige Krankheit betrachten, angehen, indem sie unter anderem die Einführung interdisziplinärer oder biopsychosozialer Versorgungsmodelle vorschlägt. Interdisziplinäre Versorgung verbindet in der Regel eine Form biologischer Behandlung (etwa Bewegung oder Physiotherapie und meist Medikamente) mit psychologischer Behandlung (etwa Meditation oder Psychotherapie), häufig in sozial unterstützenden Gruppen, an denen mehrere Gesundheitsfachkräfte und andere Betroffene oder Teilnehmende, sogar Angehörige oder Freundeskreis, beteiligt sind. Schließlich zielen diese biopsychosozialen Programme darauf ab, Betroffene in proaktiven Selbstmanagementtechniken zu schulen. Hauptzweck des Schmerzselbstmanagements ist weniger, den Schmerz zu beseitigen, als vielmehr die Fähigkeit eines Menschen zu stärken, das bestmögliche Leben zu führen, auch wenn der Schmerz nie verschwindet (Simm et al., 2014; LeFort et al., 2015). Selbstmanagementansätze konzentrieren sich darauf, was Menschen mit chronischen Schmerzen selbst für sich tun können (De Silva, 2011), zwischen den ärztlichen Terminen. In diesem Sinne ist jede Form von Selbstmanagement eine Ergänzung, keine Alternative, zur konventionellen medizinischen Versorgung.

Programme zum Schmerzselbstmanagement

In Nordamerika sind in den letzten Jahrzehnten neben rein medizinischen Interventionen mehrere psychoedukative Schulungskurse zum Schmerzselbstmanagement entstanden. Dazu gehören das an der Stanford University entwickelte Chronic Pain Self-Management Program (CPSMP) (LeFort et al., 1998), der an der University of Massachusetts Medical School entwickelte Kurs Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) (Kabat-Zinn, 1990) und ein erweitertes Programm, das Mindfulness-Based Chronic Pain Management (MBCPM), das an einem Krankenhaus in Ontario, Kanada, entwickelt wurde (Gardner-Nix & Costin-Hall, 2009). Vor fast 15 Jahren begann der britische National Health Service (NHS), eigene Schmerzbewältigungsprogramme zu entwickeln, die auf bekannten psychologischen Interventionen wie der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) beruhen (Simm et al., 2014). Das britische Gesundheitsministerium hatte eine neue Vision des „Expert Patient“ für das 21. Jahrhundert veröffentlicht. Sie befürwortete die Verbreitung stärker personenzentrierter Selbstmanagementprogramme im NHS, die „das Wissen und die Erfahrung der Patientinnen und Patienten, eine allzu lange ungenutzte Ressource“, berücksichtigen sollten (UK Department of Health, 2001, S. 5). Die Nationale Schmerzstrategie der USA greift diesen Ansatz auf.

Allerdings behandeln nur wenige der bestehenden psychoedukativen Selbstmanagementprogramme Menschen mit chronischen Schmerzen tatsächlich als „Fachleute“ aus eigenem Recht. Sie werden vielmehr oft als Gefäße gesehen, die von Fachleuten der Medizin, der psychischen Gesundheit oder der Meditation gefüllt werden müssen, die zu wissen glauben, was Menschen tun, denken oder lernen sollten. Infolgedessen konzentrieren sich die meisten Programme darauf, fachliche Ratschläge zu erteilen und Fertigkeiten, Informationen und Wissen zu vermitteln, die den Betroffenen ihrer Ansicht nach fehlen. Solche Ansätze stellen weitgehend defizitorientierte Veränderungsmodelle dar, ähnlich dem medizinischen Standardmodell (Simm et al., 2014).

Als Alternative beschlossen klinische Fachkräfte des britischen National Health Service, einen deutlich anderen Ansatz des Schmerzselbstmanagements zu evaluieren, einen Ansatz, der die hart erworbene Weisheit, die vorhandenen Ressourcen und die impliziten Kompetenzen der Betroffenen ernst nimmt (Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014). Sie entwickelten ein wegweisendes „lösungsfokussiertes“ Schmerzbewältigungsprogramm, das in erster Linie auf den Prinzipien und Praktiken der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie (SFBT) beruht.

Die SFBT ist ein evidenzbasiertes Veränderungsmodell, das in den 1980er-Jahren von Steve de Shazer, Insoo Kim Berg und ihrem Team am Brief Family Therapy Center in Milwaukee, Wisconsin, entwickelt wurde (Franklin et al., 2012). Unter anderem wegen ihrer Einfachheit und ihrer Anwendbarkeit auf ein breites Spektrum vorgebrachter Probleme (De Jong & Berg, 2008) haben sich lösungsfokussierte Werkzeuge und Techniken über Beratung und Psychotherapie hinaus in andere Bereiche verbreitet, darunter Business-Coaching (Berg & Szabo, 2005; Szabo & Meier, 2009; Iveson et al., 2012), Management- und Organisationsberatung (Jackson & McKergow, 2007), Bildung (Ajmal, 2018) und in jüngerer Zeit das Gesundheitswesen (Franklin et al., 2012; Carr et al., 2014; Burns, 2016; Zhang et al., 2018). Der Begriff „lösungsfokussiert“ soll diesen Ansatz von traditionellen „problemfokussierten“ und von Fachleuten gesteuerten Modellen abgrenzen, die Psychologie, Medizin und Wirtschaft nach wie vor beherrschen.

Statt den Betroffenen beizubringen, was sie nach Ansicht der „Fachleute“ wissen oder tun sollten, ermöglicht der lösungsfokussierte Ansatz des Schmerzselbstmanagements ihnen, in einem dynamischen, iterativen Prozess (mit fachlicher Unterstützung) eigene, oft ganz einzigartige Lösungen für die komplexen biopsychosozialen Herausforderungen eines Lebens mit chronischen Schmerzen zu entdecken (siehe Abbildung 2). Er stellt somit ein ressourcenorientiertes Veränderungsmodell dar.

Eine erste Ergebnisevaluation dieses neuen, innovativen Ansatzes des Schmerzselbstmanagements im Vereinigten Königreich (Simm et al., 2014), des weltweit ersten psychoedukativen Programms dieser Art, umfasste 85 Betroffene im Alter von 28 bis 83 Jahren mit verschiedenen diagnostizierten chronischen Schmerzerkrankungen. Vom Prä- zum Posttest verzeichneten die Teilnehmenden dieses achtwöchigen Programms eine durchschnittliche Zunahme des psychischen und emotionalen Wohlbefindens um 22% und eine Zunahme der schmerzbezogenen Selbstwirksamkeit, also der Überzeugung, trotz chronischer Schmerzen wirksam leben, arbeiten und funktionieren zu können, um 47%. Das NHS-Programm war ein echtes interdisziplinäres Angebot, getragen von Fachkräften aus Medizin, Psychologie, Physio- und Ergotherapie; es erforderte mehr als 125 klinische Arbeitsstunden pro Kurs und kostete etwa 500 Dollar pro Person (Simm & Barker, 2018).

Leider sind Aufbau und Inhalte des britischen Programms Eigentum des National Health Service (R. Simm, persönliche Mitteilung, 29. Januar 2016). Ein ähnliches lösungsfokussiertes Programm anzubieten hieß daher im Grunde, das Rad auf der Grundlage desselben SFBT-Modells neu zu erfinden. Nach einem Briefwechsel mit der leitenden psychologischen Fachperson des britischen Programms und einer Literaturrecherche zu Forschung und Anwendungen der SFBT bei chronischen Schmerzen (Cockburn et al., 1997; Berg & Dolan, 2001; Johnson & Webster, 2002; Nichols et al., 2011; Carr et al, 2014; Franklin et al., 2012; Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014; Bray et al., 2015) hat die verfassende Person genau das getan, um die hier beschriebene fünfwöchige Pilotstudie zu konzipieren. Es handelt sich um das erste spezifisch lösungsfokussierte Bildungs- und Schulungsprogramm für Erwachsene zum Selbstmanagement chronischer Schmerzen in Nordamerika.

Ziele der Studie

Ziel der Studie war die Erprobung eines neuen ambulanten psychoedukativen Programms namens Solution-Focused Chronic Pain Management (SFCPM), das Erwachsene befähigen soll, die Gesamtqualität ihres Lebens, physiologisch, psychologisch und sozial, trotz chronischer Schmerzen zu verbessern. Wie oben erwähnt, ging es, anders als bei medizinischen Ansätzen der Schmerzbehandlung, nicht unbedingt darum, die Intensität, Häufigkeit oder Dauer der eigentlichen Schmerzempfindungen zu verringern (wobei diese Möglichkeit offengehalten wurde).

Da das Programmdesign neu war und versuchte, das lösungsfokussierte Veränderungsmodell mit dem biopsychosozialen Schmerzmodell zu verbinden, bestand die übergeordnete Absicht der Studie lediglich darin, vorläufige quantitative Daten zu seiner Wirksamkeit zu sammeln, um die Tragfähigkeit des Konzepts zu zeigen. Fünf messbare Ziele wurden festgelegt: (1) die Lebensqualität zu verbessern, wie oben erwähnt, (2) das psychische und emotionale Wohlbefinden zu steigern, (3) die Hoffnung auf die Zukunft zu stärken, (4) die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit zu verbessern und (5) die Aufmerksamkeit der Teilnehmenden weg von dem, was nicht stimmt („problemfokussiertes Denken“), hin zu dem zu lenken, was mit ihrem Körper, ihrem Geist und ihrem Leben in Ordnung ist („lösungsfokussiertes Denken“).

Die Ausgangshypothese dieser Pilotstudie lautete, dass die Teilnehmenden innerhalb von fünf Wochen in jedem dieser Bereiche zumindest kleine Verbesserungen erleben würden. Die Hoffnung war, dass sie in dieser Zeit genügend Schwung gewinnen würden, um den Weg zu größerem biopsychosozialem Wohlbefinden auch längerfristig fortzusetzen.

Methoden

Studiendesign

Um die Ergebnisse des fünfwöchigen Programms zu quantifizieren, wurde ein Prä-Post-Design verwendet. Zu Beginn der ersten Sitzung wurden fünf Selbstbeurteilungsinstrumente als Ausgangsmessung eingesetzt. Die Messungen nach der Intervention erfolgten am Ende der fünften Sitzung. Ebenfalls am Ende beantworteten die Teilnehmenden zwei offene Evaluationsfragen schriftlich und anonym: (1) Was fanden Sie an diesem Programm am hilfreichsten oder nützlichsten? und (2) Was fanden Sie an diesem Programm am schwierigsten oder herausforderndsten? Es gab keine Kontrollgruppe.

Andere Kurse zum Schmerzselbstmanagement treffen sich meist wöchentlich über sechs, acht oder bis zu 13 Wochen, mit Sitzungen von bis zu drei Stunden. Ein solcher Aufwand an Zeit und Energie schien für Menschen, die mit chronischen Schmerzen ringen, eine ziemlich schwere Verpflichtung. Das SFCPM-Pilotprogramm traf sich daher nur über fünf Wochen, mit zweistündigen Sitzungen, mit Ausnahme der ersten Sitzung, die 2,5 Stunden dauerte.

Themen und Aktivitäten der Sitzungen umfassten kurze Präsentationen des lösungsfokussierten Veränderungsmodells und des biopsychosozialen Modells von Schmerz und Wohlbefinden, Fragen zur Reflexion und Diskussion, schriftliche Übungen, Zielsetzung, Handlungsplanung und die Besprechung der Hausaufgaben. Anders als im britischen Vorbildprogramm gehörten zur SFCPM-Pilotstudie keine körperlichen Übungen, abgesehen von dem, was die Teilnehmenden außerhalb der Sitzungen selbst zu tun beschlossen. Zudem wurden keinerlei „fachliche“ Ratschläge erteilt. Darin unterschied sich das Programm vom britischen, in dem ein gewisses Maß an fachlichem Rat angeboten wurde, wenn auch meist „auf Einladung“ (Simm et al., 2014, S. 52).

Im Einklang mit der lösungsfokussierten Methodik war die SFCPM-Schulung eher gesprächs- als informationsorientiert. Sie zielte darauf ab, das inhärente Fachwissen der Teilnehmenden durch eine bewährte Reihe „täuschend einfacher“ Fragen (Grant et al., 2012, S. 334) hervorzulocken (Bannik, 2006). Folgende Kernkomponenten der SFBT (Franklin et al., 2012; Pichot & Dolan, 2003) gehörten zum Programmdesign:

• Minimales Problemgespräch. Die Aufmerksamkeit überwiegend auf das richten, „was gut läuft“ (z. B. „Was hilft, was funktioniert, was ist besser?“), statt über das zu klagen oder das zu diagnostizieren, „was nicht stimmt“.
• Ausnahmen. Nach „Ausnahmen“ von den Problemen eines Lebens mit chronischen Schmerzen suchen, d. h. nach Zeiten, in denen körperliche, psychische oder soziale Herausforderungen fehlen oder auch nur ein wenig weniger stark sind.
• Bevorzugte Zukunft. Die „Wunderfrage“ (d. h. „Wenn ein Wunder geschähe, was würden Sie anders machen?“) und andere zukunftsorientierte Fragen nutzen, um eine erstrebenswerte „bevorzugte Zukunft“ zu entwerfen, eine Zeit, in der chronische Schmerzen die Lebensqualität nicht mehr untergraben.
• Unterschieds- und Beziehungsfragen. „Unterschiedsfragen“ (z. B. „Welchen positiven Unterschied würde es machen, X zu tun oder zu verändern?“) und „Beziehungsfragen“ (z. B. „Wer ist noch von Ihrem Schmerz betroffen? Wie? Und was würden diese Menschen Sie anders tun sehen?“) stellen, um die ersten Antworten und Perspektiven zu erweitern.
• Vorhandenes Fachwissen. Mögliche „Lösungen“ identifizieren: vorhandene, aber übersehene, unterschätzte oder vergessene Fertigkeiten, Kenntnisse, Strategien und Bewältigungsmechanismen des Selbstmanagements (z. B. „Was wissen Sie bereits? Was funktioniert, wenn auch nur ein wenig?“).
• Ziele und kleine Schritte. Kleine Ziele setzen, Experimente sammeln (z. B. „Wenn das, was Sie tun, eindeutig nicht funktioniert, was könnten Sie anders machen?“), sich selbst Hausaufgaben geben und kleine Schritte gehen.
• Skalen. Skalen von 0 bis 10 (0 = am schlechtesten, 10 = am besten) nutzen, um den Fortschritt auf Ziele und bevorzugte Zukünfte hin zu bewerten.
• Komplimente. Die erkennbaren Stärken, Ressourcen und vorhandenen Kompetenzen der Teilnehmenden bemerken, zurückspiegeln und ihnen dafür „Komplimente“ machen.

Teilnehmende der Pilotstudie

Die Teilnehmenden der Pilotstudie wurden über Aushänge an öffentlichen Orten, Postsendungen an Gesundheitsfachkräfte, eine Pressemitteilung in der Lokalzeitung und Überweisungen durch Mitarbeitende des Longmont United Hospital gewonnen. Es gab keine Zufallsstichprobe. Dreizehn Personen meldeten sich für das fünfwöchige Programm an, eine brach in der dritten Sitzung ab; die folgenden Daten beziehen sich daher nur auf diejenigen, die das Programm abgeschlossen haben (n = 12).

Es waren neun Frauen (75%) und drei Männer (25%) im Alter von 41 bis 73 Jahren, im Mittel 59 Jahre. Sieben Teilnehmende (58%) waren noch in Voll- oder Teilzeit erwerbstätig, fünf (42%) waren im Ruhestand, ohne Arbeit oder bezogen staatliche Erwerbsunfähigkeitsleistungen. Die Tätigkeitsfelder umfassten: Akupunktur, Elektrotechnik, Zeitarbeit in Teilzeit, Physiotherapie, Hundepflege (im Ruhestand), Krankenpflege (im Ruhestand), Vertriebsunterstützung, Lehrtätigkeit und Polsterei.

Die Dauer der chronischen Schmerzen reichte von etwa zwei bis über 25 Jahren, im Mittel etwa 11 Jahre. Zu den chronischen Erkrankungen gehörten: Arthritis, chronische Erschöpfung, Kompressionsfrakturen, Fibromyalgie, allgemeine muskuloskelettale Schmerzen, Bluthochdruck, Lyme-Borreliose, Lymphödem, Myelom, Migräne, Neuropathien (peripher und nicht näher bezeichnet), Adipositas, Postmastektomie-Schmerzsyndrom, Bandscheibenvorfälle, Skoliose und Virusinfektion. Die Teilnehmenden hatten chronische Schmerzen im Kopf, in den Nasennebenhöhlen, im Nacken, in den Schultern, im oberen und unteren Rücken, in der Wirbelsäule, in der Brustwand, im Magen, im Bauch, im Becken, in den Hüften, in den Händen, in den Knien, in den Beinen und „überall“.

Ergebnismaße

Um die Ergebnisse des fünfwöchigen Programms zu messen, wurden fünf Selbstbeurteilungsinstrumente vor und nach dem Programm eingesetzt. Im Einklang mit dem lösungsfokussierten Modell, das die Aufmerksamkeit bewusst von dem weglenkt, was nicht stimmt (dem Problem), wurde nicht versucht, den Schmerz selbst auf einer herkömmlichen Skala von 0 bis 10 zu messen. Einige Studien legen nahe, dass eine wiederholte Fokussierung auf Schmerzempfindungen den Betroffenen mehr schaden als nützen kann (Bray et al., 2015), möglicherweise weil das, was man misst, unweigerlich das eigene Bewusstsein beherrscht. Jedes der für diese Studie ausgewählten Ergebnismaße wurde wegen seiner allgemeinen „Passung“ zum lösungsfokussierten Ansatz gewählt, dem es mehr um die Förderung des Wohlbefindens als um die Verringerung negativer Symptome geht (Simm et al., 2014). Zudem wurde jedes Instrument auf der Grundlage von Testbelegen gewählt, die eine ausreichende Reliabilität und Validität sicherstellen. Die Teilnehmenden füllten folgende Instrumente aus:

1. Quality of Life Uniscale (Sloan, 2005): eine Ein-Item-Skala von 0 bis 10 (tatsächlich identisch mit einer herkömmlichen Schmerzskala, nur dass 10 für „so gut, wie es sein kann“ steht), die die allgemeine (oder durchschnittliche) Lebensqualität eines Menschen in der vergangenen Woche misst. In der lösungsfokussierten Praxis werden ähnliche Skalen von 0 bis 10 seit Jahrzehnten verwendet. Diese besondere Einzelskala ging aus zahlreichen Studien mit onkologischen Patientinnen und Patienten hervor (Frost & Sloan, 2002; Qi et al., 2009), die zeigten, dass kürzere Erhebungen klinisch bedeutsame Veränderungen der Lebensqualität ebenso gut erfassen wie längere Fragebögen mit mehreren Items. Da das Hauptziel des Selbstmanagements chronischer Schmerzen tatsächlich die Verbesserung der Lebensqualität ist, kann diese Skala als lösungsfokussierte Alternative zur traditionellen, problemfokussierten Schmerzskala gelten.
2. Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) (Nicholas, 2007): ein Instrument mit 10 Items auf Likert-Skalen von 0 bis 6, das die Überzeugung der teilnehmenden Person misst, trotz Schmerzen alltägliche Aufgaben bewältigen und positiven Aktivitäten nachgehen zu können. Dieses Instrument wurde gewählt, weil es zu den Werkzeugen des britischen lösungsfokussierten Schmerzbewältigungsprogramms gehörte (Simm et al., 2014), das diese fünfwöchige Pilotstudie inspiriert hat. Beispielfragen: „Ich kann die Dinge genießen, trotz der Schmerzen“, „Ich kann die meisten Hausarbeiten erledigen (Putzen, Abwaschen, Wäsche usw.), trotz der Schmerzen“ und „Ich kann einer Form von Arbeit nachgehen (bezahlt oder unbezahlt), trotz der Schmerzen“.
3. Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale (WEBWBS) (Tennant et al., 2007): ein Instrument mit 14 Items auf Likert-Skalen von 1 bis 5, das das subjektive psychische und emotionale Wohlbefinden anhand positiv formulierter Aussagen misst. Auch dieses Instrument wurde gewählt, weil es im britischen lösungsfokussierten Schmerzbewältigungsprogramm verwendet wurde und weil Nutzende des NHS angegeben hatten, dass sie dieses positive Ergebnismaß herkömmlichen Instrumenten vorzogen (Simm et al., 2014), die auf negative Stimmungen und Gefühle wie Depression oder Angst abzielen. Beispielfragen: „Ich habe mich entspannt gefühlt“, „Ich konnte klar denken“ und „Ich habe mich für Neues interessiert“.
4. State Hope Scale (Snyder et al., 1996): ein Instrument mit 6 Items auf Likert-Skalen von 1 bis 8, das die Zukunftsorientierung oder das zielgerichtete Denken der teilnehmenden Person zu einem bestimmten Zeitpunkt misst. Es hat zwei Subskalen und einen Gesamtwert für Hoffnung. Eine Subskala misst das „Agency“-Denken, also die Überzeugung, zumindest einen gewissen Einfluss auf künftige Ergebnisse nehmen zu können. Die andere misst das „Pathways“-Denken, also die Fähigkeit, alternative Wege zu einem Ziel zu entwickeln, besonders angesichts von Hindernissen oder Rückschlägen. Eine Zunahme der Hoffnung erkennen zu können ist für Menschen mit chronischen Schmerzen entscheidend, da ihnen sonst die nötige Motivation für die harte Arbeit der Verhaltensänderung fehlen könnte.
5. Solution-Focused Inventory (Grant et al., 2012): ein Instrument mit 12 Items auf Likert-Skalen von 1 bis 6, das Veränderungen im lösungsfokussierten (im Gegensatz zum problemfokussierten) Denken verfolgen soll, während die Teilnehmenden ein zielorientiertes Coaching- oder therapeutisches Schulungsprogramm durchlaufen. Es hat drei Subskalen: Problemdistanzierung (PD), Zielorientierung (GO) und Ressourcenaktivierung (RA). PD bezeichnet die Fähigkeit, sich nicht in negatives Denken und Grübeln über Probleme zu verstricken. GO bezeichnet die Fähigkeit, sich Ziele klar vorzustellen, Handlungspläne zu ihrer Erreichung zu entwerfen und den Fortschritt zu verfolgen. RA bezeichnet das Bewusstsein für die eigenen Stärken und Ressourcen und deren Einsatz.

Ergebnisse

Vor allem wegen der geringen Stichprobengröße (n = 12) sowie mangels Zugang zu SPSS und ähnlicher Software oder entsprechender Kenntnisse wurden keine statistischen Analysen der Ergebnisdaten durchgeführt. Es wurden nur die prozentualen Veränderungen zwischen Ausgangswert und Nacherhebung berechnet. Die hier dargestellten quantitativen Daten sind daher vor allem als Hinweise zu verstehen.

Tabelle 1 zeigt die Mittelwerte und prozentualen Veränderungen vom Prä- zum Posttest über die fünf Wochen der SFCPM-Pilotstudie. Positive Veränderungen fanden sich bei Lebensqualität, schmerzbezogener Selbstwirksamkeit, psychischem Wohlbefinden, Hoffnung (Agency, Pathways und Gesamtwert) und der Subskala Problemdistanzierung (PD) des lösungsfokussierten Denkens. Negative Veränderungen fanden sich bei den Subskalen Zielorientierung und Ressourcenaktivierung sowie beim Gesamtwert des lösungsfokussierten Denkens.

Diskussion

Die Pilotstudie war als vorläufige Evaluation der Wirksamkeit eines neuen psychoedukativen Schulungsprogramms zum Selbstmanagement chronischer Schmerzen gedacht, das auf der lösungsfokussierten Kurzzeittherapie und dem sich herausbildenden biopsychosozialen Modell von Schmerz und Wohlbefinden beruht. Obwohl die Stichprobe zu klein war, um statistische Signifikanz zu bestimmen, lassen sich einige Beobachtungen festhalten. Nach den prozentualen Veränderungen und den schriftlichen Rückmeldungen der Teilnehmenden (anonyme Kommentare am Ende der fünften Sitzung) wurden alle fünf ursprünglichen Ziele der Pilotstudie zumindest im Grundsatz erreicht.

Lebensqualität

Auf einer Einzelskala von 0 bis 10 (wobei 10 „so gut, wie es sein kann“ und 0 „so schlecht, wie es sein kann“ bedeutete) reichten die Antworten im Prätest von einem Tiefstwert von 1 bis zu einem Höchstwert von 7, mit einem Mittelwert von 4.42. Die Antworten im Posttest reichten von einem Tiefstwert von 3 bis zu einem Höchstwert von 9, mit einem Mittelwert von 6.25. Dies entsprach einer durchschnittlichen Verbesserung der Lebensqualität um 41,4 %, trotz fortbestehender Schmerzen. Die Rückmeldungen der Teilnehmenden stützten diese Beobachtung:

• „Ich fühle mich ein bisschen mehr wie früher, bevor mir das Leben den Teppich unter den Füßen weggezogen hat.“
• „Ich fand das eine positive neue Methode, um an meinem eigenen Umgang mit den Schmerzen zu arbeiten.“
• „Es hat mir geholfen zu erfahren, dass ich mein Leben trotz chronischer Schmerzen schon erstaunlich gut meistere.“

Schmerzbezogene Selbstwirksamkeit

Die wahrgenommene Fähigkeit der Teilnehmenden, trotz chronischer Schmerzen gut zu leben, zu arbeiten und zu funktionieren, verbesserte sich vom Prä- zum Posttest im Durchschnitt um 22%. Zur Erinnerung: Diese Verbesserungen gingen nicht auf fachlichen Rat oder medizinische Behandlung zurück, sondern darauf, dass die Teilnehmenden den lösungsfokussierten Prozess auf ihre eigenen Erfahrungen und Experimente anwandten. Auch ihre Rückmeldungen bestätigten diese Beobachtung:

• „Zu lernen, ‚Ausnahmen‘ zu bemerken, also Zeiten ohne Schmerzen oder mit weniger Schmerzen, und darauf zu achten, was ich in diesen Zeiten tue, war hilfreich.“
• „Ich lerne, dass es kleine Schritte gibt, die ich gehen kann, Dinge, die ich tun kann, um mein Leben zu verändern. Deshalb habe ich das Gefühl, mehr Kontrolle zu haben.“
• „Ich habe neue Werkzeuge, mit denen ich meine Schmerzen bewältigen kann, und einen völlig neuen Blick auf mein Leben.“

Psychisches und emotionales Wohlbefinden

Obwohl die Teilnehmenden seit vielen Jahren an chronischen Schmerzen litten, mit all den Stimmungen und Gefühlen, die damit einhergehen, verbesserten sich ihre Werte für psychisches und emotionales Wohlbefinden vom Prä- zum Posttest im Mittel um 9,3 %. Dieser Anstieg mag bescheiden wirken, doch angesichts der Bandbreite psychischer Belastungen, die sie ins Programm mitbrachten, darunter Trauer, Wut, Enttäuschung, Angst, Furcht, Depression, Schuld, Reue, Scham, geringes Selbstwertgefühl, Hoffnungslosigkeit und Sinnlosigkeit, könnte er eine vielversprechende Bewegung in die richtige Richtung darstellen. Zu den Kommentaren gehörten:

• „Eines der wichtigsten Dinge, die ich lerne, ist Geduld. Psychisch hat es Jahre gedauert, bis ich da angekommen bin, wo ich jetzt bin, also wird sich das nicht über Nacht lösen, nicht einmal in ein paar Wochen oder Monaten.“
• „Mir ist klar geworden, dass Veränderung gut ist, Akzeptanz gut ist und den Moment zu genießen gut ist.“
• „Als ich vor fünf Wochen hierherkam, war ich so depressiv. Es fühlte sich an, als hätte ich die Kontrolle verloren. Jetzt habe ich das Gefühl, mit jedem Problem fertigzuwerden, das die Welt mir in den Weg wirft. Ich stehe wieder auf eigenen Füßen. Ich habe mir mein Leben zurückgeholt.“

Hoffnung: Agency und Pathways

Während beide Subskalen der State Hope Scale (Snyder et al., 1996) vom Prä- zum Posttest positive Verbesserungen zeigten, stieg die Agency, also die Überzeugung, zumindest einen gewissen Einfluss auf die Zukunft nehmen zu können, am stärksten: im Durchschnitt um 24,6 %. Wie die schmerzbezogene Selbstwirksamkeit steht dies für eine innere Veränderung der Überzeugungen über sich selbst, trotz anhaltender Schmerzen, Hindernisse oder Rückschläge. Hoffnung ist unerlässlich für die Motivation, die man braucht, um auf einem womöglich langen, schwierigen Weg zu mehr Gesundheit und Wohlbefinden durchzuhalten. Zu den Kommentaren der Teilnehmenden gehörten:

• „Es gab in der ersten Woche einen einzigen Moment, in dem ich tatsächlich bemerkt habe, dass ich keine Schmerzen hatte. Das hat mir die Augen geöffnet. Vielleicht ist das auch vorher schon passiert, aber ich habe es einfach nicht bemerkt. Ich bin jetzt voller Hoffnung, und das kommt alles von diesem einen Moment.“
• „Es hat mir Freude gemacht, nach meiner bevorzugten Zukunft zu suchen.“
• „Dieser Prozess wird es mir ermöglichen, die Dinge zu finden und mir zu merken, die funktionieren, und sie als Veränderung meines Lebensstils anzuwenden: nicht nur nächste Woche oder nächsten Monat, sondern für immer.“

Lösungsfokussiertes Denken

Die Veränderungen vom Prä- zum Posttest im Solution-Focused Inventory (Grant et al., 2012) zeigten einen mittleren Anstieg in einer Subskala und Rückgänge in den beiden anderen. Die Zielorientierung (GO) sank im Durchschnitt um 11,6 %, die Ressourcenaktivierung (RA) ging um 2,7 % zurück. Warum? Man kann nur Vermutungen anstellen. Mehrere Faktoren könnten jedoch eine Rolle gespielt haben. Zum einen haben manche Teilnehmende vielleicht erkannt, dass es ihnen im Hier und Jetzt durchaus gut ging. Anderen fiel es offensichtlich schwer, sich persönliche Ziele und „bevorzugte Zukünfte“ vorzustellen oder sie zu bestimmen. Menschen, die lange an chronischen Schmerzen leiden (hier im Durchschnitt seit 11 Jahren), richten ihren Blick oft weniger auf die Zukunft als darauf, sich von Tag zu Tag „durchzuschlagen“. Ohne eine überzeugende Zukunftsvision vor Augen kann es jedoch entmutigend sein, konkrete Handlungspläne zu entwerfen, die scheinbar spärlichen eigenen Ressourcen zu mobilisieren und Woche für Woche schrittweise Fortschritte zu verfolgen, allesamt Aspekte von GO und RA. Ein weiterer Faktor könnte die Kürze des Programms gewesen sein, das zugegebenermaßen kürzer war als andere Kurse zum Schmerzselbstmanagement. Die Rückmeldungen der Teilnehmenden stützten diese Beobachtungen:

• „Es war für mich schwierig, mir Ziele zu setzen und kleine Schritte dorthin zu finden.“
• „Der Kurs war zu kurz, um wirklich Veränderung zu sehen. Zwei Wochen für jeden der drei [biopsychosozialen] Bereiche wären vielleicht besser.“

Die Werte der Subskala Problemdistanzierung (PD) verbesserten sich dagegen um 12,3 %. Dies deutet darauf hin, dass die Teilnehmenden im Verlauf des fünfwöchigen Programms tatsächlich begannen, ihren vorherrschenden Fokus vom Grübeln darüber, „was nicht stimmt“ (Schmerzen und Probleme), auf das Entdecken und Bemerken dessen zu verlagern, „was gut läuft“ (Ausnahmen und Lösungen), was in der Tat eines der Ziele dieser Studie war. Zu den Kommentaren gehörten:

• „Der Perspektivwechsel war einer der nützlichsten Aspekte des Programms.“
• „Es hat mir geholfen, nicht mehr daran zu denken, wie viele schlechte Tage ich habe, sondern mich mehr darauf zu konzentrieren, wie viele gute, ja großartige Tage ich erlebe.“
• „Zu lernen, die mit chronischen Schmerzen verbundenen Probleme aus einer positiven statt aus einer negativen Perspektive zu betrachten, war hilfreich.“

Soziale Verbundenheit und Unterstützung

Ein weiteres positives Ergebnis der SFCPM-Pilotstudie war die offenbar gestärkte soziale Verbundenheit, Beteiligung und Unterstützung. Allzu oft gehen soziale Isolation und Einsamkeit mit chronischen Schmerzen einher (LeFort et al., 2015). Das biopsychosoziale Modell betont, dass soziale, ebenso wie körperliche, psychologische und sogar spirituelle Faktoren zum gesamten subjektiven Schmerzerleben beitragen (Bray et al., 2015). Zudem untersucht das lösungsfokussierte Modell, das aus der Familientherapie hervorgegangen ist, regelmäßig die Auswirkungen von Beziehungen, sozialem Kontext und den Sichtweisen anderer Menschen (Pichot & Dolan, 2003).

Zwar wurde kein Instrument eingesetzt, das eigens wahrgenommene Veränderungen des sozialen Wohlbefindens messen sollte, doch zwei Items des Pain Self-Efficacy Questionnaire („Ich kann mich so oft wie früher mit Freundeskreis oder Familie treffen, trotz der Schmerzen“ und „Ich kann einer Form von Arbeit nachgehen (bezahlt oder unbezahlt), trotz der Schmerzen“) und drei der Mental Well-Being Scale („Ich habe mich für andere Menschen interessiert“, „Ich habe mich anderen Menschen nahe gefühlt“, „Ich habe mich geliebt gefühlt“) betrafen die sozialen Auswirkungen chronischer Schmerzen. Die Antworten auf diese fünf sozialen Fragen ergaben vom Prä- zum Posttest einen mittleren Anstieg von nur 6,4 %. Trotz dieser scheinbar geringen Veränderung berichteten die Teilnehmenden von verschiedenen sozialen Vorteilen, die ihnen das gemeinsame Treffen und Arbeiten gebracht hatte:

• „Herauszufinden, was für mich funktioniert, und in einer unterstützenden Gruppe an Zielen zu arbeiten, hat sich als nützlich erwiesen.“
• „Die Gruppe war ein emotional sicherer Ort, an dem ich gesehen und angenommen wurde.“
• „Die kleine Gruppengröße, das Teilen persönlicher Geschichten und die Gruppendiskussionen haben mir alle geholfen.“
• „Es war therapeutisch, mit anderen in einer Gruppe zu sein, die alle mit den Einschränkungen chronischer Schmerzen leben. Anderen zuzuhören, wie sie sich Ziele setzen, und zu sehen, wie sie kleine Schritte schaffen, war für mich als Vorbild sehr hilfreich.“
• „Durch die sozialen Aspekte des Kurses hat man das Gefühl, damit nicht allein zu sein.“

Stärken und Grenzen

Eine besondere Stärke der SFCPM-Pilotstudie bestand darin, dass sie, anders als ihr britischer Vorläufer, einen neuartigen lösungsfokussierten Ansatz des Selbstmanagements chronischer Schmerzen evaluierte, bei dem kein fachlicher Rat und keine fachliche Schulung (abgesehen von der Methodik selbst) angeboten wurden. Das bedeutet, dass alle nach der Intervention berichteten Fortschritte das Fachwissen und die Initiative der Teilnehmenden selbst widerspiegeln, nicht das Handeln oder Fachwissen der leitenden Person oder sonst jemandes. Damit scheint dies weltweit das erste lösungsfokussierte psychoedukative Schmerzbewältigungsprogramm zu sein, das in keiner Weise versucht hat, Lücken im Wissen, in den Fertigkeiten oder in der Erfahrung der Teilnehmenden zu füllen. Dies erforderte von der leitenden Person ein radikales Vertrauen sowohl in das zugrunde liegende Modell als auch in die angeborene Fähigkeit von Menschen, ihre eigenen Lösungen zu entdecken.

Eine weitere Stärke gerade dieser Studie war, dass sie von einer einzigen, gut ausgebildeten Fachperson statt von einem multidisziplinären Team geleitet wurde, sodass ein echter biopsychosozialer Ansatz mit einem Bruchteil des klinischen Aufwands angeboten werden konnte.

Offensichtlich wies die Pilotstudie jedoch verschiedene methodische Grenzen auf, darunter die geringe Stichprobengröße, das Fehlen einer Zufallsstichprobe und einer Kontrollgruppe, das Fehlen einer längsschnittlichen Nacherhebung sowie mangelnde statistische Expertise und Analyse. Zudem wurden alle Daten von derselben Person erhoben und berichtet, die auch die Schulung durchführte. Eine Verzerrung durch soziale Erwünschtheit aufseiten der Teilnehmenden lässt sich daher nicht ausschließen.

Der Hauptgrund für diese Grenzen war, dass keinerlei Finanzierung und nur begrenzte institutionelle Ressourcen und Unterstützung zur Verfügung standen. Die verfassende Person, die das Programm hauptsächlich trug und leitete, arbeitete lösungsfokussiert in eigener Praxis, mit einem äußerst knappen Budget. Die Mitträgerschaft des Longmont United Hospital bestand aus moralischer Unterstützung, der Erlaubnis, den Namen des Krankenhauses zu verwenden, dem Verteilen von Aushängen, Überweisungen und der Nutzung eines Konferenzraums für einige der Programmtreffen.

Schlussfolgerungen

Auf Grundlage der Beobachtungen und Erkenntnisse aus der Durchführung dieser Pilotstudie wurden zahlreiche kleine Änderungen vorgenommen, um sowohl das Design als auch die Durchführung des Schulungsprogramms Solution-Focused Chronic Pain Management zu verbessern. Trotz der Grenzen der Studie erscheinen die Verbesserungen bei allen fünf ursprünglichen messbaren Zielen sowie die gestärkte soziale Unterstützung recht vielversprechend oder zumindest aufschlussreich. Die vorläufigen Ergebnisse, einschließlich der offenen Rückmeldungen der Teilnehmenden zu dem, was ihnen das Programm gebracht hat, legen nahe, dass dieser neue Ansatz künftig eine weitere, gründlichere Untersuchung verdienen könnte.

Bis dahin könnten Gesundheitsfachkräfte und medizinische Einrichtungen, die Menschen mit chronischen Schmerzen versorgen, erwägen, das SFCPM als ergänzenden Bestandteil eines integrativen oder interdisziplinären Teamansatzes der Schmerzbehandlung zu erproben. In Verbindung mit dem biopsychosozialen Modell von Schmerz und Wohlbefinden bietet das lösungsfokussierte Modell eine reizvolle, hochgradig personalisierte, proaktive und potenziell stärkende Alternative zu den gewohnten problemfokussierten, von Fachleuten gesteuerten Ansätzen des Selbstmanagements chronischer Schmerzen. Statt sich auf das zu fixieren, was nicht stimmt, oder es reparieren zu wollen, ermöglicht das SFCPM den Teilnehmenden, sich auf das zu konzentrieren, was mit ihrem Körper, ihrem Geist und ihrem Leben noch in Ordnung ist, und es zu verstärken, trotz chronischer Schmerzen.