„Ich glaube, was mir am meisten Unbehagen bereitet, ist, dass es sich in gewisser Weise so anfühlt, als wäre es an diesem Punkt egal, wie die Ergebnisse ausfallen“, sagte Mike eines Nachmittags in seinem Büro im Gespräch mit Liana.¹ Drei Jahre lang hatte er dabei mitgewirkt, im britischen National Health Service (NHS) eine RCT zu einem psychiatrischen Behandlungsansatz namens Peer-gestützter Offener Dialog (Peer-Supported Open Dialogue, POD) durchzuführen. Obwohl sich die Studie eng an etablierte „Goldstandard“-Methoden hielt, betonte Mike, dass sie mit keiner Studie vergleichbar sei, an der er zuvor beteiligt gewesen war. Während klinische Studien klar definierte und reproduzierbare Interventionen verlangen, wurde POD oft als Ethos, als Lebensweise oder als ethische Haltung beschrieben. Während die Forschenden erklärten, es werde Jahre dauern, bis genügend Evidenz für Schlussfolgerungen über POD vorliege, setzten sich viele Praktizierende bereits leidenschaftlich für seine landesweite Einführung ein.² „Die haben sich schon entschieden“, sagte Mike. „Also, wozu dann die ganze Arbeit? Die haben doch schon beschlossen, dass es gut ist.“

Mikes Äußerungen offenbaren gegensätzliche Auffassungen vom „Guten“ in der öffentlichen psychiatrischen Versorgung, die in den Debatten um die POD-Studie in aller Schärfe hervortraten. Während die Befürwortenden eine breite Einführung von POD forderten, weil es mit gemeinsamen Werten übereinstimme, vertraten Forschende wie Mike die Auffassung, dass nur Belege für Wirkungen in der realen Welt zeigen könnten, ob dies der richtige Weg sei. Letztere Haltung spiegelt das vorherrschende Public-Health-Paradigma der „evidenzbasierten Medizin“ wider, in dem bestimmte Arten quantitativer Daten als einzig stichhaltige Rechtfertigung für die Einführung eines neuen therapeutischen Ansatzes gelten. Mangels solcher Evidenz wurde die Begeisterung der Praktizierenden für POD mitunter als „sektenhaft“ oder „missionarisch“ beschrieben – als Sache blinden Glaubens.

Es handelte sich also um eine Debatte über die Rolle der Evidenz in der Gesundheitsplanung und Politikgestaltung. Doch sie verlief nicht entlang der üblichen Linien. Anthropologische Kritiken der evidenzbasierten Medizin haben sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten vor allem auf die epistemologischen blinden Flecken des Paradigmas konzentriert. Sie haben untersucht, wie Kultur und soziale Beziehungen bestimmen, was als „Evidenz“ gilt (z. B. Adams et al. 2005; Biruk 2018), haben zentrale Aspekte gelebter Erfahrung herausgearbeitet, die von quantitativen Messgrößen verdeckt werden (z. B. Adams 2016; Adams et al. 2016), und die Kluft zwischen der „Wirksamkeit“ in kontrollierten klinischen Studien und den Anforderungen der Versorgung in komplexen realen Kontexten beleuchtet (z. B. Mol 2006). In dieser gesamten Literatur werden solche epistemologischen Grenzen als Kern der Spannungen zwischen Klinik und Labor dargestellt.

In diesem Artikel argumentieren wir, dass neue Denkrahmen nötig sind, um zeitgenössische Debatten über die Rolle der Evidenz in der psychiatrischen Gesundheitspolitik zu verstehen. Die klinisch Tätigen, die die POD-Studie umsetzten, lehnten weder die epistemologischen Annahmen noch die Wissenspraktiken der evidenzbasierten Medizin ab, und die Forschenden der Studie waren sich deren Grenzen durchaus bewusst. Die Debatte über POD spiegelte vielmehr zwei unterschiedliche, stillschweigende Moralphilosophien wider, die heute in Entscheidungsprozessen der öffentlichen Gesundheit wirksam sind. Während Forschende wie Mike eine utilitaristische Haltung zum Ausdruck brachten, nach der die richtige Entscheidung diejenige ist, die die positivsten Wirkungen für die größte Zahl von Menschen hervorbringt, vertraten die Praktizierenden eine Position, die anthropologischen Formulierungen der Tugendethik näherkommt (Roberts and Reich 2002). Diese Haltung betont die Verkörperung kollektiv geteilter Vorstellungen des Guten, also von Tugenden, als Selbstzweck (Mattingly 2014).

Obwohl der utilitaristische Ansatz in der evidenzbasierten Medizin lange vorherrschte, zwingt das wachsende Interesse an einer „wertebasierten“ und „menschenrechtsbasierten“ psychiatrischen Versorgung die Entscheidungstragenden dazu, neu zu überdenken, wie sie die moralischen Dimensionen der Leistungserbringung berücksichtigen. In diesem Artikel nutzen wir unsere Ethnografie der POD-Studie, um ein neues Licht auf dieses Dilemma zu werfen. Während einige in der Anthropologie dafür plädiert haben, das „Moralische“ vom „Ethischen“ zu unterscheiden (wobei sie diese Begriffe auf unterschiedliche, mitunter widersprüchliche Weise definieren), folgen wir Mattingly und Throop (2018) darin, beide Begriffe synonym zu verwenden, um den Bereich menschlichen Lebens zu bezeichnen, der im weitesten Sinne mit dem Streben nach dem Guten, Richtigen oder Gerechten befasst ist.

Zunächst stellen wir das POD-Modell vor und untersuchen, was in der klinischen Studie aus Sicht der Praktizierenden, die den Ansatz befürworteten, moralisch auf dem Spiel stand. Wir greifen Mattinglys (2014) Konzept der „moralischen Laboratorien“ auf und erweitern es, um zu betrachten, wie die Studie zu einem Ort des Experimentierens mit Praktiken wurde, die moralisch bessere Zukünfte für einzelne klinisch Tätige und, weiter gefasst, für die britische Gesellschaft fördern konnten. Anschließend wenden wir uns den komplexen moralischen Abwägungen der Forschenden in dieser Rolle zu, um Unterschiede darin herauszuarbeiten, wie Forschende und Praktizierende über die Zukunft von POD urteilten. Unsere Analyse legt ethische Dimensionen psychiatrischer Versorgung offen, die im utilitaristischen Rahmen der evidenzbasierten Psychiatrie unsichtbar werden. Zu diesen „moralischen blinden Flecken“ gehören Aspekte der Leistungserbringung, die über standardisierte Outcome-Maße hinausgehen – etwa die Bekräftigung der Menschlichkeit von Personen in der Krise und des moralischen Personseins der Versorgenden –, ebenso wie mögliche Beiträge therapeutischer Praxis zu umfassenderen Projekten systemischen und gesellschaftlichen Wandels.

Eine anthropologische Studie zu POD (APOD)

Der in den 1980er-Jahren in Finnland entwickelte Offene Dialog ist heute international als menschenrechtsbasiertes Modell der psychiatrischen Versorgung anerkannt (World Health Organization 2021). Vereinfacht gesagt handelt es sich um eine Methode der Reaktion auf psychiatrische Krisen, die die sozialen Netzwerke der „betroffenen Person“ einbezieht (Olson et al. 2014).³ Therapeutische Begegnungen, sogenannte „Netzwerkgespräche“, haben die Form eines Dialogs, der von zwei oder mehr im Ansatz ausgebildeten Fachkräften moderiert wird. Deren Aufgabe ist es nicht, zu diagnostizieren oder das Problem zu lösen, sondern einen Dialog zu ermöglichen, in dem jede Stimme im Raum gehört wird und eine Antwort erhält; radikal ist dabei, dass der Dialog und nicht die Fachkraft als Träger der therapeutischen Veränderung verstanden wird. Die Gespräche werden fortgesetzt, wann und wie das Netzwerk es wünscht, bis gemeinsame Entscheidungen über das weitere Vorgehen getroffen sind.

Der Offene Dialog versteht sich ausdrücklich als „dialogischer“ Kontrapunkt zu Foucaults berühmter Charakterisierung der Psychiatrie als „Monolog der Vernunft über den Wahnsinn“ (Olson et al. 2014). Die Praktizierenden werden ermutigt, ihre gewohnte Autoritätsposition aufzugeben und mit ihrer „ganzen Menschlichkeit“ präsent zu sein, einschließlich des Teilens eigener Erfahrungen psychischer Belastung, wo dies relevant und angemessen ist (Hopfenbeck 2015; Olson et al. 2014). Sie streben Transparenz an, indem sie jede Besprechung über Klientinnen und Klienten in deren Abwesenheit vermeiden – ein deutlicher Gegensatz zur üblichen Praxis im NHS, wo Entscheidungen oft in Besprechungen getroffen werden, an denen nur Fachleute teilnehmen. POD will die Autonomie der Klientel stärken und Zwangseinweisungen verringern, etwa indem innerhalb von 24 Stunden auf eine Krise reagiert wird, Hausbesuche angeboten werden und die Fachkräfte ermutigt werden, „Unsicherheit auszuhalten“. Die „peer-gestützte“ Variante des Ansatzes bindet Praktizierende mit eigener Erfahrung als Nutzende psychiatrischer Dienste in die klinischen Teams ein und strebt zugleich eine flache Hierarchie an (Hopfenbeck 2015). Verschiedene in das Modell integrierte Reflexionspraktiken erleichtern diese Arbeitsweise, darunter eine Form intensivierter gegenseitiger Gruppensupervision, die „Intervision“ genannt wird.

Seit seiner Einführung im Vereinigten Königreich im Jahr 2014 hat POD starken Rückhalt bei Gruppen von Psychiatrie-Erfahrenen, Psychiatrie-Überlebenden und Angehörigen gefunden und eine treue Anhängerschaft unter klinisch Tätigen gewonnen. Auch das Interesse politisch Verantwortlicher, die Kosten senken wollen, wurde geweckt, da Forschung in Finnland deutliche Rückgänge kostspieliger Krankenhausaufnahmen belegt hat (z. B. Seikkula et al. 2011).⁴ 2018 mündete dieses Interesse in den Start der weltweit ersten groß angelegten RCT zu POD, die in fünf Mental Health Trusts des NHS im gesamten Vereinigten Königreich durchgeführt wurde.

Die Studie mit dem Titel „Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness“ (ODDESSI) verglich die Wirksamkeit von POD mit der der Regelbehandlung (Pilling et al. 2022). Zur Teilnahme eingeladen wurden Menschen in psychischen Krisen, die an Teams überwiesen wurden, welche den Kontrollarm (Regelbehandlung) bzw. den experimentellen Arm (POD) der Studie umsetzten. Wer einwilligte, wurde über zwei Jahre hinweg anhand der Krankenakten und gestaffelter Fragebögen begleitet, mit denen die „Zeit bis zum Rückfall“ (primärer Endpunkt), der „Recovery-Prozess“, die Zufriedenheit der Klientel und weitere Outcome-Maße erhoben wurden. Die Fachkräfte der experimentellen Teams absolvierten eine einjährige berufsbegleitende Ausbildung, um POD für die Studienteilnehmenden anzubieten (meist parallel zu ihrer fortlaufenden Regelpraxis mit Personen außerhalb der Studie). Wer sich für die Ausbildung entschied, kam aus verschiedenen Disziplinen (Psychiatrie, Peer-Begleitung, Soziale Arbeit, Pflege usw.) und Arbeitsfeldern (stationäre Einrichtungen, Krisen- bzw. Hometreatment-Teams und gemeindepsychiatrische Teams), was die Kontinuität von POD über verschiedene Phasen der Genesung hinweg ermöglichte (zum vollständigen Studienprotokoll siehe Pilling et al. 2022).

Unsere anthropologische Studie, die unabhängig von der klinischen Studie entwickelt wurde, sollte ergänzende Erkenntnisse liefern: Durch eine immersive Ethnografie in den POD-Teams wollten wir die sozialen und institutionellen Faktoren beleuchten, die die Studienergebnisse prägten. Unser siebenköpfiges ethnografisches Team – mit anthropologischem und klinischem Hintergrund (einschließlich eigener Erfahrung als Nutzende psychiatrischer Dienste oder als Angehörige) – absolvierte die POD-Ausbildung und wurde vollwertiger Teil der Teams, die die Studie umsetzten.⁵ Beim NHS angestellten Mitarbeitenden, die sich unserem Forschungsteam anschlossen, wurde eine Schulung in ethnografischen Methoden angeboten. Beide Verfassenden waren mit anthropologischem Hintergrund und Ehrenverträgen in verschiedene POD-Teams eingebunden. Wir beteiligten uns an allen Aspekten der POD-Umsetzung, einschließlich der Moderation von Netzwerkgesprächen mit der Klientel, des Verfassens klinischer Notizen und der Teilnahme an Teambesprechungen. Unsere Doppelrolle als praktizierende Ethnografierende verschaffte uns tiefe Einblicke in die Faktoren, die die Studie beeinflussten, verlangte aber zugleich eine intensive ethische und methodische Reflexion. Als Forschungsteam reflektierten wir kritisch, wie unsere unterschiedlichen sozialen und beruflichen Positionierungen, unsere persönlichen Hintergründe und unser Anliegen, die psychiatrischen Dienste des NHS zu stärken, sowohl das von uns erzeugte Wissen als auch die von uns geleistete klinische Versorgung beeinflussten.

Mit schriftlicher Einwilligung von Teammitgliedern und Klientel führte unser ethnografisches Team detaillierte Feldnotizen über unsere alltäglichen Erfahrungen, einschließlich teilnehmender Beobachtung in Netzwerkgesprächen mit über 30 betroffenen Personen bzw. Familien. Außerdem führten wir halbstrukturierte Interviews mit über 100 Mitarbeitenden und 22 Personen, die POD in Anspruch nahmen. Schließlich untersuchten wir die Durchführung der klinischen Studie, einschließlich der Rekrutierung, der „Fidelity“-Interviews mit POD-Teams und der Bewertung der „Adhärenz“ der Praktizierenden zum Modell.⁶ Der so entstandene ethnografische Datenkorpus wurde mittels induktiver thematischer Analyse ausgewertet (zu methodischen Einzelheiten siehe Mosse et al. 2023). Hier stützen wir uns auf diese ethnografischen Befunde, um zu untersuchen, wie Praktizierende und Forschende moralische Erwägungen in ihre Überlegungen zur Zukunft von POD einbezogen.

Eine moralische Intervention in den psychiatrischen Diensten des NHS

„Ich hasse es, was der Offene Dialog mit mir macht“, scherzte die Psychiaterin Jennifer und tupfte sich mit einem Taschentuch die Augen ab. Ihre Tränen am Ende einer wöchentlichen Teamintervision waren keine Tränen der Traurigkeit; sie kamen, als sich das Gespräch der Hoffnung zuwandte, die das POD-Team in ihr weckte. Wie Ahmed und Marie war Jennifer zu einer engagierten Fürsprecherin geworden, die sich dafür einsetzte, POD über die räumlichen und zeitlichen Grenzen der Studie hinaus einzuführen. Mit Blick auf den enormen Druck, unter dem die klinisch Tätigen im NHS standen, und das „Feuerlöschen“, das den Großteil ihrer Zeit beanspruchte, dankte sie ihrem Team aufrichtig dafür, „es [POD] am Leben zu erhalten“.

Wie Wright (2022) ausführlich beschreibt, wurde POD innerhalb eines chronischen Krisenzustands („Feuerlöschen“) der psychiatrischen Dienste des NHS und als Antwort darauf eingeführt. Durch ein Jahrzehnt der Sparpolitik, gefolgt von einer globalen Pandemie, hatten die psychiatrischen Fachkräfte im NHS mit einem sich verschärfenden Mangel an grundlegenden Ressourcen zu kämpfen, vom Pflegepersonal bis zu Krankenhausbetten. Diese Arbeitsbedingungen werden mit einem starken Anstieg „moralischer Verletzungen“ bei den Versorgenden in Verbindung gebracht (Dean et al. 2019:400). Das Burnout von Mitarbeitenden, die Kündigungen und die unbesetzten Stellen, die wir aus nächster Nähe miterlebten, bestätigten zusammen mit den Ergebnissen interner Mitarbeitendenbefragungen während unserer Feldforschung, dass es den klinisch Tätigen zunehmend schwerfiel, im Einklang mit ihren Werten zu arbeiten.

Doch diese Schwierigkeiten waren nicht unbemerkt geblieben. Während unserer Feldforschung gaben mehrere Entwicklungen den Praktizierenden Hoffnung, dass ein bedeutsamer Wandel auf nationaler Ebene möglich sei. Der NHS begann, ein selbst so bezeichnetes „Transformations“-Rahmenprogramm für die gemeindepsychiatrischen Dienste umzusetzen, das sich an den Prinzipien einer personzentrierten und netzwerkbasierten Versorgung orientierte (NHS England 2019). In einem deutlicher erklärten Versuch moralischer Erneuerung legte er zudem neue „Standards einer Kultur der Fürsorge“ fest, die bewusst im Einklang mit einigen der Kernprinzipien von POD entwickelt wurden, sowie ein nationales „Culture of Care Programme“ zur Verbesserung der institutionellen Kultur auf Krankenhausstationen für Behandelte wie für das Personal (NHS England 2024; Royal College of Psychiatrists 2025). Auch maßgebliche Entscheidungstragende ließen erkennen, dass sie POD und dessen Übereinstimmung mit ihrer Agenda kannten. Die nationale Leitung für psychische Gesundheit bei NHS England etwa äußerte sich auf einer Konferenz zu POD im letzten Studienjahr begeistert, obwohl noch keine Ergebnisse vorlagen. Diese Entwicklungen zeigten nicht nur eine wachsende Aufmerksamkeit für Ethik in der britischen öffentlichen psychiatrischen Versorgung, sondern auch eine zunehmende Bereitschaft, politische Entscheidungen auf der Grundlage von Werten zu treffen.

Vor diesem Hintergrund gewann die klinische Praxis der POD-Teams eine umfassendere moralische Bedeutung. Praktizierende wie Jana, Marie, Ahmed und Jennifer sahen sich als einflussreiche Kräfte des Systemwandels. Ihre alltägliche klinische Arbeit in der POD-Studie „hielt den Traum am Leben“ von einer Zukunft, in der Menschen in der Krise die Agenda ihrer eigenen Versorgung bestimmen und Behandlungsentscheidungen transparent und inklusiv getroffen werden. Damit fügen ihre Erfahrungen den Theoretisierungen der Klinik als Ort alltäglichen moralischen Experimentierens eine wichtige neue Dimension hinzu.

Moralanthropologische Arbeiten zur Fürsorge haben sich überwiegend auf die fragmentierte und privatisierte Gesundheitslandschaft der USA konzentriert, wobei die befragten Personen oft weit von klinischer Wissensproduktion und Politikgestaltung entfernt waren. Hopper (2006:223) etwa beschreibt die moralischen Gesten klinisch Tätiger an vorderster Front im amerikanischen Sozialsystem in der Sprache des „stillen Protests“. Ebenso schreibt Brodwin über „Momente der Verweigerung“, durch die sich Fachkräfte an vorderster Front „eine kleine Zone der Freiheit“ schaffen Brodwin (2013:20). Mattinglys (2014) einflussreiche Arbeit über moralische Laboratorien konzentriert sich auf die Hoffnungen von Familien, die innerhalb öffentlicher Gesundheits- und Sozialsysteme vielfältige Formen der Marginalisierung erfahren.

Die britischen POD-Praktizierenden hingegen sahen ihre individuelle moralische Arbeit als eingebunden in umfassendere Projekte nationalen Wandels. Der britische NHS gründet historisch auf einem Gesellschaftsvertrag zwischen Regierung und Öffentlichkeit, der der Wohnbevölkerung eine kostenlose, bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung garantiert. In den offenkundigen Bemühungen, diese zentrale öffentliche Institution in einem Moment umzugestalten, in dem sie zu erodieren drohte, wurde die POD-Studie zu einem emotional und politisch aufgeladenen Raum, in dem die gesellschaftlichen Antworten und Verantwortlichkeiten gegenüber einigen der am stärksten marginalisierten Menschen des Landes neu verhandelt wurden: Menschen in akuten psychischen Krisen. Mehr als eine bloße therapeutische Intervention erwies sich POD als moralische Intervention in ein psychiatrisches Versorgungssystem in der Krise. Diese weiter reichenden moralischen Einsätze der ODDESSI-Studie zu erkennen, ist unerlässlich, um die Debatten zu verstehen, die sich in den Jahren seit ihrem Start entfaltet haben. Um bei Ahmeds landwirtschaftlicher Metapher zu bleiben, könnte man sagen, dass sich die Praktizierenden als zentrale Kräfte einer Bewegung sahen, die die Haltung aller britischen Nutztiere verbessern wollte, während sich die Studie damit befasste, Qualität und Menge der an bestimmten Standorten erzeugten Lebensmittel zu messen. Doch diese Beschreibung wird den komplexen ethischen Verpflichtungen und Abwägungen der Forschenden der Studie nicht gerecht, denen wir uns nun zuwenden.

Das Ethische messbar machen

„Nur weil Stille herrscht, heißt das nicht, dass es eine therapeutische dialogische Stille ist“, erklärte Milly einer Gruppe von Forschenden auf dem Bildschirm in einem Microsoft-Teams-Workshop. Die POD-Forscherin Milly war damit betraut, eine internationale Gruppe von Fachleuten (der sich David online anschloss) darin zu schulen, die Adhärenz der Praktizierenden an die Praxisregeln des Offenen Dialogs zu bewerten. Um aus den Outcome-Daten der Studie aussagekräftige Vergleiche und Schlussfolgerungen ziehen zu können, mussten die Forschenden wissen, dass die POD-Anbietenden sich ausreichend an die zentralen Elemente und Prinzipien des Ansatzes hielten (Pilling et al. 2022). Zu diesem Zweck hatten sie ein Open Dialogue Adherence Rating Protocol/Manual entwickelt und waren in der Bewertung von Aufzeichnungen von Netzwerkgesprächen geschult worden (Lotmore et al. 2023).⁷ Die Bewertung umfasste die Einstufung der Äußerungen der Praktizierenden als „dialogisch“ oder „monologisch“ sowie die Bewertung des Gesprächs als Ganzes anhand jedes der 12 Kernelemente von POD auf einer Skala von „ausgezeichnet“ bis „nicht akzeptabel“.

Die RCT-Methodik verlangte, dass POD als technische Intervention definiert und abgegrenzt wurde: als organisiertes Bündel von Praktiken oder Verfahren, das einer Reihe objektiv erkennbarer Merkmale entsprach. Doch eine moralische Intervention „technisch zu machen“ (Li 2011), ist eine komplexe Arbeit. Wie Millys obiger Kommentar nahelegt, kreisten die Abwägungen zur Fidelity oft um Qualitäten der klinischen Begegnung, die sich nur schwer an beobachtbaren Verfahren festmachen ließen. Die Debatte darüber, wie Stille zu bewerten sei, aus der dieser Kommentar stammt, zeigt denn auch den unsicheren und oft ausdrücklich moralischen Charakter der Abwägungen, die mit der Fidelity-Bewertung verbunden waren:

[Da ist] etwas, das mir das Gefühl gab, dass sie emotional nicht wirklich im Einklang waren; die Sekunden, oder mehr als Sekunden [Stille], nachdem [die betroffene Person] ein problematisches Thema angesprochen hatte, fühlten sich für mich wie Leere an.

Ja, [ich] hatte auch Zweifel, ob sie … eher ein Gespräch machten, statt im Moment zu sein. Es fühlte sich an, als würden sie ein dialogisches Gespräch machen, aber das war es nicht – es fehlte das Gefühl, dass [die Praktizierenden] ihre eigene Verletzlichkeit oder Empathie spürten. Deshalb war die Bewertung bei [meinem] ersten oberflächlichen Anhören „akzeptabel“. Aber jetzt tendiere ich eher zu „nicht akzeptabel“, vielleicht wegen fehlender Einstimmung. Ich bin ehrlich gesagt immer noch unsicher …

Das kann ich nachvollziehen, als ich die Aufnahme zum ersten Mal gehört habe, aber dann hatte ich das Gefühl, dass etwas fehlte. Es geht nicht nur darum, Raum zu geben, was mich am Anfang beeindruckt hat … Ich höre sie mir immer wieder an, und dann [wurde mir] plötzlich sehr [klar], dass einfach nichts zu sagen nicht unbedingt ein Vorteil ist …

Ich frage mich nur, weil es für mich ein bisschen, äh, ich weiß, was du meinst, aber es ist auch kompliziert, weil du gesagt hast, du versuchst, diese Bewertung empirisch vorzunehmen, aber an diesem Punkt ist sie nicht empirisch. Es ist – weißt du – ob die Stille dialogisch oder monologisch ist, hängt vom Eindruck der bewertenden Person ab, und es hat damit zu tun, wie viel Unsicherheit ich zum Beispiel beim Bewerten aushalten kann.

In Gesprächen wie diesen räumten die Bewertenden offen ein, dass sich einige der bestimmenden Qualitäten von POD nicht ohne Weiteres empirisch beobachten ließen. Diese Qualitäten deckten sich weitgehend mit den ethischen Aspekten des Ansatzes, die die befürwortenden Praktizierenden am meisten schätzten: eine menschliche und menschenwürdige Beziehung zur Klientel, eine echte Umverteilung von Macht, die Verpflichtung, jemandem in Not zur Seite zu stehen. Die Bewertungen wurden davon beeinflusst, wie die Forschenden die „Gesamtverbindung“ oder „affektive Einstimmung“ der Praktizierenden mit der Klientel wahrnahmen; ob sie „emotional synchron“ und „empathisch engagiert“ waren. Die entsprechenden negativen Gesamteindrücke betrafen Gespräche, die „leer“, „oberflächlich“ oder „emotional unverbunden“ wirkten, selbst wenn die anfänglichen Bewertungen der Äußerungen hoch ausfielen. Was echten POD von anderen Behandlungsansätzen unterschied, lief auf Qualitäten hinaus, die sich manchmal nur als „Bauchgefühl“ erfassen ließen – und doch verlangte die Bindung an das positivistische Wissen der Studie eine empirische Messung der Intervention.

Uneinigkeit bestand weiterhin darüber, ob und wie das Bauchgefühl in den Bewertungsprozess einbezogen werden konnte. Die Urteile der Bewertenden schwankten in uneindeutiger Weise über der Unterscheidung zwischen Verfahrensmäßigem und Ethischem. Für manche Forschende wie Milly brachte die Bewertung ein gewisses Maß an Systematik und Objektivität in das, was letztlich subjektive Urteile waren: „Vieles davon ist Bauchgefühl, aber durch diese ‚Hashtags‘ [Bewertungskriterien] wird es doch ein bisschen empirischer.“ Für andere Bewertende hingegen war es „gefährlich, sich auf ein Bauchgefühl zu verlassen“, und wichtig, „sich an das Manual zu halten, an die Verhaltenskomponenten“.⁸ Im Hin und Her solcher Abwägungen gelang es den Forschenden der Studie, sich weitgehend darüber zu einigen, was als akzeptable POD-Praxis gilt. Die erforderliche Interrater-Reliabilität ließ sich bei manchen Aufzeichnungen, manchen Kriterien und manchen Arten von Äußerungen leichter erreichen als bei anderen.⁹ Ungeachtet dessen bestand für die Zwecke einer Studie die notwendige Verpflichtung, POD als objektiv messbares Verfahren zu definieren (und nicht nur als ethische Haltung).

Paradoxerweise beurteilten die Forschenden der Studie also die technischen Maße des „Dialogischen“ im Sinne einer Ethik der emotionalen Verbundenheit und trafen diese Beurteilung oft „nach Bauchgefühl“. Dabei bemühten sie sich, wie es eine forschende Person der Studie formulierte, „den Geist und das Ethos des Offenen Dialogs“ durch technische Messungen einzufangen. Auch wenn sich POD dadurch auszeichnet, wie stark es ethische Prinzipien und spezifische therapeutische Praktiken miteinander verschmilzt, ähnelt dieser Versuch, das zentrale Ethos des Ansatzes zu operationalisieren und zu evaluieren, anderen Bemühungen, eine ethische Haltung in der psychiatrischen Versorgung zu messen – etwa Skalen zu Verfahrensgerechtigkeit und Zwang (z. B. Watson et al. 2010). Die Annahme, die diese Initiativen durchzieht, lautet, dass Messung ein entscheidendes Fenster dazu öffnet, wie ethisch, gerecht oder richtig ein bestimmter Behandlungsansatz tatsächlich ist. In genau dieser Kernannahme unterschieden sich die Forschenden der POD-Studie von den Praktizierenden, die sich für eine sofortige Einführung des Ansatzes einsetzten. Obwohl ethisches Urteilen sowohl für POD-Praktizierende als auch für die Forschenden der Studie wichtig war, gab es einen entscheidenden Unterschied darin, wie diese Erwägungen in ihre Überlegungen zur Zukunft des Ansatzes einflossen.

Metaethische Spannungen

„Wir haben uns manchmal die Haare gerauft“, erklärte Mike Liana,

„mit den klinisch Tätigen, die sich wirklich dafür eingesetzt haben, dass der Offene Dialog seinen Zuständigkeitsbereich über das [Studienteam] hinaus ausweitet und auf breiterer Basis angeboten wird. Das könnte unglaublich unethisch sein, denn wenn sie das durchziehen und dann [die Studie] 2024, 2025 kommt und sagt, es ist nicht besser … Ich glaube überhaupt nicht, dass es die Evidenz dafür gibt.“

Mikes Berufung auf das „Ethische“ spiegelt hier wider, was Gupta (2003) den impliziten moralischen Auftrag der evidenzbasierten Medizin nennt: dass wir Gesundheit mit den wirksamsten verfügbaren Mitteln anstreben sollten, wobei die evidenzbasierte Medizin die besten verfügbaren Methoden zur Ermittlung dieser Mittel bietet. Nach diesen Maßstäben war es bestenfalls moralisch fragwürdig, sich während einer laufenden Studie für die landesweite Einführung von POD einzusetzen. Eine Übersichtsarbeit von 2019 hatte festgestellt, dass die vorhandene Evidenz zur Wirksamkeit von POD von geringer Qualität war, und gefolgert, dass weitere klinische Studien nötig seien, um über die Anwendung des Modells in klinischen Diensten zu entscheiden – daher die ODDESSI-Studie (Freeman et al. 2019). Mangels Studienergebnissen beschrieben manche das Engagement der Praktizierenden für POD als „glühend“, „missionarisch“, „religiös“ und „sektenhaft“ und unterstellten damit, es beruhe eher auf blindem Glauben als auf Empirie.

Auf den ersten Blick ließen sich diese Spannungen auf gegensätzliche Auffassungen über den Wert „objektiver“ Studienevidenz im Vergleich zur eher „subjektiven“ Expertise klinisch Tätiger zurückführen. Doch sowohl die klinisch Tätigen als auch die Forschenden, mit denen wir sprachen, waren stark daran beteiligt, über die klinische Studie Evidenz zu erzeugen, und äußerten sich ähnlich differenziert über deren Grenzen – tatsächlich begrüßten beide die Anwesenheit praktizierender Ethnografierender in den Studienteams, um subjektivere Dimensionen des Ansatzes zu erfassen. Statt einer epistemologischen Unstimmigkeit spiegeln die gegensätzlichen Sichtweisen der Forschenden und der befürwortenden Praktizierenden unserer Ansicht nach zwei unterschiedliche Moralphilosophien wider, die heute Entscheidungen in der öffentlichen psychiatrischen Versorgung leiten.

Einerseits verkörpert Mikes Kritik einen Ansatz ethischer Analyse, den die Philosophie „Utilitarismus“ nennt (Roberts and Reich 2002). Aus dieser Sicht ist keine Handlung an sich richtig oder moralisch. Vielmehr müssen wir jede Handlung nach ihren Folgen in der Welt beurteilen. Die ethischste politische Entscheidung ist diejenige, bei der negative Ergebnisse minimiert und positive maximiert werden (wobei beide gerecht verteilt sind). Im Kontext der psychiatrischen Versorgung handelt es sich bei diesen Ergebnissen meist um objektiv erhobene Indizes klinischer Genesung, wenngleich auch subjektive Maße wie die „Zufriedenheit der Klientel“ dazugehören können. Unabhängig davon, wie ein positives Ergebnis definiert wird, verlangt der Utilitarismus in der Regel, dass wir diese Wirkungen an einer repräsentativen Stichprobe messen, um festzustellen, ob die Einführung einer bestimmten Behandlung das Richtige ist.

Dieser utilitaristische Ansatz ethischer Analyse passt nahtlos zum Paradigma der evidenzbasierten Medizin, das eine verlässliche Methode zur Gewinnung und Auswertung solcher Messungen beschreibt (Roberts and Reich 2002). Für die Forschenden der POD-Studie, die diesem umfassenderen Paradigma verpflichtet waren, zählte nicht nur die ethische Haltung der POD-Praktizierenden, sondern deren messbare Wirkungen durch spezifizierte Interventionen.¹⁰ Diese Position fasste Stephen Pilling, Principal Investigator der ODDESSI-Studie, auf unserer ersten APOD-Konferenz zusammen:

… unsere Aufgabe ist es, das Leben von Menschen zu verbessern, und wir sollten Wege finden, das objektiv zu messen, und genau das versucht das ODDESSI-Programm … Wenn man das tut [messen, ob es Menschen besser geht und ob es ihnen besser bleibt] und es routinemäßig in die Praxis einbaut, dann hat man, glaube ich, die Grundlage, um wirklich für einen Wandel zu argumentieren. (APOD 2023)

Andererseits standen viele der POD-Praktizierenden, mit denen wir sprachen, neoaristotelischen Formulierungen der „Tugendethik“ näher, die in jüngerer Zeit die Anthropologie in ihren Bann gezogen haben. In diesem Ansatz wird das Gute an Handlungen danach beurteilt, inwieweit sie Tugenden verkörpern, also kollektiv geteilte Vorstellungen davon, was einen guten Menschen und eine gute Gesellschaft ausmacht. Mattingly (2014) hat die „Tugendethik der ersten Person“ als Moralphilosophie von Menschen herausgearbeitet, die für Personen mit gesundheitlichen Problemen und Behinderungen sorgen, und darauf aufmerksam gemacht, wie Gesten der Fürsorge von Hoffnungen und Bestrebungen nach einer moralisch besseren Zukunft durchdrungen sind. Ihre Darstellung betont das moralische Streben inmitten der Unordnung des Alltagslebens, in dem mehrere widerstreitende Wertesysteme auf die konkreten Situationen einwirken, auf die wir antworten müssen.

Entscheidend ist, dass die Tugendethik der ersten Person Menschen als in einem fortwährenden Prozess moralischen Werdens begriffen sieht, in dem tugendhaftes Handeln bereits Selbstzweck ist. Im Chaos des wirklichen Lebens, in dem Ursachen und Wirkungen, Anfänge und Enden selten klar bestimmt sind, lässt sich der moralische Wert einer Handlung nicht einfach auf die Frage nach ihren Folgen reduzieren. Mattingly (2014) legt sogar nahe, dass die tapfersten Bemühungen um ein moralisch besseres Leben riskante Wetten sein können, Versuche, „gegen alle Wahrscheinlichkeit“ etwas Neues zu beginnen. Indem Mattingly das Verhältnis zwischen moralischen Bestrebungen und realen Wirkungen als grundsätzlich unvorhersehbar und unkontrollierbar fasst, zeigt ihre Arbeit, wie der Versuch, eine bessere Zukunft zu verwirklichen, auch dann als lohnend gelten kann, wenn er kurzfristig oder überhaupt kaum Früchte tragen dürfte.

Im Kontext der klinischen POD-Studie legt dieser Ansatz nahe, dass positive, in der Studie quantifizierte Ergebnisse keine Voraussetzung dafür waren, für eine breite Einführung von POD in den psychiatrischen Diensten einzutreten; die Einführung von POD konnte das Richtige sein, weil sie die Vorstellungen von guter klinischer Arbeit und einer guten Gesellschaft verkörperte, die die Praktizierenden verwirklichen wollten. Wie eine teilnehmende Person diese Haltung zusammenfasste:

Moralisch und ethisch ist es ziemlich schwer, gegen die Prinzipien zu argumentieren. Was genau macht uns also Sorgen? Warum gibt es überhaupt die ODDESSI-Studie? Sollten wir das nicht einfach machen?

Obwohl die befürwortenden Praktizierenden sich intensiv mit klinischen Ergebnissen befassten und neugierig auf die Studienergebnisse waren, erfassten diese nicht die ganze Bandbreite dessen, was in ihrer Praxis ethisch auf dem Spiel stand. Der Rahmen der Tugendethik der ersten Person schafft Raum, um diese moralischen Dimensionen psychiatrischer Versorgung anzuerkennen, die in den vorherrschenden Formen klinischer Evidenzerzeugung unsichtbar werden. Wir wenden uns nun einigen dieser „moralischen blinden Flecken“ zu.

Die moralischen blinden Flecken der evidenzbasierten Psychiatrie

In einem Zoom-Interview an einem Nachmittag erzählte eine Pflegefachkraft namens Angela Liana von einem Klienten, der sich eine Zeit lang nicht in der Lage fühlte, sich selbst zu schützen. Im Einklang mit den Prinzipien des Ansatzes versuchten Angela und ihr Praxisteam, „Unsicherheit auszuhalten“, und hielten eine Reihe von Netzwerkgesprächen ab, statt einschneidendere Schritte zu unternehmen, etwa eine Zwangseinweisung oder eine Überweisung an das Hometreatment-Team. „Es ist auf jeden Fall hart“, sagte sie, „besonders wenn man jemanden ziemlich gut kennt“,

Aber durch die Gespräche mit ihm und seinem Netzwerk konnten wir es einfach so lassen und haben ihm und seinem Netzwerk vertraut, diese … schwierige Zeit zu – zu bewältigen, ohne das Bedürfnis, jemanden gegen seinen Willen ins Krankenhaus zu zerren oder ein ganz anderes Team von Leuten hinzuschicken, die ihn nicht kennen und nur 15 Minuten am Tag vorbeikommen … Weißt du, ich bin sicher, das Ergebnis wäre dasselbe gewesen. Aber im Nachhinein fühlte es sich wie ein viel besserer Weg an, jemandem da durchzuhelfen.

Angelas Worte bieten einen nützlichen Ausgangspunkt, um zu untersuchen, wie Ansätze ethischer Analyse, die sich auf „das Ergebnis“ konzentrieren, möglicherweise nicht erfassen, was aus Sicht der Praktizierenden am POD-Ansatz „viel besser“ ist.

Erstens legt Angela nahe, dass das durch objektive Genesungsmaße definierte „Ergebnis“ ethische Aspekte der Versorgung (den Weg zum Ergebnis) möglicherweise nicht erfasst, die sowohl den Praktizierenden als auch den Menschen, die die Dienste nutzen, sehr wichtig sind. Kleinmans (2012:1551) Beschreibungen der Fürsorge als existenzielle Praxis, die „die Subjektivität sowohl der sorgenden als auch der umsorgten Person verändert“, helfen, dies zu erhellen. Er legt nahe, dass Fürsorge individuelle und kollektive Vorstellungen sowohl über die Würdigkeit der empfangenden Person als auch über das moralische Personsein der gebenden Person verkörpert (Kleinman 2012). Gute Fürsorge kann nicht nur praktische Hilfe mit dem Ziel der Leidenslinderung umfassen, sondern auch die Arbeit, die Menschlichkeit der leidenden Person anzuerkennen und zu bekräftigen. Dies kann im Kontext der Psychiatrie besonders wichtig sein, in der, wie Luhrmann (2000:284–85) beschreibt, „das popularisierte … medizinische Modell uns einlädt, psychisch erkrankte Menschen als nicht ganz menschlich zu sehen, insbesondere wenn ihr Problem chronisch und anhaltend ist“. Diese Entmenschlichung ist nicht nur eine Frage individueller Haltungen von Fachkräften, sondern, wie Armstrong (2024) argumentiert und die Berichte der POD-Befürwortenden zeigen, etwas, das in der Organisation der Versorgung innerhalb der NHS-Regelbehandlung verankert ist und durch sie aufrechterhalten wird.

Die Bekräftigung der Menschlichkeit und Handlungsfähigkeit der Klientel sind unmittelbare „Güter“ psychiatrischer Versorgung, die das Leben der Betroffenen in einer Weise beeinflussen können, die über „Genesung“ hinausgeht. POD-Praktizierende legten auch die Vorteile dar, die es für klinisch Tätige hatte, auf eine Weise zu arbeiten, die sie als „menschlicher und menschenwürdiger“ ansahen. Ihre Berichte verkörpern deutlich eine Ausrichtung auf Ethik als Prozess moralischen Werdens, in dem die Art, wie sie mit der Klientel umgingen, zugleich widerspiegelte und prägte, wer sie als Menschen in der Welt waren. Diese ethischen Dimensionen der Fürsorge werden in den klinischen Wirksamkeitsstudien, die die Grundlage der meisten Entscheidungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit bilden, weitgehend übersehen.

Zwar gibt es einige erste Versuche, ethische Aspekte der Leistungserbringung (z. B. Zwang) so zu quantifizieren, dass sie sich denkbarerweise in Studienmethodiken einbeziehen ließen, doch der POD-Ansatz stellt die Vorstellung infrage, diese Kurzsichtigkeit lasse sich einfach durch neue und bessere Messverfahren beheben. Wie Cubellis’ (2022) reichhaltige Ethnografie der Praxis des Offenen Dialogs in Deutschland zeigt, bedeutet POD ein grundlegendes Umdenken in Bezug auf das Ergebnis, sowohl indem es die Handlungsfähigkeit der betroffenen Person bekräftigt, Behandlungsziele selbst zu definieren, als auch durch den Versuch, auf Ziele und Wünsche einzugehen, die über das gesamte Netzwerk dieser Person verteilt sind. Ein Kernprinzip von POD besteht darin, der Klientel und ihren Netzwerken die Gestaltung der Versorgung zu überlassen, was nahelegt, dass jede Bindung an vordefinierte Erfolgsmaße den therapeutischen Prozess behindern kann. Während für manche Netzwerke die Vermeidung einer Zwangseinweisung das Kennzeichen ethischer Versorgung sein mag, gibt es andere Netzwerke, deren Mitglieder gerade sie für die angemessenste und mitfühlendste Antwort auf die Krise halten. Der relationale Ansatz von POD wirft somit Fragen nicht nur danach auf, wie, sondern auch von welchem Standpunkt aus wir objektiv messen könnten, wie gut, gerecht oder richtig eine bestimmte Antwort auf eine psychische Krise ist (Cubellis 2022).

Eine zweite, tiefgreifendere Herausforderung für die utilitaristische Ethik, die in Angelas Bericht deutlich wird, betrifft das ungewisse Verhältnis zwischen Handlungen und Wirkungen. Angelas Beschreibung, wie „hart“ es in diesem Fall war, am Ansatz festzuhalten, belegt, dass die Verpflichtung auf die Prinzipien von POD keineswegs gleichbedeutend ist mit Gewissheit über die Wirkungen klinischer Praktiken. Das zentrale POD-Prinzip, „Unsicherheit auszuhalten“, spiegelt die Einsicht wider, dass wir nicht im Voraus wissen können, welche Handlungen zu den gewünschten Ergebnissen führen (ob von der betroffenen Person, ihrem Netzwerk, den klinisch Tätigen oder dem psychiatrischen Versorgungssystem gewünscht). Die Intervisionen waren gespickt mit Fragen, die dies widerspiegelten: „Wohin führt das?“, „Ist das das Richtige?“ Die Praktizierenden äußerten regelmäßig das Bewusstsein, dass unsere Praxis unter bestimmten Umständen unvollkommen oder fehlerhaft war, das Gefühl, dass „Netzwerkgespräche nicht genug sind“, oder umgekehrt Überraschung über positive Veränderungen im Leben der Klientel. Wenn es „Glauben“ an POD gab, dann glich er oft eher „Vertrauen“. Inmitten verworrener und emotional fordernder Unsicherheit hieß es oft: „Vertrau dem Modell“, „vertrau dem Prozess“. Das konnte heißen, dem Team oder den Betroffenen in der Krise zu vertrauen, wenn die Ergebnisse letztlich ungewiss waren. Statt der religiösen Gewissheit, die ihnen manche Beobachtende zuschrieben, schienen POD-Praktizierende mit Überzeugung an der Freiheit festzuhalten, offen zu sprechen und die Unsicherheit zu verarbeiten, die sie in Bezug auf die Klientel empfanden.

Die Tugendethik der ersten Person bietet uns einen Rahmen, um zu verstehen, wie die Einführung von POD als das Richtige aufgefasst werden kann, selbst wenn die Praktizierenden bereitwillig einräumten, dass seine Wirkungen keineswegs gesichert waren. Dieser Rahmen betont die Verkörperung gemeinsamer Werte als eigenständige, gültige Begründung für Handeln. Er fordert dazu auf, selbst der Wandel zu sein, den man sich für die Welt wünscht, auch wenn die reale Möglichkeit besteht, diesen Wandel in der unvorhersehbaren Unordnung des gelebten Lebens – oder, im Fall klinischer Arbeit, angesichts komplexen Leidens – nicht zu verwirklichen. Diese Philosophie zeigte sich in den Interaktionen mit einzelnen Betroffenen und ihren Netzwerken, tritt aber vielleicht am deutlichsten hervor, wenn wir die Mutmaßungen der POD-Praktizierenden über die Ergebnisse der klinischen Studie betrachten.

Alle von uns interviewten Praktizierenden räumten bereitwillig die Faktoren ein, die möglicherweise gegen einen Studienerfolg sprachen. Dazu gehörten ein institutioneller Kontext, der es nahezu unmöglich machte, zentrale Prinzipien des Ansatzes einzuhalten, und eine umfassendere Kultur der Dienste, in der viele Betroffene gelernt hatten, eine direktive, von Fachkräften gesteuerte Behandlung zu erwarten. Die meisten beschrieben offen einige Fälle, in denen einzelne Betroffene nicht von POD profitierten oder es sogar ausdrücklich ablehnten. Wie Ahmeds eloquente Metapher für die mit der Einführung von POD verbundenen Veränderungen einfängt, stieß das Modell anfangs auf allen Seiten auf Widerstand. Viele Betroffene waren einen Ansatz, der ihnen die Zügel überließ, nicht „gewohnt“ oder fühlten sich damit nicht wohl, und es gab zahlreiche Fälle, in denen die Bemühungen der Praktizierenden um eine dialogische Haltung als unbeholfen oder unprofessionell aufgefasst wurden.

Aus Sicht der Tugendethik der ersten Person schmälerten diese tatsächlichen und erwarteten Misserfolge nicht den moralischen Wert des Versuchs der Praktizierenden, systemische und gesellschaftliche Veränderungen herbeizuführen. Vielmehr wurden sie oft als Ausdruck genau jener verfestigten Probleme gedeutet, an denen die Praktizierenden arbeiteten – des zwischenmenschlichen und institutionellen Widerstands, der angesichts einer Störung des Status quo zu erwarten war. Diese längerfristigen, kollektiven Einsätze therapeutischer Praxis anzuerkennen, stellt die Vorstellung infrage, die Messung von Wirkungen sei die einzige tragfähige Grundlage moralischen Handelns. Tatsächlich könnte die evidenzbasierte Medizin für das Versprechen von Interventionen, die institutionelle Kulturen und Arbeitsweisen spürbar verändern, besonders blind sein – Prozesse, die unweigerlich allmählich verlaufen, riskant sind und auf Widerstände stoßen.

Fazit

Mitte der 2020er-Jahre befindet sich die britische Psychiatrie in einer schwierigen Lage. Einerseits ist sie einer ethischen Praxis stärker verpflichtet als je zuvor. Von den Fluren der Regierungsbehörden bis zu den Aufenthaltsräumen der Mental Health Trusts wird aktiv über die Notwendigkeit eines moralischen Wandels diskutiert. Davon zeugen die zunehmende Vertretung von Menschen mit eigener Erfahrung und von Angehörigen in klinischen Leitlinien und politischen Entscheidungsprozessen, die verbreitete Übernahme von „Werten“ durch medizinische Institutionen und klinische Gremien sowie Initiativen zur Veränderung der vorherrschenden „Kultur der Fürsorge“ (Rethink Mental Illness 2017; Rose 2019; Royal College of Psychiatrists 2025). Praktiken, die einst am Rand psychiatrischer Versorgungssysteme angesiedelt waren, wie die Peer-Unterstützung, werden heute in die Regelversorgung integriert (Rose 2019).

Andererseits hält die öffentliche psychiatrische Versorgung an der evidenzbasierten Medizin als Leitfaden für Entscheidungen fest. Und innerhalb des utilitaristischen Ansatzes, den dieses Paradigma stillschweigend übernimmt, werden die moralischen Dimensionen klinischer Interventionen nur in dem Maße sichtbar, wie sie zu messbaren Ergebnissen oder Wirkungen führen. In diesem Artikel haben wir uns auf einige der reichhaltigen Arbeiten der zeitgenössischen Moralanthropologie gestützt, um die Schwächen dieses Ansatzes zu beleuchten. Wir haben betrachtet, wie ethisches Sorgen es erfordern kann, die Bindung an klinische Wirkungen und die Kontrolle über den therapeutischen Prozess aufzugeben, was herkömmliche Auffassungen von Intervention und Ergebnis in psychiatrischen Diensten herausfordert. Darüber hinaus haben wir argumentiert, dass das, was in der psychiatrischen Versorgung moralisch auf dem Spiel steht, über die Behandlungserfahrungen einzelner Betroffener hinausreicht und das moralische Personsein der Versorgenden sowie ihre Versuche umfasst, umfassendere Systeme und die Gesellschaft mitzugestalten.

Die POD-Studie unternimmt einen beherzten Versuch, Forderungen nach wertebasierter Versorgung mit den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin in Einklang zu bringen. Sie operationalisiert und kodiert eine ethische Haltung in einem Satz diskreter Kriterien und misst dann die Ergebnisse der so angewandten klinischen Versorgung. Um in den Augen der evidenzbasierten Medizin Gültigkeit zu erlangen, hat POD die Sprache und Form einer technischen statt einer moralischen Intervention übernommen. Und wenn die Studienergebnisse so beeindruckend ausfallen, wie die Befürwortenden erwarten, müssen die in diesem Artikel untersuchten divergierenden Moralphilosophien womöglich gar nicht miteinander versöhnt werden, um über die Zukunft von POD zu entscheiden.

Doch die hier beschriebenen Spannungen haben Folgen für Gesundheitsplanung und Politikgestaltung, die über die Zukunft von POD hinausreichen. Da sich der NHS zunehmend wertebasierten und menschenrechtsbasierten Ansätzen der psychiatrischen Versorgung verschreibt, müssen die Entscheidungstragenden zu Vereinbarungen darüber gelangen, wie sie Ansprüche, die auf beobachtbaren Ergebnissen beruhen, gegen Ansprüche abwägen, die auf Werten beruhen. Ohne eine solche Einigung bleibt es oft einzelnen klinischen Fachkräften überlassen, diese Spannungen aufzulösen – also Raum für ethischere Arbeitsweisen in Systemen zu schaffen, die den effizientesten Weg zu messbaren „guten Ergebnissen“ priorisieren. Die hohen Burnout-Raten im NHS offenbaren die erheblichen emotionalen und gesundheitssystemischen Kosten, die entstehen, wenn die moralischen Dimensionen psychiatrischer Versorgung in politischen Entscheidungen nicht wirksam berücksichtigt werden. Anthropologische Theorie und Forschung können bessere Entscheidungen unterstützen, indem sie die moralischen blinden Flecken anderer Formen der Evidenzerzeugung ausleuchten. Dies könnte sich bei den Bemühungen um eine Neugestaltung der „Kultur der Fürsorge“ als besonders wichtig erweisen, die im Verlauf subtilerer und allmählicherer Veränderungsprozesse anfänglichen Widerstand hervorrufen können.

Über ihre Bedeutung für die öffentliche psychiatrische Versorgung hinaus halten die Erfahrungen der POD-Befürwortenden im Vereinigten Königreich auch Lehren für die Anthropologie bereit. Sie verlangen nach einer belastbareren Theoretisierung der Tugendethik der ersten Person, die den kollektiven moralischen Einsätzen der Fürsorge in verstaatlichten Gesundheitssystemen Rechnung trägt. Sie zeigen, wie psychiatrische Studien zu höchst einflussreichen moralischen Laboratorien werden können. Schließlich zeigen sie, wie die Aufmerksamkeit für Projekte der Hoffnung und des moralischen Strebens die Anthropologie der Psychiatrie bereichern kann, indem sie uns über ausgetretene Erkenntnisse zur Gewalt der Dienste hinausführt, um Wege eines anderen Sorgens zu denken.