Hintergrund

Essstörungsfokussierte Familientherapie ist derzeit international die empfohlene Behandlung der ersten Wahl für Anorexia nervosa im Jugendalter (Hilbert et al. 2017; NICE 2017). Es gibt mehrere Varianten essstörungsfokussierter Familientherapie unter verschiedenen Bezeichnungen, darunter die Maudsley-Familientherapie bei Anorexia nervosa (FT-AN; Eisler et al. 2016), die familienbasierte Behandlung (FBT; Lock und Le Grange 2012) und die elternfokussierte Behandlung (PFT; Le Grange et al. 2016). Auch wenn diese Behandlungen einander mehr ähneln, als dass sie sich unterscheiden, variieren sie etwas in der Zahl der beschriebenen Phasen, in ihrer Betonung des Engagements, im Einsatz der Fallformulierung, im gezielten Erhöhen der elterlichen Besorgnis und in der Einbeziehung von Einzelsitzungen mit der jungen Person innerhalb der Modelle (Gorrell et al. 2023). Obwohl die Ergebnisse am Behandlungsende (Jewell et al. 2016; Lock und Le Grange 2019; Simic et al. 2022) und bei der Nachuntersuchung (Eisler et al. 2007; Stewart et al. 2022) ermutigend sind, benötigt eine erhebliche Minderheit junger Menschen eine weitergehende oder andere Behandlung.

Bislang wurde der Behandlungserfahrung aus der Perspektive der jungen Person oder ihrer Wahrnehmung, wie Veränderung während der Behandlung zustande kommt, relativ wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Qualitative Daten zur Behandlungserfahrung deuten darauf hin, dass diese als hilfreich, unterstützend und lebensrettend, zugleich aber als sehr belastend erlebt wird, sowohl von den jungen Menschen als auch von Eltern und Bezugspersonen (vgl. Medway und Rhodes 2016 für eine narrative Übersicht). Trotz dieser berichteten Belastung wurde die Behandlung auch mit einer größeren Nähe in den familiären Beziehungen im Verlauf des Behandlungswegs in Verbindung gebracht. In einer qualitativen Studie mit 16 Jugendlichen und 28 ihrer Eltern, die mit FBT ein „gutes“ Ergebnis erzielt hatten, stellten Wallis et al. (2017) fest, dass die Familien vor der Behandlung Belastung, Entfremdung und erhebliche Konflikte erlebten. Im Verlauf der Behandlung entstand durch die Struktur der FBT, die therapeutische Unterstützung und das medizinische Setting ein Prozess „relationalen Containments“. Die Eltern konnten der therapeutischen Fachkraft und dem Behandlungsteam vertrauen, was ihnen half, sich im Genesungsprozess sicherer und zuversichtlicher zu fühlen. Dies wiederum förderte bei der jungen Person Hoffnung und genesungsorientierte Veränderung (Wallis et al. 2017).

Diese Daten legen nahe, dass ein frühes Auffangen der Angst, Vertrauen innerhalb des Elternteams und in den Eltern-Kind-Beziehungen sowie das Entstehen von Hoffnung wichtige Bestandteile eines guten Behandlungsergebnisses sind. Dies passt zu quantitativen Befunden, die zeigen, dass vermehrte Konflikte und hohe Expressed Emotion mit einem schlechteren Ansprechen auf die Behandlung verbunden sein können (Gorrell et al. 2022) und dass Eltern, die weniger positive Fürsorgeerfahrungen berichten, möglicherweise besser in einer Multifamilientherapie als in einer Einzelfamilientherapie aufgehoben sind, da dort mehr Intensität und Unterstützung angeboten werden können (Baudinet et al. 2023b).

Wichtig ist auch, die Daten junger Menschen und Familien zu berücksichtigen, für die die Behandlung nicht ausgereicht hat. In diesem Zusammenhang wurde FBT als übermäßig verhaltensorientiert und wenig flexibel beschrieben (Medway und Rhodes 2016). Es wurde auch darauf hingewiesen, dass eine Fokussierung auf die therapeutische Allianz und eine individuelle Anpassung der Behandlung geschätzt und als wichtig angesehen werden (Williams et al. 2020). Conti et al. (2017, 2021) führten Interviews mit Personen, die die FBT abgebrochen hatten oder nach der Entlassung weiterhin belastet waren. Sie stellten fest, dass die jungen Menschen die Behandlung zwar als lebensrettend und die Unterstützung der Familie als hilfreich beschrieben, viele jedoch während der Behandlung einen Verlust ihrer Stimme und Identität erlebten, vor allem in den frühen Phasen, in denen die Eltern die Führung übernehmen sollen. Man ging davon aus, dass eine zu starke Elternzentrierung und ein verzögertes Angebot von Fertigkeiten zur Bewältigung von Belastung für die junge Person zu diesem Verlust beitrugen und die Belastung verstärkten (Conti et al. 2021).

Diese Daten zeigen, wie wichtig es ist, junge Menschen ebenso wie Eltern von Beginn der Behandlung an einzubeziehen – etwas, das in den theoretischen Beschreibungen der FBT keine Priorität hatte. In einer neueren konzeptuellen Beschreibung der FBT und einem Vergleich mit der erweiterten kognitiven Verhaltenstherapie (CBT-E) wurde angemerkt, dass Jugendliche in der FBT „nicht aktiv beteiligt“ sind (Dalle Grave et al. 2019).

Die Bedeutung von Engagement und therapeutischer Allianz wurde in der breiteren Literatur zu Essstörungen beschrieben und empirisch untersucht. Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zeigen, dass Engagement und therapeutische Allianz mit besseren Ergebnissen verbunden sind (Graves et al. 2017; Werz et al. 2022) und dass frühe Veränderung das Ansprechen am Behandlungsende vorhersagt (Chang et al. 2021; Gorrell et al. 2022; Hamadi und Holliday 2020; Linardon et al. 2016; Vall und Wade 2015). Eine Metaanalyse ergab, dass die therapeutische Allianz für jüngere Menschen besonders wichtig war: Bei ihnen hing die Allianz stärker mit dem Ergebnis zusammen als bei älteren Menschen (Graves et al. 2017). In Studien speziell zu FBT/FT-AN fand eine Studie, dass die Allianz der Eltern mit der therapeutischen Fachkraft stark ist, die Ergebnisse am Behandlungsende jedoch nicht vorhersagt (Forsberg et al. 2014), während andere Studien zeigten, dass eine frühe Allianz mit besseren Ergebnissen (Jewell et al. 2021; Pereira et al. 2006) und geringeren Abbruchraten (Pereira et al. 2006) einhergeht. Die meisten dieser Daten sind jedoch korrelativ, und angesichts des vermutlich wechselseitigen Prozesses zwischen Allianz und Ergebnis lassen sich kausale Zusammenhänge nur schwer bestimmen (Cuijpers et al. 2019).

Als Reaktion auf diese Befunde wurde die Maudsley-FT-AN überarbeitet, um ausdrücklich das Engagement aller Familienmitglieder von Behandlungsbeginn an zu betonen, einschließlich der jungen Person, sowie den Einsatz der Fallformulierung, damit die Behandlung individuell zugeschnitten ist (Baudinet et al., 2021a, b). Unklar bleibt, wie sich dies auf Behandlungserleben und -ergebnisse auswirkt und ob junge Menschen den Eindruck haben, dass es genesungsorientierte Veränderung beeinflusst oder fördert.

Die Studie hat zum Ziel, die wahrgenommenen Veränderungsmechanismen der FT-AN aus der Perspektive der jungen Person zu erkunden. Dies soll helfen, mögliche Veränderungsprozesse und Behandlungsmechanismen innerhalb der FT-AN zu beleuchten und künftige Felder für empirische Untersuchungen zu bestimmen.

Methoden

Stichprobe

Junge Menschen (12–18 Jahre) konnten an dieser Studie teilnehmen, wenn sie (a) die Diagnose Anorexia nervosa oder atypische Anorexia nervosa hatten und (b) im Rekrutierungszeitraum im Rahmen ihrer ambulanten Behandlung am Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED) eine FT-AN erhalten hatten. Das MCCAED ist ein großer, spezialisierter Dienst für Essstörungen im Kindes- und Jugendalter in London (Vereinigtes Königreich). Sein Einzugsgebiet umfasst über zwei Millionen Menschen, und er behandelt Personen bis zum Alter von 18 Jahren. Potenzielle Teilnehmende wurden zum Zeitpunkt der Entlassung vom klinischen Team identifiziert, das sie zunächst über die Studie informierte. Sobald der Forschungsgruppe die Zustimmung zur Kontaktaufnahme vorlag, wurden pro Person bis zu drei Kontaktversuche unternommen.

Rekrutierung

Alle jungen Menschen, die zwischen Juli 2022 und Februar 2023 eine FT-AN am MCCAED abgeschlossen hatten, wurden unabhängig von Behandlungsergebnis, -dauer oder -engagement zur Teilnahme eingeladen. Mit allen Teilnehmenden, die ihre Einwilligung (> 16 Jahre) oder ihr Einverständnis (< 16 Jahre) gaben, wurden individuelle qualitative Interviews geführt. Alle Interviews wurden per Videoanruf von JB (männlich, cisgender, weiß, australisch, klinischer Psychologe, DClinPsych, umfangreiche Erfahrung mit FT-AN) und AK (weiblich, cisgender, Assistenzpsychologin, PhD, umfangreiche theoretische Kenntnisse der FT-AN, jedoch keine klinische Erfahrung damit) geführt. Jedes Interview dauerte etwa 60 m; anwesend waren nur die interviewende Person und die teilnehmende Person. Die Interviews wurden aufgezeichnet und anschließend wörtlich transkribiert. Alle Interviews folgten demselben Leitfaden. Die Transkripte wurden den Teilnehmenden nicht zur Durchsicht vorgelegt.

Bei Teilnehmenden, an deren Behandlung JB beteiligt gewesen war, führte AK das Interview. Um Verzerrungen zu minimieren, wurden alle Transkripte während der Transkription, die ein Transkriptionsdienst übernahm, anonymisiert, sodass im Analyseprozess anonymisierte Transkripte verwendet wurden. Zu Beginn des Interviews wurden die Teilnehmenden darüber informiert, dass das Ziel der Forschung darin bestand, ihr Erleben davon zu erkunden, wie junge Menschen das Zustandekommen von Veränderung während der Behandlung wahrnehmen.

Diagnostische Abklärung und Screening

Alle jungen Menschen füllten vor ihrem Erstgespräch im Dienst das Development and Well-being Assessment (DAWBA) (Goodman et al. 2000) aus. Das DAWBA ist ein strukturiertes diagnostisches Instrument, das für Zwei- bis Siebzehnjährige vorhergesagte psychiatrische Diagnosen nach DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) und ICD-10 (World Health Organization 2004) erzeugt. Die Essstörungsdiagnose wurde in der klinischen Abklärung am MCCAED bestätigt.

Beschreibung der Behandlung

Alle Teilnehmenden dieser Studie erhielten im Rahmen der regulären klinischen Versorgung in einer öffentlichen Ambulanz eine manualisierte ambulante FT-AN (Eisler et al. 2016). Die FT-AN ist eine phasenweise Behandlung, die mit einem Fokus auf Engagement (Phase 1) und Symptommanagement (Phase 2) beginnt, gefolgt von Unterstützung bei umfassenderen Schwierigkeiten des Jugendalters und des Familienlebenszyklus (Phase 3) sowie therapeutischer Arbeit zu Abschluss und Rückfallprävention (Phase 4). Zu Beginn der Behandlung finden die Sitzungen wöchentlich statt, im weiteren Verlauf zweiwöchentlich und in größeren Abständen. Die frühen Phasen konzentrieren sich stark darauf, junge Menschen und Familien praktisch dabei zu unterstützen, die Symptome der Essstörung zu bewältigen, (falls nötig) an Gewicht zuzunehmen und Fertigkeiten zum Aushalten der damit verbundenen Belastung aufzubauen. Der Inhalt der Sitzungen in den späteren Phasen wird auf jede Familie zugeschnitten. Häufige Themen sind die Rückkehr zum selbstständigen Essen, der Umgang mit Schule und Beziehungen zu Gleichaltrigen, das Aushalten von Ungewissheit usw. Anzahl und Häufigkeit der FT-AN-Sitzungen sind nicht vorab festgelegt, sondern richten sich nach dem Bedarf der Familie und dem klinischen Bild.

Analyseplan

Die erhobenen Daten wurden von JB und AK mittels reflexiver thematischer Analyse (Braun und Clarke 2020) ausgewertet. Diese erfolgte in einem kritisch-realistischen Rahmen, in dem Erfahrung und Bedeutung als subjektiv und vom sozialen und kulturellen Kontext beeinflusst gelten. Die beiden Analysierenden gingen mit umfassender Kenntnis der FT-AN an die Daten heran, wobei AK keine klinische Erfahrung in der Durchführung der Behandlung hatte.

Die Analysierenden folgten den sechs Phasen der reflexiven thematischen Analyse (Braun und Clarke 2006). Dazu gehörte eine anfängliche Phase des Eintauchens in die Daten, in der beide anschließend unabhängig voneinander Codes und vorläufige Themen generierten. In einem iterativen Prozess über zwei getrennte einstündige Treffen wurden die Themen dann generiert und überarbeitet, bis ein abschließender Konsens erreicht war. Es bereitete keine Schwierigkeiten, Konsens zu erzielen, da die einzeln generierten anfänglichen Codes und Themen sich leicht aufeinander abbilden ließen und einander ergänzten.

Bei der Analyse wurde ein deduktiver und flexibler Ansatz (Fletcher 2017) verwendet, der sich auf bestehende FT-AN- und systemische Theorie und Literatur stützte. Angesichts der Kenntnis der Behandlung seitens der Verfassenden wurde erwartet, dass bestimmte Konzepte auftauchen würden, z. B. die Notwendigkeit einer festen elterlichen Unterstützung zu Behandlungsbeginn. Auch wenn dies die Herangehensweise der Analysierenden an die Daten unweigerlich beeinflusste, wurde die Codierung durch diese Erwartungen nicht eingeschränkt. Das Konzept der Datensättigung wurde in der Analyse nicht verwendet, da anerkannt wurde, dass verschiedene Forschende unterschiedliche Bedeutungen generieren und der Prozess unausweichlich subjektiv ist (Braun und Clarke 2021). Zur Unterstützung der Analyse wurde keine Software verwendet.

Member Checking

Das Member Checking (kommunikative Validierung durch die Teilnehmenden) wurde gemäß aktuellen Empfehlungen durchgeführt, um die Befunde zusätzlich abzusichern (Birt et al. 2016). Alle jungen Menschen erhielten eine Zusammenfassung der Ergebnisse und wurden um die Beantwortung zweier Fragen gebeten: (1) Passen die Themen und Befunde zu Ihrer Erfahrung und zu Ihrem Verständnis davon, wie die Veränderung während Ihrer Behandlung zustande kam? (2) Würden Sie etwas ergänzen, anpassen, ändern oder streichen? Bitte erläutern Sie. Nach höchstens drei Kontaktversuchen antworteten drei junge Menschen (3/15, 20.00%) per E-Mail mit Rückmeldungen. Alle drei gaben an, dass die Ergebnisse gut zu ihrer Erfahrung passten. Eine Person regte an, die Bedeutung der Psychoedukation darüber hervorzuheben, dass die Gewichtszunahme einer umfassenderen Symptomremission vorausgeht.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 46 potenziell geeignete junge Menschen zur Teilnahme eingeladen. Von ihnen willigten 15/46 (32.61%) ein und nahmen teil, 12/46 (26.09%) lehnten aktiv ab, 14/46 (30.43%) lehnten passiv ab (sie hatten zunächst eingewilligt oder um weitere Informationen gebeten, waren danach aber nicht erreichbar oder für ein Interview nicht verfügbar), und 5/46 (10.87%) konnten mit höchstens drei Kontaktversuchen nicht erreicht werden. Zu den Gründen für die Nichtteilnahme gehörten fehlendes Interesse an der Studie und der Wunsch, sich nicht erneut mit der Krankheit bzw. dem Behandlungsweg zu befassen.

Teilnehmende

Die meisten Teilnehmenden identifizierten sich als cisgender weiblich (13/15, 93.3%) und weiß (weiß britisch = 9/15, 60.00%; weiß, andere Herkunft = 2/15, 13.33%; Schwarz britisch = 1/15, 6.67%; hispanisch = 1/15, 6.67%; gemischt = 1/15, 6.67%; keine Angabe = 1/15, 6.67%).

Eine teilnehmende Person (1/15, 6.67%) identifizierte sich als männlich und eine (1/15, 6.67%) als genderfluid. Eine Person (1/15, 6.67%) identifizierte sich als neurodivergent. Niemand gab an, mit einer Behinderung zu leben. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Interviews betrug 16.23 Jahre (sd = 1.48, Spannweite = 13–19). Alle (15/15, 100%) lebten zum Zeitpunkt der Studienteilnahme zu Hause. Zehn (66.67%) lebten mit beiden Elternteilen in einem gemeinsamen Haushalt, und bei fünf (33.33%) lebten die Eltern getrennt.

Bei der Erstabklärung am MCCAED lag das Durchschnittsalter bei 15.24 Jahren (sd = 1.32, Spannweite = 13–18). Die Mehrheit der jungen Menschen (9/15, 60.0%) erfüllte die DSM-5-Kriterien für Anorexia nervosa (restriktiver Subtyp = 8, Binge-Eating/Purging-Subtyp = 1), sechs (6/15, 40.0%) die Kriterien für eine andere näher bezeichnete Fütter- oder Essstörung (OSFED, atypische Anorexia nervosa). Der mittlere Prozentsatz des medianen Body-Mass-Index (%mBMI) lag bei der Abklärung bei 86.60% (sd = 9.98, Spannweite = 70.00–105.39) und bei der Entlassung bei 94.39% (sd = 6.96, Spannweite = 81.00–105.66). Neun (60.0%) der Teilnehmenden hatten laut DAWBA zwei oder mehr vorhergesagte komorbide DSM-5-Diagnosen (keine Komorbidität = 1, 1 Komorbidität = 0, 2 Komorbiditäten = 4, 3 Komorbiditäten = 3, 4 + Komorbiditäten = 2, fehlend = 5).

Die teilnehmenden jungen Menschen hatten relativ heterogene Behandlungsverläufe. Die mittlere Behandlungsdauer betrug 7.21 Monate (sd = 3.93; Median = 6.28), reichte jedoch von 3 bis 18 Monaten. Die mittlere Zahl besuchter Sitzungen lag bei 15 (sd = 6.85; Median = 14, Spannweite = 5–30).

Junge Menschen aus teilnehmenden (n = 15) und aus geeigneten, nicht teilnehmenden Familien (n = 31) unterschieden sich nicht signifikant in Alter (Mittelwert_Teilnehmende = 15.24 [sd = 1.32], Mittelwert_{Nichtteilnehmende} = 15.21 [sd = 1.75] Jahre, t(44) = 1.27, p = .90), Behandlungsdauer (Mittelwert_Teilnehmende = 7.21 [sd = 3.93], Mittelwert_{Nichtteilnehmende} = 8.89 [sd = 3.62] Monate, t(44) = 1.44, p = .16), Gewicht bei der Erstabklärung (Mittelwert_Teilnehmende = 86.60 [sd = 9.98], Mittelwert_{Nichtteilnehmende} = 83.18 [sd = 8.12] %mBMI, t(44) = 1.24, p = .22) oder bei der Entlassung (Mittelwert_Teilnehmende = 94.39 [sd = 6.96], Mittelwert_{Nichtteilnehmende} = 95.06 [sd = 6.76] %mBMI, t(42) = 0.30, p = .76), geprüft mit t-Tests für unabhängige Stichproben.

Qualitative Befunde

Es wurden vier Themen generiert, die als miteinander verbunden verstanden werden. Wie sie zusammenwirken und ein mögliches Veränderungsmodell ergeben, ist in Abb. 1 dargestellt. Es handelt sich um ein spekulatives Modell für künftige Untersuchungen, das zwangsläufig von den Analysierenden und ihren eigenen Erfahrungen und Voreingenommenheiten geprägt ist.

Das erste Thema (Thema 1: Beziehungen als Träger der Veränderung) wurde als Schaffung eines Fundaments oder einer sicheren Basis beschrieben, von der aus die anderen Themen wirksam wurden. Die drei folgenden Themen (Thema 2: ein Erwachen; Thema 3: hindurch, nicht drumherum – kein Ausweg; Thema 4: das Leben jenseits) wirkten zusammen, um durch Wiederholung und Beharrlichkeit kleine genesungsorientierte Veränderungen zu fördern. Sobald die jungen Menschen die Genesung als einzigen Weg nach vorn wahrnahmen, beschrieben sie eine Zunahme von Hoffnung und Akzeptanz. Daraus entstanden Schwung, mehr Selbstvertrauen und die Fähigkeit, den Prozess einer entwicklungsgemäßen Selbstständigkeit zu beginnen und die Krankheit hinter sich zu lassen. In diesen späteren Abschnitten der Behandlung trat Thema 4 (das Leben jenseits) stärker in den Vordergrund: Die jungen Menschen begannen, mehr positive Risiken einzugehen, und die Familien lernten, einander wieder zu vertrauen.

Ich glaube, am Anfang ging es in der Behandlung ganz stark um Ernährung. So nach dem Motto: Hauptsache, sie isst erst mal genug. Und in der Mitte der Behandlung ging es dann eher darum, ganz viele Ängste auseinanderzunehmen. Und, keine Ahnung, so Sachen wie Gedanken übers Essen, die bis dahin schon ein bisschen abgeflaut waren. Und am Ende der Behandlung ging es für mich eher darum, zu schauen, was es ausgelöst haben könnte, wie man dem vorbeugen kann. Aber ich glaube, was auch richtig geholfen hat, war, nach und nach etwas über den Prozess zu lernen … das war für mich echt hilfreich.

Thema 1: Beziehungen als Träger der Veränderung

Beziehungen wurden als etwas beschrieben, das den Behandlungs- und Genesungsprozess stark beeinflusste und zugleich von ihm beeinflusst wurde. Am häufigsten wurde über die Beziehungen zu den Eltern und zu den therapeutischen Fachkräften gesprochen, doch auch andere Familienmitglieder, Freundschaften, Partnerschaften und weitere Fachpersonen (z. B. Ernährungsfachkräfte, Lehrkräfte) wurden als wichtig beschrieben. Fast alle jungen Menschen sagten, dass sie ohne die Beteiligung ihrer Eltern an der Behandlung nicht dieselben Fortschritte gemacht hätten, und auch nicht so schnell. Eine junge Person drückte es so aus: „Ich glaube nicht, dass ich das allein geschafft hätte.“

Es herrschte das Gefühl, dass nahestehende Menschen, die zu unterstützen versuchten, der jungen Person halfen, über Momente hinwegzukommen, in denen sie mit krankheitsbezogenen Gedanken konfrontiert war, die sich zu überwältigend oder zu schwierig anfühlten, um allein mit ihnen fertigzuwerden.

Ich glaube einfach nicht, dass man gesund werden kann ohne ein Unterstützungssystem um sich herum, ohne Menschen, die einem helfen, Essen auszusuchen, die einem helfen, sich zum Abendessen hinzusetzen, und sagen: „Okay, das musst du jetzt essen“ … die sind es, die gegen die Stimme der Essstörung in dir ankämpfen. Und es gibt einen Punkt, an dem die Stimme der Essstörung stärker ist als alles andere in dir. Und dann bist du körperlich nicht in der Lage, selbst dagegen anzukämpfen. Du brauchst Hilfe. Du brauchst andere Menschen, die, also, die dir helfen, gegen diese Stimme anzukämpfen, bis du das selbst kannst.

Die jungen Menschen beschrieben, dass allein die Tatsache, dass Eltern oder andere unterstützende Personen zu helfen versuchten und weiterhin Unterstützung zeigten, schon eine starke Botschaft der Fürsorge war. Das galt auch dann, wenn diese Unterstützung nicht immer leicht anzunehmen war. Die meisten beschrieben, wie schwer es war, direkt um Hilfe zu bitten, und erzählten, dass sie sie oft aktiv zurückwiesen. Eine junge Person sagte: „In dem Moment ist es echt schwer, den Leuten zu sagen, dass man gesund werden will.“ Als ausdrücklich hilfreich wurde beschrieben, dass Eltern lernten, ruhig und freundlich vorzugehen, zu verstehen versuchten (auch wenn es ihnen schwerfiel) und trotz der Schwierigkeiten beständig „da waren“.

Wenn es dir richtig schlecht geht und dann, also, die Person, die dich, also, buchstäblich am meisten auf der ganzen Welt lieben sollte, einfach, also, gleichgültig wäre oder, also, sich nicht mal die Mühe machen würde, zu versuchen zu helfen. Das wäre ehrlich gesagt echt ein Hindernis für die Behandlung oder die Genesung.

Es herrschte auch das Gefühl, dass die Einbeziehung der Familien in die Behandlung für sie ebenso wichtig sein konnte wie für die junge Person selbst. Im Kern waren es die Beziehungen, die als Träger wirkten, durch den Fortschritte gefördert oder behindert werden konnten. Durch ihre Teilnahme und die Unterstützung durch das multidisziplinäre Team (MDT) konnten die Eltern mehr verstehen und wirksamer mit der Situation umgehen.

„Und deshalb ist es so, dass es genauso sehr darum ging, mir die richtigen Gedanken und die richtigen Muster beizubringen, und darum, wie sehr es mir beibrachte, gesund zu werden. Es brachte auch meinen Eltern bei, was die richtigen Dinge waren, die man sagt, und was die richtigen Verhaltensweisen waren, und was sie eigentlich getan hatten, das vielleicht nicht so gesund war. Und deshalb finde ich, ich finde, dass die Beteiligung der Eltern genauso wichtig ist.“.

Damit verbunden hatten die jungen Menschen das Gefühl, dass sich die Beziehungen während der Behandlung und durch sie verändert hatten. Mehrere beschrieben, dass sie sich am Ende der Behandlung als Familie näher fühlten.

Es hat irgendwie geholfen, eine emotionale Seite zu erkunden, und geholfen, verschiedene Gefühle zu verstehen und einfach offen sein zu können, weil ich glaube, dass vorher nicht immer über Dinge gesprochen oder geredet wurde. Da war vielleicht, so, eine Umarmung als Trost. Aber jetzt haben wir, glaube ich, beides gewonnen, also Trost und die Fähigkeit, wirklich gemeinsam über Dinge zu reden.

Auch Vertrauen wurde als einer der wichtigsten, vielleicht sogar als der wichtigste Beziehungsfaktor für die Förderung von Veränderung beschrieben. Die Teilnehmenden sagten, Engagement und Vertrauen müssten von Anfang an Vorrang haben, und beschrieben, wie beides im Verlauf der Behandlung wuchs. Das wurde als etwas anderes beschrieben, als die therapeutische Fachkraft oder die Behandlung zu mögen. Zu Beginn mochten manche jungen Menschen weder das eine noch das andere besonders. Als entscheidend galt, der therapeutischen Fachkraft und dem MDT vertrauen zu können, auch wenn man sie nicht so sehr mochte. Eine junge Person drückte es so aus:

Ich hatte eine richtig gute Verbindung zu [meinem Therapeuten], dem Menschen, dem Psychiater. Und meine Mutter hatte auch eine richtig gute Verbindung zu ihm, und das war lustig, weil ich ihn am Anfang der Behandlung, weißt du, natürlich total abgelehnt habe. Ich habe mich echt dagegen gewehrt, in Behandlung zu sein, weißt du, ich war total dagegen, und dann war es irgendwie wie bei Nanny McPhee, weißt du? So nach dem Motto: Wenn du mich brauchst, mich aber nicht willst, oder dann: Du willst mich, brauchst mich aber nicht. Am Ende hatte ich [den Therapeuten] so gern und war so dankbar für die Erfahrung, die ich mit ihm gemacht hatte, aber ich brauchte ihn nicht mehr, also musste ich, weißt du, einfach weitergehen.

Dennoch wurde die Beteiligung der Eltern nicht immer als leicht erlebt; sie konnte die Fähigkeit der jungen Person behindern, in den Sitzungen zu sprechen oder sich zu öffnen, besonders zu Beginn der Behandlung. Das brachte manche jungen Menschen zu der Anregung, dass mehr Einzelzeit mit der therapeutischen Fachkraft hilfreich gewesen wäre.

Ich glaube, es war wichtig, dass sie [meine Eltern] dabei waren, damit sie irgendwie sehen konnten, wie sehr ich zu kämpfen hatte, und auch, damit sie mitbekamen, was los war. Sie brauchten diese Informationen genauso sehr wie ich. Aber es gab auch andere Momente, in denen es echt unangenehm war, über meine tiefsten, dunkelsten Anorexie-Geheimnisse zu reden; ich konnte mich auf jeden Fall mehr öffnen, wenn ich allein in der psychologischen Einzelsitzung war, über das konkrete Verhalten, weil man solche Sachen seinen Eltern nicht eingestehen will.

Mehrere junge Menschen erzählten, dass die ersten Sitzungen sehr elternzentriert waren. Bei manchen schränkte dies die Möglichkeit ein, etwas von ihrem inneren Erleben in die Behandlung einzubringen, und führte letztlich dazu, dass es ihnen schwerfiel, sich einzulassen.

Ich habe das Gefühl, dass ich am Anfang die meiste Zeit so gut wie gar nichts gesagt habe. Ich habe das Gefühl, dass hauptsächlich meine Eltern geredet haben, und das war ziemlich wenig hilfreich.

Thema 2: ein Erwachen

Die meisten jungen Menschen sprachen von einem Punkt in ihrer Behandlung, an dem sie einen Moment der Klarheit oder der Einsicht hatten, dass mit ihnen etwas nicht ganz stimmte – dass sie krank waren. Oft war dies ein inneres Erleben, das nicht unbedingt für einige Zeit mit anderen geteilt wurde. Es wurde auch die Ansicht geäußert, dass dieser Moment der Einsicht nicht immer anhielt oder fortbestand, aber einen bemerkenswerten Wendepunkt auf dem Weg der Genesung darstellte.

Ich glaube, das ist sehr schwierig, weil ich glaube, ein Teil davon muss von einem selbst kommen. Und es ist sehr schwer, an diesen Punkt zu kommen, wenn, weißt du, dein Gehirn nicht funktioniert und du nicht isst, und es ist sehr schwer, diese Klarheit zu haben. Aber ich glaube, bei mir war es einfach so [die Erkenntnis], wenn ich auf diesem Weg weitermache, sterbe ich.

Wie dies geschah oder mit wem, war relativ unterschiedlich. Einige junge Menschen erzählten, dass sie dieses Erwachen bei ihrer Erstabklärung erlebten, als ihre Diagnose besprochen und eine Psychoedukation über die Auswirkungen der Krankheit auf ihre gegenwärtige und mögliche künftige Gesundheit und Funktionsfähigkeit angeboten wurde.

Ich glaube, am Anfang, was mich ins Rollen gebracht hat und mich gesund werden wollen ließ, war die allererste Sitzung, als sie einem die Diagnose stellen, und dann kam der Arzt und hat mit einem geredet, und er war ziemlich hart und richtig direkt und hat gesagt, wenn du so weitermachst, kann das passieren. Und ich glaube, das hat mir ein bisschen Angst gemacht, aber ich glaube, ich brauchte diesen Schreck, um überhaupt mit der Genesung anzufangen, und dann, als wir die Sitzung mit [Name der Therapeutin] hatten, war sie richtig lieb, und ich glaube, das habe ich die ganze Zeit über gebraucht; ich glaube, der Schreck am Anfang hat geholfen, aber wenn es die ganze Zeit so gewesen wäre, hätte das bei mir nicht funktioniert, weil ich dann einfach gesagt hätte: Das will ich nicht …

Eine Person beschrieb, wie ihre Hinwendung zur Genesung aus dem Vertrauen in die Ernährungsberaterin entstand, die an einer Konsultation mit ihrer Familie teilnahm:

Das war so ein kleiner Wendepunkt … als die Ernährungsberaterin mir sagte, dass sie all das Zeug von Leuten im Internet hört, die behaupten, dies sei das … aber sie [die Ernährungsberaterin] erzählt tatsächlich die echten wissenschaftlichen Sachen, und das, was sie beschrieb, da wusste ich, das ist die Wahrheit, so handfeste Fakten. Und wenn ich in einer Situation war, in der ich ein Angstlebensmittel oder so essen sollte, dachte ich: Okay, denk dran, was die Ernährungsberaterin gesagt hat. Die Ernährungsberaterin hat gesagt: Ach, es ist okay, wenn du dies und das isst, wegen dem und dem. Und ich glaube, gegen die Essstörung war das das Stärkste, was gegen diese Gedanken ankommen konnte.

Eine andere erzählte, wie es bei ihr geschah, nachdem sie im Ausland eine alte Freundin wiedergesehen hatte, die ebenfalls mit Anorexia nervosa kämpfte, und erinnerte sich, wie schockiert sie über deren körperlichen Zustand war:

Als ich nach [Name des Landes] gefahren bin, sah sie [die Freundin] so viel dünner aus, und ich war total geschockt, und es hat mir irgendwie Angst gemacht, weil ich wusste, dass sie wusste, dass ich damit zu kämpfen hatte, mit dem Essen. Und ich glaube, sie in so einer Lage zu sehen, in der ich wusste, dass sie keine Kontrolle hatte. Also, sie hatte irgendwie die Kontrolle darüber verloren, wie viel sie aß, und sie sah darin nicht wirklich ein Problem. Ich habe gemerkt, dass sie nicht aß, weil ich bei ihr übernachtet habe und dort geschlafen habe und sie nicht gegessen hat. Sie wollte nicht essen, und ich bekam Angst. Es war irgendwie das erste Mal, dass ich wirklich Angst bekam.

Andere erzählten, wie es geschah, nachdem sie gesehen hatten, welche Auswirkungen und welche Belastung ihre Familienmitglieder durchmachten:

„Es gab so viel Streit. Und ich hatte wirklich das Gefühl, weißt du, meine kleine Schwester, weißt du, erzählt mir immer noch, wie fast traumatisiert sie allein davon war, mich zu sehen, weißt du, wie ich am Tisch saß und nicht aß; also, die Familie hat das sehr stark gespürt. Und ich glaube, ich habe einfach gemerkt, dass es so nicht geht.“

Ich erinnere mich, dass da ein bisschen Schuld war wegen dem, was ich meinen Eltern zumutete … und auf eine seltsame Art glaube ich, dass diese Schuld auch eine Motivation war, weil ich irgendwie dachte: Ich kann meinen Eltern das nicht weiter antun. Sie können nicht für immer so leben.

Während dieses neue Bewusstsein für manche ein bestimmter, einprägsamer Moment war, war es für andere ein allmählicherer Prozess, der sich offenbar durch fortlaufende Psychoedukation und ein wachsendes Verständnis innerhalb der Familie vollzog. Mehrere junge Menschen sprachen darüber, wie wichtig die Erkenntnis war, dass Essstörungen Krankheiten sind und kein „schwieriges Verhalten“.

Sie [das MDT und die Familie] haben mich auf jeden Fall als Person gesehen. Sie haben auf jeden Fall irgendwie verstanden, wie es mir ging, auf jeden Fall. Aber es war sehr klar, dass sie es als, ich bin mir ziemlich sicher, dass es so war, sie haben es als Krankheit gesehen, weißt du, nicht als eine Art, wie man sich fühlt. Und ich glaube, das hat mir wahrscheinlich geholfen zu spüren, dass ich essen musste, weil es statt: „So bist du eben“, statt so, hieß: „Das ist etwas, das du hast und das du reparieren musst.“ Wie heißt das Wort? Genesen. Mein [Therapeut] konnte meinen Eltern und meiner Familie richtig gut erklären: „Eigentlich ist das keine Entscheidung. Wissen Sie, das ist nichts, wofür sich [Name der jungen Person] eines Morgens beim Aufwachen entschieden hat, um es sich selbst anzutun, das ist eine Krankheit. Ich werde sie wie eine Krankheit behandeln.“ Ich glaube, jemanden dazuhaben, der es meinen Eltern erklärt, die vielleicht ein bisschen falsch informiert waren: Wie und warum passiert das eigentlich, und was machen wir dagegen? Das war so hilfreich, weil ich diese Person nicht sein konnte. Ich wusste ja selbst nicht richtig, was los war, deshalb war das auf jeden Fall sehr wichtig.

Eine kleine Zahl von Teilnehmenden beschrieb kein solches Erwachen. Bei ihnen bestand der Eindruck, dass die Krankheit in gewisser Weise noch geschätzt wurde. Sie hatten zwar etwas an Gewicht zugenommen und ihre körperliche Gesundheit selbstständig stabilisiert, doch ihre Identität schien weiterhin mit ihrem Aussehen und dem Streben nach Schlankheit verknüpft zu sein.

Thema 3: hindurch, nicht drumherum – kein Ausweg

Alle jungen Menschen sprachen über die Bedeutung intensiver Beharrlichkeit angesichts der Belastung, die zu Beginn der Behandlung meist von den Eltern ausging. Durch wiederholte, warme, feste und beständige elterliche Unterstützung kamen die jungen Menschen nach eigener Schilderung zu dem Gefühl, dass es keine andere Wahl gab, als gesund zu werden. Eine junge Person beschrieb es als „ständiges Einhämmern“. Wichtig ist, dass keine der jungen Personen erlebt hatte, körperlich zum Essen gezwungen zu werden; vielmehr sprachen sie davon, dass ihre Eltern ein Umfeld schufen, in dem die junge Person das Essen als einzigen Weg nach vorn wahrnahm.

Es war sehr konsequent … wenn deine Familie da ist, setzt du dich hin, du musst, du darfst nicht weggehen. Und es fühlt sich an wie etwas, das du tun musst … Es fühlt sich an wie etwas, bei dem du keine Wahl hast. Natürlich bin ich froh, dass ich keine Wahl hatte, weil es mir sonst nicht besser ginge.

Ich glaube, persönlich, dass es darum geht, herauszufinden, dass es ein Problem gibt, und dass dann die Person, die sich um einen kümmert, einen zum Essen bringt. Ich glaube, es war manchmal ein bisschen brutal, von null auf hundert, drei Mahlzeiten am Tag, dies, das, jenes. Ich glaube, das ist es, was den Unterschied gemacht hat.

Wenn der Prozess der kleinen Schritte wiederholt wurde, hatten die jungen Menschen den Eindruck, dass ein Wendepunkt kam, wenn die Krankheit keine Fluchtwege mehr hatte; wenn keine „Tricks“ mehr übrig waren und sie der Aufgabe, zu essen und auf die Genesung hinzuarbeiten, nicht länger ausweichen konnten.

Ich konnte nicht entkommen, also ich konnte nicht rausgehen und meinen Eltern erzählen, ich hätte gegessen. Ich durfte das Haus nicht verlassen, um Sport zu machen. Also war das in dieser Hinsicht wirklich, wirklich ganz entscheidend für meine Genesung, weil es kein Lügen gab. Meinen Eltern war völlig klar, wann ich aufhörte zu essen, weil wir dreimal am Tag zusammen gegessen haben.

Anfangs wurde dies verständlicherweise als sehr herausfordernd, belastend und für viele als wutauslösend beschrieben. Es machte fast jede Mahlzeit schwierig und den Weg in die Behandlung für die meisten sehr stressig. Eine junge Person verglich die Behandlung mit einer schmerzhaften, lebensrettenden Operation. Allerdings wurde dies, wenn man nach einiger Zeit auf den Behandlungsweg zurückblickte, von den meisten als entscheidender Schritt im Veränderungsprozess angesehen und als etwas, das für die Genesung nötig war. Eine junge Person sagte: „Ich mochte es ganz bestimmt nicht, aber ich habe es auch gebraucht.“. Eine andere sagte: „Es war hart, aber es war notwendig.“

Ich glaube, das Erste, was ich bei meinem Essensplan gefühlt habe, war so etwas wie Wut, und zwar auch Wut auf mich selbst, weil mein Anorexie-Gehirn so war: „Du hättest das Geheimnis länger für dich behalten können. Wir hätten weitermachen können“, du weißt, was ich meine. Aber jetzt, wo ich in Behandlung war, gab es keine Möglichkeit, aus der Behandlung rauszukommen. Die würden mich nicht gehen lassen, solange ich noch so untergewichtig war. Immer noch mit dieser Angst vor dem Essen. Und gleichzeitig war es irgendwie so, dass die Gedanken von „Du musst dir dein Leben zurückholen“ wieder anfingen zu gewinnen. Und so war es langsam irgendwie so: Es tut weh, dieses Essen zu essen, es ist viel Essen, aber es muss sein. Na ja, am Anfang … war ich einfach total wütend auf meine Eltern, rund um die Uhr. Ich habe es gehasst. Aber dann, später, als ich die Veränderung für mich selbst und auch für meine Eltern gemacht habe, da wurde die Beziehung stärker, weil ich mit ihnen darüber geredet habe und so, also.

Eine junge Person beschrieb diesen Veränderungsmechanismus so, dass die Familie die Genesung zur obersten Priorität machen musste; erst dann konnte sie beginnen, zur nächsten Etappe der Genesung überzugehen – dem Leben jenseits der kleinen Schritte der frühen bis mittleren Behandlungsphase.

Es [die Genesung] wurde zur obersten Priorität in der Familie … ihr einfach helfen, gesund zu werden. Und dann fühlte es sich, glaube ich, für mich auch [so] an.

Thema 4: das Leben jenseits

Die jungen Menschen sprachen darüber, wie wichtig es war, ihr Leben außerhalb der Essstörung in der Behandlung präsent zu halten. Viele erzählten, wie die Krankheit ihr Leben sehr klein und eng werden ließ. Sie sprachen davon, sich sehr isoliert und „abgeschottet“ zu fühlen. Eine junge Person sagte: „Bei mir hat die Anorexie irgendwie dazu geführt, dass ich viele meiner Freundschaften abgeblockt habe, und am Anfang der Behandlung habe ich mich extrem einsam gefühlt.“

4a. Erste Ausblicke

Dafür zu sorgen, dass Probleme, mit denen die junge Person in ihrem Alltag konfrontiert war und die nicht mit der AN zusammenhingen, schon früh in der Behandlung in den Sitzungen besprochen wurden, stärkte ihre Motivation, die mit dem Essen, der Gewichtswiederherstellung und der Genesung verbundene Belastung auszuhalten. Es half den jungen Menschen auch, sich daran zu erinnern, dass die Einschränkungen in ihrem Leben (z. B. elterliche Aufsicht bei den Mahlzeiten) vorübergehend waren – dass sie zu manchen dieser Dinge zurückkehren konnten, sobald gewisse Schritte in Richtung Genesung gemacht waren.

Das fiel den jungen Menschen in den frühen Phasen der Behandlung besonders schwer, wenn die Krankheit alles vereinnahmen konnte und eine starke Ambivalenz bestand, andere wissen zu lassen, dass sie vielleicht gesund werden wollten. Beispiele für kleine Schritte, die die jungen Menschen als hilfreich beschrieben, waren etwa, in der Schule ohne Aufsicht essen zu dürfen, wieder Sport zu treiben und sich selbstständiger wieder Gleichaltrigen und sozialen Aktivitäten zuzuwenden.

„Ich glaube, was mir wirklich geholfen hat, war, konkrete Dinge zu benennen, die mir entgingen, und konkrete Ziele zu haben, auf die ich mich freuen konnte.“

Als ich, äh, wieder laufen gehen durfte … habe ich gemerkt, wenn ich das beibehalten will, muss ich mich, also, aufs Essen und so konzentrieren.

Das war jedoch nicht immer möglich. Für manche waren früher geschätzte Aktivitäten nicht motivierend, solange die Krankheit am stärksten war.

Sie haben mir immer gesagt, dass ich nach Motivatoren Ausschau halten soll. Aber ich meine, ja, ich mag etwas und wünschte, es ginge mir gut, damit ich es machen kann, aber dann war, glaube ich, der Wunsch, also, so bleiben zu wollen, wie ich war, ein bisschen stärker als der Wunsch, Sport zu machen …

4b. Das Leben vergrößern, um die Krankheit zu verdrängen

Auch wenn das Leben außerhalb der Krankheit in den frühen Phasen nicht motivierend wirkte, beschrieben fast alle Teilnehmenden es in den mittleren und späteren Abschnitten der Behandlung als wichtig, das Leben außerhalb der Krankheit stärker in die Sitzungen einzubringen – typischerweise, nachdem die junge Person an einen Punkt gelangt war, an dem sie die Genesung akzeptierte (vgl. Thema 3: hindurch, nicht drumherum – kein Ausweg). Die Abkehr von der verstärkten elterlichen Unterstützung beschrieben viele als eine Mischung aus Erleichterung, Aufregung und Sorge – Erleichterung über die wachsende Autonomie; Angst, dass die Krankheit zu überwältigend sein könnte, um allein damit fertigzuwerden.

Also, am Anfang hatte ich echt Angst. Aber dann war es, also, eigentlich viel besser, als ich gedacht hatte … ich hatte einfach das Gefühl, dass ich damit irgendwie mehr Selbstständigkeit hatte, und irgendwie hatte ich das Gefühl, dass das die Zeiten waren, in denen ich am besten gelernt habe, also, wie ich mit meiner Angst und so umgehe.

„Dass ich diese Handlungsfähigkeit hatte, was anfangs ein bisschen einschüchternd war. Ich dachte: Wow, ich habe irgendwie die Kontrolle, wenn ich esse. Das ist, weißt du, das ist schon ein großer Schritt. Aber dann habe ich tatsächlich gemerkt, dass mir genau das wirklich hilft.“

Dass man mir mit der Zeit ein bisschen mehr zugetraut hat, als ich angefangen hatte, meine Gedanken zu verändern, dass man mir etwas Raum gegeben hat, etwas eigene Freiheit und Unabhängigkeit, um mehr eigene Entscheidungen zu treffen und meine eigenen Mahlzeiten zuzubereiten, das hat, glaube ich, definitiv geholfen. Denn etwas, das in den Sitzungen wirklich betont wurde, war das Üben und das Dranbleiben über die Zeit, und dass es dann leichter wird. Was definitiv stimmt, denn am Anfang war es schwierig, aber es jeden Tag kontinuierlich zu machen, hat wirklich geholfen. Ich glaube also, das war eine Mischung aus dem, was uns in den Sitzungen gesagt wurde, und dem, was meine Eltern dann umgesetzt haben, und das hat wirklich geholfen.

Die Rückkehr ins Leben außerhalb der Krankheit wurde bei verschiedenen Menschen durch Unterschiedliches angestoßen. Bei manchen ging der Anstoß von der jungen Person selbst aus.

Wahrscheinlich hat es bei ihnen ein bisschen länger gedauert, mir zu vertrauen, als es bei mir gedauert hat, das Gefühl zu haben, dass ich mir beim Essen selbst vertrauen kann.

Bei anderen war es die therapeutische Fachkraft oder ein Familienmitglied, die zur Selbstständigkeit ermutigten.

Gegen Mitte bis Ende der Behandlung, als wir das Gespräch mit der Therapeutin hatten, hat sie mir erlaubt, selbstständiger zu sein, also mein eigenes Mittagessen für die Schule zu machen und so. Und das hat echt geholfen, weil ich mir, glaube ich, irgendwie selbst beigebracht habe, dass ich Dinge allein schaffen kann. Ja, und diese Selbstständigkeit zurückzugewinnen.

Manchmal wurde es als eher von den Umständen abhängig beschrieben. Zum Beispiel das Ende des Sommers und die Rückkehr in die Schule oder das Hinarbeiten darauf, in den Urlaub fahren zu können.

Ich bin nach [Name des Landes] in den Urlaub gefahren, und das war irgendwie beängstigend, weil es noch ziemlich früh in der Behandlung war. Und es gab keine Chance, dass ich mich dort an den Essensplan halten konnte, es war alles Büfett, nichts, was man nachverfolgen konnte, nichts mit dies und das und jenes. Und im Grunde hatte ich einfach diese Einstellung: Warum nicht? Und ich habe einfach alles Mögliche gegessen. Aber ich glaube, das war ein großer Wendepunkt für mich.

Für andere war es der soziale Einfluss, mit anderen zusammen zu sein.

Auch wenn Vergleiche nicht immer gut sind, glaube ich, dass sie bis zu einem gewissen Grad auf positive Weise gut sind, weil ich sehen konnte, wie gestört meine Gedanken und meine Art waren. Also hat es mir, glaube ich, geholfen zu erkennen, dass es nur Essen ist. Also hat es mir geholfen zu erkennen, etwas Vernunft zu gewinnen, glaube ich.

Unabhängig vom Auslöser war es wichtig, dass das MDT das Leben außerhalb der Krankheit aktiv in die Behandlung einbrachte. Es war wichtig, das Leben jenseits aktiv anzustreben, statt darauf zu warten, dass es sich einstellt.

4c. Die Behandlung anpassen, um Raum zu geben

Viele sprachen auch darüber, wie wichtig es war, die Sitzungen zeitlich zu strecken, um mehr Raum zum Nachdenken und zum Üben der selbstständigen Bewältigung ohne das Sicherheitsnetz der Sitzungen zu schaffen. Größere Abstände zwischen den Sitzungen ermöglichten mehr Teilhabe am Leben. Dies diente zugleich als kleine Probeläufe für die spätere Entlassung.

Ich glaube, dass die Sitzungen weiter auseinanderlagen, war wirklich, also, ich glaube, das hat seltsamerweise am meisten geholfen, weil es bedeutete, dass ich mehr allein mit Dingen klarkommen musste, statt, also, mich auf die Sitzungen zu verlassen.

„Gegen Ende der Behandlung haben die größeren Abstände zwischen den Terminen wirklich geholfen, weil es am Anfang natürlich entscheidend war, sie regelmäßig zu haben. Aber dann, weil sie so häufig waren, waren sie manchmal einfach immer da, und man kam immer wieder darauf zurück. Es war also sehr repetitiv. Ich glaube also, einfach etwas Zeit für sich zu haben, um nachzudenken und Dinge anzuwenden, die sie in den Sitzungen vorgeschlagen hatten, und einen langen Zeitraum zu haben, um das selbst herauszufinden, hat wirklich geholfen. Und es bedeutete auch, dass mir alles, was ich in dieser Zeit erreichte, bewusster werden konnte, weil ich darüber nachdenken und reflektieren und danach in die Sitzung zurückgehen und es ihnen sozusagen erzählen konnte.“

Eine Person beschrieb das Gefühl, dass es zu viele Sitzungen gab und dass es vielleicht geholfen hätte, sie weiter auseinanderzulegen oder weniger davon zu haben, um Autonomie und Genesung früher zu fördern. Sie sagte: „Ich hatte das Gefühl, dass ich vielleicht ein paar Termine zu viel hatte, bei denen ich einfach nur dasaß und nicht wirklich viel zu sagen hatte.“

4d. Die emotionale Welt erweitern

Schließlich wurde es als wichtig beschrieben, dafür zu sorgen, dass sich die Behandlung, sobald eine gesündere Routine beim Essen etabliert war, so weit wie möglich der emotionalen und sozialen Welt der jungen Person zuwandte. Dies half, Vertrauen in den Prozess und Engagement dafür aufzubauen, weil es der jungen Person signalisierte, dass die Behandlung einen ganzheitlichen Ansatz verfolgen würde.

Am Anfang wusste ich nicht so richtig, was ich genau fühlte, teilweise, weil natürlich, als ich dann ein bisschen zunehmen musste … dann kann man klarer denken. Also haben wir dann etwas später genauer über die Gefühle gesprochen, als ich genau überlegen konnte, wie ich mich fühlte, während wir am Anfang ein bisschen mehr über das Verhalten gesprochen haben, aber ich glaube, das war in gewisser Weise besser … das hat bei mir gut funktioniert.

Für manche war das ziemlich überraschend, aber willkommen. Eine Person sagte: „Er [mein Therapeut] hat mich gefragt, also, was meine Werte sind, so Lebenswerte. Und da war ich echt ein bisschen verdutzt.“ Diese Überraschung zeigt, wie wichtig es ist, dass die therapeutische Fachkraft diesen Wandel anstößt und dabei beharrlich bleibt, wenn er nicht von der jungen Person selbst ausgeht.

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Perspektiven junger Menschen darauf zu erkunden, wie Veränderung während der FT-AN wahrgenommen wird. Es wurden vier Themen generiert, die verschiedene Veränderungsprozesse während der Behandlung beschreiben. Alle hingen miteinander zusammen und beeinflussten sich gegenseitig. Drei spezifische Elemente (ein Erwachen; hindurch, nicht drumherum – kein Ausweg; das Leben jenseits) wurden als zusammenwirkend beschrieben: Sie erzeugten zunächst eine allmähliche Verhaltensänderung und später eine ganzheitliche Veränderung. Mit warmer, anhaltender und beständiger Beharrlichkeit und Unterstützung konnten die jungen Menschen nach eigener Beschreibung die Belastung der Rückkehr zu gesünderen Essmustern und zu körperlicher Gesundheit durchstehen.

Vertrauen in den Beziehungen zu Eltern und klinischen Fachkräften im MDT sowie zu anderen Menschen in ihrem sozialen und schulischen Umfeld wurde als die Grundlage beschrieben, von der aus diese drei Elemente gefördert oder behindert wurden. In gewisser Weise fungierten die Beziehungen als Fundament, auf dem die anderen Elemente wirksam wurden. Alle jungen Menschen in dieser Studie beschrieben, wie angespannt sich die Beziehungen zu Beginn der Behandlung anfühlen konnten. Sobald jedoch eine Verbindung hergestellt und Vertrauen (wieder)aufgebaut war, konnten die Beteiligten beginnen, offener zu kommunizieren und gemeinsam mit neuen Verhaltensweisen zu experimentieren. Für die meisten führte dieser Lern- und Veränderungsprozess zu einer Stärkung der Beziehungen. Zu Beginn der Behandlung standen fast alle jungen Menschen vor einem Dilemma: Während ein Teil von ihnen den Bedarf an mehr elterlicher und familiärer Unterstützung erkannte, führten krankheitsbezogene Gedanken und die Angst vor einer Gewichtszunahme häufig dazu, dass sie aktiv bestritten, diese Unterstützung zu wollen, oder sie zurückwiesen. Bemerkenswerterweise wurde die warme, feste Beharrlichkeit von Eltern und Team als entscheidend für die Genesung bezeichnet. Auch wenn es den jungen Menschen schwerfiel, um Unterstützung zu bitten, sendete die warme, beständige Beharrlichkeit der Eltern eine starke Botschaft von Liebe und Fürsorge.

Diese Befunde machen deutlich, dass bestimmte verbreitete Vorannahmen über FBT/FT-AN für junge Menschen mit einem relativ „guten“ Ergebnis möglicherweise nicht zutreffen. Insbesondere legen die vorliegenden Befunde nahe, dass junge Menschen schon früh in der Behandlung eine starke Allianz mit der therapeutischen Fachkraft bzw. dem MDT erleben können und dass diese vorwiegend durch Vertrauen in die therapeutische Fachkraft bzw. das MDT gekennzeichnet ist und weniger durch geäußerte Sympathie. Zudem sind junge Menschen schließlich in der Lage, die in den frühen Phasen angewandten Methoden als im Dienst ihres Wohlbefindens stehend und für die Genesung erforderlich anzuerkennen. Damit verbunden kann sich die junge Person im Laufe der Zeit, wenn die Krankheit zurückgeht und ihre Identität stärker in den Mittelpunkt der Behandlung rückt, zunehmend in ihrer Ganzheit wertgeschätzt und anerkannt fühlen. Sie kann auch rückblickend verstehen, dass Einschränkungen und eine starke elterliche Beteiligung vorübergehend notwendig waren, damit Veränderung stattfinden konnte. Auch wenn dies für Menschen ohne gutes Behandlungsergebnis möglicherweise nicht zutrifft (vgl. Conti et al. 2021; Medway und Rhodes 2016), lassen sich Bedenken, dass sich die Behandlung nicht ganzheitlich genug anfühlt, vermeiden, wenn die FT-AN personzentriert und formulierungsgeleitet umgesetzt wird.

Die vorliegende Studie legt nahe, dass es wichtig ist, diese vier zentralen Themen in der Behandlung direkt und explizit anzugehen. Sie entsprechen relativ genau dem theoretischen Modell, auf dem die FT-AN beruht (Blessitt et al. 2020; Eisler et al. 2016). Im FT-AN-Modell ist es entscheidend, die Angst der Familie aufzufangen und zu validieren. Indem das MDT eine Position der Fachexpertise in Bezug auf Essstörungen einnimmt, fördert es das Vertrauen in das Team und schafft eine sichere Basis für die Behandlung. Elterliche Festigkeit, insbesondere beim Füttern, sollte mit Wärme und Validierung einhergehen. Sie sollte als Fürsorge, nicht als Kontrolle verstanden werden (Eisler et al. 2016). Baudinet, Simic, et al. (2021b) betonten diese Punkte in ihrer jüngsten Beschreibung, wie sich das FT-AN-Modell im Laufe der Zeit verändert hat.

Das FT-AN-Modell betont zudem, wie wichtig es ist, dass sich die therapeutische Beziehung während der Behandlung verändert – von einer Position der Fachexpertise in Phase 1 und 2 hin zu einer stärker explorativen Beziehung in Phase 3 und 4. In den späteren Phasen beginnt die therapeutische Fachkraft gezielt, der jungen Person und der Familie beim Umgang mit Ungewissheit zu helfen, um die junge Person dabei zu unterstützen, entwicklungsgemäße Verantwortung und Handlungsfähigkeit zurückzugewinnen (Blessitt et al. 2020; Eisler et al. 2016). In den späteren Phasen beginnt die therapeutische Fachkraft gezielt, der jungen Person und der Familie beim Umgang mit Ungewissheit zu helfen.

Was die vorliegenden Befunde jedoch hervorheben, ist, dass es wichtig ist, die junge Person einzubeziehen und alles zu tun, um ihr Vertrauen zu gewinnen, und dass dies nicht zu schnell aufgegeben oder damit gleichgesetzt werden sollte, der jungen Person ungesunde Krankheitsverhaltensweisen ungehindert zu gestatten. Vielmehr scheint Vertrauen durch Wärme, Fachwissen und beständige Beharrlichkeit zu entstehen – durch das Gefühl, dass der Familie und dem Team zu viel daran liegt, als dass sie den Verhaltensweisen der Krankheit die Oberhand lassen würden, und nicht dadurch, dass die junge Person unnötig kontrolliert wird. Dies ist eine feine, aber wichtige Unterscheidung, wenn es darum geht, Familien in der FT-AN bei der Zusammenarbeit zu unterstützen. Die vorliegenden Daten unterstreichen auch, wie entscheidend es ist, dass klinische Fachkräfte und Eltern bzw. Bezugspersonen ihre Bemühungen um Engagement beharrlich fortsetzen, selbst angesichts geäußerten Widerstands und geäußerter Belastung. Dies ist besonders hervorzuheben angesichts neuerer Beschreibungen der FBT, die die junge Person als „nicht aktiv beteiligt“ an der Behandlung darstellen (Dalle Grave et al. 2019).

Einige junge Menschen in der Studie beschrieben, dass sie Verhaltensänderungen (z. B. Gewichtszunahme) erreicht hatten, aber weiterhin mit den psychischen Symptomen der Krankheit kämpften. Bei ihnen bestand der Eindruck, dass sie sich weniger auf die emotionalen Aspekte der Behandlung einließen oder einlassen konnten. Dies verwies zusätzlich darauf, wie wichtig das Engagement der jungen Person in der Behandlung für eine ganzheitlichere Genesung ist.

Die Betonung von Engagement und vertrauensvollen Beziehungen in den vorliegenden Daten spiegelt wider, wie junge Menschen und junge Erwachsene (15–26 Jahre) in einer früheren Studie ihre Erfahrung mit einer Zwangsbehandlung wegen Anorexia nervosa beschrieben. Tan et al. (2010) berichteten, dass die Wahrnehmung einer unfreiwilligen Behandlung der AN vom Ausmaß des wahrgenommenen Respekts und Vertrauens in den Beziehungen zu Familienmitgliedern und zum klinischen Team abhing. Im Kern konnte das, was in der Behandlung geschah, je nach der Art und Weise, wie es umgesetzt wurde, als hilfreich oder nicht hilfreich, respektvoll oder respektlos wahrgenommen werden.

Die vorliegenden Befunde passen auch zu qualitativen Daten, die die wahrgenommenen Veränderungsmechanismen in intensiveren, an der FT-AN orientierten Behandlungen untersuchen, etwa in der Multifamilientherapie (vgl. Baudinet et al. 2021c für eine Übersicht) und in tagesklinischer Behandlung (vgl. Baudinet und Simic 2021 für eine Übersicht). Diese Interventionen werden häufig angeboten, wenn die Dinge in der FT-AN „festgefahren wirken“. Sowohl in der Multifamilientherapie als auch in der intensiven tagesklinischen Behandlung gelten Vertrauen, Containment und mehr Unterstützung als wichtig, um das Ansprechen auf die Behandlung zu verbessern und Familien dabei zu helfen, aufrechterhaltende Faktoren zu durchbrechen (Baudinet et al. 2023a; Baudinet et al., in press; Colla et al. 2023; Gledhill et al., 2023). Vielleicht ist ein Hinweis auf den Bedarf an intensiver Behandlung, wenn eines oder mehrere der in der vorliegenden Studie generierten Themen in der ambulanten Standard-FT-AN nicht aktiviert werden können. Dies ist eine Frage für künftige Forschung.

Stärken und Grenzen

Eine Stärke dieser Studie ist, dass ausschließlich die Stimmen der jungen Menschen einbezogen wurden. Dies wird in der Literatur selten berichtet (oft berichten Studien über die Erfahrungen der Eltern oder über kombinierte Erfahrungen von Eltern und Kindern). Dadurch lässt sich die Erfahrung der Person, die die Behandlung durchläuft, besser verstehen. Zudem beschrieben nicht alle jungen Menschen in der Studie eine vollständige psychische Genesung, was Einblicke in mögliche Unterschiede der Behandlungsmechanismen und in das gab, was diesen jungen Menschen möglicherweise fehlte.

Die vorliegende Studie hat auch mehrere Grenzen. Die Stichprobengröße ist zwar für eine qualitative Studie angemessen, aber dennoch relativ klein und beschreibt nur die Erfahrung einer kleinen, relativ wenig diversen Gruppe. Die meisten waren weiße cisgender Mädchen bzw. junge Frauen; alle erreichten wieder einen relativ gesunden körperlichen Zustand, und alle erhielten die FT-AN im selben Behandlungszentrum. Es wird wichtig sein zu verstehen, ob sich diese Erfahrungen bei Menschen in anderen Diensten und Behandlungskontexten und mit einem unterschiedlicheren Behandlungsansprechen wiederfinden. Alle jungen Menschen in dieser Studie nahmen an Gewicht zu, und die meisten beschrieben psychische Verbesserungen. Diese Daten stehen somit für eine Kohorte von Menschen, bei denen die Behandlung relativ wirksam war.

Zudem nahm nur etwa ein Drittel der angesprochenen geeigneten jungen Menschen an der Studie teil, und es liegen nur sehr wenige demografische Daten zu Familien bzw. Eltern vor. Dies könnte auf eine Selektionsverzerrung hindeuten. Zwar wurden bei einigen Ausgangs- und Behandlungsfaktoren keine Unterschiede berichtet, doch ist es möglich, dass zwischen diesen Gruppen weitere, nicht berichtete Unterschiede bestanden, die die vorliegenden Befunde beeinflusst haben. Zu verstehen, was bei ethnisch vielfältigeren jungen Menschen, bei Personen ohne Gewichtswiederherstellung und/oder bei Personen, die die Behandlung nicht abschließen, geschieht, ist eine wichtige Aufgabe künftiger Forschung. Darüber hinaus beruhte diese Studie nicht nur auf der Wahrnehmung der Behandelten, sondern auch auf retrospektiv erhobenen Daten. Für künftige qualitative Forschung könnte es interessant sein, an entscheidenden Zeitpunkten der Behandlung eine Reihe kürzerer prospektiver Interviews durchzuführen. Um Verzerrungen zu minimieren, wurden alle Transkripte während der Transkription anonymisiert. Schließlich war eine der beiden analysierenden Personen (JB) auch an der Behandlung einiger der jungen Menschen beteiligt, und die andere (AK) praktizierte selbst keine FT-AN. Diese Erfahrungen beeinflussen die Befunde unweigerlich.

Schlussfolgerung

Ziel der vorliegenden Studie war es, den Veränderungsprozess während der FT-AN aus der Perspektive junger Menschen zu erkunden, die die Behandlung erhalten haben. Die aus den Daten generierten Themen legen nahe, dass mehrere Faktoren für die Förderung von Veränderung in der FT-AN zentral sind: (1) das Engagement aller Familienmitglieder von Anfang an zu betonen, (2) sicherzustellen, dass das Leben außerhalb der Essstörung stets in die Sitzungen eingebracht wird, (3) die junge Person darin zu unterstützen, ihre Krankheit aus verschiedenen Perspektiven zu verstehen und ihre Auswirkungen zu erkennen, (4) ein häusliches und therapeutisches Umfeld zu schaffen, in dem der Krankheit nicht ausgewichen werden kann und sie angegangen wird. Eine empirische Untersuchung dieser Elemente ist angezeigt.

Abkürzungen

• %mBMI: Prozentsatz des medianen Body-Mass-Index
• FBT: familienbasierte Behandlung (Family-based treatment)
• FT-AN: Familientherapie bei Anorexia nervosa (Family therapy for anorexia nervosa)
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence, Vereinigtes Königreich
• PFT: elternfokussierte Therapie (Parent focused therapy)