1. Einleitung

Psychische Probleme im Jugendalter sind heute ein zentrales Anliegen der öffentlichen Gesundheit, sowohl für Familien als auch für alle Beteiligten [1,2]. Epidemiologische Studien zeigen, dass psychische Probleme die häufigste nicht tödliche Krankheitsursache sind [3], zu den fünf häufigsten Todesursachen bei Jugendlichen gehören [4] und 16% der weltweiten gesundheitsbezogenen Krankheitslast junger Menschen ausmachen [4,5]. Darüber hinaus sind psychische Probleme im Jugendalter ein wichtiger Prädiktor für Sozialisationsschwierigkeiten und Schulabsentismus in dieser Entwicklungsphase sowie einer der bedeutsamsten Prädiktoren für Anpassungsprobleme und psychische Störungen im Erwachsenenalter [6,7,8]. Um diesen drängenden Problemen zu begegnen, braucht es wirksame Interventions- und Präventionsstrategien, die den spezifischen Bedürfnissen Jugendlicher mit psychischen Problemen gerecht werden.

Die Adoleszenz ist eine herausfordernde Übergangsphase für Kinder wie für Familien. Sie ist eine Entwicklungsphase, die durch normative körperliche, soziale und psychische Veränderungen gekennzeichnet ist [9], von denen einige für diese Population als potenziell belastend gelten können [10]. Psychosozialer Stress bei Jugendlichen kann durch belastende oder widrige Lebensereignisse (etwa Misshandlung und Gewalt, Verluste, innerfamiliäre Probleme, schulische und zwischenmenschliche Probleme) verstärkt werden, die mit schwerwiegenden negativen Folgen verbunden sind [11]. Trotz erheblicher interindividueller Unterschiede hat die gegenwärtige Angleichung der Alltagserfahrungen Jugendlicher dazu beigetragen, dass in dieser Phase weniger kulturübergreifende und geschlechtsspezifische Unterschiede beobachtet werden [12]. Zu den normativen Entwicklungsaufgaben, die Jugendliche für eine gesunde Entwicklung bewältigen müssen, gehören die Suche nach Autonomie, Identität und Unabhängigkeit [9]. Für Familien ist dies eine Zeit, die von der Neujustierung familiärer Rollen und Regeln sowie von einer Zunahme familiärer Konflikte geprägt ist [9,13,14]. Familien stehen vor der Herausforderung, sich an diese neuen Anforderungen und Bedürfnisse anzupassen und zugleich den familiären Zusammenhalt zu bewahren [9,13,14]. Die Unfähigkeit, sich auf diese neuen Anforderungen einzustellen, sowie mangelnde Flexibilität innerhalb der Familie beim Aushandeln neuer Regeln und anderer Lösungen hängen häufig mit psychischen Problemen zusammen. Familien mit einem jugendlichen Kind mit psychischen Problemen haben zusätzliche Bedürfnisse, Anforderungen und Schwierigkeiten, die sich aus der psychischen Störung ergeben [15]. Eltern sind oft mit herausforderndem Verhalten und konfliktreichen Situationen konfrontiert; sie müssen Symptome bewältigen und sich mit verschiedenen Hilfesystemen abstimmen und auseinandersetzen [16,17]. Im Ringen mit diesen zusätzlichen Anforderungen sehen Eltern ihre Fähigkeiten häufig infrage gestellt, was mit Gefühlen geringer Kompetenz, Frustration und Ohnmacht sowie mit zunehmender Isolation und einer Schrumpfung des sozialen Netzwerks einhergehen kann [15,18].

Familienorientierte und familienbasierte Interventionen für Jugendliche mit psychischen Schwierigkeiten haben sich stark verbreitet; einige davon gelten als evidenzbasierte Verfahren in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit bestimmten Störungen [19,20]. Bisherige Forschung zeigt, dass die Einbeziehung von Familienmitgliedern oder familiären Elementen in die Therapie – direkt oder indirekt – ein wirksamer Bestandteil von Interventionen für Jugendliche mit psychischen Problemen ist [21,22,23]. Einerseits bringen direkte Ansätze (z. B. familienzentriertes Verhaltensmanagement oder Familientherapie) eine unmittelbarere Einbindung der Familie mit sich und umfassen meist spezifische Ziele, die sich an Familien oder Familienmitglieder richten. Andererseits beziehen indirekte Ansätze (z. B. psychodynamische Therapie oder kognitive Verhaltenstherapie) den familiären Kontext über Rückmeldungen oder Berichte ein, nutzen die Familie zu bestimmten Zeitpunkten als Informationsquelle und behalten familiäre Elemente bei der Intervention im Blick [22]. Kurz: Unter dem Oberbegriff „familienbasierte Interventionen“ findet sich eine große Bandbreite qualitativ unterschiedlicher Interventionen und Ansätze. Zu den am häufigsten eingesetzten familienbasierten Interventionen zählen psychoedukative Ansätze [24], verhaltenstherapeutische Interventionen und die systemische Familientherapie [25]. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirksamkeit spezifischer Ansätze der systemischen Familientherapie in Familien mit einem jugendlichen Kind zu evaluieren, das ein psychisches Problem aufweist.

Aus systemischer Sicht wird die Familie als transaktionales System definiert, in dem die Schwierigkeiten eines Mitglieds alle anderen Mitglieder und die Familie als Einheit beeinflussen. Umgekehrt wirken familiäre Prozesse auf jedes einzelne Mitglied sowie auf die verschiedenen Beziehungen, die in den familiären Kontext eingebettet sind [26]. Diese Perspektive löst sich von einer linearen Betrachtung familiärer Prozesse, indem sie die vielfältigen rekursiven Einflüsse anerkennt, die familiäre Beziehungen und das Familienfunktionieren prägen, und dieses als fortlaufenden Prozess über den gesamten Lebenszyklus versteht [27]. Die systemische Familientherapie hat sich als wirksame Intervention für Familien und Jugendliche mit einem breiten Spektrum psychischer Probleme erwiesen, etwa bei Drogenkonsum [19,28,29,30,31,32]), Essstörungen [29,30] sowie internalisierenden und externalisierenden Störungen [19,29,30,31,33,34,35,36]. Trotz dieser Fortschritte hat sich die Literatur überwiegend entweder auf die systemische Familientherapie als Ganzes konzentriert, ohne die verschiedenen Ansätze innerhalb dieses Rahmens zu berücksichtigen, oder auf die Wirksamkeit stärker manualisierter Ansätze wie der multisystemischen Therapie (z. B. [37]) oder der funktionalen Familientherapie (z. B. [34,38]). Nur wenige Studien haben die Wirksamkeit klassischerer und weit verbreiteter Ansätze wie der strukturellen und strategischen Familientherapie untersucht [39]. Es bedarf daher weiterer Forschung, um belastbarere Schlussfolgerungen über den Einsatz dieser Art familientherapeutischer Ansätze ziehen zu können.

Die strukturelle Familientherapie, ursprünglich von Minuchin begründet [40], ist einer der vorherrschenden Ansätze der systemischen Familienintervention. Im Mittelpunkt dieses Ansatzes steht das Ziel einer gesunden hierarchischen Familienorganisation, in der es verschiedene Subsysteme mit ihren Grenzen gibt [27,41]. Nach diesem Ansatz spiegeln die von den Jugendlichen gezeigten Schwierigkeiten Folgendes wider: (1) ein strukturelles Ungleichgewicht der Familie; (2) eine dysfunktionale Hierarchie innerhalb des Familiensystems, oft gekennzeichnet durch Schwierigkeiten, Grenzen zwischen dem elterlichen und dem kindlichen Subsystem zu ziehen; und (3) eine unangemessene Reaktion auf sich wandelnde Anforderungen [27]. Die Intervention konzentriert sich daher darauf, das elterliche Subsystem zu stärken, die Notwendigkeit einer „geschlossenen Front“ hervorzuheben und es klar vom Eltern-Kind-Subsystem abzugrenzen [25,27,41,42]. Betont wird zudem die Notwendigkeit, die Starrheit der Grenzen und die Beziehung zwischen den Subsystemen an die jeweilige Phase des Lebenszyklus anzupassen [42]. Im Jugendalter liegt die Autorität zwar weiterhin beim elterlichen Subsystem, doch kann sie nicht mehr in derselben Weise ausgeübt werden wie in früheren Entwicklungsphasen, und die Grenzen zwischen den Subsystemen müssen, bei aller Klarheit, flexibler werden [25,27,42]. Obwohl die Kernelemente dieses Ansatzes gut etabliert und in der klinischen Praxis weit verbreitet sind [30,43], haben nur wenige Studien seine Wirksamkeit bei Jugendlichen mit psychischen Problemen untersucht [39,44].

Die strategische Familientherapie ist ganz im systemischen Modell verankert und hat einen stärker direktiven Charakter [25,45]. In diesem Ansatz wird das Symptom so verstanden, dass es eine Funktion für die Familie erfüllt und zugleich eine Schwierigkeit der Familie widerspiegelt, ein Problem zu lösen [25,27,45]. Nach dem strategischen Ansatz greifen Familien bei einem Problem auf Lösungen zurück, die sich in der Vergangenheit bewährt haben. Es treten jedoch Symptome auf – etwa Verhaltens- oder emotionale Schwierigkeiten oder eine Zunahme von Konflikten –, für die diese Lösungen nicht mehr taugen, und die Familie ist nicht in der Lage, Alternativen zu finden und wirksam einzusetzen; so bleibt sie in einer symptomerhaltenden Sequenz gefangen [27]. Ziel dieser Therapie ist es, dass die Familie Handlungen und Lösungen in Gang setzt, die sich von den bisher versuchten unterscheiden [27,45]. Es gibt umfangreiche Belege für die Wirksamkeit der strategischen Familienkurztherapie, einer manualisierten und spezifischen Variante des strategischen Ansatzes, bei verschiedenen Populationen [46], darunter Jugendliche mit psychischen Problemen (z. B. [32,47,48]). Obwohl strukturelle und strategische Familientherapie konzeptuell zwei verschiedene Ansätze innerhalb des systemischen Rahmens sind, teilen sie bestimmte Kernelemente, und es ist nicht selten, sie kombiniert einzusetzen. Anschauliche Beispiele sind die strategische Familienkurztherapie und die multisystemische Therapie, die beide repräsentative Elemente beider Ansätze aufnehmen.

Insgesamt hat die Literatur gezeigt, dass die systemische Familientherapie internalisierende und externalisierende Symptome Jugendlicher deutlich verringert und das allgemeine Familienfunktionieren verbessert [35,36]. Obwohl jedoch Belege für Geschlechtsunterschiede bei Anpassungsproblemen vorliegen, insbesondere bei internalisierenden Symptomen, haben die meisten verfügbaren Studien das Geschlecht der Jugendlichen bei der Untersuchung der Wirkung dieser Interventionen nicht berücksichtigt [49]. Zudem haben sich die meisten Studien auf individuelle Ergebnisse oder auf das Familienfunktionieren insgesamt konzentriert, statt dyadische Maße zwischen Eltern und Kind oder dyadische Maße zwischen den Elternteilen einzubeziehen. Die Forschung hat gezeigt, dass einige dieser dyadischen Dimensionen in Familien mit Jugendlichen mit psychischen Problemen eine wichtige Rolle spielen; sie sollten daher in Wirksamkeitsevaluationen einbezogen werden. Genauer gesagt gelten koerzive und permissive Erziehungspraktiken [50,51,52] allgemein als zwei der wichtigsten Prädiktoren für internalisierende und externalisierende Probleme. Weitere mit kindlicher Psychopathologie verbundene elterliche Dimensionen sind ein geringes elterliches Kompetenzerleben, definiert als die Wahrnehmung, die Eltern von ihrer eigenen Leistung in der Elternrolle haben [52,53,54], sowie ein hohes Maß an Konflikten zwischen den Elternteilen [55]. Folglich stellen Erziehungspraktiken, elterliches Kompetenzerleben und Elternallianz Interventionsziele dar und sollten in Wirksamkeitsevaluationen einbezogen werden.

Für einige dieser Dimensionen betonen die verfügbaren Studien die Notwendigkeit, Geschlechtsunterschiede zu kontrollieren. Insbesondere gibt es Belege für deutliche Unterschiede in den Erziehungspraktiken von Müttern und Vätern, wobei Mütter in den Dimensionen Kommunikation und Kontrolle höhere Werte erzielen [56,57,58]. Zudem gibt es Belege für Geschlechtsunterschiede in der Wahrnehmung von Elternallianz und Coparenting, genauer in den Dimensionen elterlicher Unterstützung und Beteiligung. So sind Mütter eher als Väter an elterlichen Entscheidungsprozessen beteiligt, fühlen sich aber in ihrer Elternrolle auch weniger unterstützt [59].

Vor diesem Hintergrund war es Ziel dieser Studie, die Wirksamkeit der strukturell-strategischen Familientherapie auf verschiedene individuelle, dyadische und familiäre Dimensionen in Familien mit einem jugendlichen Kind mit psychischem Problem zu evaluieren; dazu führten wir eine umfassende Analyse durch und bezogen eine Geschlechterperspektive ein. Entsprechend der bisherigen Evidenz zur systemischen Familientherapie erwarteten wir eine Verringerung internalisierender und externalisierender Symptome der Jugendlichen sowie eine Verbesserung des Familienfunktionierens. Aufgrund ihrer Rolle für die kindliche Psychopathologie nahmen wir eine Abnahme koerziver und permissiver Erziehungspraktiken sowie eine Zunahme des elterlichen Kompetenzerlebens und der Elternallianz an. Mangels früherer Studien hatten wir keine Erwartungen hinsichtlich des Geschlechts der Jugendlichen, wohl aber erwarteten wir bei Müttern stärkere Verbesserungen als bei Vätern.

2. Material und Methoden

2.1. Studiendesign

Diese Studie war Teil eines umfassenderen Forschungsprojekts, das die Wirksamkeit eines Angebots strukturell-strategischer Familientherapie (SSFT) der psychiatrischen Versorgungsdienste in Südspanien (Andalusien) für Familien mit einem jugendlichen Kind mit psychischem Problem evaluierte. Dieses Angebot verband die theoretischen Prinzipien und Techniken der strukturellen und strategischen Familientherapie, um die psychischen und Verhaltensprobleme der Jugendlichen zu verringern und die familiären Beziehungen zu verbessern. Die familientherapeutischen Sitzungen zielten zunächst darauf ab, eine therapeutische Allianz mit allen Familienmitgliedern aufzubauen und ihnen einen sicheren, nicht wertenden Raum zu bieten, in dem sich alle verstanden fühlten. Anschließend bestanden die Ziele der Sitzungen darin, klare Grenzen zwischen den Subsystemen zu ziehen, das elterliche Subsystem durch gemeinsame Entscheidungsfindung und Teamarbeit zu stärken, die elterliche Autorität hervorzuheben und mit dem wachsenden Autonomiebedürfnis der Jugendlichen auszubalancieren sowie die Beziehungen innerhalb des Familiensystems umzudeuten. An der SSFT nahmen sowohl die oder der überwiesene Jugendliche mit psychiatrischer Diagnose als auch die Eltern teil; weitere bedeutsame Familienmitglieder wurden ebenfalls um ihre Teilnahme gebeten. Die Intervention wurde von zwei in struktureller und strategischer Familientherapie ausgebildeten therapeutischen Fachkräften geleitet (einer Fachperson für klinische Psychologie und einer für Psychiatrie). Im Durchschnitt bestand die Behandlung aus einer einstündigen Sitzung pro Monat über einen Zeitraum von etwa 10 Monaten [60].

Für die Evaluation wurde ein quasi-experimentelles Design gewählt, mit einer Prä-Post-Evaluation der Teilnehmenden einer Experimentalgruppe (EG). Diese EG umfasste alle Familien, die während des Studienzeitraums (d. h. zwischen 2009 und 2012) die SSFT-Intervention erhielten.

2.2. Teilnehmende

Die Stichprobe bestand aus 41 Teilnehmenden (51,22 % Mütter, 48,78 % Väter), deren jugendliche Kinder an psychiatrische Versorgungsdienste im Süden Spaniens überwiesen worden waren. Die Kinder waren zwischen 10 und 17 Jahre alt (M = 14.12, SD = 1.79), wobei der Anteil der Mädchen höher war (73,17 % Mädchen und 26,83 % Jungen). Die meisten Familien waren Zwei-Eltern-Familien (90,24 %), fast alle mit vier Mitgliedern (M = 3.82, SD = 0.85) und durchschnittlich zwei Kindern (M = 1.80, SD = 0.51).

Nach den Kriterien der ICD-10 waren Verhaltensstörungen die häufigsten Diagnosen (31,71 %), gefolgt von Angststörungen (29,27 %), affektiven Störungen (17,07 %) und Essstörungen (17,07 %). Seltenere Diagnosen waren Persönlichkeitsstörungen (9,76 %), psychotische Störungen (9,76 %) und tiefgreifende Entwicklungsstörungen (4,88 %). Etwa 20% der Jugendlichen mit einer Störungsart erfüllten auch die Kriterien einer weiteren Störungsklasse (19,51 %); die Hälfte der Komorbiditäten betraf Verhaltens- und Angststörungen (9,76 %), die andere Hälfte Angst- und affektive Störungen (9,75 %).

2.3. Messinstrumente

Die Studie verfolgte einen Multi-Informanten-Ansatz und erhob Informationen von Fachkräften, Bezugspersonen und den betreffenden Jugendlichen. In diesem Beitrag werden die Angaben der Fachkräfte und der Bezugspersonen berücksichtigt. Die Fachkräfte machten Angaben zum soziodemografischen Profil der Jugendlichen und der Familien. Die Bezugspersonen gaben Auskunft über das Verhalten der betreffenden Jugendlichen sowie über ihr elterliches Kompetenzerleben, ihre Erziehungspraktiken, die wahrgenommene Elternallianz und das wahrgenommene Familienfunktionieren. Diese Messinstrumente werden im Folgenden beschrieben.

Soziodemografisches Profil: Wir stellten einen Ad-hoc-Fragebogen zusammen, um soziodemografische Angaben zu Alter und Geschlecht der betreffenden Jugendlichen (über das biologische Geschlecht erfasst) sowie zur Familienstruktur (Ein- oder Zwei-Eltern-Familie) und Familienzusammensetzung (Zahl der Familienmitglieder und der Kinder im Haushalt) zu erheben.

Child behavior checklist for ages 6–18 [61]: Dieses Inventar liefert Informationen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen aus Sicht der Bezugspersonen. Es erfasst sowohl positive Kompetenzen als auch Problemverhalten (internalisierend und externalisierend). Eine Zusammenstellung von 113 Items (von 0 = nicht zutreffend bis 2 = genau oder häufig zutreffend) misst internalisierende (sozialer Rückzug/Depressivität, körperliche Beschwerden und Ängstlichkeit/Depressivität) und externalisierende Probleme (regelverletzendes und aggressives Verhalten). Die Cronbachs-Alpha-Koeffizienten betrugen α = 0.85 für internalisierende und α = 0.89 für externalisierende Probleme. Höhere Werte zeigen stärkere Verhaltensprobleme an. Es wurden Mittelwerte berechnet.

Parental sense of competence [62]: Diese Skala erfasst die wahrgenommene Kompetenz in der Elternrolle. Sie umfasst 16 Items mit Antworten auf einer sechsstufigen Skala. Es lassen sich zwei Subskalen bilden, die Selbstwirksamkeit und Zufriedenheit in der Elternrolle messen. Die Cronbachs-Alpha-Koeffizienten betrugen α = 0.75 für Selbstwirksamkeit und α = 0.73 für Zufriedenheit. Für beide Subskalen wurden Mittelwerte berechnet; höhere Werte zeigen ein stärkeres elterliches Kompetenzerleben an.

Parenting styles and dimensions questionnaire [63]: Dieses Instrument mit 32 Items besteht aus drei Skalen, die autoritäre, autoritative und permissive Erziehung messen. Die autoritativen Items spiegeln Begründung/Induktion, Wärme und Unterstützung sowie demokratische Beteiligung wider; die autoritären Items spiegeln verbale Feindseligkeit, körperlichen Zwang und nicht begründende/strafende Strategien wider; und die permissiven Items spiegeln Nachgiebigkeit und mangelnde Konsequenz wider. Alle Items werden auf einer fünfstufigen Skala beantwortet; höhere Werte zeigen mehr autoritative/autoritäre/permissive Praktiken an. Die interne Konsistenz betrug in dieser Studie α = 0.81 für autoritative, α = 0.79 für autoritäre und α = 0.64 für permissive Praktiken. Es wurden Mittelwerte berechnet.

Parenting alliance inventory [64]: Diese Skala mit 20 Items erfasst das Ausmaß an Engagement und Kooperation zwischen den beiden Elternteilen bei der Kindererziehung. Die Eltern beantworten jedes Item auf einer fünfstufigen Skala. Der Gesamtwert ergab in dieser Studie α = 0.94. Wir verwendeten den Mittelwert; höhere Werte zeigen eine stärkere gegenseitige Unterstützung als Eltern an.

Family cohesion and adaptability scale [65]. Wir verwendeten die FACES-III, die die emotionale Bindung zwischen den Familienmitgliedern sowie die Anpassungsfähigkeit des Familiensystems erfasst. Sie wird auf einer fünfstufigen Skala beantwortet. Anders als bei anderen Versionen werden die Werte der FACES-III linear interpretiert: Je höher der Wert, desto höher das Ausmaß an familiärer Kohäsion und Anpassungsfähigkeit. Die interne Konsistenz betrug in dieser Untersuchung α = 0.74 für Kohäsion und α = 0.56 für Anpassungsfähigkeit. Es wurden Mittelwerte berechnet.

2.4. Vorgehen

Fachkräfte der psychiatrischen Versorgung überwiesen die Familien an die SSFT-Intervention. Die SSFT-Fachkräfte nahmen die Familien in die SSFT auf, wenn folgende Kriterien erfüllt waren: (1) Ein Kind unter 18 Jahren wurde im psychiatrischen Versorgungsdienst behandelt; (2) das überwiesene Kind erfüllte die ICD-10-Kriterien für: tiefgreifende Entwicklungsstörungen; Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend; neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen; und falls die vorgenannten Kriterien nicht erfüllt waren, musste das Kind die Voraussetzungen für eine Essstörung oder eine schwere psychische Erkrankung erfüllen; und (3) die SSFT-Fachkräfte waren nach ihrem fachlichen Urteil, gestützt auf Beobachtung und Gespräche mit den Jugendlichen und den Eltern, der Auffassung, dass die Symptomatik des Kindes mit einer familiären Dysfunktion zusammenhängen könnte (z. B. Beschränkung der Symptomatik auf den familiären Kontext, Uneinigkeit der Eltern oder dysfunktionale Kommunikationsmuster) oder dass die Familiendynamik durch die Symptomatik beeinträchtigt wurde oder diese aufrechterhielt (z. B. Schwierigkeiten, sich an die Veränderungen der Adoleszenz anzupassen, oder nicht altersgerechte Erziehungspraktiken, häufige oder anhaltende Familienkonflikte). Waren die Interventionskriterien erfüllt, nahmen die SSFT-Fachkräfte die Familie in die Studie auf, sofern ein Familienmitglied im Jugendalter (10 Jahre oder älter) war.

Zwei geschulte, nicht an der SSFT beteiligte Personen aus dem Forschungsteam befragten die Bezugspersonen und die Fachkräfte jeder Familie und untersuchten die Jugendlichen in den Räumlichkeiten des psychiatrischen Versorgungsdienstes. Der Prätest wurde vor der ersten SSFT-Sitzung durchgeführt, der Posttest in der letzten Sitzung (bei Familien, die an mindestens drei Interventionssitzungen teilgenommen hatten). Die durchschnittliche Zeitspanne zwischen Prä- und Posttest betrug 10 Monate, was ungefähr einem Schuljahr entsprach. Alle Auskunftspersonen nahmen freiwillig an der Studie teil, nachdem sie eine Einverständniserklärung gemäß der Deklaration von Helsinki unterzeichnet hatten. Die Ziele des Forschungsprojekts wurden erläutert, und allen Teilnehmenden wurde die Wahrung ihrer Anonymität zugesichert. Das Ethikvotum wurde von der Ethikkommission des Andalusischen Gesundheitsdienstes erteilt (Kennziffer 22/0509). Es wurden keine finanziellen Anreize angeboten.

Der Verlauf der Fälle durch die Studie ist in Abbildung 1 dargestellt. Fälle galten als Abbrüche, wenn die Erhebungsprotokolle zum Zeitpunkt 2 nicht ausgefüllt wurden, obwohl das Forschungsteam mindestens dreimal Kontakt aufgenommen hatte. Die Abbruchquote zum Zeitpunkt 2 betrug 42,25 %.

Abbrüche und Abschließende wurden in allen Variablen vor Behandlungsbeginn mittels einfaktorieller ANOVAs für quantitative Variablen und Chi-Quadrat-Tests für qualitative Variablen verglichen. Als Effektstärkemaße wurden das partielle Eta-Quadrat und Cramérs V berechnet. Das partielle Eta-Quadrat galt als klein bei <0.01, mittel bei ≥0.06 und <0.14 oder groß bei >0.14; Cramérs V galt als klein bei <0.30, mittel bei >0.30 und <0.50 oder hoch bei >0.50 [66]. Signifikante Unterschiede fanden sich in keiner Variablen, mit Ausnahme der Elternallianz (siehe Tabelle 1).

2.5. Datenanalyse

Die statistischen Analysen wurden mit SPSS v-18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt [67]. Fehlende Werte auf Itemebene wurden mithilfe der Analyse fehlender Werte extrapoliert. Fehlten mehr als 10% der Items eines Fragebogens, wurde der Fall von der entsprechenden Analyse ausgeschlossen. Andernfalls wendeten wir das SEM-Verfahren zur Imputation an, nachdem wir zuvor mit Littles MCAR-Test geprüft hatten, dass die Daten zufällig fehlten. Wir fanden weniger als 5% fehlende Daten mit MCAR-Verteilung.

Univariate und multivariate Ausreißer untersuchten wir mittels Boxplots bzw. Mahalanobis-Distanz [68]; dabei fanden wir zwei multivariate Ausreißer, die wir aus den weiteren Analysen ausschlossen. Die übrigen statistischen Voraussetzungen parametrischer Tests wurden gemäß den Empfehlungen von Hair, Anderson, Tatham und Black [69] geprüft und bestätigt (d. h. Linearität, Normalverteilung, Homogenität sowie Abwesenheit von Multikollinearität und Singularität). Als Ausnahme erforderte die hohe Kurtosis der Elternallianz eine gespiegelte logarithmische Transformation.

Wenn die statistische Signifikanz aufgrund der kleinen Stichprobe nicht erreicht wurde, stützten wir die statistischen Schlussfolgerungen auf Effektstärkemaße. Für die Wirksamkeitsanalysen untersuchten wir Haupt- und Interaktionseffekte gemischter faktorieller ANOVAs, wobei die Prä-Post-Messungen als Innersubjektfaktor (Veränderung) und das Geschlecht der Auskunftsperson als Zwischensubjektfaktor betrachtet wurden. Als Effektstärkemaß verwendeten wir das partielle Eta-Quadrat mit den konventionellen Grenzwerten von 0.01, 0.06 und 0.14 für kleine, mittlere bzw. große Effekte [66].

3. Ergebnisse

Zunächst untersuchten wir den Haupteffekt des Geschlechts und fanden weder einen signifikanten Effekt noch eine mittlere oder große Effektstärke. Wie Tabelle 2 zeigt, war die Veränderung zwischen Prä- und Postmessung nach Kontrolle des Geschlechts für mehrere abhängige Variablen signifikant. So zeigten die Jugendlichen im Posttest weniger internalisierende und externalisierende Probleme, mit hoher Effektstärke. Die Eltern ihrerseits berichteten über eine höhere Zufriedenheit sowie weniger autoritäre und permissive Praktiken, ebenfalls mit hoher Effektstärke. Darüber hinaus wurden eine höhere Selbstwirksamkeit in der Elternrolle und mehr autoritative Praktiken mit mittlerer Effektstärke berichtet. Schließlich war die Interaktion zwischen Veränderung und Geschlecht für die Variable Elternallianz signifikant, mit hoher Effektstärke.

Die Interaktion Veränderung * Geschlecht ist in Abbildung 2 dargestellt; sie zeigt, dass die Mütter ihre Elternallianz nach der Intervention verbesserten, während bei den Vätern das Gegenteil eintrat. Um den Interaktionseffekt genauer zu untersuchen, führten wir für jedes Geschlecht eine einfache ANOVA mit Messwiederholung durch. Die Ergebnisse zeigten, dass die Mütter ihre Elternallianz nach der Behandlung signifikant verbesserten, mit hoher Effektstärke, F(1,18) = 4.54, p = 0.047, η²_partial = 0.20, während bei den Vätern kein statistischer Unterschied beobachtet wurde, F(1,18) = 0.24, p = 0.628, η²_partial = 0.01.

4. Diskussion

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen eine positive Wirkung einer strukturell-strategisch orientierten Familientherapie sowohl auf die Eltern als auch auf die Jugendlichen, und zwar in familiären, dyadischen und individuellen Dimensionen. Die nach der Intervention beobachtete Verbesserung war, mit Ausnahme der Variable Elternallianz, unabhängig vom Geschlecht sowohl der Eltern als auch der Jugendlichen.

Der systemische Ansatz versteht die Familie als Ganzes, nicht als bloße Summe einzelner Mitglieder. Nach diesem Ansatz besteht ein gemeinsames Ziel der strukturellen Familientherapie, unabhängig von den Bedürfnissen der Klientel, darin, die Familie als System zu stärken und zu befähigen und so die Dauerhaftigkeit der Veränderungen zu fördern [38]. Im Einklang mit bisheriger empirischer Evidenz [35,36] zeigt diese Studie die Wirkung dieses Ansatzes im familiären Bereich, insbesondere bei der Verbesserung der familiären Kohäsion. Dieses Ergebnis ist besonders relevant für vulnerable Familien, die mit Schwierigkeiten bei der Neujustierung familiärer Rollen und Regeln und bei der Antwort auf neue Anforderungen und Bedürfnisse ihrer Mitglieder konfrontiert sind [9,13,14]. Dies gilt für Familien mit Jugendlichen, die unter psychischen Problemen leiden, da mit der psychischen Störung zusätzliche Bedürfnisse, Anforderungen und Schwierigkeiten verbunden sind [15]. Trotz der Bedeutung dieser Ergebnisse wurde jedoch keine Verbesserung der familiären Anpassungsfähigkeit beobachtet. Familien in dieser Situation verhalten sich beim Aushandeln und Erlernen neuer Wege zur Lösung von Konflikten zwischen Eltern und Jugendlichen eher unflexibel [42]. Eine Verbesserung der familiären Anpassungsfähigkeit wäre in dieser Population bemerkenswert gewesen; das Ausbleiben von Veränderungen in dieser Dimension könnte auf Reliabilitätsprobleme bei der Erhebung mit FACES zurückzuführen sein [70].

Auf dyadischer Ebene nahmen autoritative Erziehungspraktiken nach der Behandlung zu, während sowohl autoritäre als auch permissive Praktiken abnahmen. Nur eine Handvoll Studien hatte zuvor die Wirksamkeit eines systemischen Familienansatzes auf dyadische Dimensionen in Familien untersucht, deren jugendliche Kinder psychische Probleme aufwiesen [44]. Elterntraining zu Erziehungspraktiken ist ein Kernbestandteil der meisten familienbezogenen Interventionen, insbesondere bei kindlichen Verhaltensproblemen [38]. Erziehungspraktiken, die auf Zuwendung, Dialog und Begründung beruhen, gehen mit einem besseren Familienfunktionieren [71] und einer besseren Anpassung Jugendlicher einher [6,72,73].

Die in dieser Studie untersuchte strukturell-strategische Therapie zeigte auch weitere dyadische Effekte. Die teilnehmenden Mütter berichteten, sich von den Vätern bei der Erziehung stärker unterstützt zu fühlen, während das Umgekehrte (dass sich Väter von den Müttern stärker unterstützt fühlten) nicht festgestellt wurde. Dieses Ergebnis überrascht nicht, wenn man bedenkt, dass Mütter in der Regel stärker in die Erziehung eingebunden sind als Väter und sich in ihrer Elternrolle zugleich weniger unterstützt fühlen [59]. Dieser Geschlechtsunterschied lässt sich auch damit erklären, dass die Mütter vor der Intervention ein niedrigeres Niveau der Elternallianz angegeben hatten und daher im Vergleich zu den Vätern mehr Spielraum für spätere Verbesserungen hatten.

Auf individueller Ebene berichteten die teilnehmenden Eltern nach der Therapie über ein besseres elterliches Kompetenzerleben. So gaben sowohl Väter als auch Mütter eine höhere wahrgenommene Selbstwirksamkeit und eine größere Zufriedenheit in der Elternrolle an. Auch dieses Ergebnis ist besonders relevant, da die Eltern dieser Familien große Schwierigkeiten hatten, ihre Elternrolle auszuüben [15]. So gibt es Belege für eine zusätzliche elterliche Belastung bei Eltern von Jugendlichen mit psychischen Problemen sowie für einen Zusammenhang zwischen elterlichem Stress und geringerer wahrgenommener Selbstwirksamkeit und Zufriedenheit in der Elternrolle [74]. Die beobachtete Zunahme des elterlichen Kompetenzerlebens könnte sich daher in einer Abnahme des Erziehungsstresses widerspiegeln. In jedem Fall ist die Verbesserung des elterlichen Kompetenzerlebens nicht nur für die Eltern auf individueller Ebene positiv, sondern auch für die Jugendlichen und die Familie als Ganzes [53,75,76].

Schließlich hat diese Studie unabhängig vom Geschlecht positive Ergebnisse beim Verhalten der Jugendlichen gezeigt [19,33,34]. Die Verringerung problematischen Verhaltens Jugendlicher, sowohl auf externalisierender als auch auf internalisierender Ebene, bestätigt den Nutzen der strukturell-strategischen Therapie. Dieses Ergebnis lässt sich als direkte Wirkung der Intervention oder als indirekte Wirkung von Verbesserungen im Familienfunktionieren [35,36], in den Erziehungspraktiken [50,51,52], im elterlichen Kompetenzerleben [52,54] und in der Elternallianz [55] erklären. Wie in der Einleitung dargelegt, lässt sich das Fehlen von Unterschieden zwischen Jungen und Mädchen durch die Angleichung der Alltagserfahrungen Jugendlicher in der heutigen Gesellschaft erklären [12].

Diese Studie weist mehrere Einschränkungen auf. Erstens ist ein wesentlicher Mangel die kleine Stichprobe der rekrutierten Familien. Die hohe Spezialisierung und die Kosten der SSFT sowie das Hochrisikoprofil dieser Familien machen diese Einschränkung verständlich. Letzteres kann, bedingt durch psychische Probleme und familiäre Dysfunktion, auch die hohe Abbruchquote in dieser Studie erklären. Was auch immer der Grund sein mag, die statistische Aussagekraft der Studie ließe sich mit einer größeren Stichprobe verbessern, insbesondere angesichts der statistischen Anforderungen von Längsschnittanalysen [77]. Zweitens hätten wir gerne eine Langzeitanalyse durchgeführt, um die Beständigkeit der Behandlungseffekte mittel- und langfristig zu untersuchen. Drittens war die wichtigste Einschränkung dieser Studie das Fehlen einer Vergleichsgruppe, mit der sich hätte belegen lassen, dass die Veränderungen zwischen Prä- und Posttest auf die Therapie und nicht auf andere Umstände zurückzuführen waren [78].

5. Schlussfolgerungen

Trotz der genannten Einschränkungen leistet diese Studie einige Beiträge. Wir haben an frühere Befunde zur Wirksamkeit familienorientierter und familienbasierter Interventionen bei Jugendlichen mit psychischen Schwierigkeiten [19,20] aus dem Ansatz der systemischen Familientherapie [19,27,28,29,30,31] angeknüpft. Auch wenn der Goldstandard der Wirksamkeit für die strukturell-strategische Familientherapie ein fernes Ziel bleibt, liefert diese Arbeit einige Belege für ihren Nutzen zur Verbesserung der individuellen, dyadischen und familiären Anpassung in Familien mit Jugendlichen mit psychischen Schwierigkeiten [39].

Zusammenfassend hat diese Studie praktische Implikationen für die Art und Weise, wie spezialisierte Dienste für Kinder und Jugendliche mit psychischen Problemen traditionell organisiert sind, und für die Kernelemente, die in der Arbeit mit diesen Familien gezielt angegangen werden müssen. Im Allgemeinen haben sich spezialisierte kinder- und jugendpsychiatrische Dienste traditionell auf Symptomreduktion und „Elterntraining“ konzentriert, Interventionen, die sich als nützlich und unverzichtbar erwiesen haben. Unsere Ergebnisse unterstreichen jedoch, wie wichtig es ist, ergänzende Ansätze, die sich an Familien als Ganzes richten, in das reguläre Angebot aufzunehmen, um den komplexen Bedürfnissen und Schwierigkeiten von Familien Jugendlicher mit psychischen Problemen angemessen zu begegnen [23]. Darüber hinaus zeigt diese Studie, dass bei der Arbeit mit Familien Jugendlicher mit psychischen Problemen bestimmte Kernelemente der dyadischen Beziehung zwischen den Eltern und der Eltern-Kind-Beziehung direkt angegangen werden müssen. Schließlich sprechen die geschlechtsbezogenen Ergebnisse für differenzierte Vorgehensweisen bei der Arbeit auf der dyadischen Elternebene, etwa beim Coparenting. Mütter und Väter scheinen Coparenting nicht nur unterschiedlich zu erleben, sondern auch unterschiedlich auf Interventionen zu reagieren, die direkt auf dieses Kernelement abzielen [59]. Diese Studie unterstreicht daher, wie wichtig es ist, geschlechtsbezogene Strategien in Interventionen zu berücksichtigen und einzubeziehen.