Einleitung

Vor über fünf Jahrzehnten führten Laqueur et al. (1964) die „Multifamilientherapie“ (MFT) als Behandlung für Menschen mit Schizophrenie und ihre Angehörigen ein. Die MFT beruhte auf der Vorstellung, dass eine Erkrankung nahe Angehörige beeinträchtigen kann und dass Angehörige die Erkrankung beeinflussen und aufrechterhalten können (Laqueur et al., 1964). In der MFT werden nahe Angehörige der erkrankten Person in die Behandlung einbezogen, indem mehrere Familien mit ähnlichen Schwierigkeiten und Fragen zusammengebracht werden. Dieses Setting ermöglicht es den Familien, Erfahrungen auszutauschen, einander Unterstützung und Rückmeldung zu geben und zu erhalten sowie unterschiedliche Sichtweisen auf Schwierigkeiten innerhalb von Familien und unterschiedliche Lösungen dafür kennenzulernen (Asen, 2002; Asen & Scholz, 2010). Seit ihrer Entwicklung wurde die MFT bei Familien mit einem breiten Spektrum an Problemen und Anliegen angewandt.

O'Shea und Phelps (1985) verfassten eine kritische Bewertung der MFT. Sie definierten MFT als psychosoziale Intervention, bei der zwei oder mehr Familien, vertreten durch mindestens zwei Generationen, an den meisten oder allen Sitzungen teilnehmen. MFT-Sitzungen richten sich ausdrücklich auf Probleme oder Anliegen, die die teilnehmenden Familien teilen, legen den Schwerpunkt auf (inter)familiäre Interaktion und nutzen zudem Allianzen zwischen Mitgliedern verschiedener Familien (S. 573). Die MFT unterscheidet sich von der Therapie mit einer einzelnen Familie und von Gruppen, in denen die Indexperson nicht anwesend ist. Zu ihrer Kritik gehörte, dass die MFT konzeptuell unterentwickelt und von anderen Behandlungen kaum abgegrenzt sei.

In den letzten Jahrzehnten ist das Interesse an der MFT gewachsen, und mehrere Arbeiten haben die Forschung zur MFT zusammengefasst (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2016; McFarlane, 2016; Stuart & Schlosser, 2009). Die Literatur zeigt eine Vielfalt an MFT-Ansätzen: Es wurden verschiedene therapeutische Modelle verwendet, darunter ein systemisches, ein psychoedukatives und ein kognitiv-behaviorales Modell (Gelin et al., 2016), und die MFT wurde bei Familien mit einem breiten Spektrum an Fokusproblemen eingesetzt, von chronischen körperlichen Erkrankungen bis zu Partnerschaftskonflikten.

Die große Mehrheit der Einzelstudien befasste sich mit der empirischen Evidenz zu Anwendungen der MFT bei psychiatrischen Problemen (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2018). Eine Übersichtsarbeit von Gelin et al. (2018) kam zu dem Schluss, dass die stärkste empirische Unterstützung für die Behandlung und Prävention der Schizophrenie vorliegt, was darauf hindeutet, dass MFT bei Menschen mit einer ersten psychotischen Episode, hohem Rückfallrisiko und hoher familiärer Belastung Ansätzen mit Einzelfamilien überlegen ist. Dieselbe Arbeit legt zudem nahe, dass das psychoedukative Modell, das Aufklärung, Problemlösen, Kommunikation, berufliche und soziale Kompetenzen in den Mittelpunkt stellt, eine der besten verfügbaren Praktiken darstellt (Gelin et al., 2018; McFarlane, 2016). Laut einer Literaturübersicht von McFarlane (2016) ist MFT bei Menschen mit Schizophrenie mit niedrigeren Rückfallraten verbunden als die Therapie mit Einzelfamilien. Darüber hinaus wächst die Literatur zu ihrer Anwendbarkeit bei affektiven Störungen, Essstörungen und Alkohol- und Substanzmissbrauch (Gelin et al., 2016, 2018). Unseres Wissens hat keine der bisherigen Übersichtsarbeiten eine systematische Übersicht oder Metaanalyse durchgeführt. Mit Blick auf die vorliegenden Übersichtsarbeiten merkten Jewell und Lemmens (2018) an, künftige Übersichten sollten systematische Suchstrategien verwenden und das Verzerrungsrisiko der identifizierten Studien berücksichtigen. Das Verzerrungsrisiko bezieht sich auf Probleme, die die Möglichkeit beeinträchtigen können, aus einer Studie verlässliche Schlüsse zu ziehen (Sterne et al., 2019).

Dabei ist zu bedenken, dass die MFT eher eine Darreichungsform als ein hochgradig protokollierter Behandlungsansatz ist; daher sind die in den Studien verwendeten Behandlungsansätze und Protokolle sehr heterogen. Folglich ist es schwierig, die spezifischen Wirkungen der MFT zu evaluieren. Gleichwohl wird angenommen, dass die MFT einen spezifischen Beitrag zum Funktionieren der Familie und zu psychischen Problemen leistet. Weitere Forschung ist nötig, um die Wirkungen der MFT besser zu verstehen. Unseres Wissens gibt es kaum Forschung zu den Wirkmechanismen der MFT. Möglicherweise ist die soziale Unterstützung durch andere Familien in ähnlicher Lage ein entscheidendes Element der MFT. Wenn mehrere Familien gleichzeitig zusammenkommen, kann dies den teilnehmenden Familien ein Gefühl der Anerkennung vermitteln und ihnen Gelegenheit geben, Erfahrungen auszutauschen und einander zu helfen. Statt sich ohnmächtig zu fühlen, können sie so ein Gefühl der Selbstermächtigung entwickeln (Asen & Scholz, 2010). Unklar bleibt jedoch, ob und gegebenenfalls wie soziale Unterstützung zur Wirkung der MFT beiträgt.

Mehrere Faktoren haben die Möglichkeit eingeschränkt, eine systematische Übersicht und Metaanalyse zur MFT durchzuführen. Erstens sind die Studien sehr heterogen, da MFT bei einer großen Vielfalt von Erkrankungen, Störungen und Populationen angeboten wurde (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2016, 2018). Zweitens bleibt in manchen Studien unklar, worin sich die MFT von Einzeltherapie und anderen Formen der Familientherapie unterscheidet (Gelin et al., 2016). Wir sind jedoch der Ansicht, dass eine systematische Übersicht und Metaanalyse einen wichtigen Überblick über den aktuellen Wissensstand zur MFT geben und Empfehlungen für künftige Forschung formulieren kann.

Die vorliegende Studie knüpft an die bestehende Literatur an, indem sie eine systematische Übersicht und Metaanalyse der Literatur zur MFT vorlegt. Da die Hauptziele der MFT sowohl auf Fokusprobleme (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2018) als auch auf familiäre Interaktionen (O'Shea & Phelps, 1985) gerichtet sind, untersucht diese Studie die Wirkung der MFT auf psychische Probleme und das Funktionieren der Familie. Unser erstes Ziel war eine systematische Übersicht, die einen Überblick über die vorliegenden kontrollierten Studien zur Wirkung der MFT auf psychische Probleme und das Funktionieren der Familie gibt. Unser zweites Ziel war eine umfassende Metaanalyse zur Wirksamkeit der MFT hinsichtlich der Verbesserung der psychischen Gesundheit und des Funktionierens der Familie.

Material und Methoden

Identifikation und Auswahl der Studien

Die systematische Übersicht und Metaanalyse wurden bei PROSPERO präregistriert (ID: CRD42020196491). Relevante Studien, die vor Juni 2021 veröffentlicht worden waren, wurden durch Suchen in sieben Datenbanken (PsycInfo, Ovid Medline, Ovid Evidence Based Medicine Reviews, Embase, Published International Literature on Traumatic Stress, Web of Science und Google Scholar) identifiziert, mit Suchbegriffen zur MFT (z. B. multiple family therapy) und zum Studiendesign (z. B. trials). Für jede Datenbank wurden eigene Suchbegriffe erstellt. Die vollständigen elektronischen Suchen sind bei PROSPERO einsehbar. Zusätzlich führten wir eine Handsuche durch und nahmen relevante Literaturangaben aus zwei zentralen Übersichtsarbeiten zur MFT auf, nämlich denen von Gelin et al. (2018) sowie Jewell und Lemmens (2018).

Eingeschlossen wurden Studien, die die Wirkung der MFT auf psychische Probleme und/oder das Funktionieren der Familie im Vergleich zu einer Kontrollbedingung untersuchten. Wie in der Einleitung dargelegt, definierten wir MFT als Präventions- oder Interventionsprogramm, an dem zwei oder mehr Familien teilnehmen, einschließlich der erkrankten Person und mindestens eines Familienmitglieds, die zusammen mindestens zwei Generationen vertreten. Folgende aktive und passive Kontrollbedingungen wurden eingeschlossen: Warteliste und Regelversorgung (d. h. jede Art von Versorgung, die Teilnehmende normalerweise erhalten würden, etwa routinemäßige psychiatrische Dienste und Medikation). Eingeschlossen wurden alle kontrollierten Studien, nicht nur randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Um die Heterogenität möglichst gering zu halten, wurden Studien ausgeschlossen, die MFT lediglich mit einer oder mehreren anderen strukturierten (Familien-)Behandlungen verglichen. Ausgeschlossen wurden Studien ohne quantitative Erhebungen vor und nach der Behandlung und/oder Studien, die nicht auf Englisch verfasst waren.

Titel und Abstracts der Artikel wurden von zwei Personen aus dem Forschungsteam unabhängig voneinander gesichtet. Auf Grundlage dieses Screenings wurden die Volltexte beschafft und von zwei Personen aus dem Team unabhängig bewertet. Bei Uneinigkeit über Ein- oder Ausschluss wurde der Artikel besprochen. Kam keine Einigung zustande, entschied eine dritte Person aus dem Team, ob der Artikel aufgenommen wurde. Vier Forschungsteams wurden kontaktiert und um zusätzliche Informationen gebeten, weil ihre Veröffentlichungen nicht genügend Angaben zur Berechnung von Effektstärken enthielten (Rücklaufquote 25%).

Datenextraktion

Die Datenextraktion für die systematische Übersicht umfasste Merkmale der Teilnehmenden (Vorstellungsproblem; Beziehung zwischen den teilnehmenden Familienmitgliedern und der Indexperson; Anzahl in der MFT- und der Kontrollbedingung; Geschlecht; Alter; ethnische Zugehörigkeit), Programmmerkmale (Beschreibung der therapeutischen Modelle/Techniken; Ausbildung der Moderierenden; Verwendung eines Manuals; Häufigkeit und Dauer; Kombination der MFT mit einem anderen Angebot) und Studienmerkmale (Studiendesign; Merkmale der Kontrollbedingung; gemessene Outcomes; Hauptbefunde laut Abstract). Die Datenextraktion für die Metaanalyse umfasste Angaben zu psychischen Problemen und/oder zum Funktionieren der Familie in der MFT- und der Kontrollbedingung. Die Datenextraktion sowohl für die systematische Übersicht als auch für die Metaanalyse wurde von zwei Personen aus dem Forschungsteam unabhängig voneinander durchgeführt.

Statistische Analyse

Primäre Outcomes waren Post-Treatment-Indizes psychischer Symptome und/oder des Funktionierens der Familie. In einem Fall lagen keine Daten zu diesen Outcomes vor, und es wurden die geschätzten Steigungsdifferenzen verwendet. In einigen Studien wurden mehrere Instrumente zur Messung desselben Konstrukts eingesetzt; daher wurde eine Hierarchie festgelegt, welche Instrumente aufgenommen werden. Zuerst wurde das am häufigsten verwendete Instrument gewählt (von zwei Beurteilenden bestimmt); war dieses nicht verfügbar, wurde das am zweithäufigsten verwendete gewählt. Die Outcomes wurden nach den in der Studie behandelten psychischen Problemen kategorisiert. Wenn verfügbar, wurden Intention-to-treat-Daten verwendet. Befassten sich drei oder mehr Studien mit demselben psychischen Problem, wurde eine Metaanalyse der Behandlungseffekte durchgeführt.

Zur Berechnung der Effektstärken wurde das Programm „Comprehensive Meta-Analysis, version 3“ (Biostat) mit Random-Effects-Modellen verwendet. Hedges’ g diente zur Angabe der Unterschiede zwischen Behandlungs- und Kontrollbedingung nach der Behandlung. Höhere Effektstärken stehen für Effekte zugunsten der MFT gegenüber der Vergleichsbedingung. Die gepoolten Effektstärken wurden mithilfe der Umrechnungstabelle von Kraemer und Kupfer (2006) in die „Number Needed to Treat“ (NNT) umgerechnet. Die NNT gibt an, wie viele Personen behandelt werden müssen, um ein zusätzliches positives Ergebnis zu erzielen (Cuijpers, 2016). Außerdem berechneten wir 95%-Prädiktionsintervalle, um die Spannweite der Effektstärke zu schätzen. Studien, deren 95%-Konfidenzintervall sich nicht mit dem 95%-Konfidenzintervall der gepoolten Effektstärke überschnitt, wurden als mögliche Ausreißer identifiziert.

Zur Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien wurde das Verzerrungsrisiko von einer Person aus dem Forschungsteam (C.v.E.) mit dem überarbeiteten Cochrane-Instrument zum Verzerrungsrisiko (RoB 2.0) für randomisierte Studien (Sterne et al., 2019) und mit dem Instrument zum Verzerrungsrisiko in nicht randomisierten Interventionsstudien (ROBINS-I) für nicht randomisierte Studien (Sterne et al., 2016) bewertet. Eine zweite Person (T.M.) bewertete unabhängig drei Artikel (19%), um die Reliabilität der Bewertung zu prüfen. Die Heterogenität wurde durch visuelle Inspektion des Forest-Plots und mit der I²-Statistik beurteilt (Borenstein et al., 2017). Die I²-Statistik gibt den Anteil der Gesamtvarianz an, der durch Heterogenität erklärt werden kann (Bereich 0%–100%). Schließlich wurde der Publikationsbias mit dem Egger-Test des Achsenabschnitts geprüft (Egger et al., 1997). Zur Korrektur des Publikationsbias wurde ein Trim-and-Fill-Verfahren auf Basis der Funnel-Plot-Methode eingesetzt (Duval & Tweedie, 2000).

Ergebnisse

Abbildung 1 zeigt ein PRISMA-Flussdiagramm des Auswahl- und Einschlussprozesses. Insgesamt wurden 3376 Titel und Abstracts gesichtet und 426 Volltexte beschafft; 395 Artikel wurden aufgrund der Ein- und Ausschlusskriterien ausgeschlossen. Insgesamt erfüllten 31 Studien alle Einschlusskriterien. Befassten sich drei oder mehr Studien mit demselben psychischen Problem, wurde eine Metaanalyse der Behandlungseffekte durchgeführt. Folglich gingen 16 Artikel mit 16 Untersuchungen in die Metaanalyse ein.

Teil I: Systematische Übersicht

Merkmale der Teilnehmenden

Die Merkmale der Teilnehmenden sind in der (Tabelle S1) zusammengefasst. In die 31 in dieser Übersicht analysierten MFT-Studien wurden etwa 4760 Personen einbezogen. Rund die Hälfte der Teilnehmenden (53%) war der MFT-Bedingung und 47% der Kontrollbedingung zugeordnet. Die meisten der 31 Studien wurden in den Vereinigten Staaten (52%), Westeuropa (19%), China oder Hongkong (16%) und Australien (6%) durchgeführt. Die Studien untersuchten überwiegend MFT für Familien von Menschen mit Schizophrenie/Psychose (k = 9; 29%), mit affektiven Problemen wie depressiven Störungen (k = 5; 16%) und mit Verhaltensproblemen wie oppositionellem, störendem Verhalten (k = 5; 16%). Andere Studien befassten sich mit Familien, die mit Krebs, geringerem Sozialkapital, Opiat- oder Internetsucht, Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Trauma, Diabetes oder kognitiven Beeinträchtigungen konfrontiert waren, sowie mit spezifischen Minderheitengruppen (indigene nordamerikanische Familien, Familien lateinamerikanischer Herkunft und geflüchtete Hmong-Familien).

Die meisten Studien wurden mit Kindern und Jugendlichen im Alter von 0 bis 18 Jahren (55%), ihren Bezugspersonen und manchmal ihren Geschwistern durchgeführt. Die Studien mit Erwachsenen bezogen diese sowie ihre Versorgungsdyade und/oder eine wichtige Bezugsperson ein (d. h. Partner oder Partnerin, Kind, befreundete Person oder Elternteil). Insgesamt gaben 29 Studien das Geschlecht der Teilnehmenden an; 57% der Teilnehmenden waren männlich. Neun Studien machten keine Angaben zur ethnischen Zugehörigkeit der Teilnehmenden. Andere Studien berichteten, dass die Mehrheit der Teilnehmenden weiß (k = 8), asiatisch (k = 5), lateinamerikanischer Herkunft (k = 4) oder anderer ethnischer Zugehörigkeit (k = 6) war.

Programmmerkmale

Die Programmmerkmale sind in der (Tabelle S2) zusammengefasst. In den Studien zur MFT wird ein breites Spektrum umgesetzter therapeutischer Modelle beschrieben. Fünf Studien (16%) beziehen sich ausdrücklich auf die von McFarlane entwickelte psychoedukative MFT (McFarlane et al., 1995, 2002), und fünf Studien (16%) beziehen sich auf das von McDonald (2002) entwickelte Programm „Families and Schools Together“ (FAST). Andere Studien befassten sich mit „4Rs 2Ss“ (Regeln, Verantwortung, Beziehungen, respektvolle Kommunikation, Stress und soziale Unterstützung) (McKay et al., 1999). Die Psychoedukation konzentrierte sich auf Themen wie Anpassung an die Erkrankung, Bewältigungsfertigkeiten, soziale Unterstützung und Fertigkeiten im Umgang mit der Erkrankung. Weitere eingesetzte Techniken waren verhaltensorientierte Elterninterventionen, Training sozialer Kompetenzen und kognitiv-behaviorale Techniken. Die Mehrheit der Studien (k = 18; 58%) erläuterte die Ausbildung der MFT-Moderierenden. Die meisten Studien (k = 22; 71%) berichteten ausdrücklich, dass die Moderierenden ein Manual verwendeten. Dauer und Frequenz variierten stark, von sechs wöchentlichen Sitzungen bis zu zweiwöchentlichen Treffen über 2 Jahre. Die meisten Studien (k = 19; 61%) berichteten, dass MFT in Kombination mit einem anderen Angebot erfolgte, etwa medikamentöser Behandlung, medizinischer Versorgung und Regelbehandlung/routinemäßiger ambulanter Versorgung.

Studienmerkmale

Tabelle S3 im Anhang zeigt die Studienmerkmale der eingeschlossenen Untersuchungen. Die meisten Studien waren RCTs (k = 19; 61%). Sieben Studien hatten ein quasi-experimentelles Design (23%). Weitere Designs umfassten eine auf Schulebene randomisierte Studie, eine Studie mit risikobasierter Zuteilung, eine prospektive Kohortenstudie und eine naturalistische Follow-up-Studie. Die meisten Vergleichsbedingungen bestanden aus Regelbehandlung (k = 13; 42%), darunter Fallmanagement, routinemäßige psychiatrische Dienste, medikamentöse Behandlung, psychosoziale Dienste und medizinische Versorgung. Weitere aktive Kontrollbedingungen umfassten Psychoedukation, Entspannungsworkshops, postalisch versandte Informationen zu Erziehungskompetenzen und schulbasierte Interventionen. Einige Studien verwendeten passive Kontrollbedingungen (k = 7; 23%), darunter Warteliste und keine Behandlung.

Schizophrenie

Neun Studien (29%) befassten sich mit schizophrenen Symptomen; alle bis auf eine bezogen sich auf Erwachsene und ihre Angehörigen. Die Studien berichteten über einen Rückgang schizophrener Symptome, einschließlich Negativ- und Positivsymptomen (Bradley et al., 2006; Dyck et al., 2000; McFarlane et al., 2015; Valencia et al., 2010), niedrigere Rückfallraten (Bradley et al., 2006; Liberman et al., 1984; Valencia et al., 2010) sowie Verbesserungen bei Anzahl und Dauer von (Wieder-)Aufnahmen ins Krankenhaus (Chien et al., 2018; Chien & Chan, 2004; Valencia et al., 2010). Eine Studie berichtete jedoch, dass MFT-Teilnehmende sich bei Positiv- und Erregungssymptomen signifikant weniger verbesserten und länger psychotische Symptome aufwiesen als Personen, die MFT abgelehnt hatten oder denen keine MFT angeboten worden war (Rossberg et al., 2010).

Zu den Veränderungen im Funktionieren der Familie gehörten ein verbessertes Funktionieren der Familie (Chien et al., 2018), eine geringere Belastung der Angehörigen (Jeppesen et al., 2005) sowie weniger familiäre Konflikte und geringere Expressed Emotion (Liberman et al., 1984). Eine Studie fand keine Wirkung der MFT auf die Expressed Emotion (Jeppesen et al., 2005).

Weitere Befunde betrafen Verbesserungen der beruflichen Situation (Bradley et al., 2006; McFarlane et al., 2015), des (globalen) Funktionsniveaus (Chien et al., 2018; Chien & Chan, 2004; McFarlane et al., 2015), der Medikamentenadhärenz, der Wahrnehmung von Terminen und des sozialen Funktionsniveaus (Valencia et al., 2010). Während eine Studie einen Wissenszuwachs über Schizophrenie berichtete (Liberman et al., 1984), fand eine andere keine Wirkung der MFT auf das Wissen (Jeppesen et al., 2005).

Affektive Probleme

Fünf Studien (17%), davon drei mit Kindern und ihren Angehörigen und zwei mit Erwachsenen und ihren Angehörigen, konzentrierten sich hauptsächlich auf affektive Probleme. MFT war mit Verbesserungen der psychischen Gesundheit verbunden, darunter Schwere der affektiven Symptomatik, emotionale Gesundheit und psychische Belastung (Fristad et al., 2009; Lemmens et al., 2009; Ma et al., 2021). Lemmens et al. (2009) berichteten über einen Rückgang der Zahl der Studienteilnehmenden, die Antidepressiva einnahmen. Poole et al. (2018) fanden keinen Unterschied in der depressiven Symptomatik zwischen MFT-Teilnehmenden und Teilnehmenden der Kontrollbedingung.

Zu den Veränderungen im Funktionieren der Familie gehörten ein besseres Wissen der Eltern über affektive Symptome im Kindesalter, mehr positive familiäre Interaktionen und mehr elterliche Unterstützung (Fristad et al., 2003) sowie weniger elterlicher Stress und weniger depressive Symptome der Eltern (Poole et al., 2018). Fristad et al. (2003) fanden keine Wirkung der MFT auf negative familiäre Interaktionen, und Ma et al. (2021) fanden keinen Unterschied zwischen MFT- und Kontrollbedingung im elterlichen und familiären Funktionieren.

Weitere Ergebnisse waren eine stärkere Inanspruchnahme von Angeboten (Fristad et al., 2003) und höhere Ansprechraten auf die Behandlung in der MFT-Bedingung (Lemmens et al., 2009).

Verhaltensprobleme

Fünf (16%) der 31 Studien untersuchten die Wirkung der MFT auf Verhaltensprobleme; alle bezogen sich auf Kinder und ihre Angehörigen. Die Studien berichteten über Verbesserungen bei Verhaltensproblemen, darunter störendes, oppositionelles und externalisierendes Verhalten (Chacko et al., 2015; Kratochwill et al., 2009; McKay et al., 1999; Morris et al., 2014), bei Symptomen von Hyperaktivität und Impulsivität (McKay et al., 1999) und beim emotionalen Funktionieren (Morris et al., 2014). Chacko et al. (2015) fanden keinen Unterschied in der Beeinträchtigung zwischen MFT-Teilnehmenden und Teilnehmenden der Kontrollbedingung. Pérez-García et al. (2020) legten nahe, dass MFT mit Verbesserungen beim internalisierenden Verhalten verbunden war, berichteten aber auch über stärkere Verbesserungen beim externalisierenden Verhalten (insbesondere verbaler Aggression) und bei Depression in der Kontrollbedingung.

Hinsichtlich der Wirkung auf das Funktionieren der Familie berichteten Kratochwill et al. (2009) über einen geringeren Rückgang der familiären Anpassungsfähigkeit in Familien, die an MFT teilnahmen. Morris et al. (2014) stellten fest, dass Teilnehmende der MFT-Bedingung ein stabiles Funktionieren der Familie angaben, während Teilnehmende der Kontrollbedingung eine Verschlechterung zeigten.

Weitere mit MFT verbundene Veränderungen waren Verbesserungen bei Lernschwierigkeiten (McKay et al., 1999) und im sozialen Funktionsniveau (Chacko et al., 2015; Morris et al., 2014).

Körperliche Erkrankungen

Drei Studien (10%) untersuchten die Wirkung der MFT auf Familien von Menschen mit körperlichen Erkrankungen wie Krebs und Diabetes. Chiquelho et al. (2011) berichteten, dass MFT für Familien, die mit einer Krebserkrankung konfrontiert waren, eine Verschlechterung der psychosozialen Anpassung verhinderte und mit familiärem Zusammenhalt sowie geringerem wahrgenommenem Stress bei Erkrankten und Familienangehörigen einherging.

Zur MFT für Familien mit Diabetes berichteten Satin et al. (1989), dass MFT zu einer positiveren Wahrnehmung des Jugendlichseins mit Diabetes und zu einer besseren Diabeteskontrolle führte. Beide Diabetesstudien stellten fest, dass die Teilnahme an MFT mit verbesserten Blutzuckerwerten verbunden war (Satin et al., 1989; Wysocki et al., 2006).

Sucht

Zwei Studien (6%) hatten Sucht als Hauptschwerpunkt, nämlich Opiat- und Internetsucht. Garrido-Fernández et al. (2017) berichteten, dass die Teilnahme an MFT mit einer geringeren Schwere der Opiatabhängigkeit und Verbesserungen bei Beschäftigung, Drogenkonsum und psychiatrischem Zustand verbunden war. Der Alkoholkonsum verschlechterte sich bei Teilnehmenden sowohl der MFT- als auch der Kontrollbedingung. Liu et al. (2015) stellten fest, dass MFT-Teilnehmende einen Rückgang der Internetsucht zeigten, der teilweise durch die Befriedigung ihrer psychologischen Bedürfnisse sowie eine verbesserte Kommunikation und Nähe zwischen Eltern und Jugendlichen erklärt wurde.

Spezifische kulturelle Anpassungen der MFT

Drei Studien (10%) evaluierten spezifische kulturelle Anpassungen der MFT. Zu den kulturellen Anpassungen gehörten, Interventionen zugänglicher zu machen, mit Rollenvorbildern zu arbeiten, traditionelle Heilmethoden mit kulturell angemessenen Interventionen zu verbinden (Kratochwill et al., 2004) und kulturell repräsentative Teams das Programm prüfen, anpassen und durchführen zu lassen (Kratochwill et al., 2004; McDonald et al., 2006, 2012). Kratochwill et al. (2004) fanden bei indigenen nordamerikanischen Teilnehmenden Verbesserungen bei aggressivem/zurückgezogenem Verhalten und schulischen Leistungen. McDonald et al. (2006) berichteten, dass Teilnehmende lateinamerikanischer Herkunft Verbesserungen bei schulischen Leistungen und beim Verhalten im Klassenzimmer zeigten, darunter Aggression und soziale Kompetenzen. Schließlich zeigten laut McDonald et al. (2012) geflüchtete Hmong, die an MFT teilnahmen, Verbesserungen bei kindlicher Angst, sozialen Kompetenzen und familiärer Anpassungsfähigkeit. Diese Studie fand keine Veränderung beim familiären Zusammenhalt oder beim externalisierenden Verhalten.

Weitere Zielgruppen

Vier Studien (13%) konzentrierten sich auf andere Probleme, darunter Familien mit geringerem Sozialkapital, Familien mit Traumaerfahrungen, Familien von Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen und Familien von Kindern mit ADHS. Gamoran et al. (2012) berichteten über Verbesserungen bei sozialen Netzwerken und verhaltensbezogenen Outcomes in Familien mit geringerem Sozialkapital. Rosenblum et al. (2017) stellten fest, dass MFT für Familien mit Traumaerfahrungen zu Verbesserungen der psychischen Gesundheit und des elterlichen Stresses führte. Schmitter-Edgecombe und Dyck (2014) untersuchten MFT für Teilnehmende mit kognitiven Beeinträchtigungen und berichteten über Verbesserungen im Alltagsfunktionieren, im Gedächtnis und in der Bewältigung der Pflegepartnerinnen und Pflegepartner. Beim psychischen Funktionieren fanden sie keinen Unterschied. Schließlich fanden Ma et al. (2018), dass MFT für Kinder mit ADHS dazu führte, dass Eltern die Symptome ihrer Kinder als weniger schwerwiegend und pathologisch wahrnahmen, zusammen mit Verbesserungen der Eltern-Kind-Beziehung, des elterlichen Stresses, der elterlichen Selbstwirksamkeit, der Hoffnung und der sozialen Unterstützung.

Teil II: Metaanalysen

Verzerrungsrisiko

Insgesamt gingen 16 Artikel mit 16 Untersuchungen in die Metaanalyse ein. Die Bewertungen des Verzerrungsrisikos sind in den Abbildungen 2 und 3 dargestellt. Nur eine der 16 Studien erfüllte die Kriterien hoher Qualität (Lemmens et al., 2009). In nicht randomisierten Studien betrafen die meisten Verzerrungsprobleme Confounding (d. h., dass Faktoren, die das Outcome vorhersagen, auch die Bedingung vorhersagen, der eine Person zugeordnet wird), die Auswahl der Teilnehmenden (Liberman et al., 1984) und fehlende Daten (Ma et al., 2021). Ein hohes Risiko in RCTs ging meist auf fehlende Outcome-Daten zurück (Bradley et al., 2006; Jeppesen et al., 2005).

Hauptanalysen

Es fanden sich ausreichend Studien, um Effektstärken für Schizophrenie, affektive Probleme und Verhaltensprobleme zu berechnen. Zudem wurde eine Metaanalyse der Wirkung der MFT auf das Funktionieren der Familie mit allen Artikeln durchgeführt, die in die Metaanalysen zu psychischen Problemen eingingen und zusätzlich das Funktionieren der Familie maßen. Tabelle 1 zeigt die Effektstärken (Hedges’ g) nach dem Random-Effects-Modell, die NNT und die Heterogenitätsindizes (I²). Forest-Plots finden sich im Anhang (Abbildung S1).

Schizophrenie

Bei Behandlungsende war die gepoolte Effektstärke der MFT-Bedingungen gegenüber den Kontrollbedingungen auf Positiv- und/oder Negativsymptome groß, aber statistisch nicht signifikant (Hedges’ g = 0.96, 95% CI [−0.19, 2.11]; p > 0.05). Die NNT betrug 1.99. Der Egger-Test des Achsenabschnitts war nicht signifikant (Achsenabschnitt β = −2.57, 95% CI [−46.15, 41.02]; p > 0.20), was auf keinen Hinweis auf Publikationsbias schließen lässt. Das Trim-and-Fill-Verfahren lieferte keine anderen Ergebnisse zur Wirkung der MFT. Die Heterogenität der Studien zu Schizophrenie und Psychose war sehr hoch (I² = 97). Eine Studie von McFarlane et al. (2015) wurde als Ausreißer identifiziert, doch ihr Ausschluss führte nicht zu einer statistisch signifikanten Effektstärke (Hedges’ g = 0.39, 95% CI [−0.13, 0.90]; p > 0.05).

Affektive Probleme

Die gepoolte Effektstärke der MFT gegenüber der Kontrollbedingung auf affektive Probleme war klein und statistisch nicht signifikant (Hedges’ g = 0.05, 95% CI [−0.34, 0.44]; p > 0.05), was einem hohen NNT-Wert von 35.71 entspricht. Der Egger-Test ergab keinen Hinweis auf ein Risiko für Publikationsbias (Achsenabschnitt β = −3.84, 95% CI [−19.39, 11.71]; p > 0.20). Das Trim-and-Fill-Verfahren ergab dieselbe Effektstärke. Die Heterogenität der Studien zu affektiven Problemen war hoch (I² = 67). Keine Studie wurde als Ausreißer eingestuft.

Verhaltensprobleme

Für die Wirkung der MFT gegenüber der Kontrollbedingung auf Verhaltensprobleme ergab sich eine kleine, statistisch nicht signifikante Effektstärke (Hedges’ g = 0.32, 95% CI [−0.14, 0.77]; p > 0.05), entsprechend einem NNT-Wert von 5.56. Der Egger-Test ergab kein Risiko für Publikationsbias (Achsenabschnitt β = 1.26; 95% CI [−55.10, 57.61]; p > 0.20). Das Trim-and-Fill-Verfahren ergab eine niedrigere korrigierte Effektstärke (Hedges’ g = 0.13, 95% CI [−0.35, 0.61]; p > 0.05). Die Heterogenität der Studien war hoch (I² = 75). Es wurden keine Ausreißer gefunden.

Funktionieren der Familie

Schließlich war die gepoolte Effektstärke der MFT auf das Funktionieren der Familie klein und statistisch signifikant (Hedges’ g = 0.26, 95% CI [0.05, 0.51]; p < 0.05). Der Egger-Test war nicht signifikant (Achsenabschnitt β = 0.95, 95% CI [−4.29, 6.19]; p > 0.20). Auch das Trim-and-Fill-Verfahren ergab eine kleine Effektstärke (Hedges’ g = 0.12, 95% CI [−0.17, 0.41]; p < 0.05). Die Heterogenität der eingeschlossenen Studien war erhöht (I² = 50). Es gab keine Ausreißer.

Diskussion

Unseres Wissens ist dies die erste systematische Übersicht und Metaanalyse zur Wirkung der MFT auf psychische Probleme und das Funktionieren der Familie. Die systematische Übersicht bestätigte, dass MFT in unterschiedlichen Settings angeboten wird; die Studien präsentieren eine Vielfalt therapeutischer Modalitäten, Fokusprobleme, Populationen und Behandlungsdauern. In Übereinstimmung mit der Übersicht von Gelin et al. (2018) fanden wir die meiste Evidenz dafür, dass MFT zu einer Verbesserung schizophrener Symptome führen kann. Die übrigen empirischen Studien befassten sich vor allem mit affektiven Problemen und Verhaltensproblemen. Die in den Studien beschriebenen MFT-Programme stützten sich häufig auf die von McFarlane et al. (1995) und McDonald (2002) entwickelten Modelle. Einzelne Studien berichteten über einige positive Befunde, darunter Verbesserungen der psychischen Gesundheit, der beruflichen Situation, der Medikamenteneinnahme, der Behandlungsadhärenz und des sozialen Funktionsniveaus.

Zusammengefasst deutet die Metaanalyse darauf hin, dass MFT mit einer Verbesserung schizophrener Symptome einhergeht. Dieser Effekt erwies sich jedoch aufgrund der großen Heterogenität (d. h. Variabilität) der Ergebnisse der eingeschlossenen Studien als nicht signifikant. Die hohe Heterogenität der eingeschlossenen Studien schränkt die Schlussfolgerungen zur Wirkung der MFT ein; die berichteten Effektschätzungen sind daher mit Vorsicht zu interpretieren. Darüber hinaus war MFT mit kleinen Verbesserungen im Funktionieren der Familie verbunden. Wir fanden wenig Belege dafür, dass MFT affektive Probleme und Verhaltensprobleme wirksam lindert; diese Befunde stimmen mit einer neueren Übersicht zum MFT-Programm FAST überein, wonach FAST mit einer sehr geringen Wirkung auf Schulleistungen, internalisierendes Verhalten oder familiäre Beziehungen verbunden ist (Valentine et al., 2019). Zwar ist zu beachten, dass Psychotherapie im Allgemeinen, über alle psychischen Störungen hinweg, insgesamt kleine Effektstärken zeigt (Leichsenring et al., 2022); unsere Übersicht hat jedoch gezeigt, dass derzeit nur eine begrenzte Zahl von RCTs zur MFT vorliegt.

Obwohl wir aufgrund früherer Übersichten (Gelin et al., 2016, 2018) erwartet hatten, Studien zur Wirkung der MFT bei Familien mit Essstörungen zu finden, wurde keine Studie zu Essstörungen in diese systematische Übersicht aufgenommen. Studien zu Essstörungen, die bei der Volltextsuche auftauchten, erfüllten unsere Einschlusskriterien nicht: Sie enthielten zum Beispiel keine Kontrollgruppe oder keine Messungen psychischer Probleme oder des Funktionierens der Familie. Daher können wir keine Aussagen über die Wirkung der MFT bei Essstörungen treffen.

Stärken und Grenzen

Die vorliegende Studie hat mehrere Stärken. Wie von Jewell und Lemmens (2018) vorgeschlagen, verwendeten wir systematische Suchstrategien und nahmen eine strenge Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Artikel vor. Unabhängige Beurteilende sichteten Titel, Abstracts und Volltexte und führten die Datenextraktion für die systematische Übersicht und die Metaanalyse durch. Zugleich sind mehrere Grenzen dieser Studie zu berücksichtigen. Eine erste Grenze besteht darin, dass sich die Studie nur auf die Wirkung der MFT auf psychische Symptome und das Funktionieren der Familie konzentrierte. Wie die in diesem Artikel vorgestellte systematische Übersicht nahelegt, könnte MFT auch andere wichtige Outcomes beeinflussen, etwa das soziale Funktionsniveau und die berufliche Situation. Eine zweite Grenze ist die relativ geringe Zahl der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien. Das Fehlen signifikanter Befunde könnte auf die begrenzte Zahl englischsprachiger, begutachteter, kontrollierter Studien zur MFT zurückzuführen sein. Zudem wählten wir nur Studien aus, die auf der von O'Shea und Phelps (1985) vorgeschlagenen Definition der MFT beruhten, um MFT von anderen therapeutischen Modalitäten und Techniken wie Gruppentherapie oder Therapie mit Einzelfamilien abzugrenzen. Eine größere Zahl eingeschlossener Studien würde die Teststärke der Analysen erhöhen. Außerdem erlaubte die begrenzte Zahl der in diese Metaanalyse eingeschlossenen Studien keine Subgruppenanalysen, um die Ursachen der Heterogenität, mögliche Wirkmechanismen oder Unterschiede zwischen Studien mit hohem und niedrigem Verzerrungsrisiko genauer zu untersuchen. Schließlich konzentrierte sich die vorliegende Metaanalyse nur auf Erhebungen unmittelbar nach der Behandlung. Es wäre interessant, die längerfristigen Ergebnisse der MFT zu ermitteln, da sich die Effekte im Lauf der Zeit verstärken oder abschwächen könnten.

Empfehlungen

Da die Evidenz für eine positive Wirkung der MFT begrenzt ist, sollten Fachkräfte, die MFT einsetzen, deren Wirkungen mit Vorsicht beobachten (Valentine et al., 2019). Strengere Evaluationen der MFT sind angezeigt. Künftige Studien sollten die verwendeten therapeutischen Modalitäten und Techniken klar erläutern. Außerdem ist zu beschreiben, wie das Programm an die Bedürfnisse der jeweiligen Zielgruppe der Studie angepasst wurde. Ferner ist es wichtig, ein strukturiertes Manual zu verwenden und die Moderierenden zu schulen, da dies die Implementierung und Replikation des Programms verbessern kann. Schließlich sollten künftige Studien mögliche Quellen von Verzerrungsrisiken und methodische Grenzen berücksichtigen, darunter fehlende Daten, Selektionsbias und Probleme bei der Randomisierung.

Solche Studien, die die Implementierung der MFT in unterschiedlichen Settings beschreiben, Zielgruppen benennen, spezifische Interventionen und Strategien darstellen und die Programmtreue überwachen (z. B. Adhärenz, Exposition, Qualität der Durchführung und Ansprechbarkeit der Teilnehmenden), werden helfen, MFT enger zu definieren. Darüber hinaus kann die Untersuchung systematischer Variationen der Interventionsstrategien unser Verständnis der Wirkmechanismen vertiefen.

Ähnliche Probleme wie die, die O'Shea und Phelps vor fast vier Jahrzehnten benannten, bestehen fort: MFT umfasst nach wie vor ein breites Spektrum therapeutischer Modalitäten und Ziele. Zudem ist der mögliche Zusatznutzen der MFT gegenüber bestehenden evidenzbasierten Behandlungen nicht klar bestimmt. Fachleute aus Klinik und Forschung haben angeregt, dass MFT Faktoren berührt, die andere Therapien nicht erreichen (Jewell & Lemmens, 2018; Schmidt & Asen, 2005), was darauf hindeutet, dass der Zusatznutzen der MFT in sozialer Unterstützung (McFarlane, 2016) oder in der Interaktion zwischen Teilnehmenden verschiedener Familien liegen könnte, einschließlich gegenseitiger Rückmeldung und Unterstützung (Hellemans et al., 2011; Jewell & Lemmens, 2018; Lemmens et al., 2009). Noch ist jedoch unbekannt, ob Faktoren wie Psychoedukation, soziale Unterstützung, das Multifamilienformat oder eine Kombination solcher Faktoren zur möglichen Wirksamkeit der MFT beitragen. Zunächst sind strengere Studien zur Wirksamkeit der MFT nötig. Künftige Studien müssen zudem darauf achten, Outcome-Maße zu definieren, die die mögliche spezifische Wirkung der MFT erfassen. Sollte die Wirksamkeit der MFT in künftigen Studien belegt werden, sollte sich die Forschung darauf konzentrieren, den spezifischen Zusatznutzen der MFT einschließlich möglicher Wirkmechanismen zu bestimmen.

Noch ist unbekannt, unter welchen Umständen MFT als eigenständige primäre Intervention optimal ist oder ob sie besser als ergänzendes Angebot eingesetzt wird. Bei der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) etwa kann eine individuelle traumafokussierte Behandlung zur Linderung der Symptome am wirksamsten sein, während MFT angezeigt sein kann, um familiäre Interaktionen zu unterstützen, die unter den Folgen der Störung leiden. Bei Menschen mit Schizophrenie ist eher davon auszugehen, dass eine Psychoedukation für Familienangehörige hilfreich ist.

Schließlich können künftige Metaanalysen, sobald mehr Studien vorliegen, mögliche Mediatoren der Wirkung der MFT auf die psychische Gesundheit berücksichtigen, etwa das Funktionieren der Familie und soziale Unterstützung. Zudem könnten künftige Metaanalysen die Ursachen der Heterogenität in den Ergebnissen der MFT-Studien erhellen.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse dieser Metaanalyse deuten darauf hin, dass MFT für Familien, die mit Schizophrenie leben, positive Wirkungen haben könnte. Zusätzlich fanden sich insgesamt kleine Verbesserungen im Funktionieren der Familie. Es gab keinen Hinweis auf eine Wirkung der MFT auf affektive Probleme oder Verhaltensprobleme, wenngleich Studien zur MFT in diesen Bereichen rar waren. Die vorliegende Studie bietet einen wichtigen Ausgangspunkt, um MFT und ihren spezifischen Beitrag besser zu verstehen. Methodisch strengere Forschung zum möglichen Nutzen der MFT sowie zu ihren Wirkmechanismen und Kernkomponenten ist angezeigt.