1. Introduzione

Il termine «psychose» fu coniato nel 1841 (C. F. Canstatt), e da allora il suo significato è cambiato più volte. Con l’introduzione degli attuali sistemi di classificazione ICD-10 e DSM-IV, la definizione è diventata più precisa. Oggi il termine «psicosi» indica disturbi incentrati su deliri, allucinazioni o «comportamenti gravemente disorganizzati». I deliri sono definiti come convinzioni impossibili a cui la persona colpita resta aggrappata senza possibilità di correzione. Le allucinazioni indicano «percezioni senza oggetto» in qualsiasi modalità sensoriale. La categoria più difficile da definire riguarda i «comportamenti disorganizzati», privi di senso (come nell’ebefrenia), erratici o inadeguati a una determinata situazione.

I sintomi psicotici compaiono nella schizofrenia così come nei disturbi mentali affettivi, correlati a sostanze e organici. Le malattie del sistema nervoso centrale sono tuttavia una causa rara di sintomi psicotici nelle persone giovani (per esempio in singoli casi di sclerosi multipla). Nei primi episodi psicotici sono comunque necessari il neuroimaging e altri accertamenti diagnostici, che però per lo più non danno risultati patologici. I disturbi con sintomi psicotici più frequenti in questa fascia d’età appartengono al gruppo delle schizofrenie o sono indotti da sostanze psicotrope come la cannabis e gli allucinogeni, oppure sono depressioni o manie psicotiche e appartengono quindi alle psicosi affettive.

Nell’adolescenza e nella prima età adulta le diagnosi sono particolarmente incerte e possono variare considerevolmente nel corso di più episodi della malattia. Per esempio, possono verificarsi cambiamenti di diagnosi nei casi in cui sintomi di mania, di depressione grave e disturbi schizofrenici del pensiero passano alternativamente in primo piano o sullo sfondo del quadro clinico, e in cui possono entrare in gioco anche le droghe. Mentre la prognosi dei disturbi affettivi e della psicosi indotta da sostanze (seguita da astinenza) è di solito buona, i disturbi schizofrenici comportano sempre il rischio di un decorso cronico e di una disabilità sociale permanente, che pesa in modo particolarmente gravoso sulla persona e sulla famiglia [1]. L’articolo si concentrerà quindi d’ora in poi sulle schizofrenie, pur tenendo presente l’incertezza diagnostica.

Vignetta clinica: «Nostro figlio è cambiato così tanto». Controvoglia, il figlio di 21 anni viene accompagnato dai genitori, profondamente preoccupati. Da un anno non esce quasi mai di casa. Di giorno dorme, di notte siede al computer. A volte dalla sua stanza si sentono delle voci. Parla da solo? Al lavoro ci sono stati dei litigi, e il giovane si è assentato sempre più spesso. Alla fine si è licenziato. Non gli importava più della sua squadra sportiva né delle amicizie. Anche il suo aspetto fisico, il modo di vestire, l’igiene personale e così via sono cambiati.

2. Epidemiologia

L’incidenza nel corso della vita delle psicosi schizofreniche è di circa l’1%, con un esordio nei maschi che raggiunge il picco nella tarda adolescenza e nella prima età adulta. Nelle femmine, l’età d’esordio si estende fino a ben oltre la terza decade di vita (distribuzione più piatta ed estesa). In media, il primo esordio nelle donne avviene circa cinque anni più tardi che negli uomini. Ne risulta spesso, nelle donne con schizofrenia, una quota più alta di percorsi di studio completati e di carriere professionali avanzate, di vita indipendente e di un’integrazione sociale più stabile. I pazienti maschi, invece, sono più giovani, vivono più spesso con i genitori, non hanno completato la scuola o la formazione professionale e non hanno un reddito proprio. La probabilità di scontri e conflitti è quindi molto più alta nelle famiglie con maschi affetti da schizofrenia. Le pazienti donne, d’altra parte, devono più spesso affrontare tensioni coniugali, separazione o divorzio.

La schizofrenia comporta elevati costi di malattia sotto diversi aspetti. Una parte considerevole delle persone malate soffre di una disabilità permanente che inizia precocemente nella vita. Almeno un terzo non è in grado di mantenersi economicamente. Circa una persona malata su dieci si toglie la vita. Due terzi dei familiari che prestano assistenza soffrono a loro volta sul piano psicologico. Per l’economia, il costo diretto del trattamento e dell’assistenza delle persone affette da schizofrenia o dalla disabilità che ne deriva è stimato in circa 4 miliardi di euro all’anno (Germania).

3. Psicosi emergente

Non solo a causa di queste conseguenze l’interesse per l’individuazione e l’intervento precoci nei disturbi schizofrenici è cresciuto enormemente dall’inizio degli anni Novanta [2, 3]. Gli studi a lungo termine hanno messo in discussione il bilancio pessimistico alimentato in precedenza dalla concezione kraepeliniana della schizofrenia come «dementia praecox». Grazie a una nuova metodologia sofisticata, gli studi incentrati sulla manifestazione iniziale della malattia hanno potuto definire con maggiore precisione l’esordio della schizofrenia. Negli ultimi decenni, anche l’introduzione di opzioni terapeutiche efficaci e di nuovi metodi di prevenzione delle ricadute ha avuto grande importanza nel portare l’individuazione precoce al centro dell’attenzione.

Il ritiro sociale, i deficit funzionali «Knick in der Lebenslinie», la sospettosità e l’umore depresso sono indizi più o meno sottili ma importanti di un primo episodio di schizofrenia. All’inizio la psicopatologia viene spesso individuata solo in modo incompleto. Molte persone colpite non capiscono che cosa stia succedendo loro. Non sono in grado di descrivere ciò che vivono. Diversi modelli a stadi, per esempio [4], hanno contribuito a una descrizione generale delle fasi precoci della schizofrenia. Tutti i modelli convergono nell’affermare che il disturbo si sviluppa per stadi, a partire da un accumulo di sintomi aspecifici, «pseudonevrotici» o negativi. Una volta raggiunto il culmine, segnato da un umore delirante, può verificarsi il passaggio a una psicosi acuta.

In un ampio campione rappresentativo di persone con un primo episodio di schizofrenia, i sintomi psicotici erano presenti da oltre un anno e, nel 75% dei casi, i sintomi prodromici non psicotici erano presenti da più di cinque anni prima che venisse formulata la diagnosi corretta [5, 6]. Le persone colpite hanno riferito retrospettivamente che tutto era cominciato con nervosismo, umore depresso, ansia, preoccupazione, mancanza di energia e compromissione del funzionamento quotidiano. In questi stati prodromici lo sviluppo personale e sociale è già gravemente rallentato [7]. Diversi studi hanno dimostrato che una durata maggiore della psicosi non trattata o della malattia non trattata si accompagna a una remissione più tardiva e a ricoveri più lunghi. Stati prodromici più lunghi sono risultati associati a decorsi a lungo termine peggiori, a più emozioni negative in famiglia, ad abuso di sostanze, delinquenza, depressione e suicidalità. Queste correlazioni, tuttavia, non dimostrano un nesso causale tra la durata della psicosi non trattata e un decorso successivo sfavorevole.

4. Individuazione precoce

La diagnosi di schizofrenia può essere accertata al meglio quando sono già presenti i «sintomi di primo rango» secondo Schneider [8] (in rassegna in [9]).

1. Allucinazioni uditive: voci che commentano o dialogano (o che danno ordini, secondo Gerd Huber).
2. Percezioni deliranti: osservazioni corrette vengono interpretate all’interno di un quadro delirante.
3. Esperienze di influenzamento corporeo e di qualsiasi altra cosa causata o influenzata da altre persone nell’ambito del sentire, dell’aspirare e della volontà.
4. Furto, diffusione, influenzamento o dispersione dei propri pensieri.

Talvolta è difficile confermare sintomi di primo rango inequivocabili. Essi non aiutano l’individuazione precoce, poiché la loro comparsa indicherebbe già la piena manifestazione del disturbo. Le forme prodromiche attenuate o molto brevi di questi sintomi, invece, sono percepibili dalla persona stessa e possono essere utilizzate per il riconoscimento precoce. I sintomi frequenti, anche se non sufficientemente specifici, di questi prodromi sono i seguenti.

1. ritiro sociale e isolamento,
2. calo di rendimento, senza causa identificabile, in compiti un tempo svolti con facilità
3. immaginazioni bizzarre o pensieri strani che influenzano il comportamento (per esempio superstizione, telepatia, magia, chiaroveggenza).

Questi sintomi sono spesso accompagnati da ruminazione e da una tendenza, prima sconosciuta, a filosofeggiare su di sé, su Dio e sul mondo. I deliri di persecuzione emergono tipicamente quando le allucinazioni vengono «spiegate», per esempio le allucinazioni cenestesiche con sensazioni bizzarre nel proprio corpo.

L’emergere della psicosi precoce è stato il tema principale del Cologne Early Recognition Study, studio prospettico [10] che ha analizzato il valore prognostico dei cosiddetti «sintomi di base» secondo Gerd Huber. Un’elevata rilevanza prospettica è emersa per le anomalie autopercepite del pensiero, della percezione del linguaggio, della distinzione tra rappresentazione e realtà, per la derealizzazione, le idee di riferimento non psicotiche e i disturbi della percezione. Una persona che presenta questi sintomi in una misura definita ha un rischio superiore al 90% di sviluppare una schizofrenia nei 10 anni successivi.

Finora non sono disponibili marcatori biologici distinti della schizofrenia, ma in molti casi una psicopatologia sottile, combinata con un’attenta anamnesi familiare, consente una previsione ragionevole. I sintomi sono più difficili da comprendere nei casi con una storia più lunga, cioè risalente all’infanzia, di comportamenti anomali, per esempio sindromi da deficit di attenzione, autismo, disturbo della condotta o fobia sociale nell’infanzia. Queste anomalie fanno di solito parte di disturbi nevrotici o di personalità, per esempio di un disturbo ossessivo-compulsivo o di un disturbo di personalità schizotipico, schizoide, paranoide o di altro tipo.

5. Difficoltà nell’avvicinare le persone colpite

Diversi problemi interferiscono con l’accesso alla valutazione diagnostica e al trattamento delle persone con psicosi precoce. Gli ostacoli sono dovuti in parte alla malattia, a influenze del contesto sociale, della famiglia e della biografia, oppure a esperienze precedenti sfavorevoli.

In questi disturbi la capacità di relazionarsi socialmente con le altre persone è spesso compromessa. La sospettosità e il ritiro sociale sono tra i primi sintomi. Eugen Bleuler descrisse l’«autismo» come uno dei sintomi centrali della malattia. Nella terminologia attuale, i disturbi della relazione sociale sono attribuiti ai sintomi negativi, che in molti casi precedono i sintomi psicotici acuti («positivi»).

L’adolescenza è una fase della vita di particolare incertezza. In questo stadio finale dello sviluppo della personalità, chi è adolescente cerca un orientamento. Trovare il proprio posto nel contesto sociale è una questione centrale. Diventa qui importante costruire un’immagine stabile di sé, il concetto di sé. Dove mi colloco, chi sono, qual è la mia posizione in famiglia, a scuola, al lavoro, tra i miei pari, nella società in generale? L’orientamento più importante non è più fornito dalla famiglia, ma dal gruppo dei pari. La persona colpita dipende fortemente dall’accettazione all’interno del proprio gruppo dei pari, nel quale non vuole attirare un’attenzione sgradevole. Avvertire differenze tra sé e il resto del gruppo genera paura dell’esclusione. Ricevere l’etichetta di «psicopatico» o, peggio, di «schizzato» è vissuto come particolarmente umiliante. Per questo le persone nelle prime fasi dei disturbi psicotici lottano disperatamente per raggiungere la normalità.

La stigmatizzazione e l’autostigmatizzazione sono strettamente legate a questa situazione dell’adolescenza. La percezione e poi l’etichettatura di una differenza costituiscono sempre il primo passo verso lo stigma («questa persona è diversa» e «io sono una persona diversa»). La diversità suscita pregiudizi negativi e stereotipi, che sfociano infine nell’esclusione e nella discriminazione. All’esordio, le persone con una malattia mentale guardano a se stesse con gli stessi pregiudizi denigratori e gli stessi stereotipi diffusi nella società. A causa di questa autostigmatizzazione, cercano il più a lungo possibile di ignorare, respingere o negare la propria diversità. Già prima dell’esordio della malattia, le persone colpite hanno spesso interiorizzato gli stessi atteggiamenti negativi prevalenti nella loro comunità. All’esordio, adottano quegli stessi atteggiamenti contro se stesse. L’autostigmatizzazione e la stigmatizzazione anticipata da parte del contesto riducono la consapevolezza della necessità del trattamento e portano a più interruzioni della terapia.

Inoltre, i disturbi psicotici si accompagnano tipicamente a una mancanza di consapevolezza di malattia, considerata una caratteristica costitutiva delle convinzioni deliranti. Ciò sottolinea ancora una volta l’importanza dell’individuazione precoce, prima che emergano deliri strutturati.

Le persone adolescenti a rischio si trovano spesso di fronte a insuccesso scolastico, instabilità affettiva, abuso di sostanze, delinquenza e altri comportamenti antisociali. Ciò favorisce esperienze negative con le figure di autorità in famiglia, a scuola e sul lavoro, che sfociano in atteggiamenti svalutanti generalizzati alle figure terapeutiche, di consulenza, mediche e così via, che «bisogna» vedere. Per questo rifiutano il sistema medico professionale e cercano accesso a subculture isolate, per esempio nell’ambiente della marijuana. Appartenere a questi gruppi di pari può essere un sollievo, almeno all’inizio.

Il carico psicologico per i membri della famiglia è particolarmente forte nei casi in cui si fa un uso persistente di cannabis per superare sensazioni di vuoto personale e di tensione. Il contesto familiare delle persone giovani in fase prodromica è spesso al tempo stesso gravato e gravoso. I genitori e i parenti stretti sono perplessi, impotenti e sotto stress. La tensione familiare aumenta. All’inizio ciò può tradursi in un’iperattività che può portare a una maggiore pressione sulla persona colpita, a una ricerca di aiuto disordinata, a una miriade di consigli in parte contraddittori e così via. Se queste attività non hanno successo, in famiglia subentra la rassegnazione.

In una persona con schizofrenia su dieci c’è un’anamnesi familiare positiva per disturbi psicotici e, in misura leggermente maggiore, anche per altri disturbi psichiatrici. Per questo, in diversi casi prodromici, le persone ricordano o hanno sentito storie di familiari con un disturbo conclamato che potrebbero aver subito pregiudizi, esclusione, stigma e cattive condizioni di vita. Associazioni più o meno consapevoli alimentano ansia, difesa e comportamenti di evitamento.

A questa questione dell’anamnesi familiare positiva è legato un accumulo di personalità «difficili» nelle famiglie con casi prodromici e/o diagnosticati. Alcuni membri della famiglia presentano tratti di personalità come quelli tipici dei disturbi di personalità del cluster A (DSM-IV): l’ostilità come atteggiamento sociale di fondo, come nel disturbo paranoide di personalità, i deficit di contatto sociale comuni ai disturbi schizoidi di personalità o le abitudini bizzarre tipiche dei disturbi schizotipici di personalità. Sotto lo stress familiare derivante dalla psicosi precoce, queste disposizioni comportamentali preesistenti si attivano e influenzano ora non solo l’interazione dei membri della famiglia con la persona colpita e con il disturbo, ma anche l’accettazione delle opzioni di trattamento. Al confronto, le reazioni della famiglia a un suo membro depresso (cosa anch’essa più frequente nelle famiglie con pazienti psicotici) non sono di solito altrettanto complicate, pur non essendo più di sostegno.

Questo insieme di fattori sfavorevoli ha gravi conseguenze sulle cure primarie e sulla consulenza, sulla prima valutazione e sull’avvio del trattamento. Molte persone colpite cercano aiuto solo quando hanno raggiunto un alto grado di sofferenza, per esempio un’ansia grave o disturbi del sonno. Evitano la barriera dei servizi di salute mentale e preferiscono rivolgersi alla medicina di famiglia, ad altri studi medici e ad altre figure paramediche. Molte sono spinte dai familiari che soffrono con loro. Non hanno una motivazione propria e si ritirano dopo il primo contatto o cercano scuse per non tornare. Nei colloqui, i disturbi vengono spesso minimizzati, razionalizzati o banalizzati.

6. Raccomandazioni per l’accesso alle persone colpite

Campagne intensive di sensibilizzazione pubblica hanno prodotto risultati promettenti per le iniziative di individuazione precoce nella comunità, ma hanno anche lasciato questioni aperte, come esaminato in [11]. Sul piano sociale, così come su quello individuale e familiare, occorre superare molti ostacoli per individuare e coinvolgere le persone a rischio di psicosi.

Costruire una relazione buona e di fiducia è l’obiettivo primo e centrale della valutazione e del trattamento, prima e al di sopra delle procedure diagnostiche sottili o persino dei tentativi terapeutici. Favorire la cooperazione ha la massima priorità in ogni comunicazione con una persona che chiede aiuto. Non si raccomanda un approccio schematico, bensì un approccio molto individualizzato e pragmatico.

Ciò significa occuparsi dei sintomi e dei problemi che angosciano di più la persona colpita. Si tratta spesso di disturbi del sonno, ansia, depressione, comportamenti di evitamento, disturbi delle relazioni sociali, deficit cognitivi, abuso di cannabis o di alcol e conflitti in famiglia, a scuola e al lavoro [12]. È quindi importante stabilire presto i motivi per cui qualcuno chiede aiuto o è stato portato a un colloquio. Riesaminare insieme di tanto in tanto questa motivazione si è rivelato utile per costruire l’aderenza.

Sono frequenti i pregiudizi, così come conoscenze parziali o selettive sui disturbi mentali, sulla psichiatria, sulla psicoterapia e così via. Queste informazioni (in parte errate) e le aspettative delle persone colpite e del loro contesto sociale devono essere integrate nel trattamento. Ha senso mostrare disponibilità a parlare di queste convinzioni ponendo domande aperte. La conversazione non dovrebbe in alcun caso essere compromessa o interrotta da affermazioni dogmatiche. Affermazioni e confronti prematuri sono altrettanto inappropriati. Chi conduce il colloquio non dovrebbe cercare di fare previsioni brillanti o di produrre effetti scioccanti, ma presentarsi come una persona aperta e (su richiesta) come una figura di consulenza disponibile ad aiutare.

Vanno considerate le possibili influenze dei sintomi precoci, delle condizioni di vita che ne derivano e dell’avvio della consulenza e del trattamento sul concetto di sé della persona, in particolare in questa fase speciale della vita che è la tarda adolescenza. La persona è confusa. Vanno tenute presenti le influenze stigmatizzanti del contesto sociale e gli atteggiamenti autostigmatizzanti. In alcuni casi queste influenze devono essere affrontate attivamente. Nei casi di forte confusione è necessaria una stabilizzazione attraverso l’empatia e l’accettazione, in un approccio basato sulle risorse.

In molte famiglie colpite lo stress era già presente prima della manifestazione della psicosi. È stato causato dai sintomi precoci, dai deficit premorbosi, così come da reazioni sfavorevoli e da modelli di comunicazione all’interno della famiglia. I conflitti gravano sul clima familiare e possono essere portati nella consulenza e nel trattamento. Il personale curante dovrebbe guardarsi dal farsi strumentalizzare dai membri della famiglia. Vanno evitate le coalizioni con i familiari. Nel trattamento della psicosi precoce, la relazione più importante, ma spesso la più fragile, è la relazione con la persona colpita.

A causa dei deficit cognitivi precoci, per esempio dell’attenzione e della memoria, che possono far parte del prodromo [13], si raccomanda uno stile comunicativo adattato, cioè messaggi semplici e chiari. Le informazioni dovrebbero essere facili da capire, senza parole straniere, e sufficientemente ridondanti. Il contesto sociale della valutazione, della consulenza e del trattamento dovrebbe essere lineare, disteso, tranquillo e privo di distrazioni.

In altri contesti può essere appropriata una posizione di tolleranza zero verso le sostanze che danno dipendenza. Nella psicosi precoce, tuttavia, questo atteggiamento precluderà l’accesso a molte persone colpite. L’abuso di cannabis è molto diffuso ed è risultato due volte più frequente in pazienti in fase prodromica che nei loro pari [14]. Lo stesso vale per l’abuso di alcol, ma in misura minore. I problemi di abuso di sostanze vanno affrontati in modo flessibile durante la fase iniziale del trattamento. I passi fondamentali dovrebbero incentrarsi sull’informazione, sulla valutazione e su un dialogo come quello elaborato nel «colloquio motivazionale» [15]: promuovere l’empatia, rafforzare l’autoefficacia, sostenere la ricerca autonoma di nuove soluzioni e creare discrepanze. A questo punto il colloquio mette in luce le contraddizioni tra i propri desideri, obiettivi e aspettative da un lato e il comportamento effettivo e le sue conseguenze dall’altro. Per esempio, un ragazzo adolescente che consuma cannabis esprime il desiderio di condividere esperienze con i pari, ma durante il colloquio si rende conto che l’effetto reale del consumo è il ritiro sociale e la separazione.

Se la barriera per rivolgersi a figure professionali della psicologia, della psicoterapia o della psichiatria è troppo alta, occorre coinvolgere la medicina di famiglia [16]. Una conoscenza profonda e di lunga data della famiglia e dei suoi membri aiuta a cogliere cambiamenti sottili e a fare leva su modelli comunicativi favorevoli del passato.

7. Concetti terapeutici valutati

Come nella terapia e nella prevenzione delle ricadute, il modello vulnerabilità-stress-coping della schizofrenia è considerato il quadro di riferimento dell’intervento precoce nella schizofrenia. I principi fondamentali sono quindi i seguenti: innalzare la soglia di vulnerabilità, ridurre lo stress e la reattività allo stress e rafforzare i fattori protettivi nelle persone a rischio. Tutte le strategie preventive devono essere adattate al livello individuale di rischio di psicosi, allo stadio del disturbo, alle aspettative, alle preferenze, alle risorse e ai sintomi attuali della persona, nonché a condizioni di comorbilità come l’abuso di sostanze.

Nella prevenzione delle ricadute della schizofrenia è stata dimostrata l’efficacia di diversi metodi farmacologici, psicoterapeutici e psicosociali. Tra questi figurano i farmaci antipsicotici, la psicoeducazione, la gestione dello stress, la terapia cognitivo-comportamentale e altri tipi di psicoterapia, compresi gli interventi familiari. Per analogia con la prevenzione delle ricadute, ci si aspetta che questi metodi funzionino anche nell’intervento precoce. La combinazione e l’integrazione di più strategie si sono rivelate vantaggiose, ma nell’intervento precoce, come nella prevenzione delle ricadute, ci si deve aspettare una scarsa aderenza al trattamento e una scarsa cooperazione.

Le conoscenze attuali sull’intervento precoce si basano su pochi studi randomizzati controllati (RCT) e su alcune serie di casi, oltre che sull’esperienza clinica, come riassunto in [17].

Nella PACE Clinic di Melbourne [18] sono state incluse in un RCT persone ad altissimo rischio (cioè molto vicine alla psicosi). Presentavano sintomi psicotici brevi, limitati e intermittenti (BLIPS), sintomi psicotici attenuati, oppure la combinazione di un rischio familiare o perinatale con deficit acuti del funzionamento psicosociale. Mentre il gruppo di intervento ha ricevuto una combinazione di terapia cognitivo-comportamentale, sostegno sociale e fino a 2 mg di risperidone, il gruppo di controllo ha ricevuto solo visite di sostegno. Nel gruppo di intervento si è avuto solo il 10% di transizioni alla psicosi (tra tutti i casi con piena aderenza alla terapia), mentre nel gruppo di controllo il 36% ha avuto una transizione alla psicosi.

In Germania sono stati condotti due studi di intervento precoce nell’ambito della Rete di competenza sulla schizofrenia. Considerazioni sia etiche sia cliniche hanno suggerito di suddividere lo sviluppo prodromico della schizofrenia in due stadi: nello stadio prodromico precoce (più lontano dalla psicosi) la terapia dovrebbe basarsi su metodi psicologici, mentre nello stadio prodromico tardivo (vicino alla psicosi) la terapia è costruita intorno ai farmaci. I criteri di inclusione per lo stato prodromico precoce erano i sintomi di base sopra menzionati, risultati predittivi della transizione nello studio di Klosterkötter et al. [10], cioè le anomalie autosservate del pensiero, della percezione e dell’esperienza di sé. Anche le persone con un rischio preesistente (anamnesi familiare o perinatale) che avevano avuto di recente un calo del funzionamento psicosociale sono state incluse nel gruppo più lontano dalla psicosi. Dopo la randomizzazione, il gruppo di intervento ha ricevuto una terapia individuale e di gruppo manualizzata, un training cognitivo computerizzato e l’offerta di una consulenza familiare, per una durata complessiva di circa un anno [19]. Il gruppo di controllo è stato solo accompagnato con interventi di sostegno. Bechdolf et al. [20] hanno riferito che il gruppo di trattamento aveva il 5% di transizioni entro 12 mesi, mentre il gruppo di controllo aveva il 15% di transizioni a un prodromo tardivo o alla psicosi (P < 0.1).

Analogamente agli studi di Melbourne, la Rete di competenza tedesca ha utilizzato una definizione dello stato prodromico tardivo basata su sintomi psicotici brevi, limitati e intermittenti o su sintomi psicotici attenuati. In questo RCT, il gruppo di controllo ha ricevuto la consueta gestione clinica, mentre il gruppo di intervento ha ricevuto in aggiunta amisulpride, titolata con cautela fino alla scomparsa dei sintomi (dose finale media 188 mg di amisulpride). Entro 6 mesi si è avuto il 5% di transizioni alla psicosi nel gruppo di intervento e il 21% nel gruppo di controllo. Il trattamento attivo ha inoltre migliorato il funzionamento psicosociale (punteggio GAF), mentre i sintomi psicotici attenuati, i sintomi di base e i sintomi depressivi sono diminuiti nettamente [21].

Una sintesi sull’intervento precoce dovrebbe rilevare che diversi risultati dimostrano l’efficacia degli antipsicotici atipici a basso dosaggio nella prevenzione per pazienti in una fase vicina alla psicosi [22]. Una terapia psicologica appositamente concepita sembra funzionare nei prodromi precoci. Queste conclusioni si basano tuttavia su pochi studi, condotti con grande impegno e ampie risorse in contesti di ricerca specializzati.

Tenendo presente questa base empirica incompleta, vanno presi in considerazione gli aspetti etici dell’individuazione e dell’intervento precoci. Occorre affrontare le diagnosi errate, cioè in particolare le previsioni falsamente positive, così come gli effetti indesiderati e collaterali della valutazione e del trattamento. Queste preoccupazioni sono controbilanciate dal fatto che pazienti e/o familiari chiedono aiuto di propria iniziativa, perché soffrono già considerevolmente a causa dei sintomi esistenti. Nemmeno un approccio «attendista» è privo di rischi. Le conseguenze di una psicosi precoce non trattata e di lunga durata sono già state descritte.

L’individuazione precoce dovrebbe sempre puntare su un’informazione cauta e su un’attenta ponderazione dei pro e dei contro delle opzioni terapeutiche. Gli interventi devono essere adattati individualmente ai disturbi riferiti e impiegare metodi di training psicologico di sostegno prima di altri tipi di intervento. L’indicazione ai farmaci va esaminata con attenzione. Vanno presi in considerazione solo nuovi antipsicotici a basso dosaggio con effetti collaterali molto ridotti.

8. Raccomandazioni chiave per la pratica clinica

Costruire un’alleanza di lavoro fondata sulla fiducia. (i) Rilevo e nomino il carico individuale e affronto i problemi più urgenti. (ii) Pur riconoscendo l’angoscia dei familiari, la persona colpita resta la mia alleata più importante. (iii) Non scavalco la persona che chiede aiuto, ma mi avvicino lentamente al versante soggettivo dei sintomi, alle esperienze precedenti, alle conoscenze e così via.

Valutazione. (i) Inquadro con calma l’attenta esplorazione diagnostica ed evito commenti valutativi. (ii) Le anomalie autopercepite del pensiero, della percezione e dell’esperienza di sé, emerse di recente, sono particolarmente utili nella valutazione (cioè i sintomi di base secondo G. Huber).

Intervento terapeutico. (i) La mia strategia è di sostegno, orientata alla soluzione dei problemi e alle risorse. (ii) Negli stati prodromici avanzati vicini alla psicosi, prendo in considerazione farmaci antipsicotici a basso dosaggio.

Appendice

Sintomi di base predittivi

I sintomi seguenti sono riferiti da pazienti come disturbi autosservati e sono valutati con la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms [23]. I loro valori predittivi sono stati riportati in [10].

• Interferenza dei pensieri: il pensiero è spesso disturbato da altri pensieri emotivamente neutri che si intromettono nel filo del pensiero. Previsioni falsamente positive: 4%. Previsioni falsamente negative: 29%.
• Perseverazione dei pensieri: pensieri personali, emotivamente neutri, si ripetono, in modo simile alle ossessioni. Previsioni falsamente positive: 6%. Previsioni falsamente negative: 34%.
• Pressione dei pensieri: pensieri personali, emotivamente neutri, inondano il pensiero intenzionale. Previsioni falsamente positive: 2%. Previsioni falsamente negative: 31%.
• Blocco dei pensieri: le linee di pensiero si spezzano spesso o vengono interrotte di continuo da pensieri emotivamente neutri. Previsioni falsamente positive: 7%. Previsioni falsamente negative: 33%.
• Deficit del linguaggio ricettivo: la comprensione delle informazioni lette o ascoltate è nettamente ridotta. Previsioni falsamente positive: 4%. Previsioni falsamente negative: 30%.
• Disturbo della distinzione tra immaginazione e percezione: la distinzione tra esperienze e oggetti reali e le proprie fantasie spesso non riesce. Previsioni falsamente positive: 3%. Previsioni falsamente negative: 36%.
• Derealizzazione: l’ambiente appare irreale e stranamente estraneo. Previsioni falsamente positive: 5%. Previsioni falsamente negative: 36%.
• Disturbi non psicotici della percezione visiva o acustica: si presentano ripetutamente strane anomalie della vista o dell’udito (e analogamente dell’olfatto, del gusto, del tatto ecc.), per le quali non si trova una causa fisica. Previsioni falsamente positive: 8%/6%. Previsioni falsamente negative: 27%/35%.
• Idee di riferimento non psicotiche (centrismo del soggetto): eventi casuali vengono costantemente riferiti a sé, benché non abbiano nulla a che fare con la persona. Questa è tuttavia in grado di prendere rapidamente le distanze da tale impressione. Previsioni falsamente positive: 6%. Previsioni falsamente negative: 30%.