Nel linguaggio comune, la parola viene spesso usata per indicare una contraddizione, un’ambivalenza o una presunta «doppia personalità». Nell’immaginario sociale, resta associata alla pericolosità, alla stranezza, all’incomprensibile. In alcune tradizioni teoriche, è stata anche ridotta a una causalità familiare, come se la psicosi potesse spiegarsi con qualche interazione patogena o con la responsabilità di una madre. All’opposto, in altri approcci, è stata talvolta ridotta a un disordine cerebrale, come se il contesto di vita, le relazioni, la precarietà, il trauma o la stigmatizzazione non contassero.

Nessuna di queste riduzioni è soddisfacente.

La schizofrenia è un disturbo psicotico complesso, eterogeneo, spesso grave, ma con traiettorie molto diverse. Colpisce la percezione, l’interpretazione del mondo, il pensiero, l’emozione, lo slancio vitale, la cognizione, le relazioni e talvolta il sentimento stesso di abitare una realtà comune. L’Organizzazione mondiale della sanità ricorda che può avere ripercussioni importanti sulla vita personale, familiare, sociale, scolastica e professionale, ma anche che esistono cure efficaci e che una quota significativa di persone può andare incontro a una remissione completa dei sintomi.

La posta in gioco è quindi duplice:

La schizofrenia non è una doppia personalità

Il primo malinteso va chiarito senza ambiguità: la schizofrenia non è il disturbo dissociativo dell’identità. Il disturbo dissociativo dell’identità, un tempo chiamato «personalità multipla», riguarda una discontinuità dell’identità, della memoria e del senso di agentività. La schizofrenia, invece, appartiene al campo dei disturbi psicotici. Il problema centrale non è l’esistenza di più personalità, ma un’alterazione del rapporto con la realtà condivisa. Il National Institute of Mental Health distingue esplicitamente questi due disturbi e ricorda che la schizofrenia non è una «split personality».

Nella schizofrenia, la persona può sentire voci, avere idee deliranti, sentirsi perseguitata, sorvegliata, influenzata o manipolata. Può attribuire a eventi ordinari un significato personale intenso. Può anche presentare una disorganizzazione del discorso, del pensiero o del comportamento.

Occorre insistere anche sui disturbi cognitivi. Sono meno visibili delle allucinazioni e meno spettacolari delle idee deliranti, ma possono essere enormemente invalidanti: difficoltà di attenzione, di memoria, di pianificazione, di concentrazione, di velocità di elaborazione, di organizzazione dell’azione. L’Inserm sottolinea che i sintomi più impressionanti non sono necessariamente i più invalidanti, poiché le difficoltà cognitive e il ritiro sociale possono pesare molto nella vita quotidiana. I lavori recenti sulla cognizione nella schizofrenia la descrivono del resto come una dimensione centrale del disturbo, che contribuisce in larga misura alle difficoltà funzionali.

Una pluralità di traiettorie, non un’essenza unica

Parlare de «la schizofrenia» al singolare è comodo, ma clinicamente insufficiente. Alcune persone attraversano un episodio psicotico acuto, poi recuperano in misura importante. Altre attraversano più episodi. Altre vivono con sintomi persistenti. Alcune proseguono gli studi, lavorano, creano, mettono su famiglia. Altre incontrano una sofferenza intensa, una disorganizzazione duratura, una precarietà sociale, ricoveri ripetuti o una perdita di autonomia.

Questa diversità impone prudenza nel linguaggio. Dire «gli schizofrenici sono…» è quasi sempre un errore. È meglio parlare di persone che vivono con una diagnosi di schizofrenia, o di persone interessate da disturbi schizofrenici. Questa scelta lessicale non è soltanto morale o politica. Ha una portata clinica: ricorda che il disturbo non contiene tutta la persona.

I dati francesi di Santé publique France mostrano per esempio che nel 2014:

Queste cifre indicano un problema di salute pubblica importante, ma da sole non dicono nulla della singolarità delle traiettorie individuali.

La schizofrenia non è sinonimo di violenza

L’altro grande cliché riguarda la pericolosità. La rappresentazione mediatica della psicosi insiste spesso sui fatti di cronaca, sui passaggi all’atto spettacolari, sulle situazioni di crisi. Ne deriva un’immagine deformata: come se la persona psicotica fosse necessariamente minacciosa.

I dati disponibili invitano a una lettura molto più sfumata. Il NIMH ricorda che la maggior parte delle persone che vivono con la schizofrenia non è violenta e che è più spesso esposta al rischio di subire danni da altri rispetto a chi non soffre del disturbo. I rischi di violenza verso sé o verso gli altri aumentano soprattutto quando il disturbo non è trattato o quando è associato un consumo di alcol o di sostanze.

Questa precisazione è fondamentale. Non nega che alcune situazioni cliniche possano essere pericolose, in particolare durante episodi acuti, disorganizzazione grave, condotte di dipendenza o interruzione delle cure. Ma rifiuta l’amalgama tra diagnosi e minaccia. La stigmatizzazione ritarda l’accesso alle cure, isola le famiglie, accresce la vergogna delle persone in cura e può aggravare le traiettorie. L’OMS sottolinea del resto che le persone con schizofrenia sono frequentemente esposte a stigmatizzazione, discriminazione, esclusione e violazioni dei loro diritti.

Una causalità multifattoriale: né «tutto biologico» né «tutto familiare»

La ricerca contemporanea non sostiene una causa unica della schizofrenia. I modelli attuali parlano piuttosto di interazioni tra vulnerabilità genetiche, sviluppo cerebrale, fattori ambientali, stress, sostanze, eventi di vita, condizioni sociali e traiettorie relazionali. L’OMS indica chiaramente che non è stata identificata alcuna causa unica e che occorre tenere conto dell’interazione tra geni, ambiente e fattori psicosociali.

La dimensione genetica è reale, ma non corrisponde all’idea semplicistica di un «gene della schizofrenia». Le ricerche genomiche recenti descrivono un’architettura fortemente poligenica: numerose varianti comuni di effetto debole, a cui si aggiungono talvolta varianti rare di maggiore peso. L’Inserm ricorda inoltre che la genetica non basta a spiegare il disturbo: anche nelle coppie gemellari che condividono lo stesso patrimonio genetico, la concordanza non è totale.

Anche la dimensione neuroevolutiva è centrale. La schizofrenia compare spesso nell’adolescenza o all’inizio dell’età adulta, periodi di importanti rimaneggiamenti cerebrali. Alcuni lavori hanno esplorato in particolare il ruolo della potatura sinaptica, cioè la progressiva riorganizzazione delle connessioni neuronali.

La dopamina resta un attore principale dei modelli biologici della psicosi, ma l’ipotesi contemporanea è più sottile di un semplice «eccesso di dopamina». La teoria della salienza aberrante propone che alcuni stimoli ordinari diventino anormalmente importanti: uno sguardo, un rumore, una frase sentita alla televisione, una coincidenza. Il mondo si carica di segni. Il delirio può allora essere compreso, almeno in parte, come un tentativo di dare forma a un’esperienza diventata troppo intensa, troppo rivolta a sé, troppo significante. I lavori di Howes e Kapur hanno contribuito a riformulare l’ipotesi dopaminergica in questa direzione.

I fattori ambientali contano: complicanze ostetriche, stress, traumi precoci, urbanicità, migrazione, discriminazione, isolamento sociale, precarietà, consumo di cannabis, in particolare precoce, frequente o ricca di THC. L’Inserm sottolinea il ruolo accertato dello stress e della cannabis nella comparsa di disturbi psicotici in alcune persone vulnerabili, insistendo sull’eterogeneità degli effetti a seconda della persona, della dose, dell’età di esposizione e del contenuto di THC.

Anche le esperienze avverse precoci sono associate a un rischio accresciuto di psicosi. Una meta-analisi di Varese e del suo gruppo ha mostrato un’associazione significativa tra avversità infantili e psicosi, con un effetto osservato in diversi tipi di studi. Anche qui, associazione non significa causalità meccanica. Non tutti i traumi producono una psicosi. Non tutte le psicosi sono traumatiche. Ma la storia di vita va ascoltata.

Un’ipotesi interessante, all’interfaccia tra biologico e sociale, è quella della «sconfitta sociale». Propone che l’esperienza cronica di esclusione, subordinazione, umiliazione o non appartenenza possa sensibilizzare i sistemi dello stress e della dopamina, aumentando la vulnerabilità psicotica in alcune persone. Questa ipotesi è stata discussa in particolare per comprendere i legami tra psicosi, migrazione, urbanicità, trauma ed esclusione sociale.

Bateson, Palo Alto e il doppio legame: un’intuizione feconda da maneggiare con prudenza

La schizofrenia ha occupato un posto importante nella storia del pensiero sistemico, in particolare attraverso i lavori di Gregory Bateson, Don Jackson, Jay Haley e John Weakland. Il loro articolo del 1956, «Toward a Theory of Schizophrenia», è diventato un testo classico della scuola di Palo Alto e della teoria del double bind, o doppio legame.

Ciò che interessava a Bateson non era soltanto la famiglia come luogo di causalità. Era la comunicazione umana e, più precisamente, i livelli della comunicazione. Quando qualcuno parla, non trasmette soltanto un contenuto. Trasmette anche un metamessaggio: qualcosa sulla relazione, sul contesto, sul modo in cui il messaggio deve essere compreso. Una stessa frase può essere tenera, ironica, minacciosa o assurda a seconda del tono, della postura, dello sguardo, del momento, della storia relazionale.

L’interesse di questa teoria è di aver proposto una lettura interazionale della confusione. Alcuni sintomi possono essere compresi come tentativi di sopravvivenza in contesti in cui le regole relazionali diventano illeggibili:

• avvicinati, ma non avvicinarti;
• conquista la tua autonomia, ma non lasciarmi;
• di’ la verità, ma non nominare ciò che percepisci;
• amami spontaneamente, ma a comando.

Tuttavia, la teoria del double bind è stata storicamente irrigidita e talvolta usata in modo colpevolizzante. Ha potuto alimentare l’idea che la schizofrenia fosse causata dalla famiglia, o addirittura dalla madre. Questa deriva ha assunto una forma particolarmente nociva con la figura della «madre schizofrenogena».

Questa idea è oggi abbandonata come spiegazione generale della schizofrenia.

La sistemica contemporanea deve quindi essere rigorosa: le famiglie non «causano» la schizofrenia in senso lineare. Possono soffrire, esaurirsi, irrigidirsi, diventare maldestre, critiche o iperprotettive. Possono partecipare loro malgrado ad alcuni circoli di escalation. Ma questo non significa che abbiano fabbricato il disturbo.

Pensare per circoli anziché per cause uniche

Una lettura sistemica non cerca soltanto l’origine del disturbo. Osserva le interazioni che lo circondano: ciò che aggrava, ciò che mantiene, ciò che calma, ciò che irrigidisce, ciò che restituisce margini di manovra.

Immaginiamo una persona che dorme meno, diventa ansiosa, si sente osservata, interpreta certi segni come minacciosi. Le persone a lei vicine si preoccupano. Fanno più domande, controllano la terapia, correggono le sue parole, cercano di farla ragionare o, al contrario, evitano del tutto l’argomento per paura di scatenare una crisi. La persona può vivere queste reazioni come sorveglianza, invalidazione o abbandono. Più si ritira, più chi le sta vicino si preoccupa. Più ci si preoccupa, più si diventa invadenti. Più si diventa invadenti, più lei diffida. Più diffida, più chi le sta intorno va nel panico.

Lo sguardo sistemico permette proprio di uscire dal giudizio morale. Una persona vicina che critica è talvolta una persona sfinita. Una persona vicina invadente è talvolta una persona terrorizzata. Una persona che si ritira sta talvolta semplicemente cercando di ridurre un sovraccarico relazionale o percettivo. Una famiglia che controlla sta talvolta cercando di evitare una ricaduta. Il problema non è soltanto il sintomo; sta anche nel modo in cui il sistema cerca di risolverlo.

È qui che gli interventi familiari acquistano pieno senso. Non perché la famiglia sarebbe responsabile del disturbo, ma perché spesso è in prima linea. Il NICE raccomanda che le famiglie di persone adulte che vivono con una psicosi o una schizofrenia possano beneficiare di interventi familiari, in particolare perché questi possono migliorare le capacità di coping e i tassi di ricaduta.

La schizofrenia come crisi del contesto

Un modo sistemico di pensare la schizofrenia consiste nel considerarla una crisi del contesto. Non soltanto una «perdita di contatto con la realtà», formula classica ma talvolta troppo vaga; piuttosto una difficoltà a stabilizzare le cornici che permettono di sapere che cosa sta accadendo.

Nella vita ordinaria, contestualizziamo di continuo. Distinguiamo uno scherzo da un insulto, una coincidenza da un messaggio, un pensiero da una percezione, una paura da una prova, una metafora da un fatto, un ricordo da un evento attuale. Sappiamo, il più delle volte, in quale cornice ci troviamo.

Nella psicosi, questa bussola del contesto può sregolarsi. I dettagli diventano segni. I casi diventano messaggi. Gli sguardi diventano minacce. I pensieri diventano estranei. Voci interiori o ambigue possono essere vissute come esterne. Il mondo non è vuoto di senso; può diventare troppo pieno di senso. Troppo carico. Troppo personale. Troppo rivolto a sé.

Il delirio può allora essere compreso come un tentativo di ricontestualizzazione. Cerca di ordinare un’esperienza diventata caotica. Dà una spiegazione all’intensità. Costruisce una coerenza. Ma questa coerenza può diventare imprigionante, persecutoria, pericolosa per l’autonomia e la relazione.

Articolare i livelli di cura

Gli antipsicotici possono essere essenziali, in particolare per ridurre le allucinazioni, le idee deliranti, l’agitazione o il rischio di ricaduta. Ma non sempre bastano. Possono avere effetti collaterali, essere difficili da accettare, e non risolvono da soli le dimensioni cognitive, familiari, traumatiche, sociali, professionali o esistenziali del disturbo.

Al contrario, la psicoterapia, la famiglia o il sociale non sostituiscono un trattamento psichiatrico quando è necessario. La contrapposizione tra biologia e relazione è un vicolo cieco.

Le raccomandazioni contemporanee insistono piuttosto su prese in carico globali, che combinino trattamenti farmacologici, psicoeducazione, terapie, interventi familiari, riabilitazione psicosociale, inserimento lavorativo supportato, sostegno territoriale e attenzione alle preferenze della persona. L’OMS indica esplicitamente i farmaci, la psicoeducazione, gli interventi familiari, la terapia cognitivo-comportamentale e la riabilitazione psicosociale come opzioni di cura. L’American Psychiatric Association raccomanda anch’essa piani di trattamento completi, centrati sulla persona, che articolino interventi farmacologici e non farmacologici, in particolare per i primi episodi psicotici.

Un approccio sistemico contemporaneo non sostituisce dunque la psichiatria. La amplia. Obbliga a chiedersi:

• Quali sistemi sostengono questa persona?
• Quali sistemi la schiacciano?
• Quali sistemi la invalidano?
• Quali sistemi possono tornare abitabili?

Il sistema, qui, non si limita alla famiglia. Include l’ospedale, il personale curante, la scuola, il lavoro, l’abitazione, il vicinato, i diritti sociali, i media, le istituzioni, le diagnosi, le parole utilizzate, le immagini culturali della psicosi.

Restituire una dignità narrativa

Uno degli effetti più distruttivi della diagnosi è talvolta narrativo. La persona diventa «schizofrenica» prima di essere un fratello, una sorella, un genitore, un amico, una studentessa, un’artista, un collega, qualcuno che ama, che pensa, che spera, che lotta, che a volte comprende benissimo ciò che le accade e a volte meno.

La diagnosi può aiutare a nominare, organizzare, orientare le cure. Ma può anche schiacciare l’identità se diventa l’unica storia disponibile. La stigmatizzazione aggiunge allora una seconda sofferenza alla sofferenza psicotica: quella di essere guardata come pericolosa, incomprensibile, irrecuperabile o vergognosa.

Restituire una dignità narrativa significa permettere alla persona di non essere confusa con i suoi sintomi. Significa poter dire: «Sento delle voci» senza essere ridotta a un mostro. «Non so con certezza che cosa sia reale» senza essere abbandonata. «Ho paura» senza essere umiliata. «Ho bisogno di aiuto» senza perdere ogni autonomia.

Significa anche aiutare le persone vicine a non essere ridotte al ruolo di colpevoli, di sorveglianti o di vittime. Le famiglie possono diventare luoghi di esaurimento, ma anche luoghi di stabilizzazione. Possono essere prese in circoli deleteri, ma anche contribuire a ricostruire contesto, ritmo, sicurezza e fiducia.

Conclusione: rendere di nuovo abitabile il reale

• La schizofrenia non è una doppia personalità.
• Non è sinonimo di violenza.
• Non è causata semplicemente dalla famiglia.
• Non è riducibile a un eccesso di dopamina.
• Non è una condanna assoluta.

È un disturbo psicotico che coinvolge dimensioni biologiche, genetiche, neuroevolutive, cognitive, psicologiche, relazionali e sociali. Il grande errore sarebbe cercare una causa unica. La grande ricchezza dell’approccio sistemico è pensare per livelli, per contesti, per circoli e per relazioni.

La psicosi può essere compresa come un momento in cui la bussola del contesto si sregola. Il mondo diventa instabile, talvolta troppo significante, troppo minaccioso, troppo personale. La cura consiste allora nel ricostruire punti di riferimento. Non soltanto nel dire «ciò che vivi è falso», ma nel creare le condizioni perché una realtà condivisa torni abitabile.