Introducción

El tratamiento basado en la familia (FBT) se ha consolidado como el principal tratamiento basado en la evidencia para adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y se recomienda como tratamiento de primera línea para pacientes médicamente estables para la atención ambulatoria [c.f., 1, 2]. Los primeros estudios de terapia familiar para la anorexia nerviosa (AN) se llevaron a cabo en el Maudsley Hospital de Londres [3–5]; este enfoque se ajustó después en cierta medida en Estados Unidos, con un foco más conductual, y recibió el nombre de FBT [c.f., 6, para una descripción de la FBT y del proceso de manualización]. Estos desarrollos iniciales de la FBT, que se apoyaban en el trabajo pionero realizado en el Maudsley Hospital, tuvieron lugar en The University of Chicago y en Stanford University, y dieron lugar a los manuales clínicos para adolescentes con AN, hoy en su segunda edición [7], y para adolescentes con bulimia nerviosa (BN) [8]. La descripción temprana de la manualización de la FBT [6] alude brevemente a los supuestos fundamentales de este enfoque de tratamiento, es decir, en la FBT:

1. la persona terapeuta mantiene una visión agnóstica sobre la causa de la enfermedad;
2. la persona terapeuta adopta una postura no autoritaria en el tratamiento;
3. se empodera a madres y padres para que logren la recuperación de su hijo o hija;
4. el trastorno de la conducta alimentaria se separa de la persona y se externaliza; y
5. la FBT utiliza un enfoque pragmático del tratamiento, centrado en el aquí y ahora.

El propósito del presente artículo es, en primer lugar, ofrecer una visión más detallada de estos cinco supuestos fundamentales o principios clave de la FBT y, en segundo lugar, ilustrar cómo se utilizan en la práctica clínica. Como se ha mencionado, aunque estos principios se mencionan brevemente en otro lugar [6], el presente artículo ofrecerá una descripción en profundidad de ellos para contribuir a la formación de terapeutas en la aplicación de la FBT y mejorar la difusión de este importante enfoque de tratamiento.

Visión general de la FBT

La FBT consta de tres fases: en la fase 1, se confía a las figuras parentales la responsabilidad de lograr la recuperación del peso en el caso de la AN [7], o de eliminar los atracones y las purgas y establecer un patrón regular de alimentación en el caso de la BN [8]. Se les pide que tomen todas las decisiones relacionadas con la alimentación de su hijo o hija y, por lo general, que limiten la actividad física, hasta que el TCA haya aflojado su control y deje de influir en las conductas y los pensamientos del o de la adolescente sobre la comida, la alimentación, la figura y el peso. Debido a la naturaleza egosintónica de la AN, la autonomía adolescente en relación con la comida no es un foco en las primeras etapas del tratamiento, mientras que la fase 1 en la BN puede permitir un enfoque más colaborativo entre la familia y la persona joven, debido a la naturaleza más egodistónica de la BN. En la fase 2 del tratamiento, la responsabilidad sobre la alimentación se devuelve gradualmente a la persona adolescente, en la medida en que sea apropiado para su edad y habitual en esa familia concreta. La fase 3 consiste en una revisión de lo que es una adolescencia sana y en una evaluación del punto de desarrollo en que se encuentra la persona adolescente una vez que el TCA ha remitido.

La FBT está pensada para ser practicada por profesionales de la salud mental formados, con experiencia en el tratamiento de adolescentes con TCA [7] y competentes en el trabajo con familias. Dadas las complicaciones médicas y las comorbilidades psiquiátricas frecuentes en estas personas, un equipo multidisciplinar es imprescindible. Otros profesionales, como el personal médico (pediatría o medicina general) y la psiquiatría infantil y adolescente, pueden ofrecer una atención informada por la FBT y respaldar los mensajes que transmite la persona terapeuta de FBT, pero esta es quien «lidera este grupo clínico» [7], p. 28].

Principios de la FBT

Los principios de la FBT son fundamentales para la conducción y la aplicación de este enfoque de tratamiento, pero no todos se describen en detalle en el manual de tratamiento [7]. La siguiente revisión pretende servir de guía a terapeutas que se están formando en la FBT.

Visión agnóstica de la enfermedad

La idea central de este principio es que el tratamiento en el modelo de la FBT no se centra en explorar las causas de la enfermedad, sino que busca implicar a la familia como recurso para lograr un cambio conductual temprano. Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades complejas en cuyo desarrollo intervienen factores genéticos, socioculturales, de personalidad o temperamento y metabólicos [9, 10]. Si bien algunos factores familiares, como las burlas relacionadas con el peso o las dietas maternas, pueden aumentar la probabilidad de desarrollar conductas no saludables de control del peso o una alimentación restrictiva [11, 12] en las personas vulnerables a desarrollar un TCA, el campo se ha alejado decididamente de culpar a las familias de causar los TCA, ya que ninguna investigación demuestra que eso sea cierto [13]. Aunque hay evidencia de que las familias de pacientes con un TCA refieren un peor funcionamiento familiar que los controles sanos [14], esto bien podría deberse al impacto negativo del TCA en la familia [15]. Por lo tanto, no debe considerarse a madres y padres como un factor causal en el desarrollo de la enfermedad, de modo que en la FBT no se les atribuye ninguna culpa.

Las figuras parentales a menudo se sienten culpables pese a que la persona terapeuta de FBT les asegura que no lo son. Aunque se trate de una observación anecdótica, es frecuente que digan que deben de haber «hecho algo» para causar el trastorno, o que sientan que deberían haberlo detectado antes, algo fácil de pensar dado el inicio a menudo insidioso del TCA. Es importante que la persona terapeuta de FBT aborde la culpa parental, aunque la familia no la mencione. La culpa puede llevar a madres y padres a cuestionarse constantemente y a dudar de su capacidad para actuar de forma adecuada ante la crisis del TCA. Además, puede hacerles perder la confianza en su propia capacidad para que su hijo o hija recupere el peso. Se ha demostrado que el sentimiento de autoeficacia parental en este ámbito es un mediador del aumento de peso en la FBT [16], y que un mayor aumento de la autoeficacia parental durante el tratamiento predice un mayor aumento de peso adolescente [17]. Por eso, la confianza parental es muy importante en la FBT. La ansiedad, en cambio, puede movilizar siempre que no desborde. Los TCA son enfermedades graves y las figuras parentales deberían tener un nivel óptimo de ansiedad. La persona terapeuta de FBT trabaja para contener a las familias que pueden estar excesivamente ansiosas, al tiempo que eleva el nivel de ansiedad de aquellas que no están «lo bastante ansiosas» y, por tanto, quizá no tengan la motivación necesaria para asumir la tarea de la recuperación del peso. Sin embargo, es importante que la persona terapeuta de FBT asegure a la familia que no hay motivo para sentirse culpable y que, de hecho, la culpa no es una emoción útil en el contexto de este tratamiento.

En la misma línea, quienes practican la FBT no patologizan a la familia. No es útil pensar, por ejemplo, que uno de los progenitores es algo controlador y que por eso la persona adolescente desarrolló una AN. La persona terapeuta de FBT tiene presente que, como disciplina, no siempre sabemos de forma concluyente por qué se desarrollan los TCA, y quizá menos aún en un caso individual. Además, aunque supiéramos por qué una persona concreta desarrolló un TCA, ese conocimiento no se traduce necesariamente en una mejoría sintomática. En lugar de dedicar tiempo a intentar descubrir la causa de la enfermedad, la FBT se centra en la reducción rápida de los síntomas. Es importante señalar que la FBT es eficaz, no porque resuelva una hipotética etiología familiar, sino porque cambia la manera en que una familia responde al TCA de su hijo o hija y lo maneja.

Mantener una visión agnóstica en la práctica clínica. Una manera de mantener el foco agnóstico de la FBT es responder adecuadamente a las inevitables preguntas de la familia sobre por qué se desarrolló el TCA. Una persona terapeuta de FBT podría responder:

Es natural querer saber qué causó el TCA. Los TCA son enfermedades complejas en las que intervienen varios factores: genéticos, ambientales, de personalidad, etc. Por desgracia, puede que nunca sepamos con certeza qué causó el TCA en el caso de su hijo o hija. La buena noticia es que no necesitamos saber qué lo causó para resolverlo. Algo que sí sabemos es que ustedes no tienen la culpa del desarrollo del TCA. Al contrario, ustedes serán un recurso importante –el recurso más importante– en la recuperación de su hijo o hija.

A veces a madres y padres les cuesta no seguir esta línea de preguntas, sobre todo si creen firmemente que hay que identificar la causa subyacente del TCA para que su hijo o hija se recupere. La «analogía del cáncer» [7] puede ser útil en este caso:

Entiendo su deseo de saber qué causó esta enfermedad. Parece que, si saben qué la causó, podrán evitar que vuelva. Sin embargo, estamos en una situación de crisis y no podemos permitirnos dedicar tiempo a formular hipótesis sobre por qué pudo desarrollarse el trastorno. Si su hijo tuviera cáncer, ustedes lo harían tratar con rapidez y de forma intensiva, sin esperar a averiguar qué lo causó. Aquí estamos en una situación similar. Dedicar tiempo a especular sobre la causa del trastorno de la conducta alimentaria desvía la atención del arduo trabajo del cambio conductual, que es lo que ayudará a su hijo a recuperarse. Una vez superada la crisis, quizá podamos ocuparnos de la cuestión de las posibles causas del trastorno de la conducta alimentaria de su hijo.

Para la persona terapeuta, centrarse en los puntos fuertes de la familia más que en sus debilidades puede ayudar a reducir cualquier tentación de patologizarla. De forma anecdótica, quienes practican la FBT suelen sorprenderse gratamente de la fuerza y la creatividad que las familias aportan al proceso terapéutico. Aunque el tratamiento está centrado en el problema, fomentar y reconocer los puntos fuertes de la familia, a la vez que se trabaja en las formas en que puede interactuar con más eficacia con su hijo o hija y con el TCA, ayudará a la persona terapeuta a mantener una perspectiva agnóstica y a no culpar a la familia sin querer. La supervisión, quizá especialmente importante para quienes se inician en la FBT, también puede ser útil para abordar las dificultades que la persona terapeuta pueda tener para mantener una visión agnóstica. Mantener el agnosticismo es especialmente importante, ya que se ha demostrado que se asocia con la recuperación al final del tratamiento. Lock et al. (2020) [18] observaron que la fidelidad al mantenimiento del agnosticismo en la sesión 1 predecía la recuperación con un 58% de precisión.

Es importante señalar que, aunque la persona terapeuta de FBT no culpa ni patologiza a la familia, debe intervenir cuando observa dinámicas familiares poco útiles o que mantienen la enfermedad. Numerosas investigaciones muestran que niveles elevados de emoción expresada parental, caracterizada por la crítica, la hostilidad y la sobreimplicación emocional, conducen a malos resultados del tratamiento [19]. Cuando madres y padres muestran una emoción expresada elevada, puede ser útil explorar las razones. ¿Les cuesta externalizar la enfermedad (véase más abajo), de modo que atribuyen a su hijo o hija las conductas no deseadas propias de la enfermedad? ¿Sufren agotamiento y necesitan ayuda para buscar soluciones sobre el uso de recursos adicionales en el proceso de recuperación del peso, como otros miembros de la familia extensa? Puede ser útil que la persona terapeuta de FBT diga lo siguiente:

Es comprensible que se enfaden cuando ven que su hija esconde comida o parece incapaz de terminar una comida. Ver cómo su hija se consume es aterrador para una madre o un padre, y a veces eso puede expresarse en forma de enfado. Sin embargo, sabemos que la terapia se resiente cuando las figuras parentales se enfadan con el hijo o la hija. ¿Cómo podemos ayudarles a manejar ese enfado y a expresar los sentimientos que realmente hay detrás: la preocupación y el amor?

Si queda bien establecida en la fase 1, la visión agnóstica de la enfermedad suele mantenerse en las fases 2 y 3. Si la FBT da resultado, el sentimiento de autoeficacia de la familia crece, su sentimiento de culpa disminuye y ve que el TCA mejora sin necesidad de discutir las posibles razones de su aparición.

Postura terapéutica no autoritaria

En la FBT, la persona terapeuta es vista como una consultora experta. Es experta en los TCA y en el tratamiento, mientras que a madres y padres se les reconoce la pericia sobre su hijo o hija y sobre su familia. La persona terapeuta desempeña un papel activo en el tratamiento, aportando psicoeducación y orientación, pero por lo general no dice a la familia lo que tiene que hacer. O, más bien, se les dice qué hacer, «alimenten a su hijo o hija», pero no exactamente cómo hacerlo. Dicho de otro modo, la persona terapeuta «da el marco a las figuras parentales, pero son ellas quienes pintan el cuadro». Muchas de las decisiones sobre cómo aplicar el tratamiento quedan en manos de la familia. Además de empoderar a madres y padres, aspecto que se tratará en breve, esto transmite un mensaje importante a la persona adolescente y al TCA: las figuras parentales son el principal motor del cambio en este tratamiento.

Muchas personas terapeutas de FBT, incluso con experiencia, tienen dificultades con este concepto. Adoptar una postura terapéutica no autoritaria no significa que se anime a la familia a hacer lo que quiera en el tratamiento, ni que la persona terapeuta nunca pueda adoptar un enfoque más directivo. Parte de esta toma de decisiones puede depender de la gravedad de la situación de la persona adolescente. Por ejemplo, si una persona adolescente está al 78% de su peso corporal esperado (EBW, por sus siglas en inglés), restringe activamente y está en la fase 1 del tratamiento, y la familia quiere enviarla varias semanas a un campamento, la persona terapeuta puede empezar la conversación revisando los pros y los contras de esa decisión. Si la familia insiste en esa dirección, la persona terapeuta puede afirmar con más firmeza que no es lo mejor para esa persona. No obstante, en última instancia la decisión corresponde a la familia. Si decide enviarla al campamento, la persona terapeuta puede trabajar con ella para minimizar las probabilidades de un mal resultado, por ejemplo organizando pesajes regulares en el campamento y pidiendo que el personal de enfermería o un monitor o monitora del campamento coma con ella. En cambio, si la persona joven está cerca del final de la fase 2 y ha recuperado en general el peso, la persona terapeuta puede dejar la toma de decisiones mucho más en manos de la familia, con la orientación adecuada. Se adopta un enfoque similar al hablar de la actividad física. Para una persona adolescente que necesita recuperar peso, la actividad física durante la fase 1 suele estar contraindicada e incluso puede ser médicamente peligrosa. Sin embargo, si una persona está médicamente estable y necesita ganar peso, y la familia expresa su deseo de que siga haciendo actividad física, está justificado hablar de los pros y los contras. La persona terapeuta de FBT puede señalar que, tal como están las cosas, incluso sin ninguna actividad física se necesita una cantidad considerable de calorías para ganar peso, y que esa cantidad tendrá que aumentar aún más si la persona joven hace ejercicio. Muchas personas en tratamiento no están dispuestas a comer más a cambio de poder hacer ejercicio. Sin embargo, si lo están, y la familia está muy convencida de mantener la actividad física, puede ser útil buscar soluciones en detalle con madres y padres sobre cómo aumentar la ingesta calórica y pedirles que consideren suspender el ejercicio si la persona pierde peso o no gana al ritmo esperado.

Es importante que la persona terapeuta de FBT recuerde que no existe un enfoque único válido para todos en este tratamiento. La persona terapeuta no conoce todos los gustos, aversiones, rutinas, hábitos y preferencias de la familia, ni los detalles de su origen cultural, étnico o religioso, todo lo cual puede influir en la conducta alimentaria. Debe confiar en que, con su orientación, las familias encontrarán sus propias respuestas, que pueden ser más eficaces que cualquier cosa que ella pudiera prescribir.

Mantener una postura no autoritaria en la práctica clínica. Para establecer el papel de la persona terapeuta de FBT como consultora experta, es importante que tenga conocimientos sobre los TCA y sobre la manera de pensar de adolescentes con TCA. Madres y padres suelen estar en un estado de crisis al comenzar el tratamiento, y puede tranquilizarles ver que su terapeuta conoce a fondo los TCA, está al día de las investigaciones más recientes, ha recibido formación en FBT y comprende la mentalidad de una persona adolescente con un TCA. Transmitir a las familias que se comprende el miedo que siente su hijo o hija ante un plato de comida, por ejemplo, no solo puede normalizar su experiencia, sino también contribuir a crear una buena relación con la persona en tratamiento. Una persona terapeuta de FBT podría decir:

Mi papel en el tratamiento es guiarles a lo largo de este proceso con los conocimientos que tengo sobre los TCA y sobre este enfoque de tratamiento. Me apoyaré en ustedes, que son quienes mejor conocen a su hija y a su familia, mientras trabajamos en equipo para devolverle la salud. Es importante señalar que la AN es lo que a veces se denomina una enfermedad egosintónica, por oposición a una enfermedad egodistónica. La ansiedad y la depresión, por ejemplo, son enfermedades egodistónicas. Si usted sufre ansiedad o depresión, no quiere sentirse así. En cambio, tener una enfermedad egosintónica significa que una parte de la persona quiere esa enfermedad. Su hija se muestra ambivalente ante el tratamiento, así que no podemos dejar en sus manos las decisiones sobre su recuperación. Por eso, ustedes van a desempeñar un papel importante en el tratamiento.

Mantener esta postura colaborativa es un proceso continuo. Quienes practican la FBT deben tranquilizar a la familia: aunque la responsabilidad principal de la recuperación está en manos de madres y padres, la persona terapeuta les acompañará en este difícil camino hasta el final.

Considerar a madres y padres como quienes mejor conocen a su familia y a sus hijos, y confiarles la responsabilidad de la recuperación del peso, permite a la familia reorganizarse para reforzar la eficacia parental. Antes de acudir al tratamiento, y con el paso del tiempo, la familia de una persona joven con un TCA tiende a organizarse en torno a la enfermedad y a acomodarse a ella [15], y la enfermedad se convierte en el centro de la vida familiar. La terapia familiar estructural, uno de los enfoques terapéuticos en los que se inspira la FBT [7], busca reforzar el subsistema parental y desplazar al TCA de la posición central que ha llegado a ocupar [c.f., 20. Aunque el TCA puede resistirse a ser «degradado», la parte sana de la persona joven a menudo siente cierta seguridad al saber que sus figuras parentales combaten el TCA y toman las decisiones relacionadas con la comida en su nombre, sobre todo teniendo en cuenta lo difícil que es combatir el TCA en solitario. Esta cuestión aparece a menudo en terapia al explicar por qué no se deja elegir qué comer a las y los adolescentes en la fase 1:

Tiene sentido que quieran dejar que su hija elija qué comer. Tiene 16 años y hasta ahora ha podido opinar sobre lo que quiere comer. Sin embargo, cuando alguien tiene un trastorno de la conducta alimentaria, pedirle que tome una decisión relacionada con la comida le sitúa en una batalla interna: su parte sana contra el trastorno de la conducta alimentaria. Es un lugar angustioso, sobre todo cuando el trastorno es muy fuerte. Es mucho más compasivo quitarle temporalmente esa decisión y asumir ustedes esa carga. Su pensamiento no está nublado por el trastorno de la conducta alimentaria y ustedes saben qué es lo mejor para ella en este momento.

La postura terapéutica no autoritaria se mantiene a lo largo de las fases 2 y 3. A menudo es más fácil para quienes practican la FBT mantener esta postura más adelante en el tratamiento, a medida que madres y padres ganan confianza en su papel y necesitan menos orientación directa de la persona terapeuta.

Empoderamiento parental

El empoderamiento parental consiste en fortalecer la confianza de madres y padres para que asuman su papel de principales agentes de cambio en el proceso de recuperación. Para asumir la difícil tarea de garantizar que una persona adolescente con AN coma una cantidad adecuada de alimentos, las figuras parentales tienen que confiar en que pueden lograrlo. La confianza les permite mantenerse firmes ante la resistencia del TCA y evitar cuestionarse ante situaciones difíciles. Si no confían en sí mismas, el TCA se dará cuenta enseguida y lo aprovechará, a menudo en forma de negociaciones en torno a las comidas y los tentempiés, para «abrir brechas en la armadura parental». Por tanto, es vital que la persona terapeuta transmita a la familia que confía en su capacidad para asumir este papel. La persona terapeuta debe recordar que madres y padres son el recurso más importante de la terapia, ya que son quienes están con su hijo o hija día tras día y quienes harán la mayor parte del trabajo. También le ayuda recordar que las familias aportan al tratamiento competencias y puntos fuertes valiosos, que la mayoría de madres y padres pueden ayudar a sus hijos e hijas a volver a nutrirse, y no subestimar nunca el amor y la preocupación que sienten por ellos, que la FBT aprovecha tan bien. Al igual que en el caso del agnosticismo, se ha observado que la fidelidad al establecimiento y mantenimiento de la externalización en la sesión 3 predice la recuperación al final del tratamiento con un 67% de precisión [18].

Estrategias para empoderar a madres y padres en la práctica clínica. Al igual que con la postura no autoritaria, empoderar a la familia implica no decirle exactamente cómo llevar a cabo el proceso de recuperación del peso. La persona terapeuta puede orientar y aconsejar, pero anima a la familia a elaborar su propio plan. Esta es una de las razones por las que en la FBT no se utilizan planes de comidas prescritos. Cuando llegan al tratamiento, madres y padres ya han intentado combatir el TCA, por su cuenta o mediante otros intentos de tratamiento. A menudo viven una fuerte sensación de impotencia y derrota. Para devolverles la confianza, la persona terapeuta de FBT podría decir lo siguiente:

Hasta que apareció el TCA, su hijo o hija estaba bien. Saben alimentar a su hijo o hija, pero el TCA les ha hecho dudar. Ahora puede que sientan que no saben qué hacer, pero sí lo saben. Tienen en casa otras dos criaturas con buena salud, así que tienen los conocimientos para hacerlo. Vamos a recurrir a esos conocimientos para que puedan devolverle la salud a su hijo o hija.

La confianza parental no solo puede ayudar a madres y padres a mantenerse firmes ante la resistencia del TCA, sino que también les permite afrontar situaciones difíciles sin sentir la necesidad de pedir consejo o apoyo a su equipo de tratamiento cada vez. Dejar que la familia se esfuerce a veces a lo largo de este proceso y encuentre sus propias respuestas parece ser muy valioso para aumentar su confianza [21]. Dar demasiada orientación, incluidos los planes de comidas, contradiría el mensaje que quienes practican la FBT intentan transmitir. Es decir, el equipo clínico de FBT debe procurar no decir a madres y padres que saben qué hacer y, al mismo tiempo, transmitirles el mensaje de que necesitan depender de una persona experta para lograrlo.

A veces las figuras parentales sienten sinceramente que no tienen los conocimientos nutricionales necesarios para lograr la recuperación del peso. Es importante que la persona terapeuta de FBT determine si esto es cierto o si es el TCA el que les hace dudar de sí mismas en este ámbito. La siguiente pregunta puede ser sumamente útil para aclararlo:

A menudo se oye hablar de actores que necesitan ganar volumen para un papel en una película. Si les pidiera que ganaran 30 libras, ¿serían capaces de hacerlo?

Madres y padres responden casi siempre que sí, lo que indica que dudan de su capacidad para volver a alimentar a su hijo o hija, pero que no les falta la información nutricional necesaria para hacerlo. A menudo les preocupa lo que su hijo o hija quiere comer, más que lo que debería comer. Señalárselo puede ser útil: cuando ya no tienen que preocuparse por comprar el aliño bajo en calorías adecuado y pueden centrarse, en cambio, en una nutrición suficiente, puede resultarles liberador y empoderador. Sin embargo, si a la familia le cuesta de verdad encontrar alimentos con suficiente aporte calórico, la persona terapeuta puede darle ejemplos de enfoques que otras familias han encontrado útiles u orientarla hacia sitios web con recetas hipercalóricas.

El empoderamiento de madres y padres se mantiene durante las fases posteriores de la FBT. En la fase 2, mantienen la supervisión de las conductas alimentarias mientras la persona joven gana independencia. Por ejemplo, puede empezar a servirse la cena, pero sus figuras parentales están ahí para añadir más si elige una cantidad insuficiente. En la fase 3, el empoderamiento parental se mantiene en parte gracias a la reorganización de la familia y al fortalecimiento del subsistema parental. Las figuras parentales dirigen su propia familia y el TCA ya no ocupa su lugar.

Externalización de la enfermedad

Separar la enfermedad de la persona adolescente es una parte de importancia crucial en la FBT. De forma anecdótica, cuando a madres y padres les cuesta el tratamiento, a menudo es porque tienen dificultades con este concepto, de modo que es vital asegurarse de que lo entienden y lo incorporan con éxito a su comprensión del TCA. Ver cómo su hijo o hija se consume por comer demasiado poco suscita en las figuras parentales muchas emociones, como frustración, miedo, preocupación y enfado. Son reacciones comprensibles, pero la frustración y el enfado, sobre todo cuando se dirigen a la persona joven, pueden ser contraproducentes. Cuando su hijo o hija se sienta a la mesa y no come, madres y padres deben recordar que no se está poniendo difícil, no actúa por inmadurez ni por testarudez, ni lo hace a propósito. Deben recordar que se encuentra en las garras de un trastorno poderoso que influye en sus pensamientos, sus sentimientos y sus conductas. La tarea de la familia es combatir el TCA, no a la persona sana que sigue ahí, aunque el TCA pueda eclipsarla. Comprender de verdad este concepto parece muy eficaz para reducir la crítica y la hostilidad parentales, de las que se ha demostrado que tienen un impacto negativo en la permanencia en el tratamiento y en sus resultados [22, 23].

Estrategias para externalizar la enfermedad en la práctica clínica. Hay varias maneras de explicar este concepto a las familias. Una que se utiliza a menudo en la FBT consiste en comparar el TCA con el cáncer u otra enfermedad médica grave. Como ocurre con el cáncer, las personas con TCA no eligen desarrollar su enfermedad y, una vez que la tienen, no pueden simplemente decidir curarse. Del mismo modo que nadie puede hacer desaparecer un tumor a fuerza de voluntad, su hijo o hija no puede «simplemente comer». Tiene una enfermedad grave y necesita ayuda para recuperarse. Asimismo, una persona cuidadora no se enfadaría con su hijo o hija ni le culparía por desarrollar un cáncer. De la misma manera, no se debe culpar a la persona joven por desarrollar el TCA. Puede que madres y padres sigan sintiendo frustración y enfado ante las circunstancias, pero esos sentimientos deben dirigirse al TCA y no a la persona enferma. Quienes practican la FBT pueden explicarlo de la siguiente manera:

A la hora de comer puede parecer que ya no están tratando con su hija sana y cariñosa, y, de hecho, no lo están. Están ante un trastorno poderoso que se ha apoderado de ella, y necesita su ayuda para superarlo. Es importante mantener la compasión hacia su hija y recordar lo asustada que está ante la idea de comer y ganar peso, a la vez que se mantienen firmes frente al TCA y se aseguran de que reciba la cantidad saludable de comida que necesita. A algunas familias les resulta útil ponerle nombre al TCA, a menudo «Ed», para recordar que no están luchando contra su hija, sino contra esta terrible enfermedad.

Quienes practican la FBT también pueden decir a las familias que a la hora de comer quizá les parezca estar tratando con un extraterrestre, o con un ser que ha «poseído» a su hijo o a su hija. Esto suele resonar en madres y padres, sobre todo si la resistencia a comer es muy fuerte e implica conductas impropias de su hijo o hija fuera de la enfermedad, como decir palabrotas o tirar la comida. También puede resonar en pacientes que han descrito el TCA como algo que tiene «un poder absoluto sobre mí» [24], p. 5]. Otro ejemplo útil procede de un programa de televisión que vio el segundo autor, en el que arañas gigantes saltaban desde los árboles para alimentarse de pequeños pájaros que buscaban comida en el suelo del bosque. Los pajarillos forcejeaban y luchaban con todas sus fuerzas, pero no conseguían quitarse la araña de la espalda. La única manera de rescatarlos de esas arañas depredadoras era que alguien llegara y se las quitara. Es una metáfora acertada de un TCA. La persona joven puede forcejear y luchar contra el trastorno, pero los TCA son demasiado fuertes para que pueda librarse de ellos por sí sola. Necesita que sus figuras parentales lleguen y le quiten el «monstruo». Este ejemplo de externalización también parece resonar bien en las familias.

Sin embargo, hay ocasiones en que, pese a las metáforas y los ejemplos repetidos, a madres y padres les cuesta creer que su hijo o hija necesita su ayuda, e insisten en que tiene que querer curarse para recuperarse y en que debe combatir la enfermedad por su cuenta. Esto es bastante problemático: no solo impide que la familia asuma el papel necesario que le corresponde en el tratamiento, sino que, como se ha mencionado antes, puede llevarla a mostrarse enfadada y crítica con la persona joven, lo que repercute negativamente en el resultado del tratamiento. Quienes practican la FBT quizá tengan que esforzarse más para ayudar a estas familias, y avanzar en la FBT solo cuando se haya logrado la externalización. No hay pautas claras sobre cuándo abandonar este enfoque de tratamiento si madres y padres no están de acuerdo con la externalización u otros principios de la FBT. Se ha demostrado que un aumento de peso temprano (aproximadamente 4–5 libras/2–2,5 kg en la sesión 4) predice un buen resultado en la FBT [25–28]. Si no se produce un aumento de peso temprano, la persona terapeuta puede plantearse otra modalidad de tratamiento, pero hace falta juicio clínico para determinar si la familia simplemente necesita más orientación y tiempo, o si no «se adhiere» a los principios de la FBT y está indicado cambiar a otro tratamiento. Se necesita investigación para determinar si el aumento de peso temprano se asocia con el acuerdo parental con los principios de la FBT.

Aunque la externalización es un componente esencial de la FBT, debe utilizarse con cuidado, ya que las personas en tratamiento pueden vivirla como algo que les resta importancia [24], como si todas sus conductas se atribuyeran al TCA. Implicar todo lo posible la parte sana de la persona adolescente en el tratamiento puede ayudar a que la familia no pierda de vista la identidad sana de su hijo o hija.

La externalización suele mantenerse durante el resto de la FBT, aunque la necesidad de seguir insistiendo en ella ante las familias quizá se vuelva menos apremiante a medida que incorporan de forma natural esta manera de pensar a su lenguaje y su conducta. Sigue siendo importante durante las fases 2 y 3, en parte porque la externalización sirve para despatologizar a la persona joven y le permite retomar el desarrollo adolescente habitual. Es decir, no necesita una supervisión prolongada e inadecuada para su edad en el ámbito de la alimentación, porque simplemente estuvo enferma y ahora se está recuperando.

Enfoque pragmático del tratamiento

La idea principal de este principio es que la persona terapeuta se mantenga centrada en la tarea que tiene entre manos, que es la reducción de los síntomas. La FBT se centra en el presente y en los síntomas, con un marcado enfoque conductual. Los TCA son enfermedades peligrosas, con tasas de mortalidad elevadas [29] y consecuencias médicas potencialmente duraderas [30], incluso en adolescentes, cuya enfermedad presumiblemente dura menos que en las personas adultas. Una intervención temprana y eficaz es esencial para minimizar los daños a largo plazo que puedan producirse e impedir que el TCA arraigue más en la personalidad, la identidad y la manera de pensar de la persona joven enferma. Como el tiempo apremia, y los objetivos del tratamiento son ayudar a la persona joven a recuperarse lo antes posible y reducir la probabilidad de que el trastorno se cronifique, la FBT mantiene un foco preciso como un láser en la reducción de los síntomas, sobre todo en las primeras fases del tratamiento.

Madres y padres piden a menudo a la persona terapeuta que aborde problemas secundarios al TCA, como una mayor irritabilidad, la depresión, la ansiedad, las dificultades de concentración o el aislamiento social. Centrarse en estos otros problemas, que probablemente se resolverán con la resolución del TCA, desvía la atención del cambio conductual, que es lo que logrará la recuperación del peso. Puede ser útil revisar con las familias el Minnesota Starvation Study [31] para informarles sobre las secuelas físicas y psicológicas de los TCA y sobre la necesidad urgente de una recuperación rápida del peso para facilitar una recuperación completa. Para que madres y padres no tengan la sensación de que se ignoran sus preocupaciones, puede ser útil que la persona terapeuta anote los ámbitos que les preocupan y les asegure que esas cuestiones podrán retomarse en la fase 3, es decir, cuando la crisis haya pasado y su hijo o hija vuelva a estar bien. A menudo, cuando esas cuestiones vuelven a plantearse en la fase 3, resulta que se han resuelto y ya no hace falta hablar de ellas.

Mantener un enfoque pragmático en la práctica clínica. En la FBT, la persona terapeuta pesa a la persona adolescente al comienzo de cada sesión. El peso se anota luego en una gráfica que se comparte con la familia. Empezar las sesiones de este modo transmite a la familia un mensaje claro: el peso es el foco del tratamiento y, de hecho, la pérdida o el aumento de peso de la semana anterior marca el tono de cada sesión. Del mismo modo, en la fase 1, la persona terapeuta revisa en detalle las comidas y los tentempiés en cada sesión, recordando de nuevo a las familias que ese es, por ahora, el foco del tratamiento. Madres y padres pueden preguntar por otros problemas angustiosos o preguntarse por qué su hijo o hija no recibe una terapia individual para abordar, por ejemplo, una imagen corporal negativa o un pensamiento distorsionado. La persona terapeuta de FBT podría responder:

Mientras el TCA tenga a su hija tan atrapada, es poco probable que se beneficie de un tratamiento individual. Además, el TCA es potencialmente mortal, mientras que una imagen corporal negativa no lo es. Nuestro objetivo es mantener el foco en una alimentación suficiente y en la recuperación del peso. La investigación nos ha mostrado que esos otros síntomas que ustedes observan, como la mayor irritabilidad y la dificultad para concentrarse en los deberes escolares, mejorarán a medida que su hija recupere la salud física. Primero tenemos que restablecer su salud física, y su bienestar emocional, mental y psicológico llegará después.

Mantener el foco en el TCA puede resultar más difícil en las fases 2 y 3 del tratamiento, cuando la persona ya no está en peligro inmediato y puede estar progresando bien. Sin embargo, aunque la crisis haya pasado, todavía queda mucho trabajo por hacer en el proceso de recuperación. Mantener el foco en las conductas alimentarias permite a la familia recorrer poco a poco el camino de vuelta a la normalidad sin perder los logros alcanzados en la fase 1. Aunque pueda ser tentador desviarse y llevar el foco del tratamiento hacia algo más «interesante», como explorar las posibles causas subyacentes del TCA, el manual no lo prescribe y no hay evidencia de que ello acelere la recuperación de pacientes en FBT. Los posibles factores de mantenimiento, como la sobrevaloración de la figura y el peso, no se abordan en la FBT de la misma manera que, por ejemplo, en la terapia cognitivo-conductual. La FBT considera la acomodación familiar a la enfermedad como un factor de mantenimiento, que se interrumpe mediante la psicoeducación y la reorganización de la estructura familiar en su esfuerzo por hacer frente al TCA. Si quienes practican la FBT sienten que se les acaban los temas o las preocupaciones que tratar en las sesiones con la familia en las últimas fases, pueden espaciar las sesiones.

Seguir el manual es otra manera de mantener el enfoque pragmático del tratamiento, sobre todo para quienes se inician en la FBT. De forma anecdótica, las personas terapeutas que se inician en la FBT lamentan a menudo que la FBT pueda resultar algo repetitiva, especialmente en la fase 1, debido al foco firme en la comida y el aumento de peso. Sin embargo, el foco persistente en el cambio conductual de la FBT puede ser una de las razones de su gran eficacia.

El propósito de esta revisión de los principios de la FBT es orientar a quienes se forman en la FBT y contribuir a la difusión de este enfoque de tratamiento manualizado. Tanto quienes se forman en la FBT como quienes la practican desde hace tiempo comprobarán que los principios sirven de «hoja de ruta» para guiar su práctica clínica.

Conclusión

El resultado de estos cinco principios de la FBT es un tratamiento focalizado que privilegia el cambio conductual sobre el insight. Además, no hay un foco directo en el cambio cognitivo mediante técnicas de terapia cognitivo-conductual como la reestructuración cognitiva, aunque la mejoría cognitiva sí se produce como resultado del tratamiento [32]. Aunque hay evidencia de que quienes practican la FBT pueden «desviarse» del manual e incorporar técnicas o intervenciones de otras modalidades de tratamiento, como la terapia cognitivo-conductual o la terapia dialéctico-conductual [33], el manual no lo recomienda. La FBT también produce mejoras en el funcionamiento familiar [34]. Estos cambios podrían deberse quizá a la manera en que la familia se «reorganiza» para apoyar a su hijo o hija durante la enfermedad, un proceso favorecido, entre otras intervenciones, por la psicoeducación y por la atribución a madres y padres de la responsabilidad de la recuperación del peso.

Los manuales de FBT [7, 8] son herramientas valiosas para orientar a profesionales en el aprendizaje y la aplicación de la FBT. Sin embargo, no pueden abarcar todas las situaciones que pueden surgir en la práctica clínica. Ante una situación clínica en la que quienes practican la FBT no saben qué camino tomar, atenerse a estos cinco principios les llevará a tomar la decisión más beneficiosa para pacientes y familias. Estos principios son inherentes a la práctica de la FBT y, sin seguirlos, una persona terapeuta de FBT no es fiel al modelo.

Orientaciones como las que ofrece el presente artículo también pueden contribuir a la difusión de este importante enfoque de tratamiento. El número de terapeutas con formación en FBT es limitado; por ello, se necesitan soluciones creativas para ampliar el acceso a la FBT a quienes la necesitan, como la aplicación de la FBT por telemedicina [35] o la formación en línea en FBT [18]. Hay evidencia de que la FBT puede difundirse con éxito fuera de los centros donde se desarrolló originalmente [36–38], pero queda mucho trabajo por hacer para que la FBT esté al alcance de todas las familias que necesitan apoyo para su hijo o hija con un TCA.

Además del acceso, la cuestión de la adherencia al manual es importante. Se ha demostrado que la adherencia a los manuales de tratamiento mejora los resultados de pacientes en la terapia cognitivo-conductual para la BN [39]. Sin embargo, la investigación ha constatado que muchas personas terapeutas no practican la FBT con fidelidad. En un estudio con 117 profesionales que afirmaban utilizar la FBT, Kosmerly et al. [40] observaron que un tercio utilizaba técnicas no recomendadas en el manual, como la terapia individual, técnicas de mindfulness y trabajo motivacional. Otro estudio con 40 terapeutas que trataban a jóvenes con AN observó que la mayoría no practicaba la FBT con adherencia, y citaba obstáculos como la incomodidad con la comida familiar de la segunda sesión y la falta de apoyo administrativo [41]. Aunque practicar un tratamiento con fidelidad parece en sí un objetivo valioso, se necesita más investigación sobre la relación entre la fidelidad al tratamiento y sus resultados. Un estudio observó que la adherencia a la FBT no estaba relacionada con el aumento de peso, aunque la fidelidad al tratamiento disminuía a lo largo de la terapia [42]. Ningún otro estudio ha examinado la adherencia a la FBT y los resultados de pacientes; la investigación futura debería profundizar en este tema utilizando las medidas desarrolladas para evaluar la fidelidad a este enfoque de tratamiento [43]. Además, aunque adoptar una postura terapéutica no autoritaria y un enfoque pragmático de la enfermedad se inscribe en una rica tradición de enfoques de terapia familiar, todavía no se ha demostrado que actúen como mediadores de la FBT, lo que justifica que la investigación futura les preste atención.

Abreviaturas

• AN: anorexia nerviosa
• BN: bulimia nerviosa
• EBW: peso corporal esperado
• EDs: trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
• FBT: tratamiento basado en la familia