1 Introducción

Según un metaanálisis reciente (Racine et al. 2021), las tasas de prevalencia de síntomas de ansiedad (20,5 %) y de depresión (25,2 %) en la población infantil y adolescente mundial alcanzaron niveles clínicamente elevados durante la COVID-19. Desde el inicio de la pandemia, otros estudios han señalado tasas de prevalencia de la ansiedad de hasta el 40%, con un impacto desproporcionado en jóvenes en edad de transición (Kujawa et al. 2020). Lamentablemente, una proporción considerable de los trastornos de ansiedad sigue en gran medida sin detectarse ni tratarse (Bandelow et al. 2017).

Abordar eficazmente la ansiedad y la depresión en la población joven se ha convertido en una preocupación internacional, sobre todo dado el elevado consumo de recursos de los modelos tradicionales de tratamiento en salud mental. Como parte del esfuerzo por responder a esta necesidad, en Ontario (Canadá) se han ensayado clínicas de sesión única o sin cita previa para reducir las listas de espera y cubrir más necesidades de salud mental de la población usuaria (Sarmiento and Reid 2023). Schleider et al. (2020) también llaman la atención sobre la rentabilidad del modelo de sesión única en el contexto de Estados Unidos. De hecho, el modelo de sesión única se está convirtiendo en una modalidad de prestación de servicios cada vez más habitual (Hoyt et al. 2018; Hymmen et al. 2013).

Una de las evaluaciones más rigurosas y sistemáticas del modelo de sesión única se apoya en los resultados de 50 ensayos controlados aleatorizados (Schleider and Weisz 2017). En este metaanálisis, los efectos en la población joven dependían de la naturaleza del problema presentado. Sin embargo, los resultados de la terapia de sesión única eran prometedores para la ansiedad y la depresión. Una amplia revisión sistemática de 18 informes indica igualmente mejoras significativas de la ansiedad (Bertuzzi et al. 2021).

El modelo de sesión única pertenece a la familia de la terapia breve, que puede entenderse como un abanico de sesiones, principalmente de tres a seis sesiones de asesoramiento psicológico. Cuando una persona joven acude a más de seis sesiones, se adentra en una modalidad de terapia a largo plazo, que tiene orientaciones teóricas, estructuras terapéuticas y procesos de cambio diferentes. La terapia de sesión única siempre ha existido de alguna forma, ya que la juventud a menudo acude a una sola sesión y abandona los servicios, según sus necesidades psicoterapéuticas, su motivación intrínseca o extrínseca y otros factores.

El modelo de sesión única es relativamente nuevo y, en muchos aspectos, constituye un modelo en sí mismo. Suele durar entre 60 y 90 minutos y se ofrece en clínicas de salud mental sin cita previa, ya sea mediante sesiones reservadas con antelación o mediante visitas espontáneas. Las y los profesionales de salud mental (incluido el personal de trabajo social clínico) que ofrecen el modelo de sesión única o bien se han formado en un «modelo de sesión única» específico, o bien se apoyan en gran medida en su formación previa en terapia breve y utilizan un enfoque ecléctico integrado. Algunas personas combinan ambos enfoques.

Existe una verdadera desconexión, una falta de continuidad, entre el modelo de sesión única y el modelo de terapia breve. Esto ocurre no solo cuando una persona joven acude al primero con una persona terapeuta y al segundo con otra, sino también cuando acude a ambos modelos de terapia con la misma persona terapeuta. Si la persona joven recibe servicios de sesión única con una persona terapeuta cognitivo-conductual y después servicios de terapia breve con otra centrada en soluciones, vivirá dos enfoques de tratamiento muy distintos. Además, la persona terapeuta que utilice cualquiera de estos modelos tendrá que adoptar un enfoque improvisado para integrar las dos modalidades de prestación de servicios, lo que a menudo se traduce en que la persona joven repita su sesión única, una vez más, en su «primera» sesión de terapia breve. Hasta donde sabe este equipo de investigación, no existe ningún enfoque integrador de este tipo para las personas terapeutas y para la juventud que busca tratamiento para la ansiedad o la depresión.

Es posible que, con una desconexión tan importante, existan ineficiencias en la mejora de los resultados de salud mental de la juventud, con los consiguientes efectos sobre el aumento de las listas de espera. La espera de servicios de salud mental puede intensificar la ansiedad y la depresión no tratadas en las personas jóvenes, y llegar a requerir servicios psicoterapéuticos más intensivos y a largo plazo. En ambos casos, la persona joven puede acabar contando su historia dos veces, lo que ralentiza el proceso terapéutico y, en última instancia, el proceso de cambio. Las personas jóvenes recorren el proceso de cambio en los modelos de terapia de sesión única, breve y a largo plazo.

Aunque no de forma lineal, las personas jóvenes atraviesan un proceso de cambio previsible en el que el factor tiempo influye considerablemente. La relación entre la persona terapeuta y la persona joven puede disponer de una sola «sesión» para abordar terapéuticamente la ansiedad o la depresión, o de «30 sesiones». La estructura y el proceso de cambio de una sola sesión son muy diferentes de la estructura y el proceso de cambio de 30 sesiones.

A esta complejidad se suma que los modelos de sesión única se aplican con un enfoque muy generalista a los motivos de consulta de la juventud. Es decir, una talla única para todo. Los modelos de sesión única existentes están concebidos para utilizarse con cualquier motivo de consulta (ansiedad, depresión, problemas interpersonales, conducta o ira, evitación escolar, ansiedad social, suspensión o expulsión, crisis personal y otras cuestiones), sin tener en cuenta sus distintas complejidades y diferencias.

Hasta donde sabe este equipo de investigación, no se ha desarrollado ningún modelo de sesión única específicamente para un motivo de consulta concreto como la ansiedad y la depresión (ambas tratadas como trastornos internalizantes). Los modelos de terapia de sesión única diseñados expresamente deben ajustarse cuidadosamente a los motivos de consulta de la juventud. Además, los modelos de sesión única deben integrar con fluidez su estructura y su proceso de cambio en la etapa siguiente de la terapia (la terapia breve) para la persona joven que consulta. No se han desarrollado modelos de tratamiento integradores de este tipo.

Así pues, esta revisión bibliográfica abordó las tasas de prevalencia de la ansiedad y la depresión en esta población clínica. También se centró en el modelo de sesión única más que en la terapia breve, que ya ha sido descrita en la bibliografía. El modelo propuesto integra el modelo sin cita previa con el modelo de terapia breve. A continuación se describe la investigación clínica existente en el marco del modelo propuesto.

2 Orígenes de un modelo de tratamiento integrador

Se presenta ahora una breve descripción de la investigación clínica existente para comprender mejor el desarrollo de los dos modelos de intervención terapéutica (ambos dirigidos a motivos de consulta específicos) y su integración propuesta en un nuevo modelo de prestación de servicios (1 + 3 sesiones). Integrar el proceso de la clínica sin cita previa con el proceso de la terapia breve es el objetivo principal de este nuevo modelo.

La terapia de metáforas externalizadoras (EMT) nació inicialmente de una reflexión sobre el proceso de cambio en la terapia narrativa (prácticas de externalización) y sobre el uso y la manipulación deliberados de las metáforas en psicoterapia. Las metáforas externalizadoras se propusieron al principio como una estrategia de tratamiento útil para la población infantojuvenil del espectro autista con ansiedad. Desde entonces, el modelo de intervención EMT se ha desarrollado considerablemente, y su evaluación clínica, que sigue en curso, comenzó en Canadá y en Portugal.

Como se ha señalado brevemente, la EMT se basa en gran medida en las prácticas de externalización de la terapia narrativa (White 1989, 2007; White and Epston 1990), en la manipulación deliberada de las metáforas tal como se observa en la terapia metafórica (Kopp 1995) y en el uso conceptual de esquemas complejos o metáforas en la terapia de esquemas (Leahy 2002, 2011). Más concretamente, y como resultado de su integración teórica, dos artículos fundacionales describen y desarrollan esta nueva psicoterapia: la EMT (véase McGuinty et al. 2012, 2014). La EMT está basada en las fortalezas y centrada en la persona usuaria, y pretende evaluar, explorar y modificar los esquemas emocionales subyacentes y desadaptativos de la persona mediante la externalización de los problemas y un proceso metafórico de transformación.

El artículo teórico sobre la EMT de 2012 se dirige a personas del espectro autista con ansiedad, y el artículo de 2014 desarrolla un protocolo de tratamiento de tres sesiones (que manualiza sus procesos clínicos clave) para población infantojuvenil neurotípica con disforia. Para mejorar la intervención EMT de tres sesiones, McGuinty et al. (2015) investigan e incorporan la estructura y el proceso de cambio propios de la psicoterapia breve. Esa investigación busca un proceso de cambio común a todas las terapias breves, incluidas la terapia cognitivo-conductual, la terapia breve centrada en soluciones, la terapia narrativa y la terapia focalizada en las emociones. El equipo de investigación identifica un proceso común por el que pasan la infancia, la adolescencia y la juventud en edad de transición en el tratamiento breve de la ansiedad y la depresión. Este proceso común sirve de base a los modelos EMT.

Este proceso común se define como cuatro etapas por las que pasan todas las terapias breves, que pueden operacionalizarse mediante cinco tareas en cada una de ellas. Las cuatro etapas identificadas son: (1) definir y evaluar el problema; (2) desplazar el problema; (3) cambiar el problema; y (4) generalizar y mantener el cambio. En investigaciones anteriores se detalla una descripción completa de las 20 tareas que representan este proceso común (McGuinty et al. 2023).

Como siguiente etapa del desarrollo de la investigación clínica sobre la EMT, McGuinty et al. (2017) evaluaron el modelo de tres sesiones mediante un ensayo controlado aleatorizado para examinar su eficacia con jóvenes en edad de transición con disforia. Los datos cuantitativos incluyeron a 50 jóvenes en edad de transición procedentes de cuatro centros de asesoramiento estudiantil de Ontario, Canadá (Nipissing University, Laurentian University, Carleton University, University of Ottawa). Las mediciones pre-post con la Depression, Anxiety and Stress Scale-21 indicaron reducciones significativas de la depresión, el estrés y la ansiedad. La ansiedad rasgo también disminuyó, según el State–Trait Anxiety Inventory.

En cuanto a los datos cualitativos, se creó un modelo en línea de cuatro sesiones, que se evaluó clínicamente con cuatro jóvenes en edad de transición con ansiedad en una universidad del norte de Portugal (véase Silva et al. 2022). Ese estudio piloto de la EMT examinó las descripciones de las personas terapeutas y las perspectivas de las personas participantes sobre el proceso de cambio. Sugirió posibles mediadores del cambio en su proceso de transformación. Además, el modelo EMT de clínica sin cita previa se ha evaluado con 20 jóvenes en edad de transición en un servicio de asesoramiento estudiantil de un college de Ontario (publicación prevista en 2025). Este estudio piloto de clínica sin cita previa se basa en datos cualitativos recogidos después de la sesión.

El modelo de tratamiento individual EMT se amplió para incluir un nuevo «formato de tratamiento grupal» para la ansiedad con jóvenes de perfil neurotípico (véase McGuinty, Bird, Silva, et al. 2018) y para jóvenes con un trastorno del espectro autista (véase McGuinty, Bird, Nelson, et al. 2018). El formato grupal animaba firmemente a la población infantojuvenil y a jóvenes en edad de transición a compartir en pequeños grupos de pares sus experiencias y su relación con la ansiedad y la depresión.

El modelo EMT de consulta de sesión única se creó para los servicios de psicoterapia en clínica sin cita previa, con el fin de abordar terapéuticamente la ansiedad y la depresión (véase McGuinty et al. 2021) en jóvenes de perfil neurotípico. Más tarde se creó un modelo específico para el trastorno del espectro autista (véase McGuinty, Carlson, Nelson, et al., 2023), orientado a la autorregulación emocional en el formato de clínica sin cita previa. Por último, McGuinty, Carlson, Nelson et al. (2023) desarrollaron un modelo de psicoterapia a largo plazo (ocho sesiones) para jóvenes del espectro autista con dificultades de autorregulación emocional. En conclusión, y para el actual modelo 1 + 3, los artículos de 2021 (sin cita previa) y de 2014 (tres sesiones), con sus protocolos de intervención, son los más pertinentes para el presente trabajo.

3 Desarrollo del modelo actual

Antes de describir con más detalle el modelo de tratamiento combinado e integrado «clínica sin cita previa + terapia breve» y su protocolo, se presentan algunos conceptos teóricos adicionales. Estos conceptos deberían arrojar luz sobre los factores que contribuyen a sus mecanismos de cambio y que influyen en el propio proceso de cambio.

Como ya se ha señalado, los dos modelos de tratamiento EMT utilizan con la persona joven el proceso de externalización de los problemas (ansiedad o depresión). Los problemas se separan y se consideran externos al yo mediante la creación de metáforas que representan el estado problemático (metáfora de la ansiedad, metáfora de la depresión). Esto puede inducir una metaposición o posición de observación, que favorece la multivocalidad del yo, el sentimiento de ser autor o autora de la propia vida y la realización del cambio psicoterapéutico (Gonçalves and Ribeiro 2012; H. J. M. Hermans 2003). Una metáfora externa y visual de la ansiedad o la depresión puede favorecer la relación de la persona joven (diálogo interno) con esa metáfora, consigo misma y con los demás, incluida una relación de coconstrucción con la persona terapeuta, lo que sostiene lo que Lawrence y Valsiner (2003) llaman un sentido personal transformado.

Nuevas formas de construcción de significado pueden favorecer la aparición de autonarrativas más adaptativas y flexibles mediante técnicas clínicas de orientación constructivista-narrativa (Neimeyer 2006). Los modelos EMT ayudan a la persona joven a crear nuevos significados mediante autonarrativas más adaptativas sobre su sentido de sí, su sentido de la relación con los demás, su sentido de la vida y la relación entre su yo y la ansiedad o la depresión. La construcción de significado se promueve de forma más lúdica, imaginativa y visual, mediante metáforas creativas, en lugar de apoyarse en la «terapia de la palabra» tradicional. Este modelo propuesto promueve el intercambio dialógico entre distintas posiciones del yo, descrito en la bibliografía (H. Hermans 2001).

4 EMT: un protocolo de tratamiento integrador

La sesión en la clínica sin cita previa llega naturalmente en primer lugar para la persona joven que busca servicios de salud mental. A veces la persona joven tiene una sola sesión en la clínica sin cita previa y pone fin a los servicios. Otras personas jóvenes pueden acudir a una sesión sin cita previa y necesitar después un seguimiento en terapia breve. Según el juicio clínico de la persona joven y de la persona profesional, pueden necesitar tres sesiones más para trabajar la ansiedad o la depresión. Esta decisión se basa en la gravedad del motivo de consulta y en la necesidad de más sesiones.

Las personas jóvenes que necesitan más servicios suelen ser derivadas a servicios de terapia breve, que en el modelo de tratamiento EMT consisten en 3 sesiones de una hora repartidas a lo largo de aproximadamente el mismo número de semanas. Así, la persona joven suele acudir a una sesión en la clínica sin cita previa (por ansiedad o depresión) y esperar alrededor de un mes para empezar la terapia breve (centrada en el mismo motivo de consulta).

El modelo de tratamiento propuesto integra las seis fases de la clínica sin cita previa, encajándolas en el modelo de tratamiento de terapia breve. Hasta donde sabe este equipo de investigación, ningún otro modelo de tratamiento incorpora la sesión única a la psicoterapia de corta duración. Las secciones 1 y 2 del modelo sin cita previa se integran en la primera sesión de terapia breve. Las secciones 3 y 4 se integran en la segunda sesión de terapia breve. Las secciones 5 y 6 se integran en la tercera sesión de terapia breve. Debido a esta dinámica, el equipo de investigación optó por describir los modelos EMT haciendo corresponder las seis secciones con las tres sesiones. Así, las secciones 1 y 2 de la sesión sin cita previa se describirán junto con la sesión 1 de terapia breve. El resto de secciones y sesiones siguen en orden secuencial. A continuación, en la tabla 1, se detalla una descripción del protocolo de tratamiento.

Tabla 1. El protocolo de tratamiento: integrar los servicios de clínica sin cita previa y de terapia breve para la ansiedad y la depresión en jóvenes.

4.1 Clínica sin cita previa (secciones 1, 2) y terapia breve (sesión 1)

En la sección 1 de la clínica sin cita previa, la persona terapeuta pide a la persona joven (y a las demás personas presentes) que deje el problema a un lado para poder conocerla mejor, a ella y a sus fortalezas. A menudo los problemas dominan las afirmaciones identitarias, por lo que es importante crear un espacio para las fortalezas personales que puedan reactivarse. Se pide directamente a la persona joven que comparta sus propias fortalezas. Las demás personas presentes también pueden aportar su punto de vista sobre las fortalezas de la persona usuaria. La persona terapeuta puede compartir su primera impresión sobre las fortalezas generales de la persona, con las que esta puede identificarse (por ejemplo, el «valor» de acudir a consulta). El mismo proceso se aplica a las estrategias: la persona terapeuta pide a la persona joven (y a las demás personas presentes) que comparta las que han funcionado y las que no han funcionado anteriormente frente al problema presentado (figura 1).

En la sección 2, la persona terapeuta introduce una nueva manera de pensar los problemas. La fórmula «La persona no es el problema; el problema es el problema» se utiliza habitualmente para empezar a «separar el problema del yo y externalizarlo». A menudo, las personas usuarias consideran la ansiedad o la depresión como parte de quienes son: una afirmación identitaria. La persona terapeuta separa aún más el problema del yo utilizando un lenguaje externalizador y de toma de posición en torno al problema. Coloca el artículo («la») delante de ansiedad o depresión y se refiere al problema como «la ansiedad» o «la depresión». Comparar la diferencia sintáctica resulta útil en este proceso, en el que «estoy ansioso» o «estoy deprimida» se convierte en «La ansiedad…» o «La depresión…». El uso del sustantivo (La ansiedad es… La depresión es…) y la personificación (La ansiedad me agarra… La depresión me hunde…) son maneras habituales de separar el problema del yo para profesionales y personas usuarias. También pueden utilizarse pronombres para ocupar el lugar de los problemas, como ella, la, su, ellas, las, sus y similares. Todo ello contribuye en conjunto a la externalización del problema.

En la sesión 1 de terapia breve, el contenido del proceso de la sesión sin cita previa (secciones 1 y 2) se reintroduce deliberadamente y se integra en esta sesión de una hora. La persona usuaria y las demás personas presentes habrán tenido menos de un mes para considerar y quizá poner en práctica sus fortalezas y estrategias existentes, y para seguir separando el problema de su sentido de sí. Se repasan las fortalezas y estrategias de la persona, junto con los recursos (comunitarios, familiares, escolares, económicos, etc.) a los que la persona joven y las demás personas presentes tienen acceso y que pueden ayudarla. Con el problema todavía apartado, se anima a la persona joven a hablar de sus esperanzas, sueños, deseos y anhelos, que pueden incluir relaciones íntimas, amistades, familia, pares, carrera profesional y metas vitales.

Se reintroduce la idea de «externalizar y separar el problema del yo», y se pide a la persona usuaria que explique estos conceptos junto con su comprensión actual de ellos. A menudo, las personas usuarias aportan descripciones visuales de «la ansiedad» o de «la depresión», a medida que desarrollan una relación creativa con estos problemas. Se invita al problema a entrar en la sala, donde se elaboran sus influencias o impactos sobre la persona según su sentido de sí, su sentido de la relación con los demás y su sentido de la vida. Se pregunta a la persona usuaria qué dice la ansiedad o la depresión sobre su sentido de sí. ¿Qué dice la ansiedad o la depresión sobre sus relaciones? ¿Y qué dice la ansiedad o la depresión sobre la vida de la persona joven? En este territorio conversacional se reflexiona sobre las implicaciones para los pensamientos, los sentimientos y las acciones de la persona, y se le devuelven.

Como último paso de esta primera de las tres sesiones de terapia breve, se pide a la persona joven que evalúe lo que el problema quiere para ella y para su vida. ¿Está de acuerdo y en sintonía con lo que la ansiedad o la depresión quiere para ella, para sus relaciones y para su vida? La persona usuaria (y posiblemente otras personas presentes) ya ha indicado anteriormente sus propias esperanzas, sueños, deseos y anhelos. ¿Cómo encajan con lo que la ansiedad o la depresión quiere para ella? Estas influencias e impactos deben abordarse en términos de continuar con ellos o de que la persona tome finalmente la decisión de posicionarse contra el problema. Este señalamiento, este contraste y esta toma de posición intencionada entre las dos posiciones aportan una información importante a la persona joven. Además, estas cualidades dimensionales pueden explorarse en relación con el pasado, el presente y el futuro de la persona.

4.2 Clínica sin cita previa (secciones 3, 4) y terapia breve (sesión 2)

En la sección 3 de la clínica sin cita previa, la persona terapeuta suscita con la persona joven una experiencia cercana del problema. La razón de intensificar una experiencia reciente de la ansiedad o la depresión es ayudar a la persona a definir y nombrar el problema. Se invita al problema a entrar en la sala, y la persona terapeuta pide una descripción más vívida del problema. A menudo, una experiencia muy reciente del problema pone a la persona joven en un contacto más estrecho con la ansiedad o la depresión. Una vez que el problema está más presente, la persona puede empezar a nombrarlo. La ansiedad puede convertirse en «el mono que llevo a la espalda», o la depresión en «una nube de lluvia amenazante». Puede que la persona usuaria ya haya encontrado un nombre y una metáfora creativos durante el mes transcurrido desde su sesión sin cita previa. Si no es así, se dedica tiempo a conocer una representación más visual, imaginativa y concreta del problema.

En la sección 4, la concreción de los estados afectivos continúa mediante el desarrollo del esquema complejo (metáfora) de la persona. El esquema de ansiedad o el esquema de depresión son categorías cognitivas organizadas de experiencias aprendidas a lo largo de la vida de la persona joven, en su interacción con el mundo. La propia definición de la ansiedad o de la depresión es específica de cada persona, ya que cada joven tiene sus propios conceptos de estos problemas. La persona usuaria crea (o puede haber creado en la sesión sin cita previa) una metáfora como prolongación natural del acto de nombrar el problema, a través de diversos medios preferidos y centrados en la persona (vista, oído, olfato, gusto, tacto). Como último paso, la persona terapeuta se asegura de su adecuación en cuanto a su ajuste a la gravedad. Un motivo de consulta leve o moderado tendría su representación visual correspondiente (un viento fuerte), que se ajustara estrechamente a la ansiedad o la depresión. Del mismo modo, un motivo de consulta más grave tendría un esquema complejo (un tornado de nivel 5) acorde con su grado de gravedad.

En la sesión 2 de terapia breve, el contenido del proceso de la sesión sin cita previa (secciones 3 y 4) se refuerza mediante la exploración de la metáfora en cuatro ámbitos. El desarrollo continuado de la metáfora es el eje principal de la segunda sesión de terapia breve. Antes de empezar, la persona terapeuta repasa los conceptos de externalización que separan el problema del yo. Sin embargo, es la persona usuaria quien enseña estos conceptos a la persona terapeuta. Esta le pregunta por la metáfora de la ansiedad o de la depresión desde la sesión sin cita previa y la primera sesión de terapia breve. Puede hacerse un repaso de la metáfora si la persona ha desarrollado una y sigue utilizándola.

La persona terapeuta y la persona joven emprenden una exploración de la metáfora en los cuatro ámbitos: (1) sentido de sí; (2) sentido de la relación con los demás; (3) sentido de la vida; y (4) relación entre el yo de la persona y el problema. Se da espacio en la sesión a la metáfora externalizada de la ansiedad o la depresión. La persona terapeuta pregunta a la persona por su sentido de sí desde la perspectiva del esquema complejo. ¿Qué diría la metáfora de la ansiedad (un tornado de nivel 5), por ejemplo, sobre quién eres como joven? ¿Qué diría el tornado de la ansiedad sobre tus relaciones con los demás? ¿Y qué diría sobre la vida de la persona joven en general? También se explora la calidad de la relación entre la persona joven y el problema. ¿Cuál es la naturaleza o la dinámica misma de esa relación? Este proceso puede aportar a la persona comprensiones sobre su relación con el problema.

La segunda sesión de terapia breve termina entrevistando a la metáfora sobre su visión de las esperanzas, los sueños, los deseos y los anhelos de la persona para su vida. ¿Qué quiere realmente la metáfora de la ansiedad para la persona? ¿Qué espera, sueña, quiere y anhela la persona? Estas posiciones suelen contrastar en franca oposición con lo que el problema quiere para su vida. La ansiedad o la depresión pueden tener, en muchos aspectos, planes ocultos y no revelados para la vida de una persona joven, y resulta útil darlos a conocer, sacarlos a la luz para examinarlos e investigarlos con mayor claridad. En esencia, su verdadera naturaleza y sus planes para la persona.

4.3 Clínica sin cita previa (secciones 5, 6) y terapia breve (sesión 3)

En la sección 5 de la clínica sin cita previa, la persona terapeuta ayuda a la persona joven a desplazar y transformar la metáfora mediante sus fortalezas, estrategias y recursos. Reflexiona sobre las fortalezas, estrategias y recursos y los confronta con la metáfora para ver su impacto cuando se incorporan a ella. A medida que la persona gana fuerza personal, aprende una nueva estrategia de afrontamiento o tiene mayor acceso a un recurso o a un apoyo, esto puede influir en la metáfora de la ansiedad o de la depresión. La relación dinámica de la persona joven con la metáfora también puede cambiar en la misma proporción. Estos cambios pueden proporcionar un bucle inmediato de retroalimentación informativa a la persona joven y a la persona terapeuta y, en consecuencia, seguir cambiando y desplazando la metáfora de la ansiedad o de la depresión.

En la sección 6, la persona terapeuta repasa los pasos dados hasta el momento, entre ellos: crear fortalezas, estrategias y recursos; separar el problema del yo; nombrar el problema; desarrollar una metáfora centrada en la persona (esquema complejo); e integrar las fortalezas, estrategias y recursos en la metáfora en constante transformación. Se asignan a la persona usuaria (y a las demás personas presentes) funciones y responsabilidades para que la metamorfosis de la metáfora continúe mucho después de terminada la terapia. Uno de los objetivos principales es mantener este nuevo conocimiento, expresado a través de una metáfora interactiva y evolutiva, cerca de la persona joven y de las demás personas. Se indica a la persona joven que anticipe un cambio continuo en la metáfora de la ansiedad o de la depresión, ya que son imágenes especulares del problema de la persona. La persona joven sale de la sesión sin cita previa con el plan de seguir utilizando la metáfora para manejar la ansiedad o la depresión en su vida.

En la sesión 3 de terapia breve, se repasa el contenido del proceso de la sesión sin cita previa (secciones 5 y 6) y se desarrollan con la persona joven los conceptos finales. La persona terapeuta y la persona usuaria conversan sobre la separación del problema respecto del yo mediante el lenguaje externalizador y el desarrollo posterior de la metáfora. Se pregunta a la persona joven si esta experiencia externalizada (incluidas la creación y el uso de la metáfora) ha modificado sus interpretaciones y vivencias de la ansiedad o la depresión. Se le pregunta si su metáfora ha cambiado desde la sesión anterior. Si es así, la persona terapeuta continúa con la sesión. Si la metáfora no ha resultado útil, la persona puede crear otra metáfora y continuar con esta última sesión. El cambio metafórico es el objetivo principal de esta tercera sesión.

La metáfora anterior o la nueva se ajusta o se desplaza de las tres maneras siguientes: (1) explorar la metáfora para ver cómo ha evolucionado o cambiado, devolviéndoselo a la persona para elaborar su significado; (2) utilizar las fortalezas de la persona para ver si la metáfora se ha desplazado; y (3) utilizar ejemplos de estrategias exitosas de la persona que hayan funcionado para evaluar el cambio metafórico. También pueden plantearse preguntas orientadas al futuro para imaginar cómo podría cambiar la metáfora si la persona joven: (a) sigue utilizando sus fortalezas, estrategias y recursos; (b) sigue viendo el problema como externo y separado de sí; y (c) adopta nuevas tomas de posición sobre lo que quiere para su vida frente a lo que el problema quiere para ella.

La metáfora se explora una vez más en relación con los cuatro ámbitos (sentido de sí, sentido de la relación con los demás, sentido de la vida y relación entre el yo y la metáfora del problema). La persona terapeuta escucha e integra los aspectos de pensamientos, sentimientos y acciones en estos ámbitos, a medida que la persona usuaria despliega sus conocimientos y experiencias.

Por último, la persona terapeuta ayuda a la persona joven a elaborar un plan de acción para utilizar la metáfora mientras termina esta última sesión. La persona usuaria dispone ahora de una metáfora de esquema complejo que encarna su comprensión de la ansiedad o la depresión y de su impacto en su vida. La metáfora lleva incorporadas las fortalezas, estrategias y recursos de la persona, así como una nueva comprensión de la relación entre el yo y el problema. Los estados afectivos de ansiedad o depresión se han externalizado, separado del yo y concretado visualmente. La persona puede seguir utilizando la metáfora ahora que ha terminado la experiencia de terapia breve.

5 Ilustración clínica

5.1 Clínica sin cita previa (secciones 1 y 2)

Sage tiene 19 años y es estudiante de primer año en un college de Ontario (Canadá), matriculado en un programa de enfermería. Es originario de la provincia de Alberta (Canadá) y ha dejado atrás el apoyo de su madre y su padre, de su hermana, de sus amistades del instituto y de su reciente exnovia. Sage acude a la clínica sin cita previa del college para recibir atención en salud mental a finales de noviembre, a un mes del comienzo de los exámenes.

Al comenzar la sesión sin cita previa, la persona terapeuta pide inmediatamente a Sage que se presente desde una posición basada en las fortalezas, a partir de sus fortalezas personales, dejando así el problema a un lado de forma momentánea y deliberada. Sage cuenta que tiene un estrecho vínculo familiar con su madre y su padre, con su hermana menor y con dos amistades cercanas del instituto. Le encantan los terrenos de escalada de Alberta y expresa cierto orgullo por haber entrado en el programa de enfermería. La persona terapeuta comparte la valentía pionera que necesita todo el estudiantado de fuera de la provincia para dejar su hogar y ponerse a prueba para crecer. También subraya la valentía de Sage al buscar apoyo en salud mental acudiendo a los servicios de asesoramiento. A continuación, la persona terapeuta suscita las estrategias que Sage utilizaba para cuidar su salud mental en el instituto, que consisten principalmente en la escalada y en pasar tiempo con su novia y sus amistades.

La persona terapeuta presenta a Sage una nueva manera de pensar los problemas que los separa de él mismo. Lo hace porque el estudiantado suele interiorizar estos problemas de salud mental e identificarse con ellos. Le dice a Sage que «la persona no es el problema, sino que el problema es el problema». Le da algunos ejemplos comunes de externalización en salud mental, como llamar a la ansiedad o la depresión «la ansiedad» o «la depresión». «Estoy ansioso» se convierte en «La ansiedad…». La persona terapeuta utiliza también la forma sustantiva «La ansiedad es…». Esta toma de posición sintáctica hace más concretas estas preocupaciones de salud mental y crea un espacio entre Sage y el problema. La persona terapeuta introduce deliberadamente pronombres que ocupan el lugar de los problemas (ella, ellas, las, sus) al referirse a ellos.

(20 min)

5.2 Clínica sin cita previa (secciones 3 y 4)

La persona terapeuta pide ahora a Sage que invite al problema a la conversación y a la sala de consulta. Sage cuenta que se siente cada vez más ansioso ante la rápida llegada de los exámenes de diciembre y un suspenso actual en anatomía. En relación con esto, se siente ansioso porque en realidad no ha hecho nuevas amistades en el college. Sage indica que vive en una habitación individual de la residencia y que se relaciona poco. Se siente aislado y desconectado de sus apoyos anteriores. Para definir y nombrar el problema, la persona terapeuta pide a Sage que tome contacto inmediato con la ansiedad que experimenta describiendo el ejemplo más reciente. Sage intensifica su experiencia de la ansiedad al recordar que ayer suspendió el examen de anatomía. Le preocupa suspender la asignatura, que lo manden de vuelta a Alberta y quedarse sin ningún proyecto profesional en la vida. La persona terapeuta le pide que nombre esta experiencia poniéndole una etiqueta al problema. Sage lo nombra sencillamente: «el tornado».

Para seguir externalizando el problema, la persona terapeuta lleva a Sage a desarrollar la metáfora del tornado desplegando su descripción. Sage describe esta metáfora, habitual en Alberta, como algo que gira a su alrededor mientras él se siente atrapado en el centro, sin ningún lugar adonde ir. Indica que la velocidad del tornado aumenta rápidamente, con un impacto mortífero en su vida. Sage se siente solo, aislado y atrapado dentro de la tormenta, sin salida. Siente ansiedad social por no haber creado nuevos vínculos y por estar desconectado de su familia y sus amistades, que siguen en casa. Vivir en una habitación individual de la residencia, completamente solo, le confirma esta soledad. Aunque la ruptura con su pareja anterior fue de mutuo acuerdo, echa de menos tener una relación tan cercana este curso académico. Y, por último, la asignatura de anatomía es mucho más difícil de lo que había previsto, por la cantidad de memorización que exige. La persona terapeuta comprueba que la metáfora elegida es adecuada, es decir, que corresponde a la experiencia vivida del problema presentado. Como un tornado, indica Sage, es dinámico y no estático, pues puede cambiar rápidamente en cuanto a viento y daños. Sage explica a la persona terapeuta la escala F, que indica seis niveles: F-0, F-1, F-2, F-3, F-4 y F-5. También indica que esperaba que la vida en el college fuera difícil, como un tornado, pero no tan difícil. La persona terapeuta y Sage coinciden en que la intensidad y los daños cambiantes de la metáfora se corresponden estrechamente con sus experiencias de ansiedad, y acuerdan utilizar esta metáfora centrada en la persona. Sage hace un dibujo de la metáfora para externalizar y concretar aún más este problema, al que titula «Tornado F-4 de daños devastadores (330-410 km/h)».

(20 min)

5.3 Clínica sin cita previa (secciones 5 y 6)

La persona terapeuta y Sage hablan de las fortalezas, estrategias y recursos previos que puede reactivar e interponer en el camino del tornado. A Sage le encanta la escalada, y se le anima a unirse al club de escalada del college, aunque sería diferente, quizá menos interesante que sus experiencias en Alberta. Unirse a un club así podría ampliar su red social, ya que podría hacer amistades gracias a este interés común. Además, tiene mucha confianza en sus capacidades como escalador, de modo que la actividad en sí le resultará muy fácil.

La persona terapeuta y Sage planean seguir desarrollando su red social anterior mediante cenas familiares por FaceTime los domingos por la noche con su madre, su padre y su hermana. Sage acepta reconectar con su familia para recuperar el apoyo en el que se apoyaba en el instituto. También planea retomar el contacto con sus antiguas amistades del instituto y organizar un grupo de videojuegos multijugador. Por último, Sage indica que acudirá a un servicio de tutorías después de clase para que le ayuden con la asignatura de anatomía.

Se proporciona a Sage un bucle de retroalimentación informativa a medida que empieza a utilizar estas fortalezas, estrategias y recursos prestando mucha atención a la metáfora del tornado. Ahora puede saber cuáles son más eficaces y en qué circunstancias puede utilizarlos. Al terminar la sesión, la persona terapeuta repasa los pasos dados en la sesión sin cita previa. Llama la atención de Sage sobre la necesidad de anticipar un cambio continuo en la metáfora del tornado, ya que seguirá cambiando como el tiempo atmosférico. Sage sale de la sesión con un plan para utilizar la metáfora, que condensa a la vez el problema y las fortalezas, estrategias y recursos que puede utilizar.

(20 min)

5.4 Terapia breve (sesión 1)

Cuando Sage comienza la terapia breve, la persona terapeuta reintroduce y resume deliberadamente el contenido de la sesión sin cita previa de unas semanas antes. Junto con Sage, vuelven a destacarse las fortalezas, estrategias y recursos. La persona terapeuta comprueba si Sage ha reconectado con su familia y sus amistades, si se ha unido al club de escalada y si ha recurrido a los servicios de apoyo académico de la oficina de éxito estudiantil del college. Además, se anima a Sage a compartir sus esperanzas y sueños para su vida inmediata y sus planes de futuro. Comparte una imagen de sí mismo volviendo a Alberta para las vacaciones de invierno, tras haber aprobado el primer trimestre académico y haber hecho amistad con algunos compañeros y compañeras del club de escalada.

La persona terapeuta pide a Sage que explique cómo entiende la separación de los problemas respecto del yo mediante su externalización. Sage utiliza el tornado externalizado que dibujó y desarrolló en la sesión sin cita previa. Cuenta que ha reflexionado sobre el problema nombrado, «el tornado», durante las dos últimas semanas, siguiéndolo conscientemente y reflexionando sobre él en su vida cotidiana de estudiante. La persona terapeuta le pide que describa su influencia en su sentido de sí, su sentido de la relación con los demás y su sentido de la vida. Sage indica que el tornado le hace sentirse menos seguro y rebaja su autoestima, lo que conduce a un mayor aislamiento y a sentimientos de tristeza. Sage expresa que el tornado lo ha aislado de su familia y sus amistades, porque se interpone en las relaciones. Por último, sigue una trayectoria destructiva hacia la ruina del tipo de vida que quiere llevar (por ejemplo, una vida independiente, el matrimonio, hijos y una carrera gratificante ayudando a los demás). La persona terapeuta vincula los impactos del tornado con los pensamientos, sentimientos y acciones o inacciones de Sage. Las influencias del tornado son de gran alcance, y su mensaje general entra en conflicto con los propósitos vitales de Sage. Según Sage, el tornado es destrucción, aislamiento y fracaso.

La persona terapeuta pide a Sage que evalúe (1) lo que el tornado quiere para la vida de Sage y (2) lo que Sage quiere para su vida. Evalúan y contrastan estas dos posiciones. Sage las compara como casi opuestas, sobre todo en cuanto a su impacto en su autoconcepto, en sus relaciones cercanas y en las que están surgiendo, y en su carrera de enfermería, que lo llevará con éxito hacia la vida adulta que imagina. Se anima a Sage a buscar tornados en su pasado reciente (último año de instituto), en su presente (el tornado actual) y en su futuro proyectado (cuando termine el college y vuelva a Alberta). La persona terapeuta ayuda a Sage a ver el tornado desde estas dimensiones, ya que ha tenido éxitos frente a la ansiedad en el pasado, tiene algunos éxitos actuales y puede planificar cómo manejar mejor la ansiedad en el futuro. Si la persona usuaria ya hubiera desarrollado una metáfora que representara el problema, la persona terapeuta puede repasar esa metáfora para ver si ha cambiado y cómo. Sage indica que acaba de darse cuenta de que aparece en sus relaciones y en sus dificultades académicas con la anatomía.

(60 min)

5.5 Terapia breve (sesión 2)

Como en la primera sesión de terapia breve, la persona terapeuta y Sage repasan la separación del problema respecto del yo mediante la externalización. Es Sage quien tiene la responsabilidad de enseñar estos conceptos a la persona terapeuta, que hace preguntas para aclararlos y consolidarlos, mientras Sage utiliza sus propios ejemplos. Cuando la persona terapeuta considera que Sage puede transmitir claramente estas ideas, se le pide que dé cuenta del tornado desde la sesión sin cita previa y la primera sesión de terapia breve. Sage indica un cambio en la metáfora, que ahora incluye dos tornados gemelos: uno más pequeño que representa sus experiencias de ansiedad social y otro, también más pequeño, que representa sus experiencias de ansiedad de rendimiento. Cada tornado metafórico ha disminuido en magnitud. Para Sage, la división de los tornados tiene sentido, porque las fortalezas, estrategias y recursos que ha utilizado desde que empezó la terapia influyen ahora de manera distinta en el tornado original. Así, indica que se han dividido en dos tornados distintos, que responden de forma particular a sus intentos de reducir su influencia en su vida (figura 2).

La persona terapeuta repite el proceso de la primera sesión, haciendo preguntas sobre las influencias de la ansiedad en el sentido de sí, el sentido de la relación con los demás y el sentido de la vida. Se añade una cualidad adicional, que pone de relieve la relación entre la persona y el problema. Sage profundiza en su comprensión de las influencias de la metáfora de la ansiedad en estos ámbitos. También percibe el impacto que tiene sobre la metáfora de la ansiedad el uso de sus fortalezas, estrategias y recursos. Al implicarse activamente en su uso, la división del tornado ha dado lugar a dos tornados de menor intensidad. Sage dibuja la metáfora transformada y los titula «Tornados F-2 de daños considerables (180-249 km/h)» o «Los tornados gemelos». Profundiza en su comprensión mostrando las influencias que tienen en su vida, pero también sus propias influencias sobre los tornados gemelos. Cuanto más fuerte se hace él, más débiles se vuelven los tornados gemelos, y cuanto más débil se vuelve él, más fuertes se hacen. Sage mide su fuerza y la suya propia en relación con ellos. Puede transformarlos y desplazarlos, lo que demuestra que su capacidad de afectar a su vida es completamente modificable.

La naturaleza y la dinámica de la relación entre Sage y los tornados gemelos se exploran más a fondo en función de lo que quieren para su vida, sus esperanzas y sus deseos. En cierto sentido, se evalúa el curso que seguirán los tornados gemelos. Examinar su relación pasada, presente y futura con Sage puede darle respuesta a muchas de estas preguntas. Los planes de los tornados gemelos para Sage son los de cualquier tornado: no surgen de la nada, y tienen que darse ciertas condiciones para que se formen. Sage explora con más detalle qué circunstancias de su vida han dado lugar a estos tornados, y después dibuja los dos tornados transformados poniéndoles nombre.

(60 min)

5.6 Terapia breve (sesión 3)

Como en las dos primeras sesiones de terapia breve, la persona terapeuta y Sage repasan la «separación del problema respecto del yo» mediante el lenguaje externalizador y su concreción a través de metáforas centradas en la persona. La persona terapeuta comprueba que las fortalezas, estrategias y recursos se siguen aplicando e incorporando a la metáfora. Sage evalúa la evolución de su comprensión e interpretación de la ansiedad y de su relación con ella como entidad externalizada. Sage indica que «los tornados gemelos» han sido una metáfora útil (figura 3).

La persona terapeuta anima a seguir desplazando la metáfora y la relación entre Sage y la metáfora. Observa que la división abre un camino hacia estrategias de manejo diferentes para cada tornado. Entre los contextos sociales y los académicos, Sage identifica que se prepara y responde de manera distinta a estas ansiedades. El curso inmediato y a largo plazo de los tornados cobra sentido para Sage, ya que sus trayectorias destructivas zigzaguean por todas las facetas de su vida sin tener en cuenta sus esperanzas, sueños y deseos. La persona terapeuta y Sage confrontan cada fortaleza, estrategia y recurso con cada tornado para ver cómo influye en él. Por ejemplo, Sage y su familia han creado un ritual de cena los domingos por la noche en el que comen juntos de forma virtual. Sage comparte y repasa su semana con su madre, su padre y su hermana, algo que espera con ilusión desde el comienzo de la semana. Este cambio planificado ha reducido la magnitud del tornado de la ansiedad social. Sage también acude con regularidad a tutorías entre pares para aprobar sus próximos exámenes de anatomía. Se siente más encarrilado, sobre todo gracias a sus mayores esfuerzos de memorización y a la planificación de horarios de estudio regulares fuera de las tutorías. La trayectoria del tornado de la ansiedad de rendimiento parece estar desviándose y dejar de amenazar sus notas en esta asignatura y, posiblemente, todo su curso académico. La persona terapeuta plantea algunas preguntas orientadas al futuro sobre el aspecto que tendrán los tornados dentro de unas semanas, meses y años si Sage sigue utilizando sus fortalezas, estrategias y recursos. Sage expresa más esperanza en su futuro al proyectar el tiempo que él mismo crea.

La persona terapeuta vuelve a explorar, con la metáfora, la evolución del sentido de sí de Sage, de sus relaciones con los demás y de su sentido de la vida. Sage cuenta que asume un papel de mayor liderazgo en el club de escalada gracias a su asignatura de técnicas de entrevista y al trabajo correspondiente. Sage cuenta que se ha unido a la junta directiva para promover el club mediante una competición provincial, por la que obtendrá créditos adicionales. También juega con sus amistades del instituto los miércoles por la noche. Sage expresa que su sueño de llegar a ser enfermero le parece ahora más alcanzable. Tiene pruebas de que ha alterado el curso del tornado de la ansiedad de rendimiento y de que ha reducido los vientos del tornado de la ansiedad social. Indica que lo vive más como una relación interactiva que como una relación temerosa e imprevisible.

Sage y la persona terapeuta preparan juntos el final de la terapia breve. Hablan de la preocupación de que vuelva a aislarse socialmente y a procrastinar en lo académico. Sage reconoce su responsabilidad en la creación del entorno propicio para que los tornados gemelos se formen y prosperen. Sage planea vigilarlos y calificarlos durante las próximas semanas, hasta sus vacaciones de invierno en Alberta. A través de la oficina de éxito estudiantil del college, se preparará para matricularse en el trimestre de primavera en asignaturas aún más exigentes que anatomía. Sage se compromete además a pasar tiempo con sus amistades del instituto y a consolidar en persona su equipo de videojuegos durante las vacaciones. Planea seguir escalando con la junta directiva y unirse a otro club del college. Sage termina la última sesión con sus dibujos cambiantes de los tornados gemelos, sabiendo que estos y el entorno que él crea seguirán transformándose.

(60 min)

6 Discusión

Tras el inicio de la pandemia de COVID-19 se constataron tasas de prevalencia de la ansiedad y la depresión en la juventud, junto con esfuerzos por tratar terapéuticamente a esta población clínica. Las clínicas sin cita previa y la terapia breve son formas habituales de tratamiento en Ontario (Canadá), con escasa evidencia procedente de ensayos clínicos a pequeña escala y de ensayos controlados aleatorizados. El equipo de investigación señaló que estos modelos de tratamiento existen por separado y que sus procesos clínicos no están integrados de forma deliberada y estructural. Esta desconexión en la continuidad del proceso puede dar lugar a una prestación de servicios ineficiente y, sobre todo, afectar a los resultados clínicos.

El equipo de investigación también llamó la atención sobre el enfoque generalista de «talla única» que existe en el modelo de asesoramiento de sesión única (ofrecido en las clínicas sin cita previa). Las personas terapeutas en salud mental se forman para abordar todos los motivos de consulta con un único enfoque terapéutico, en lugar de utilizar enfoques específicos para motivos de consulta concretos, como la ansiedad o la depresión. No existe ningún modelo sin cita previa específico que aborde terapéuticamente los problemas internalizantes, como la ansiedad o la depresión.

Se ha presentado una nueva intervención terapéutica (la EMT) que integra los procesos del modelo de sesión única con el modelo de terapia breve. Además, el modelo EMT se desarrolló para abordar terapéuticamente los problemas internalizantes. El presente artículo ha expuesto este nuevo enfoque terapéutico mediante una descripción detallada, un protocolo de tratamiento integrador y una ilustración clínica.

Pueden explorarse hipótesis comprobables mediante la evaluación clínica del actual modelo de tratamiento integrador de 1 + 3 sesiones. Quizá lo más importante será saber si integrar el proceso de sesión única en un proceso posterior de tres sesiones mejora los resultados en jóvenes con ansiedad o depresión. Un ensayo controlado aleatorizado con un grupo de comparación (tratamiento habitual) ayudará a evaluar esta hipótesis mediante instrumentos psicométricos de resultado aplicados antes y después.

El cambio dentro de cada sesión y entre sesiones aportará información importante sobre qué aspectos de la sesión única (cada una de las seis secciones) influyen en cada una de las tres sesiones de terapia breve posteriores. Si a las personas usuarias les va bien en las secciones 3 y 4, ¿están sus mejoras relacionadas con la sesión 2? Cabría esperarlo, porque son las más estrechamente relacionadas en cuanto al proceso de cambio. Del mismo modo, las demás secciones (1/2, 5/6) y sesiones (sesión 1, sesión 3) deberían estar empíricamente relacionadas, lo que constituye otra hipótesis comprobable de un modelo integrador de este tipo.

Este artículo ha presentado un nuevo enfoque integrador del tratamiento en salud mental para jóvenes con ansiedad o depresión. Pueden explorarse moderadores del cambio para evaluar su eficacia y compararlos con el tratamiento habitual en esta población clínica. Este tipo de investigación clínica exploratoria orientada a desarrollar nuevos modelos de cambio es importante para los modelos de tratamiento existentes y para el campo de la salud mental juvenil.