Antecedentes

La terapia familiar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria es actualmente, a escala internacional, el tratamiento de primera línea recomendado para la anorexia nerviosa en la adolescencia (Hilbert et al. 2017; NICE 2017). Existen varias versiones de terapia familiar centrada en los trastornos alimentarios, con distintos nombres, entre ellas la terapia familiar Maudsley para la anorexia nerviosa (FT-AN; Eisler et al. 2016), el tratamiento basado en la familia (FBT; Lock y Le Grange 2012) y el tratamiento centrado en las figuras parentales (PFT; Le Grange et al. 2016). Aunque estos tratamientos tienen más semejanzas que diferencias, varían en cierta medida en el número de fases descritas, el énfasis en el compromiso terapéutico, el uso de la formulación, el aumento de la ansiedad parental y la inclusión, dentro de los modelos, de sesiones individuales con la persona joven (Gorrell et al. 2023). Aunque los resultados al final del tratamiento (Jewell et al. 2016; Lock y Le Grange 2019; Simic et al. 2022) y en el seguimiento (Eisler et al. 2007; Stewart et al. 2022) son alentadores, una minoría significativa de jóvenes necesita un tratamiento más intenso o diferente.

Hasta la fecha se ha prestado relativamente poca atención a la experiencia del tratamiento desde la perspectiva de la persona joven o a su percepción de cómo se produce el cambio durante el tratamiento. Los datos cualitativos recogidos sobre la experiencia del tratamiento sugieren que se percibe como útil, de apoyo, capaz de salvar vidas, pero también muy angustiante, tanto para las personas jóvenes como para las madres, los padres y las personas cuidadoras (véase Medway y Rhodes 2016 para una revisión narrativa). A pesar de esta angustia, el tratamiento también se ha asociado con una mayor cercanía en las relaciones familiares a lo largo del proceso terapéutico. En un estudio cualitativo con 16 adolescentes y 28 de sus madres y padres que habían tenido un «buen» resultado con el FBT, Wallis et al. (2017) observaron que, antes del tratamiento, las familias vivían angustia, desconexión y un conflicto importante. A lo largo del tratamiento, gracias a la estructura del FBT, al apoyo terapéutico y al entorno médico, se creaba un proceso de «contención relacional». Las madres y los padres podían confiar en la persona terapeuta y en el equipo de tratamiento, lo que les ayudaba a sentirse con más seguridad y esperanza en el proceso de recuperación. Esto, a su vez, sostenía la esperanza y el cambio orientado a la recuperación en la persona joven (Wallis et al. 2017).

Estos datos sugieren que la contención temprana de la ansiedad, la confianza dentro del equipo parental y en las relaciones entre progenitores e hijos o hijas, así como la generación de esperanza, son ingredientes importantes para un buen resultado. Esto concuerda con hallazgos cuantitativos que muestran que un mayor conflicto y una mayor emoción expresada pueden asociarse con una peor respuesta al tratamiento (Gorrell et al. 2022) y que las familias que refieren menos experiencias positivas de cuidado podrían beneficiarse más de una terapia multifamiliar que de una terapia unifamiliar, ya que en aquella puede ofrecerse mayor intensidad y apoyo (Baudinet et al. 2023b).

También es importante tener en cuenta los datos procedentes de jóvenes y familias para quienes el tratamiento no ha sido suficiente. En este contexto, el FBT se ha descrito como excesivamente conductual y poco flexible (Medway y Rhodes 2016). También se ha sugerido que centrarse en la alianza terapéutica y adaptar el tratamiento a cada persona se valora y se considera importante (Williams et al. 2020). Conti et al. (2017, 2021) realizaron entrevistas con personas que habían abandonado el FBT o que seguían sufriendo tras el alta. Observaron que, aunque las personas jóvenes describían el tratamiento como algo que les había salvado la vida y el apoyo familiar como útil, muchas vivieron una pérdida de voz y de identidad durante el tratamiento, sobre todo en las primeras etapas, que exigen que las figuras parentales tomen la iniciativa. Se consideró que un enfoque demasiado centrado en las madres y los padres, así como el retraso en ofrecer a la persona joven habilidades para gestionar la angustia, contribuían a esa pérdida y agravaban el malestar (Conti et al. 2021).

Estos datos muestran la importancia de implicar tanto a las personas jóvenes como a sus familias desde el inicio mismo del tratamiento, algo que no ha sido una prioridad en las descripciones teóricas del FBT. En una descripción conceptual reciente del FBT y en una comparación con la terapia cognitivo-conductual mejorada (CBT-E), se señaló que las y los adolescentes «no participan activamente» en el FBT (Dalle Grave et al. 2019).

La importancia del compromiso terapéutico y de la alianza terapéutica se ha descrito y evaluado empíricamente en la literatura más amplia sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis indican que el compromiso y la alianza terapéutica se asocian con mejores resultados (Graves et al. 2017; Werz et al. 2022) y que el cambio temprano predice la respuesta al final del tratamiento (Chang et al. 2021; Gorrell et al. 2022; Hamadi y Holliday 2020; Linardon et al. 2016; Vall y Wade 2015). Un metaanálisis halló que la alianza terapéutica era especialmente importante en las personas más jóvenes, en quienes la alianza mostraba una relación más fuerte con el resultado que en las personas de más edad (Graves et al. 2017). En los estudios específicos sobre FBT/FT-AN, uno observó que la alianza de las figuras parentales con la persona terapeuta es sólida, pero no predice los resultados al final del tratamiento (Forsberg et al. 2014), mientras que otros han encontrado que una alianza temprana se asocia con mejores resultados (Jewell et al. 2021; Pereira et al. 2006) y con menores tasas de abandono (Pereira et al. 2006). No obstante, la mayoría de estos datos son correlacionales y, dado el probable carácter bidireccional del proceso que vincula alianza y resultado, es difícil establecer asociaciones causales (Cuijpers et al. 2019).

En respuesta a estos hallazgos, la FT-AN de Maudsley se ha actualizado para insistir específicamente en el compromiso de todos los miembros de la familia desde el inicio del tratamiento, incluida la persona joven, y en el uso de la formulación para garantizar que el tratamiento se adapte a cada caso (Baudinet et al., 2021a, b). Lo que sigue sin estar claro es qué efecto tiene esto en la experiencia y en los resultados del tratamiento, y si las personas jóvenes perciben que influye en el cambio orientado a la recuperación o lo favorece.

El estudio tiene como objetivo explorar los mecanismos de cambio percibidos de la FT-AN desde la perspectiva de la persona joven. Ello ayudará a arrojar luz sobre los posibles procesos de cambio y mecanismos terapéuticos de la FT-AN y a identificar futuras líneas de investigación empírica.

Métodos

Muestra

Podían participar en este estudio jóvenes (de 12 a 18 años) que (a) tuvieran un diagnóstico de anorexia nerviosa o de anorexia nerviosa atípica y (b) hubieran recibido FT-AN como parte de su tratamiento ambulatorio en el Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED) durante el periodo de reclutamiento. El MCCAED es un gran servicio especializado en trastornos de la conducta alimentaria de la infancia y la adolescencia situado en Londres (Reino Unido). El servicio tiene un área de referencia de más de dos millones de habitantes y atiende a personas de hasta 18 años. Las posibles personas participantes fueron identificadas en el momento del alta por el equipo clínico, que fue quien les informó inicialmente del estudio. Una vez que el grupo de investigación obtenía el consentimiento para el contacto, se realizaban hasta tres intentos de contacto por persona.

Reclutamiento

Se propuso participar a todas las personas jóvenes que completaron la FT-AN en el MCCAED entre julio de 2022 y febrero de 2023, con independencia del resultado, la duración o el grado de compromiso con el tratamiento. Se realizaron entrevistas cualitativas individuales con todas las personas participantes que dieron su consentimiento (> 16 años) o su asentimiento (< 16 años). Todas las entrevistas se llevaron a cabo por videollamada, a cargo de JB (hombre, cisgénero, blanco, australiano, psicólogo clínico, DClinPsych, amplia experiencia en FT-AN) y AK (mujer, cisgénero, psicóloga asistente, doctorado, amplio conocimiento teórico de la FT-AN, aunque sin experiencia clínica en ella). Cada entrevista duró aproximadamente 60 m, con la única presencia de la persona entrevistadora y la persona participante. Las entrevistas se grabaron y se transcribieron literalmente. Todas siguieron la misma guía temática. Las transcripciones no se devolvieron a las personas participantes para su revisión.

Cuando JB había intervenido en el tratamiento de una persona participante, la entrevista la realizaba AK. Para reducir al mínimo los sesgos, todas las transcripciones se anonimizaron durante el proceso de transcripción, realizado por un servicio especializado, de modo que en el análisis se utilizaron transcripciones anonimizadas. Al comienzo de la entrevista se informaba a las personas participantes de que el objetivo de la investigación era explorar su vivencia de cómo perciben las personas jóvenes que se produce el cambio durante el tratamiento.

Evaluación diagnóstica y cribado

Todas las personas jóvenes completaron la Development and Well-being Assessment (DAWBA) (Goodman et al. 2000) antes de acudir a su evaluación inicial en el servicio. La DAWBA es una herramienta diagnóstica estructurada que genera diagnósticos psiquiátricos predichos según el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) y la CIE-10 (World Health Organization 2004) para niñas, niños y adolescentes de dos a diecisiete años. El diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria se confirmó en la evaluación clínica del MCCAED.

Descripción del tratamiento

Todas las personas participantes en este estudio recibieron FT-AN ambulatoria manualizada (Eisler et al. 2016) como parte de la atención clínica habitual en una consulta ambulatoria pública. La FT-AN es un tratamiento por fases que comienza centrándose en el compromiso (fase 1) y en el manejo de los síntomas (fase 2), seguido del apoyo ante dificultades más amplias propias de la adolescencia y del ciclo vital familiar (fase 3) y de un trabajo terapéutico sobre la finalización y la prevención de recaídas (fase 4). Al principio del tratamiento, las sesiones son semanales y pasan a ser quincenales, o más espaciadas, a medida que avanza el tratamiento. Las primeras fases se centran mucho en ayudar de forma práctica a jóvenes y familias a manejar los síntomas del trastorno alimentario, recuperar peso (si es necesario) y desarrollar habilidades para tolerar la angustia asociada. El contenido de las sesiones en las fases posteriores se adapta a cada familia. Entre los temas habituales figuran el regreso a una alimentación autónoma, la gestión de la escuela y de las relaciones con iguales, la tolerancia a la incertidumbre, etc. El número y la frecuencia de las sesiones de FT-AN no están predeterminados, sino que dependen de las necesidades de la familia y del cuadro clínico.

Plan de análisis

JB y AK analizaron los datos obtenidos mediante un análisis temático reflexivo (Braun y Clarke 2020). El análisis se realizó en un marco de realismo crítico, según el cual la experiencia y el significado se consideran subjetivos e influidos por el contexto social y cultural. Las dos personas que analizaron los datos lo hicieron con un amplio conocimiento de la FT-AN, aunque AK no tenía experiencia clínica en la aplicación del tratamiento.

El análisis siguió las seis fases del análisis temático reflexivo (Braun y Clarke 2006). Incluyó un periodo inicial de inmersión en los datos, tras el cual cada analista generó de forma independiente códigos y temas preliminares. Mediante un proceso iterativo a lo largo de dos reuniones separadas de una hora, los temas se generaron y revisaron hasta alcanzar un consenso final. No hubo dificultad para alcanzarlo: los códigos y temas iniciales generados por separado encajaban fácilmente entre sí y se complementaban.

Durante el análisis se utilizó un enfoque deductivo y flexible (Fletcher 2017) que se apoyaba en la teoría y la literatura existentes sobre la FT-AN y el enfoque sistémico. Dado el conocimiento que la autoría tenía del tratamiento, se esperaba que surgieran algunos conceptos, por ejemplo la necesidad de un apoyo parental firme al comienzo del tratamiento. Aunque esto influyó inevitablemente en la manera en que quienes realizaron el análisis abordaron los datos, la codificación no quedó limitada por estas expectativas. No se utilizó el concepto de saturación de datos durante el análisis, ya que se reconoció que distintas personas investigadoras generan significados diferentes y que el proceso es ineludiblemente subjetivo (Braun y Clarke 2021). No se utilizó ningún programa informático de apoyo al análisis.

Validación por las personas participantes

La validación por las personas participantes (member checking) se realizó conforme a las recomendaciones actuales, para dar mayor rigor a los resultados (Birt et al. 2016). Todas las personas jóvenes recibieron un resumen de los resultados y se les plantearon dos preguntas: (1) ¿Los temas y resultados se corresponden con su experiencia y con su forma de entender cómo se produjo el cambio durante su tratamiento? (2) ¿Añadiría, modificaría, cambiaría o eliminaría algo? Explíquelo, por favor. Tras un máximo de tres intentos de contacto, tres jóvenes (3/15, 20.00%) respondieron con sus comentarios por correo electrónico. Las tres personas que respondieron dijeron que los resultados se ajustaban bien a su experiencia. Una de ellas sugirió subrayar la importancia de la psicoeducación sobre el hecho de que el aumento de peso precede a una recuperación más amplia de los síntomas.

Resultados

Se propuso participar a un total de 46 personas jóvenes potencialmente elegibles. De ellas, 15/46 (32.61%) dieron su consentimiento y participaron, 12/46 (26.09%) se negaron activamente, 14/46 (30.43%) se negaron de forma pasiva (dieron un consentimiento inicial o pidieron más información, pero después no fue posible localizarlas o no estuvieron disponibles para la entrevista) y con 5/46 (10.87%) no se logró contactar en un máximo de tres intentos. Entre los motivos para no participar figuraban la falta de interés por el estudio y el deseo de no volver sobre la enfermedad o el proceso de tratamiento.

Personas participantes

La mayoría de las personas participantes se identificaron como mujeres cisgénero (13/15, 93.3%) y blancas (blancas británicas = 9/15, 60.00%; otras personas blancas = 2/15, 13.33%; negras británicas = 1/15, 6.67%; hispanas = 1/15, 6.67%; origen mixto = 1/15, 6.67%; prefiere no decirlo = 1/15, 6.67%).

Una persona participante (1/15, 6.67%) se identificó como hombre y otra (1/15, 6.67%) como de género fluido. Una (1/15, 6.67%) se identificó como neurodivergente. Ninguna declaró vivir con una discapacidad. La edad media en el momento de la entrevista era de 16.23 años (sd = 1.48, rango = 13–19). Todas (15/15, 100%) vivían en el hogar familiar en el momento de participar en el estudio. Diez (66.67%) vivían con sus dos progenitores en un mismo hogar, y cinco (33.33%) tenían madre y padre separados.

En la evaluación inicial en el MCCAED, la edad media era de 15.24 años (sd = 1.32, rango = 13–18). La mayoría de las personas jóvenes (9/15, 60.0%) cumplían los criterios del DSM-5 para la anorexia nerviosa (subtipo restrictivo = 8, subtipo con atracones/purgas = 1), y seis (6/15, 40.0%) para otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado (OSFED, anorexia nerviosa atípica). El porcentaje medio del índice de masa corporal mediano (%mBMI) era del 86.60% (sd = 9.98, rango = 70.00–105.39) en la evaluación y del 94.39% (sd = 6.96, rango = 81.00–105.66) en el alta. Nueve (60.0%) de las personas participantes tenían dos o más diagnósticos comórbidos predichos según el DSM-5 en la DAWBA (ninguna comorbilidad = 1, 1 comorbilidad = 0, 2 comorbilidades = 4, 3 comorbilidades = 3, 4 + comorbilidades = 2, datos ausentes = 5).

Las personas jóvenes participantes siguieron trayectorias de tratamiento relativamente heterogéneas. La duración media del tratamiento fue de 7.21 meses (sd = 3.93; mediana = 6.28), aunque osciló entre 3 y 18 meses. El número medio de sesiones a las que asistieron fue de 15 (sd = 6.85; mediana = 14, rango = 5–30).

Las personas jóvenes de las familias participantes (n = 15) y de las familias elegibles no participantes (n = 31) no diferían significativamente en edad (media_{participantes} = 15.24 [sd = 1.32], media_{no participantes} = 15.21 [sd = 1.75] años, t(44) = 1.27, p = .90), duración del tratamiento (media_{participantes} = 7.21 [sd = 3.93], media_{no participantes} = 8.89 [sd = 3.62] meses, t(44) = 1.44, p = .16), peso en la evaluación inicial (media_{participantes} = 86.60 [sd = 9.98], media_{no participantes} = 83.18 [sd = 8.12] %mBMI, t(44) = 1.24, p = .22) ni peso en el alta (media_{participantes} = 94.39 [sd = 6.96], media_{no participantes} = 95.06 [sd = 6.76] %mBMI, t(42) = 0.30, p = .76), según pruebas t para muestras independientes.

Resultados cualitativos

Se generaron cuatro temas, que se entienden como interconectados. La forma en que se combinan para dar lugar a un posible modelo de cambio se presenta en la Fig. 1. Se trata de un modelo especulativo, destinado a investigaciones futuras, que está inevitablemente influido por quienes realizaron el análisis y por sus propias experiencias y sesgos.

El primer tema (Tema 1: las relaciones como vehículo del cambio) se describió como la creación de unos cimientos, o de una base segura, a partir de la cual se desplegaban los demás temas. Los tres temas siguientes (Tema 2: un despertar; Tema 3: atravesar, no rodear: no hay salida; Tema 4: la vida más allá) se combinaban para favorecer pequeños cambios orientados a la recuperación mediante la repetición y la perseverancia. Una vez que las personas jóvenes percibían la recuperación como el único camino posible, describían un aumento de la esperanza y de la aceptación. Esto generaba impulso, más confianza en sí mismas y la capacidad de iniciar el proceso de una independencia acorde con su etapa de desarrollo y de dejar atrás la enfermedad. Fue en estas últimas etapas del tratamiento cuando el tema 4 (la vida más allá) pasó a primer plano: las personas jóvenes empezaron a asumir más riesgos positivos y las familias aprendieron a confiar de nuevo unas personas en otras.

Creo que al principio el tratamiento estaba muy centrado en la nutrición. Era como: vamos a conseguir que coma lo suficiente y ya está. Y luego, a mitad del tratamiento, era más bien ir desmontando un montón de miedos. Y no sé, cosas como los pensamientos sobre la comida, que para entonces ya se habían calmado un poco. Y luego, el final del tratamiento, para mí, fue más bien mirar qué podía haberlo causado, cómo se puede prevenir. Pero creo que lo que también me ayudó mucho fue ir aprendiendo sobre el proceso sobre la marcha… eso me ayudó muchísimo.

Tema 1: las relaciones como vehículo del cambio

Las relaciones se describieron como algo que influía fuertemente en el proceso de tratamiento y de recuperación, y que a su vez se veía influido por él. Las relaciones con las figuras parentales y con terapeutas fueron las más comentadas, pero también se describieron como importantes otros miembros de la familia, amistades, parejas y otras personas profesionales (por ejemplo, dietistas o docentes). Casi todas las personas jóvenes dijeron que no habrían progresado igual, ni tan rápido, sin la implicación de sus madres y padres en el tratamiento. Como lo expresó una de ellas: «No creo que hubiera sido capaz de hacerlo por mi cuenta».

Existía la sensación de que contar con personas cercanas que intentaban apoyar ayudaba a la persona joven a superar los momentos en que se enfrentaba a pensamientos ligados a la enfermedad que le resultaban demasiado abrumadores o demasiado difíciles de manejar en soledad.

Es que no creo que sea posible recuperarse sin una red de apoyo a tu alrededor, sin gente que te ayude a elegir la comida, que te ayude a sentarte a cenar y te diga: «venga, tienes que comerte esto»… son ellos los que están luchando contra la voz del trastorno alimentario que tienes dentro. Y llega un momento en que la voz del trastorno alimentario es más fuerte que cualquier otra cosa dentro de ti. Y entonces físicamente no eres capaz de luchar contra eso por tu cuenta. Necesitas ayuda. Necesitas que otras personas te ayuden, o sea, a luchar contra esa voz hasta que seas capaz de hacerlo por tu cuenta.

Las personas jóvenes describieron cómo el simple hecho de que sus figuras parentales o sus apoyos intentaran ayudar y siguieran mostrando su apoyo era, en sí mismo, un poderoso mensaje de cuidado. Así era incluso cuando ese apoyo no siempre resultaba fácil de aceptar. La mayoría describió lo difícil que era pedir ayuda directamente y contó que a menudo la rechazaba activamente. Una persona joven dijo: «en ese momento es muy difícil intentar decirle a la gente que quieres mejorar». Se describió específicamente como útil que las madres y los padres aprendieran a adoptar una actitud tranquila y amable, intentaran comprender (aunque les costara) y «estuvieran ahí» de forma constante pese a las dificultades.

Si lo estuvieras pasando fatal y, o sea, la persona que se supone que tiene que quererte, literalmente, más que nadie en el mundo entero, pues no, o sea, no le importara, o simplemente no se molestara ni en intentar ayudarte. Eso sí que sería un obstáculo para el tratamiento o para la recuperación, la verdad.

También existía la sensación de que implicar a las familias en el tratamiento podía ser tan importante para ellas como para la propia persona joven. En esencia, eran las relaciones las que actuaban como el vehículo a través del cual el progreso podía verse potenciado u obstaculizado. Gracias a su asistencia y al apoyo del equipo multidisciplinar (MDT), las madres y los padres podían comprender mejor y afrontar la situación de manera más eficaz.

«Y entonces es como que, por mucho que se tratara de enseñarme los pensamientos correctos, y los patrones correctos, y de lo mucho que me estaba enseñando a ponerme mejor, también estaba enseñando a mis padres qué era lo correcto que había que decir y cuáles eran los comportamientos correctos, y qué habían hecho en realidad que quizá no era tan sano. Y por eso creo que es, creo que tener a los padres implicados es igual de importante»..

En relación con ello, las personas jóvenes tenían la sensación de que las relaciones cambiaron durante el tratamiento y como consecuencia de él. Varias describieron sentirse más unidas como familia al final del tratamiento.

Ayudó a explorar, digamos, un lado emocional y a entender los distintos sentimientos y a poder simplemente ser abiertos, porque creo que antes no siempre se hablaban ni se comentaban las cosas. Era quizá, no sé, un abrazo como consuelo. Pero ahora creo que hemos ganado las dos cosas, o sea, el consuelo y la capacidad de hablar de verdad de las cosas juntos.

La confianza también se describió como uno de los factores relacionales más importantes, o quizá el más importante, para favorecer el cambio. Las personas participantes dijeron que el compromiso y la confianza debían ser una prioridad desde el principio y describieron cómo fueron creciendo a lo largo del tratamiento. Se describió como algo distinto de que la persona terapeuta o el tratamiento resultaran agradables. Al principio, algunas personas jóvenes no sentían especial simpatía ni por lo uno ni por lo otro. Lo que se consideraba importante era poder confiar en la persona terapeuta y en el MDT, incluso cuando no resultaban tan agradables. Como lo expresó una persona joven:

Conecté muchísimo con [mi terapeuta], la persona, el psiquiatra. Y mi madre también conectó muchísimo con él, y era gracioso porque al principio del tratamiento yo, ya sabes, obviamente le tenía muchísimo rencor. Luchaba con todas mis fuerzas contra estar en tratamiento, ya sabes, estaba totalmente en contra, y luego fue un poco como Nanny McPhee, ¿sabes? Es como cuando me necesitas pero no me quieres, o luego es como, me quieres pero no me necesitas. Al final quería muchísimo a [el terapeuta], y sentía muchísima gratitud por la experiencia que había tenido con él, pero ya no lo necesitaba, así que tuve que, ya sabes, pasar página.

No obstante, la implicación de las figuras parentales no siempre se vivía con facilidad y podía dificultar que la persona joven hablara o se abriera en las sesiones, sobre todo al principio del tratamiento. Esto llevó a algunas personas jóvenes a sugerir que les habría resultado útil disponer de más tiempo a solas con la persona terapeuta.

Creo que era importante que ellos [mis padres] estuvieran ahí para que pudieran ver un poco lo que me costaba y también para que pudieran entender lo que estaba pasando. Necesitaban esa información tanto como yo. Pero había otros momentos en que era superincómodo hablar de mis secretos más profundos y oscuros de la anorexia; desde luego me abría más en las sesiones a solas de psicología, sobre los comportamientos concretos, porque ese tipo de cosas no quieres reconocérselas a tus padres.

Varias personas jóvenes contaron que las primeras sesiones estaban muy centradas en las figuras parentales. En algunos casos, esto limitó su capacidad de llevar al tratamiento parte de sus vivencias internas y, en última instancia, hizo que les costara implicarse.

Siento que gran parte del tiempo al principio yo casi no decía nada. Siento que hablaban sobre todo mis padres, y eso no ayudaba nada.

Tema 2: un despertar

La mayoría de las personas jóvenes hablaron de un momento de su tratamiento en el que tuvieron un instante de claridad o de toma de conciencia de que algo no iba del todo bien en ellas, de que estaban enfermas. A menudo se trataba de una vivencia interna que no compartían necesariamente con nadie durante un tiempo. También se consideraba que ese momento de toma de conciencia no siempre duraba ni se mantenía, pero que constituía un punto de inflexión notable en el camino hacia la recuperación.

Creo que es muy difícil, porque creo que una parte tiene que salir de ti. Y es muy difícil llegar a ese punto cuando, ya sabes, tu cerebro no funciona y no estás comiendo y cuesta muchísimo tener esa claridad. Pero creo que, en mi caso, fue simplemente como [darme cuenta de que] si sigo por este camino, me voy a morir.

Cómo ocurrió esto, o con quién, fue relativamente heterogéneo. Algunas personas jóvenes contaron que vivieron este despertar durante su evaluación inicial, cuando se habló de su diagnóstico y se les ofreció psicoeducación sobre el impacto de la enfermedad en su salud y su funcionamiento actuales y futuros.

Creo que al principio, lo que me hizo arrancar y querer recuperarme fue la primerísima sesión, cuando te dan el diagnóstico, y luego vino el médico y te habló, y fue bastante duro y muy directo, para decirte que si sigues así esto es lo que podría pasar. Y creo que eso me asustó un poco, pero creo que necesitaba ese susto para empezar a recuperarme, y luego, cuando tuvimos la sesión con [nombre de la terapeuta], ella fue un encanto y creo que eso lo necesitaba todo el tiempo; creo que el susto al principio ayudó, pero si hubiera sido así todo el tiempo no me habría funcionado, porque habría estado en plan: no quiero hacer eso…

Una persona describió cómo su giro hacia la recuperación surgió de la confianza en la dietista que se unió a una consulta con su familia:

Eso fue como un pequeño punto de inflexión… cuando la dietista me dijo que oye todo eso de gente en internet que afirma que esto es aquello… pero que ella [la dietista] está diciendo lo que es científico de verdad, y lo que ella describía, yo sabía que era la verdad, como hechos sólidos. Y cuando me encontraba en la situación de tener que comer un alimento que me daba miedo o algo así, pensaba: vale, acuérdate de lo que dijo la dietista. La dietista dijo: no pasa nada si comes esto y esto, por esto y por aquello. Y supongo que, frente al trastorno alimentario, fue lo más potente que pudo ir en contra de esos pensamientos.

Otra contó que esto le ocurrió tras ver en el extranjero a una vieja amiga que también estaba luchando contra la anorexia nerviosa, y recordaba lo impactada que se quedó por su estado de salud física:

Cuando fui a [nombre del país] ella [la amiga] parecía muchísimo más delgada y me quedé en shock, y en cierto modo me asustó porque sabía que ella sabía que yo estaba luchando con eso, con comer. Y supongo que verla en esa situación, en la que sabía que no tenía el control. O sea, había perdido un poco el control de cuánto comía, y no veía realmente ningún problema en ello. Me di cuenta de que no comía porque me quedé a dormir en su casa y dormí allí y no comía. No quería comer, y me asusté. Fue un poco la primera vez que de verdad me asusté.

Otras personas contaron cómo esto ocurrió tras ver el impacto y el sufrimiento que estaban viviendo los miembros de su familia:

«Había muchísimo conflicto. Y yo de verdad sentía, ya sabes, mi hermana pequeña, ya sabes, todavía me cuenta lo casi traumatizada que estaba solo de verme, ya sabes, verme en la mesa sin comer; o sea, la familia lo vivía muchísimo. Y creo que simplemente me di cuenta de que así no se puede estar».

Recuerdo que había un poco de culpa por lo que les estaba haciendo pasar a mis padres… y, de una forma rara, creo que esa culpa también fue una motivación, porque era un poco como: no puedo seguir haciéndoles esto a mis padres. No pueden vivir así para siempre.

Aunque para algunas personas esta nueva conciencia fue un momento concreto y memorable, para otras fue un proceso más gradual que parecía producirse mediante una psicoeducación continua y una mayor comprensión dentro de la familia. Varias personas jóvenes hablaron de lo importante que fue darse cuenta de que los trastornos alimentarios son enfermedades y no un «comportamiento difícil».

Ellos [el MDT y la familia] sin duda me veían como una persona. Desde luego entendían más o menos cómo me sentía, sin duda. Pero estaba muy claro que lo presentaban como, estoy bastante segura de que era así, lo veían como una enfermedad, ¿sabes?, no como una forma de sentirte. Y creo que eso probablemente me ayudó a sentir que tenía que comer, porque en lugar de ser: «Tú eres así», en lugar de ser así, era: «Esto es algo que tienes y que tienes que reparar». ¿Cuál es la palabra? Recuperarte. Mi [terapeuta] explicaba muy bien a mis padres y a mi familia: «En realidad esto no es una elección. ¿Sabéis?, esto no es algo que [nombre de la persona joven] decidiera hacerse a sí misma un día al levantarse; esto es una enfermedad. Voy a tratarla como una enfermedad». Creo que tener a alguien ahí que les explicara a mis padres, que quizá estaban un poco mal informados: en realidad, ¿cómo y por qué está pasando esto, y qué vamos a hacer al respecto? Fue tan útil, porque yo no podía ser esa persona. Ni siquiera sabía bien lo que estaba pasando, así que eso sin duda fue muy importante.

Un pequeño número de personas participantes no describió un despertar de este tipo. En su caso, existía la sensación de que la enfermedad seguía siendo valorada de algún modo. Habían conseguido recuperar algo de peso y mantener su salud física de forma autónoma; sin embargo, su identidad parecía seguir ligada a su aspecto y a la búsqueda de la delgadez.

Tema 3: atravesar, no rodear: no hay salida

Todas las personas jóvenes hablaron de la importancia de una perseverancia intensa ante la angustia, que al principio del tratamiento solían liderar las figuras parentales. Con un apoyo parental repetido, cálido, firme y constante, las personas jóvenes contaron que llegaron a sentir que no había más alternativa que recuperarse. Una persona joven habló de una sensación de «machaque constante». Es importante señalar que ninguna de ellas vivió que la obligaran físicamente a comer; más bien hablaron de que sus madres y padres crearon un entorno en el que comer era percibido por la persona joven como el único camino posible.

Era muy constante… cuando tu familia está ahí, te sientas, tienes que hacerlo, no te dejan irte. Y sientes que es algo que tienes que hacer… Sientes que es algo en lo que no tienes elección. Obviamente, me alegro de no haber tenido elección, porque si no, no estaría mejor.

Creo, personalmente, que es descubrir que hay un problema, y luego que la persona que te cuida te haga comer. Creo que a veces fue un poco brutal, pasar de cero a cien, tres comidas al día, esto, lo otro, lo de más allá. Creo que eso es lo que marcó la diferencia.

Si el proceso de pequeños pasos se repetía, las personas jóvenes tenían la sensación de que llegaba un punto de inflexión cuando la enfermedad ya no tenía vías de escape; cuando ya no quedaban «trucos» y no podían seguir eludiendo la tarea de comer y de avanzar hacia la recuperación.

No podía escaparme, o sea, no podía salir y decirles a mis padres que ya había comido. No me dejaban salir de casa para hacer ejercicio. Así que, en ese sentido, eso fue de verdad, de verdad muy decisivo para mi recuperación, porque no había forma de mentir. Mis padres veían clarísimo cuándo dejaba de comer, porque comíamos juntos tres veces al día.

Al principio, como es comprensible, esto se describió como muy difícil, angustiante y, para muchas personas, motivo de enfado. Hacía que casi cada comida fuera difícil y que acudir al tratamiento resultara muy estresante para la mayoría. Una persona joven comparó el tratamiento con una cirugía dolorosa que salva la vida. Dicho esto, al reflexionar sobre el proceso de tratamiento pasado un tiempo, la mayoría lo consideró un paso crucial en el proceso de cambio y algo necesario para recuperarse. Una persona joven dijo: «Desde luego no me gustaba, pero también lo necesitaba».. Otra dijo: «Fue duro, pero era necesario».

Creo que lo primero que sentí con mi plan de comidas fue como rabia, y también rabia contra mí, porque mi cerebro anoréxico me decía: «Podrías haber guardado el secreto más tiempo. Podríamos haber seguido», ya sabes lo que quiero decir. Pero ahora que estaba en tratamiento, no había forma de que pudiera salir del tratamiento. No me iban a dejar irme con ese bajo peso. Todavía con ese miedo a la comida. Y al mismo tiempo, era un poco como que los pensamientos de «tienes que recuperar tu vida» empezaban a ganar otra vez. Así que poco a poco fue un poco como: duele comer esta comida, es mucha comida, pero tiene que pasar. Bueno, al principio… tenía muchísima rabia contra mis padres, en plan 24/7. Lo odiaba. Pero luego, más adelante, cuando hice el cambio por mí además de por mis padres, ahí es cuando la relación se hizo más fuerte, porque hablaba con ellos de eso y de cosas así, o sea.

Una persona joven describió este mecanismo de cambio como la necesidad de que la familia hiciera de la recuperación su máxima prioridad; solo entonces podían empezar a pasar a la siguiente etapa de la recuperación: la vida más allá de los pequeños pasos de las fases inicial e intermedia del tratamiento.

Eso [la recuperación] se convirtió en la máxima prioridad de la familia… simplemente ayudarla a recuperarse. Y luego creo que para mí también pasó a ser [así].

Tema 4: la vida más allá

Las personas jóvenes hablaron de la importancia de mantener presente en el tratamiento su vida fuera del trastorno alimentario. Muchas contaron cómo la enfermedad hacía que su vida se sintiera muy pequeña y estrecha. Hablaron de sentirse muy aisladas y «cerradas». Una persona joven dijo: «en mi caso, la anorexia hizo que me apartara de muchas de mis amistades, y al principio del tratamiento me sentía muy, muy sola».

4a. Primeros atisbos

Asegurarse de que en las sesiones se hablara, desde el principio del tratamiento, de los problemas que la persona joven afrontaba en su vida cotidiana y que no tenían relación con la AN reforzaba su motivación para soportar la angustia ligada a la alimentación, a la recuperación del peso y a la recuperación en general. También ayudaba a recordar a las personas jóvenes que las restricciones impuestas a su vida (por ejemplo, la supervisión parental durante las comidas) eran temporales: que podrían recuperar algunas de esas cosas una vez que se hubiera avanzado algo hacia la recuperación.

Esto resultaba especialmente difícil para las personas jóvenes en las primeras etapas del tratamiento, cuando la enfermedad podía absorberlo todo y existía una fuerte ambivalencia a la hora de dejar que otras personas supieran que quizá querían recuperarse. Entre los pequeños pasos que las personas jóvenes describieron como útiles figuraban cosas como poder comer sin supervisión en el centro educativo, volver a hacer deporte y retomar las relaciones con sus iguales y las actividades sociales de una forma más independiente.

«Creo que lo que de verdad me ayudó fue identificar cosas concretas que me estaba perdiendo y tener objetivos concretos que esperar con ilusión».

Cuando me dejaron, eh, volver a correr… me di cuenta de que si quería seguir con eso, tenía que, o sea, centrarme en la comida y cosas así.

No obstante, esto no siempre era posible. Para algunas personas, las actividades que antes disfrutaban no resultaban motivadoras cuando la enfermedad estaba en su punto álgido.

Siempre me decían que tenía que buscar motivaciones. Pero vamos, sí, algo me gusta y ojalá estuviera bien para poder hacerlo, pero luego supongo que las ganas de, o sea, de querer seguir como estaba eran un poco más fuertes que las ganas de hacer deporte…

4b. Ampliar la vida para desplazar la enfermedad

Aunque la vida fuera de la enfermedad no resultara motivadora en las primeras etapas, en las partes intermedia y final del tratamiento, normalmente una vez que la persona joven había llegado a aceptar la recuperación (véase el tema 3: atravesar, no rodear: no hay salida), casi todas las personas participantes describieron como importante dar más cabida en las sesiones a la vida fuera de la enfermedad. Muchas describieron el alejamiento de un apoyo parental reforzado como una mezcla de alivio, entusiasmo y preocupación: alivio por la creciente autonomía; ansiedad ante la posibilidad de que la enfermedad fuera demasiado abrumadora para manejarla en soledad.

O sea, al principio me daba muchísimo miedo. Pero luego, o sea, en realidad fue mucho mejor de lo que pensaba que iba a ser… simplemente sentía que tenía más independencia con eso, y un poco sentí que fueron los momentos en que mejor aprendí, o sea, a manejar mi ansiedad y cosas así.

«Que yo tuviera esa capacidad de decidir, que al principio intimidaba un poco. Pensaba: guau, soy yo quien tiene un poco el control cuando como. Eso es, ya sabes, eso es un paso bastante grande. Pero luego, en realidad, descubrí que eso me ayuda de verdad».

Con el tiempo, darme un poco más, cuando había empezado a cambiar mis pensamientos, darme algo de espacio, algo de libertad e independencia propias para tomar más decisiones por mi cuenta y prepararme mis propias comidas, creo que sin duda ayudó. Porque una cosa en la que se insistía mucho en las sesiones era en practicar y hacerlo con el tiempo, y que luego se haría más fácil. Lo cual es totalmente cierto, porque al principio era difícil, pero hacerlo de forma continua todos los días ayudó muchísimo. Así que creo que fue una mezcla de lo que nos decían en las sesiones y de cómo lo aplicaban luego mis padres, y eso ayudó mucho.

El regreso a la vida fuera de la enfermedad se vio impulsado por cosas distintas según la persona. En algunos casos, era la propia persona joven quien lo impulsaba.

Probablemente les llevó un poco más de tiempo confiar en mí de lo que me llevó a mí sentir que podía confiar en mí con la comida.

En otros, era la persona terapeuta o un miembro de la familia quien fomentaba la independencia.

Hacia la mitad o el final del tratamiento, cuando tuvimos la conversación con la terapeuta, me dejó ser más independiente, o sea, prepararme yo el almuerzo para el instituto y cosas así. Y eso ayudó muchísimo, porque supongo que en cierto modo me demostré que era capaz de hacer cosas por mi cuenta. Sí, y recuperar esa independencia.

A veces se describía como algo más circunstancial. Por ejemplo, el final del verano y la vuelta al instituto, o el objetivo de poder irse de vacaciones.

Me fui de vacaciones a [nombre del país], y daba un poco de miedo porque todavía estaba bastante al principio del tratamiento. Y era imposible que pudiera seguir el plan de comidas allí, era todo bufé, nada que pudieras controlar, nada en plan esto, lo otro y lo de más allá. Y básicamente tuve esta mentalidad de: ¿y por qué no? Y simplemente comí de todo. Pero creo que eso fue un gran punto de inflexión para mí.

Para otras personas, fue la influencia social de estar con otras personas.

Aunque las comparaciones no siempre son buenas, creo que hasta cierto punto lo son de una forma positiva, porque podía ver lo desordenados que eran mis pensamientos y mis maneras de hacer. Así que me ayudó, supongo, a darme cuenta de que solo es comida. Así que me ayudó a darme cuenta, a ganar algo de racionalidad, supongo.

Fuera cual fuera el detonante, era importante que el MDT trajera activamente al tratamiento la vida fuera de la enfermedad. Era importante ir en busca de la vida más allá, en lugar de esperar a que llegara.

4c. Ajustar el tratamiento para dejar espacio

Muchas personas hablaron también de la importancia de espaciar las sesiones para dejar más espacio a la reflexión y a practicar cómo arreglárselas de forma autónoma, sin la red de seguridad de las sesiones. Aumentar el tiempo entre sesiones permitía implicarse más en la vida. Esto también funcionaba como pequeños ensayos del alta posterior.

Creo que tener las sesiones más espaciadas fue de verdad, o sea, creo que eso fue lo que más ayudó, curiosamente, porque significaba que tenía que apañármelas más por mi cuenta en vez de, o sea, depender de las sesiones.

«Hacia el final del tratamiento, que hubiera más tiempo entre las citas ayudó de verdad, porque, claro, al principio tenerlas con regularidad era vital. Pero luego, como eran tan frecuentes, a veces era como si siempre estuvieran ahí, así que siempre volvías a lo mismo. Así que era muy repetitivo. Así que creo que simplemente tener algo de tiempo fuera para reflexionar y usar las cosas que nos habían sugerido en las sesiones, y poder tener un periodo largo para resolverlo por mi cuenta, ayudó de verdad. Y también significaba que podía ser más consciente de todas las cosas que estaba consiguiendo en ese tiempo, porque podía pensarlo y reflexionar sobre ello y luego volver a la sesión y, digamos, contárselo».

Una persona describió la sensación de que había demasiadas sesiones y de que espaciarlas más, o tener menos, podría haber ayudado a favorecer antes la autonomía y la recuperación. Dijo: «Sentía que quizá tenía demasiadas citas, en las que estaba ahí sin más, sin mucho que decir».

4d. Ampliar el mundo emocional

Por último, se describió como importante procurar que, en cuanto se estableciera una rutina más sana de comida y alimentación, el tratamiento se desplazara todo lo posible hacia el mundo emocional y social de la persona joven. Esto ayudaba a construir confianza y compromiso con el proceso, al indicar a la persona joven que el tratamiento iba a adoptar un enfoque global.

Al principio no sabía muy bien qué estaba sintiendo exactamente, en parte porque, obviamente, cuando necesitaba recuperar un poco de peso… luego puedes pensar con más claridad. Así que después hablamos un poco más adelante, de forma más concreta, de las emociones, cuando ya podía pensar exactamente cómo me sentía, mientras que al principio hablábamos un poco más de los comportamientos, pero creo que en cierto modo fue mejor así… a mí me funcionó bien.

Para algunas personas esto fue bastante sorprendente, pero bienvenido. Una persona dijo: «Él [mi terapeuta] me preguntó, o sea, cuáles eran mis valores, valores de vida. Y la verdad es que me descolocó un poco». Esta sorpresa pone de relieve la importancia de que sea la persona terapeuta quien impulse y sostenga este cambio si no lo impulsa la propia persona joven.

Discusión

El objetivo de este estudio era explorar las perspectivas de las personas jóvenes sobre cómo se percibe que se produce el cambio durante la FT-AN. Se generaron cuatro temas que describían distintos procesos de cambio durante el tratamiento. Todos estaban interrelacionados y se influían mutuamente. Se describió que tres elementos específicos (un despertar; atravesar, no rodear: no hay salida; la vida más allá) se combinaban para generar un cambio conductual inicial gradual y, más adelante, un cambio global. Con una perseverancia y un apoyo cálidos, persistentes y constantes, las personas jóvenes describieron cómo fueron capaces de superar la angustia de volver a unos patrones alimentarios y a una salud física más sanos.

La confianza en las relaciones con las figuras parentales y con el personal clínico del MDT, así como con otras personas de sus círculos sociales y educativos, se describió como la base a partir de la cual estos tres elementos se veían potenciados u obstaculizados. En cierto modo, las relaciones actuaban como los cimientos sobre los que se desplegaban los demás elementos. Todas las personas jóvenes de este estudio describieron lo tensas que podían sentirse las relaciones al comienzo del tratamiento. Sin embargo, una vez establecida la conexión y (re)construida la confianza, podían empezar a comunicarse con más apertura y a experimentar juntas nuevos comportamientos. Para la mayoría, este proceso de aprendizaje y de cambio desembocó en un fortalecimiento de las relaciones. Al comienzo del tratamiento, casi todas las personas jóvenes se enfrentaban a un dilema: aunque una parte de ellas reconocía la necesidad de un mayor apoyo parental y familiar, los pensamientos ligados a la enfermedad y la ansiedad ante el aumento de peso las llevaban a menudo a negar activamente que lo quisieran o a rechazar ese mismo apoyo. Cabe destacar que la perseverancia cálida y firme de las figuras parentales y del equipo se describió como crucial para la recuperación. Aunque a las personas jóvenes les costara pedir apoyo, la perseverancia cálida y constante de sus madres y padres transmitía un fuerte mensaje de amor y de cuidado.

Estos hallazgos ponen de relieve que algunas ideas preconcebidas comunes sobre el FBT/la FT-AN quizá no se cumplan en el caso de jóvenes que tienen un resultado relativamente «bueno». En concreto, los hallazgos actuales sugieren que las personas jóvenes pueden vivir una alianza sólida con la persona terapeuta o el MDT incluso al principio del tratamiento, y que esta se caracteriza sobre todo por la confianza en la persona terapeuta o en el MDT, más que por una simpatía expresada hacia ellos. Además, las personas jóvenes acaban siendo capaces de apreciar que los métodos aplicados en las primeras fases estaban al servicio de su bienestar y eran necesarios para la recuperación. En relación con ello, con el tiempo, a medida que la enfermedad retrocede y la identidad de la persona joven adquiere más protagonismo en el tratamiento, puede sentirse cada vez más valorada y reconocida en su totalidad. También puede comprender retrospectivamente que las restricciones y la fuerte implicación parental eran temporalmente necesarias para que se produjera el cambio. Aunque esto podría no cumplirse en quienes no tienen un buen resultado (véase Conti et al. 2021; Medway y Rhodes 2016), si la FT-AN se aplica de manera centrada en la persona y guiada por la formulación, pueden evitarse las preocupaciones de que el tratamiento no se perciba como suficientemente global.

El presente estudio sugiere que es importante abordar directa y explícitamente estos cuatro temas clave en el tratamiento. Se corresponden de forma relativamente estrecha con el modelo teórico en el que se basa la FT-AN (Blessitt et al. 2020; Eisler et al. 2016). En el modelo de la FT-AN es crucial contener y validar la ansiedad familiar. Al adoptar una posición experta en trastornos de la conducta alimentaria, el MDT fomenta la confianza en el equipo y establece una base segura para el tratamiento. La firmeza parental, sobre todo en lo relativo a la alimentación, debe ir de la mano de la calidez y la validación. Debe vivirse como cuidado, no como control (Eisler et al. 2016). Baudinet, Simic, et al. (2021b) subrayaron estos puntos en su reciente descripción de cómo ha evolucionado el modelo de la FT-AN a lo largo del tiempo.

El modelo de la FT-AN también insiste en la importancia de que la relación terapéutica cambie durante el tratamiento, pasando de una posición experta en las fases 1 y 2 a una relación más exploratoria en las fases 3 y 4. Durante estas últimas fases, la persona terapeuta empieza intencionadamente a ayudar a la persona joven y a la familia a manejar la incertidumbre, para que la persona joven pueda recuperar una responsabilidad y una capacidad de acción acordes con su etapa de desarrollo (Blessitt et al. 2020; Eisler et al. 2016). Durante las fases posteriores, la persona terapeuta empieza intencionadamente a ayudar a la persona joven y a la familia a manejar la incertidumbre.

Lo que sí subrayan los hallazgos actuales es que incluir a la persona joven y hacer todo lo posible por ganarse su confianza es importante y no debe abandonarse demasiado pronto ni equipararse a permitirle libremente que mantenga comportamientos de enfermedad perjudiciales. Más bien, la confianza parece construirse a través de la calidez, el conocimiento y una perseverancia constante: la sensación de que a la familia y al equipo les importa demasiado como para dejar que dominen los comportamientos de la enfermedad, y no la de que se controla innecesariamente a la persona joven. Se trata de una distinción sutil pero importante a la hora de ayudar a las familias a trabajar juntas en la FT-AN. Los datos actuales también subrayan hasta qué punto es crucial que el personal clínico y las madres, los padres y las personas cuidadoras perseveren en sus esfuerzos por lograr el compromiso, incluso frente a la resistencia y la angustia expresadas. Es importante subrayarlo, dadas las descripciones recientes del FBT que presentan a la persona joven como «no implicada activamente» en el tratamiento (Dalle Grave et al. 2019).

Algunas personas jóvenes del estudio describieron haber logrado un cambio conductual (por ejemplo, el aumento de peso) pero seguían luchando con los síntomas psicológicos de la enfermedad. En su caso, había la sensación de que no se implicaban, o no podían implicarse, tanto en los aspectos emocionales del tratamiento. Esto señalaba además la importancia del compromiso de la persona joven con el tratamiento para lograr una recuperación más global.

El énfasis en el compromiso y en las relaciones de confianza que aparece en los datos actuales refleja la forma en que jóvenes y adultos emergentes (de 15 a 26 años) describieron su experiencia del tratamiento involuntario de la anorexia nerviosa en un estudio anterior. Tan et al. (2010) señalaron que la percepción del tratamiento involuntario de la AN estaba modulada por el grado de respeto y de confianza percibidos en las relaciones con los miembros de la familia y con el equipo clínico. En esencia, lo que ocurría en el tratamiento podía percibirse como útil o inútil, respetuoso o irrespetuoso, según la manera en que se llevara a cabo.

Los hallazgos actuales concuerdan también con los datos cualitativos que exploran los mecanismos de cambio percibidos en tratamientos más intensivos inspirados en la FT-AN, como la terapia multifamiliar (véase Baudinet et al. 2021c para una revisión) y el tratamiento en hospital de día (véase Baudinet y Simic 2021 para una revisión). Estas intervenciones suelen ofrecerse cuando las cosas «parecen estancadas» en la FT-AN. Tanto en la terapia multifamiliar como en el tratamiento intensivo en hospital de día, la confianza, la contención y un mayor apoyo se consideran importantes para mejorar la respuesta al tratamiento y ayudar a las familias a romper los factores de mantenimiento (Baudinet et al. 2023a; Baudinet et al., in press; Colla et al. 2023; Gledhill et al., 2023). Quizá un indicador de la necesidad de un tratamiento intensivo sea que uno o varios de los temas generados en el presente estudio no puedan activarse en la FT-AN ambulatoria estándar. Es una cuestión para futuras investigaciones.

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza de este estudio es que incluye únicamente la voz de las personas jóvenes. Esto rara vez se recoge en la literatura (a menudo los estudios informan de las experiencias de las figuras parentales o de experiencias combinadas de figuras parentales e hijos o hijas). Ello permite comprender mejor la experiencia de la persona que atraviesa el tratamiento. Además, no todas las personas jóvenes del estudio describieron una recuperación psicológica completa, lo que aportó información sobre posibles diferencias en los mecanismos terapéuticos y sobre lo que podría faltarles a estas personas jóvenes.

El presente estudio también tiene varias limitaciones. El tamaño de la muestra, aunque adecuado para un estudio cualitativo, sigue siendo relativamente pequeño y solo describe la experiencia de un grupo reducido y relativamente poco diverso de personas. La mayoría eran mujeres blancas cisgénero; todas recuperaron un estado físico relativamente sano y todas recibieron FT-AN en el mismo centro de tratamiento. Será importante comprender si estas experiencias se repiten en otros servicios y contextos de tratamiento y con una respuesta al tratamiento más variada. Todas las personas jóvenes de este estudio recuperaron peso y la mayoría describió mejoras psicológicas. Por tanto, estos datos representan una cohorte de personas para las que el tratamiento fue relativamente eficaz.

Además, solo participó en el estudio aproximadamente un tercio de las personas jóvenes elegibles a las que se propuso, y se dispone de muy pocos datos demográficos sobre las familias y las figuras parentales. Esto podría indicar un sesgo de selección. Aunque no se observaron diferencias en algunos factores basales y de tratamiento, es posible que existieran entre estos grupos otras diferencias no registradas que influyeran en los hallazgos actuales. Comprender qué ocurre con jóvenes de mayor diversidad étnica, con quienes no recuperan el peso o con quienes no completan el tratamiento es una cuestión importante para la investigación futura. Además, este estudio no solo se basó en las percepciones de las y los pacientes, sino en datos recogidos retrospectivamente. Podría ser interesante que la investigación cualitativa futura realizara una serie de entrevistas prospectivas más breves en momentos clave del tratamiento. Para reducir al mínimo los sesgos, todas las transcripciones se anonimizaron durante el proceso de transcripción. Por último, una de las dos personas que realizaron el análisis (JB) también intervino en el tratamiento de algunas de las personas jóvenes y la otra (AK) no practicaba la FT-AN. Estas experiencias influyen inevitablemente en los hallazgos.

Conclusión

El presente estudio tenía como objetivo explorar el proceso de cambio durante la FT-AN desde la perspectiva de jóvenes que han recibido el tratamiento. Los temas generados a partir de los datos sugieren que varios factores son clave para favorecer el cambio en la FT-AN: (1) insistir en el compromiso de todos los miembros de la familia desde el principio, (2) asegurarse de que la vida fuera del trastorno alimentario se traiga siempre a las sesiones, (3) ayudar a la persona joven a comprender su enfermedad desde distintas perspectivas y a reconocer su impacto, (4) crear un entorno doméstico y terapéutico en el que la enfermedad no pueda eludirse y vaya a abordarse. Se justifica la investigación empírica de estos elementos.

Abreviaturas

• %mBMI: porcentaje del índice de masa corporal mediano
• FBT: tratamiento basado en la familia (Family-based treatment)
• FT-AN: terapia familiar para la anorexia nerviosa (Family therapy for anorexia nervosa)
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence, Reino Unido
• PFT: terapia centrada en las figuras parentales (Parent focused therapy)