El suicidio es la segunda causa de muerte entre las personas de 15 a 29 años en todo el mundo (Spillane et al., 2020; World Health Organization [WHO], 2018). Un número creciente de estudios muestra la profunda influencia que la conexión con la red social y su apoyo ejercen sobre la ideación suicida adolescente (Czyz et al., 2019; Gunn et al., 2018; Lopez et al., 2020; Scardera et al., 2020; Standley & Foster-Fishman, 2021). Diversas teorías sobre el comportamiento suicida reconocen la influencia de la red social, empezando por Le Suicide de Durkheim (1897), la perspectiva del «psychache» de Schneidman (1993) y la teoría interpersonal del comportamiento suicida de Joiner (2005).

La teoría interpersonal del comportamiento suicida ofrece un marco para contextualizar los factores de riesgo personales, también en adolescentes con conducta suicida (Hains et al., 2019; McClay et al., 2020; Opperman et al., 2015). La influencia social se refleja en los constructos de pertenencia frustrada y de percepción de ser una carga. La pertenencia frustrada remite a un bajo nivel de conexión y de apoyo, mientras que la percepción de ser una carga comprende el odio hacia uno mismo y la percepción de que a la red social le iría mejor si la persona estuviera muerta. Aunque la teoría interpersonal del comportamiento suicida se refiere a una condición percibida, su grado de realidad es indiscutible para la persona (Smith, 2020). La combinación de ambas condiciones con la capacidad adquirida para soportar el dolor y el miedo puede conducir a la suicidalidad (Barzilay et al., 2015; Joiner, 2005; Van Orden et al., 2010).

A la inversa, la red social puede actuar como factor de protección cuando, ante la depresión o la ideación suicida, la o el adolescente se siente conectado con ella y apoyado por ella (Czyz et al., 2019; Gunn et al., 2018; Lew et al., 2020; Lopez et al., 2020; McClay et al., 2020; Scardera et al., 2020; Standley & Foster-Fishman, 2021). Adolescentes con conducta suicida carecen a menudo de conexión, reciben poco apoyo social y perciben críticas por parte de su familia y de sus amistades (Barzilay et al., 2015; Gunn et al., 2018; Hagan & Joiner, 2017; Lopez et al., 2020). Las reacciones estigmatizantes o evitativas hicieron que personas adultas que habían sobrevivido a un intento de suicidio se sintieran todavía más una carga y más aisladas de su entorno (Frey et al., 2017; Rimkeviciene et al., 2015).

Las guías recomiendan reforzar las conexiones sociales de la o el adolescente y evitar el ingreso clínico (American Psychological Association [APA], 2003; WHO, 2018). Para prevenir un desenlace mortal cuando aparece el comportamiento suicida, se recurre con frecuencia, comprensiblemente, al ingreso clínico, preferentemente breve (Lear & Pepper, 2018). Sin embargo, el ingreso puede alimentar los sentimientos de ser una carga y de pertenencia frustrada, así como otros efectos adversos como el estigma, el aumento de las autolesiones y un mayor riesgo de suicidio al reincorporarse a la vida social (Amitai et al., 2020; Gill, 2014; Lear & Pepper, 2018; Ougrin et al., 2011).

Un antídoto contra estos efectos adversos y contra el riesgo de suicidio puede ser una conexión y un apoyo sociales adecuados (Aggarwal & Patton, 2018; Lopez et al., 2020; Spillane et al., 2020). La creciente conciencia de los beneficios de implicar y activar las redes sociales de adolescentes con conducta suicida ha llevado a un aumento de las intervenciones de base familiar dirigidas a las redes sociales (Aggarwal & Patton, 2018; Calear et al., 2016; Frey & Hunt, 2018; Hoagwood et al., 2010; Iyengar et al., 2018). La red social a la que se dirigen estas intervenciones suele limitarse a familiares cercanos, como madres y padres, hermanos y hermanas y, ocasionalmente, algunas personas adultas: la denominamos red social estrecha (Frey & Hunt, 2018). Adolescentes y progenitores cuentan con una red social más amplia en la que apoyarse, como la familia extensa, las amistades (de la o el adolescente o de su familia), las familias de esas amistades, el vecindario, el equipo deportivo o la persona que lo entrena y la escuela: la denominamos red social amplia.

Cada persona influye a su manera en la situación y en la recuperación de adolescentes y progenitores. Algunos estudios incluso han mostrado una influencia más significativa del apoyo entre iguales que del apoyo familiar (Barzilay et al., 2015; Gunn et al., 2018; McClay et al., 2020). Aunque la red social amplia puede ser crucial en el proceso de recuperación adolescente, no se la suele invitar a prestar este apoyo. El «youth nominated support group» recurre a la red social amplia: la o el adolescente designa aproximadamente a 3–4 personas adultas de confianza para que le apoyen tras la hospitalización, con resultados prometedores (King et al., 2019). En lugar de designar a unas pocas personas adultas de confianza, también puede pensarse en invitar a la red social más amplia posible de la o el adolescente, pero también de su madre y su padre y de sus hermanos y hermanas, para difundir conocimientos y reunir apoyos. Trabajar con la red social amplia resulta complicado para los equipos profesionales, ya que la terapia tiene lugar fuera del contexto social y el sistema de atención a menudo no está pensado para ello (Gunn et al., 2018; Nguyen et al., 2017).

Cuando buscábamos una intervención que permitiera sumar a la red social amplia, fomentar la pertenencia y reducir la percepción de ser una carga en adolescentes con conducta suicida, dimos con las conferencias de grupo familiar (CGF). En protección de la infancia (Corwin et al., 2020; Hollinshead et al., 2017; Pennell et al., 2011; Rauktis et al., 2013; Skaale Havnen & Christiansen, 2014) y en salud mental de personas adultas (De Jong et al., 2016; Meijer et al., 2017), las CGF contribuyeron a ampliar las redes sociales y a reforzar el apoyo social, la seguridad de niñas y niños, el empoderamiento y la percepción de control sobre la situación. Parte de la comunidad investigadora critica la base empírica de las CGF (Dijkstra et al., 2016; Hillebregt et al., 2019; McGinn et al., 2020), mientras que otras voces sostienen que el impacto de las CGF es difícil de evaluar en general, dada la complejidad tanto de la intervención en sí como de las situaciones en las que se aplica (Frost, 2014; Schout, 2020). Hasta donde hemos podido comprobar, las CGF no se habían utilizado antes con adolescentes con conducta suicida, por lo que faltan conocimientos. Como esta población constituye otro ámbito de la salud mental, los artículos disponibles aportan elementos para investigaciones futuras como la de este artículo. Teníamos mucho interés en explorar si las CGF podían influir positivamente en la percepción de ser una carga y en la pertenencia de adolescentes con conducta suicida.

El estudio tiene como objetivo explorar y comprender lo que una CGF concreta supuso para todas las partes implicadas. Para ello, compartimos reflexiones sobre la implementación y los resultados percibidos de la CGF de Nick. Nick, que tenía 17 años en el momento de la conferencia, presentaba problemas suicidas crónicos, había sido hospitalizado varias veces y había realizado seis intentos. Como no queríamos hablar de Nick sin él, se convirtió en un socio de conocimiento fundamental y en coautor de este artículo. Este papel respondía a su deseo de ayudar a otras personas adolescentes contando su historia.

Conferencias de grupo familiar

La CGF es un modelo de toma de decisiones que facilita que las familias resuelvan problemas de forma coherente con su cultura, su estilo de vida y su historia (Jackson & Morris, 1999). Las personas usuarias y su red social amplia se reúnen y elaboran un plan para la situación problemática, con el apoyo de la pericia profesional. Este encuentro se denomina conferencia y consta de tres fases. La primera es la fase de intercambio de información, en la que la o el adolescente, su familia y los equipos profesionales informan a la red social y responden a sus preguntas. En la segunda fase, el tiempo privado de la familia, la persona usuaria, la familia y la red social elaboran un plan en el que se describen las tareas y responsabilidades de todas las partes implicadas y que todas ellas aceptan. En la tercera fase, el plan se presenta a la persona coordinadora y a los equipos profesionales para recoger sus observaciones sobre sus preocupaciones y, finalmente, su conformidad.

Las CGF tienen cuatro características: (1) Ampliar y fortalecer el círculo: un proceso que busca la apertura, el apoyo y el compromiso de la red amplia invitando a distintas partes implicadas, como amistades o iguales, familia extensa, vecindario, escuela y profesionales (Pennell et al., 2011); (2) Coordinación independiente de la CGF: una persona ciudadana formada organiza la conferencia sin vínculos con las organizaciones asistenciales (Natland & Malmberg-Heimonen, 2014). La persona coordinadora dispone de más de 30 horas para ayudar a la persona usuaria a formular una pregunta central; decidir a quién invitar (ampliando la red social); explicar, informar y explorar los puntos de vista de las personas invitadas; y preparar la conferencia presencial, todo ello guiado por: «¿Quiénes quieren que estés bien?». Estos esfuerzos son decisivos cuando existen disputas o alianzas derivadas de un divorcio entre familiares y amistades. Las últimas características son (3) Conectar los recursos de la red social amplia con la pericia profesional y (4) El tiempo privado de la familia: elaborar un plan de CGF sin la presencia de profesionales ni de la persona coordinadora de la CGF (Merkel-Holguin, 2004).

Las características descritas hacen de la CGF un instrumento poderoso para influir en la percepción de ser una carga y en la pertenencia, al intensificar y asegurar el compromiso de la red social amplia. Sorprendentemente, no hemos encontrado ningún artículo que haya investigado el impacto de la CGF en adolescentes con conducta suicida. Por ello, queremos contribuir a una primera comprensión del proceso y del impacto de una CGF en adolescentes con conducta suicida a través del caso de Nick.

Método

Para ofrecer una comprensión en profundidad de la verdad y del significado percibidos de la CGF desde las perspectivas de múltiples partes implicadas, utilizamos un diseño de investigación naturalista de estudio de caso para estudiar la CGF de Nick (Abma & Stake, 2014). Dado que la CGF es un programa no rutinario, con un alto grado de ambigüedad y una falta de conocimiento sobre los indicadores de éxito, consideramos adecuado este diseño de estudio (Harrison et al., 2017; Hyett et al., 2014). Se estudió el caso de Nick porque llamó la atención de profesionales y del equipo investigador, ya que la CGF parecía haber funcionado bastante bien. Además, fue la primera CGF para un adolescente con conducta suicida y ofrecía un importante potencial de aprendizaje. El caso de Nick forma parte de una evaluación responsiva sobre el uso de las CGF con adolescentes con conducta suicida.

Participantes

En la CGF participaron treinta y seis personas: 33 estuvieron presentes en la conferencia, entre ellas 27 personas de la red social, de las cuales 10 eran amistades de Nick. Se entrevistó a doce participantes para obtener una muestra representativa. Las edades de las personas participantes iban de los 17 a los 56 años (véase la tabla 1).

Como se describe a menudo en la investigación cualitativa, el equipo investigador influye en el estudio a través de su experiencia y sus conocimientos. Estaba formado por una persona doctoranda (quien firma en primer lugar), con experiencia e interés en el ámbito de las CGF y de la psiquiatría; una persona investigadora sénior en atención a la salud mental (pública) que ha estudiado las CGF; la persona experta en psicología clínica que organizó y dispensó el tratamiento de Nick; una persona titular de una cátedra de Psiquiatría Infantil y Juvenil, que ejerce la psiquiatría e investiga en ese ámbito; una persona titular de una cátedra de Participación y Diversidad que ha dirigido varios estudios sobre las CGF; y Nick, la persona central, que se incorporó más tarde y que ahora trabaja como experto por experiencia.

Procedimientos

Tras la conferencia, se pidió a Nick y a su madre autorización para estudiar su CGF, y ambos la concedieron. Tras obtener este permiso, contactamos con las personas participantes en la CGF para realizar entrevistas individuales. Firmaron un consentimiento informado por escrito para este estudio. Todas las personas entrevistadas pudieron decidir libremente cuándo y dónde se realizaban las entrevistas; la red social eligió sus domicilios y los equipos profesionales, sus despachos. Todos los nombres de personas, calles, lugares y organizaciones se sustituyeron por un código único conocido solo por quienes realizaban las entrevistas. El contacto posterior y la participación de Nick fueron voluntarios. No se informó a las personas participantes de las demás entrevistas de este caso, salvo de los resultados preliminares agregados presentados en la reunión de grupo. Nick no tuvo acceso a las entrevistas. El proyecto de investigación se presentó al comité de investigación científica del Amsterdam University Medical Center, que lo aprobó con la condición del consentimiento informado y teniendo en cuenta las garantías relativas a la privacidad, el anonimato y la confidencialidad (decisión n.º 2016.432).

Recogida de datos

Una persona del equipo investigador realizó entrevistas semiestructuradas con las partes implicadas aproximadamente 6 semanas después de la conferencia. Las entrevistas consistían principalmente en preguntas abiertas y cerradas para facilitar una comprensión profunda de las experiencias y los puntos de vista de todas las partes implicadas. Las preguntas se derivaron de estudios anteriores sobre las CGF y se actualizaron para el comportamiento suicida en la adolescencia (De Jong et al., 2016; Meijer et al., 2017; Van Orden et al., 2010). Se programaron nuevas entrevistas hasta alcanzar la saturación, es decir, hasta que dejaron de surgir nuevas perspectivas y patrones y emergió una «historia» del caso. La saturación es un indicador de calidad metodológica en la investigación cualitativa (O’Reilly & Parker, 2013). Todas las entrevistas se grabaron en audio y se transcribieron literalmente, y se envió por correo electrónico a cada persona entrevistada un resumen de su entrevista para su verificación y sus comentarios (member check).

Doce meses después de la conferencia, se organizó una reunión de grupo (grupo focal) con las personas entrevistadas para validar los resultados de este caso único a partir de una historia significativa (Abma & Stake, 2014). Esta reunión permitió además evaluar la influencia de la CGF al cabo de 12 meses con la pregunta: «¿En qué medida se ha alcanzado el objetivo principal?» (Stewart et al., 2006). Tres años después de la CGF, se entrevistó a Nick y a su madre sobre su visión de las consecuencias a largo plazo de la CGF. Se realizaron grabaciones de audio y transcripciones de estos dos encuentros, que se utilizaron como datos, al igual que las notas de campo tomadas por el equipo investigador sobre situaciones o reflexiones destacables.

Análisis de datos

Comenzamos con un análisis temático de las entrevistas transcritas mediante el software Atlas.ti (Braun & Clarke, 2006). Dos personas del equipo investigador extrajeron y codificaron de forma independiente (codificación abierta) los fragmentos significativos; estos se compararon y debatieron deliberadamente para llegar a un consenso sobre los códigos y aumentar su credibilidad (Barbour, 2001; Meadows & Morse, 2001). Todos los códigos se etiquetaron y combinaron para formar códigos de grupo con temas estrechamente relacionados (reducción de datos, codificación axial) y, finalmente, estos códigos de grupo se vincularon a temas (codificación selectiva). Con estos temas, el equipo investigador elaboró una historia significativa (descripción densa) de la CGF con sus aspectos principales (Barbour, 2001).

Las transcripciones del debate de la reunión de grupo y las notas de campo se utilizaron para respaldar y validar los temas y profundizar en la comprensión del significado y del valor de esta intervención social. Las transcripciones de la entrevista a largo plazo con Nick y su madre se analizaron y compararon con los resultados de la CGF para determinar qué coincidía y qué difería al cabo de tres años.

Un año después de esta entrevista, pedimos a Nick, ahora un hombre de veintitantos años, que nos ayudara a interpretar su historia. Lo hizo aportando comentarios y validando la descripción de su caso en este artículo. Así, la interpretación de este caso fue co-construida por las personas participantes en la reunión de grupo y reforzada después con la ayuda de Nick, lo que hizo evolucionar el método hacia una verificación participativa (member check) (Abma et al., 2020).

El caso: Nick, un joven de 17 años con episodios suicidas recurrentes

Nick describe su vida entre los 15 y los 16 años como marcada por la agitación: sufría acoso escolar, se sometió a una operación de los ojos, su abuelo murió y su hermana mayor necesitaba atención por sus propios problemas. Además, vivía una hostilidad constante entre su madre y su padre, divorciados, lo que le generaba un conflicto de lealtades. Esa agitación se acumuló en graves pensamientos suicidas, que guardó para sí hasta un intento de suicidio casi mortal con una pistola de aire comprimido. Después de esto, fue ingresado y comenzó un tratamiento tanto psicológico como farmacológico. Según su madre y sus terapeutas, era difícil activar a Nick en los momentos de angustia. Durante esos periodos, se retiraba de la vida social y se sentía solo y una carga para todo el mundo. A continuación realizó otros cinco intentos de suicidio antes de que se planteara la CGF.

Nick y su terapeuta pensaban que sentirse incomprendido por su red, la soledad y los conflictos con su madre y su padre y entre ambos desencadenaban su comportamiento suicida. Incluso tras el ingreso, seguían presentes los estímulos que provocaban su conducta autodestructiva, lo que aumentaba su sensación de desesperanza. Aun así, el ingreso le proporcionó contacto y comprensión por parte de otras personas usuarias. Según su terapeuta, no se implicaba activamente en el tratamiento. Nick explicó que le costaba comprometerse a trabajar por objetivos a largo plazo en la terapia. A menudo se sentía sin esperanza y pensaba que nadie podía cambiar su situación. Según Nick, esto probablemente contribuyó a que dejara los estudios y apenas acudiera a las citas con sus terapeutas. El ambiente negativo de su grupo y su inactividad le impidieron establecer un plan de regreso a casa. Las intervenciones aplicadas hasta entonces no mostraban avances suficientes. Entonces su terapeuta les propuso a él y a su madre una CGF para romper esta pasividad:

Que me hospitalizaran tantas veces fue una mala elección, porque toda la gente allí tiene problemas. Os entendéis, pero también te arrastra en la dirección equivocada. [Nick]

Resultados

Los temas principales se dividen en la implementación y los resultados percibidos de esta CGF (tabla 2).

Implementación de la conferencia de grupo familiar

Vergüenza

Al principio, Nick sentía vergüenza y se mostraba reacio a la CGF propuesta, ya que no se atrevía a hablar de sus problemas con su familia y sus amistades. Además, no quería hundirles. Su madre también se avergonzaba de no ser capaz de ayudarle y de evitar sus actos suicidas. Desesperada por encontrar una solución, a pesar de su vergüenza y de la reticencia de Nick, aceptó una cita con la coordinadora de la CGF. El Centro de Conferencias de Grupo Familiar [Eigen Kracht Centrale] asignó una coordinadora, que concertó una cita. Durante esa cita, Nick estaba en la misma habitación, delante de su ordenador; aun así, acabó participando en la conversación. La coordinadora de la CGF comentó: «Vi cómo bajaba el volumen y, después, tenía algunas preguntas. Aceptó una cita a solas con nosotras dos y asumió un papel activo en el proceso». Nick contó que finalmente aceptó la CGF porque su mejor amistad le dijo: «Hazlo y ya está».

Ampliar el círculo

Decidir a quién invitar le resultó difícil a Nick por su vergüenza y su miedo a ser una carga para los demás. Primero se lo pidió a sus familiares y amistades más cercanos, para ir sobre seguro. Empezó por su mejor amistad y por la familia de su madre. Explicó que, tras comprobar su disposición a acudir, se sintió inclinado y animado a invitar a más personas. La coordinadora de la CGF lo describió así: «A Nick le sorprendió que la gente estuviera dispuesta a hacer esto por él y quisiera formar parte de ello. Cuando se dio cuenta, permitió que viniera más gente».

Su mejor amistad le recomendó invitar al resto de sus amistades, ya que estaban al tanto de su intento, y eso podía darles claridad sobre la situación. Debido al complicado divorcio de su madre y su padre, ambos y sus respectivas familias no se hablaban, lo que dificultaba invitar a ambas partes. La coordinadora de la CGF y la terapeuta de grupo intentaron implicar al padre de Nick y a su familia, ya que este era un punto delicado. Aunque la madre de Nick pensaba que su red era demasiado pequeña, 33 personas estuvieron presentes en la conferencia.

Compartir

Durante la preparación, Nick formuló la pregunta central de la CGF con su terapeuta y la coordinadora. Se centra en reforzar su sentimiento de pertenencia, sobre todo cuando se siente inútil: «Estáis al tanto de mis emociones para entenderme mejor y, si no me encuentro bien, puedo acudir a vosotros en lugar de aislarme. ¿Queréis pensar conmigo cómo evitar este aislamiento?». Esta pregunta se compartió con su red social durante la preparación y se expresó de nuevo en la primera parte de la conferencia. Después, Nick y su terapeuta familiar compartieron información sobre sus dificultades y explicitaron lo que necesitaba de su red social. Nick explicó: «Cuando cancelo citas, no quiero contacto, pero la gente de mi alrededor debería insistir, porque eso me ayuda a sentirme mejor después».

La actitud abierta de Nick, la información y las respuestas a las preguntas dieron lugar a una red social con una visión más realista de su situación, de sus necesidades y de cómo reaccionar ante su comportamiento (suicida).

La gente quería ayudar, pero no sabía cómo ni qué hacer. También había miedo. La gente tenía miedo de hacer algo mal y de que él se suicidara. En la CGF, Nick habló abiertamente de sus problemas y de lo más importante que podían hacer: simplemente hacerle ver que no está solo. [Padre]

En el tiempo privado de la familia, el intercambio de información se transformó en un intercambio de puntos de vista, emociones y posibles soluciones para el plan de la CGF. Al principio, algunas personas participantes sintieron tensión relacionada con las alianzas surgidas del divorcio y con los conflictos persistentes entre su madre y su padre. Nick intervino, con el apoyo de sus amistades, en una discusión entre su padre y la sobrina de su padre, porque quería seguir adelante con el plan de la CGF. Fueron sobre todo las personas adultas quienes elaboraron el plan de la CGF. Afortunadamente, sus amistades intervinieron cuando las soluciones no eran adecuadas para su edad, como llenarle la agenda con una semana entera de antelación.

Implementación del plan de la CGF

La coordinadora distribuyó el plan de la CGF a todas las personas participantes. Nick y su red social celebraron tres reuniones de seguimiento en casa de su padre para comentar los avances del plan de la CGF. Faltaba un lugar neutral, dada la tensión entre su madre y su padre y otras personas participantes. Nick reflexionó: «Creo que habría ayudado reunirnos en un lugar neutral. Parecía que ellos (la casa de mi padre y su mujer) tenían ventaja, y eso era difícil. En un entorno neutral, alguien puede marcharse».

Los equipos profesionales se remitían al plan de la CGF cuando lo pasaba mal, pero nunca lo incorporaron a su plan de crisis. En aquel momento, Nick prefería mantener separados estos dos mundos y estos dos planes. Quería el apoyo de su red social en la mayor medida posible, sin cargarles en los momentos de crisis. En esos momentos, la seguridad y la contención debían venir de los equipos profesionales. Dijo: «Cuando estás en crisis, creo que está bien que te protejan de ti mismo, en lugar de pasar una noche en casa de tus abuelos».

En retrospectiva, Nick y su psiquiatra vieron las ventajas de un plan integrado frente a un plan profesional y un plan de CGF separados. La psiquiatra explicó que esto le daba a Nick una ventaja porque:

Podía escalar su comportamiento en el contacto con los profesionales, y su red no se veía confrontada con ello. Como él mismo dijo, ese comportamiento tenía más consecuencias con su red que con los profesionales.

Mirando atrás, Nick y su red social habrían preferido que la CGF se celebrara antes. En la práctica, no era tan sencillo, porque Nick necesitaba más estabilidad y estaban pasando demasiadas cosas tras su primer intento.

Resultados percibidos a corto y largo plazo

Pertenencia

Según varias personas participantes, durante la preparación el comportamiento de Nick pasó de una actitud pasiva a una más activa. Invitó a más de 30 personas y se sintió responsable de coorganizar la CGF. Nick describió la CGF como algo que reforzó su percepción de ser querido y de pertenecer, gracias a la presencia de personas que le apoyaban activamente y se preocupaban por él y por su madre:

Al principio no quieres implicar a la gente, pero en una CGF ves que la gente se preocupa por ti, y saberlo lo hace más fácil. Antes de la CGF, si algo me preocupaba, iba a ver a mi madre, y después supe que hay 25 personas a las que puedo llamar.

Siguió vinculado a la red social, que le ayudó a organizar actividades (sociales) y a encontrar un trabajo. Empezó a trabajar, eligió un centro de estudios, quedaba con sus amistades más a menudo y se sentía más feliz y menos suicida. Se mantuvo activo con el apoyo del plan de la CGF y comentó: «Los acuerdos que haces con la gente de tu alrededor tienes que cumplirlos. No puedes pedirles algo y no hacer nada tú».

Comprensión y apoyo

Nick comprobó que su red social entendía sus necesidades y afrontaba sus problemas de forma más adecuada gracias a la información adquirida. Nick alimentó esa comprensión compartiendo conocimientos y hablando abiertamente de sus dificultades. La información impulsó el apoyo mental y físico de la red social. Su tía dijo: «En la CGF nos hicimos una idea más clara de los problemas de Nick, de lo que podíamos hacer y de cómo afrontar sus pensamientos suicidas». Sus amistades fueron una parte esencial del apoyo de su red social; invitarlas fue un gran paso. Nick lo describió así: «A algunos no los había visto en mucho tiempo; casi nunca los veía. Y de repente te apoyan y te hacen sentir que no estás solo. Eso fue lo que más me impresionó».

Gracias a la conferencia, las amistades de Nick comprendieron mejor sus problemas y su terapia. Con la información obtenida, le apoyaron y le motivaron para ir a terapia, a clase y al trabajo. La CGF renovó amistades, lo que dio lugar a un contacto frecuente y a actividades divertidas en común. A pesar de sus problemas, se sentía cuidado por sus amistades, y ellas veían sus progresos. Una amistad comentó: «Ahora tiene ideas divertidas e ingeniosas. Antes era un chico callado. Ahora se ha soltado un poco, y me parece gracioso. De hecho, si lo ves casi todas las semanas, ves cómo progresa, y eso está bien».

Participación del padre de Nick

Aunque la madre y el padre de Nick no querían estar juntos en una misma sala, la coordinadora consiguió reunirlos en la CGF junto con sus respectivas redes sociales. La coordinadora neutral y el lugar de la conferencia lo facilitaron. La terapeuta familiar de Nick afirmó: «Todo mi respeto para las personas de su entorno que han sido capaces de dejar a un lado sus problemas para estar ahí por Nick». Esto dio lugar a un contacto mayor y mejor en los meses posteriores a la CGF, lo que redujo la tensión entre ambas redes sociales. Según Nick, no se sentía apoyado ni comprendido por la mujer de su padre, lo que hizo difíciles las tres reuniones de seguimiento en casa de su padre.

Superar las dificultades

Todas las personas participantes observaron que Nick tenía más fuerza para afrontar sus problemas. Acudía con más frecuencia a las citas de terapia individual y de terapia familiar sistémica y empezó a trabajar sobre cuestiones dolorosas. Nick reflexionó: «El contacto con mis amistades me ayudó a ser más indiferente a las peleas de mi madre y mi padre. A veces me siento mal; divertirme con mis amistades es una buena distracción».

Resultados duraderos

Las reuniones de seguimiento contribuyeron a mantener el apoyo de su red y su conciencia de las necesidades de Nick. Durante la conferencia y las reuniones de seguimiento no se abordaron el impacto de la tensión entre su madre y su padre ni los problemas de lealtad de Nick. En retrospectiva, las personas participantes reconocieron el papel desescalador que podrían haber desempeñado. Nueve meses después de la CGF, Nick se retiró de la vida social y dejó los estudios. La terapeuta familiar explicó que la madre de Nick le presionaba, mientras que el mayor contacto de su hijo con su padre le resultaba difícil a ella. Además, Nick sentía tensión con la mujer de su padre cuando los visitaba. Durante ese tiempo, contactó con sus terapeutas más a menudo porque tenía más pensamientos suicidas. Cuando la situación empeoró, fue hospitalizado unos días. Nick y su red social se alegraron de que recibiera una atención especial durante unos días. Durante esos días, se organizó una reunión adicional con su red para elaborar un plan de regreso a casa en condiciones de seguridad. A la vista de este episodio, la psiquiatra de Nick consideró que el plan había fracasado, porque había sido necesario un ingreso; sin embargo, Nick lo veía de otra manera:

A veces me siento fatal, y entonces es un alivio hablar con terapeutas y estar con otros [adolescentes del grupo de tratamiento] que saben lo que se siente. Cuando me encuentro un poco mejor, me apetece volver a hacer actividades con mis amigos.

Para lograr un resultado más duradero, la psiquiatra concluyó que el plan profesional y el plan de la CGF deben fusionarse, con acciones precisas que la red social debe llevar a cabo en caso de comportamiento suicida. Según la psiquiatra, la red debería activarse durante el proceso que conduce a una crisis.

Un punto de inflexión

A largo plazo, la CGF fue el inicio de un cambio positivo en distintos ámbitos de su vida. Incluso al cabo de tres años, se refería a ella como un punto de inflexión en su vida. Paso a paso, aprendió a afrontar sus estados de ánimo depresivos manteniéndose activo. Sigue teniendo un trabajo, una vida social satisfactoria y estudios; teniendo esto en cuenta, Nick puntuó su vida con un siete u ocho sobre 10: «Los dos años siguientes [a la CGF] siguieron siendo un caos, pero he aprendido mucho y ahora sé cómo afrontarlo».

La soledad ya no lo impregna todo en la vida de Nick. En los momentos difíciles habla con su tío y con su mejor amistad. La CGF contribuyó a la confianza de Nick y le ayudó a hablar abiertamente de sus problemas con sus amistades y su familia. En los momentos difíciles, le dieron metafóricamente una patada en el trasero, algo que él acepta de su parte. Queda con frecuencia con sus amistades, que le apoyan cuando lo necesita, por ejemplo consiguiéndole un trabajo cuando dejó de ir a clase. Este trabajo le supone ingresos y una forma significativa de llenar su día. A su juicio, solo necesitó la CGF para encarrilar su vida. Su madre está agradecida por el efecto positivo de la CGF, por el apoyo que sintió durante y después de la CGF y por la forma en que su hijo retomó su vida. Comentó: «Era simplemente sobrevivir; sigo teniendo a mi alrededor a personas que se preocupan mucho por mí, y eso me ayudó a salir adelante».

Discusión

La CGF ofrece un enfoque alternativo para reorientar un patrón de aislamiento social, actitud pasiva y hospitalizaciones breves en un adolescente con ideación suicida crónica, reforzando el apoyo y la conexión sociales. A causa de la agitación de su vida, «la necesidad de pertenecer» no estaba satisfecha, lo que se tradujo en pertenencia frustrada y percepción de ser una carga (Czyz et al., 2019). Este patrón se reorientó gracias al apoyo de su red social amplia a través de una conferencia de grupo familiar. La CGF hizo tangible la pertenencia y corrigió su idea de ser una carga, al ver que su red social acudía a la conferencia, elaboraba un plan y lo llevaba a cabo. Esto dio lugar a una actitud enérgica, a mayores capacidades de resolución de problemas y a una conexión con su red social amplia. Como su red social comprendía su comportamiento, veía sus necesidades y se sentía capaz de apoyarle a él y a su madre, mejoraron la calidad y la cantidad de su apoyo. Su suicidalidad se atenuó, con recaídas esporádicas y una necesidad menor o más breve de hospitalización, como se ha observado en otros enfoques impulsados por la familia (Frey & Hunt, 2018). La transición hacia la red social tras la hospitalización fue más fluida, ya que esta tendía a sostener su sentimiento de pertenencia. La coordinadora imparcial y el lugar neutral de la conferencia favorecieron estos resultados, al ofrecer seguridad para acudir y expresarse, teniendo en cuenta los conflictos persistentes entre su madre y su padre, divorciados. Estos resultados coinciden con otros estudios sobre la aplicación de la CGF en distintos grupos destinatarios (De Jong et al., 2016; Pennell et al., 2010, 2011; Rauktis et al., 2013; Skaale Havnen & Christiansen, 2014).

La durabilidad de estos resultados es evidente, ya que los beneficios de la CGF seguían presentes al cabo de tres años. En lugar de sentirse solo, tiene un trabajo, estudios y contacto con sus amistades, y en los momentos difíciles se apoya en su mejor amistad y en su tío. Este impacto sostenible parece subrayar la importancia de la implicación activa de la red social en la atención a estas personas adolescentes y a sus familias (Conner et al., 2007; Van Orden et al., 2008). Posiblemente, los resultados se habrían reforzado elaborando un plan constructivo para los problemas de lealtad de Nick, con acuerdos para desescalar la tensión entre su madre y su padre. Tal como se practica en una CGF, los equipos profesionales deberían tener en cuenta la red social amplia en la prevención del suicidio adolescente.

El resultado del estudio podría haberse visto influido por el tratamiento psicológico y farmacológico de Nick y, posiblemente, por muchos otros factores y acontecimientos. Por otra parte, el estudio se centró en dar sentido a la realidad percibida por las personas participantes en el contexto dado (Nicolini, 2012; Punnett et al., 2017). A la vista de los resultados de este artículo, se necesita más investigación para profundizar en las enseñanzas de este estudio de caso. Surgen cuatro cuestiones.

En primer lugar, la CGF permitió romper la espiral negativa de alta, aislamiento social, reingreso, desesperanza creciente e ideación suicida. ¿Podría la CGF, aplicada en una fase más temprana (por ejemplo, antes del ingreso), haber evitado esta espiral negativa y satisfecho su necesidad de pertenencia? Teniendo en cuenta la recomendación de hospitalizar a estas personas adolescentes lo menos y lo más brevemente posible (APA, 2003), se necesita investigación futura sobre la capacidad de la CGF para activar las redes sociales, garantizar la seguridad y prevenir la hospitalización en otros casos de adolescentes con conducta suicida. En lugar de desembocar en procedimientos en torno a las CGF, proponemos hacer un uso activo del derecho a planificar con la red social amplia cuando surjan problemas de seguridad. Podrían formularse recomendaciones sobre la implementación de las CGF a partir de las buenas prácticas derivadas de futuras implementaciones e investigaciones, para optimizar la CGF basándose en el conocimiento experto y en las experiencias de aprendizaje de las personas implicadas.

En segundo lugar, antes de la CGF, la familia de Nick expresaba sus preocupaciones y tendía a tomar el control, lo que a su vez aumentaba su sentimiento de ser una carga. Necesitaban pasar por un proceso de toma de conciencia sobre cómo relacionarse entre sí y cómo activar y ampliar la red social en favor de su bienestar. Los equipos profesionales son los primeros en dar a conocer a adolescentes la posibilidad de una CGF. Pueden motivarles a utilizar la CGF como plataforma para generar apertura, hablar del sentimiento de ser una carga, expresar necesidades y tomar la iniciativa. Esto requiere profesionales que comprendan la dinámica del suicidio y tengan la modestia de dejar que la red social haga el trabajo, provista del conocimiento profesional. Se necesita más investigación sobre el delicado proceso de la vergüenza ligada a la ideación suicida, la transmisión de información y la atención a los factores desencadenantes, como un divorcio complicado, sin que los equipos profesionales se apropien del proceso.

En tercer lugar, debido a las tensiones entre su madre y su padre, Nick se enfrentaba a problemas de lealtad y a un margen de maniobra limitado. Estos problemas alimentaban su percepción de ser una carga y su pertenencia frustrada y, en consecuencia, su comportamiento suicida. En retrospectiva, la mayoría de las personas participantes reconocen que sus problemas de lealtad deberían haberse abordado y tenido en cuenta en el plan de la CGF. Dado que muchas de las personas que mueren por suicidio proceden de hogares rotos, esto parece relevante para casos futuros (Bridge et al., 2006). La CGF podría hacer intervenir a una red más amplia, que disminuyera las tensiones y aportara más equilibrio a la o el adolescente en el conflicto entre su madre y su padre.

En cuarto lugar, mirando atrás, la psiquiatra y Nick echaron en falta un plan integrado. El plan profesional y el plan de la CGF, separados, eran como dos barcos que se cruzan en la noche, lo que revela lo difícil que es combinar contextos que hablan lenguajes distintos y no están acostumbrados a trabajar juntos. Cuando los equipos profesionales promueven activamente un plan de CGF integrado, contribuyen a él y lo refuerzan, el impacto de las CGF podría incluso aumentar. En el uso futuro de las CGF, se recomienda elaborar y utilizar un plan integrado.

Este caso demuestra que implicar a la red social amplia mediante una CGF es un enfoque potencialmente poderoso y práctico para cambiar las percepciones de pertenencia y de ser una carga, como sugieren varios estudios (Gunn et al., 2018; Lopez et al., 2020; McClay et al., 2020). Conectar al adolescente con su red social amplia mediante una CGF materializó la pertenencia. Todas las personas participantes expresaron interés y se ofrecieron a apoyarle a él y a su madre y su padre con los conocimientos adquiridos. A partir de estas observaciones, proponemos que siempre se considere la implicación de la red social amplia en el caso de adolescentes con conducta suicida. Estas observaciones ofrecen un punto de partida para la investigación futura sobre las redes sociales amplias de adolescentes con conducta suicida en la atención a la salud mental. Para fomentar un sentimiento de apropiación en todas las partes implicadas, recomendamos la investigación participativa en salud (Abma et al., 2019), con el fin de impulsar una comunidad de aprendizaje que explore las condiciones para garantizar la seguridad, reforzar el sentimiento de pertenencia, cambiar la percepción de ser una carga y armonizar la contribución de la atención formal e informal.