1 Introducción

El enfoque del Diálogo Abierto es un enfoque terapéutico y una filosofía organizativa desarrollados en Finlandia durante la década de 1980. Al promover una comunicación igualitaria mediante la implicación de las personas usuarias y de sus redes en procesos conjuntos de comprensión de los problemas en cuestión y de toma de decisiones, pretende evitar la estigmatización y recurrir significativamente menos a la medicación (Olson et al., 2014; Putman, 2022a,b). El enfoque del Diálogo Abierto sigue 7 principios básicos (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): (1) ayuda inmediata en las crisis, idealmente en un plazo de 24 h; (2) implicación de la red social mediante reuniones de red desde el inicio del tratamiento; (3) flexibilidad y movilidad en función de las necesidades de la red en cuanto a frecuencia, lugar y participantes de las reuniones de red; (4) responsabilidad de la organización y la realización de todo el proceso de tratamiento a cargo de un mismo equipo de tratamiento; (5) garantía de la continuidad de las relaciones y de las comprensiones compartidas a lo largo de todo el tratamiento; (6) tolerancia a la incertidumbre durante las reuniones de red y (7) promoción del diálogo y de la polifonía entre los miembros de la red y entre los miembros del personal. Puede encontrarse una descripción más completa del enfoque y de su evidencia en otro lugar (Mosse et al., 2023).

En el sistema de atención psicosocial y psiquiátrica de habla alemana, la implementación del enfoque del Diálogo Abierto (OD) se encuentra todavía en una fase exploratoria, también en lo que respecta a su eficacia y sostenibilidad (Heumann et al., 2023). Así, la evidencia de la eficacia de este enfoque se ha demostrado principalmente fuera de Alemania, donde diversos estudios de cohortes han aportado resultados prometedores en cuanto a sus efectos clínicos, económicos y sociales (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergström et al., 2017, 2018). En Alemania, en cambio, la implementación del OD corresponde más bien a un desarrollo de base, impulsado hasta ahora sobre todo por equipos profesionales o personas especialmente comprometidas (Heumann et al., 2023). Entre ellos hay algunos enfoques de implementación de abajo arriba que, en algunos lugares, surgieron también de la crítica a las estructuras de poder y de atención establecidas, una crítica inherente al concepto de OD (von Peter et al., 2021), lo que a menudo genera dificultades en la implementación de este enfoque (von Peter et al., 2022b). Así, a pesar de su elevada frecuencia de implementación en comparación con la situación en los sistemas de atención internacionales, el grado de implementación no es especialmente pronunciado, debido sobre todo a barreras contextuales que dificultan en gran medida el grado de realización de los principios y rasgos específicos del OD en Alemania (Heumann et al., 2023).

En este contexto se plantea la cuestión de qué condiciones contextuales y de implementación alternativas permitirían la introducción y la puesta en práctica del OD en su forma completa en Alemania y en otros lugares. En este marco, el presente manuscrito se centra en un proyecto de apoyo en Leipzig que permite en gran medida establecer la intervención en crisis según los principios del OD. Este trabajo forma parte de un proyecto de evaluación más amplio destinado a comprender los enfoques específicos de intervención en crisis de la iniciativa de Leipzig. Este proyecto de evaluación se llevó a cabo en forma de dos trabajos de cualificación, del primer autor y de un estudiante de Psicología, así como en colaboración con algunas personas que trabajan en esta iniciativa. Este manuscrito presenta los principales resultados de la tesis doctoral en cuestión y sigue estas preguntas de investigación: (1) ¿cómo se desarrolló el camino hacia la implementación de una forma alternativa de atención en Leipzig y qué lo motivó? (2) ¿De qué maneras se corresponde la forma organizativa de esta iniciativa con el enfoque del OD de manera más general? (3) ¿Qué condiciones contextuales y del entorno ofrece la red de Leipzig que faciliten la implementación de los principios específicos del OD? Con ello, el manuscrito pretende describir las interrelaciones mutuas entre el contexto organizativo y el enfoque de atención específico practicado en Leipzig, para ilustrar las diversas maneras en que se influyen mutuamente al crear un entorno favorable para la implementación del enfoque del OD.

2 Materiales y métodos

2.1 La iniciativa de Leipzig

Para conocer mejor el enfoque de Leipzig y obtener una descripción más detallada del apoyo en crisis tal como se practica allí, remitimos a algunos extractos relevantes de la web de la asociación en la figura complementaria S3.

La iniciativa de Leipzig se fundó como asociación formal en 2017 con el objetivo de ofrecer intervención en crisis mediante el enfoque del OD (Putman y Martindale, 2022). A partir de una estructura organizativa de tipo más bien asociativo, en gran medida sin financiación o con una financiación mínima, se inició un proceso de desarrollo exigente. El comienzo de este proceso estuvo marcado por soluciones improvisadas en locales escasamente amueblados, lo que puso de relieve claras diferencias con respecto a las condiciones contextuales de las instituciones profesionales habituales. Motivado por insatisfacciones compartidas con los principios y las prácticas de los modelos convencionales de atención psiquiátrica y por un fuerte deseo de cambio, el grupo promotor optó por el OD como enfoque terapéutico central. Esta decisión condujo a la creación de un local adecuado y al despliegue progresivo de la práctica de trabajo que se describe a continuación.

La asociación surgió primero de un círculo de amistades, una circunstancia que ningún servicio psiquiátrico o psicosocial profesional puede reivindicar como origen. En los años siguientes se incorporaron nuevas personas a través de contactos durante las reuniones de red, al principio como colaboradoras autónomas, lo que en algunos casos se convirtió en un empleo estable. A la inversa, también hay antiguos miembros del personal que siguen vinculados a la asociación, pero que solo colaboran de forma autónoma y ocasional.

En los primeros años de la organización, las personas que se incorporaban a menudo empezaban sin formación en OD ni un conocimiento sólido de este enfoque. Ese «aprender haciendo» ya no se da de esta forma: un estudio teórico a fondo de este enfoque como consenso mínimo poco después de empezar a trabajar, seguido de la participación en una formación reconocida en OD, es actualmente la vía preferida para participar de manera cualificada en el programa de intervención en crisis de Leipzig. Además de las intervenciones en crisis a domicilio, la asociación ofrece también apoyo grupal, sesiones de asesoramiento abiertas y asesoramiento en el sentido del asesoramiento independiente para la participación.¹

Desde el principio, el trabajo entre pares ha desempeñado un papel central en Leipzig, como también se practica en otros lugares en el contexto de los servicios orientados al OD (Bellingham et al., 2018). Así, para acompañar a las personas en crisis se recurre a una combinación de experiencias diversas, que incluye el saber experiencial de haber sido persona usuaria, y/o familiar, o profesional de apoyo, mientras que las formas de conocimiento técnico-formal quedan más bien en segundo plano (von Peter et al., 2022a). Además, personas y grupos externos a la iniciativa de Leipzig utilizan este contexto para perseguir sus propias inquietudes e intereses, aportando ideas y proyectos diversos que complementan los servicios del grupo principal de personal. Así, la comunidad de personas presentes en la iniciativa de Leipzig es variable: personal fijo y autónomo, personas usuarias, invitadas, en prácticas e investigadoras. En lo sucesivo, todas estas personas se agrupan bajo el término «asociación».

El trabajo de la asociación no encaja en las condiciones del sistema de financiación habitual por diversas razones que se explicarán más adelante. Así, a lo largo de los años hubo que encontrar recursos económicos para financiar, al menos en parte, el trabajo de apoyo en Leipzig. La larga lista de entidades financiadoras incluye el Departamento de Salud de la ciudad de Leipzig, diversas ONG y programas de apoyo empresarial, fundaciones y donantes particulares. Además, se incorporó personal a través de servicios de voluntariado, y la asociación cobra cuotas de socio. Actualmente se mantienen conversaciones con la coordinación de psiquiatría de Leipzig y con el consejo local de salud mental para explorar posibilidades de financiación sostenida. Mientras que en sus primeros años la asociación se sentía poco tomada en serio y encontraba reticencias e ignorancia en Leipzig, la situación parece estar cambiando actualmente. Por ejemplo, un equipo del Hospital Universitario de Leipzig participó en una formación en OD y trabajó después con este enfoque en el marco de un programa de tratamiento domiciliario. Al mismo tiempo, se debate una y otra vez si una financiación regular cambia el carácter del servicio, y en qué medida, y si restringe la libertad en el ejercicio de las propias prácticas de OD.

El trabajo en Leipzig se organiza según una forma de democracia de base, que dedica una gran cantidad de recursos a la comunicación interna y a la supervisión. La capacidad de trabajar de forma productiva en estas estructuras de equipo se ha convertido en un criterio importante para la contratación de nuevo personal. El aprendizaje interactivo del personal ha resultado ser un aspecto central, y se debaten una y otra vez tanto el uso de competencias procedentes de cualificaciones anteriores como las implicaciones de esta profesionalización. Se cultivan colaboraciones más allá de las redes locales, incluidas alianzas nacionales e internacionales, que insertan la asociación en un contexto más amplio y le proporcionan apoyo e intercambio intelectual. Estos aspectos, así como la estrecha colaboración con las comunidades locales de Leipzig, ofrecen condiciones prometedoras para vivir de manera auténtica los principios del OD, como pretende demostrar este trabajo.

El personal suele documentar el trabajo de intervención en crisis recogiendo solo de manera muy escueta los datos pertinentes. Para el año 2020, estos datos se analizaron mediante estadística descriptiva. Se constató que en ese periodo se celebraron en total 425 conversaciones de red. Las solicitudes de intervención en crisis procedían de redes o de personas individuales; normalmente eran las personas usuarias o clientes índice quienes establecían el primer contacto, seguidas de familiares y profesionales. En el periodo de intervención en crisis considerado, en aproximadamente el 43% de las conversaciones fue posible implicar a más de una persona en las reuniones dialógicas.

En la figura complementaria S3 se recoge más información sobre la asociación Offener Dialog Leipzig e.V.

2.2 El contexto de la investigación

El impulso para el proyecto de evaluación partió de la propia asociación. Debido a la falta de recursos económicos, se decidió realizar la investigación en el marco de dos trabajos de cualificación, un trabajo de fin de máster y una tesis doctoral. La plaza para la tesis doctoral fue convocada por un grupo de investigación de la Brandenburg Medical School, que ya había participado en investigaciones sobre el OD (von Peter et al., 2020, 2022a,b; Heumann et al., 2023).

2.2.1 Enfoque de investigación

Dadas estas entidades colaboradoras, el proyecto se sitúa entre un enfoque de investigación colaborativa (von Peter, 2017) y uno de investigación participativa basada en la comunidad (Engage for Equity, 2023; Allweiss et al., 2024). El equipo de investigación y los miembros investigadores de la asociación participaron como socios a lo largo de todo el proceso de investigación, desde la formulación de la pregunta de investigación, pasando por la recogida y el análisis de datos, hasta la coordinación de las publicaciones. Un enfoque así se basa en el aprendizaje mutuo y en una comunicación transparente, lo que ayuda a ajustar las investigaciones científicas a las necesidades y prioridades de las personas del campo investigado (Unger, 2014; Wallerstein, 2018; Ackermann y Robin, 2022).

2.2.2 Participantes en la investigación y socios de práctica

Este trabajo forma parte del proyecto doctoral del primer autor. Junto con el último autor y el estudiante de máster de Psicología, formó el núcleo del equipo de investigación (TK, JÖ, SvP), al poder dedicar los recursos de tiempo más importantes a la realización de esta investigación. TK participó así en todas las reuniones de investigación, en las entrevistas y en los procedimientos colaborativos de análisis. Además, llevó a cabo un breve periodo de observación participante, lo que le brindó una excelente oportunidad para profundizar en su comprensión del enfoque específico de Leipzig.

Además, hasta cinco coinvestigadoras de la asociación de Leipzig participaron en el proceso, con una contribución intensa pero variable a lo largo del mismo. Estas personas son: LGC, TKru, IN-H; en adelante, a lo largo del texto, se las denomina «socias de práctica» (= PP), siguiendo la nomenclatura de la Red de Investigación Participativa en Salud de habla alemana (Schaefer et al., 2022).

Las personas que dieron su consentimiento para participar en el estudio y tomaron parte en las entrevistas se denominan en adelante «participantes en la investigación» (= RP). Contactamos con personas usuarias de los servicios de Leipzig y con miembros del equipo, respectivamente, para preguntarles por sus experiencias con este trabajo de apoyo. Por razones de economía de datos y siguiendo una decisión del equipo de investigación, solo se recogieron pocos datos sociodemográficos de las personas participantes. En la figura complementaria S2 puede encontrarse una breve caracterización de la muestra.

2.2.3 Elaboración de los materiales del estudio

Durante la primera reunión constitutiva del grupo de investigación, se recopilaron aspectos de interés y se definió un enfoque temático común. Por parte de la asociación, había interés en presentar y evaluar su propio trabajo con el fin de comprenderse mejor a sí misma y de comunicar esta comprensión hacia fuera. Por parte del ámbito académico, el interés se centraba en la forma singular de implementación del enfoque del OD y en su relación con la forma organizativa específica de la asociación. Las preguntas pertinentes se recopilaron en el equipo y se utilizaron para elaborar dos guiones de entrevista (Helfferich, 2011). Las entrevistas con las personas usuarias del servicio se centraron en sus experiencias y valoraciones de la intervención en crisis en Leipzig. En las entrevistas con el personal de la asociación, el foco estuvo en los aspectos organizativos. Las preguntas clave de las entrevistas se resumen en la tabla 1.

2.2.4 Selección de casos y reclutamiento

Se pidió una entrevista a las personas usuarias del servicio a partir de una lista de contactos de la red de la asociación. Esta tarea la realizaron personas en prácticas de la asociación que no formaban parte del equipo de investigación. Además, se elaboró un folleto de presentación de la investigación, que se distribuyó en diversos lugares de Leipzig. En cuanto a los miembros del equipo que iban a ser entrevistados, las PP facilitaron el contacto con las personas que manifestaron su disposición a participar. Además, se contactó con todos los miembros activos del equipo, actuales y anteriores.

En ambos grupos se entrevistó a todas las personas que manifestaron su disposición. Como se indica en la tabla 2, fueron sobre todo los miembros del equipo quienes estuvieron dispuestos a participar. Las personas que declinaron dar una entrevista tenían diversos motivos para ello: incertidumbre sobre los temas que se iban a tratar; la convicción de no poder aportar nada relevante; incomodidad al hablar de temas delicados; miedo a una nueva carga emocional; poca confianza en la investigación. Se retiraron del conjunto de datos tres entrevistas con personas usuarias. El equipo tomó esta decisión después de constatar que el trabajo en esas redes había seguido procedimientos distintos del Diálogo Abierto.

El equipo de investigación no realizó ninguna selección ni aplicó principios muestrales formalizados. La búsqueda de casos individuales con un enfoque particular, en el sentido del muestreo teórico de la metodología de la teoría fundamentada, se produjo durante el proceso de investigación por dos vías: en primer lugar, mediante la selección a partir del material existente y, en segundo lugar, desplazando el foco de las entrevistas en función de los datos obtenidos.

2.2.5 Realización de las entrevistas

Con los guiones de entrevista elaborados, se realizaron 32 entrevistas semiestructuradas con 13 miembros del equipo y 22 personas usuarias del servicio, que se grabaron en audio y se transcribieron. Las entrevistas tuvieron lugar en los locales de la asociación, en el domicilio o en otros lugares, de forma presencial o en línea/por teléfono. Las realizaron una investigadora PP y dos investigadores académicos; una parte más pequeña de las conversaciones con personas usuarias se llevó a cabo también en tándem. Realizar las entrevistas en tándem resultó muy beneficioso para recoger datos ricos, ya que las perspectivas y el enfoque de las preguntas se complementaban, lo que aportaba más diversidad a la conversación. La transcripción de la mayoría de las entrevistas corrió a cargo de asistentes de investigación y de un servicio profesional, mientras que algunas las transcribió el propio estudiante de máster.

2.2.6 Análisis

Para el análisis se eligió la metodología de la teoría fundamentada con el objetivo de desarrollar una teoría de la implementación de alcance medio. Con este enfoque, los datos cualitativos se generan e interpretan mediante una iteración continua de recogida, codificación y análisis, con el fin de desarrollar una teoría arraigada en los datos. Este método se ha descrito como adecuado para los procesos de investigación participativa, porque permite un abordaje abierto y flexible (Charmaz, 2015).

En el proyecto aquí descrito se desarrolló una metodología específica para codificar el material, que puede utilizarse tanto para la codificación colaborativa como para el trabajo individual. Este método se ha descrito ampliamente en otro lugar y se ha comparado con métodos de trabajo similares (Klatt et al., 2025, en preparación). Aquí se describirá brevemente el proceso de codificación: las personas encargadas del análisis se familiarizaron primero con el material mediante la lectura o la escucha. La codificación primaria se realizó de forma individual y caso por caso. Para la mayor parte del material, el análisis se llevó a cabo individualmente, y algunas entrevistas se analizaron de forma colaborativa en tándem (una persona del equipo de investigación y una investigadora PP). Este segundo modo de trabajo se desarrolló así: tras la codificación primaria, las personas implicadas se reunieron en varias sesiones para discutir las categorías y consensuarlas (paso a). En el segundo paso, el foco se puso en 4–6 códigos que, desde la perspectiva de quienes investigaban, captaban la esencia y la especificidad del texto. Este paso se realizó inicialmente de forma individual (paso b). A continuación, se llevó a cabo una comparación interpersonal de las categorías, con el objetivo de fusionar las categorías similares y dejar las dispares. De nuevo, el tándem seleccionó 4–6 categorías que alimentaron el análisis global (paso c). Al incorporar los resultados al proyecto global en el programa MAXQDA, se utilizaron las descripciones y definiciones consensuadas de los códigos para encontrar ejemplos ancla adecuados en el material de partida más allá del caso y vincularlos con los códigos. Este retorno sirvió para validar los códigos y para establecer una relación estrecha con los datos primarios.

De este modo se fueron añadiendo casos de análisis individuales y el análisis global fue avanzando. Los resultados intermedios y las primeras derivaciones teóricas se presentaron y discutieron en reuniones del grupo de investigación con todas las PP. En la parte final del análisis, la teorización fue el último paso de nuestro procedimiento. Esta teorización del material se llevó a cabo confrontando el material empírico de las entrevistas con diversos conceptos teóricos seleccionados para darle sentido, procedentes tanto del ámbito del OD como de otros campos teóricos, como la disonancia (Festinger, 2020), la (des)profesionalización (Grey, 2019), la comunidad de práctica (Wenger-Trayner y Wenger-Trayner, 2025), el aprendizaje traslacional (Tsimane y Downing, 2020), el trabajo entre pares (Bellingham et al., 2018), etc. Estas fuentes teóricas guardan relación con el contexto estudiado en Leipzig y constituyen los primeros elementos de una «teoría fundamentada» de las condiciones locales de implementación. Debido a la falta de recursos, este trabajo teórico estuvo limitado en su duración y en su fundamentación empírica. Así, no fue posible realizar más entrevistas ni grupos focales para validar comunicativamente el modelo teórico.

2.2.7 Consideraciones éticas

Aunque el enfoque de investigación participativa, combinado con un abordaje metodológico abierto, establece un marco que aspira a una relación relativamente equilibrada entre quienes investigan y quienes participan, actuamos no obstante en un campo vulnerable en el que el poder y las dependencias desempeñan un papel. Por ello, se informó a todas las personas participantes, de cualquier tipo, de su derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencias. Otro requisito fue no pedir la participación a personas y redes que estuvieran recibiendo en ese momento asesoramiento en crisis.

Se obtuvo asesoramiento ético para la investigación y un dictamen del Comité de Ética de la Brandenburg Medical School.

3 Resultados

Los resultados que se presentan a continuación forman parte de la teoría fundamentada desarrollada. Se dividen en dos partes principales, conectadas lógicamente entre sí: para responder a las preguntas de investigación 1 y 2, la primera parte presenta declaraciones de las personas participantes (= RP) que ilustran sus experiencias con los sistemas convencionales de atención psicosocial/psiquiátrica (apartado 3.1). En la segunda parte se describe, como resultado de estas experiencias, el desarrollo de una forma singular de trabajar y de organizar el trabajo de apoyo en la asociación de Leipzig (apartado 3.2). La tabla 3 ofrece una visión de conjunto de estos temas.

Por último, y en relación con la pregunta de investigación 3, en el apartado 3.3 se examinaron las prácticas de apoyo de Leipzig en cuanto a su fidelidad a los principios del OD (Olson et al., 2014). Dado que cualquier aplicación de los principios de fidelidad tiene poca importancia si las personas usuarias no la perciben, esta evaluación de la fidelidad se lleva a cabo desde el punto de vista de las personas usuarias (grado percibido de fidelidad al OD). Debido a la extensión del artículo, los resultados de este apartado de evaluación solo se presentan en forma de tabla.

3.1 Malestar en relación con el sistema

Tanto las personas usuarias del servicio como los miembros de la asociación aportaron perspectivas estrechamente relacionadas sobre este tema, y afirmaron que todo el mundo se ve afectado de algún modo por el sistema de atención. Las personas con formación académica hablaron de las enseñanzas de psicología en las universidades (por ejemplo, sesgadas en sus conceptos y métodos científicos y de tratamiento, lo que restringe las posibilidades de pensar de otro modo), que no pueden detallarse aquí por falta de espacio. Todos estos temas y carencias descritos se convirtieron en el punto de partida de un sufrimiento personal, que llevó al impulso de cambio mediante la creación de la asociación o la participación en ella.

3.1.1 Atención poco acogedora

Los procesos y las estructuras de los centros de tratamiento psicosocial o psiquiátrico se percibían como poco acogedores. Esta cerrazón aparece como una consecuencia lógica del paradigma médico dominante:

«Creo que esa resignación viene también de que, no sé, esa planta no es un lugar muy acogedor. Estuve allí hace poco y me dejaron entrar. Era como una planta de hospital, con tubos de neón en el techo, un pasillo oscuro. Me gustaría que mi hermana pudiera salir de allí lo antes posible». (P17N 90, persona usuaria del servicio)

En estos lugares, las personas usuarias no se sienten bien escuchadas ni comprendidas. Las situaciones de crisis se clasificaban mediante diagnósticos, mientras que las percepciones diferentes y los matices sutiles a menudo no se oían o sucumbían a la presión de las altas cargas de trabajo. Las personas participantes describieron los ámbitos clínicos como marcados por jerarquías y estructuras de poder. Los miembros de la asociación recordaban su experiencia clínica como marcada por las normas:

«Acababa de hacer unas prácticas en psiquiatría infantojuvenil, y era la típica rutina clínica, muy jerárquica. Tuve un conflicto porque no traté de usted al jefe de Psicología. Eso fue tema durante varias semanas, o así me lo pareció, y una rutina hospitalaria muy estructurada, muchas reuniones, discusiones de casos, muchas discusiones posteriores solo dentro de los equipos. Poco contacto con los pacientes». (P9M 14, miembro de la asociación)

Además, se describieron bien situaciones de ejercicio del poder y de coerción.

3.1.2 Falta de apoyo

La falta de apoyo parecía ser ante todo un problema cualitativo. Había negativas a apoyar a personas usuarias en crisis aguda, derivaciones y tiempos de espera que no eran compatibles con estas situaciones. Surgían dificultades cuando las necesidades de las personas iban más allá de lo que se ofrecía:

«…no se puede echar a alguien de su piso a la fuerza porque lo ha llenado todo de trastos y lo ha ensuciado. Y luego mandarlo a psiquiatría, sin preocuparse en absoluto del estado de su piso, y luego devolverlo a ese piso de mierda, en el sentido más literal de la palabra». (P1M 150, miembro de la asociación)

El trabajo social y la gestión del alta en los servicios clínicos se percibían como insuficientes. La situación vital de la persona afectada más allá de la situación clínica se tenía demasiado poco en cuenta. En algunos casos, la hospitalización era consecuencia de la falta de apoyo ambulatorio:

«No puedes hacer venir a nadie a casa. Solo a la policía. Y eso, de alguna manera, no funciona. Así que es muy difícil. Es como esperar a que haya una escalada o algo así, lo cual es terrible y pesa mucho sobre todo el mundo. Y, en realidad, eso no hace más que agravar toda la situación y, creo yo, incluso la crea». (P8M 73, miembro de la asociación)

Las personas y sus redes no recibían un buen apoyo en situaciones muy estresantes hasta el momento en que ya no era posible, y el tratamiento hospitalario quedaba como última opción. En lo que respecta a la reincorporación laboral, las personas usuarias se quejaban además de una orientación funcional de la ayuda: quienes eran considerados no aptos para el mercado laboral y no peligrosos para su entorno ofrecían a las instituciones pocos incentivos para un apoyo intensivo.

3.1.3 Falta de perspectiva de red

El OD significa trabajar en redes, sociales y profesionales. En el sistema de atención convencional, las personas participantes en nuestro estudio vivieron tendencias contradictorias:

«…a los padres se les percibe como molestos cuando vienen, y luego se les despacha. Hay muchas reticencias hacia las redes; ni siquiera se habla con los amigos ni nada». (P1M 162, miembro de la asociación)

Según se informó, los familiares tenían un acceso más fácil. Pero si la red iba más allá del círculo familiar habitual, las barreras se hacían mayores:

«Sin embargo, de hecho fui a uno de esos centros de orientación familiar, y me dijeron: “dos personas como máximo”». (Se ríe). (P3M 42, miembro de la asociación)

En este punto se hizo patente una clara diferencia, en el plano paradigmático, entre las prácticas psiquiátricas ampliamente extendidas y el trabajo orientado a la red.

3.1.4 Historias de tratamiento dolorosas

Las experiencias dolorosas desde la perspectiva de las personas usuarias eran múltiples. A menudo, ya el primer contacto se percibía como una situación traumatizante en la que la confianza se ve sacudida o no puede volver a establecerse:

«Sí, me gustaría hablar con alguien», «Sí, enseguida baja alguien». Era precisamente la persona que había llamado a la policía. Y se suponía que yo debía quejarme ante esa persona […] Fue bastante fuerte. (P8N 7, persona usuaria)

La forma de tratamiento traía nuevos problemas a las personas usuarias: fallos de comunicación, hospitalización y tratamiento con psicofármacos que producen efectos secundarios, aplicación de medidas coercitivas, etc. Incluso cuando el tratamiento parecía ineficaz, a las personas usuarias les resultaba difícil desvincularse de él:

«Porque pensaba: hay también personas que luchan tanto por salir de ahí. Y que aun así acaban una y otra vez de nuevo en el sistema». (P5M 86, miembro de la asociación)

Las abundantes historias de tratamiento dolorosas que se describieron llevaron al rechazo de la atención actual y a la búsqueda de enfoques alternativos.

3.1.5 Condiciones que enferman

Las personas participantes en nuestro estudio constataron también que esta forma de tratar a las personas en crisis es aceptada en gran medida por la sociedad como normal. Una exigencia excesiva de rendimiento pesa mucho sobre las personas que no pueden cumplir esas exigencias o temen hacerlo:

«¿Seguramente conoce el término “normópata”?». (P9N 13, persona usuaria)

Algunas personas se adaptan bien a esta socialización y pueden funcionar; otras no. La investigación dejó claro hasta qué punto las personas se veían profundamente afectadas por las presiones cotidianas que viven:

«La carga de trabajo, por eso muchos tienen estas enfermedades. Porque está vacía de sentido, la presión es demasiado grande. ¿Para qué sirve toda esta mierda, eh?». (P9N 80, persona usuaria)

La mirada crítica sobre las condiciones sociales se abordó a lo largo de todo el material. Esta actitud crítica, que no deja de cuestionar, apareció como un rasgo común en ambos grupos:

«Así que una mirada muy crítica y vigilante, creo, sobre el modelo clásico que existe. Eso es lo que nos une. ¿Cómo se aplica la CDPD de la ONU? ¿O cómo se trata, por ejemplo, a las personas en situación de crisis? ¿Por qué es tan difícil encontrar plaza en terapia? ¿Por qué el ingreso o la clínica, por qué eso es a menudo la respuesta? ¿Por qué los medicamentos son a menudo la respuesta?». (P10M 42, miembro de la asociación)

Se trataba, por tanto, de la relación de las personas de la asociación con el sistema común de atención psicosocial, inserto en un sistema social global.

3.2 Una forma específica de organización

Las siguientes declaraciones se refieren a la forma organizativa específica de la asociación de Leipzig. La descripción de la forma organizativa se ha derivado, como era de esperar, sobre todo de las declaraciones del personal participante. Las personas usuarias ven principalmente la práctica del apoyo en crisis, y la forma organizativa no siempre les resulta clara. En consecuencia, en los apartados siguientes, las voces citadas proceden en su mayoría de los miembros de la asociación entrevistados.

3.2.1 La formación de la asociación de Leipzig

La formación de la organización en Leipzig, como se ha descrito más arriba, tuvo su origen en un círculo de amistades, lo que, siete años después en la historia de la asociación, planteó la cuestión de la vía de desarrollo futura: ¿sigue el personal vinculándose a través del trabajo de la asociación como amistades?

«A veces tengo esa necesidad de implicar a gente que conozco. Entonces les pregunto si les gustaría colaborar como voluntarias en nuestras estructuras de apoyo en crisis». (Int2M, 90, miembro de la asociación)

Más allá del grupo de personas que trabajaban más o menos directamente en el proyecto, existía una auténtica «escena» en la que circulaba la información:

«Tenemos un amplio círculo de amistades, y eso se difundió rápidamente en la escena psiquiátrica». (Int2M, 26, miembro de la asociación)

El intercambio de información en este círculo parecía un proceso difícil de controlar.

3.2.2 Personal joven al comienzo de su carrera profesional

Todo el personal que participó en las entrevistas era joven, con una edad media inferior a 30 años. Además, durante las reuniones de investigación quedó claro que todavía no había habido excepciones notables a esta composición del personal en Leipzig. La mayoría empezó a trabajar en la asociación inmediatamente después de terminar sus estudios. Unas pocas personas habían trabajado antes en otros ámbitos, también dentro del sistema convencional de atención psiquiátrica, lo que, sin embargo, se consideraba más bien un obstáculo para su trabajo en Leipzig:

Antes había trabajado en vivienda asistida como cuidadora. En un grupo residencial de vivienda asistida ambulatoria. En este momento soy terapeuta ocupacional… Pero intento olvidarlo. Bueno, en cierto modo tengo que olvidarlo para poder trabajar bien aquí. O buena parte de ello. (I3M, pos. 8, miembro de la asociación)

Cuando en las entrevistas se habló de la profesionalización y de su importancia en el campo de trabajo actual, se hizo evidente que las concepciones más bien abiertas de lo profesional se convertían regularmente en un problema en relación con las posibilidades de financiación:

Con cada solicitud de financiación, la entidad financiadora exige algún tipo de cualificación: el personal tiene que ser psicólogo, o educador social, etc. En cualquier caso, cada persona tiene que tener un papel con algún tipo de sello. Simplemente no basta con decir: «hay alguien que está en plena forma para hacer este trabajo». En el fondo, en algún momento la pescadilla se muerde la cola: en cuanto empiezas a decir: «¿podéis pagarnos por nuestro trabajo?», mucha gente responde amablemente: «sí, pero solo si tenéis un título de Psicología…». Sí, pero nuestro concepto dice que no queremos esa dependencia de la profesionalización formal. (I7M, pos. 65, miembro de la asociación)

El grupo dentro de la asociación era dinámico y abierto, con diversas interfaces hacia el exterior. Las críticas al sistema de atención convencional parecían ser un criterio decisivo de lo que motivaba el compromiso de las personas (véase más arriba):

«Es difícil encontrar personas que se sientan lo bastante afectadas como para querer implicarse». (Int3M, 114, miembro de la asociación)

Una persona del personal valoraba el intercambio dentro de la asociación, tanto en el equipo como con las personas que buscaban su ayuda, y destacaba los encuentros positivos que surgían de él:

«Lo mejor son las relaciones dentro del equipo y con las personas que piden nuestra ayuda. Hay tantos encuentros bonitos». (Int5M, 167, miembro de la asociación)

La diferencia con respecto a las formas habituales en que se forman los equipos era que en parte las amistades existían de antemano, y solo después vino el trabajo conjunto.

3.2.3 Redes

Las redes podían ser familias con experiencia en crisis y en su manejo. Esta experiencia se basaba a veces en una larga convivencia: como ocurre con otros problemas de salud, los familiares pueden convertirse en expertos y aportar sus valiosos conocimientos al trabajo conjunto. Durante el apoyo, el personal pasaba a formar parte de la red social existente y ofrecía alivio en situaciones agotadoras y largamente soportadas de preocupación mutua:

«Una vez me di cuenta de que la presencia de la familia también es seguridad. Porque ellos también lidian con estos problemas todo el tiempo». (Int2M 50, miembro de la asociación)

En la cita siguiente, la persona entrevistada formuló un rasgo singular del apoyo en crisis con el enfoque del OD: las redes son el recurso central de este trabajo; el sistema (familiar) no es solo el objeto de la terapia, como en los enfoques convencionales, sino la matriz misma del compromiso y del desarrollo para lograr cambios y mejoras:

«El hecho de que impliquemos a las redes con tanta naturalidad. Creo que eso ya es especial. O sea, no solo: “Tenemos que coordinarnos”, sino hacer realmente el trabajo de crisis en las redes». (Int2M 114, miembro de la asociación)

3.2.4 Participación

¿Cómo se relacionaban entre sí las acciones individuales y las actividades de la red? El personal de Leipzig variaba en su grado de integración en el equipo. Sus experiencias vitales y profesionales previas influían en su trabajo en la asociación. Sin embargo, lo aprendido en la teoría o en empleos anteriores a veces tenía que desaprenderse para encontrar el camino hacia esta nueva forma de práctica:

«Darte una y otra vez de bruces y darte cuenta: “Mierda, otra vez lo he hecho por mi cuenta”, no funciona; en el diálogo abierto, no funciona. Siempre vas en pareja». (Int2M, 128, miembro de la asociación)

En Leipzig había muchas oportunidades de implicarse, ya que la estructura organizativa se basaba en gran medida en una forma de trabajo participativa. La participación podía ser una oferta bienvenida para todo tipo de personas: para miembros de la atención en salud mental o de redes privadas, otros profesionales o incluso conocidos personales. Las personas interesadas llegaban a la asociación por estas vías y, con el tiempo, podían llegar a formar parte del personal fijo:

«Lo que faltaba en mi vida era alguien que dijera: “hay un proyecto, y puedes sumarte”. La condición para sumarte es que hagas antes una entrevista para hablar libremente y no omitas ciertas cosas. Y luego aquí tenemos un proyecto en el que puedes participar». (Int8N, 52, persona usuaria)

Al mismo tiempo, había algunos obstáculos para una participación tan flexible, como la participación en la formación: parecía necesario separar el apoyo en crisis del compromiso general en otros ámbitos de la asociación. Incluso en otros ámbitos del trabajo de la asociación, el acceso se volvió algo más difícil en los últimos años debido a su desarrollo: el equipo creció y se estructuró más. Por lo general, hacía falta una ocasión concreta para que las personas participaran y utilizaran de forma continuada los espacios ofrecidos. Fue un hallazgo sorprendente, teniendo en cuenta los indicios que apuntaban a una exitosa cultura de acogida en la asociación de Leipzig, tema que se abordará en el apartado siguiente.

3.2.5 Cultura de acogida

El personal acogía calurosamente a las personas usuarias y creaba un ambiente abierto en el que estas se sentían integradas rápidamente:

«Y me recibieron como si hubiera estado siempre allí. La amabilidad, la apertura de las personas que me recibieron. Y para mí fue un alivio, porque no estoy acostumbrado a eso». (Int5N, 16, persona usuaria)

Las personas usuarias podían ser ellas mismas en la asociación sin tener que fingir nada. Se daba importancia a la autenticidad, y cada persona era aceptada tal como es:

«Allí eres libre y puedes ser tú mismo. No hace falta fingir. No hace falta tener miedo. Ese miedo que tienen muchas personas con enfermedades mentales no es necesario». (Int5N, 22, persona usuaria)

La apertura y el carácter inclusivo del grupo eran claramente reconocibles. Las amistades, los familiares y toda la red social eran bienvenidos. La asociación servía de red de seguridad y ofrecía apoyo:

«Sí, encontrarse con gente es como alimentarse, ¿no? Los encuentros con la gente pueden ser molestos o agotadores. Pero al final es mejor eso que no tener ningún encuentro, ¿no? Es como lavarse los dientes o algo así en esas fases en que todo va cuesta abajo, ¿no?». (Int9N, 35, persona usuaria)

La asociación permitía a las personas usuarias abrirse y encontrar apoyo en un entorno seguro. Los vínculos y las relaciones que surgían de ello tenían una gran importancia para las personas implicadas.

3.2.6 Cultura alternativa

El rechazo compartido de ciertas convenciones daba la sensación de estar en el lugar adecuado:

«Y eso siempre fue agradable, la gente adecuada, que te entiende. Es un punto muy importante cuando tienes una psicóloga de un entorno alternativo, en comparación con cuando un psicólogo te dice: “cuando uno ronda los 35, ¿no será quizá hora de tener mujer e hijos?”. Yo simplemente no estaba en ese punto». (Int10N, 97, persona usuaria)

Las «estructuras alternativas» con financiación incierta resultaban familiares cuando las propias personas habían sido activistas en estructuras de ese tipo en el pasado:

«Conozco muy bien este sistema basado en donaciones y estructuras alternativas; me hace sentir como en casa». (Int10N, 97, persona usuaria)

3.2.7 Aprendizaje mutuo

«No hay una separación estricta del tipo: “nosotros somos los que entendemos, y vosotros todavía tenéis que entenderlo”. Lo digo en blanco y negro». (Int8N, 35, persona usuaria)

El aprendizaje era una auténtica práctica dialógica para todas las personas participantes. Cada persona seguía siendo experta en su mundo de vida y debía ser tratada como tal.

Grupos externos con sus propios temas y situaciones también tomaron conciencia de este principio y utilizaron las instalaciones y la red de la asociación para sus servicios, contribuyendo así también al desarrollo del apoyo en crisis del OD:

«Con los años, vino gente a montar sistemas de apoyo para la pansexualidad u otros. Círculos de amistades, sí. Sistemas de apoyo mutuo combinados con proyectos de vivienda para vivir juntos, ese tipo de cosas». (Int2M, 26, miembro de la asociación)

La asociación resultaba eficaz cuando sus miembros sabían qué competencias estaban disponibles y cómo se repartían. Se contactaba con grupos o personas concretos que probablemente pudieran ofrecer un buen apoyo en situaciones específicas:

«Y luego también envío a la gente a los grupos de los que sé que tienen experiencia en la retirada gradual de medicamentos y cosas así». (Int2M, 62, miembro de la asociación)

Había varias instancias que podían aprovecharse para los procesos de aprendizaje dentro del equipo: reuniones de equipo, intervisión, supervisión, diálogo de equipo, formación en OD y contacto con redes externas que apoyaban el concepto o ya lo practicaban. Por último, el aprendizaje tenía lugar durante el propio apoyo, en las reuniones de red. Dos componentes favorecían este proceso: siempre había dos personas moderadoras, y esta práctica seguía siendo sistemáticamente dialógica.

3.2.8 Percepciones de las personas usuarias del servicio

La importancia de las redes durante los apoyos en crisis en Leipzig se abordó con frecuencia también en las entrevistas con las personas usuarias de estos servicios de apoyo, ya fuera como algo que había configurado sus relaciones antes de acceder a estos servicios o como consecuencia de esta implicación. La implicación de pares en las redes y entre el personal se percibía como una diferencia con respecto a la atención convencional. Además, de las percepciones de las personas usuarias se desprendía que los principios básicos del enfoque del OD podían tener efectos de gran alcance en sus vidas y en la manera en que vivían el apoyo durante las crisis.

3.2.9 Cultura de red

Las declaraciones de las personas usuarias en las entrevistas arrojaron luz sobre diversos aspectos de una cultura de red y sobre sus diversas influencias en el afrontamiento de las crisis. Sus percepciones sobre este tema eran múltiples y matizadas. Algunas personas participantes simplemente valoraban el principio de una cultura de red como un componente central del OD y de sus procesos de recuperación.

Otra persona participante propuso una definición nueva de este enfoque centrado en la red, que inserta conceptualmente las reuniones de red en las rutinas de la vida cotidiana, una definición que quizá refleje también las particularidades organizativas de la asociación de Leipzig:

«Creo que estas redes necesitan un nuevo nombre. No psicoterapia, simplemente un encuentro de personas, de forma voluntaria. Eso es otra cosa». (IntN11, Pos. 247, persona usuaria)

Otras personas participantes subrayaron el carácter inclusivo y la igualdad que vivían en las reuniones de red tal como se practican en la asociación de Leipzig: se sentían parte del grupo y contaban que el diálogo abierto y sin prejuicios con otras personas daba lugar a nuevas conversaciones y a nuevas formas de relación:

«¿Cómo decirlo? Como el diálogo abierto es tan abierto, mucha gente entra en contacto con otras personas, o se fija en ellas, a través de otras personas. Porque se han dado cuenta de que esa persona también ha vivido algo, o lo que sea. Y entonces surgen conversaciones sobre cosas de las que nunca pensé, nunca pensé, que llegaría a poder hablar». (IntN5, Pos. 92, persona usuaria)

Después de probar diversas soluciones y de su fracaso, también dentro del sistema convencional, las personas usuarias llegaron a valorar las prácticas de red como algo central para resolver situaciones difíciles, también porque desviaban la atención de sus propios problemas y de su situación vital:

«Y esto evolucionó en una dirección que él también quería: que no se tratara solo de él, sino que también quería saber cómo podíamos apoyarnos mutuamente como grupo. Y no solo: ¿cómo podemos ayudarle a ÉL?, sino ¿cómo podemos relacionarnos todos mejor, como grupo?». (IntNP01, 13, persona usuaria)

Estas experiencias produjeron diversos efectos de aprendizaje: que las redes también podían ser un recurso para afrontar situaciones vitales difíciles y que convenía volver a buscarlas activamente cuando fuera necesario.

3.2.10 Implicación de pares

En el contexto de la asociación de Leipzig, de los datos surgieron diversos aspectos relacionados con la percepción del apoyo entre pares. En un plano más general, se compartía la idea, muy extendida, de que los pares comparten la experiencia de problemas de salud mental, algo que se describía como un apoyo:

«Y en general me sentí comprendido allí, porque sentía que las personas sin duda también lidian con crisis psíquicas o las han tenido, quizá en el pasado». (IntN1, Pos. 112, persona usuaria)

Esto generaba un sentimiento de conexión y la posibilidad de un aprendizaje mutuo, valores que también se reflejaban en la forma organizativa de la asociación de Leipzig:

«Recuerdo que había alguien que describía sus voces, y pensé: vaya, nunca lo había oído contar así. Fue fascinante, y creo que fue entonces cuando entendí mucho mejor cómo funciona eso de las voces». (IntN5, 78, persona usuaria)

Este intercambio con trabajadores pares se describía como otra forma de interacción orientada hacia un intercambio de apoyo y hacia el respeto mutuo, ambos percibidos como fundamentales tanto para el principio del OD como para la manera en que se practicaba este enfoque en Leipzig.

Además, a los pares se les consideraba también «personas parecidas», lo que sugiere que las personas usuarias no veían ninguna diferencia categórica con respecto al resto del personal ni con respecto a sí mismas:

«O sea, donde digo: “Son personas parecidas, me están hablando y yo soy esa persona”», ¿sí? (IntN9, 3, persona usuaria)

La expresión «personas parecidas» resulta interesante desde el punto de vista teórico. Remite a una cercanía que queda indeterminada, pero que indica una conexión especial:

«En realidad nunca había conocido a gente que intentara luchar contra el sistema psiquiátrico y en general. Y entonces me llegó el folleto del diálogo abierto y gracias a él conocí a muchísima gente. Son todas personas que quieren ir contra el sistema. Yo siempre había tenido la sensación de estar sola en esto. Y siempre han intentado hacerme callar, sobre todo el sistema psiquiátrico». (IntN5, item 94, persona usuaria)

En esta última cita, los sentimientos compartidos de disonancia aparecían también en la percepción de una persona usuaria, lo que deja claro asimismo que un «par» se entendía menos como personal de apoyo con experiencia vivida que como alguien con quien conectar gracias a una crítica compartida.

3.2.11 Cultura alternativa: crítica y a distancia del sistema convencional

La mayoría de las personas usuarias demostraron estar informadas sobre el posicionamiento alternativo de Leipzig y sobre los fundamentos teóricos en los que se basa esta forma de apoyo:

«Sí, es una asociación más bien antipsiquiátrica, que es independiente y, eh, mm, sí. También hay una biblioteca con libros críticos. Por supuesto, hay distintas formas de pensar y distintos modelos. Por ejemplo, también conozco el Colectivo Socialista de Pacientes». (IntN9, 51, persona usuaria)

Todas las personas usuarias percibían la asociación como un servicio situado fuera del sistema de atención psiquiátrica:

«… este lugar es básicamente un antipolo de lo que se entiende por normalidad social o algo así. Esto exige disposición a negociar y a ser solidario. Y que el diálogo abierto da a todo el mundo la posibilidad de recibir apoyo. Es algo muy especial, y espero de verdad que en el futuro haya quizá más lugares así y más personas que hagan este tipo de trabajo». (IntN15, 70, persona usuaria)

Las diferencias se apreciaban en el tipo de interacción en comparación con la de los contextos terapéuticos habituales:

«Quiero decir, tratan a todo el que viene aquí tal como es. Eres un individuo. Y eso es lo que son allí. No eres un número de expediente, no tienes un diagnóstico». (IntN5, 107, persona usuaria)

Un factor decisivo era también aquí el posicionamiento político del equipo, que no existe con esta claridad en otros sistemas de apoyo:

«Voy a intentar describirlo: supongamos que aquí me hubiera encontrado con gente que fuera toda de centro o de centroderecha, o conservadora, y que tuviera una idea muy arcaica de las relaciones entre profesionales y pacientes. O de lo que tiene que pasar ahora para que yo, por ejemplo, pueda participar mejor en la sociedad: entonces no habría funcionado. Entonces no habría vuelto, creo, porque eso ya lo tengo de sobra en otros sitios, ese encasillamiento». (IntN18, 56, persona usuaria)

3.3 Grado percibido de fidelidad al OD

Como se ha descrito más arriba, por razones de espacio las prácticas de apoyo de Leipzig solo pueden examinarse someramente en relación con su fidelidad a los criterios del OD. Dado que, como se muestra en la discusión, a la implementación del OD en Alemania le falta sobre todo fidelidad a los principios estructurales (Heumann et al., 2023), a continuación nos centramos en el grado de implementación de estos principios desde la perspectiva de las personas usuarias del servicio. En la tabla 4 puede encontrarse más información al respecto y sobre la implementación de los principios terapéuticos.

La orientación a la red ya se ha mencionado más arriba, y las personas usuarias de los servicios de apoyo de Leipzig la situaban claramente en primer plano. La ayuda inmediata también era habitual en Leipzig. En las entrevistas, las personas usuarias se mostraron sorprendidas por la rapidez del apoyo que recibieron:

«… tuve una crisis, y todo fue muy rápido; vinieron directamente un compañero y otra persona, y de verdad pude expresar todo lo que llevaba dentro. Fue realmente bueno». (I10N63, persona usuaria)

Se describió que el uso frecuente de medios de comunicación actuales contribuía a este enfoque de bajo umbral:

«Se utilizaron medios modernos para aclarar mis asuntos con relativa rapidez. No tienes que localizar a alguien por teléfono en horario de oficina, sino que recibes un SMS o un mensaje de Telegram. Eso lo facilita todo». (IntN18, 94, persona usuaria)

En Leipzig se han encontrado también buenas soluciones estructurales para la puesta en práctica de un apoyo flexible y continuo: estos principios se reflejaban en muchas facetas en las descripciones de las personas usuarias que participaron en nuestro estudio. El lugar del apoyo y la disposición del personal implicado se percibían en gran medida como flexibles y continuamente disponibles, sin demasiados horarios ni presupuestos fijados de antemano. Se valoraba la flexibilidad en el desarrollo de las reuniones de red, lo que conducía a una aceptación bastante radical de las necesidades y condiciones específicas de las personas participantes. Esto se aplicaba también al principio de responsabilidad:

«Sí, sin duda. Creo que de eso se trataba precisamente, de esa asunción de responsabilidad y de pensar contigo, de pensar siempre junto con una persona». (IntN16, 84, persona usuaria)

Así, la asunción de responsabilidad en Leipzig seguía siendo dinámica y se negociaba una y otra vez durante las reuniones de red. Se abordaba en la red: sus participantes la evaluaban conjuntamente y decidían cómo repartirla. Un alto grado de tolerancia a la incertidumbre (véase la cita en la tabla 1) sostenía estos procesos y ahorraba la energía que las personas usuarias a menudo tienen que gastar en el sistema psiquiátrico en conductas estratégicas en relación con estas cuestiones. Y, por último, desempeñaba aquí un papel un alto grado de fidelidad al principio del diálogo y la polifonía:

«El apoyo solía ser de igual a igual, lo que creaba para mí un ambiente muy positivo, aunque las conversaciones a veces resultaran agotadoras por todo lo que había que negociar. Pero las personas se reunían para resolver juntas un problema». (IntN18, 18, persona usuaria)

4 Discusión

Este manuscrito presenta los resultados de una evaluación participativa en la que se investigaron, mediante la metodología de la teoría fundamentada, las prácticas específicas de implementación del OD en el contexto de una asociación de Leipzig. Durante el desarrollo de la teoría surgieron de los datos tres tesis, que se discuten a continuación. Como se ha mencionado más arriba, estas tesis no deben entenderse como una teoría de alcance medio plenamente desarrollada, debido sobre todo a la falta de recursos, como ya se ha descrito. Así, algunos términos y conceptos surgidos durante el análisis se sistematizaron en tres tesis, que proporcionan un primer marco teórico para conceptualizar el trabajo de apoyo en Leipzig y que se condensarán en el apartado final:

1. Las experiencias con el sistema de atención en salud mental llevan a profesionales comprometidos y a trabajadores pares de Leipzig a apartarse de él y a buscar alternativas; estas experiencias facilitan la implementación de la forma específica de practicar el OD en Leipzig en una forma organizativa que actualmente se sitúa fuera del sistema.
2. La asociación de Leipzig ofrece condiciones favorables para la implementación y el desarrollo del enfoque del OD, al abrir oportunidades de aprendizaje interactivo y transformador que permiten experimentar a profesionales jóvenes al comienzo de su carrera; la asociación presenta rasgos de una organización que aprende, que constituye un terreno fértil para la innovación en el campo de la atención en salud mental.
3. La forma específica de implementación del OD en Leipzig podría servir de ejemplo para procesos similares en otros entornos de Alemania y, posiblemente, a escala internacional.

Estas tesis se discutirán en el siguiente apartado de discusión sobre el trasfondo más amplio de las dificultades de implementación del enfoque del OD en Alemania y a escala internacional. Abordaremos cuestiones como la manera en que las actividades de la red de Leipzig encajan en este contexto y qué calidad organizativa ofrece la asociación para la práctica pretendida.

4.1 La disonancia cognitiva como motor de la reestructuración de la atención

En relación con la tesis 1, los procedimientos establecidos dentro del sistema convencional de tratamiento psicosocial o psiquiátrico generaron disonancia cognitiva (Festinger, 2020; Weinmann, 2019) en algunas personas usuarias, profesionales comprometidos o personas legas, sentando así las bases de las prácticas de atención alternativas de la asociación de Leipzig. Este concepto de Festinger (1957) describe un estado en el que una persona mantiene simultáneamente pensamientos, creencias o actitudes contradictorios, lo que puede generar malestar y, a menudo, un cambio de sus actitudes o comportamientos. En el contexto del OD, la disonancia cognitiva puede producirse cuando el enfoque convencional, a menudo medicalizado, choca con el deseo de enfoques alternativos (von Peter et al., 2022a; Skourteli et al., 2023). En relación más directa con el proyecto de Leipzig, esta disonancia sirvió de vínculo central para sumarse a la red de personas comprometidas en el contexto de esta asociación y en torno a ella. Estrechamente ligado a los sentimientos de disonancia puede estar el llamado «distrés moral», que surge cuando los profesionales viven situaciones en las que no pueden actuar de acuerdo con sus posiciones morales o éticas debido a limitaciones institucionales o a otros factores externos (Kada y Lesnik, 2019; Jansen et al., 2020, 2022). En este contexto, nuestro análisis parece revelar que practicar el OD puede contribuir a reducir esta forma de distrés, aliviando potencialmente parte del trabajo emocional asociado a él.

De ambos fenómenos puede surgir, por tanto, una crítica al paradigma dominante de la atención psiquiátrica, que argumente por ejemplo contra su reduccionismo biomédico y que abra el camino, como en nuestro proyecto, a formas alternativas de atención basadas en enfoques más holísticos que tengan más en cuenta los factores sociales, culturales y psicológicos. Tanto los sentimientos de disonancia como el distrés moral pueden motivar y configurar concretamente prácticas de atención alternativas. El proyecto de Leipzig no está solo en este contexto. Otras iniciativas de apoyo muy valiosas en Alemania, en este caso una gestionada por personas usuarias, surgieron también de una fuerte crítica (Russo y von Peter, 2022), al igual que diversos desarrollos históricos de organizaciones de apoyo en las décadas de 1970 y 1980 (por ejemplo, https://www.pinel.de/, Kempker y Lehmann, 1993), lo que pone de manifiesto el valor de una recepción crítica y de los intentos de superar los discursos y las prácticas de las estructuras de atención convencionales.

Sobre este trasfondo, pueden distinguirse al menos tres maneras principales de afrontar las carencias vividas del sistema de atención convencional: (1) las personas siguen sufriendo el sistema, (2) intentan escapar de este malestar cambiándolo o (3) centrándose en esfuerzos por desarrollar alternativas. Este último enfoque es también el que se eligió en Leipzig, donde el malestar y la disonancia fueron el origen decisivo de la fundación de la asociación y de las diversas formas de compromiso sostenido. Esta fundación marcó el alejamiento del sistema convencional de diversos miembros de la «escena afectada por la psiquiatría/crítica» de Leipzig, formada tanto por personas legas como por profesionales comprometidos, que emprendieron la búsqueda de una cultura de apoyo alternativa. Durante este proceso se produjo el encuentro con el enfoque del OD, que parecía ofrecer respuestas pragmáticas a parte de esta crítica. Desde el principio se esperaba que del impulso de la existencia más bien marginal de la asociación surgiera un cambio más fundamental en el conjunto del sistema de atención. Así, los actores de Leipzig no se conformaron con retirarse del sistema, sino que siempre aspiraron a cambios en la dirección de un cambio de paradigma más amplio en los sistemas de atención psiquiátrica y psicosocial y en las ciencias relacionadas (Kuhn, 1962, 2023).

Sobre esta estrecha cresta se mantiene en equilibrio la comunidad de Leipzig descrita, con una tendencia actual a anclarse cada vez más y a asumir más responsabilidad en el contexto del sistema municipal de atención psiquiátrica. A pesar de esta tendencia, continúan los debates sobre la posibilidad [o la imposibilidad teórica (Eichinger, 2009)] de sustraerse a los sistemas criticados. Así, la crítica y la resistencia se entrelazan dialécticamente con las prácticas locales de Leipzig y configuran de forma productiva tanto la forma organizativa como el apoyo que se da en ella. A ello se suman los debates en curso sobre la cuestión de con qué medios pueden o deben alcanzarse los objetivos activistas o reformistas. Los pasos concretos para obtener recursos económicos más seguros se reflexionan constantemente, también en relación con sus consecuencias para el apoyo que se ofrece actualmente, y se someten a votación democrática. En términos más fundamentales, los grupos y movimientos de resistencia se enfrentan a un dilema: por un lado, deben temer comprometer sus propios principios y valores al acercarse al sistema y avanzar con él, mientras que, por otro lado, las necesidades existenciales amenazan con hundirlos en la insignificancia como grupo ya marginal (Burstow, 2021). La crítica y la resistencia tienen que hacer frente a estas ambivalencias; no hay una verdadera salida.

4.2 La «comunidad de práctica» de Leipzig como condición favorable para la implementación del OD

Para fundamentar la tesis 2, el concepto de «comunidad de práctica» (CoP) sirvió como concepto sensibilizador (Lave y Wenger, 1996; Wenger-Trayner y Wenger-Trayner, 2025), que define a un grupo de personas que comparten una preocupación o una pasión común y aprenden progresivamente a mejorar juntas esa práctica. En el contexto de la asociación de Leipzig, la comunidad que sostiene esta práctica incluye no solo a los miembros de la asociación y a las personas con empleo regular, sino también a colaboradores autónomos, voluntariado y personas usuarias del servicio, junto con sus redes y amistades. Esta composición recuerda también el concepto más antiguo de «comunidad terapéutica» (Putman, 2022a,b), que describe alianzas comunitarias entre el personal profesional y las personas usuarias de los servicios, con fronteras difusas que surgen también de actividades y responsabilidades compartidas.

Además, la noción de comunidad terapéutica ha sido desarrollada por Haigh y Pearce (2017), que subrayan principios fundamentales como la democracia, la permisividad y la responsabilidad comunitaria, valores que también son muy evidentes en la iniciativa de Leipzig. La integración de estos marcos muestra cómo la asociación de Leipzig fomenta un entorno participativo que favorece el aprendizaje mutuo y apoya la recuperación mediante fronteras difusas entre profesionales y personas usuarias. Además, la estructura en red de la comunidad de Leipzig está en consonancia con el pensamiento sistémico del enfoque del OD: así, el trabajo en red, como uno de los principios centrales del OD, y a la vez como forma organizativa y rasgo central de las prácticas de apoyo en crisis en Leipzig, se entrelazan de manera favorable y se refuerzan mutuamente. De este modo, el OD como instrumento de construcción de comunidad en el plano personal se combina con una estructura de abajo arriba basada en la democracia de base en el plano organizativo, y ambos convergen en un modelo integrado que se centra en las preocupaciones sociales y pretende responder a ellas (Schmidt, 2017). Como contexto alternativo de apoyo, tiene el potencial de tender puentes hacia diversas esferas sociales y de contribuir, posiblemente, a la evolución democrática del conjunto de la sociedad. En resumen, el énfasis en la participación, el empoderamiento y la activación de las redes sociales en Leipzig tiene el potencial de estimular un cambio cultural más amplio, también más allá del campo de la atención psicosocial (von Peter et al., 2022a).

Dado que tanto el apoyo en crisis en Leipzig como su organización implican amplias reflexiones y una metacomunicación sobre los procesos vividos y configurados conjuntamente, la técnica del equipo reflexivo es central, y en Leipzig se da más espacio a diversos formatos de supervisión que en otros contextos sanitarios. En estos formatos, las personas participantes aprenden unas de otras y se apoyan mutuamente para reintegrar en la práctica lo aprendido, un proceso que también puede tener efectos transformadores en las redes relacionadas (Akinsooto et al., 2020; Tsimane y Downing, 2020). Este intercambio y estos bucles de retroalimentación en todas las direcciones mantienen el trabajo de la asociación abierto a nuevas influencias e impiden que el OD practicado se vuelva monológico o demasiado dogmático. La escucha y la apertura necesarias de los actores en las redes son rasgos fundamentales de una organización que aprende (Zinner, 2014) y, además, son importantes para la transformación de las sociedades y de los demás sistemas organizativos que se desarrollan en ellas.

Así, las prácticas de OD de Leipzig muestran un potencial de impacto social más amplio, en consonancia con las teorías de Gregory (1982) sobre el intercambio de dones frente al intercambio de mercancías y sobre el desarrollo del capital social. El acento que pone la iniciativa en la construcción de confianza y en la participación democrática ilustra cómo las innovaciones de base en salud mental pueden contribuir a un cambio cultural que priorice la colaboración y el empoderamiento mutuo frente a las relaciones transaccionales. Esto coincide con las tendencias internacionales que destacan el papel de las redes sociales en la promoción del bienestar comunitario (Florence et al., 2020).

En este contexto llaman también la atención la juventud y la escasa experiencia como característica personal constante de quienes actúan en Leipzig. Una juventud así hace que el equipo sea más abierto y flexible para adentrarse en lo desconocido. Además, el personal no está todavía socializado en los roles profesionales convencionales, sino que tiene más libertad para buscar su propia identidad profesional. El desarrollo de la asociación hasta ahora les ha dado el espacio para estructurar sus actividades según las necesidades del concepto y de las personas implicadas. Al mismo tiempo, el proceso de incorporar a nuevas personas interesadas en unirse al equipo requiere estructuras ágiles para tener éxito, un proceso difícilmente manejable dentro de las estructuras tradicionales, que basan el trabajo sobre todo en competencias o métodos de trabajo convencionales, sin demasiada libertad para desarrollar otro estilo de apoyo (Weber, 2014). Además, el énfasis de la asociación en profesionales más jóvenes refleja el principio del OD de «desaprender» roles arraigados y de adoptar una postura de «no saber», tal como la describe Wilfred Bion (Simpson y French, 2001; Goddemeier, 2023). Estas características aumentan la capacidad de adaptación y la creatividad, y permiten prácticas experimentales en un entorno de baja jerarquía. La apertura juvenil del equipo facilita el desarrollo de nuevas identidades profesionales, libres del peso de los paradigmas psiquiátricos tradicionales, y fomenta una cultura de innovación y de capacidad de respuesta a las necesidades de la comunidad.

Así, la asociación de Leipzig puede verse como un ejemplo estimulante de organización que aprende, ya que se apoya solo en unas pocas jerarquías diseñadas estructuralmente, lo que beneficia estos procesos de aprendizaje. También son fundamentales para estos procesos las fronteras más permeables entre la organización y su entorno, si se comparan con contextos organizativos más convencionales de la atención en salud mental: en Leipzig son posibles tanto primeros pasos de participación como formas más permanentes de compromiso, a veces incluso sin contrato o sin cumplir las cualificaciones formales habituales, una estructura en red que parece funcionar incluso sin compromisos formalizados (Klärner et al., 2020). En su lugar, se ha constituido un espacio abierto en el que se vive una cultura de acogida, que permite a las personas entrar y salir con un umbral bajo (Carrel, 2013). Una cultura así plantea, naturalmente, muchas preguntas que exigen debates continuos en la vida cotidiana, también en Leipzig: ¿cómo debe constituirse o mantenerse un espacio así? ¿Hasta qué punto debe o debería ser abierto, y quién decide sobre su estructura? Para responder a estas preguntas, la participación de diversas personas y redes externas a la asociación de Leipzig parece desempeñar también un papel. Además del apoyo en crisis conjunto, existen algunos espacios de intercambio sobre estas cuestiones, que marcan transiciones fluidas entre la condición de persona que recibe apoyo y la de alguien que puede contribuir a codiseñar las estructuras de apoyo, lo que permite una creatividad conjunta durante este proceso.

En relación con estas particularidades organizativas, el carácter único de la asociación puede afirmarse de dos maneras: en primer lugar, en relación con la implementación del OD en Alemania y a escala internacional y, en segundo lugar, en comparación con otros proveedores de la región asistencial de Leipzig.

4.3 OD Leipzig como posible modelo de implementación

El trasfondo de la tercera tesis es la observación de que la asociación de Leipzig, con su historia muy específica y su configuración actual, ofrece una buena oportunidad para implementar el OD en Alemania. Los resultados expuestos más arriba muestran que el apoyo en crisis según los principios del OD se logra en gran medida en Leipzig. En el apartado de resultados, esta fidelidad se reconstruyó a partir de las declaraciones de las personas usuarias (véase la tabla 4), que ponen de relieve, desde su perspectiva, el compromiso con los elementos clave del OD (Olson et al., 2014). En consecuencia, el proyecto ofrece un margen suficiente tanto en el plano organizativo como en el terapéutico, que, en comparación con las implementaciones del OD en otros contextos sanitarios de Alemania, puede calificarse de único (Heumann et al., 2023). Para ilustrarlo con más detalle, a continuación se discuten los problemas habituales de implementación del OD tanto a escala nacional como internacional, y después se desarrollan de manera más general los requisitos contextuales para una implementación óptima del enfoque del OD.

Como se ha descrito en otro lugar (Heumann et al., 2023), la implementación del OD en Alemania se enfrenta a diversas dificultades en los planos sistémico, organizativo e individual: en el plano sistémico, la fragmentación del sistema sanitario plantea problemas para aclarar las responsabilidades y la cooperación necesaria más allá de las fronteras entre sectores. Además, el trabajo sistémico en redes no está actualmente remunerado. Asimismo, los servicios habituales se orientan a alcanzar objetivos y soluciones lo más rápidamente posible, con menos posibilidades para los procesos de red continuos y potencialmente duraderos que se practican en el enfoque del OD. En el plano organizativo, la implementación del OD se ve a menudo obstaculizada por los enfoques de trabajo tradicionales y por la rotación del personal. Es difícil insertar el concepto en una organización sin obtener suficiente apoyo de la dirección. En el plano individual, se describe con frecuencia la falta de una mentalidad adecuada en el personal para adoptar esta nueva forma de trabajar, que a veces puede implicar cambios radicales en la cultura organizativa. Además, la redistribución de la responsabilidad, y por tanto del poder, en el proceso terapéutico encuentra a menudo resistencias, lo que puede llevar al agotamiento.

A escala internacional se describen problemas similares. Skourteli et al. (2023) resume en su informe hallazgos de Escandinavia y de otros lugares antes de discutir las dificultades de implementación del OD en un hospital de día en Grecia: incluso en Escandinavia, se describe que la cooperación interprofesional no siempre funciona, ya que la separación por roles de experto y las estructuras jerárquicas generan incertidumbres. Además, se describe cómo el cambio organizativo fundamental vinculado a la implementación del OD provoca resistencias en todos los niveles. Fuera de Escandinavia, el modelo biomédico dominante se considera un freno. Desde una perspectiva económica, los costes de la formación y las complejas modalidades de facturación son obstáculos importantes para una implementación de este tipo (Florence et al., 2020). Trasladar los enfoques del OD a los contextos y culturas locales plantea, además, diversas dificultades.

Una contribución central de este estudio es el examen de la implementación de abajo arriba del OD en Leipzig en comparación con las estrategias de arriba abajo en otros contextos, como el Reino Unido, Italia o Corea del Sur. La adopción de base en Leipzig surgió de manera orgánica de las experiencias colectivas de profesionales y personas usuarias desencantados con la atención psiquiátrica convencional. En cambio, las implementaciones de arriba abajo se topan a menudo con dificultades como la resistencia jerárquica y las estructuras organizativas rígidas (Skourteli et al., 2023). Mientras que las estrategias de arriba abajo pueden beneficiarse de una asignación sistemática de recursos y de formación, las iniciativas de base, como la de Leipzig, aprovechan la flexibilidad, la participación democrática y la innovación impulsada por la comunidad. Esta distinción subraya el potencial de modelos híbridos que combinen el dinamismo de base con el apoyo institucional y que fomenten prácticas de OD sostenibles en todo el mundo.

Dado el estado actual del sistema de atención en salud mental en Alemania (¿y en otros lugares?), queda por preguntar cómo puede fomentarse un cambio en la dirección esbozada más arriba. Para ello se necesitan actores, dentro y fuera del sistema, dispuestos a comprometerse de forma desproporcionada, en el sentido de «profesionales comprometidos» (Waddoups, 2022; Bell et al., 2010), que contribuyan al cambio en los distintos niveles de una organización o del sistema en su conjunto. Además, se necesitan también aportaciones teóricas de la investigación y de las ciencias, que influyan en los desarrollos prácticos y en la transformación y los faciliten. Desde el punto de vista metodológico, los enfoques participativos y etnográficos, así como la investigación-acción y los análisis del discurso, combinados con un alto grado de compromiso («ciencia comprometida»), parecen prometedores para este fin: (https://www.engagingscience.eu/en/, Keller y Limaye, 2020).

Lo que puede aprenderse de nuestro estudio: para implementar el enfoque del OD, las organizaciones necesitan jerarquías planas, transparencia en sus procesos y una orientación clara hacia la participación y la colaboración. Es necesario abrir la institución y crear condiciones que faciliten el aprendizaje transformador. Este aplanamiento o disolución de las estructuras jerárquicas existentes en las instituciones de atención psiquiátrica parece una tarea abrumadora, dado el estado actual de las instituciones sanitarias habituales, pero es necesario para crear espacio para los procesos descritos más arriba. El caso ideal de una estructura de democracia de base, como en Leipzig, a pesar de sus carencias sobre todo económicas, parece factible, pero quizá solo sea posible actualmente fuera del marco organizativo de los sistemas de atención habituales. Dados los procesos más amplios en la sociedad (como el desmantelamiento de la democracia, el auge de posiciones políticas autoritarias, la economización de la sanidad y la psiquiatrización de la sociedad), que siempre configuran también el contexto del trabajo psicosocial, una implementación completa del OD conforme a todos sus principios parece lejana, al menos en Alemania, fuera de nichos subculturales (Asseburg y Goren, 2022; Zick et al., 2023; Köchert, 2015; Vaudt, 2022; von Peter et al., 2021).

En el plano personal, parece necesaria una mentalidad específica para trabajar de acuerdo con el enfoque del OD. Hay que abandonar los roles tradicionales de experto en favor del reconocimiento de saberes diversos, que no se nutren solo de fuentes académicas y profesionales. El trabajo en equipos multiprofesionales que incluyan trabajadores pares, y más allá de las fronteras entre sectores, debería ser la norma, y las personas participantes deberían formarse para ello (Hendy et al., 2023). Teóricamente fundamentado en nuestros datos, el concepto de comunidad de práctica mencionado más arriba puede ser útil en este contexto para generar un interés compartido en configurar y desarrollar conjuntamente las prácticas de apoyo. Estas comunidades, además de su implicación más directa en las prácticas de OD, podrían participar más en los procesos de su implementación, también para trabajar en unas condiciones de financiación adecuadas en el plano económico. En la asociación de Leipzig, por ejemplo, hay personas o grupos dedicados al trabajo político y de incidencia para impulsar cambios sistémicos. Una comunidad de práctica podría además integrar la investigación, vinculándose así con personal o recursos de universidades, institutos de investigación o tiendas de ciencia (Benz et al., 2022).

Por último, encontrar opciones adecuadas para facturar el trabajo conforme a los principios del OD dentro del sistema sanitario sería una tarea recomendable para un grupo de «economistas comprometidos», incluidos responsables de política sanitaria. Un modelo de financiación sostenible sería un hito para el establecimiento de este enfoque en Alemania. Aseguraría económicamente la práctica profesional y permitiría a las personas terapeutas dedicarse plenamente a este trabajo sin preocupaciones existenciales y sin tener que encontrar ingeniosas soluciones estructurales. A la dirección de los servicios clínicos y de otras instituciones sanitarias le resultaría más fácil apoyar las prácticas de OD y su desarrollo, al disponer de argumentos convincentes también desde una perspectiva económica. Los presupuestos globales de tratamiento son una nueva opción de financiación para prácticas de trabajo flexibles y transversales a los distintos ámbitos asistenciales, que ya se han probado en proyectos piloto psiquiátricos según el §64b SGB V (Schwarz et al., 2022). También podrían favorecer la implementación del OD en Alemania si se extendieran a mayor escala.

5 Conclusión

En un momento en que el sistema sanitario es objeto de un escrutinio cada vez más crítico, la creación y el desarrollo de una asociación de base para el apoyo en crisis subrayan la necesidad de modelos de atención alternativos. Marcado por experiencias personales con el sistema psiquiátrico existente, por el distrés moral y por la disonancia cognitiva, un grupo de personas que habían vivido crisis o habían acompañado profesionalmente a otras a través de ellas llegó a la aspiración de crear un espacio para el cambio. Como se ha descrito más arriba, este manuscrito debe considerarse un producto intermedio en el camino hacia una teoría más plenamente desarrollada. Un desarrollo así de una teoría coherente, conforme a la lógica de construcción de teoría de la GTM, no fue posible en el marco de la investigación en la que se basa. No obstante, se presentarán aquí de forma condensada dos derivaciones teóricas: en primer lugar, el proceso de reducción de la disonancia y, en segundo lugar, la redistribución del poder y de la responsabilidad en el sistema de atención en salud mental.

En cuanto al proceso de reducción de la disonancia, un diagrama de la figura complementaria S4 (la figura complementaria S4 resume el curso del proceso de desarrollo de la asociación de Leipzig tal como surgió de nuestros datos de investigación; la linealidad del diagrama es una simplificación de los complejos procesos descritos, en aras de una visualización clara; he aquí una descripción resumida del diagrama de la figura complementaria S4): las experiencias con el sistema convencional generan disonancia y la búsqueda de alternativas. El interés común reúne a personas/pares, que buscan conceptos adecuados. La acción comienza con planes concretos de implementación. Las personas participantes evolucionan hacia nuevos roles y construyen una organización que aprende. Se hacen visibles los primeros resultados: surgen nuevas identidades profesionales durante la experiencia de trabajo en un nuevo tipo de organización. Se diseña una práctica innovadora y se crean cosas nuevas gracias a la inteligencia colectiva. Para los actores implicados, esto puede suponer una reducción de la disonancia que desencadenó el proceso.

El hecho de que con el tiempo puedan volver a producirse retrocesos se muestra a continuación en el tema del poder y la responsabilidad. En relación con la segunda conclusión, las instituciones de la atención psiquiátrica convencional son poderosas en múltiples aspectos: (1) suelen funcionar mediante estructuras jerárquicas; (2) se utilizan diagnósticos que pueden llevar a la estigmatización de las personas afectadas; (3) las medidas coercitivas contra pacientes pueden considerarse una forma extrema de ejercicio del poder; y (4) la manera en que se asignan la financiación y los recursos determina qué enfoques de tratamiento se aplican y se pagan, mientras que otros quedan marginados. El camino recorrido por la asociación de Leipzig muestra varios intentos de redistribuir estas formas de poder. El impulso democrático subyacente redistribuye el poder hacia las personas en situación de emergencia psicosocial, sus redes y los profesionales que buscan alternativas de apoyo. Para ello, profesionales comprometidos renuncian a las posiciones que el sistema tradicional les reserva en favor de trabajar en una organización de democracia de base que, por el momento, solo puede existir en un nicho social. El éxito económico aún no se ha materializado, y la implementación sostenible de esta alternativa de apoyo sigue siendo un desafío permanente.

Al mismo tiempo, los resultados de nuestra investigación sugieren que esta asociación de Leipzig, con su historia específica y su estructura actual, representa una oportunidad adecuada para la implementación del OD en Alemania y en el contexto local de Leipzig. Esta conclusión se apoya en las condiciones organizativas y en las competencias de las personas implicadas que se han identificado y que facilitan la implementación del OD. Observamos una libertad excepcional y necesaria en el plano organizativo e individual, a saber, respecto de estructuras establecidas desde hace mucho tiempo y arraigadas, que, en comparación con otras implementaciones del concepto en Alemania, probablemente pueda calificarse de única.

5.1 Fortalezas, limitaciones y perspectivas

Este estudio presenta varias fortalezas: el enfoque participativo se mantuvo de forma sostenida desde el principio y durante un periodo prolongado, lo que favoreció un proceso riguroso e inclusivo. A pesar del apoyo económico limitado, el equipo de investigación sostuvo un proceso de investigación largo y continuo, marcado por la apertura a la reflexión y la creatividad metodológica. La diversidad y la interdisciplinariedad del equipo de investigación contribuyeron a innovaciones metodológicas y teóricas que enriquecieron el estudio.

Sin embargo, el estudio tiene sus limitaciones: el análisis se basa principalmente en una mirada retrospectiva sobre el objeto de investigación (las personas entrevistadas ya habían terminado su apoyo en crisis, y algunos miembros del personal llevaban tiempo sin participar en este apoyo cuando se realizaron las entrevistas), con oportunidades limitadas para un trabajo de campo más profundo. Además, aunque la disonancia y su resolución surgieron como temas importantes, estos procesos no pudieron explorarse en profundidad a nivel individual. Asimismo, los aspectos relacionados con la eficacia del Diálogo Abierto (OD) quedaban fuera del alcance de este manuscrito. En el ámbito del desarrollo teórico, no pudieron darse otros pasos empíricos en el camino hacia una teoría completa. Las personas implicadas en el proyecto estaban demasiado ocupadas con otras tareas.

Quedan varias preguntas abiertas para la investigación futura: ¿pueden desarrollarse las derivaciones teóricas del proyecto hasta convertirse en una teoría de alcance medio coherente? ¿Qué pasos serían necesarios para seguir la lógica de la construcción de teoría? Si el resultado de este proceso es prometedor, el paso siguiente sería poner a prueba la teoría de la implementación de alcance medio en diversos contextos de implementación y realizar comparaciones en profundidad de procesos históricos concretos de implementación del OD. Está justificado seguir explorando el concepto de disonancia y su relación con teorías similares, como la «resistencia», la «reticencia» o la «ambivalencia», en especial en el contexto de la socialización profesional en distintos sistemas sanitarios. Además, definir resultados significativos y relacionados con la red para evaluar la eficacia del OD es un paso adelante decisivo, con posibles comparaciones con la investigación en psicoterapia centrada en los enfoques sistémicos.