Introducción

Este estudio investiga cómo quienes ejercen la terapia pasan de la fase de apertura de las reuniones de terapia familiar al asunto oficial de la sesión y a los temas que la familia desea tratar. Se trata de un punto de transición importante, ya que orienta a la familia de lo informal hacia lo formal e implica también la posición terapéutica en la dirección de la sesión, así como ciertas expectativas sobre la manera en que la familia debe interactuar. Esta investigación utiliza el análisis de la conversación (AC), un enfoque analítico que examina grabaciones de interacciones reales. El AC presta especial atención a la manera en que las personas utilizan prácticas conversacionales de selección de palabras, entonación y prosodia para proponer, negociar, aceptar y resistir acciones sociales (Sacks et al., 1974; Sidnell & Stivers, 2013).

Los enfoques de terapia familiar han estado marcados durante mucho tiempo por las críticas posmodernistas sobre el poder y la autoridad en las conversaciones terapéuticas (Flaskas, 2002). Por ejemplo, la cibernética batesoniana rechazó la noción de poder unilateral, lo que fue criticado por feministas que trabajaban en el ámbito del maltrato infantil y la violencia doméstica (Flaskas & Humphreys, 1993), y el concepto de neutralidad ha sido criticado por adoptar una posición distante que elude la responsabilidad terapéutica en cuestiones importantes (Cecchin, 1987). Se ha señalado también cómo la autoridad terapéutica, pese a las mejores intenciones, puede «colonizar» a la familia promoviendo y normalizando estructuras y roles particulares, en lugar de comprender y fomentar las propias comprensiones y recursos de la familia (Rober & Seltzer, 2010). Más recientemente, los servicios de salud mental están cada vez más configurados por el modelo de recuperación, que prioriza una mayor implicación de las personas usuarias y de sus redes de apoyo en interacciones colaborativas sobre su atención (Australian Health Ministers’ Advisory Council, 2013; Waters et al., 2021). En consecuencia, existe un interés creciente por las prácticas colaborativo-dialógicas (Anderson & Gehart, 2023), ya sea como complemento o como alternativa a las intervenciones tradicionales de salud mental y de terapia familiar (Buus et al., 2021).

Los enfoques colaborativo-dialógicos de la terapia familiar abarcan un abanico potencialmente amplio de modelos terapéuticos. Uno de los más conocidos es el Diálogo Abierto, desarrollado en Finlandia a lo largo de los años ochenta y centrado inicialmente en la psicosis (Haarakangas et al., 2007). El Diálogo Abierto gira en torno a los principios de ofrecer ayuda inmediata; adoptar una perspectiva de red social; la flexibilidad, la movilidad, la continuidad y la responsabilidad del equipo clínico; tolerar la incertidumbre; y promover conversaciones dialógicas. El enfoque ha suscitado un interés internacional creciente y ha desarrollado una base de investigación (Buus et al., 2017; Gromer, 2012; Pilling, 2018; Seikkula et al., 2003, 2006, 2011). Otro enfoque afín, desarrollado en Estados Unidos, es el enfoque colaborativo-lingüístico de Anderson y Goolishian (1988). Este enfoque subraya el elemento lingüístico e interactivo de la terapia en la construcción y también en la «di-solución» de los problemas (Anderson & Goolishian, 1988, p. 371), y ha propuesto las ideas de tratar a «la persona consultante como experta» y de adoptar en terapia una postura curiosa de «no saber» (Anderson & Goolishian, 1992, p. 25). Aunque estos son dos de los enfoques más conocidos, sus ideas han impregnado otros enfoques de terapia familiar, así como la práctica individual de profesionales que aplican la terapia familiar.

Una idea destacada de los enfoques colaborativo-dialógicos es que la terapia promueva relaciones igualitarias con las personas consultantes y sus familias y maximice su capacidad de agencia en la reunión, favoreciendo la elección de los temas que se tratarán. Una de las maneras de promover esta agencia se sitúa al comienzo de la sesión, en la transición de los saludos al asunto clínico oficial. Se aconseja comenzar cada reunión con una pregunta abierta y seguir después la iniciativa de la familia, de modo que la persona consultante y su familia puedan fijar la agenda clínica (Haarakangas et al., 2007; Ong & Buus, 2021; Seikkula, 2011). Por ejemplo: «¿quién quiere empezar?», «¿cuál sería la mejor manera de comenzar?» o «¿cómo les gustaría aprovechar esta reunión?» (Olson et al., 2014, pp. 9–10; Seikkula & Trimble, 2005). Sin embargo, no está claro en qué medida se siguen estas recomendaciones en una conversación terapéutica real, especialmente cuando hay varias personas destinatarias, como en el contexto de la terapia familiar.

La investigación en análisis de la conversación ha mostrado que muchos encuentros clínicos rutinarios entre pacientes y profesionales de la salud siguen una organización estructural normativa (Robinson, 2013). Esto significa que las sesiones clínicas tienen fases previsibles en las que se llevan a cabo actividades específicas (por ejemplo, la anamnesis, el diagnóstico, las decisiones terapéuticas). Las transiciones entre estas fases están marcadas por una asimetría deóntica (Ekström & Stevanovic, 2023; Stevanovic & Peräkylä, 2012), en la que son sobre todo profesionales quienes toman la iniciativa en la dirección de la sesión, cambiando de tema e iniciando las transiciones entre sus fases (Bercelli et al., 2008; Robinson, 1998). En contextos como la medicina general o las consultas quirúrgicas, esta organización estructural global normativa comprende fases de apertura/saludos, establecimiento del motivo de consulta, recogida de información/exploración, comunicación del diagnóstico, recomendaciones de tratamiento y cierre (Beach, 1995; Robinson, 1998, 2003; White & Stubbe, 2022).

Robinson (1998) muestra que, en la fase de apertura de sus consultas, el personal de medicina general saluda a sus pacientes, pero su orientación corporal hacia las notas clínicas indica que aún no está en disposición de escuchar el motivo de consulta. La transición de quien ejerce la medicina hacia el asunto oficial de la sesión implica, por tanto, no solo una comunicación verbal como «bueno, ¿cuál es el problema?», sino también un desplazamiento de la mirada y de la postura corporal, que se apartan de las notas clínicas para orientarse hacia la persona consultante.

La investigación en análisis de la conversación sobre sesiones de psicoterapia se ha centrado más en las fases posteriores de la sesión que en las aperturas o las transiciones. Esta investigación previa sugiere una estructura de fases similar, aunque definida de forma menos rígida, que sigue un esquema repetitivo: recogida de información e indagación sobre las preocupaciones de la persona consultante mediante secuencias de pregunta y respuesta (Bercelli et al., 2008), formulaciones o reinterpretaciones terapéuticas de lo que ha dicho la persona consultante (Antaki, 2008) o propuestas de cambio de conducta (Ekberg & LeCouteur, 2014), seguidas de respuestas que muestran diversos grados de acuerdo con las afirmaciones terapéuticas (Bercelli et al., 2008; Ekberg & LeCouteur, 2015).

La investigación en análisis de la conversación sobre sesiones de terapia familiar se ha centrado igualmente en momentos muy concretos dentro de fases específicas de la conversación terapéutica, más que en las aperturas. Por ejemplo, en cómo se gestionan los impasses (Couture, 2006; Couture & Strong, 2004; Muntigl & Horvath, 2016), cómo se manifiesta la empatía (Schriver et al., 2022) y en la estructura de las conversaciones reflexivas (Schriver et al., 2019; Williams & Auburn, 2015). Dos estudios, sin embargo, han examinado específicamente cómo se realiza la transición de las fases de indagación y formulación a una reflexión, momento formal de la sesión en el que dos terapeutas comentan sus pensamientos y sentimientos sobre las partes anteriores de la sesión mientras se invita a la familia a escuchar y observar. Parker y O’Reilly (2013) describen cómo se avisaba de antemano a la familia de la reflexión que iba a tener lugar y cómo, al acercarse la transición, se desalentaban nuevas contribuciones de la familia procurando evitar rupturas en la relación. Ong et al. (2023) describieron cómo, en un enfoque de Diálogo Abierto de la terapia familiar, terapeutas rebajaban su autoridad al proponer transiciones hacia una reflexión pidiendo permiso, dando una razón para la transición y anteponiendo a sus propuestas un «me pregunto», indicio de un bajo nivel de legitimidad (Curl & Drew, 2008).

Se ha prestado poca atención empírica a la manera en que se pasa de las aperturas y los saludos al «asunto clínico oficial» que constituirá el foco principal de la reunión (Beach, 1995, p. 260; Robinson, 1998; White & Stubbe, 2022). Esta cuestión es especialmente pertinente para los enfoques colaborativo-dialógicos, ya que el equipo clínico se enfrenta a un posible dilema: cómo dirigir la sesión hacia temas terapéuticos siguiendo al mismo tiempo la iniciativa de la persona consultante y de la familia. Mediante el análisis de la conversación, este estudio se propone, por tanto, examinar cómo terapeutas que utilizan un enfoque colaborativo-dialógico de la terapia familiar introducen la transición de las aperturas al asunto oficial de la sesión, cómo responden a estas transiciones las personas consultantes y qué pueden aportar estos resultados a los enfoques colaborativos de la terapia familiar en general.

Método

El estudio se realizó en un servicio de salud mental juvenil del oeste de Sídney (Australia) y fue aprobado por el comité de ética del servicio sanitario de la zona. Participaron 12 terapeutas que habían completado una formación básica intensiva de 5 días en Diálogo Abierto (n = 10) o que habían recibido una orientación introductoria al Diálogo Abierto a través de sus colegas (n = 2). Siete de estas personas participaban además en una formación avanzada en Diálogo Abierto, a tiempo parcial, de dos a tres años. Se trataba de terapeutas, mujeres y hombres, de diversas procedencias profesionales, entre ellas la psicología, la psiquiatría, el trabajo social y la enfermería de salud mental. Su nivel de experiencia iba desde la titulación reciente hasta más de 10 años de práctica profesional.

Cada terapeuta que dio su consentimiento para participar propuso a personas usuarias y familias con las que trabajaba y que, a su juicio, podían estar dispuestas y en condiciones de participar, en función de su presentación clínica actual, sus relaciones y su nivel de gravedad. El primer autor se puso entonces en contacto con las posibles personas usuarias y familias participantes para explicarles el estudio y solicitar su consentimiento. El primer autor no estaba vinculado a la atención de la persona usuaria ni de la familia, y les aseguró que la participación era voluntaria y que la decisión de no participar no afectaría a la atención que recibían. Nueve familias, con un total de 36 personas usuarias y familiares, aceptaron participar. Todas las personas usuarias tenían menos de 18 años y entre sus familiares había progenitores, personas tutoras y miembros de la fratría de distintas edades. Las personas usuarias presentaban diversos diagnósticos posibles, entre ellos depresión, ansiedad, psicosis y, en ocasiones, autolesiones e intentos de suicidio. Si todas las personas participantes daban su consentimiento informado por escrito, se grababa una sesión de terapia familiar. Las sesiones se grabaron con tres cámaras de vídeo situadas alrededor de la sala de reuniones para captar múltiples aspectos de esta compleja escena visual, y se colocaron grabadoras de audio y micrófonos junto a las personas participantes. Se recogieron para el análisis diez sesiones, con un total de 14 h de grabación.

La composición de las reuniones era variada. Como mínimo, la persona usuaria estaba presente con al menos uno de sus progenitores. En las reuniones más amplias podían acompañarla ambos progenitores, la fratría y profesionales de apoyo de organizaciones externas. El número de terapeutas también variaba. Los equipos más pequeños incluían un mínimo de dos terapeutas que facilitaban conjuntamente la sesión y reflexionaban entre sí. En los equipos más grandes podía haber una persona que facilitaba la conversación y un «equipo reflexivo» aparte, de dos o tres terapeutas, que solo hablaban durante una conversación reflexiva designada entre sí.

El análisis siguió los procedimientos del análisis de la conversación (Sidnell & Stivers, 2013; ten Have, 2007). Esto incluyó una primera transcripción literal de lo hablado en las grabaciones, realizada manualmente por el primer autor, seguida de la revisión de las grabaciones y transcripciones en busca de interacciones de interés. Esta investigación ha estudiado diversos aspectos de la agencia y la autoridad en las reuniones de Diálogo Abierto (Authors, 2021, 2022, 2024). Para este estudio, observamos un diseño de pregunta similar al comienzo de las sesiones, que adoptaba la forma general de «¿de qué sería útil/importante hablar hoy?». Intrigados por esta forma repetida, orientamos el análisis hacia la identificación de las secuencias que contenían estas primeras preguntas con las que se iniciaba el asunto oficial de la sesión. Las secuencias identificadas se transcribieron en detalle según las convenciones del análisis de la conversación, incluidas la selección de palabras, la entonación, la prosodia, los solapamientos con otras personas hablantes, los silencios y los comportamientos no vocales; los demás autores revisaron estas transcripciones (véanse en el apéndice las convenciones de transcripción, Hepburn & Bolden, 2017; Jefferson, 2004; Mondada, 2018). El análisis examina después cada turno de habla línea por línea, atendiendo a su construcción léxica y a su realización prosódica, para comprender qué funciones cumplía y cómo se respondía a él (Perakyla et al., 2008). Estas secuencias incluían el fenómeno estudiado, la pregunta terapéutica «¿de qué sería útil/importante hablar hoy?», los turnos que precedían a esta pregunta, para comprender el contexto en el que se formulaba, y las respuestas posteriores, para comprender cómo la recibía y entendía la familia. El AC trata de analizar y comprender cómo las personas participantes utilizan las prácticas conversacionales dentro de una conversación. Representa así un enfoque émico, que busca comprender la construcción de sentido interna de las propias personas participantes y puede demostrar empíricamente cómo se materializan los principios terapéuticos teóricos en sesiones de terapia reales (Peräkylä & Vehviläinen, 2003). La validación de los resultados se obtiene mediante un proceso de consulta entre los autores y la presentación de extractos de datos en sesiones grupales de análisis con otras personas investigadoras en AC. La validación es, por tanto, un proceso recurrente de observación de los datos, de intuiciones analíticas y de coherencia con los principios y la investigación consolidados del AC (ten Have, 2007). Como en toda investigación en AC, los resultados analíticos se fundamentan en los comportamientos observados en la propia interacción mediante la prueba del turno siguiente (Potter, 1996), y no en teorías externas sobre la interacción o el lenguaje. Por consiguiente, la validación se demuestra a través de la propia interacción, es decir, cualquier fenómeno propuesto se sustenta en la manera en que las demás personas participantes responden a él dentro del contexto secuencial de la interacción (para más detalles sobre la prueba del turno siguiente y los procedimientos de validación, véase Potter, 1996).

El primer y el tercer autor tienen experiencia como profesionales y formadores en Diálogo Abierto, así como un conocimiento aplicado del AC. El segundo autor está especializado en AC y aportó su pericia en los procesos y la validación. Todos los autores contribuyeron al análisis y a la interpretación de los resultados presentados. Aunque tenemos experiencia en el enfoque de Diálogo Abierto y esto influye inevitablemente en nuestro análisis, quisimos utilizar el AC como una lente externa para ofrecer otras perspectivas sobre cómo se llevan a cabo las prácticas terapéuticas. La discusión trata de combinar estas distintas perspectivas y su posible influencia en la práctica.

Resultados

La fase de apertura de las sesiones incluía diversas acciones y actividades, como la presentación de las personas que se incorporaban a la reunión, conversaciones sobre el papel de las personas participantes en la organización o sobre las relaciones en la red de apoyo de la persona consultante, o una descripción de la estructura prevista de la sesión. Si las personas participantes ya se conocían, también podía hablarse de lo que habían hecho desde la última reunión. Aunque esta conversación de «puesta al día» puede abordar temas de importancia terapéutica, en algún momento de la interacción se produce una transición marcada desde esta fase de apertura hacia el asunto oficial de la sesión en curso.

En estos datos, el asunto oficial de la sesión se introdujo mediante una pregunta de apertura terapéutica en ocho de las 10 sesiones; en otra sesión lo planteó un miembro de la familia sin que mediara una pregunta terapéutica, y en una sesión no se planteó en absoluto. Este último ejemplo se analizó como caso desviante, ya que la ausencia de la primera pregunta de orientación clínica se debía a que la persona usuaria no quería participar en la sesión y a que el equipo terapéutico tuvo que ocuparse entonces de esta cuestión.

Cuando la introducción del asunto oficial de la sesión corría a cargo del equipo terapéutico, observamos una secuencia y una estructura de turnos similares en las ocho sesiones (véase la fig. 1). Esta secuencia comienza tras el cierre del tema anterior, que puede incluir saludos, charla informal o social y/o una descripción de la estructura de la reunión, seguido de un silencio en la conversación. El turno terapéutico comienza con un marcador (por ejemplo, «entonces», «vale», «bueno») que señala el cierre del tema anterior y/o una próxima transición en la conversación (Bolden, 2009; Mondada & Sorjonen, 2021; Schegloff & Sacks, 1973). A continuación viene una pregunta o una afirmación orientada al asunto oficial de la sesión, marcada por pausas (breves periodos de silencio), reinicios de partes del turno y autorreparaciones autoiniciadas (autocorrecciones), descritas como rasgos de diseño de turno despreferidos, ya que matizan o atenúan la acción iniciadora terapéutica (Pillet-Shore, 2017). Los turnos terapéuticos se dirigen a la familia en su conjunto y suelen adoptar la forma «¿de qué sería útil/importante hablar?». Este diseño del turno vuelve pertinentes dos tareas para la familia: seleccionar a quien hablará a continuación y proponer un tema de discusión. A este turno le siguen un silencio y una falta de respuesta directa, mientras los miembros de la familia negocian quién hablará primero. Durante este silencio, la persona terapeuta puede ofrecer más precisiones o ámbitos posibles sobre los que la familia podría elegir hablar, o designar a quien debe hablar a continuación, generalmente con la mirada. Tras cierta negociación dentro de la familia, uno de sus miembros hace avanzar la conversación desarrollando un tema elegido.

El extracto 1 ilustra esta forma general, con las fases anteriores señaladas. De las líneas 1 a 4, el Terapeuta 2 termina de describir la conversación reflexiva que tendrá lugar más adelante en la sesión, cuando la familia escuche en silencio al equipo terapéutico comentar sus observaciones (Ong et al., 2022; Schriver et al., 2019). Termina este turno con una justificación de la conversación reflexiva, a saber, que al escuchar sin tener que pensar en una respuesta, la familia puede «oír las cosas de otra manera».

Extracto¹

Tras un silencio de 4 s (línea 7), Terapeuta 1 inicia la transición al asunto oficial de la sesión con un «entonces» que marca el cambio (línea 8). Le sigue un enunciado preparatorio en la línea 9, «estoy pensando en qué sería un buen aprovechamiento de esta hora», y luego una pregunta a la familia: «¿qué es algo que ustedes crean que deberíamos tratar?». Este turno incluye varios silencios y alargamientos de sonido, y puede interpretarse también como una muestra de vacilación (Couture, 2006). Tampoco especifica un ámbito temático concreto ni una persona destinataria concreta. En consecuencia, la familia tiene que gestionarlo mediante la autoselección de alguien que tome la palabra o mediante alguna forma de negociación (Sacks et al., 1974). En la línea 14 hay un largo silencio mientras la Madre mira a su hija, la Clienta, sin respuesta verbal de ninguna de las dos. En la línea 15, Terapeuta 1 acota el tema añadiendo un incremento que precisa «algo que sea útil para ustedes como familia en el punto en que estén», lo que sugiere que atribuye la falta de respuesta de la familia a un problema de tema más que de selección de quien habla. Hay un nuevo silencio sin respuesta verbal de la familia en la línea 20 antes de que la Madre proponga a la Clienta hablar de un incidente reciente, propuesta que la Clienta acepta. En cada punto de posible finalización del turno hay un silencio por parte de la familia. Terapeuta 1 añade entonces un elemento adicional al que la familia puede responder. Este añadido sirve también para volver a completar el turno terapéutico y hacer así pertinente que la familia tome la palabra, sin aludir directamente a su falta de respuesta. Además, Terapeuta 1 introduce la transición al asunto oficial de la sesión mediante una pregunta abierta que subraya que el tema debe ser algo útil para la familia, presumiblemente por contraste con lo que resulta útil para el equipo terapéutico. Esto es coherente con un enfoque colaborativo-dialógico en el que la familia debe determinar los temas de conversación. A ello le siguen periodos de silencio, o una perturbación de la progresividad de la conversación (Stivers & Robinson, 2006), en los que la Madre mira a la Clienta antes de autoseleccionarse y proponer un tema de discusión. En este contexto, la progresividad puede adoptar diversas formas, como la producción de un turno de habla y el avance hacia las acciones siguientes pertinentes, por ejemplo que la pregunta de apertura terapéutica reciba una respuesta ajustada. En ambos casos, la progresividad hace avanzar estas unidades interaccionales —turnos, secuencias y la conversación en su conjunto— hacia una finalización proyectable (Authors, under review; Stivers & Robinson, 2006).

Selección de quien habla mediante la mirada

El extracto 2 muestra la misma estructura del turno terapéutico, incluida la adición de precisiones al final del turno que sugieren las cualidades de los temas de los que la familia podría elegir hablar. Además, tras el silencio y la falta de respuesta de la familia, la terapeuta selecciona con la mirada a la Hermana como la siguiente en hablar. Justo antes de este extracto, cada participante se había presentado y había mencionado sus aficiones. El extracto comienza con la Reflectora 2 (una terapeuta adicional) cerrando este tema y diciendo que le gusta leer después del trabajo. En la línea 5, la Terapeuta que facilita la sesión inicia su turno orientándose al asunto de la sesión.

Extracto²

En la línea 3, el «vale» de la Terapeuta acusa recibo de lo dicho y cierra esta fase de la interacción. Tras un silencio en la línea 4, la Terapeuta se autoselecciona y comienza el turno con un chasquido de labios y una inspiración. Le siguen un silencio y una marca más explícita de cambio en la sesión: «entonces lo que podríamos hacer es simplemente abrirlo» (líneas 5–6). El prefacio «entonces» señala la «emergencia desde la incipiencia» de una agenda pendiente, que en apariencia es el asunto oficial de la reunión (Bolden, 2009, p. 988). Aunque este turno es gramatical y prosódicamente completo, no queda claro en el plano pragmático qué acción vuelve pertinente «abrirlo» para quienes lo reciben. Así lo muestran el silencio de la línea 7 y el discreto «hm» de la Madre en la línea 8, que renuncia a tomar la palabra, con un nuevo silencio en la línea 9. Ante esta falta de respuesta, la Terapeuta continúa en la línea 10 con un enunciado más específico que se orienta al asunto oficial de la sesión: «lanzar al aire la pregunta de qué sería útil tratar esta noche». Como en el extracto 1, este turno presenta rasgos de diseño despreferidos y se caracteriza por una falta de progresividad dentro de sus unidades de construcción de turno y en el turno en su conjunto (Schegloff, 2013).

El turno de la Terapeuta podría estar completo en la línea 13, aunque hay una inspiración que puede anunciar más habla. Hay un silencio en las líneas 14 y 16, en el que los miembros de la familia renuncian a la oportunidad de hablar; luego la Terapeuta se autoselecciona y continúa con turnos adicionales que precisan posibles ámbitos de los que la familia podría hablar más allá de lo «útil», como «cualquier cosa» que sea «importante» o que «valga la pena», pero que también sea pertinente para sus miembros «como familia» (líneas 15–21). El hecho de que la Terapeuta proponga distintos ámbitos temáticos sugiere que, al menos al principio, trata la falta de respuesta de la familia como un problema de qué decir más que de quién hablará a continuación. De nuevo hay silencios que ofrecen múltiples oportunidades a los miembros de la familia para autoseleccionarse y empezar a hablar, pero la familia no responde y no hay indicios de que nadie se prepare para tomar la palabra. Hacia el final de su turno, la mirada de la Terapeuta deja de recorrer a los miembros de la familia para fijarse en la Hermana en la línea 21, y solo se aparta tras el comienzo del turno de la Hermana en la línea 25. Así, aunque ni el contenido del turno inicial de la Terapeuta ni su mirada especifican una persona destinataria o quién debe hablar a continuación, tras la falta de respuesta la mirada de la Terapeuta acaba deteniéndose en la Hermana, seleccionándola así de forma no verbal como destinataria. A partir de la línea 22, la Clienta también dirige su mirada a su hermana, designándola implícitamente como la siguiente en hablar, mientras que la mirada de la Madre es ambigua en ese momento. Tras una demora, la Hermana es efectivamente quien habla a continuación y, tras cierta negociación con la familia, inicia un tema de discusión (línea 33).

Estos dos primeros extractos muestran rasgos comunes de la manera en que terapeutas de orientación colaborativo-dialógica diseñan el turno con el que pasan al asunto oficial de la sesión. Tras el cierre de la secuencia anterior aparece un marcador o un prefacio de turno que señala un cambio de tema, seguido de un turno con rasgos despreferidos que pide a la familia que proponga un tema «importante» o «útil» para la discusión. Este turno no selecciona claramente ni un tema ni a quien hablará a continuación, y en consecuencia le sigue una perturbación de la progresividad de la interacción. Pueden seguirle añadidos al turno que precisan ámbitos temáticos generales para los comentarios y, en el extracto 2, la mirada terapéutica contribuye a indicar quién se espera que hable a continuación, lo que la familia confirma tras cierta negociación.

Variación contingente en la transición al asunto de la sesión

En dos sesiones de este conjunto de datos, el asunto de la sesión no lo introduce el equipo terapéutico. En uno de estos casos lo plantea un miembro de la familia y, en el otro, no llega a introducirse, ya que el equipo terapéutico tiene que ocuparse en su lugar de una cuestión más inmediata: la participación de la persona usuaria. En el extracto 3, la Madre plantea el asunto de la sesión, y el equipo terapéutico lo acepta con un diseño de turno similar al descrito. Justo antes del extracto 3, la Madre ha explicado que existe un nuevo arreglo por el que la Clienta vivirá una semana con la Madre y la Hermana y otra semana con el padre, que no está presente (datos no mostrados). En la línea 1, la Madre resume que hay mucho que procesar y resolver como consecuencia de este nuevo arreglo de convivencia.

Extracto³

Tras terminar su turno anterior, la Madre plantea el asunto de la sesión, afirmando que lleva varios años pidiendo que tenga lugar esta reunión (línea 3). En la línea 5 hay un acuse de recibo de Terapeuta 1, y la Madre continúa describiendo la inestabilidad de la relación entre las hermanas (datos no mostrados). Termina después su turno subrayando la importancia de averiguar cómo pueden llevarse bien, ya que van a compartir vivienda. La Madre introduce así el asunto de la sesión proponiendo un tema, sin invitación terapéutica previa.

En la línea 25, Terapeuta 1 acusa recibo con un discreto «vale» y, en la línea 27, con una pregunta que confirma que eso es lo más importante de lo que hablar hoy. La pregunta confirmatoria de Terapeuta 2 utiliza una estructura y una selección de palabras similares a las que se emplean para introducir el asunto oficial de la sesión, presentadas en la fig. 1 y en los extractos 1 y 2. El turno de Terapeuta 1 comienza con un prefacio que marca el cambio, «así que», seguido de la afirmación «eso es lo más importante de lo que hablar hoy». Este turno es de nuevo léxicamente similar: contiene lo que es «importante» tratar y va acompañado de una entonación ligeramente ascendente que vuelve pertinente una respuesta. Este turno recibe la confirmación de la Hermana en la línea 29, que se extiende sobre la importancia del problema pero no sobre el problema mismo (datos no mostrados). A partir de ese momento, la conversación avanza de forma similar a la estructura de la fig. 1, y el equipo terapéutico reafirma la autoridad deóntica para dirigir la sesión. Tras un silencio en la línea 41, Terapeuta 1 pregunta «entonces quién quiere empezar». Al comenzar con «entonces», indica la incipiencia del paso al asunto oficial de la sesión. Aunque en este ejemplo el tema de conversación ya está establecido, de nuevo no se especifica quién debe hablar a continuación. Esto vuelve a delegarse en la familia, y la progresividad de la secuencia se ve perturbada por un largo silencio de la familia en la línea 43. Terapeuta 1 propone entonces posibles ámbitos de discusión, a saber, la relación, lo que creen que está pasando y cómo a veces puede ser amistosa, pero no designa a nadie para hablar. Sigue una breve secuencia en la que las hermanas resuelven quién hablará primero (líneas 52–56) antes de que la Hermana ofrezca una descripción detallada del problema (datos no mostrados).

Este ejemplo contrasta con los dos primeros porque la Madre introduce el asunto de la sesión sin que medie una incitación terapéutica. En respuesta, el equipo terapéutico utiliza un formato similar al descrito en la fig. 1 para introducir el asunto de la sesión. Al preguntar «¿quién quiere empezar?», se restablece la iniciativa deóntica terapéutica en la sesión, lo que en la práctica ratifica o acepta la propuesta de la Madre de pasar al asunto de la sesión. Esta forma de diseño del turno provoca una perturbación de la progresividad porque, aunque el tema esté establecido, no se seleccionó a quien hablaría a continuación, de modo que la familia tuvo que negociarlo. Vemos aquí, pues, cómo se mantiene y se valida el patrón normativo de inicio del asunto de la sesión: a pesar de que la Madre desarrolló por su cuenta la sustancia del primer tema, el equipo terapéutico sigue estableciendo de manera formal y explícita el tema de la sesión y la transición hacia quién hablará primero.

En el extracto 4 no hay una transición explícita al asunto oficial de la sesión, ni por parte del equipo terapéutico ni por parte de la familia. En su lugar, la conversación pasa a centrarse en la cuestión más inmediata del deseo de la Clienta de abandonar la reunión, que se convierte de hecho en el asunto de la sesión. Antes del extracto, la Clienta ha mencionado que tiene náuseas y que le gustaría ir a su habitación a ver la televisión. La Madre lo ha rechazado porque la sesión de terapia está a punto de empezar (datos no mostrados). El extracto comienza con el final de la fase de apertura: Terapeuta 2 pregunta a la Clienta qué tal es para ella que el equipo terapéutico esté «otra vez aquí» (es decir, en el domicilio de la Clienta) para la reunión. Hay una breve secuencia de post-expansión antes de que se cierre el tema. Tras un silencio en la línea 10, Terapeuta 2 comienza lo que parece una orientación hacia la primera pregunta con «me pregunto» (línea 11).

Extracto⁴

No está claro si el «me pregunto» de Terapeuta 2 en la línea 11 constituye el comienzo del asunto de la sesión. Sin embargo, presenta muchos de los rasgos de los ejemplos anteriores: sigue al cierre del tema de la fase de apertura de la conversación, va precedido de un largo silencio, está introducido por «me pregunto» y posiblemente marca una transición en la conversación, y hay una pausa tras este comienzo de turno, coherente con el diseño de turno de los demás extractos. Sin embargo, Terapeuta 2 no continúa el turno porque la Clienta se autoselecciona y pregunta a la Madre si puede ir a su habitación a ver su programa de televisión, ya que eso le aliviará las náuseas (líneas 12–14). La conversación continúa después en torno a las náuseas de la Clienta y a que no quiere tener la sesión (datos no mostrados). En este extracto, el silencio dentro del diseño del turno terapéutico ofrece a la Clienta una oportunidad para autoseleccionarse y desviar la conversación del asunto de la sesión. Además, la actividad de transición al asunto oficial de la sesión pierde pertinencia, ya que las náuseas de la Clienta y su deseo de abandonar la sesión se convierten en la preocupación principal que el equipo terapéutico debe abordar, pues de lo contrario la sesión no puede continuar. En consecuencia, la conversación de esta sesión gira en torno a implicar a la Clienta en la sesión y a hablar de ello con la Madre. El turno terapéutico que inicia el asunto de la sesión invitando a alguien a hablar y a proponer un tema no puede, por tanto, producirse a menos que exista al menos un acuerdo implícito de todas las partes para participar en dicha conversación. Aunque la presuposición de participación es pertinente en todas las formas de conversación, se acentúa especialmente cuando una persona consultante se retira de su papel de destinataria, puesto que la premisa de la psicoterapia es ocuparse de sus preocupaciones.

Discusión

En este conjunto de datos, mostramos una orientación hacia una estructura normativa para introducir el asunto oficial de una sesión de Diálogo Abierto y pasar a él. El equipo terapéutico cierra la fase de apertura de la sesión mediante un prefacio o un marcador de cambio e introduce el asunto oficial de la sesión con un turno interrogativo, caracterizado por silencios y reinicios, que busca que la familia proponga un tema de discusión. A ello le sigue un silencio de la familia mientras se negocia quién toma la palabra. La persona terapeuta puede entonces proponer temas amplios de discusión centrados en lo que es «útil» o «importante» para la familia y/o seleccionar implícitamente con la mirada a quien hablará. Tras una nueva negociación, se selecciona a alguien, o alguien se autoselecciona, y propone un tema, lo que permite que la sesión continúe. También encontramos cierta variación contingente, en la que un miembro de la familia introducía la transición al asunto de la sesión. En respuesta, el equipo terapéutico recuperaba la autoridad deóntica aceptando la propuesta de pasar al asunto oficial de la sesión e iniciando la tarea familiar de establecer quién hablaría a continuación. Se halló otra variación contingente en un caso en el que se preparaba la transición al asunto oficial, pero hubo que ocuparse en cambio de la retirada de la persona consultante de la sesión. Estas variaciones contingentes aportan pruebas complementarias que validan el patrón normativo de introducción del asunto oficial de la sesión. En esta discusión examinamos cómo puede conectarse este patrón observado con principios teóricos de los enfoques colaborativo-dialógicos, como la promoción de la elección por parte de la familia, cómo afecta a la conversación la perturbación de la progresividad y qué implicaciones tiene para las prácticas colaborativo-dialógicas.

Intersección con las prácticas colaborativo-dialógicas

La teorización colaborativo-dialógica recomienda «seguir la iniciativa» de la familia, permitiéndole determinar los temas y la dirección de la conversación (Ong & Buus, 2021, p. 250); la tarea terapéutica consiste en promover interacciones dialógicas en torno a esos temas como «artífice del proceso dialógico» (Anderson & Goolishian, 1992, p. 27). Los resultados de este estudio concuerdan con esta orientación teórica. El equipo terapéutico introducía la transición al asunto oficial de la sesión, pero delegaba en la familia la decisión sobre el tema y sobre quién hablaría. El ámbito temático solo se especificaba en términos amplios, como temas «importantes», «útiles» o que «valen la pena» para la familia y sus relaciones. Esto favorece la elección de un tema institucionalmente pertinente, al tiempo que promueve la flexibilidad de la familia en esa elección. Esto es coherente con la teorización previa y con la investigación interaccional sobre los diálogos terapéuticos colaborativos, en los que el equipo terapéutico dirige la estructura de una sesión, aunque de forma atenuada, mientras se remite a la familia en las cuestiones de conocimiento temático (Guilfoyle, 2003, 2006; Ong et al., 2023).

El objetivo terapéutico aparente de promover la elección de la familia evitando seleccionar el tema y a la persona que habla da lugar a un periodo de negociación entre los miembros de la familia sobre quién responderá primero. Nuestro análisis sugiere que el equipo terapéutico es sensible a esta falta de respuesta inmediata de las personas consultantes y las familias, como lo demuestra que tome la palabra tras un silencio y proponga posibles ámbitos temáticos de conversación, y que a veces designe de forma no verbal, con la mirada, a quien hablará a continuación. La circunspección terapéutica (al menos inicial) a la hora de proponer un tema o a alguien que hable parece producir regularmente esa perturbación. Ello puede reflejar simplemente las posibilidades propias de la interacción entre varias personas, en la que la selección de quien habla a continuación requiere formas de coordinación distintas de las de la interacción diádica. Sin embargo, surgen varias preguntas de orden profesional en torno a las consecuencias de comenzar la sesión de este modo.

Perturbación de la progresividad de la sesión

Las personas son extraordinariamente sensibles al alcance comunicativo de los silencios, y los silencios entre turnos son un fenómeno «marcado» en todas las lenguas y culturas (Stivers et al., 2009). Al producir silencios prolongados como parte del comienzo de la sesión, el equipo terapéutico puede correr el riesgo de activar estas orientaciones normativas y generar problemas de implicación, sobre todo si la familia desea que la terapia tome la iniciativa de forma activa en la sesión. En un plano más pragmático, también puede parecer una pérdida de tiempo que la familia se enrede en largas negociaciones que retrasan la discusión de temas importantes cuando el tiempo y la disponibilidad terapéutica son limitados. Por otra parte, y de acuerdo con los principios teóricos del Diálogo Abierto, la perturbación de la progresividad puede ser deseable y dejar claro desde el principio que este contacto con la atención sanitaria será distinto de otros. Por ejemplo, en otros contextos sanitarios, el personal clínico asume una mayor responsabilidad en las reuniones mediante secuencias de pregunta y respuesta más definidas, la comunicación de diagnósticos y recomendaciones de tratamiento o de intervención (Robinson, 2003). Al abstenerse de especificar de entrada un tema o a quien debe hablar, y al limitarse a proponer temas o designar implícitamente a alguien solo cuando hay una perturbación de la progresividad, se establece desde el comienzo de la reunión que la terapia dirigirá la sesión solo en ciertos aspectos, y se sitúa así a la familia en la posición de tener que contribuir activamente a la discusión. Buus y McCloughen (2022) han descrito el Diálogo Abierto como un enfoque que promueve la «responsabilización» (p. 315) de las familias mediante un mayor trabajo práctico y psicosocial, tanto dentro como fuera de las reuniones terapéuticas. Atribuir a las familias el trabajo de decidir la orientación de la reunión activa su participación y podría ser una de las maneras de promover esta «responsabilización».

Otras investigaciones en análisis de la conversación sugieren que es precisamente la perturbación de la progresividad lo que caracteriza el diálogo de manera más general (van Burgsteden et al. 2022a; Burgsteden et al. 2022b). En la interacción institucional, las actividades avanzan hacia trayectorias y resultados particulares acordes con los objetivos del contexto institucional (Drew & Heritage, 1992). Sin embargo, una consecuencia de ello es que las perspectivas alternativas pueden perderse en el impulso de la progresividad interaccional. Por consiguiente, para promover el diálogo (es decir, la interacción entre múltiples perspectivas), la interacción tiene que perturbarse de algún modo para permitir que se expresen perspectivas adicionales (van Burgsteden et al. 2022a; Burgsteden et al. 2022b). En las reuniones colaborativo-dialógicas, la perturbación de la progresividad (incluso en las primeras fases de la reunión) muestra la disposición terapéutica a desarrollar otro tipo de conversación, que incluye la negociación potencialmente prolongada de quién hablará a continuación y favorece la expresión de múltiples perspectivas. Por tanto, una consecuencia de esta organización de las aperturas de sesión puede ser la perturbación de patrones endémicos de la comunicación clínica para promover una mayor responsabilidad introduciendo formas de discontinuidad. Además, la tarea de crear «colaboración» puede implicar precisamente estas formas de conversación perturbada.

Implicaciones para la práctica

Aunque este estudio ha investigado específicamente un enfoque colaborativo-dialógico, estos resultados son potencialmente pertinentes para cualquier enfoque colaborativo de la psicoterapia que dé preferencia al establecimiento de alianzas colaborativas igualitarias entre terapeutas, personas consultantes y familias. Incluso los modelos que abogan por un enfoque más dirigido por la terapia necesitan prestar atención a la implicación, las características, los valores, el contexto y las preferencias de las personas consultantes y de las familias, de acuerdo con la definición de la práctica basada en la evidencia (American Psychiatric Association, 2006).

La literatura colaborativo-dialógica suele orientar la práctica terapéutica mediante principios generales de carácter aspiracional (Ong & Buus, 2021). Esto favorece la flexibilidad en la aplicación del enfoque, pero también un alto grado de variación en la práctica. La investigación en AC ha señalado la importancia de considerar no solo los principios terapéuticos, sino también cómo se ponen en práctica estos principios en contextos conversacionales reales (Stokoe, 2014, 2020). Este estudio ha identificado que los tipos de preguntas recomendados para abrir una sesión de manera colaborativa generan una perturbación en la conversación, ya que las familias deben decidir «de qué» se hablará y «quién» hablará primero. Es decir, la búsqueda de una agenda colaborativa puede llegar a estancar una conversación. Por tanto, quienes ejercen la terapia pueden plantearse adoptar un enfoque más activo en la transición al asunto de la sesión. En ese caso, cabe sostener que la tarea de seleccionar a quien habla precede a la del tema, ya que hay que establecer quién habla antes de que esa persona pueda enunciar el tema del que quiere hablar. Así, podría considerarse la posibilidad de dirigir quién hablará primero antes de indagar sobre los temas de discusión. En relación con esto, se ha argumentado en otro lugar que, para los enfoques colaborativo-dialógicos, el ejercicio de la autoridad deóntica por parte del equipo terapéutico (es decir, dirigir la sesión y garantizar que todo el mundo tenga la oportunidad de hablar) es muy distinto de reivindicar una autoridad epistémica sobre lo que constituye un conocimiento privilegiado (Ong et al., 2023). Por tanto, siguiendo a Ong et al. (2023), quienes ejercen la terapia pueden mostrarse proactivos en la dirección de la sesión y en garantizar que todo el mundo tenga la oportunidad de hablar, remitiéndose al mismo tiempo a la familia en las cuestiones de conocimiento y sin privilegiar su propia posición de saber. Así, en lugar de pedir a una familia que decida quién hablará primero, se podría seleccionar sucesivamente a cada miembro de la familia para preguntarle qué temas desea tratar en la reunión, como en otras formas de terapia familiar (por ejemplo, Wallis & Rhodes, 2024). De este modo, la terapia puede asumir un papel más activo en la dirección de quién hablará a continuación en una sesión, sin comprometer el respeto por el conocimiento o la experiencia de la familia. El liderazgo y el control terapéuticos de una sesión no son necesariamente contrarios a la colaboración, e incluso pueden ser necesarios para garantizar que todas las personas participantes tengan voz (Ong et al., 2023).

Limitaciones e investigación futura

Las posibles personas participantes fueron propuestas por el equipo terapéutico, lo que podría considerarse una fuente de sesgo de selección. Además, esta investigación se llevó a cabo en un contexto de salud mental infantil y juvenil y, por tanto, puede no ser transferible ni generalizable a otros tipos de encuentros clínicos. Sin embargo, la investigación en AC analiza cómo las personas realizan determinadas tareas conversacionales y sus implicaciones para la interacción. Por ello, las objeciones sobre el sesgo de selección o la generalizabilidad son menos pertinentes que la aportación de fenómenos demostrados empíricamente a partir de interacciones reales. Nuestros resultados alertan, pues, a quienes ejercen la terapia sobre las posibles maneras en que su forma de introducir el asunto de una sesión puede afectar a la conversación posterior. Esto no solo tiene repercusiones en el plano local de una conversación terapéutica, sino también posibles implicaciones para la teoría y para la cuestión de si las prácticas conversacionales se ajustan a los valores teóricos. Sin duda existirá una variedad de otras prácticas conversacionales empleadas en la transición al asunto de una sesión que no se identificaron en este estudio. Futuras investigaciones podrían, por tanto, explorar la gama de otras prácticas utilizadas en este punto de transición, así como las transiciones hacia otras fases de la sesión, como dar consejos, introducir intervenciones o cerrar la sesión. Además, futuras investigaciones podrían comparar cómo introducen estas transiciones terapeutas que utilizan otros enfoques terapéuticos distintos de los colaborativo-dialógicos.

Conclusión

En el enfoque colaborativo-dialógico del Diálogo Abierto, la transición de la fase de apertura de la reunión al asunto oficial de la reunión se caracteriza por un diseño de turno elaborado que hace recaer en la familia la tarea de seleccionar quién hablará primero y de elegir un tema de conversación. Aunque es coherente con principios teóricos que promueven la elección y la agencia de la familia, este diseño de turno provoca una perturbación de la progresividad de la conversación, mientras la persona terapeuta propone temas o selecciona implícitamente con la mirada a quien hablará a continuación y la familia negocia quién tomará la palabra. Esta perturbación de la progresividad puede tener una utilidad potencial, en la medida en que delimita las fronteras del rol terapéutico y otorga más responsabilidad a los miembros de la familia para trabajar juntos. Sugerimos también que quienes ejercen la terapia pueden plantearse asumir un papel más activo en la gestión de la toma de turnos en una reunión, lo que puede reducir las perturbaciones de la conversación sin comprometer los principios terapéuticos. Las reuniones colaborativo-dialógicas podrían caracterizarse, por tanto, por el ejercicio de formas particulares de poder, más que por la apariencia de su ausencia (Guilfoyle, 2003; Ong et al., 2023).