1. Introducción

La crianza se cuenta entre las capacidades multidominio más exigentes que ejercen las personas adultas: integra la disponibilidad y la sintonía emocionales (S. H. Goodman et al., 2011), las funciones ejecutivas de planificación, inhibición y memoria de trabajo (Crandall et al., 2015), el trabajo físico de los cuidados y una narrativa coherente de sí que pueda comunicarse a un hijo o una hija (Rolland, 1999). Cuando la crianza va bien, es en gran medida invisible: las rutinas, la regulación, el aprendizaje y la seguridad de la infancia descansan sobre capacidades que la madre o el padre movilizan.

Sobrevivir a una enfermedad crítica altera varias de estas capacidades a la vez. Needham et al. (2012) formalizaron el fenotipo de la persona superviviente como síndrome post-cuidados intensivos (PICS): alteraciones nuevas o agravadas en los dominios físico, cognitivo o de salud mental que surgen tras una enfermedad crítica y persisten más allá de la hospitalización aguda, estructura reafirmada en la actualización del consenso internacional de la SCCM de 2020 (Mikkelsen et al., 2020). El PICS es, por tanto, una constelación de alteraciones que se corresponde estrechamente con los dominios que moviliza la crianza. Un constructo paralelo, el PICS-Family (PICS-F), describe las secuelas psicológicas (ansiedad, depresión, duelo complicado, estrés postraumático) en familiares expuestos a la enfermedad crítica de un ser querido (Davidson et al., 2012).

La magnitud de la alteración parental tras un ingreso en UCI es, por tanto, previsiblemente grande. Un metaanálisis de 19 estudios con 10 179 personas supervivientes de la UCI estimó una prevalencia agrupada del PICS del 54,35 %, con una carga considerable en los dominios físico (46,0 %), cognitivo (32,1 %) y de salud mental (32,4 %). La heterogeneidad era extrema (I² = 98,5 % en conjunto, 95.9–96,8 % por dominio), y el ajuste «trim-and-fill» por asimetría del gráfico de embudo redujo la estimación agrupada al 46,6 %, de modo que estas cifras indican un orden de magnitud más que una tasa precisa (Ayenew et al., 2025). En la cohorte de seguimiento BRAIN-ICU, el 64% de 406 personas supervivientes presentaba al menos un problema de PICS a los tres meses y el 56% a los doce meses, con un 25% y un 21%, respectivamente, afectadas en dos o más dominios (Marra et al., 2018). La afectación multidominio importa porque la alteración simultánea física, cognitiva y emocional tiene más probabilidades de desbordar la capacidad de cuidado, la disponibilidad emocional y el mantenimiento de las rutinas.

Pese al volumen de investigación sobre el PICS y a su clara correspondencia conceptual con la crianza, la crianza tras la supervivencia a la UCI en personas adultas está prácticamente sin estudiar. El PICS-F se ha operacionalizado sobre todo para cónyuges y familiares adultos más próximos (Davidson et al., 2012; Johnson et al., 2019); su equivalente pediátrico (PICS-p; Manning et al., 2018) se refiere a niñas y niños que fueron ellos mismos pacientes. La crianza tras un PICS, con sus propias dimensiones de sensibilidad, ejecutivas, físicas e identitarias, no se ha estudiado sistemáticamente, y los estudios de cohortes de personas adultas que constituyen la base de evidencia del PICS y del PICS-F no registran de forma rutinaria si las personas pacientes tienen hijos o hijas a su cargo.

Esta revisión aborda tres poblaciones directamente afectadas como analíticamente distintas, aunque se solapen en cualquier hogar. La primera es la figura parental superviviente: una persona adulta superviviente de la UCI con alteraciones del PICS (cognitivas, psicológicas, físicas y biográficas) que condicionan su intento de retomar el rol parental. La segunda es la otra figura parental, la «sana», cuyo rol combina ser testigo del trauma, tomar decisiones por representación y asumir una carga de cuidados compensatoria, y cuyas secuelas psicológicas entran en el constructo establecido del PICS-F. «Sana» designa la disponibilidad para el rol parental y no la ausencia de malestar; esta persona suele estar ansiosa, traumatizada, sin apoyo social, con dificultades económicas o en situación de vulnerabilidad médica, y puede ser, en una medida dada, la figura parental más afectada. La tercera es la descendencia: expuesta directamente a la ausencia de la madre o el padre y a su funcionamiento alterado, expuesta indirectamente a través del malestar de la otra figura parental, y no recogida de forma rutinaria ni por el PICS ni por el PICS-F tal como se han operacionalizado. Empleamos un lenguaje biparental por comodidad analítica, pero las configuraciones clínicamente relevantes son más amplias: hogares monoparentales, madres y padres separados o con nuevas parejas, parejas del mismo sexo, familias reconstituidas, abuelas y abuelos como principales personas cuidadoras, acogimiento por familiares y normas de cuidado organizadas culturalmente. Cuando la persona superviviente es la única figura parental conviviente, la función compensatoria recae en la familia extensa, en los servicios o en los propios hijos e hijas.

La revisión plantea dos preguntas entrelazadas: cómo se reconfigura la crianza cuando una madre o un padre sobrevive a la UCI y desarrolla un PICS, y qué les ocurre a sus hijas e hijos durante el ingreso y a lo largo de la recuperación. El análisis se apoya en la teoría de los sistemas familiares (Minuchin, 1974), la teoría del apego (Bowlby, 1969), los modelos de transmisión del trauma (Yehuda & Lehrner, 2018), el marco bioecológico de Bronfenbrenner (Bronfenbrenner & Morris, 2006) y la conceptualización biopsicosocial de la enfermedad en las familias de Rolland (1999). La capacidad de crianza es la variable dependiente, el PICS el factor de alteración proximal y el sistema familiar la unidad de interés clínico.

2. Métodos

Realizamos una revisión narrativa con una búsqueda bibliográfica estructurada y una categorización jerárquica de la evidencia. Como se preveía que la evidencia directa sería escasa, la revisión integra literaturas adyacentes, ordenadas según su proximidad al fenómeno estudiado y no según el diseño de los estudios. La evidencia de primera línea son los trabajos directos sobre UCI de adultos y PICS. La evidencia de segunda línea es la supervivencia a la parada cardiaca en personas adultas: estas personas supervivientes suelen pasar por la UCI y presentan secuelas pertinentes para el PICS, pero además tienen un fenotipo marcado por la lesión cerebral hipóxico-isquémica, el inicio súbito y la frecuencia con que la familia presencia el episodio índice (Moulaert et al., 2009; Sawyer et al., 2020). Estas características precisan el marco del PICS en lugar de desplazarlo, y este es uno de los pocos ámbitos de la supervivencia a la UCI en que los resultados familiares se miden de forma diádica (Rojas et al., 2024). La evidencia de tercera línea procede de la enfermedad grave parental análoga (cáncer, traumatismo craneoencefálico, ictus, trastorno de estrés postraumático, enfermedad crónica) y de las literaturas sobre las personas jóvenes cuidadoras y parentificación. La jerarquía es conceptual y no probatoria en el sentido de las revisiones sistemáticas, y a lo largo del texto se distingue la evidencia directa de la inferencia.

Se realizaron búsquedas en PubMed/MEDLINE en abril de 2026, actualizadas en julio de 2026, mediante cuatro estrategias correspondientes a la jerarquía de la evidencia: supervivencia a la UCI de adultos y al PICS combinada con términos relativos a la familia, a la díada con la persona cuidadora y a la descendencia (D1); una búsqueda de confirmación de la laguna que emparejaba términos de supervivencia con constructos de crianza concretos e instrumentos de uso frecuente (D2); supervivencia a la parada cardiaca con resultados en la familia, en las personas cuidadoras o en los testigos (D3); y evidencia de nivel de revisión sobre la enfermedad grave parental análoga, el cuidado ejercido por jóvenes y la parentificación (D4). Se consultó Ovid APA PsycINFO con los mismos constructos de crianza, se utilizó Google Scholar para descubrimientos complementarios y se rastrearon las citas de revisiones clave (Mikkelsen et al., 2020; Sawyer et al., 2020; Southern et al., 2024). Eran elegibles los estudios empíricos revisados por pares, las revisiones sistemáticas, las declaraciones científicas y los marcos conceptuales en inglés relativos a personas adultas supervivientes de una enfermedad crítica y a sus familias o su descendencia, sin restricción de fecha; se excluyó la literatura sobre supervivientes de UCI pediátrica, salvo cuando informaba marcos conceptuales (p. ej., el PICS-p). De 852 registros deduplicados, cribados por título y resumen por la persona que firma en primer lugar, 168 se leyeron después a texto completo por parte de dos miembros de la autoría, y la exclusión a texto completo se basó únicamente en la redundancia informativa. Las fuentes teóricas fundamentales, las de medición y de sistemas de servicios y las sugerencias de la revisión por pares se incorporaron por vías complementarias. Las estrategias de búsqueda completas, con las cadenas, los resultados por base de datos, la deduplicación, el flujo de cribado y la contabilidad de las fuentes, se presentan en los Métodos complementarios.

3. Resultados

3.1 La capacidad de crianza tras un PICS

La figura 1 presenta el modelo conceptual que organiza esta sección.

3.1.1 Disponibilidad emocional y capacidad de respuesta ante hijas e hijos

La disponibilidad emocional, es decir, la capacidad de la madre o del padre para leer, registrar y responder de forma contingente a las señales emocionales de su hijo o hija, se cuenta entre las capacidades de crianza más sistemáticamente vinculadas a la salud mental infantil, con la depresión materna como factor de alteración especialmente bien documentado (S. H. Goodman et al., 2011), y se ve fácilmente erosionada por la psicopatología parental (Zitzmann et al., 2024). La base de evidencia del PICS sugiere que está en riesgo tras un ingreso en UCI. En las cohortes de PICS, la ansiedad afecta aproximadamente al 30% (Nikayin et al., 2016), la depresión al 30% (Rabiee et al., 2016) y el TEPT a cerca de una quinta parte de las personas supervivientes a los 12 meses (Parker et al., 2015). El subconjunto de la parada cardiaca muestra una morbilidad comparable (TEPT 19–27%, ansiedad 24–26%, depresión en torno al 19%; X. Chen et al., 2023; Wilder Schaaf et al., 2013; Yaow et al., 2022) y aporta la única evidencia sobre supervivientes de UCI que pone a prueba la concordancia diádica: Rojas et al. (2024) hallaron que los síntomas de estrés postraumático de la persona superviviente, pero no la dependencia física ni el deterioro cognitivo, se asociaban de forma independiente al malestar de familiares al cabo de un mes, en un diseño transversal que no permite establecer la dirección.

La implicación para la crianza es clínicamente plausible, pero no se ha demostrado directamente. El TEPT parental se ha asociado al estrés parental, a relaciones parento-filiales menos óptimas y a prácticas de crianza negativas más frecuentes en poblaciones expuestas a traumas (Christie et al., 2019). Del mismo modo, la depresión materna se asocia metaanalíticamente a la psicopatología internalizante, externalizante y general de hijas e hijos (S. H. Goodman et al., 2011), por mecanismos de crianza que incluyen una menor sensibilidad y un mayor retraimiento u hostilidad (Lovejoy et al., 2000). Aunque el TEPT parental se ha estudiado sobre todo en poblaciones de excombatientes, personas refugiadas y supervivientes del Holocausto, los mecanismos implicados (sintomatología intrusiva, embotamiento emocional, hiperactivación, evitación) interfieren con la sintonía y la previsibilidad de un modo que no es específico del tipo de trauma (Lambert et al., 2014; Leen-Feldner et al., 2013). Las personas supervivientes de un PICS con un TEPT clínicamente significativo podrían, por tanto, presentar un perfil de crianza similar, modulado por el carácter médico y no interpersonal del trauma índice.

3.1.2 El trabajo cognitivo de la crianza

La crianza es quizá el rol cotidiano con mayor carga de funciones ejecutivas que ejercen las personas adultas. Crandall et al. (2015) presentan la función ejecutiva como sustrato fundamental de la crianza: planificar las rutinas, inhibir las respuestas reactivas, mantener en la memoria de trabajo las necesidades de varios hijos e hijas y alternar con flexibilidad entre los cuidados y otras exigencias concurrentes. Estas exigencias se solapan con los dominios que suelen verse alterados tras un ingreso en UCI (Marra et al., 2018).

Pandharipande et al. (2013), en el estudio BRAIN-ICU, observaron que una de cada tres personas supervivientes de UCI médicas y quirúrgicas presentaba, un año después del alta, un deterioro cognitivo equivalente a un traumatismo craneoencefálico moderado, y que una cuarta parte obtenía puntuaciones compatibles con una enfermedad de Alzheimer leve; la duración del delirium durante la estancia en la UCI era un predictor robusto. Las personas supervivientes de una parada cardiaca constituyen un subconjunto especialmente afectado en el plano cognitivo, reflejo del impacto de la lesión hipóxico-isquémica (Boyce van der Wal et al., 2015; Moulaert et al., 2009). La correspondencia con la crianza es clínicamente plausible: las secuelas disejecutivas pueden comprometer la planificación, la memoria de trabajo, la inhibición y la resolución de problemas que exigen las rutinas, la supervisión, la comunicación con la escuela y una disciplina coherente. En la literatura análoga sobre el traumatismo craneoencefálico parental, las secuelas cognitivas de la madre o el padre se han asociado a un empeoramiento de la conducta de hijas e hijos (Pessar et al., 1993; Uysal et al., 1998).

3.1.3 El rol del cuidado físico

La crianza es un trabajo corporal: levantar, cargar, bañar y consolar a niñas y niños pequeños; conducir, acudir a actividades y mantener el funcionamiento del hogar para quienes son mayores. El dominio físico del PICS, que abarca la debilidad adquirida en la UCI, el desacondicionamiento, la alteración neuromuscular, la disnea y el dolor crónico, limita directamente este trabajo (Herridge et al., 2011; Needham et al., 2012; Ohtake et al., 2018). Las tasas de reincorporación laboral quedan muy por debajo de los niveles previos a la enfermedad (Kamdar et al., 2020), aproximadamente dos de cada cinco personas supervivientes refieren un estrés económico grave tras el alta (Khandelwal et al., 2018) y los familiares afrontan tasas elevadas de dificultades económicas (Khandelwal et al., 2025), factores que interactúan con la capacidad física mermada y con la carga compensatoria de la otra figura parental. Los trabajos cualitativos describen cómo las personas cuidadoras de la familia, en la mayoría de los casos, pero no solo, cónyuges, asumen el cuidado doméstico y personal cotidiano tras el alta a domicilio (Choi et al., 2018); los datos específicos sobre la crianza siguen siendo prácticamente inexistentes.

3.1.4 Identidad parental y ruptura biográfica

La crianza es en parte la puesta en acto continua de una identidad significativa para la madre o el padre e inscrita en el funcionamiento parento-filial (Fadjukoff et al., 2016). La enfermedad crítica se ha conceptualizado como una ruptura biográfica que abarca la pérdida de sí y la alteración de la identidad tras el ingreso en UCI (Tembo, 2017), en prolongación del análisis de Bury de la enfermedad crónica como ruptura de la biografía y del concepto de sí (Bury, 1982).

La identidad parental es especialmente vulnerable. Las madres, que suelen asumir una parte desproporcionada del cuidado de hijas e hijos y del trabajo de cuidados cotidiano (Craig & Mullan, 2011), pueden vivir la imposibilidad de realizar ese trabajo como una ruptura de su identidad materna y no solo como una secuela médica (Vallido et al., 2010). Los padres pueden vivir amenazas identitarias organizadas en torno a los roles de proveedor y protector; el trabajo empírico directo es escaso, aunque una síntesis cualitativa sobre padres que cuidan de un hijo o una hija con una enfermedad que limita la vida describe la responsabilidad asumida de dirigir la familia, la exhibición de fortaleza y la supresión de las emociones dolorosas (Postavaru et al., 2021), elementos plausiblemente transferibles en parte pese a la dirección inversa del cuidado. Los datos de crianza estratificados por género son escasos en la literatura sobre la UCI; la literatura sobre el cáncer parental sugiere patrones de género heterogéneos en la culpa, el estilo de comunicación y la reducción del rol (Semple & McCance, 2010). En el subconjunto de la parada cardiaca, la recuperación va más allá de la supervivencia física e incluye la adaptación psicológica, la alteración de la identidad y la reconstrucción de los roles con el apoyo de la familia (Dainty et al., 2021; Harrod et al., 2021).

3.1.5 Autoeficacia parental y calidad de la relación parento-filial

La autoeficacia parental, es decir, la creencia de la madre o del padre en su capacidad de influir en la evolución de su hijo o hija, es un predictor robusto de la calidez, la coherencia y la adaptación infantil (Jones & Prinz, 2005). Es plausible que el PICS reduzca la autoeficacia directamente, a través de las limitaciones cognitivas y físicas; indirectamente, a través de los síntomas afectivos; y reflexivamente, a través de la discrepancia percibida entre el yo anterior y el posterior a la enfermedad. Las personas cuidadoras de la familia, en la mayoría de los casos cónyuges, suelen asumir el trabajo doméstico y de cuidados que la persona superviviente ya no puede realizar (Choi et al., 2018; Howard et al., 2026). No se ha comprobado si esta compensación, protectora a corto plazo, afianza una identidad de «figura parental disminuida»: ninguno de los dos estudios recogió datos sobre la crianza ni sobre hijas e hijos a cargo.

Los datos directos sobre la calidad de la relación tras un PICS son prácticamente inexistentes. La evidencia más cercana procede de la subliteratura diádica de la parada cardiaca: Rojas et al. (2024) hallaron que los síntomas de estrés postraumático de la persona superviviente se asociaban al malestar familiar al cabo de un mes, y Jensen et al. (2020), en un análisis narrativo de parejas de mayor edad formadas por la persona superviviente y su cónyuge, identificaron un desajuste diádico: las personas supervivientes insistían en volver a la vida de antes, mientras que sus cónyuges ponían en primer plano la ansiedad y el cambio de trayectoria vital («no hablamos de su corazón»). Jensen et al. solo incluyeron cónyuges; Rojas et al. incluyeron familiares adultos diversos, un 43% de ellos cónyuges o parejas. Extender una señal de concordancia diádica entre personas adultas a la relación parento-filial es una inferencia, no un hallazgo.

3.2 La descendencia de las personas supervivientes de un PICS

3.2.1 Niñas y niños que visitan la UCI de adultos: la base de evidencia más directa

La evidencia empírica más directa centrada en la infancia se refiere a niñas y niños que visitan una UCI de adultos, y se sitúa dentro del marco del PICS. Lamiani et al. (2021), en una revisión sistemática de cinco estudios con 141 niñas, niños y adolescentes de 4 a 17 años, concluyeron que las visitas podían ser traumáticas, pero también ayudaban a comprender lo que ocurría y a preservar los vínculos familiares; los síntomas de ansiedad y depresión eran frecuentes tanto si se realizaba la visita como si no. Una salvedad importante recorre esta literatura: la persona hospitalizada es, según el caso, la madre o el padre, una abuela o un abuelo, o un hermano o una hermana, y la mayoría de los estudios no desagregan. Los que lo hacen muestran el mismo sesgo. Hauw-Berlemont et al. (2023) observaron que, de 39 pacientes con un niño o una niña de 1 a 15 años en su familia cercana, 11 eran su madre o su padre y 22 su abuela o abuelo, y que al 87% de pacientes o familias les resultaba difícil explicar el ingreso a la infancia. Lamiani et al. (2025), en tres UCI de adultos italianas, registraron que la persona paciente era abuela o abuelo en 14 de 25 menores de 7 a 17 años, madre o padre en 8 y hermano o hermana en 3. Ese estudio aporta además la primera prueba cuantitativa de la visita en sí: quienes la realizaron tras una preparación con folletos adaptados a cada franja de edad mostraron una menor ansiedad de separación y ningún aumento de los síntomas de estrés postraumático, mientras que la ansiedad de separación de quienes no la realizaron no varió. La asignación se basó en la elección de las familias y no en la aleatorización, por lo que este resultado apoya, más que zanja, la inferencia de que la exclusión no protege por sí misma a la infancia.

MacEachnie et al. (2018), en una metasíntesis cualitativa de las experiencias de niñas, niños y jóvenes ante la enfermedad crítica de un familiar, identificaron cuatro temas organizadores, entre ellos el vínculo parento-filial y la experiencia de quedar al margen pese a ser familia cercana. Sus seis artículos incluidos, publicados entre 2006 y 2016, comprenden tres pares de análisis complementarios o secundarios de las mismas cohortes, de modo que la base efectiva es de tres muestras de participantes. Además, esos estudios primarios se solapan con los sintetizados por Lamiani et al. (2021), por lo que ambas revisiones se leen mejor como lecturas concordantes de una misma literatura reducida que como confirmación independiente. La autoría señala que ningún estudio incluido se centraba únicamente en la enfermedad parental, lo que ya es en sí informativo sobre el estado de la evidencia. Belser et al. (2024), que entrevistaron a seis personas adultas que habían visitado a un familiar en estado crítico acompañadas de sus propios hijos e hijas de cinco meses a 17 años, describieron un impacto que afectaba a toda la familia y la percepción de que la infancia preparada lo afronta mejor. Sin embargo, el familiar en estado crítico solía ser la abuela o el abuelo de esos niños y niñas, de modo que los resultados se refieren a la exposición a la enfermedad crítica de una persona adulta en general y no a la enfermedad crítica de la madre o del padre. Knutsson et al. (2021) aportan el raro contraejemplo: siete menores de 6 a 18 años en Suecia, en todos los casos hijos e hijas de la persona paciente, describieron la visita como lo que les hizo comprensible la gravedad y consideraron superficial la información que se les dio. Laurent et al. (2019), al sintetizar siete estudios sobre visitas de menores a UCI de adultos, concluyeron que la preparación y el apoyo determinan que la visita vaya bien. El mensaje convergente es que esta población necesita inclusión y explicación, no silencio. Ese mensaje se refiere al ingreso en sí. Un estudio sigue a estas personas jóvenes más allá del alta: Fergé et al. (2021), al evaluar al cabo de un año a 46 adolescentes familiares de 32 pacientes de una UCI francesa, encontraron un probable estrés postraumático en el 33%, con la sensación de amenaza vivida y los síntomas actuales de ansiedad y depresión como correlatos independientes. Sus participantes eran familiares de primer a tercer grado y no hijos o hijas de la persona paciente, de modo que documenta la persistencia tras una enfermedad crítica de una persona adulta y no, estrictamente, tras la enfermedad crítica de la madre o del padre.

3.2.2 Exposición al trauma: estrés traumático secundario y el extremo del episodio presenciado

Incluso cuando no presenciaron directamente el ingreso en UCI, hijas e hijos están expuestos a sus secuelas: la ausencia súbita de la madre o del padre, los entornos hospitalarios, los cambios físicos parentales (traqueostomía, pérdida de peso, cicatrices) y la ansiedad en cascada de la otra figura parental. El estrés traumático secundario está bien documentado en hijas e hijos de excombatientes, de profesionales de emergencias y de personas refugiadas con TEPT (Lambert et al., 2014; Yehuda & Lehrner, 2018); sin embargo, el constructo PICS-F, centrado en personas adultas, no tiene un equivalente pediátrico establecido.

En el extremo de la exposición, la descendencia de personas supervivientes de una parada cardiaca puede presenciar la propia parada, ya que la parada cardiaca extrahospitalaria se produce con mayor frecuencia en el domicilio (Sawyer et al., 2020). Aproximadamente una de cada tres personas adultas testigos presenta signos de procesamiento psicológico patológico semanas después (Brinkrolf et al., 2021), y Dainty et al. (2025) documentaron una fenomenología de «trauma de base» en 33 familiares testigos, cuyos relatos incluyen una hipervigilancia en el hogar que se extiende a hijas e hijos, aunque estos no formaron parte de la muestra. Un niño o una niña que presencia directamente la parada cardiaca de su madre o su padre cumple la definición del criterio A del DSM-5-TR por haber presenciado una amenaza de muerte (American Psychiatric Association, 2022), y la amenaza vital percibida, el mal funcionamiento familiar y el escaso apoyo social, todos ellos plausiblemente presentes en este caso, se cuentan entre los predictores más sólidos del TEPT en la infancia expuesta a traumas (Trickey et al., 2012).

3.2.3 Alteración del apego

La teoría del apego (Ainsworth, 1979; Bowlby, 1969) predice que la separación prolongada, la falta de respuesta parental o una conducta parental atemorizante alteran el sistema de apego y moldean el modelo operativo interno de las relaciones. Es plausible que el PICS produzca cada una de ellas: la hospitalización implica separación, la psicopatología y los síntomas disejecutivos posteriores al alta pueden reducir la sensibilidad, y una conducta parental atemorizante en el sentido de Main y Hesse (1990) puede derivar de la disociación o la hiperactivación ligadas al TEPT. La pérdida o el trauma parentales no resueltos son un correlato metaanalíticamente establecido del apego desorganizado (r = .31), mientras que la conducta atemorizante o atemorizada de la persona cuidadora solo se apoyaba en dos estudios observacionales y no se agrupó, y la depresión parental como fuente de inaccesibilidad parental imprevisible solo arrojó una r = .06 (van Ijzendoorn et al., 1999). La ausencia parental prolongada y la falta de disponibilidad emocional tras la recuperación no se examinaron como precursores, y siguen siendo aquí riesgos plausibles pero no comprobados. En lactantes, la ventana es crítica (Ainsworth et al., 1978). Sin embargo, nuestra revisión de la literatura no identificó trabajos empíricos directos con lactantes de personas supervivientes de un PICS.

3.2.4 Evolución conductual y emocional (evidencia análoga de tercera línea)

En el ictus parental, Visser-Meily et al. (2005) informaron de problemas internalizantes o externalizantes elevados en el 29% de hijas e hijos un año después del ictus de su madre o padre (54% al inicio de la rehabilitación hospitalaria, 23% a los dos meses), y una menor edad predecía más conductas externalizantes. En la misma cohorte, a los tres años, las hijas referían más estrés que los hijos, y los síntomas depresivos de la madre o el padre enfermo eran el correlato más constante y el único predictor independiente del estrés infantil (Sieh, Meijer, & Visser-Meily, 2010). En el cáncer parental, una revisión sistemática de 28 estudios halló que la desadaptación infantil se predecía de forma más constante por un mal funcionamiento familiar y por el estado de ánimo depresivo de la madre o el padre, con síntomas intrusivos elevados cuando la enfermedad era recurrente o avanzada; la edad no era por sí misma un factor predictivo (Krattenmacher et al., 2012). En el traumatismo craneoencefálico parental, el análogo más cercano al PICS grave con secuelas cognitivas, hijas e hijos muestran mayores dificultades conductuales y emocionales que siguen los cambios en la crianza, el malestar de la otra figura parental y el funcionamiento familiar (Pessar et al., 1993; Uysal et al., 1998). En la enfermedad crónica parental en sentido amplio, un metaanálisis de 19 estudios halló un ligero aumento de los problemas internalizantes infantiles (d = 0.23) y un efecto externalizante más débil que no resistió al modelo de efectos aleatorios (d = 0.09; Sieh, Meijer, Oort, et al., 2010). Estas fuentes sobre el ictus y la enfermedad crónica no son del todo independientes, ya que la cohorte de Visser-Meily contribuye a ambos análisis de Sieh.

Estos análogos no son intercambiables, y su heterogeneidad es en sí misma informativa sobre qué características de la enfermedad importan. En el polo opuesto a la enfermedad crítica, una revisión sistemática sobre la descendencia de madres y padres con diabetes de tipo 1 y de tipo 2 halló que la mayoría de los estudios no detectaban diferencias respecto a la descendencia de madres y padres sanos, y que la descendencia de personas con diabetes evolucionaba mejor que la de personas con cáncer metastásico (Landi et al., 2020). Esto refuerza los argumentos para estudiar directamente la enfermedad crítica: la rapidez de instauración, la incertidumbre pronóstica y los cambios físicos visibles plausiblemente determinan el impacto en la descendencia, y el PICS se sitúa en el extremo de cada una de estas dimensiones.

3.2.5 Consideraciones evolutivas

Los efectos varían según la edad. En la lactancia, la vulnerabilidad se sitúa en el sistema de apego; la depresión materna posterior a la UCI es especialmente preocupante, dados sus efectos establecidos sobre la psicopatología infantil (S. H. Goodman et al., 2011). Niñas y niños en edad preescolar y escolar difieren en su comprensión de la enfermedad y en cómo se manifiesta su malestar, aunque no se han documentado patrones específicos por edad tras una enfermedad crítica parental, por lo que se presentan aquí como expectativa clínica y no como evidencia. La adolescencia afronta la exigencia evolutiva de la individuación frente a la atracción contradictoria de quedarse en casa para cuidar; Kim et al. (2022), en una encuesta nacional coreana con 266 adolescentes con una madre o un padre diagnosticado de cáncer y 3163 controles, no hallaron una asociación global con el estado de ánimo depresivo (odds ratio ajustada 1.29, 95% CI 0.83–2.01), pero sí una significativa cuando el diagnóstico afectaba a la madre (aOR 1.73, 95% CI 1.10–2.73), sin analizar conjuntamente el sexo de la persona adolescente y el de la figura parental. Christensen, Frivold, et al. (2026), que entrevistaron en Noruega a 16 familiares de 12 a 19 años de pacientes de UCI, once de ellos hijos o hijas de la persona paciente, describieron una navegación autónoma de la adolescencia durante la enfermedad crítica, vínculos relacionales transformados y la adaptación a una nueva vida cotidiana, así como la necesidad de un apoyo adulto estructurado en lugar de un papel de simple observación periférica.

Aquí es necesaria una distinción terminológica, porque la base de evidencia no la respeta. Hijas e hijos a cargo, adolescentes, personas jóvenes cuidadoras, personas jóvenes adultas cuidadoras e hijas e hijos adultos e independientes de las personas supervivientes son poblaciones distintas, con tareas evolutivas distintas, y el constructo relativo a la crianza solo se aplica a las tres primeras. Gran parte de la literatura sobre el PICS-F que parece referirse a «hijos de la persona paciente» se refiere en realidad a personas adultas independientes: en la revisión sistemática más citada para esta categoría de riesgo, ser hija o hijo ya adulto de la persona paciente figuraba entre los predictores más constantes de depresión, ansiedad y TEPT en la persona cuidadora (Johnson et al., 2019), y las cohortes que la componían reclutaron a familiares adultos. Las hijas e hijos adultos viven una cascada real de carga de cuidados y un estrés familiar de tres generaciones, pero su situación no es una en la que la capacidad de crianza de la persona superviviente sea el resultado de interés. Las inferencias de esa literatura a hijas e hijos a cargo cruzan una frontera evolutiva y se tratan como tales a lo largo de todo el texto.

3.2.6 Ayuda ordinaria, cuidado ejercido por jóvenes y parentificación

La implicación de niñas, niños y adolescentes en la recuperación familiar no debe leerse como uniformemente perjudicial. Becker (2007) sitúa el cuidado ejercido por menores en un continuo de carga de cuidados, que va de la ayuda habitual adecuada a la edad y a la cultura, que presta la mayoría de la infancia, a un cuidado sustancial, regular e importante, inadecuado para la edad y la cultura, que presta una minoría; las variables que ordenan el continuo son la cantidad, la regularidad, la complejidad, el tiempo dedicado, la intimidad y la duración. Solo alrededor del 2–4% de menores en el Reino Unido, Australia y Estados Unidos alcanza el umbral de persona joven cuidadora, definida como una persona menor de 18 años que realiza, a menudo de forma regular, tareas de cuidado importantes o sustanciales y asume un nivel de responsabilidad que normalmente se asociaría a una persona adulta (Becker, 2007). Becker trata la intimidad como una de las seis dimensiones ordenadoras y no como un umbral en sí, pero la entrada de los cuidados íntimos y personales en el rol del niño o la niña es el marcador al que más a menudo se recurre para distinguir el cuidado ejercido por jóvenes de la ayuda doméstica ordinaria.

Importan dos distinciones. En primer lugar, el cuidado ejercido por jóvenes adultos (convencionalmente entre 18 y 24 años, y hasta los 25 en el uso australiano) es una categoría definida por la edad y no un grado adicional de gravedad; las personas jóvenes adultas cuidadoras cuidan con frecuencia de su pareja o de sus propios hijos e hijas, una configuración distinta de la de menores que cuidan (Becker, 2007). En segundo lugar, la parentificación se entiende mejor como una configuración relacional que puede surgir del cuidado que como el extremo grave del continuo de carga: la alteración o la supresión de las fronteras dentro de la estructura familiar que se produce cuando niñas, niños o adolescentes asumen los roles y las responsabilidades de la persona adulta (Hendricks et al., 2021). Sus resultados son bimodales y no uniformemente patológicos, y dependen de la equidad percibida, el sentimiento de obligación, los recursos y el apoyo familiares, la normatividad cultural y la capacidad de la madre o el padre enfermo para seguir atento a las necesidades de su hijo o hija. Un niño o una niña puede, por tanto, soportar una gran carga de cuidados sin inversión de roles, o vivir una parentificación con una carga objetiva modesta. La pertinencia de esta configuración para las familias expuestas al trauma no es meramente teórica: en la descendencia de supervivientes del Holocausto, el TEPT parental se asoció a una peor evolución en la edad adulta, con la inversión de roles parento-filial, la traumatización secundaria y los síntomas depresivos como mediadores (Hoffman & Shrira, 2019). La parentificación en la infancia autoinformada se asocia metaanalíticamente a la psicopatología adulta (Hooper et al., 2011). Los planteamientos teóricos distinguen la parentificación instrumental, la asunción de tareas adultas, de la parentificación emocional, en la que el niño o la niña se convierte en confidente de su madre o su padre, y se considera en general que esta última entraña un mayor riesgo para el desarrollo. Esa diferencia tiene apoyo cuantitativo: en 132 adolescentes de 47 familias con una madre o un padre con enfermedad crónica, la parentificación emocional predecía el malestar en modelos multinivel, mientras que la instrumental no (C. Y. Chen & Panebianco, 2020); un trabajo cualitativo con adolescentes cuya madre o padre padece una enfermedad grave, pero no crítica, encuentra ambas formas, siendo la emocional la más generalizada (Barr et al., 2025).

La exposición y el impacto son separables empírica y conceptualmente. La Multidimensional Assessment of Caring Activities (MACA-YC18) y el Positive and Negative Outcomes of Caring Questionnaire (PANOC-YC20) miden la cantidad y el efecto de forma independiente, y cargas de cuidado comparables predicen resultados divergentes según el género y la etapa evolutiva (Joseph et al., 2009). Una revisión sistemática documenta tanto resultados negativos en las personas jóvenes cuidadoras (ansiedad, culpa, vergüenza en torno a los cuidados íntimos, absentismo escolar y acoso, problemas internalizantes y externalizantes) como positivos (autoestima, madurez precoz, relaciones parento-filiales más estrechas), y el daño se concentra allí donde el cuidado no se elige, no se comparte, no se reconoce y desplaza las actividades propias de la edad (Chikhradze et al., 2017). Las personas jóvenes adultas cuidadoras refieren también una mayor carga de experiencias adversas en la infancia que sus pares sin responsabilidades de cuidado, en particular negligencia y maltrato emocionales. Además, esta carga predice depresión, ansiedad y menor bienestar. A su vez, la intensidad del cuidado en sí no se asoció a la exposición a la adversidad, y los instrumentos habituales no recogen acontecimientos específicos del cuidado, como responder a una crisis de salud potencialmente mortal (Landi, Bowman Grangel, et al., 2025).

Para la descendencia de personas supervivientes de un PICS, este enfoque genera una proposición concreta: es poco probable que el riesgo dependa únicamente de la gravedad de la alteración de la persona superviviente. Debería concentrarse allí donde una carga de cuidados sostenida coincide con la inversión de roles, la obligación, la ocultación, la ausencia de alternativas adultas y un esfuerzo no reconocido, y allí donde las propias secuelas psicológicas de la persona superviviente reducen su capacidad de percibir las necesidades de su hijo o hija. La ocultación ya está documentada en este contexto: entre 16 adolescentes de Noruega, familiares de pacientes de UCI, once de los cuales eran hijos o hijas de la persona paciente, todas las personas participantes ocultaban sus propios sentimientos y necesidades a su madre y a su padre con el argumento de que ya tenían bastante con lo suyo (Christensen, Rohde, et al., 2026). El cuidado oculto puede ser especialmente preocupante tras una enfermedad crítica, porque la reorganización del hogar se produce de forma abrupta, sin la visibilidad progresiva de la enfermedad crónica y al margen de cualquier servicio configurado para detectarlo.

3.3 Coparentalidad y sistema familiar

3.3.1 La otra figura parental, la «sana»: PICS-F y redistribución del trabajo de crianza

En las familias biparentales, la crianza se corregula. Cuando una de las figuras parentales sufre una alteración, la capacidad de crianza de la familia depende no solo de su funcionamiento residual, sino de la capacidad de la otra figura parental, la «sana», para absorber una carga adicional sin dejar de funcionar. Howard et al. (2026) identificaron cinco roles de las personas cuidadoras de la familia en la recuperación en el domicilio (cuidado físico, apoyo emocional, búsqueda de información, vigilancia y defensa de recursos), que se solapan directamente con el trabajo de crianza y se superponen a las responsabilidades de crianza preexistentes; varias personas cuidadoras describieron cómo gestionaban la recuperación de un familiar al tiempo que cuidaban de sus propios hijos e hijas, sin apoyo adicional. Choi et al. (2018) describieron la transición abrupta de visita familiar a persona cuidadora activa, con necesidades emocionales que a menudo persistían incluso cuando la persona paciente recuperaba su autonomía física. Johnson et al. (2019) documentaron prevalencias de ansiedad, depresión y TEPT de aproximadamente el 20–40% en esta población, el perfil canónico del PICS-F. A su vez, Ahn et al. (2025), en un análisis diádico post hoc de 148 parejas formadas por la persona superviviente y su persona cuidadora, encontraron una carga de cuidado que persistía a los 3 y a los 12 meses y se correlacionaba transversalmente con la alteración del PICS en la persona superviviente.

Datos más recientes de UCI de adultos amplían esta evidencia diádica. En la cohorte multicéntrica australiana PRICE, el 42% de familiares de personas supervivientes de la UCI presentaba síntomas clínicamente significativos de TEPT, depresión o ansiedad a los 3 meses y el 34% a los 12 meses, y sus familiares tenían más probabilidades de referir estos problemas cuando la persona superviviente con la que formaban pareja diádica también los refería, lo que respalda un modelo diádico de la morbilidad posterior a la UCI (Rai et al., 2025). Rousseau et al. (2025) mostraron que las personas supervivientes y las personas cuidadoras pueden no valorar del mismo modo las alteraciones posteriores a la UCI, y que la consulta posterior a la UCI puede realinear en parte comprensiones divergentes de la recuperación. En las familias con una figura parental superviviente, la otra figura parental no es solo una persona cuidadora, sino quien interpreta la recuperación de la persona superviviente para hijas e hijos.

El subconjunto de la parada cardiaca es el que ha aportado más datos diádicos cuantitativos. En una cohorte prospectiva de 195 personas cuidadoras de la familia, van Wijnen et al. (2017) hallaron a los doce meses una sobrecarga elevada en el 15%, ansiedad en el 25% y depresión en el 14%. Bohm et al. (2021) mostraron una carga sustancialmente mayor en las personas cuidadoras de supervivientes con deterioro cognitivo. La encuesta nacional DANCAS halló que el 24% de familiares sufría sobrecarga de cuidado entre uno y cinco años después del episodio índice, con mayor afectación de familiares más jóvenes (Hermansen et al., 2024). Una revisión de alcance documentó incertidumbre persistente y necesidades no cubiertas desde el alta hasta el duelo (Rojas et al., 2023). La implicación para la crianza es directa: el malestar de la otra figura parental es en sí mismo un determinante de la evolución de hijas e hijos, y la teoría de los sistemas familiares (Minuchin, 1974) predice que la tensión en la díada parental se propaga a los subsistemas parento-filial y fraterno mediante la distorsión de las fronteras, la designación de un chivo expiatorio o la formación de coaliciones.

3.3.2 Comunicación familiar, narrativa compartida y negociación de una nueva normalidad

La manera en que las familias construyen una narrativa compartida de la enfermedad se considera central para la adaptación tanto de sus miembros adultos como de los más jóvenes. El modelo de enfermedad y sistemas familiares de Rolland (1999) identifica esa narrativa como una tarea familiar central. Los acontecimientos de la UCI son especialmente difíciles de narrar: la persona paciente suele tener recuerdos fragmentarios a causa del delirium y la sedación, la otra figura parental tiene una memoria sobresaturada emocionalmente, y la percepción de hijas e hijos es de exactitud variable, a veces fantasmática. Los diarios de UCI se desarrollaron en parte para responder a ello, aunque un ensayo multicéntrico en 35 UCI francesas no halló una reducción significativa de los síntomas de TEPT de pacientes a los tres meses (diferencia de riesgo −4%, 95% CI − 15% a 6%; Garrouste-Orgeas et al., 2019), y la base de evidencia es dispar. Su utilidad como objeto dirigido a hijas e hijos se ha examinado menos, pero es teóricamente prometedora.

Una comunicación familiar menos abierta y más cargada de problemas se ha asociado a una peor adaptación infantil en la literatura sobre el cáncer parental, aunque sobre una base de evidencia reducida y dispar (Krattenmacher et al., 2012). En la supervivencia a la UCI, la metaetnografía de Southern et al. (2024) sobre la parada cardiaca, que sintetiza 32 estudios cualitativos, recogió el proceso compartido por la persona superviviente y sus apoyos clave como la negociación de una nueva normalidad, en la que estos apoyos clave viven específicamente una agitación emocional, se convierten en personas cuidadoras y se adentran en un mundo nuevo y desconocido. Es probable que temas similares caractericen a la población más amplia con PICS.

3.3.3 Efectos en la fratría

En las familias con varios hijos e hijas, la atención parental se reparte de forma desigual: quien es menor o más demandante suele recibir la capacidad residual, mientras que quienes son mayores absorben más trabajo doméstico y emocional y pueden ejercer funciones de segunda figura parental, con implicaciones tanto protectoras como de riesgo. El marco del PICS-p considera a hermanas y hermanos parte del sistema familiar afectado (Manning et al., 2018); los datos empíricos sobre la evolución de la fratría tras la enfermedad crítica de una persona adulta siguen siendo limitados.

3.3.4 Un contrapunto: no todas las familias se fragmentan

La evidencia no debe leerse solo en clave de déficit. Ahlberg et al. (2023), en un estudio sueco con 60 personas que habían estado ingresadas en UCI y 85 familiares, observaron que la mayoría de las familias valoraban como sanos su funcionamiento y su fortaleza (hardiness), con una variación global pequeña, aunque mayor dentro de las familias que entre ellas. El estudio concluyó que las familias necesitan, no obstante, información continuada, apoyo a la comunicación y ayuda para desarrollar estrategias de afrontamiento. La enfermedad crítica no produce mecánicamente disfunción familiar; produce una renegociación en la que el funcionamiento previo, los recursos, los patrones de comunicación y la combinación de alteraciones de la persona superviviente moderan, en conjunto, la evolución. Todavía no se ha operacionalizado qué familias de personas supervivientes de un PICS necesitan una intervención específica.

3.4 Donde la crianza cae entre servicios

El apoyo institucional a la crianza tras un PICS varía notablemente a lo largo de la trayectoria de recuperación, y la observación central es estructural: la crianza es demasiado relacional para el seguimiento médico, está demasiado determinada por lo médico para el apoyo ordinario a la parentalidad, demasiado centrada en la infancia para la rehabilitación de personas adultas y demasiado ligada a una persona adulta para los servicios de salud mental infantil. Cae, por tanto, entre cuatro sistemas, ninguno de los cuales responde plenamente de ella. La tabla 1 expone lo que existe en cada fase en tres sistemas sanitarios anglófonos y dónde se sitúa la laguna específica de la crianza.

Durante el ingreso agudo, que se reconozca que una familia superviviente tiene una situación de crianza que requiere una respuesta estructurada, incluidas la composición del hogar y la organización del cuidado de hijas e hijos a cargo, depende en la práctica de que el trabajo social o las profesiones sanitarias afines realicen una evaluación biopsicosocial a pie de cama y actúen en consecuencia (Cagle & Bunting, 2018; Hartman-Shea et al., 2011). Las políticas de visitas, que fijan las condiciones en que hijas e hijos ven a su madre o a su padre hospitalizado, suelen determinarse en cada unidad y no a escala nacional (Intensive Care Foundation, n.d..). Cuando hay hijas e hijos a cargo, los marcos legales de protección de la infancia se superponen a la práctica clínica, y el cribado realizado con la otra figura parental puede activar circuitos de protección infantil que el equipo médico, por sí solo, no está en condiciones de iniciar (Australian Institute of Family Studies, 2026; Department of Communities and Justice, n.d.). Los apoyos prácticos relacionados con la crianza incluyen el cuidado de emergencia de hijas e hijos cuando la persona paciente es la principal persona cuidadora, y la interpretación de la comunicación médica en nombre de la infancia; en las familias cultural y lingüísticamente diversas, esa mediación pasa por los servicios de interpretación y de enlace cultural, ya que una figura parental que no ha comprendido la información no puede transmitirla a su hijo o hija. Las prácticas varían según el hospital, el estado y la vía de financiación: la tabla 1 es ilustrativa y no describe una práctica nacional uniforme. Durante el ingreso, la familia soporta un riesgo psicológico considerable (Davidson et al., 2012; Johnson et al., 2019; Smith et al., 2025), pero el subgrupo de hijas e hijos a cargo rara vez se identifica por separado.

El apoyo posterior a la UCI está mucho menos integrado. Los modelos internacionales incluyen consultas de recuperación post-UCI y un cribado estructurado de los dominios del PICS (Mikkelsen et al., 2020; Sevin et al., 2018). Las directrices sobre la supervivencia a la parada cardiaca van más lejos en la inclusión de la familia: la declaración científica de la American Heart Association reconoce a cosupervivientes (Sawyer et al., 2020) y se incluye a los apoyos clave en la población en recuperación (Resuscitation Council UK [UK], 2024). A su vez, supervivientes y familias respaldan la necesidad de un seguimiento más temprano que incluya a la familia (Mion et al., 2021; Rojas et al., 2023). Para el PICS en general, el seguimiento que incluye a la familia está menos estandarizado y el cribado específico de la crianza no está bien descrito. Las consultas específicas de seguimiento post-UCI siguen siendo poco frecuentes en Australia: solo dos de las 107 UCI que respondieron disponían de una, y un único servicio contaba con financiación específica (Cook et al., 2020). La discontinuidad es previsible: las familias son visibles durante el ingreso, cuando no se espera que la persona superviviente ejerza la crianza, e invisibles tras el alta, cuando las exigencias de la crianza se intensifican.

Cada uno de los tres sistemas de la tabla 1 ofrece una oportunidad distinta para el trabajo específico sobre la crianza. La infraestructura benéfica dirigida por pacientes (ICUsteps, n.d.) está bien situada para normalizar la experiencia de la figura parental superviviente y sacar a la luz el cuidado oculto ejercido por jóvenes; un colaborativo profesional de centros de recuperación (Society of Critical Care Medicine, n.d..), para estandarizar los instrumentos de cribado y los umbrales de derivación; y las profesiones sanitarias afines con financiación pública, accesibles mediante planes de atención de medicina general, junto con los apoyos federales a personas cuidadoras (Australia, 2023; Gateway, n.d.), para ofrecer intervenciones familiares con un coste marginal bajo para el hogar. No identificamos en ninguno de ellos un cribado específico de la crianza como práctica habitual. Según esta comparación ilustrativa, Australia parece relativamente bien situada para ofrecer un circuito de este tipo a través de su infraestructura de profesiones sanitarias afines, pero tiene menos probabilidades de identificar a las familias que podrían beneficiarse, porque el seguimiento específico post-UCI sigue siendo poco frecuente.

3.5 Estudios seleccionados que resumen la base de evidencia

Las tablas 2 y 3 resumen la evidencia principal sobre el PICS y la UCI de adultos y los estudios complementarios sobre la parada cardiaca; cada una indica el parentesco de familiares, el sexo de la persona paciente, la edad de menores incluidos, en su caso, y si se registró la situación parental o la existencia de hijas e hijos a cargo.

El patrón constituye la evidencia más directa de esta revisión sobre la laguna que señala. De los veintitrés estudios, catorce son estudios sobre la supervivencia a la UCI de adultos, al PICS o a la parada cardiaca, y ninguno de ellos registró la situación parental de la persona adulta enferma ni la presencia, el número o la edad de hijas e hijos a cargo en el hogar. El sexo de la persona paciente consta en la mayoría de ellos, pero en ningún caso se identifica a una persona paciente como madre o padre. Cuando se incluyeron familiares, predominan cónyuges y parejas, y las otras categorías importantes son las hijas e hijos adultos y la madre o el padre de la persona paciente. En un estudio, el parentesco no se registró en absoluto. Los nueve estudios restantes se diseñaron en torno a menores, e incluso en ellos la situación parental se registra de forma desigual: tres registran el parentesco de la persona paciente con cada menor, uno solo admitió, por criterio de elegibilidad, a hijas e hijos de la persona paciente, uno registra la situación parental de la persona adulta acompañante y no la de la persona paciente, y cuatro solo indican categorías amplias de parentesco, sin recuentos. Cuando se registra el parentesco, la persona paciente es con frecuencia abuela o abuelo y no madre o padre. En una encuesta nacional, el único predictor sociodemográfico significativo de la sobrecarga de cuidado fue la menor edad de familiares, atribuida en la discusión a familiares con hijas e hijos en el hogar, una variable que la encuesta no recogió (Hermansen et al., 2024).

4. Discusión

4.1 Integración de los marcos

La triangulación de estas literaturas da lugar a un planteamiento multinivel. El PICS produce secuelas afectivas, ansiosas, traumáticas, cognitivas y físicas que presionan los cimientos de la capacidad de crianza; en el plano diádico, estas alteran la sensibilidad, la previsibilidad y la disponibilidad física, y la única evidencia directa sigue siendo la reducida subliteratura diádica de la parada cardiaca, que incluyó a familiares adultos, mayoritariamente, aunque no exclusivamente, cónyuges (Jensen et al., 2020; Rojas et al., 2024). En el plano familiar, el PICS-F de la otra figura parental y la redistribución del trabajo de cuidados reorganizan el hogar (Howard et al., 2026; Southern et al., 2024), aunque ninguno de estos estudios midió la evolución de hijas e hijos. Las condiciones ecológicas moderan la sostenibilidad de esa reorganización, y es probable que la transmisión pase por vías conductuales y relacionales más que por los mecanismos biológicos que destacan los modelos del trauma intergeneracional (Yehuda & Lehrner, 2018), con el deterioro cognitivo como rasgo que distingue a esta población de las poblaciones con trauma interpersonal.

4.2 Implicaciones teóricas

De ello se derivan tres implicaciones teóricas. En primer lugar, el PICS-F, tal como se ha operacionalizado, no aborda a hijas e hijos a cargo como grupo afectado distinto, y su base de evidencia se refiere a personas adultas. Ampliarlo requiere un constructo específico del desarrollo; proponemos, por tanto, el PICS-F-Children como marco organizador preliminar, estructuralmente análogo al PICS-p, para la investigación, el cribado y la formulación clínica. Subrayamos que se trata de un constructo heurístico y no de un síndrome validado ni de una entidad diagnóstica: no se ha operacionalizado, sus límites no se han contrastado con los constructos pediátricos existentes de trauma y adaptación, y se desconoce su validez incremental respecto de las medidas genéricas del malestar infantil. Su contenido propuesto, formulado como hipótesis y no como criterios, incluye imágenes intrusivas de la escena médica, hipervigilancia ante las señales de salud de la madre o el padre, ansiedad de separación, alteraciones del sueño, quejas somáticas, evitación de los hospitales y reorganización de los roles en el hogar. La tabla 4 reúne los dominios que deben evaluarse.

En segundo lugar, la crianza debería considerarse un dominio de resultado en la investigación sobre el PICS, junto a los dominios físico, cognitivo y psicológico existentes, añadiendo a las cohortes de seguimiento post-UCI existentes, con poca carga, instrumentos validados de autoeficacia parental, estrés parental y calidad de la relación parento-filial. En tercer lugar, el subconjunto de la parada cardiaca demuestra que, para algunas etiologías del PICS, el propio episodio índice es una unidad de análisis pertinente para la familia: una parada presenciada es un acontecimiento traumático infantil diferenciado que los marcos posteriores al alta no recogen adecuadamente.

4.3 Implicaciones clínicas

La tarea clínica consiste en hacer visible la crianza en cada punto de contacto. Las consultas de seguimiento post-UCI deberían plantearse el cribado de la situación parental y ofrecer circuitos con un componente familiar: un breve cribado centrado en la crianza para la persona superviviente, un cribado del PICS-F para la otra figura parental y un cribado de salud mental pediátrica, con derivación, para hijas e hijos. Mion et al. (2021) hallaron que el 95% de familiares de su encuesta de seguimiento tras una parada cardiaca deseaba un seguimiento específico para la familia, una señal que probablemente se extiende a la población más amplia con PICS. Para profesionales de la psicología que trabajan en enlace con cuidados críticos o en rehabilitación, algunas preguntas útiles operacionalizan el pensamiento sistémico familiar: «¿Qué tareas de crianza le resultan ahora fáciles y cuáles difíciles?»; «¿Cómo ha cambiado el papel de su pareja?»; «¿Qué saben sus hijos e hijas de lo que pasó?»; «¿Hay algún hijo o hija que esté asumiendo más responsabilidades de las que le parecen adecuadas para su edad, y alguien se lo agradece?». La última operacionaliza la sección 3.2.6 (Ayuda ordinaria, cuidado ejercido por jóvenes y parentificación): lo que importa no es si el niño o la niña ayuda, sino si esa ayuda es elegida, compartida, reconocida y adecuada a su edad.

La literatura sobre intervenciones dirigidas a la descendencia de madres y padres gravemente enfermos aporta a la vez un respaldo y una advertencia. Un metaanálisis de 27 ensayos aleatorizados con 3590 menores y jóvenes cuya madre o padre padecía una enfermedad física o mental grave halló beneficios pequeños pero fiables de la intervención psicosocial sobre la adaptación psicológica global (d = 0.17) y los problemas internalizantes (d = 0.13) al finalizar la intervención, con efectos mayores sobre la adaptación positiva (d = 0.36) que se reforzaban en el seguimiento a corto plazo (d = 0.62). Los efectos sobre la conducta externalizante, el funcionamiento familiar y el funcionamiento social fueron nulos, y los beneficios no se mantuvieron más allá de quince meses (Landi, Pakenham, et al., 2025). Los formatos grupales superaron a la intervención individual en el seguimiento, y las intervenciones más breves a las más largas. El tipo de enfermedad parental no moderó la eficacia, aunque esa prueba solo estaba disponible al finalizar la intervención y carecía de potencia, de modo que solo autoriza débilmente la transferencia a un nuevo contexto de enfermedad. Dos rasgos importan para el PICS. En primer lugar, solo seis de los 27 ensayos abordaban la enfermedad física parental, y únicamente el VIH y el cáncer, ambas crónicas y ninguna de inicio agudo; ninguno abordaba a la descendencia de una madre o un padre con una enfermedad crítica súbita y de alta incertidumbre. En segundo lugar, las recomendaciones de la autoría, un enfoque de familia completa que coordine la evaluación de la persona paciente y de su familia y sesiones de refuerzo para mantener los beneficios, junto con su observación de que en los entornos clínicos a menudo no se recoge la estructura familiar de pacientes en edad adulta, se trasladan directamente al seguimiento post-UCI. Otro límite es que los ensayos incluyeron a descendientes de 9 a 25 años, de modo que esta evidencia se refiere a la infancia en edad escolar, a la adolescencia y a las personas jóvenes adultas, no a lactantes ni a la etapa preescolar.

Por consiguiente, los componentes iniciales plausibles son la psicoeducación sobre las secuelas previsibles del PICS, una comunicación familiar adecuada a la etapa evolutiva, el trabajo sobre habilidades de afrontamiento y la reparación práctica de las rutinas, escalonados desde fases tempranas; una intervención centrada en el trauma cuando el TEPT de la persona superviviente o el trauma de familiares sea prominente, ya que eran específicamente los síntomas de estrés postraumático de la persona superviviente, y no la gravedad de la alteración, los que se asociaban al malestar familiar (Rojas et al., 2024); y una intervención neuropsicológica cuando el deterioro cognitivo limite las estrategias compensatorias. Con la evidencia actual, sin embargo, el efecto esperable de cualquier paquete de este tipo es modesto, y su duración más allá de un año no está demostrada.

4.4 Limitaciones de la base de evidencia

La mayor limitación es la escasez de evidencia directa, documentada en la sección 3.5: la sensibilidad parental, la seguridad del apego, el funcionamiento reflexivo parental, el estilo disciplinario y la calidad de la relación parento-filial no se midieron en ninguna cohorte identificada de supervivencia a la UCI de adultos, y las bases de datos de UCI no registran de forma rutinaria si las personas pacientes tienen hijos o hijas a su cargo. La mayoría de las afirmaciones se basan en una extrapolación a partir del subconjunto diádico de la parada cardiaca, en sí mismo reducido, y de análogos de tercera línea. Este último conjunto análogo difiere, sin embargo, en aspectos importantes: el cáncer parental suele implicar una trayectoria más larga, el traumatismo craneoencefálico parental una secuela cognitiva más focal, el ictus parental afecta a edades más avanzadas, la diabetes parental es crónica y previsible, y la literatura sobre el TEPT parental está dominada por el trauma interpersonal. Merecen subrayarse otros dos límites inferenciales. La evidencia sobre el PICS-F se refiere a cónyuges y a hijas e hijos adultos e independientes, de modo que su extensión a hijas e hijos a cargo cruza una frontera evolutiva; y los estudios sobre menores que visitan UCI de adultos incluyen con frecuencia a menores cuyo familiar hospitalizado era una abuela o un abuelo, de modo que establecen una exposición a la enfermedad crítica de una persona adulta y no a la enfermedad crítica de la madre o del padre.

Entre las limitaciones metodológicas de esta revisión figuran su carácter narrativo y no sistemático; el sesgo hacia la lengua inglesa y los países de ingresos altos; la escasa representación de padres supervivientes y de familias monoparentales, homoparentales, reconstituidas, de acogimiento por familiares y culturalmente diversas; y la heterogeneidad del momento de medición entre estudios. La jerarquía de la evidencia utilizada aquí ordena las fuentes según su proximidad al fenómeno estudiado y no sustituye a cohortes prospectivas sobre PICS y crianza.

4.5 Líneas de investigación futuras

La situación parental (presencia, número y edad de hijas e hijos a cargo en el hogar) debe convertirse en un dato rutinario de la UCI, algo que hoy no registra ninguna de las cohortes de las tablas 2 y 3. Tres diseños permitirían entonces abordar las lagunas principales.

El diseño prioritario es una cohorte diádica prospectiva integrada en una consulta de seguimiento post-UCI existente (Mikkelsen et al., 2020; Sevin et al., 2018), que reclute a personas adultas supervivientes de la UCI con al menos un hijo o una hija a cargo en el hogar y evalúe a la figura parental superviviente, a la otra figura parental y a cada hijo o hija en el alta de la UCI y a los 3, 12 y 24 meses. Entre los instrumentos de baja carga figuran la Parenting Sense of Competence Scale (Johnston & Mash, 1989) y el Parenting Stress Index–Short Form (Abidin, 2012) para la figura parental superviviente, junto con las recomendaciones de cribado del consenso de la SCCM (Mikkelsen et al., 2020), y la Hospital Anxiety and Depression Scale (Zigmond & Snaith, 1983) y la PTSD Checklist for DSM-5 (Blevins et al., 2015) para la otra figura parental. Para hijas e hijos es esencial una medición estratificada por edad: cribado del desarrollo y observación del apego en lactantes y en la primera infancia; el Strengths and Difficulties Questionnaire (R. Goodman, 1997) y el Child Behavior Checklist (Achenbach & Rescorla, 2001) en la etapa preescolar y escolar; y la Children’s Revised Impact of Event Scale (Perrin et al., 2005) en la adolescencia, con un subgrupo indexado de quienes presenciaron el episodio índice. La actividad de cuidado y sus resultados deberían medirse por separado, con el MACA-YC18 y el PANOC-YC20 (Joseph et al., 2009) y una medida explícita de parentificación, para distinguir empíricamente la ayuda ordinaria, el cuidado ejercido por jóvenes y la inversión de roles. Este diseño permitiría además comprobar si el perfil PICS-F-Children se distingue del malestar infantil genérico.

El segundo diseño es un estudio diádico transversal a los 6–12 meses del alta, dimensionado para un modelo de interdependencia actor-pareja, que ponga a prueba la concordancia de síntomas entre la persona superviviente y la familia en la población más amplia con PICS, como hicieron Rojas et al. (2024) para el subconjunto de la parada cardiaca, y si el TEPT de la persona superviviente predice específicamente la evolución de hijas e hijos. El tercero es un ensayo piloto de intervención que adapte un protocolo familiar de construcción de sentido a la consulta de seguimiento post-UCI, informado por los resultados sobre el formato de Landi, Pakenham, et al. (2025): formato grupal, corta duración y una sesión de refuerzo planificada para contrarrestar la disminución observada de los efectos, con el Strengths and Difficulties Questionnaire infantil a los seis meses como resultado principal. Entre las cuestiones transversales figuran los moderadores de género, cultura y nivel socioeconómico; la contribución del PICS-F de la otra figura parental al margen de la alteración de la persona superviviente; y los mecanismos biológicos de transmisión. En conjunto, estos estudios operacionalizarían el constructo PICS-F-Children y harían que la crianza pasara de ser un resultado inferido a un resultado medido de la enfermedad crítica en personas adultas.

5. Conclusión

La crianza es una capacidad multidominio, y el PICS es un factor de alteración multidominio. La correspondencia entre ambos es lo bastante estrecha como para que la ausencia de una literatura identificada sobre los resultados del PICS en la crianza resulte crítica. Ninguna de las cohortes de UCI de adultos, de PICS o de parada cardiaca aquí tabuladas registra si sus pacientes son madres o padres. Las señales más informativas disponibles, la subliteratura diádica de la parada cardiaca y los estudios sobre visitas de menores a UCI de adultos, documentan el malestar a ambos lados de la relación entre la persona superviviente y su familia y el valor de una inclusión preparada, pero no miden ningún efecto recíproco de la figura parental sobre su descendencia. La evidencia convergente de tercera línea sugiere que la descendencia de las personas supervivientes de un PICS constituye una población de riesgo insuficientemente reconocida, con un riesgo concentrado allí donde la reorganización familiar desplaza sobre ella un cuidado sostenido y no reconocido. Tratar la alteración de la crianza como un resultado sustantivo de la enfermedad crítica es el paso conceptual que este campo todavía necesita dar.