La investigación ha indicado de forma constante que las dificultades de salud mental (MHD) de madres y padres pueden tener efectos importantes en sus hijas e hijos, con un mayor riesgo de dificultades conductuales, sociales, emocionales y educativas (Singleton 2007). También se ha constatado que los hijos e hijas de progenitores con dificultades de salud mental (COPE-MHD) tienen entre dos y tres veces más probabilidades de desarrollar MHD que sus pares (Cowling et al. 2004; van Doesum and Hosman 2009). Resultados longitudinales procedentes de Estados Unidos, coherentes en los seguimientos a 10 y 20 años, revelaron que la descendencia de personas con diagnóstico de depresión tenía tres veces más probabilidades de presentar MHD asociadas al bajo estado de ánimo y a la ansiedad que sus pares, con un riesgo igualmente elevado de desarrollar dependencia de sustancias (Weissman et al. 1997, 2006).

El desarrollo de MHD en los COPE-MHD se ha asociado a numerosos factores y mecanismos de riesgo, en gran medida centrados en teorías relativas a factores genéticos (Beardslee et al. 1983; Riley et al. 2003; Weissman et al. 2005). Sin embargo, la investigación ha subrayado cada vez más la importancia de los factores psicosociales (O’Connell 2008), entre ellos las relaciones de apego, el estilo y la capacidad parentales, los factores socioeconómicos y los acontecimientos vitales adversos, entre muchos otros (Fudge, Falkov, Kowalenko, & Robinson, 2004). Se ha observado que los COPE-MHD corren un mayor riesgo de sufrir numerosas adversidades sociales durante la infancia (Gladstone et al. 2011), como un mayor riesgo de acogimiento familiar (Kohl et al. 2011), de estigmatización asociada a la salud mental (Corrigan and Miller 2004) y de vivir el suicidio de la madre o el padre, todo lo cual puede afectar negativamente al desarrollo infantil (Göpfert et al. 2004). No obstante, es importante señalar que, pese al mayor riesgo de resultados desfavorables, muchas madres y padres con MHD ejercen la crianza con eficacia y muchos COPE-MHD no sufren ningún efecto adverso (Smith 2004).

La mayor parte de la investigación sobre los COPE-MHD ha sido cuantitativa, y se ha reclamado un mayor uso de enfoques cualitativos sobre este tema (Aldridge 2006; Sollberger 2007). Walsh (2009) sugirió que, para comprender los mecanismos que vinculan las MHD parentales con resultados negativos en los COPE-MHD, es valioso saber cómo perciben los COPE-MHD el malestar psíquico de su madre o su padre, qué significa esa comprensión para la infancia y cómo esa percepción influye en su comprensión de la salud mental. En la actualidad se sabe relativamente poco de lo que los COPE-MHD entienden de las MHD parentales. Gran parte de la literatura cualitativa sobre los puntos de vista de los COPE-MHD se ha centrado en relatos retrospectivos de hijas e hijos ya adultos (Baik and Bowers 2006; Foster 2010), revisados por Murphy et al. (2011).

Gladstone et al. (2011) publicaron una revisión de la literatura disponible sobre la experiencia infantil de las MHD parentales. Sin embargo, sus resultados no ilustran cómo utiliza la infancia este conocimiento para dar sentido a las MHD de la figura parental; se centran principalmente en la experiencia infantil en términos de las repercusiones de las MHD parentales en la vida cotidiana. Además, esa revisión carecía de transparencia en cuanto a la estrategia de búsqueda y el análisis de datos. La presente metasíntesis se propuso revisar e interpretar la literatura disponible para recoger el conocimiento actual, desde la perspectiva infantil, sobre cómo los COPE-MHD dan sentido a las MHD de su madre o su padre.

Se realizó una búsqueda bibliográfica preliminar para ayudar a formular la pregunta de investigación y una gama completa de términos de búsqueda pertinentes. La pregunta de investigación se definió así: «¿cómo entiende la infancia las MHD de sus madres y padres?». Para esta revisión, las MHD se definieron como cualquier malestar de orden psicológico de gravedad clínica suficiente para recibir apoyo de un servicio de salud mental. Se hizo así para no tener que depender de la terminología diagnóstica para determinar la inclusión.

Método

Estrategia de búsqueda

La búsqueda se realizó en noviembre de 2015. Se utilizaron cinco bases de datos electrónicas: Academic Search Complete, CINAHL, MEDLINE, PsycINFO y Child Development and Adolescent Studies. Debido al gran número de resultados obtenidos solo con los términos de búsqueda (>10 000), los resultados se afinaron con las funciones de rango de edad de Ebsco. La búsqueda se ejecutó con cada rango de edad aplicable por separado, uno tras otro: primero con Childhood (del nacimiento a los 12 años), que dio 1178 resultados; después con «adolescence (13–17 years)», que dio 992 resultados; luego con «school age (6–12 years)», con 765 resultados; con «adolescence (13–18 years)», que dio 400 resultados, y por último con «young adulthood (18–29 years)», que dio 811 resultados. Estos cinco conjuntos de resultados se combinaron y se buscaron conjuntamente a través del historial de búsqueda de Ebsco, seleccionando cada una de estas búsquedas y pulsando después la función «search with AND». Los resultados se limitaron a artículos de investigación publicados en revistas con revisión por pares, lo que funcionó como garantía predeterminada de calidad (Murray & Forshaw, 2013).

La búsqueda arrojó 2462 artículos (véase la Fig. 1: diagrama de flujo de la inclusión de artículos en la metasíntesis). Todos los artículos seleccionados se publicaron entre 1992 y 2013 (véase la Tabla 1: características de los artículos seleccionados). El rango de edad de un estudio (Griffiths et al. 2012) llegaba hasta los 19 años. Sin embargo, se decidió incluirlo porque contenía datos ricos, principalmente dentro del rango de edad seleccionado para esta revisión. A continuación se examinaron los resultados de la búsqueda en busca de otros artículos que llegaran hasta los 19 años, sin encontrarse ninguno. Dos artículos utilizaban la misma muestra y los mismos datos. Sin embargo, Mordoch (2010) realizó un análisis secundario de los datos recogidos por Mordoch y Hall (2008), con el fin de reanalizarlos para responder a otra pregunta, por lo que no se excluyó.

Criterios de inclusión

Se consideró pertinente para su inclusión cualquier artículo de investigación publicado que aplicara métodos cualitativos de recogida y análisis de datos al estudio de las percepciones de niñas, niños y jóvenes menores de 18 años sobre su comprensión o su experiencia de las MHD de su madre o su padre. El límite superior de edad se eligió en función del límite de edad de la mayoría de los servicios para la infancia del Reino Unido (Division of Clinical Psychology 2015). No hubo restricciones de fecha. Por limitaciones de recursos, los estudios debían estar publicados en inglés. Se han planteado dudas sobre la fiabilidad de muchos diagnósticos psiquiátricos (Bentall 2004; Freedman et al. 2013); recurrir a tales constructos como descriptores del malestar no aclara por sí mismo las experiencias, ni para la figura parental ni para la infancia. Por ello se consideró más inclusivo definir las MHD como cualquier malestar de orden psicológico de gravedad clínica suficiente para recibir apoyo de los servicios de salud mental. Así pues, la inclusión no exigía ningún diagnóstico específico.

Criterios de exclusión

Los estudios que incluían múltiples perspectivas, como las de menores y progenitores a la vez, se excluyeron si no era posible distinguir de forma clara e independiente las respuestas de menores de 18 años. Del mismo modo, los estudios con enfoques de métodos mixtos se aceptaron si los datos cualitativos se presentaban por separado de los cuantitativos. Durante la fase de lectura de la revisión se aplicó un criterio de exclusión adicional: se descartaron los estudios que analizaban los puntos de vista infantiles tras intervenciones destinadas a mejorar la comprensión de las MHD si no incluían las percepciones de la niña o el niño previas a la intervención.

Evaluación de la calidad de los artículos seleccionados

Para evaluar los artículos seleccionados se utilizó la lista de verificación de calidad de la investigación del Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Para expresar la solidez de la explicación de cada pregunta de la lista CASP, se evaluó cada artículo con un sistema de puntuación de tres niveles (Duggleby et al. 2012): débil (1 punto), moderado (2 puntos) y sólido (3 puntos). Se asignaba una puntuación de cero si el elemento de la lista no figuraba en el artículo. Las puntuaciones oscilaron entre cuatro y 24 (Mean = 15.43, SD = 4.95). No obstante, no se excluyó ningún artículo en función de la evaluación de calidad, para evitar descartar artículos con datos ricos y valiosos por un uso meticuloso del CASP (Atkins et al. 2008). El CASP sirvió más bien para ponderar los datos de los artículos seleccionados en función de la metodología, la realización del estudio y la utilidad y fiabilidad de los resultados; los artículos con mayor puntuación tuvieron más peso en los resultados (Tong et al. 2012). Por ejemplo, los códigos o citas de artículos con puntuaciones CASP bajas solo se tradujeron en temas o se utilizaron para ilustrar temas en los resultados si el contenido o el concepto de ese código aparecía de forma similar en artículos con puntuaciones CASP más altas (Tabla 2).

Síntesis de los artículos seleccionados

Los resultados se analizaron desde una postura ontológica objetiva: existe una realidad independiente de la comprensión humana. Sin embargo, esta postura se adopta dentro de una epistemología subjetiva: el conocimiento de esa realidad procede de las diversas interpretaciones que se hacen de ella. Estas diversas interpretaciones se desarrollan mediante el interaccionismo social, según el cual «las personas se esfuerzan y actúan hacia lo que representa un significado para ellas», «el significado surge de la interacción social» y «el significado se maneja y se modifica mediante procesos interpretativos» (Handberg et al. 2014, p. 1023).

Los artículos seleccionados se sintetizaron mediante un enfoque de metaetnografía (Atkins et al. 2008; Noblit and Hare 1988; Reid et al. 2009). Los artículos se ordenaron y leyeron por fecha de publicación, para situar la investigación en su contexto histórico. En cada artículo examinamos los códigos en desarrollo y reflexionamos sobre ellos, destacando y extrayendo constructos de primer y segundo orden: las transcripciones literales de las respuestas de las personas participantes y las interpretaciones posteriores de la autoría del artículo revisado. Así comenzó la identificación de temas emergentes; los extractos se releyeron para producir nuevas conceptualizaciones. De forma similar a un enfoque de comparación constante, intentamos traducir continuamente los temas emergentes, lo que permitió la aparición iterativa de traducciones recíprocas entre artículos (Reid et al. 2009). Examinamos todos los temas preliminares y reflexionamos sobre ellos, a partir de sus similitudes semánticas y latentes, para elaborar los temas clave preliminares (Reid et al. 2009). El análisis de línea argumental ayudó a relacionar y explicar los temas clave preliminares para elaborar los temas clave finales, o constructos de tercer orden, que marcaron la conclusión de la síntesis. Todos los miembros del equipo de investigación examinaron los resultados para someter a crítica la conceptualización de los temas y conceptos.

Resultados

Los artículos seleccionados para la síntesis se referían a progenitores con múltiples diagnósticos de salud mental, aunque los criterios de inclusión no lo exigían. Dos artículos se referían a progenitores con trastornos psicóticos diagnosticados, en concreto esquizofrenia; seis a trastornos del estado de ánimo o afectivos, en concreto depresión y trastornos del espectro bipolar; uno a progenitores con trastorno obsesivo-compulsivo diagnosticado; uno a progenitores con un trastorno de la personalidad diagnosticado, y tres a una «discapacidad psiquiátrica» o «enfermedad mental» diagnosticada sin especificar. Las niñas y niños entrevistados tenían entre cinco y 19 años, con la mayor concentración en la adolescencia.

Se elaboraron tres temas globales. El primero representa la conceptualización infantil de la causa y el proceso de las MHD de la madre o el padre. El segundo describe cómo gestionan los COPE-MHD la vulnerabilidad que perciben en su progenitor. El último ilustra la búsqueda de relatos positivos por parte de la infancia, mientras afronta las dificultades cotidianas que plantean las MHD parentales.

Desbordados por las consecuencias fisiológicas de la adversidad: «Devuélvenos a mi mamá de antes»

Este tema global recoge cómo la infancia parece considerar que las MHD de su madre o su padre están causadas principalmente por el malestar psíquico asociado a la experiencia de adversidad de la figura parental, que conduce a una disfunción física y acaba transformándola, aunque solo sea temporalmente. Este proceso puede generar, en consecuencia, una sensación de pérdida de la figura parental. Este tema comprende tres subtemas.

La adversidad provoca malestar psíquico, que conduce a una disfunción física: «alguien le clavó un tenedor, lo aplastó todo»

Más de la mitad de los artículos revisados describían la opinión infantil de que las MHD se desencadenan por factores ambientales o psicosociales, en particular por acontecimientos vitales adversos o estresantes. Cogan et al. (2005) describieron cómo 13 de las 20 niñas y niños entrevistados consideraban las MHD como consecuencia de acontecimientos vitales dolorosos o traumáticos, como «divorciarse», «las discusiones familiares», «que el abuelo… se muriera» o «el maltrato» (p.56). La infancia también parecía poner un énfasis particular en los efectos de la adversidad infantil como causa de las MHD.

Parece, por tanto, que los COPE-MHD entienden el malestar psíquico como el resultado de experiencias vitales difíciles o traumáticas, lo que sugiere un modelo más psicosocial de las MHD. Sin embargo, también parecen considerar que la consecuencia de ese malestar es el desarrollo de una disfunción física. Por ejemplo, la mayoría de los artículos destacaban el uso frecuente, por parte de la infancia, de un lenguaje medicalizado y de interpretaciones de las MHD como una «enfermedad», asociada a un cuerpo o un cerebro que funcionan mal físicamente:

Yo describiría un cerebro sano como una tarta de arándanos recién horneada. Ya sabes, todo está en su sitio; todo está ordenado y listo para comer. Un cerebro con una… enfermedad mental… es una tarta de arándanos a la que alguien le clavó un tenedor, la aplastó toda y todo está revuelto (Mordoch 2010, p. 23).

También se describía con frecuencia que las MHD requieren tratamiento mediante apoyo especializado, por ejemplo de un profesional con formación médica, y principalmente mediante medicación. Las creencias sobre la necesidad de medicación quedaban bien reflejadas en las citas siguientes: «No vas a poder hablar con él si no está tomando la medicación» (Mordoch and Hall 2008, p. 1131) y «mi padre tiene que tomar todas esas pastillas porque no está bien, creo que algo le pasa en el cerebro» (Cogan et al. 2005, p. 56). Esta necesidad de medicación se atribuía a menudo a que la figura parental funcionaba mal de algún modo o tenía algún defecto: «la medicación, la comida, hace que los padres se sientan mejor porque algo les pasa» (Mordoch 2010, p. 23).

Las MHD toman el control: «Esta no es mi mamá. No se está comportando bien»

La infancia parecía percibir las MHD principalmente a través de la observación de cambios de conducta, como dormir más tiempo y con más frecuencia, no trabajar y hacer menos tareas domésticas, perder interés por actividades antes apreciadas, llorar, gritar y conductas inusuales o inadecuadas (Garley et al. 1997; Griffiths et al. 2012; Handley et al. 2001; Mordoch 2010; Riebschleger 2004; Trondsen 2012; Van Parys and Rober 2013). Niñas y niños también reconocen cambios en la figura parental en términos de emoción negativa sentida, como «enfadarse con más facilidad y estar triste» (Van Parys and Rober 2013, p. 334), y de emoción negativa expresada, como «Mi madre empieza a gritarme» (Riebschleger 2004, p. 57). Muchos estudios señalaban que la infancia describía estos cambios como inestables e imprevisibles: «a veces se enfada y a veces está muy amable. Como diferente… un minuto después» (Garley et al. 1997, p. 101).

La mayoría de los estudios ponían de relieve la idea, compartida por la infancia, de que la figura parental estaba separada de sus MHD, con la comprensión de que esos cambios imprevisibles eran el resultado de las MHD y no una característica fundamental de la persona. Por ejemplo, Webster (1992) describió cómo una de las personas entrevistadas expresaba la sensación de que su madre ya no era la misma persona cuando atravesaba MHD:

cuando se puso enferma solo queríamos alejarnos. No queríamos saber nada. Entonces no era nuestra madre…. Lloraba todas las noches, ¿sabes? Rezaba a Dios por la noche y le decía: «Devuélvenos a mi mamá de antes. No quiero a esta persona. Esta no es mi mamá… No se está comportando bien» (p. 323).

Los COPE-MHD describían cómo las MHD ejercen sobre la figura parental un sometimiento casi de posesión, en el que la esencia de la persona que conocían antes de las MHD, o al menos cuando las MHD son menos marcadas, sigue existiendo en lo fundamental, pero no está presente bajo la influencia de las MHD: «es solo su enfermedad, no es él quien habla.» (Mordoch and Hall 2008, p. 1134). Esta invasión presenta una versión distorsionada de la figura parental: «El problema es que veo al hombre, pero no a mi padre» (Tronsden, 2012, p. 181).

Una sensación de pérdida: «Era como si no existiera»

Todos los estudios menos uno (Van Parys and Rober 2013) describían una sensación de pérdida en estas niñas y niños. Por ejemplo, había una sensación de ausencia o indisponibilidad emocional de la figura parental: «No puede estar emocionalmente presente para mí» (Meadus and Johnson 2000, p. 386). También había una sensación de ausencia física: «Cuando estaba enferma se quedaba arriba… ella vivía arriba y nosotros vivíamos aquí abajo… Era como si no existiera» (p. 320). Handley et al. (2001) mostraron cómo una de las personas entrevistadas sentía que las MHD le habían «arrancado» a su madre o su padre (p. 225). Trondsen (2012) describió una pérdida de la interacción parental con la hija o el hijo: «Me falta una madre… Una madre que diga algo con entusiasmo en la mesa o que pregunte y dé su opinión, no que se quede ahí sentada mirando al vacío con cara de piedra.» (p. 181). De nuevo, una cita de Trondsen (2012) ponía de relieve la sensación de pérdida y de añoranza de la figura parental, pese a que siguiera viva y presente: «A menudo echo tanto de menos a mi padre que me duele, aunque vive conmigo y lo veo casi todos los días» (p. 181).

Vulnerabilidad, protección y secreto: «siempre andando con pies de plomo»

El segundo tema global describe un relato coherente en todos los artículos, que mostraba los intentos de la infancia de modificar su vida para proteger a su madre o su padre, a sí misma y la vida tal como la conocía o deseaba que fuera, impulsados por la percepción de que las MHD vuelven vulnerable a la figura parental. Este tema constaba de tres subtemas.

Las MHD son una fuente persistente de angustia: «Me preocupo por si acaso»

Todos los estudios menos uno (Maybery et al. 2005) describían una sensación de miedo y ansiedad en la infancia por los efectos de las MHD sobre la figura parental y sobre sí misma: «La enfermedad de mi padre sobre todo me da miedo. Odio tener miedo, pero probablemente es lo que más he sentido durante los últimos 12 años» (Trondsen 2012, p. 179).

Muchas niñas y niños relataban el miedo a perder a su madre o su padre por una hospitalización o un suicidio: «No creo que él [el padre] se suicidara. No creo que llegara realmente a ese punto, pero a veces me preocupo, por si acaso» (Mordoch and Hall 2008, p. 1135). Trondsen (2012) describió cómo el conocimiento de los estereotipos negativos puede aumentar esos miedos: «Últimamente he oído muchas veces hablar de personas con problemas mentales que han matado a familiares. Mi madre no está tan mal ahora, pero nunca se sabe» (p. 180).

Mordoch (2010) sugirió que las preocupaciones parecen aumentar debido a la imprevisibilidad y la inestabilidad de los cambios de conducta y de humor de la figura parental. En consecuencia, la infancia aprendía a vigilar a su madre o su padre en busca de señales de cambio, lo que le permitía identificar patrones de conducta que simbolizaban las MHD. Otras personas entrevistadas describían cómo pensaban con ansiedad en la figura parental o comprobaban cómo estaba por miedo a autolesiones o a un suicidio: «cuando estaba en la bañera o si tenía una cuchilla o lo que fuera. Solo querías preguntar: mamá, ¿estás bien ahí dentro?, o con lo que estuviera haciendo» (Meadus and Johnson 2000, p.386). Van Parys and Rober (2013) dedujeron que, al ser conscientes o temer un suicidio o un daño parental, niñas y niños pueden empezar a interpretar conductas cotidianas, como dormir, como arriesgadas.

Por último, muchos estudios describían cómo a la infancia le preocupaba que las MHD se le transmitieran, biológicamente o de otro modo: «Me preguntaba entonces si era hereditario, porque si me sentía decaído o algo así… entonces me preocupaba: ¿voy a ser yo así también?» (Meadus and Johnson 2000, p. 387). Trondsen (2012) describió cómo algunas niñas y niños pueden empezar a vigilar su propia conducta, como hacen con su madre o su padre, y asociar emociones como la tristeza a una señal de que están desarrollando MHD.

Supeditar las propias necesidades a las de la figura parental: «A veces es más bien como si yo fuera el padre»

Todos los artículos menos cuatro describían a niñas y niños que intentaban adaptarse, lo que se describía de forma conmovedora como «como andar siempre con pies de plomo» (Griffiths et al. 2012). Lo hacían para no disgustar ni sobrecargar a su madre o su padre, lo que sugiere que se percibe a la figura parental como «vulnerable» (Webster 1992, p. 321). Riebschleger (2004) ilustró una respuesta de este tipo: «Intento no hablar con ella para que no se disguste y empeore. Intento no contarle cosas que la disgustarían» (p. 27). Maybery et al. (2005) señalaron que la infancia describía la necesidad de «estar callados cuando su madre o su padre no estaba bien» (p. 6). Otros intentos de no sobrecargar ni disgustar a la figura parental incluían hacer tareas domésticas, cuidar de hermanas y hermanos, evitar provocaciones, no llevar amistades a casa, salir de casa o, en general, mantenerse alejados de la figura parental (Mordoch and Hall 2008; Mordoch 2010; Venkataraman 2011; Trondsen 2012; Griffiths et al. 2012). También se observó que niñas y niños ocultan sus preocupaciones a sus madres y padres y les aseguran que no les afecta su malestar (Van Parys and Rober 2013).

La infancia parece considerar que, a causa de las MHD, su madre o su padre necesita con regularidad ayuda, apoyo y consuelo. Por ejemplo, muchos de los artículos describían cómo niñas y niños aumentaban sus responsabilidades para apoyar a la figura parental: «Yo hago toda la colada y la plancha. Ayudo en lo que haga falta, la verdad… si ella está enferma, me encargo de toda la casa» (Griffiths et al. 2012, p. 74). La percepción de que hay que cuidar y consolar a la figura parental aparecía en Venkataraman (2011): «Los padres necesitan ayuda y los hijos pueden hablar con ellos, intentar entender qué les pasa: a veces tienes que cuidar de tu madre o de tu padre» (p. 23). Algunos estudios mostraban cómo la infancia reconocía un cambio en su papel dentro de la familia, en particular la parentificación: «A veces es más bien como si yo fuera el padre y él fuera el hijo. Siento que él es mi responsabilidad y que tengo que cuidar de él» (Trondsen 2012, p. 181).

Un secreto de familia: «No es algo de lo que hablemos»

La infancia parece creer que, a causa de las MHD, su madre o su padre, o su familia, no es «normal» (Östman 2008, p. 357). Niñas y niños son muy conscientes de que, socialmente, la salud mental suele ser un tema tabú, lo que hace que las MHD se traten a menudo como un «secreto de familia» (Riebschleger 2004, p. 28), debido en parte a una aparente conciencia de la estigmatización por parte de los demás. Por ejemplo, Östman (2008) describió cómo la infancia percibía que otras personas, como el vecindario o familiares lejanos, veían a veces a su familia como diferente de las familias «normales». En Riebschleger (2004), dos de las personas entrevistadas relataban haber sido tratadas de forma diferente por extensión tras ser acogidas: «Ellos (la familia de acogida) me trataban como si fuera una especie de delincuente o algo así. Yo no había hecho nada malo.» (p. 25).

En consecuencia, niñas y niños desarrollan el deseo de no revelar el secreto de familia: «es como un problema que está en casa. No quieres que salga» (Griffiths et al. 2012, p. 75). Este mensaje parece a veces alentado por las propias madres y padres: «Mis padres me dicen que no diga ni una palabra.» (Mordoch and Hall 2008, p. 1134). Tres artículos llamaban la atención sobre un sentimiento de vergüenza por las MHD de la figura parental, que se interpretaba como otro motivo por el que se mantienen como secreto de familia (Handley et al. 2001; Griffiths et al. 2012; Webster 1992).

Buscar una aguja de esperanza en un pajar de adversidad: «No sabes lo que está pasando y es difícil ser feliz»

A lo largo de todo el material se observa que los COPE-MHD perciben las MHD de su madre o su padre como algo imprevisible y confuso, pero que es, no obstante, una parte aceptada, aunque difícil, de su vida. Les afectan de muchas formas negativas, pero hay indicios de un intento activo de reformularlas desde una perspectiva positiva, que construye resiliencia. El último tema global ilustra el esfuerzo de los COPE-MHD por elaborar relatos alternativos y positivos sobre su madre o su padre, sobre la vida familiar y sobre su propia capacidad de afrontamiento, como forma de sobrevivir y de dar sentido a las repercusiones psicológicas adversas, directas e indirectas, de las MHD parentales. Este tema constaba de dos subtemas.

El impacto de la incertidumbre persistente: «Me encierro en mi habitación y me siento profundamente triste»

Todos los artículos mostraban dificultades prácticas y psicológicas vividas por los COPE-MHD como consecuencia de su exposición a la imprevisibilidad de las MHD parentales y de sus intentos de gestionarla. Las repercusiones negativas se asociaban a menudo a una sensación de carga abrumadora para la infancia, debido al aumento de responsabilidades cuando la figura parental atraviesa MHD:

Me quedo en casa todo el día porque no quiero que entre nadie ni nada, y no puedo cerrar la puerta con llave porque mi hermana ya se ha ido y no tiene su llave. Es que… a veces siento que tengo un montón de responsabilidades… a veces es como ¡guau! (Venkataraman 2011, p. 101).

Östman (2008) dedujo que «la infancia sufre mucho al asumir responsabilidades cuando nadie más lo hace» (p.356). Van Parys and Rober (2013) sugirieron que niñas y niños reflexionan sobre el impacto de las MHD en su vida y, en consecuencia, pueden sentirse decaídos o enfadarse con más facilidad. Trondsen (2012) ilustró también este impacto emocional negativo en la infancia:

Es muy duro volver a casa después del colegio y encontrarte de repente a mi madre… sentada en su sillón, deprimida, desaliñada y despeinada, mirando la televisión sin expresión, pero sin prestarle atención, y sin decir una palabra… Me encierro en mi habitación y me siento profundamente triste (p. 179).

Mordoch and Hall (2008) ilustraron además el impacto en la salud mental de la infancia: «Recuerdo de verdad preguntarme qué estaba haciendo con mi vida. Me pregunto si debería suicidarme. Todo era como borroso. No sabes lo que está pasando y es difícil ser feliz.» (p. 1141).

La búsqueda del lado bueno: «no todo es malo, ¿sabes?»

Pese a las experiencias difíciles, niñas y niños también describían sentirse «acostumbrados» (Griffiths et al. 2012, p. 76). No estaba claro si estos comentarios reflejaban desesperanza o aceptación, pero sus experiencias se describían como «simplemente parte de mi vida» (Meadus and Johnson 2000, p. 387).

Cogan et al. (2005) sugirieron que los COPE-MHD tenían menos probabilidades de expresar opiniones estigmatizantes sobre las MHD en general, gracias a su experiencia personal de convivir con alguien que atraviesa MHD. Algunas personas entrevistadas describían incluso actitudes positivas hacia la salud mental como consecuencia de convivir con las MHD de su madre o su padre: «No me preocupa, porque me hace ser quien soy y me convierte en una persona única» (Venkataraman 2011, p. 103). Sin embargo, de algunos comentarios se desprendía que la infancia intentaba activamente elaborar relatos alternativos y positivos sobre la figura parental y sobre el significado que atribuye al impacto de sus MHD. Por ejemplo, Griffiths et al. (2012) describieron el intento de una de las personas entrevistadas de elaborar un relato alternativo, al sugerir que vivir las MHD de su madre o su padre le había ayudado a aprender formas útiles de gestionar su propia salud mental: «Sé que siempre las tendré [las preocupaciones], pero voy a aprender maneras de manejarlas, igual que hace mi madre» (p. 76).

Discusión

Esta metasíntesis intenta combinar y analizar los datos cualitativos de 14 estudios, con el objetivo de ofrecer una conceptualización funcional del sentido que la infancia da a las MHD de su madre o su padre. Los resultados sugieren que niñas y niños parecen señalar factores ambientales o psicosociales, sobre todo experiencias traumáticas y en particular las ocurridas en la infancia, como las principales causas de las MHD parentales. Sin embargo, consideran que el malestar psicológico derivado de esas adversidades desencadena una enfermedad que implica una disfunción física. Parecen creer que esa enfermedad acaba por apoderarse de la figura parental, y sostienen que cualquier cambio en su conducta o su estado de ánimo es consecuencia de las MHD y no una característica fundamental de la persona. Ver las MHD como una enfermedad coincide con la idea de que la figura parental necesita, por tanto, apoyo especializado, en particular apoyo médico y, sobre todo, medicación. Esta necesidad de apoyo especializado y el «secuestro» conductual y emocional de la figura parental por las MHD, tal como se percibe, se entienden como señal de que es «anormal» y muy vulnerable. En consecuencia, la infancia introduce numerosos cambios en su modo de vida para proteger esa vulnerabilidad, principalmente mediante una preocupación dominante y perpetua, una parentificación gravosa y la custodia del secreto de familia para protegerse de la estigmatización. Estos cambios parecen tener repercusiones psicológicas perjudiciales en los COPE-MHD, pese a sus esfuerzos por elaborar relatos alternativos y preferidos que presenten a su madre o su padre, y su propia capacidad de afrontamiento, bajo una luz positiva. Se plantea la hipótesis de que esta búsqueda de relatos alternativos refuerza la creencia de que la figura parental pierde el control bajo la influencia de las MHD, y a la vez se ve reforzada por ella. Esta conceptualización y el proceso teorizado requerirán nuevas investigaciones para confirmar su funcionalidad clínica.

Implicaciones teóricas y clínicas

Este concepto de las MHD como disfunción física, resultante de la adversidad psicosocial y que requiere en consecuencia apoyo especializado, puede tener implicaciones en la manera en que los COPE-MHD dan sentido a sus propias respuestas ante la adversidad y en el apoyo que puedan buscar después. Por ejemplo, como en Meadus and Johnson (2000), los resultados sugerían que los COPE-MHD se autoobservan y asocian después sus experiencias, como sentirse tristes, a una señal de que están desarrollando MHD, a partir de su experiencia de la figura parental y del sentido que dan a sus MHD. También se constató que la infancia vive un intenso malestar psicológico en forma de preocupaciones frecuentes por su madre o su padre. Las inferencias negativas sobre las MHD, como que la figura parental es vulnerable y socialmente inusual, pueden favorecer el desarrollo de supuestos problemáticos, o esquemas, sobre la salud mental en general. El desarrollo de esquemas se ha asociado anteriormente a factores de riesgo cognitivos de la continuidad intergeneracional de las MHD en los COPE-MHD (Yehuda and Bierer 2008). Este hallazgo muestra la necesidad de continuar y ampliar los esfuerzos para mejorar la comprensión pública de la salud mental, en particular entre niñas, niños y jóvenes, por ejemplo mediante formaciones de sensibilización en salud mental como Mental Health First Aid (Kitchener et al. 2013; Hadlaczky et al. 2014). Estas repercusiones psicológicas también pueden resultar de especial interés para quienes investigan los factores mediadores y moderadores del desarrollo de MHD en los COPE-MHD. Esta revisión puede aportar valor a esa investigación al ofrecer una visión de los posibles procesos cognitivos implicados, derivados de la manera en que los COPE-MHD dan sentido a la salud mental a través de la experiencia de las MHD de su madre o su padre.

La conciencia del estigma social confirma investigaciones anteriores según las cuales las y los familiares sufren un estigma asociativo o de cortesía (Angermeyer et al. 2003; Koschade and Lynd-Stevenson 2011). Esta revisión también puso de relieve que los COPE-MHD sienten vergüenza y aislamiento como consecuencia de su conciencia del estigma de cortesía, provocado en parte por las peticiones familiares de secreto, lo que también confirma resultados anteriores (Pitman and Matthey 2004; Polkki et al. 2004). En respuesta, la infancia evita invitar a sus amistades a casa, siente vergüenza y se ve incapaz de comunicar su experiencia a otras personas por miedo a la humillación. Los COPE-MHD viven o temen una estigmatización social indirecta como consecuencia de su relación con una figura parental estigmatizada, lo que tiene después un efecto incapacitante sobre la expresión de sí y sobre ciertas conductas sociales. Parece, por tanto, que los COPE-MHD pueden vivir una forma de discapacitismo psicoemocional (PED) secundario (D. Reeve, comunicación personal, 18 de abril de 2016) como consecuencia del estigma de cortesía, lo que podría indicar otro posible mecanismo de continuidad intergeneracional. El PED es una forma de opresión social que opera en el plano privado y se ejerce, por ejemplo, mediante restricciones de las formas de ser derivadas de los mensajes estigmatizantes de otras personas o de la interiorización de esos mensajes, lo que da lugar a una opresión interiorizada (Reeve 2015; Thomas 2007). El PED puede desestabilizar el sentido de sí y la autoestima (Reeve 2008, 2015), y sus repercusiones psicológicas se han comparado con las del maltrato emocional (Reeve 2006). Este posible fenómeno puede tener implicaciones para el desarrollo de MHD en los COPE-MHD y requiere más investigación.

Walsh (2009) propuso que la infancia que considera las MHD como externas a su representación de la figura parental podría tener más probabilidades de obtener mejores resultados que la que integra las MHD, y en particular sus aspectos negativos, en su representación mental de su madre o su padre. La capacidad de externalizar las MHD, separándolas de la figura parental o de uno mismo, se ha asociado a una mayor resiliencia en los COPE-MHD (Beardslee et al., 2003; Walsh 2009). El hallazgo de esta revisión de que la infancia parece externalizar las MHD separándolas de la figura parental podría sugerir la utilidad de los enfoques de terapia narrativa con los COPE-MHD, para apoyar este proceso de externalización (Daniel and Wren 2005; Focht and Beardslee 1996; Pluznick and Kis-Sines 2014). Además, esta revisión confirma los resultados según los cuales la exposición personal a las MHD puede favorecer actitudes positivas hacia las personas con MHD (Angermeyer & Matschinger, 1996). Un enfoque de terapia narrativa también podría ayudar a los COPE-MHD a aprovechar estas actitudes positivas y a pasar de comprensiones de la salud mental saturadas por el problema a relatos preferidos (White and Epston 1990), lo que podría favorecer el desarrollo de esquemas útiles y adaptativos.

El malestar psicológico manifestado por los COPE-MHD que se constata en esta revisión puede animar a quienes cuidan o acompañan a una niña o un niño a considerar la salud mental de su madre o su padre como un factor sistémico que contribuye a sus manifestaciones de ansiedad o bajo estado de ánimo. Sin embargo, se ha señalado que los COPE-MHD pueden no mostrar dificultades conductuales observables durante los episodios de mayor malestar parental, por lo que es poco probable que los servicios los conozcan (Cooklin 2010). El deseo de no sobrecargar a la figura parental, identificado también en esta revisión, puede hacer que el malestar infantil pase desapercibido o no se revele hasta que es más grave. Weir and Douglas (1999) sugirieron que los COPE-MHD pueden aparentar a menudo que están bien, en la superficie, hasta que una revelación posterior saca a la luz experiencias de adversidad. Además, los relatos retrospectivos de COPE-MHD ya adultos ponen de relieve el deseo de haber recibido más información sobre las MHD, junto con apoyo profesional para sí mismos durante la infancia (Knutsson-Medin et al. 2007). Esto podría poner de manifiesto la necesidad de desarrollar procedimientos de indagación sistemática, como el descrito por McGee et al. (2015), que fomenta la indagación sobre diversas experiencias adversas en la infancia, entre las cuales tener una madre o un padre con MHD es un elemento bien reconocido (Chapman et al. 2004).

La discusión anterior debe considerarse dentro de las limitaciones habituales de las revisiones cualitativas. Por ejemplo, la calidad analítica de la revisión depende en parte de la calidad de los estudios. Sin embargo, no se excluyeron artículos en función de la evaluación de calidad, para reducir el riesgo de excluir datos interpretativos valiosos, lo que podría obstaculizar el desarrollo de nuevas conceptualizaciones. Además, la estrategia de búsqueda se limitó a artículos publicados en revistas con revisión por pares, excluyendo otras fuentes como la literatura gris. Esta decisión pretendía favorecer la calidad sistemática y la transparencia de la búsqueda y facilitar su replicación, así como garantizar un nivel mínimo en la investigación incluida. No obstante, se reconoce que, por ello, puede haberse excluido investigación cualitativa pertinente adicional, lo que podría haber afectado a los resultados. Otra limitación es que los constructos de tercer orden presentados dependen de la fiabilidad y el rigor con que la autoría de los artículos revisados elaboró los constructos de primer y segundo orden (Duggleby et al. 2012). Sin embargo, coincidiendo con Murray and Forshaw (2013), estos resultados podrían considerarse sólidos, ya que los temas presentados se elaboraron a partir de una literatura que varía en cuanto a contexto, características de la muestra, fecha de publicación y entorno del estudio.