Resumen. Aproximadamente una de cada tres personas adultas en Estados Unidos padece hoy dolor crónico. Por ello, el Gobierno estadounidense publicó recientemente una Estrategia Nacional contra el Dolor que propugna, entre otras cosas, la educación de pacientes en técnicas proactivas de autogestión. Para evaluar la eficacia del Solution-Focused Chronic Pain Management (SFCPM), un nuevo programa psicoeducativo ambulatorio basado en la terapia breve centrada en soluciones (SFBT), se llevó a cabo un estudio piloto en Longmont, Colorado. Se aplicaron cinco evaluaciones autoinformadas. Debido al reducido tamaño de la muestra (n = 12), solo se calcularon las variaciones porcentuales entre la línea de base y el seguimiento. Se observaron mejoras en la calidad de vida (41,4 %), la autoeficacia ante el dolor (22%), la esperanza (16%), el bienestar mental (9,3 %) y la desvinculación del problema (12,3 %). Los resultados iniciales sugieren que podría estar justificada una investigación más rigurosa. El modelo centrado en soluciones ofrece una alternativa personalizada y empoderadora a los enfoques más centrados en el problema. En lugar de fijarse en lo que va mal, las personas participantes se centran en lo que va bien en su cuerpo, su mente y su vida, a pesar del dolor crónico.

Palabras clave: dolor crónico, biopsicosocial, centrado en soluciones, psicoeducación, autogestión

Introducción

Según el Institute of Medicine, el dolor crónico afecta a unos 100 millones de estadounidenses (Institute of Medicine, 2011), es decir, a una de cada tres personas adultas en Estados Unidos hoy. El dolor suele considerarse crónico si dura más de tres a seis meses, el tiempo previsto para una curación normal (Mersky & Bogduk, 1994). Cuanto más persiste el dolor, más domina la vida y la conciencia de la persona. No solo socava el funcionamiento físico, sino también el bienestar emocional, social y (a menudo) económico (Foreman, 2014).

La magnitud de este sufrimiento se refleja en la creciente conciencia de la comunidad médica de que el tratamiento del dolor crónico requiere enfoques más holísticos, «biopsicosociales» (Gatchel et al., 2014; Moseley & Butler, 2015a; U.S. Department of Health & Human Services [HHS], 2016). ¿Por qué? Porque, según la investigación actual en ciencia del dolor, a diferencia del dolor agudo, el dolor crónico nunca tiene una sola causa (Moseley & Butler, 2015b). Se trata, de hecho, de un fenómeno sumamente complejo, con multitud de causas y componentes. El dolor nunca es un problema simplemente fisiológico. Factores biológicos, psicológicos, sociales, interpersonales, económicos e incluso existenciales pueden agravarlo y aliviarlo, y de hecho lo hacen. Las soluciones más eficaces, por tanto, deben ser multimodales o interdisciplinarias. Deben ir más allá de la mera medicación, e incluso del tratamiento médico, teniendo en cuenta un abanico más amplio de factores y conductas biopsicosociales (véase la figura 1). El objetivo último es tratar a la persona en su totalidad.

En apoyo de esta creciente conciencia, el Gobierno estadounidense publicó recientemente su primera Estrategia Nacional contra el Dolor (HHS, 2016). Esta nueva estrategia centrada en la persona paciente pretende hacer frente a la epidemia de dolor crónico, que algunas voces consideran una enfermedad en sí misma, proponiendo, entre otras cosas, la adopción de modelos de atención sanitaria interdisciplinarios o biopsicosociales. La atención interdisciplinaria suele integrar alguna forma de tratamiento biológico (como el ejercicio o la fisioterapia y, por lo general, la medicación) con un tratamiento psicológico (como la meditación o la psicoterapia), a menudo en grupos de apoyo social en los que intervienen profesionales de distintas disciplinas sanitarias y otras personas pacientes o participantes, e incluso familiares o amistades. Por último, estos programas biopsicosociales tienen como objetivo educar a las personas pacientes en técnicas proactivas de autogestión. El propósito principal de la autogestión del dolor no es tanto eliminar el dolor como cultivar la capacidad de cada persona para vivir la mejor vida posible, aunque el dolor no desaparezca nunca (Simm et al., 2014; LeFort et al., 2015). Los enfoques de autogestión se centran en lo que las personas que sufren dolor crónico pueden hacer por sí mismas (De Silva, 2011), entre una visita médica y otra. En este sentido, cualquier forma de autogestión es complementaria, y no alternativa, a la atención médica convencional.

Programas de autogestión del dolor

En Norteamérica han surgido en las últimas décadas, junto a las intervenciones puramente médicas, varios cursos de formación psicoeducativa en autogestión del dolor. Entre ellos figuran el Chronic Pain Self-Management Program (CPSMP) desarrollado por la Universidad de Stanford (LeFort et al., 1998), el curso Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) desarrollado en la University of Massachusetts Medical School (Kabat-Zinn, 1990) y un programa ampliado, el Mindfulness-Based Chronic Pain Management (MBCPM), desarrollado en un hospital de Ontario, Canadá (Gardner-Nix & Costin-Hall, 2009). Hace casi 15 años, el Servicio Nacional de Salud británico (NHS) empezó a desarrollar sus propios programas de manejo del dolor, basados en intervenciones psicológicas bien conocidas como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Simm et al., 2014). El Departamento de Salud del Reino Unido había publicado una nueva visión del «paciente experto» para el siglo XXI. Propugnaba la difusión en el NHS de programas de autogestión más centrados en la persona paciente, que tuvieran en cuenta «el conocimiento y la experiencia que poseen las personas pacientes, un recurso desaprovechado durante demasiado tiempo» (UK Department of Health, 2001, p. 5). La Estrategia Nacional contra el Dolor estadounidense se hace eco de este enfoque.

Sin embargo, pocos de los programas psicoeducativos de autogestión existentes tratan realmente a las personas que sufren dolor crónico como «expertas» por derecho propio. Con frecuencia se las ve más bien como recipientes que deben llenar especialistas (de la medicina, de la salud mental, de la meditación) que creen saber lo que la gente debería hacer, pensar o aprender. En consecuencia, la mayoría de los programas se centran en dispensar consejos expertos y enseñar habilidades, información y conocimientos que, a su juicio, faltan a las personas pacientes. Estos enfoques representan en gran medida modelos de cambio basados en el déficit, afines al modelo médico estándar (Simm et al., 2014).

Como alternativa, equipos clínicos del Servicio Nacional de Salud británico decidieron evaluar un enfoque de la autogestión del dolor sensiblemente distinto, uno que se toma en serio la sabiduría duramente adquirida de la persona paciente, sus recursos existentes y su competencia implícita (Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014). Desarrollaron un programa pionero de manejo del dolor «centrado en soluciones», basado principalmente en los principios y prácticas de la terapia breve centrada en soluciones (SFBT).

La SFBT es un modelo de cambio basado en la evidencia, desarrollado en los años ochenta por Steve de Shazer, Insoo Kim Berg y su equipo en el Brief Family Therapy Center de Milwaukee, Wisconsin (Franklin et al., 2012). En parte por su sencillez y su aplicabilidad a una amplia gama de problemas de consulta (De Jong & Berg, 2008), las herramientas y técnicas centradas en soluciones se han extendido más allá del counseling y la psicoterapia a otros ámbitos, como el coaching empresarial (Berg & Szabo, 2005; Szabo & Meier, 2009; Iveson et al., 2012), la consultoría de gestión y de organizaciones (Jackson & McKergow, 2007), la educación (Ajmal, 2018) y, más recientemente, la atención sanitaria (Franklin et al., 2012; Carr et al., 2014; Burns, 2016; Zhang et al., 2018). El término «centrado en soluciones» pretende distinguir este enfoque de los modelos tradicionales «centrados en el problema» y dirigidos por especialistas que siguen dominando la psicología, la medicina y el mundo empresarial.

En lugar de enseñar a las personas pacientes lo que, según las personas «expertas», deberían saber o hacer, el enfoque centrado en soluciones de la autogestión del dolor les permite descubrir, mediante un proceso dinámico e iterativo (y con ayuda experta), sus propias soluciones, a menudo muy singulares, a los complejos retos biopsicosociales de vivir con dolor crónico (véase la figura 2). Representa, por tanto, un modelo de cambio basado en las fortalezas.

Una primera evaluación de resultados de este nuevo e innovador enfoque de la autogestión del dolor en el Reino Unido (Simm et al., 2014), el primer programa psicoeducativo de este tipo en el mundo, incluyó a 85 pacientes de 28 a 83 años con diagnósticos de diversas afecciones de dolor crónico. Entre el pretest y el postest, quienes participaron en este programa de ocho semanas experimentaron un aumento medio del 22% en el bienestar mental y emocional y un aumento del 47% en la autoeficacia ante el dolor, es decir, en la convicción de poder vivir, trabajar y funcionar con eficacia pese a la presencia del dolor crónico. El programa del NHS era un auténtico servicio interdisciplinario, facilitado por personal médico, de psicología, de fisioterapia y de terapia ocupacional; requería más de 125 horas clínicas por curso y costaba aproximadamente 500 dólares por paciente (Simm & Barker, 2018).

Por desgracia, el diseño y los contenidos del programa británico son propiedad del Servicio Nacional de Salud (R. Simm, comunicación personal, 29 de enero de 2016). Por tanto, la única forma de ofrecer un programa similar centrado en soluciones sería, en la práctica, reinventar la rueda a partir del mismo modelo SFBT subyacente. Tras mantener correspondencia con la persona responsable de psicología del programa británico y revisar la literatura en busca de investigaciones y aplicaciones de la SFBT al dolor crónico (Cockburn et al., 1997; Berg & Dolan, 2001; Johnson & Webster, 2002; Nichols et al., 2011; Carr et al, 2014; Franklin et al., 2012; Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014; Bray et al., 2015), eso es exactamente lo que hizo quien firma este artículo para diseñar el estudio piloto de cinco semanas aquí descrito. Se trata del primer programa de educación y formación de personas adultas específicamente centrado en soluciones para la autogestión del dolor crónico en Norteamérica.

Objetivos del estudio

El propósito del estudio era poner a prueba un nuevo programa psicoeducativo ambulatorio llamado Solution-Focused Chronic Pain Management (SFCPM), destinado a empoderar a personas adultas para mejorar la calidad global de su vida, en los planos fisiológico, psicológico y social, a pesar del dolor crónico. Como se ha señalado, a diferencia de los enfoques médicos del manejo del dolor, el objetivo no era necesariamente reducir la intensidad, la frecuencia o la duración de las sensaciones dolorosas propiamente dichas (aunque se dejó abierta la puerta a esa posibilidad).

Dado que el diseño del programa era nuevo e intentaba integrar el modelo de cambio centrado en soluciones con el modelo biopsicosocial del dolor, la intención general del estudio era simplemente reunir datos cuantitativos preliminares sobre su eficacia, para demostrar la viabilidad del concepto. Se definieron cinco objetivos medibles: (1) mejorar la calidad de vida, como se ha indicado, (2) aumentar el bienestar mental y emocional, (3) reforzar la esperanza en el futuro, (4) mejorar la autoeficacia ante el dolor y (5) desplazar la atención de las personas participantes de lo que va mal («pensamiento centrado en el problema») hacia lo que va bien en su cuerpo, su mente y su vida («pensamiento centrado en soluciones»).

La hipótesis de partida de este estudio piloto era que las personas participantes empezarían a experimentar al menos pequeñas mejoras en cada uno de estos ámbitos en un plazo de cinco semanas. Se esperaba que adquirieran durante ese tiempo el impulso suficiente para sostener el camino hacia un mayor bienestar biopsicosocial a más largo plazo.

Métodos

Diseño del estudio

Se utilizó un diseño pretest-postest para cuantificar los resultados del programa de cinco semanas. Al comienzo de la primera sesión se aplicaron cinco medidas autoinformadas de línea de base. Las medidas posteriores a la intervención se recogieron al final de la quinta sesión. También al final, las personas participantes respondieron por escrito y de forma anónima a dos preguntas abiertas de evaluación: (1) ¿Qué le resultó más útil o beneficioso de este programa? y (2) ¿Qué le resultó más difícil o exigente de este programa? No hubo grupo de control.

Otros cursos de autogestión del dolor suelen reunirse semanalmente durante seis u ocho semanas, o hasta 13, con sesiones de hasta tres horas. Esa cantidad de tiempo y energía parecía un compromiso bastante pesado para personas que lidian con el dolor crónico. Por ello, el programa piloto SFCPM se reunió solo durante cinco semanas, a razón de dos horas por sesión, salvo la primera, que duró 2,5 horas.

Los temas y actividades de las sesiones incluían breves presentaciones del modelo de cambio centrado en soluciones y del modelo biopsicosocial del dolor y del bienestar, preguntas para la reflexión y el debate, ejercicios escritos, fijación de metas, planificación de acciones y revisión de tareas. A diferencia del programa británico de referencia, el estudio piloto SFCPM no incluía ejercicios físicos, salvo los que las personas participantes decidieran hacer fuera de las sesiones. Además, no se dio ningún tipo de consejo «experto». En esto se diferenciaba del programa británico, en el que sí se ofrecía cierta cantidad de consejo experto, aunque sobre todo «por invitación» (Simm et al., 2014, p. 52).

De acuerdo con la metodología centrada en soluciones, la formación SFCPM era más conversacional que informativa. Se centraba en hacer aflorar la pericia inherente de las personas participantes mediante una serie probada de preguntas «engañosamente sencillas» (Grant et al., 2012, p. 334) (Bannik, 2006). Los siguientes componentes centrales de la SFBT (Franklin et al., 2012; Pichot & Dolan, 2003) formaban parte del diseño del programa:

• Mínima conversación sobre el problema. Mantener la atención predominantemente en «lo que va bien» (p. ej., «¿Qué ayuda, qué funciona, qué está mejor?») en lugar de quejarse de «lo que va mal» o diagnosticarlo.
• Excepciones. Buscar «excepciones» a los problemas de vivir con dolor crónico, es decir, momentos en que las dificultades físicas, psicológicas o sociales están ausentes o son incluso un poco menos intensas.
• Futuro preferido. Utilizar la pregunta del «milagro» (es decir, «Si ocurriera un milagro, ¿qué estaría haciendo de forma diferente?») y otras preguntas orientadas al futuro destinadas a imaginar un «futuro preferido» por el que valga la pena esforzarse, un momento en que el dolor crónico ya no menoscabe la calidad de vida.
• Preguntas de diferencia y de relación. Formular preguntas de «diferencia» (p. ej., «¿Qué diferencia positiva supondría hacer o cambiar X?») y de «relación» (p. ej., «¿Quién más está implicado en su dolor? ¿Cómo? ¿Y qué le verían hacer de forma diferente?») para ampliar las respuestas y perspectivas iniciales.
• Pericia existente. Identificar posibles «soluciones»: habilidades, conocimientos, estrategias y mecanismos de afrontamiento de autogestión ya existentes pero pasados por alto, infravalorados u olvidados (p. ej., «¿Qué sabe ya? ¿Qué funciona, aunque sea un poco?»).
• Metas y pequeños pasos. Fijar metas a pequeña escala, idear experimentos (p. ej., «Si lo que hace claramente no funciona, ¿qué podría hacer de forma diferente?»), asignarse tareas para casa y dar pequeños pasos.
• Escalas. Utilizar escalas de 0 a 10 (donde 0 = lo peor y 10 = lo mejor) para evaluar el progreso hacia las metas y los futuros preferidos.
• Elogios. Notar, devolver y «elogiar» las fortalezas, los recursos y la competencia existente que se observan en las personas participantes.

Participantes del estudio piloto

Las personas participantes en el estudio piloto se reclutaron mediante carteles colocados en lugares públicos, envíos postales a profesionales de la salud, una nota de prensa en el periódico local y derivaciones del personal del Longmont United Hospital. No hubo muestreo aleatorio. Trece personas se inscribieron en el programa de cinco semanas y una lo abandonó en la tercera sesión, por lo que a continuación solo se presentan los datos de quienes lo terminaron (n = 12).

Había nueve mujeres (75%) y tres hombres (25%), de entre 41 y 73 años, con una media de 59 años. Siete participantes (58%) seguían trabajando, a tiempo completo o parcial, mientras que cinco (42%) estaban en situación de jubilación o de desempleo, o percibían prestaciones públicas por discapacidad. Las ocupaciones abarcaban: acupuntura, ingeniería eléctrica, trabajo temporal a tiempo parcial, fisioterapia, peluquería canina (en situación de jubilación), enfermería (en situación de jubilación), apoyo comercial, docencia y tapicería.

La duración del dolor crónico oscilaba entre unos dos años y más de 25, con una media de aproximadamente 11 años. Los tipos de afecciones crónicas incluían: artritis, fatiga crónica, fracturas por compresión, fibromialgia, dolor musculoesquelético general, hipertensión arterial, enfermedad de Lyme, linfedema, mieloma, migrañas, neuropatías (periféricas y no especificadas), obesidad, síndrome de dolor posmastectomía, hernias discales, escoliosis e infección vírica. Las personas participantes sufrían dolor crónico en la cabeza, los senos paranasales, el cuello, los hombros, la parte superior e inferior de la espalda, la columna, la pared torácica, el estómago, el abdomen, la pelvis, las caderas, las manos, las rodillas, las piernas y «por todas partes».

Medidas de resultado

Se aplicaron cinco instrumentos autoinformados pre-post para medir los resultados del programa de cinco semanas. De acuerdo con el modelo centrado en soluciones, que aparta deliberadamente la atención de lo que va mal (el problema), no se intentó medir el dolor en sí con una escala convencional de 0 a 10. Algunos estudios sugieren que centrarse repetidamente en las sensaciones dolorosas puede hacer más daño que bien a las personas pacientes (Bray et al., 2015), posiblemente porque aquello que se mide acaba inevitablemente dominando la conciencia. Cada una de las medidas de resultado de este estudio se eligió por su «encaje» global con el enfoque centrado en soluciones, que se ocupa más de cultivar el bienestar que de reducir los síntomas negativos (Simm et al., 2014). Además, cada instrumento se eligió en función de pruebas que garantizaran una fiabilidad y una validez suficientes. Las personas participantes completaron las siguientes evaluaciones:

1. Quality of Life Uniscale (Sloan, 2005): escala de un solo ítem de 0 a 10 (idéntica, de hecho, a una escala de dolor convencional, pero en la que 10 representa «tan bien como puede estar»), que mide la calidad de vida global (o media) de la persona durante la última semana. Quienes practican el enfoque centrado en soluciones utilizan escalas similares de 0 a 10 desde hace décadas. Esta escala única surgió de numerosos estudios con pacientes de oncología (Frost & Sloan, 2002; Qi et al., 2009), que indicaron que las evaluaciones más breves eran tan eficaces como los cuestionarios más largos de varios ítems para detectar cambios clínicamente significativos en la calidad de vida. Dado que el objetivo principal de la autogestión del dolor crónico es, de hecho, la mejora de la calidad de vida, esta escala puede considerarse una alternativa centrada en soluciones a la escala de dolor tradicional, centrada en el problema.
2. Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) (Nicholas, 2007): evaluación de 10 ítems con escalas Likert de 0 a 6, que miden la convicción de la persona participante en su capacidad para realizar tareas cotidianas y emprender actividades positivas pese a la presencia del dolor. Este instrumento se eligió porque era una de las herramientas utilizadas en el programa británico de manejo del dolor centrado en soluciones (Simm et al., 2014) que inspiró este estudio piloto de cinco semanas. Algunos ejemplos de preguntas: «Puedo disfrutar de las cosas, a pesar del dolor», «Puedo hacer la mayoría de las tareas domésticas (limpiar, fregar, poner la lavadora, etc.), a pesar del dolor» y «Puedo hacer algún tipo de trabajo (remunerado o no), a pesar del dolor».
3. Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale (WEBWBS) (Tennant et al., 2007): evaluación de 14 ítems con escalas Likert de 1 a 5, que miden el bienestar mental y emocional subjetivo mediante afirmaciones formuladas en positivo. Esta herramienta se eligió también porque se utilizaba en el programa británico de manejo del dolor centrado en soluciones y porque las personas usuarias del NHS indicaron que preferían esta medida de resultado positiva a las herramientas convencionales (Simm et al., 2014) centradas en estados de ánimo y emociones negativos, como la depresión o la ansiedad. Algunos ejemplos de preguntas: «Me he sentido con calma», «He pensado con claridad» y «Me han interesado cosas nuevas».
4. State Hope Scale (Snyder et al., 1996): evaluación de 6 ítems con escalas Likert de 1 a 8, que miden la orientación de la persona participante hacia el futuro, o pensamiento dirigido a metas, en un momento determinado. Tiene dos subescalas y una puntuación de esperanza total. Una subescala mide el pensamiento de «agencia», es decir, la convicción de la persona de que es capaz de ejercer al menos cierta influencia sobre los resultados futuros. La otra mide el pensamiento de «vías», es decir, la capacidad de generar rutas alternativas hacia una meta, sobre todo ante obstáculos o reveses. Poder detectar un aumento de la esperanza es fundamental en personas que sufren dolor crónico, ya que de lo contrario podrían carecer de la motivación suficiente para el arduo trabajo del cambio conductual.
5. Solution-Focused Inventory (Grant et al., 2012): evaluación de 12 ítems con escalas Likert de 1 a 6, destinada a seguir los cambios en el pensamiento centrado en soluciones (por oposición al centrado en el problema) mientras las personas participantes siguen un programa de coaching o de formación terapéutica orientado a metas. Tiene tres subescalas: desvinculación del problema (PD), orientación a metas (GO) y activación de recursos (RA). La PD se refiere a la capacidad de no enredarse en el pensamiento negativo ni en la rumiación sobre los problemas. La GO se refiere a la capacidad de imaginar con claridad las metas, elaborar planes de acción para alcanzarlas y seguir el progreso. La RA se refiere a la conciencia y la aplicación de las propias fortalezas y recursos.

Resultados

Debido principalmente al reducido tamaño de la muestra (n = 12), así como a la falta de acceso a SPSS y a programas similares o de pericia en su uso, no se realizaron análisis estadísticos de los datos de resultado. Solo se calcularon las variaciones porcentuales entre la línea de base y el seguimiento. Por tanto, los datos cuantitativos aquí presentados son sobre todo indicativos.

La tabla 1 presenta los valores medios y las variaciones porcentuales entre el pretest y el postest durante las cinco semanas del estudio piloto SFCPM. Se observaron cambios positivos en la calidad de vida, la autoeficacia ante el dolor, el bienestar mental, la esperanza (agencia, vías y puntuación total) y la subescala de desvinculación del problema (PD) del pensamiento centrado en soluciones. Se observaron cambios negativos en las subescalas de orientación a metas y de activación de recursos, así como en la puntuación total del pensamiento centrado en soluciones.

Discusión

El estudio piloto pretendía ser una evaluación preliminar de la eficacia de un nuevo programa de formación psicoeducativa en autogestión del dolor crónico basado en la terapia breve centrada en soluciones y en el emergente modelo biopsicosocial del dolor y del bienestar. Aunque el tamaño de la muestra no bastaba para determinar la significación estadística, cabe hacer algunas observaciones. A partir de las variaciones porcentuales y de los comentarios escritos de las personas participantes (comentarios anónimos recogidos al final de la quinta sesión), los cinco objetivos iniciales del estudio piloto se cumplieron, al menos en principio.

Calidad de vida

En una escala única de 0 a 10 (donde 10 significaba «tan bien como puede estar» y 0 «tan mal como puede estar»), las respuestas del pretest iban de un mínimo de 1 a un máximo de 7, con una media de 4.42. Las respuestas del postest iban de un mínimo de 3 a un máximo de 9, con una media de 6.25. Esto representaba una mejora media del 41,4 % en la calidad de vida, pese a la presencia y la persistencia del dolor. Los comentarios de las personas participantes respaldaban esta observación:

• «Me siento un poco más como era antes de que la vida me quitara la alfombra de debajo de los pies».
• «Esta me ha parecido una metodología nueva y positiva para trabajar en mi propio manejo del dolor».
• «Me ayudó descubrir que ya se me da sorprendentemente bien gestionar mi vida a pesar del dolor crónico».

Autoeficacia ante el dolor

La capacidad percibida de las personas participantes para vivir, trabajar y funcionar bien a pesar del dolor crónico mejoró de media un 22% entre el pretest y el postest. Conviene recordar que estas mejoras no procedían de consejos expertos ni de tratamiento médico, sino de la aplicación, por parte de las propias personas participantes, del proceso centrado en soluciones a su experiencia y a sus experimentos. Sus comentarios reforzaban también esta observación:

• «Aprender a notar las “excepciones”, los momentos en que no hay dolor o hay menos, y fijarme en lo que hago en esos momentos me resultó beneficioso».
• «Estoy aprendiendo que hay pequeños pasos que puedo dar, cosas que puedo hacer para cambiar mi vida. Así que siento que tengo más control».
• «Tengo un nuevo conjunto de herramientas que puedo usar para manejar mi dolor, y una forma completamente nueva de ver mi vida».

Bienestar mental y emocional

Pese a llevar muchos años sufriendo dolor crónico, con todos los estados de ánimo y emociones que lo acompañan, las puntuaciones de bienestar mental y emocional de las personas participantes mejoraron de media un 9,3 % entre el pretest y el postest. Este aumento puede parecer modesto, pero, dado el abanico de dificultades psicológicas que traían al programa (duelo, ira, decepción, ansiedad, miedo, depresión, culpa, arrepentimiento, vergüenza, baja autoestima, desesperanza y falta de sentido), podría representar un cambio prometedor en la buena dirección. Entre los comentarios:

• «Una de las cosas más importantes que estoy aprendiendo es la paciencia. Psicológicamente, me ha costado años llegar a donde estoy, así que no se va a resolver de la noche a la mañana, ni siquiera en unas semanas o unos meses».
• «Me di cuenta de que el cambio es bueno, la aceptación es buena y disfrutar del momento es bueno».
• «Cuando llegué aquí hace cinco semanas, tenía una depresión muy fuerte. Sentía que había perdido el control. Ahora siento que puedo con cualquier problema que me eche el mundo. He vuelto a ponerme en pie. He recuperado mi vida».

Esperanza: agencia y vías

Aunque las dos subescalas de la State Hope Scale (Snyder et al., 1996) mostraron mejoras entre el pretest y el postest, la agencia, es decir, la convicción de poder ejercer al menos cierta influencia sobre el futuro, fue la que más aumentó: una media del 24,6 %. Al igual que la autoeficacia ante el dolor, esto representa un cambio interno en la convicción sobre las propias capacidades, pese a la presencia continuada del dolor, de obstáculos o de reveses. La esperanza es esencial para la motivación necesaria para perseverar en lo que puede resultar un camino largo y difícil hacia una mayor salud y un mayor bienestar. Entre los comentarios de las personas participantes:

• «Hubo un solo momento, la primera semana, en que me di cuenta de verdad de que no tenía dolor. Fue revelador. A lo mejor ya ocurría antes, pero simplemente no me daba cuenta. Ahora tengo esperanza, y todo viene de ese único momento».
• «Disfruté buscando mi futuro preferido».
• «Este proceso me va a permitir encontrar y recordar las cosas que funcionan, y aplicarlas como un cambio de estilo de vida: no solo la semana que viene o el mes que viene, sino para siempre».

Pensamiento centrado en soluciones

Los cambios entre el pretest y el postest en el Solution-Focused Inventory (Grant et al., 2012) mostraron un aumento medio en una subescala y descensos en las otras dos. La orientación a metas (GO) bajó de media un 11,6 % y la activación de recursos (RA) retrocedió un 2,7 %. ¿Por qué? Solo cabe especular. No obstante, pueden haber intervenido varios factores. Por un lado, algunas personas participantes quizá se dieron cuenta de que les iba perfectamente bien en el aquí y ahora. A otras, claramente, les costó imaginar o definir metas personales y «futuros preferidos». Las personas que sufren dolor crónico durante mucho tiempo (en este caso, una media de 11 años) a menudo se centran menos en el futuro que en simplemente «ir tirando» día a día. Sin embargo, sin una visión del futuro que motive, puede resultar abrumador elaborar planes de acción concretos, movilizar unos recursos aparentemente escasos y seguir semana a semana un progreso gradual, aspectos todos ellos de la GO y la RA. Otro factor pudo ser la brevedad del programa, que era, hay que reconocerlo, más corto que otros cursos de autogestión del dolor. Los comentarios de las personas participantes respaldaban estas observaciones:

• «Me resultó difícil fijarme metas e identificar pequeños pasos hacia ellas».
• «El curso era demasiado corto para ver realmente un cambio. Dos semanas para cada una de las tres áreas [biopsicosociales] quizá estaría mejor».

Por su parte, las puntuaciones en la subescala de desvinculación del problema (PD) mejoraron un 12,3 %. Esto sugiere que, a lo largo del programa de cinco semanas, las personas participantes empezaron efectivamente a desplazar su atención predominante de la rumiación sobre «lo que va mal» (el dolor y los problemas) al descubrimiento y la observación de «lo que va bien» (las excepciones y las soluciones), que era, de hecho, uno de los objetivos de este estudio. Entre los comentarios:

• «El cambio de perspectiva fue uno de los aspectos más beneficiosos del programa».
• «Me ayudó pasar de pensar en cuántos días malos tengo a fijarme más en cuántos días buenos, o increíbles, estoy teniendo».
• «Aprender a mirar los problemas asociados al dolor crónico desde un punto de vista positivo, en lugar de negativo, me resultó útil».

Conexión y apoyo social

Otro resultado positivo del estudio piloto SFCPM fue el aparente refuerzo de la conexión, la implicación y el apoyo social. Con demasiada frecuencia, el aislamiento social y la soledad acompañan al dolor crónico (LeFort et al., 2015). El modelo biopsicosocial subraya que los factores sociales, al igual que los físicos, los psicológicos e incluso los espirituales, contribuyen a la experiencia subjetiva total del dolor (Bray et al., 2015). Además, el modelo centrado en soluciones, surgido en el campo de la terapia familiar, explora habitualmente el impacto de las relaciones, del contexto social y de las perspectivas de otras personas (Pichot & Dolan, 2003).

Aunque no se aplicó ningún instrumento destinado específicamente a medir los cambios percibidos en el bienestar social, dos ítems del Pain Self-Efficacy Questionnaire («Puedo relacionarme con amistades o familiares tan a menudo como antes, a pesar del dolor» y «Puedo hacer algún tipo de trabajo (remunerado o no), a pesar del dolor») y tres de la Mental Well-Being Scale («Me han interesado otras personas», «Me he sentido cerca de otras personas», «He sentido que me quieren») abordaban el impacto social del dolor crónico. Las respuestas a estas cinco preguntas sociales mostraron un aumento medio de solo un 6,4 % entre el pretest y el postest. Pese a este cambio aparentemente pequeño, las personas participantes señalaron diversos beneficios sociales obtenidos al reunirse y trabajar juntas:

• «Encontrar lo que me funciona y trabajar en mis metas en un grupo de apoyo resultó útil».
• «El grupo era un lugar emocionalmente seguro en el que me veían y me aceptaban».
• «El grupo reducido, compartir historias personales y los debates en grupo me ayudaron».
• «Fue terapéutico estar en grupo con otras personas, que se enfrentaban todas a las limitaciones del dolor crónico. Escuchar a otras personas fijarse metas y verlas dar pequeños pasos me sirvió mucho como modelo».
• «Los aspectos sociales del curso te hacen sentir que no te enfrentas a esto en soledad».

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza particular del estudio piloto SFCPM fue que, a diferencia de su predecesor británico, evaluó un enfoque novedoso centrado en soluciones de la autogestión del dolor crónico en el que no se ofrecía ningún consejo ni enseñanza experta (aparte de la propia metodología). Esto significa que todos los avances registrados tras la intervención reflejan la pericia y la iniciativa de las propias personas participantes, y no las acciones o la pericia de quien facilitaba el programa ni de ninguna otra persona. Este parece ser, por tanto, el primer programa psicoeducativo de manejo del dolor centrado en soluciones del mundo que no intentó en absoluto colmar lagunas en los conocimientos, las habilidades o la experiencia de las personas participantes. Hacerlo exigía, por parte de quien facilitaba, una confianza radical tanto en el modelo subyacente como en la capacidad inherente de las personas para descubrir sus propias soluciones.

Otra fortaleza de este estudio en particular fue que lo facilitó una única persona profesional bien formada, y no un equipo multidisciplinario, lo que permitió ofrecer un verdadero enfoque biopsicosocial con una fracción de la inversión clínica.

Es evidente, sin embargo, que el estudio piloto adolecía de diversas limitaciones metodológicas, entre ellas el reducido tamaño de la muestra, la ausencia de muestreo aleatorio y de grupo de control, la falta de seguimiento longitudinal y la falta de pericia y de análisis estadísticos. Además, todos los datos fueron recogidos y comunicados por la misma persona que impartió la formación. Por ello, no puede descartarse un sesgo de deseabilidad social por parte de las personas participantes.

La razón principal de estas limitaciones fue la ausencia total de financiación y la disponibilidad de recursos y ayuda institucionales muy limitados. Quien firma el artículo, que promovía y facilitaba el programa, ejercía el enfoque centrado en soluciones en consulta privada, con un presupuesto mínimo. El copatrocinio del Longmont United Hospital consistió en apoyo moral, permiso para usar el nombre del hospital, distribución de carteles, derivaciones y el uso de una sala de reuniones para algunas de las sesiones del programa.

Conclusiones

A partir de las observaciones y lecciones extraídas durante la facilitación de este estudio piloto, se introdujeron numerosos cambios sutiles para mejorar tanto el diseño como la impartición del programa de formación Solution-Focused Chronic Pain Management. Pese a las limitaciones del estudio, las mejoras en sus cinco objetivos medibles iniciales, así como el refuerzo del apoyo social, parecen bastante prometedoras o, como mínimo, indicativas. Los resultados preliminares, incluidos los comentarios abiertos de las personas participantes sobre los beneficios que obtuvieron del programa, sugieren que este nuevo enfoque podría merecer en el futuro una investigación más amplia y rigurosa.

Entretanto, profesionales de la salud y centros sanitarios que atienden a pacientes con dolor crónico podrían plantearse explorar el SFCPM como componente complementario de un enfoque integrador o de equipo interdisciplinario del manejo del dolor. Combinado con el modelo biopsicosocial del dolor y del bienestar, el modelo centrado en soluciones ofrece una alternativa atractiva, altamente personalizada, proactiva y potencialmente empoderadora frente a los enfoques habituales de la autogestión del dolor crónico, centrados en el problema y dirigidos por especialistas. En lugar de fijarse en lo que va mal o intentar arreglarlo, el SFCPM permite a las personas participantes centrarse en lo que todavía va bien en su cuerpo, su mente y su vida, y amplificarlo, a pesar del dolor crónico.