Introducción

Hace más de cinco décadas, Laqueur et al. (1964) introdujeron la «terapia multifamiliar» (TMF) como tratamiento para pacientes con esquizofrenia y sus familiares. La TMF se basaba en la idea de que la enfermedad puede afectar a los familiares cercanos y de que estos pueden influir en la enfermedad y perpetuarla (Laqueur et al., 1964). En la TMF, los familiares cercanos de la persona paciente participan en el tratamiento, ya que se reúne a varias familias que afrontan dificultades y cuestiones similares. Este dispositivo permite a las familias compartir experiencias, ofrecer y recibir apoyo y retroalimentación mutuos, y conocer distintas perspectivas sobre las dificultades dentro de las familias, así como distintas soluciones (Asen, 2002; Asen & Scholz, 2010). Desde su creación, la TMF se ha aplicado a familias con una amplia gama de problemas y preocupaciones.

O'Shea y Phelps (1985) redactaron una evaluación crítica de la TMF. Definieron la TMF como una intervención psicosocial en la que dos o más familias, representadas por al menos dos generaciones familiares, están presentes en la mayoría de las sesiones o en todas ellas. Las sesiones de TMF se centran explícitamente en problemas o preocupaciones compartidos por las familias asistentes, con énfasis en la interacción (inter)familiar, y aprovechan también las alianzas entre miembros de distintas familias (p. 573). La TMF se distingue de la terapia centrada en una sola familia y de los grupos en los que la persona paciente principal no está presente. Entre sus críticas figuraba que la TMF estaba poco desarrollada conceptualmente y mal diferenciada de otros tratamientos.

En las últimas décadas, la TMF ha suscitado un interés creciente y varios trabajos han revisado la investigación sobre ella (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2016; McFarlane, 2016; Stuart & Schlosser, 2009). La literatura revela una variedad de enfoques de la TMF: se han utilizado diversos modelos terapéuticos, entre ellos un modelo sistémico, uno psicoeducativo y uno cognitivo-conductual (Gelin et al., 2016); y la TMF se ha aplicado a familias con una amplia gama de problemas focales, desde enfermedades médicas crónicas hasta el malestar conyugal.

La gran mayoría de los estudios individuales se ha centrado en la evidencia empírica sobre las aplicaciones de la TMF a problemas psiquiátricos (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2018). Una revisión realizada por Gelin et al. (2018) concluyó que el mayor respaldo empírico se ha encontrado para el tratamiento y la prevención de la esquizofrenia, lo que sugiere que la TMF es superior a los enfoques unifamiliares en pacientes con un primer episodio psicótico, con alto riesgo de recaída y con altos niveles de estrés familiar. La misma revisión sugiere además que el modelo psicoeducativo, que incluye un trabajo sobre la educación, la resolución de problemas, la comunicación, las competencias laborales y las habilidades sociales, constituye una de las mejores prácticas disponibles (Gelin et al., 2018; McFarlane, 2016). Según una revisión de la literatura de McFarlane (2016), la TMF se asocia con tasas de recaída más bajas en pacientes con esquizofrenia que la terapia unifamiliar. Además, hay un corpus creciente de literatura sobre su aplicabilidad a los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de la conducta alimentaria y el abuso de alcohol y sustancias (Gelin et al., 2016, 2018). Hasta donde sabemos, ninguna de las revisiones anteriores ha realizado una revisión sistemática o un metaanálisis. A propósito de las revisiones presentadas, Jewell y Lemmens (2018) señalaron que las revisiones futuras deberían incluir estrategias de búsqueda sistemáticas y tener en cuenta el riesgo de sesgo de los estudios identificados. El riesgo de sesgo se refiere a los problemas que pueden afectar a la posibilidad de extraer conclusiones fiables de un estudio (Sterne et al., 2019).

Es importante tener en cuenta que la TMF constituye una modalidad de aplicación más que un enfoque terapéutico altamente protocolizado; por ello, existe una gran heterogeneidad entre los enfoques terapéuticos y los protocolos utilizados en los distintos estudios. En consecuencia, resulta difícil evaluar los efectos específicos de la TMF. No obstante, se considera que la TMF sí aporta una contribución específica al funcionamiento familiar y a los problemas de salud mental. Se necesita más investigación para comprender mejor los efectos de la TMF. Hasta donde sabemos, apenas existe investigación sobre los mecanismos de acción de la TMF. Es posible que el apoyo social que brindan otras familias que viven situaciones similares sea un elemento crucial de la TMF. Reunirse con varias familias a la vez podría proporcionar a las familias participantes un sentimiento de reconocimiento y la oportunidad de compartir experiencias y ayudarse mutuamente. Así, en lugar de sentirse impotentes, pueden desarrollar un sentimiento de empoderamiento (Asen & Scholz, 2010). Sin embargo, sigue sin estar claro si el apoyo social contribuye al impacto de la TMF y, en caso afirmativo, de qué manera.

Varios factores han limitado la posibilidad de realizar una revisión sistemática y un metaanálisis sobre la TMF. En primer lugar, existe una gran heterogeneidad entre los estudios, ya que la TMF se ha ofrecido en una gran variedad de enfermedades, trastornos y poblaciones (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2016, 2018). En segundo lugar, en algunos estudios no queda claro en qué se diferencia la TMF de la terapia individual y de otras formas de terapia familiar (Gelin et al., 2016). Aun así, consideramos que una revisión sistemática y un metaanálisis pueden ofrecer una visión general importante del conocimiento actual sobre la TMF y formular recomendaciones para la investigación futura.

El presente estudio prolonga la literatura existente con una revisión sistemática y un metaanálisis de la literatura sobre la TMF. Dado que los principales objetivos de la TMF son abordar los problemas focales (Cook-Darzens et al., 2018; Gelin et al., 2018) y las interacciones familiares (O'Shea & Phelps, 1985), este estudio evalúa el efecto de la TMF sobre los problemas de salud mental y el funcionamiento familiar. Nuestro primer objetivo era realizar una revisión sistemática para ofrecer una visión general de los ensayos controlados existentes centrados en el impacto de la TMF sobre los problemas de salud mental y el funcionamiento familiar. Nuestro segundo objetivo era realizar un metaanálisis exhaustivo para examinar la eficacia de la TMF en la mejora de la salud mental y del funcionamiento familiar.

Materiales y métodos

Identificación y selección de los estudios

La revisión sistemática y el metaanálisis se registraron previamente en PROSPERO (ID: CRD42020196491). Los estudios pertinentes publicados antes de junio de 2021 se identificaron mediante búsquedas en siete bases de datos (PsycInfo, Ovid Medline, Ovid Evidence Based Medicine Reviews, Embase, Published International Literature on Traumatic Stress, Web of Science y Google Scholar), con términos de búsqueda relativos a la TMF (p. ej., multiple family therapy) y al diseño del estudio (p. ej., trials). Se generaron términos de búsqueda específicos para cada base de datos. Las búsquedas electrónicas completas pueden consultarse en PROSPERO. Además, realizamos una búsqueda manual e incluimos referencias pertinentes de dos artículos de revisión clave sobre la TMF, a saber, los de Gelin et al. (2018) y de Jewell y Lemmens (2018).

Se incluyeron los estudios que evaluaban el impacto de la TMF sobre los problemas de salud mental y/o el funcionamiento familiar en comparación con una condición de control. Como se expuso en la introducción, definimos la TMF como un programa de prevención o de intervención en el que participan dos o más familias, incluidas la persona paciente y al menos un miembro de su familia, que representan juntas al menos dos generaciones. Se incluyeron las siguientes condiciones de control activas y pasivas: lista de espera y atención habitual (es decir, cualquier tipo de atención que las personas participantes recibirían normalmente, como los servicios psiquiátricos ordinarios y la medicación). Se incluyeron todos los estudios controlados, no solo los ensayos controlados aleatorizados (ECA). Para mantener la heterogeneidad lo más baja posible, se excluyeron los ensayos que solo comparaban la TMF con otro u otros tratamientos (familiares) estructurados. Se excluyeron los estudios que carecían de evaluaciones cuantitativas antes y después del tratamiento y/o que no estaban redactados en inglés.

Dos personas del equipo de investigación cribaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los artículos. A partir de este cribado, se recuperaron los artículos completos, que fueron evaluados de forma independiente por dos personas del equipo. En caso de desacuerdo sobre la inclusión o la exclusión, el artículo se discutía. Si no se llegaba a un acuerdo, una tercera persona del equipo decidía si el artículo debía incluirse o no. Se contactó con cuatro equipos de autoría para solicitarles información adicional, ya que sus publicaciones no aportaban información suficiente para calcular los tamaños del efecto (tasa de respuesta del 25%).

Extracción de datos

La extracción de datos para la revisión sistemática abarcó las características de las personas participantes (problema que motivaba la consulta; relación entre los miembros de la familia participantes y la persona paciente principal; número de personas en las condiciones de TMF y de control; género; edad; origen étnico), las características del programa (descripción de los modelos y técnicas terapéuticos; formación de las personas facilitadoras; uso de un manual; frecuencia y duración; combinación o no de la TMF con otro servicio) y las características del estudio (diseño del estudio; características de la condición de control; resultados medidos; principales hallazgos según el resumen). La extracción de datos para el metaanálisis abarcó la información sobre los problemas de salud mental y/o el funcionamiento familiar en las condiciones de TMF y de control. La extracción de datos, tanto para la revisión sistemática como para el metaanálisis, la realizaron de forma independiente dos personas del equipo de investigación.

Análisis estadístico

Los resultados principales fueron los índices postratamiento de síntomas de salud mental y/o de funcionamiento familiar. En un caso, los datos sobre estos resultados no estaban disponibles y se utilizaron las diferencias estimadas de pendientes. En algunos estudios se utilizaron varios instrumentos para medir el mismo constructo; por ello se definió una jerarquía para establecer qué instrumentos se incluirían. Se eligió en primer lugar el instrumento más utilizado (determinado por dos personas evaluadoras); si ese instrumento no estaba disponible, se elegía el segundo más utilizado. Los resultados se clasificaron según los problemas de salud mental abordados en el estudio. Se utilizaron datos por intención de tratar cuando estaban disponibles. Cuando tres o más estudios se centraban en el mismo problema de salud mental, se realizaba un metaanálisis de los efectos del tratamiento.

Se utilizó el programa «Comprehensive Meta-Analysis, version 3» (Biostat) para calcular los tamaños del efecto, con modelos de efectos aleatorios. Se utilizó la g de Hedges para indicar las diferencias entre las condiciones de tratamiento y de control al final del tratamiento. Los tamaños del efecto más elevados representan efectos favorables a la TMF en relación con la condición de comparación. Los tamaños del efecto combinados se convirtieron en «número necesario a tratar» (NNT) mediante la tabla de conversión de Kraemer y Kupfer (2006). El NNT indica el número de pacientes que es necesario tratar para obtener un resultado positivo adicional (Cuijpers, 2016). Además, calculamos intervalos de predicción del 95% para estimar el rango del tamaño del efecto. Los estudios cuyo intervalo de confianza del 95% no se solapaba con el intervalo de confianza del 95% del tamaño del efecto combinado se identificaron como posibles valores atípicos.

Para evaluar la calidad de los estudios incluidos, una persona del equipo de investigación (C.v.E.) evaluó el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane revisada de riesgo de sesgo (RoB 2.0) para los ensayos aleatorizados (Sterne et al., 2019) y con la herramienta de riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados de intervenciones (ROBINS-I) para los ensayos no aleatorizados (Sterne et al., 2016). Una segunda persona del equipo (T.M.) puntuó de forma independiente tres artículos (19%) para verificar la fiabilidad de la puntuación. La heterogeneidad se evaluó mediante la inspección visual del diagrama de bosque y el estadístico I² (Borenstein et al., 2017). El estadístico I² representa la proporción de la varianza total que puede explicarse por la heterogeneidad (rango 0%–100%). Por último, el sesgo de publicación se evaluó mediante la prueba de Egger del intercepto (Egger et al., 1997). Para ajustar el sesgo de publicación, se utilizó una técnica de trim-and-fill basada en el método del gráfico de embudo (Duval & Tweedie, 2000).

Resultados

La figura 1 presenta un diagrama de flujo PRISMA del proceso de selección e inclusión. En total, se cribaron 3376 títulos y resúmenes y se recuperaron 426 artículos completos; 395 artículos se excluyeron según los criterios de inclusión y exclusión. En total, 31 ensayos cumplían todos los criterios de inclusión. Cuando tres o más estudios se centraban en el mismo problema de salud mental, se realizaba un metaanálisis de los efectos del tratamiento. En consecuencia, se incluyeron en el metaanálisis 16 artículos que presentaban 16 ensayos.

Parte I: revisión sistemática

Características de las personas participantes

Las características de las personas participantes se resumen en la (tabla S1). Los 31 ensayos de TMF analizados en esta revisión incluyeron aproximadamente a 4760 participantes. Cerca de la mitad de las personas participantes (53%) se incluyeron en la condición de TMF y el 47% en la condición de control. La mayoría de los 31 ensayos se realizaron en los Estados Unidos (52%), Europa occidental (19%), China o Hong Kong (16%) y Australia (6%). Los estudios examinaron sobre todo la TMF ofrecida a familias de pacientes con esquizofrenia/psicosis (k = 9; 29%), con problemas del estado de ánimo como los trastornos depresivos (k = 5; 16%) y con problemas de conducta como el comportamiento disruptivo (k = 5; 16%). Otros estudios se centraron en familias que afrontaban un cáncer, un capital social más bajo, una adicción a los opiáceos o a Internet, un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), un trauma, una diabetes o un deterioro cognitivo, así como en grupos destinatarios minoritarios específicos (familias amerindias, latinas y refugiadas hmong).

La mayoría de los estudios se realizaron con niñas, niños y adolescentes de 0 a 18 años (55%), sus personas cuidadoras y, a veces, sus hermanas y hermanos. Los estudios centrados en personas adultas incluían a estas y a su díada de cuidado y/o a un familiar clave (es decir, cónyuge, hija o hijo, amistad o progenitor). En total, 29 estudios indicaron el género de las personas participantes, de las cuales el 57% eran de sexo masculino. Nueve estudios no indicaron el origen étnico de las personas participantes. Otros estudios indicaron que la mayoría de las personas participantes eran blancas (k = 8), asiáticas (k = 5), latinas (k = 4) o de otro origen étnico (k = 6).

Características de los programas

Las características de los programas se resumen en la (tabla S2). Los estudios que evalúan la TMF describen una amplia gama de modelos terapéuticos aplicados. Cinco ensayos (16%) se refieren explícitamente a la TMF psicoeducativa desarrollada por McFarlane (McFarlane et al., 1995, 2002) y cinco estudios (16%) se refieren a «Families and Schools Together» (FAST), desarrollado por McDonald (2002). Otros estudios se centraron en «4Rs 2Ss» (reglas, responsabilidad, relaciones, comunicación respetuosa, estrés y apoyo social) (McKay et al., 1999). La psicoeducación se centraba en nociones como la adaptación a la enfermedad, las estrategias de afrontamiento, el apoyo social y las habilidades de manejo de la enfermedad. Otras técnicas aplicadas fueron las intervenciones conductuales de crianza, el entrenamiento en habilidades sociales y las técnicas cognitivo-conductuales. La mayoría de los estudios (k = 18; 58%) explicaba la formación que habían recibido las personas facilitadoras de la TMF. La mayoría de los estudios (k = 22; 71%) indicaba explícitamente el uso de un manual por parte de las personas facilitadoras. La duración y la frecuencia variaban mucho, desde seis sesiones semanales hasta reuniones quincenales durante 2 años. La mayoría de los estudios (k = 19; 61%) indicaba que la TMF se ofrecía en combinación con otro servicio, como un tratamiento farmacológico, atención médica y tratamiento habitual o atención ambulatoria ordinaria.

Características de los estudios

La tabla S3 del apéndice presenta las características de los ensayos incluidos. La mayoría de los estudios eran ECA (k = 19; 61%). Siete estudios presentaban un diseño cuasiexperimental (23%). Otros diseños incluían un ensayo aleatorizado por escuelas, un estudio con asignación basada en el riesgo, un estudio de cohortes prospectivo y un estudio naturalista de seguimiento. La mayoría de las condiciones de comparación consistía en el tratamiento habitual (k = 13; 42%), que incluía la gestión de casos, los servicios psiquiátricos ordinarios, el tratamiento farmacológico, los servicios de salud mental y la atención médica. Otras condiciones de control activas incluían psicoeducación, talleres de relajación, envíos postales de información sobre habilidades de crianza e intervenciones escolares. Algunos estudios aplicaron condiciones de control pasivas (k = 7; 23%), como la lista de espera y la ausencia de tratamiento.

Esquizofrenia

Nueve ensayos (29%) se centraron en los síntomas de la esquizofrenia; todos salvo uno se dirigían a personas adultas y a sus familiares. Los estudios señalaron una disminución de los síntomas de la esquizofrenia, incluidos los síntomas negativos y positivos (Bradley et al., 2006; Dyck et al., 2000; McFarlane et al., 2015; Valencia et al., 2010), tasas de recaída más bajas (Bradley et al., 2006; Liberman et al., 1984; Valencia et al., 2010) y mejoras en el número y la duración de las (re)hospitalizaciones (Chien et al., 2018; Chien & Chan, 2004; Valencia et al., 2010). Sin embargo, un estudio señaló que las personas participantes en la TMF mejoraban significativamente menos en los síntomas positivos y de excitación y presentaban síntomas psicóticos de mayor duración que las personas que habían rechazado la TMF o a quienes no se les había ofrecido (Rossberg et al., 2010).

Los cambios en el funcionamiento familiar incluían una mejora del funcionamiento familiar (Chien et al., 2018), una disminución de la carga de los familiares (Jeppesen et al., 2005) y una reducción del conflicto familiar y de la emoción expresada (Liberman et al., 1984). Un estudio no encontró ningún impacto de la TMF sobre la emoción expresada (Jeppesen et al., 2005).

Otros resultados se referían a mejoras en la inserción laboral (Bradley et al., 2006; McFarlane et al., 2015), en el funcionamiento (global) (Chien et al., 2018; Chien & Chan, 2004; McFarlane et al., 2015), en la adherencia a la medicación, en la asistencia a las citas y en el funcionamiento social (Valencia et al., 2010). Aunque un estudio señaló un aumento de los conocimientos sobre la esquizofrenia (Liberman et al., 1984), otro no encontró ningún impacto de la TMF sobre los conocimientos (Jeppesen et al., 2005).

Problemas del estado de ánimo

Cinco ensayos (17%), tres de ellos con niñas y niños y sus familiares y dos con personas adultas y sus familiares, se centraban principalmente en los problemas del estado de ánimo. La TMF se asoció con mejoras en la salud mental, en particular en la gravedad de los trastornos del estado de ánimo, la salud emocional y el malestar psicológico (Fristad et al., 2009; Lemmens et al., 2009; Ma et al., 2021). Lemmens et al. (2009) señalaron una disminución del número de participantes que tomaban medicación antidepresiva. Poole et al. (2018) no encontraron diferencias en los síntomas depresivos entre las personas que asistían a la TMF y las de la condición de control.

Los cambios en el funcionamiento familiar incluían una mejora de los conocimientos de madres y padres sobre los síntomas del estado de ánimo en la infancia, de las interacciones familiares positivas y del apoyo parental (Fristad et al., 2003), así como una reducción del estrés parental y de los síntomas depresivos de los progenitores (Poole et al., 2018). Fristad et al. (2003) no encontraron ningún impacto de la TMF sobre las interacciones familiares negativas, y Ma et al. (2021) no encontraron diferencias entre las condiciones de TMF y de control en cuanto al funcionamiento parental y familiar.

Otros resultados incluían un mayor uso de los servicios (Fristad et al., 2003) y una mayor proporción de personas que respondían al tratamiento en la condición de TMF (Lemmens et al., 2009).

Problemas de conducta

Cinco (16%) de los 31 ensayos examinaron el impacto de la TMF sobre los problemas de conducta, todos ellos centrados en niñas y niños y sus familiares. Los estudios señalaron mejoras en los problemas de conducta, incluidos los problemas de comportamiento disruptivo, oposicionista y externalizante (Chacko et al., 2015; Kratochwill et al., 2009; McKay et al., 1999; Morris et al., 2014), en los síntomas de hiperactividad e impulsividad (McKay et al., 1999) y en el funcionamiento emocional (Morris et al., 2014). Chacko et al. (2015) no encontraron diferencias en el deterioro funcional entre las personas que asistían a la TMF y las de la condición de control. Pérez-García et al. (2020) sugirieron que la TMF se asociaba con mejoras en el comportamiento internalizante, pero también señalaron mayores mejoras en el comportamiento externalizante (sobre todo la agresión verbal) y en la depresión en la condición de control.

En cuanto al impacto sobre el funcionamiento familiar, Kratochwill et al. (2009) señalaron un menor descenso de la adaptabilidad familiar en las familias que asistían a la TMF. Morris et al. (2014) observaron que las personas participantes en la condición de TMF indicaban un funcionamiento familiar estable, mientras que las de la condición de control mostraban un deterioro del funcionamiento familiar.

Otros cambios asociados con la TMF incluían mejoras en las dificultades de aprendizaje (McKay et al., 1999) y en el funcionamiento social (Chacko et al., 2015; Morris et al., 2014).

Enfermedades médicas

Tres ensayos (10%) se centraron en el impacto de la TMF en familias de pacientes con enfermedades médicas, como el cáncer y la diabetes. Chiquelho et al. (2011) señalaron que la TMF para familias que afrontaban un cáncer evitaba un deterioro de la adaptación psicosocial y se asociaba con la cohesión familiar y con un menor estrés percibido por pacientes y familiares.

En cuanto a la TMF para familias que afrontaban una diabetes, Satin et al. (1989) señalaron que la TMF daba lugar a percepciones más positivas de lo que significa ser adolescente con diabetes y a mejoras en el control de la diabetes. Los dos estudios sobre la diabetes observaron que la participación en la TMF se asociaba con mejoras en los niveles de glucemia (Satin et al., 1989; Wysocki et al., 2006).

Adicción

Dos ensayos (6%) se centraban principalmente en la adicción, concretamente a los opiáceos y a Internet. Garrido-Fernández et al. (2017) señalaron que la participación en la TMF se asociaba con una reducción de la gravedad de la adicción a los opiáceos y con mejoras en el empleo, el consumo de drogas y el estado psiquiátrico. El consumo de alcohol empeoró en las personas participantes tanto de la condición de TMF como de la de control. Liu et al. (2015) indicaron que las personas que asistían a la TMF mostraban una disminución de la adicción a Internet, explicada en parte por la satisfacción de sus necesidades psicológicas y por una mejora de la comunicación y la cercanía entre progenitores y adolescentes.

Adaptaciones culturales específicas de la TMF

Tres estudios (10%) evaluaron adaptaciones culturales específicas de la TMF. Estas adaptaciones consistían en hacer las intervenciones más accesibles, recurrir al modelado de roles, integrar métodos de curación tradicionales con intervenciones culturalmente apropiadas (Kratochwill et al., 2004) y confiar a equipos culturalmente representativos la revisión, la adaptación y la conducción del programa (Kratochwill et al., 2004; McDonald et al., 2006, 2012). Kratochwill et al. (2004) observaron mejoras en el comportamiento agresivo o retraído y en el rendimiento escolar de participantes de origen amerindio. McDonald et al. (2006) señalaron que las personas participantes latinas mostraban mejoras en el rendimiento escolar y en el comportamiento en el aula, en particular en la agresividad y las habilidades sociales. Por último, según McDonald et al. (2012), las personas refugiadas hmong que participaron en la TMF mostraron mejoras en la ansiedad infantil, las habilidades sociales y la adaptabilidad familiar. Este estudio no encontró cambios en la cohesión familiar ni en el comportamiento externalizante.

Otros grupos destinatarios

Cuatro estudios (13%) se centraron en otros problemas, en particular en familias con un capital social más bajo, familias que afrontaban un trauma, familias de pacientes con deterioro cognitivo y familias de niñas y niños con TDAH. Gamoran et al. (2012) señalaron mejoras en las redes sociales y en los resultados conductuales de las familias con un capital social más bajo. Rosenblum et al. (2017) indicaron que la TMF para familias que afrontaban un trauma daba lugar a mejoras en la salud mental y en el estrés parental. Schmitter-Edgecombe y Dyck (2014) exploraron la TMF para participantes con deterioro cognitivo y señalaron mejoras en el funcionamiento cotidiano, la memoria y el afrontamiento de las personas acompañantes de cuidado. No encontraron diferencias en el funcionamiento psicológico. Por último, Ma et al. (2018) observaron que la TMF para niñas y niños con TDAH llevaba a madres y padres a percibir los síntomas de sus hijas e hijos como menos graves y patológicos, junto con mejoras en la relación entre progenitores e hijos, el estrés parental, la eficacia parental, la esperanza y el apoyo social.

Parte II: metaanálisis

Riesgo de sesgo

En total, se incluyeron en el metaanálisis 16 artículos que presentaban 16 ensayos. Las evaluaciones del riesgo de sesgo se presentan en las figuras 2 y 3. Solo uno de los 16 ensayos cumplía los criterios de alta calidad (Lemmens et al., 2009). En los estudios no aleatorizados, la mayoría de los problemas de sesgo estaban relacionados con la confusión (es decir, que los factores que predicen el resultado también predicen la condición en la que se sitúa a una persona), con la selección de participantes (Liberman et al., 1984) y con los datos faltantes (Ma et al., 2021). En los ECA, el riesgo alto se debía sobre todo a los datos de resultado faltantes (Bradley et al., 2006; Jeppesen et al., 2005).

Análisis principales

Se encontraron estudios suficientes para calcular tamaños del efecto para la esquizofrenia, los problemas del estado de ánimo y los problemas de conducta. Además, se realizó un metaanálisis del impacto de la TMF sobre el funcionamiento familiar con todos los artículos incluidos en los metaanálisis sobre problemas de salud mental que también medían el funcionamiento familiar. La tabla 1 presenta los tamaños del efecto (g de Hedges) según el modelo de efectos aleatorios, el NNT y los índices de heterogeneidad (I²). Los diagramas de bosque figuran en el apéndice (figura S1).

Esquizofrenia

Al final del tratamiento, el tamaño del efecto combinado del impacto de las condiciones de TMF frente a las condiciones de control sobre los síntomas positivos y/o negativos era grande, pero no estadísticamente significativo (g de Hedges = 0.96, 95% CI [−0.19, 2.11]; p > 0.05). El NNT era de 1.99. La prueba de Egger del intercepto no fue significativa (intercepto β = −2.57, 95% CI [−46.15, 41.02]; p > 0.20), lo que sugiere que no había indicios de sesgo de publicación. El procedimiento de trim-and-fill no proporcionó otros resultados sobre el efecto de la TMF. La heterogeneidad de los estudios sobre la esquizofrenia y la psicosis era muy alta (I² = 97). Un estudio de McFarlane et al. (2015) se identificó como valor atípico, pero su exclusión no dio lugar a un tamaño del efecto estadísticamente significativo (g de Hedges = 0.39, 95% CI [−0.13, 0.90]; p > 0.05).

Problemas del estado de ánimo

El tamaño del efecto combinado del impacto de la TMF frente a la condición de control sobre los problemas del estado de ánimo era pequeño y no estadísticamente significativo (g de Hedges = 0.05, 95% CI [−0.34, 0.44]; p > 0.05), lo que corresponde a un valor de NNT elevado, de 35.71. La prueba de Egger no indicó riesgo de sesgo de publicación (intercepto β = −3.84, 95% CI [−19.39, 11.71]; p > 0.20). El procedimiento de trim-and-fill dio el mismo tamaño del efecto. La heterogeneidad de los estudios sobre los problemas del estado de ánimo era alta (I² = 67). Ningún estudio se consideró valor atípico.

Problemas de conducta

Se encontró un tamaño del efecto pequeño pero no estadísticamente significativo del impacto de la TMF frente a la condición de control sobre los problemas de conducta (g de Hedges = 0.32, 95% CI [−0.14, 0.77]; p > 0.05), con un valor de NNT de 5.56. La prueba de Egger no indicó riesgo de sesgo de publicación (intercepto β = 1.26; 95% CI [−55.10, 57.61]; p > 0.20). El procedimiento de trim-and-fill produjo un tamaño del efecto ajustado más bajo (g de Hedges = 0.13, 95% CI [−0.35, 0.61]; p > 0.05). La heterogeneidad de los estudios era alta (I² = 75). No se encontraron valores atípicos.

Funcionamiento familiar

Por último, el tamaño del efecto combinado del impacto de la TMF sobre el funcionamiento familiar era pequeño y estadísticamente significativo (g de Hedges = 0.26, 95% CI [0.05, 0.51]; p < 0.05). La prueba de Egger no fue significativa (intercepto β = 0.95, 95% CI [−4.29, 6.19]; p > 0.20). El procedimiento de trim-and-fill dio también un tamaño del efecto pequeño (g de Hedges = 0.12, 95% CI [−0.17, 0.41]; p < 0.05). La heterogeneidad de los estudios incluidos era elevada (I² = 50). No hubo valores atípicos.

Discusión

Hasta donde sabemos, se trata de la primera revisión sistemática y del primer metaanálisis que examinan el efecto de la TMF sobre los problemas de salud mental y el funcionamiento familiar. La revisión sistemática confirmó que la TMF se ofrece en contextos diversos, con estudios que presentan una variedad de modalidades terapéuticas, problemas focales, poblaciones y duraciones. En consonancia con la revisión de Gelin et al. (2018), encontramos la mayor parte de la evidencia de que la TMF puede producir mejoras en los síntomas de la esquizofrenia. Los demás estudios empíricos se centraron sobre todo en los problemas del estado de ánimo y de conducta. Los programas de TMF descritos en los estudios se basaban a menudo en los modelos desarrollados por McFarlane et al. (1995) y por McDonald (2002). Algunos estudios individuales señalaron resultados positivos, como mejoras en la salud mental, la inserción laboral, el uso de medicación, la adherencia al tratamiento y el funcionamiento social.

En resumen, el metaanálisis sugiere que la TMF se asocia con mejoras en los síntomas de la esquizofrenia. Sin embargo, este efecto no resultó significativo debido a la gran heterogeneidad (es decir, variabilidad) de los resultados de los estudios incluidos. El alto nivel de heterogeneidad de los estudios incluidos limita las conclusiones que pueden extraerse sobre el efecto de la TMF; por ello, las estimaciones del efecto presentadas deben interpretarse con cautela. Además, la TMF se asoció con pequeñas mejoras en el funcionamiento familiar. Encontramos pocos indicios de que la TMF alivie eficazmente los problemas del estado de ánimo y de conducta; estos resultados concuerdan con una revisión reciente sobre el programa de TMF FAST, según la cual FAST se asocia con un impacto muy pequeño sobre el rendimiento escolar, el comportamiento internalizante o las relaciones familiares (Valentine et al., 2019). No obstante, aunque cabe señalar que la psicoterapia en general, en el conjunto de los trastornos mentales, muestra tamaños del efecto globalmente pequeños (Leichsenring et al., 2022), nuestra revisión puso de manifiesto que actualmente solo se dispone de un número limitado de ECA sobre la TMF.

Aunque, a la vista de revisiones anteriores (Gelin et al., 2016, 2018), esperábamos encontrar estudios que evaluaran el impacto de la TMF en familias afectadas por trastornos de la conducta alimentaria, ningún estudio sobre estos trastornos se incluyó en esta revisión sistemática. Los estudios sobre los trastornos de la conducta alimentaria que aparecieron en la búsqueda de textos completos no cumplían nuestros criterios de inclusión: por ejemplo, no incluían grupo de control ni mediciones de los problemas de salud mental o del funcionamiento familiar. En consecuencia, no podemos pronunciarnos sobre el impacto de la TMF en los trastornos de la conducta alimentaria.

Fortalezas y limitaciones

El presente estudio tiene varias fortalezas. Como propusieron Jewell y Lemmens (2018), incluimos estrategias de búsqueda sistemáticas y realizamos una evaluación rigurosa de la calidad de los artículos incluidos. Personas evaluadoras independientes cribaron los títulos, los resúmenes y los textos completos, y realizaron la extracción de datos para la revisión sistemática y el metaanálisis. También deben tenerse en cuenta varias limitaciones de este estudio. Una primera limitación es que el estudio se centró únicamente en el impacto de la TMF sobre los síntomas de salud mental y el funcionamiento familiar. Como sugiere la revisión sistemática presentada en este artículo, la TMF podría tener un impacto en otros resultados importantes, como el funcionamiento social y la inserción laboral. Una segunda limitación es el número relativamente reducido de estudios incluidos en el metaanálisis. La ausencia de resultados significativos podría deberse al número limitado de estudios controlados, revisados por pares y publicados en inglés que evalúan la TMF. Además, solo seleccionamos estudios basados en la definición de la TMF propuesta por O'Shea y Phelps (1985), para distinguir la TMF de otras modalidades y técnicas terapéuticas, como la terapia de grupo o la terapia unifamiliar. Un mayor número de estudios incluidos aumentaría la potencia de los análisis. Asimismo, el número limitado de ensayos incluidos en este metaanálisis no permitió realizar análisis por subgrupos para examinar con más detalle las causas de la heterogeneidad, los posibles mecanismos de acción o las diferencias entre los estudios con riesgo de sesgo alto o bajo. Por último, el presente metaanálisis se centró únicamente en las evaluaciones obtenidas inmediatamente después del tratamiento. Sería interesante establecer los resultados a más largo plazo de la TMF, ya que los efectos podrían reforzarse o atenuarse con el tiempo.

Recomendaciones

Dado que la evidencia del impacto positivo de la TMF es limitada, los equipos clínicos que la implementan deberían ser prudentes y supervisar sus efectos (Valentine et al., 2019). Se necesitan evaluaciones más rigurosas de la TMF. Los estudios futuros deberían explicar con claridad las modalidades y técnicas terapéuticas utilizadas. Además, es necesario describir cómo se adaptó el programa a las necesidades del grupo destinatario específico de cada estudio. Asimismo, es importante utilizar un manual estructurado y formar a las personas facilitadoras, porque ello puede mejorar la implementación y la replicación del programa. Por último, los estudios futuros deberían tener en cuenta las posibles fuentes de riesgo de sesgo y las limitaciones metodológicas, como los datos faltantes, el sesgo de selección y los problemas de aleatorización.

Estudios de este tipo, que describan la implementación de la TMF en contextos diversos, expliciten los grupos destinatarios, describan las intervenciones y estrategias específicas y supervisen la integridad del programa (p. ej., adherencia, exposición, calidad de la aplicación y receptividad de las personas participantes), ayudarán a definir la TMF de forma más precisa. Además, la evaluación de las variaciones sistemáticas de las estrategias de intervención puede mejorar nuestra comprensión de los mecanismos de acción.

Siguen existiendo problemas similares a los que señalaron O'Shea y Phelps hace casi cuatro décadas: la TMF sigue abarcando una amplia gama de modalidades y objetivos terapéuticos. Además, el posible valor añadido de la TMF respecto de los tratamientos basados en la evidencia existentes no está bien definido. Profesionales de la clínica y de la investigación han sugerido que la TMF toca factores que otras terapias no pueden alcanzar (Jewell & Lemmens, 2018; Schmidt & Asen, 2005), lo que sugiere que el valor añadido de la TMF podría ser el apoyo social (McFarlane, 2016) o la interacción entre participantes de distintas familias, incluidos la retroalimentación y el apoyo mutuos (Hellemans et al., 2011; Jewell & Lemmens, 2018; Lemmens et al., 2009). Sin embargo, todavía se desconoce si factores como la psicoeducación, el apoyo social, el formato multifamiliar o una combinación de estos factores contribuyen a la posible eficacia de la TMF. En primer lugar, se necesitan estudios más rigurosos sobre la eficacia de la TMF. Los estudios futuros también deben prestar atención a la definición de medidas de resultado que capten el posible impacto específico de la TMF. Si estudios futuros demuestran la eficacia de la TMF, la investigación debería centrarse en identificar su valor añadido específico, incluidos sus posibles mecanismos de acción.

Aún se desconoce en qué circunstancias la TMF resulta óptima como intervención principal independiente o si es preferible ofrecerla como recurso complementario. En el trastorno de estrés postraumático (TEPT), por ejemplo, un tratamiento individual centrado en el trauma puede ser lo más eficaz para aliviar los síntomas, mientras que la TMF puede estar indicada para apoyar las interacciones familiares que sufren las consecuencias del trastorno. En pacientes con esquizofrenia, es más probable que resulte beneficiosa la psicoeducación ofrecida a los familiares.

Por último, a medida que se disponga de más estudios, los metaanálisis futuros podrán tener en cuenta posibles mediadores del efecto de la TMF sobre la salud mental, como el funcionamiento familiar y el apoyo social. Además, los metaanálisis futuros podrían aclarar las causas de la heterogeneidad de los resultados de los estudios sobre la TMF.

Conclusión

Los resultados de este metaanálisis sugieren que la TMF podría tener efectos beneficiosos para las familias que afrontan la esquizofrenia. Además, se encontraron pequeñas mejoras globales en el funcionamiento familiar. No hubo indicios de impacto de la TMF sobre los problemas del estado de ánimo o de conducta, aunque los estudios sobre la TMF en estos ámbitos eran escasos. El presente estudio ofrece un punto de partida importante para comprender mejor la TMF y su contribución específica. Se requiere investigación metodológicamente más rigurosa centrada en los posibles beneficios de la TMF, así como en sus mecanismos de acción y sus componentes esenciales.