La integración de distintos paradigmas —como ser el cognitivo-conductual y el sistémico—, fundamentada en experiencias de catástrofes masivas como las ocurridas en Israel, Colombia y México, puede ser útil al lector para descubrir y adoptar aquellos elementos que contribuyan en su tarea asistencial psicoterapéutica. Al mismo tiempo, aquellos profesionales en salud mental identificados con otras escuelas o acercamientos podrán encontrar aportes y metodologías de trabajo reconocidos por ser sumamente efectivos en el tratamiento del estrés postraumático proveniente de crisis comunitarias masivas como actos de terrorismo, catástrofes naturales o producidas por el hombre.

Un modelo en tres ejes

El modelo preventivo, psico-educativo y de intervención adoptado por el autor en emergencias, crisis masivas o catástrofes comunitarias podría ser ilustrado por medio de un cubo en cuya base estarían identificadas las distintas etapas cronológicas:

En cierto sentido, este artículo está escrito «al revés»; no detallará ni analizará las etapas preliminares (que son de verdadera y fundamental importancia en la prevención, educación y afrontamiento) puesto que la comunidad —en el sentido más amplio del concepto— se encuentra ya a varios meses del atentado perpetrado en julio y, por lo tanto, nos concentraremos en la etapa de post-impacto.

Continuando con la ilustración del modelo, en el eje vertical del cubo describimos los distintos grupos-meta hacia los cuales van dirigidos los diversos programas en las diferentes etapas mencionadas anteriormente. De esta manera son identificados individuos, por ejemplo los afectados directos (heridos, sobrevivientes, deudos, integrantes del equipo de rescate, colaboradores en la identificación de cadáveres) y afectados indirectos (aquellos a los cuales el evento puede hacer revivir experiencias pasadas, sobrevivientes de un desastre natural anterior, y, diferenciando, aquellos individuos que vivieron experiencias indescriptibles durante el Holocausto).

Otros grupos meta son la familia (afectados directos e indirectos, o entendida como población meta si hablamos de programas psico-educativos), la comunidad (aquella afectada directamente, pero también, en cuanto a lo preventivo y educativo, todas aquellas comunidades en las cuales pueden producirse eventos similares) y las organizaciones (instituciones comunitarias, colegios, clubes, instituciones de emergencia, de seguridad, de salud, etc.).

El otro eje del cubo del modelo en cuestión hace referencia a la amplia gama de intervenciones posibles. De esta manera podemos imaginarnos decenas de pequeños cubos describiendo intervenciones específicas para grupos meta identificados con claridad en una etapa determinada. Por ejemplo, en la etapa de pre-advertencia, trabajando con organizaciones, digamos un colegio, pueden ser diseñados e implementados programas psico-educativos para desarrollar las capacidades y habilidades de afrontamiento del alumnado y del equipo docente y administrativo. En un próximo artículo serán propuestas, descriptas, desarrolladas y analizadas las distintas intervenciones posibles, la mayoría muy efectivas, que han sido implementadas y aplicadas en distintos países, entre ellos, Israel.

Intervenciones en la etapa de post-impacto

Esta parte del artículo hace referencia a las distintas intervenciones (no solamente psicoterapéuticas) que pueden o deben ser aplicadas inmediatamente tras el evento —en este caso, la explosión— y a aquellas diseñadas e implementadas con afectados de manera directa o indirecta (sobrevivientes, heridos, deudos, grupos de salvataje, como fue mencionado anteriormente) y con instituciones comunitarias, educativas, de rescate y de salud.

Principios rectores en la intervención de post-impacto

Varios principios rectores de la intervención en situaciones de crisis son aceptados y explicados por aquellos que han acumulado experiencias en el tratamiento de reacciones de estrés agudo en distintas áreas, militar (Salomón y otros, 1986; Oren e Inbar, 1991) y desastres naturales (Inbar, 1992).

El fundamento de estos principios se sustenta empíricamente en investigaciones de aceptada rigurosidad científica. La aplicación de los mismos disminuye la probabilidad de desarrollo de la sensación de culpabilidad, de la autodefinición de incompetente o necesitado, de la estigmatización, e incrementa la probabilidad de una recuperación rápida y efectiva.

Proximidad

De acuerdo al principio de proximidad la mayoría de las intervenciones debe ser aplicada en un lugar físicamente cercano al área donde ocurrió el evento, en este caso, donde fue perpetrado el acto de terrorismo. Como veremos posteriormente, sería conveniente que ciertas intervenciones cognitivas y conductuales fueran realizadas, a pesar de la «aparente crueldad», en las ruinas del edificio de la Comunidad Judía de Buenos Aires (AMIA); por supuesto, en el momento y con los grupos meta adecuados y teniendo claramente definidos los objetivos de la intervención terapéutica. Debemos enfatizar que los principios y proposiciones mencionados son válidos para todos aquellos afectados o influenciados por el evento, por sobre su pertenencia o procedencia comunitaria social.

Inmediatez

La aplicación del principio de inmediatez nos induce a realizar intervenciones lo más pronto posible. Con aquellas personas afectadas directamente, heridos, sobrevivientes y con aquellos que participaron activamente a partir del impacto (como ser los integrantes del equipo de salvataje, identificadores de cadáveres, adolescentes que participaron en la remoción de escombros, médicos, policías, bomberos, rabinos y otros) pueden aplicarse distintos modelos o formas de indagación psicológica (1).

Los objetivos de esta intervención en crisis, cuyas etapas y fases serán desarrolladas oportunamente, son los siguientes: permitir la expresión de vivencias y emociones experimentadas durante el evento; disminuir el estrés proveniente de amenazas psicológicas, expectativas, exigencias, predicciones, distorsiones cognitivas; incrementar la organización cognitiva recogiendo explicaciones alternativas al evento; activar recursos internos (capacidad de afrontamiento) y externos al individuo o al grupo (búsqueda y reclutamiento de apoyo, solidaridad y cohesión); disminuir la sensación de anomalía o marginalidad (aumentando la normatividad y la legitimidad de los síntomas vivenciados); por último, la preparación para ciertas experiencias, como ser el surgimiento de síntomas y reacciones posibles, y la identificación de posibilidades de asistencia psicológica, si fuera necesario (Dyregrov, 1989; Hodgkinson y Stewart, 1988, 1991).

La indagación psicológica, como intervención psicoterapéutica, es utilizada en nuestra experiencia en distintas ocasiones. En primer lugar, de manera inmediata al evento tal como fue expuesto anteriormente; en una segunda oportunidad, luego de dos o tres meses para tratar de identificar ciertos pensamientos, actitudes o reacciones disfuncionales que no aparecieron en la primera intervención; por último, luego de un año son utilizadas como seguimiento o evaluación de tratamientos aplicados para tratar de descubrir la permanencia de sintomatología, especialmente de desórdenes de estrés post-traumático (Inbar, 1992).

Expectación

El principio de expectación hace referencia a la importancia del desarrollo e inducción de una expectativa de retornar lo más rápidamente posible al rol o función anterior al evento. Este principio es expresado por el terapeuta verbal y conductualmente. Los afectados son estimulados a regresar a sus actividades anteriores, a la rutina cotidiana, y a fomentar el desarrollo de un constructo psicológico que especialistas en desastres masivos denominamos «expectativa esperanzada» (hopefulness).

Continuidad

Lo mencionado anteriormente nos conduce a un nuevo principio rector, fundamental y vital, que dirige todo tipo de intervención en situaciones de crisis, emergencias y desastres masivos. Nos referimos al principio de la construcción, desarrollo y mantenimiento de la continuidad cognitiva, emocional y conductual de los involucrados y afectados por el evento.

Concretamente, el asesor, el terapeuta o el agente de salud mental estimula la creación, reforzamiento y la conservación de aquellos pensamientos, creencias, actitudes, predicciones, atribuciones, explicaciones (área cognitiva); afectos y sentimientos (área emocional) y comportamientos, roles, tareas (área conductual) que han sido funcionales o adaptativos antes del evento.

A saber, el regreso inmediato a la institución objeto de terrorismo, la involucración activa en tareas de rescate (por ejemplo levantando escombros), la participación en actividades determinadas (recolección de libros de la biblioteca destruida, apoyo a otros afectados), o cualquier tipo de actividad que permita el desarrollo o mantenimiento de la autosuficiencia percibida, la autoimagen y la sensación de control conductual y cognitivo que, podemos suponer, han sido dañadas significativamente.

El desarrollo de la fortaleza psicológica (hardiness) (2) en los afectados del atentado

El presente artículo continuará en el próximo número. Serán desarrollados, así mismo, modelos de abordaje («reaching out») y se incluirán acercamientos terapéuticos individuales, grupales y familiares con desórdenes de estrés postraumático producto de actos de terrorismo y desastres masivos. Se analizarán estrategias de intervención en crisis en la red escolar y un modelo cognitivo para el asesoramiento y terapia con deudos («grief counselling and therapy»).