Introducción

Pese a la evidencia y a las guías internacionales que respaldan las intervenciones familiares centradas en la anorexia nerviosa como tratamiento recomendado de primera línea para la anorexia nerviosa adolescente [1], estas no resultan eficaces para una minoría significativa de jóvenes [2]. Además, se comprende relativamente poco cómo funcionan estos tratamientos [3–5]. El hallazgo más constante es que el aumento de peso temprano predice los resultados al final del tratamiento en el Family-Based Treatment manualizado [6–8]; más allá de esto, sin embargo, los datos son dispares. Algunos estudios sugieren también que la autoeficacia parental en torno a las comidas podría ser un mecanismo del tratamiento [9, 10]. Comprender los mecanismos del tratamiento ayudará al proceso de formulación [4, 11] y a los futuros desarrollos terapéuticos, permitiendo adaptarse a las necesidades de cada persona y de su familia de un modo informado por la evidencia.

Existen varios modelos de terapia familiar para la anorexia nerviosa, entre ellos la terapia familiar de Maudsley para la anorexia nerviosa (FT-AN; [12]), el Family Based Treatment (FBT; [13]) y la terapia multifamiliar (MFT; [14]). Aunque existen diferencias entre estos modelos, recientemente se han descrito como más parecidos que distintos (cf. [15] para una discusión de los modelos). La terapia multifamiliar para la anorexia nerviosa (MFT; [14]) es una adaptación grupal de la FT-AN. Se basa en los principios de la FT-AN y puede aplicarse junto con sesiones individuales de FT-AN o como tratamiento independiente (cf. [16–19] para revisiones).

Cada vez surgen más datos sobre la experiencia del tratamiento con FBT y FT-AN [20, 21], los procesos de cambio percibidos [22], así como sobre los moderadores y mediadores del resultado del tratamiento [23–25]. Los datos cualitativos sobre la experiencia de jóvenes y familias con las terapias familiares para la anorexia nerviosa sugieren que el tratamiento puede vivirse a veces como inflexible y demasiado centrado en lo conductual [21]. Conti y su equipo [20] entrevistaron a familias en las que la persona joven siguió sufriendo malestar tras el tratamiento o que abandonaron el FBT. En este grupo, observaron que la persona joven refería una sensación de perder su voz y su identidad durante el tratamiento. Esto se señalaba especialmente al comienzo de la terapia, cuando se anima a madres y padres a asumir un papel más directivo para apoyar la realimentación. Se ha considerado que un énfasis temprano excesivo en las figuras parentales contribuye a que el tratamiento no se complete, por la falta de atención al desarrollo de habilidades de tolerancia al malestar en la persona joven [26].

Una revisión y metasíntesis reciente de 15 estudios cualitativos sobre FBT y FT-AN [22] generó seis temas principales que describen los facilitadores y las barreras del cambio a lo largo de la terapia familiar: (1) Una atención holística al desarrollo global de la persona joven, (2) La relación terapéutica como vehículo de cambio; (3) La atención estrecha de la persona terapeuta, ceñida a un «guion» sobre la ingesta y el aumento de peso, y su impacto en la sintonía emocional, (4) Un contexto terapéutico que resta poder, (5) La externalización del trastorno alimentario (TCA) y (6) La importancia de la implicación familiar. La autoría señaló que se percibe que los cambios positivos se producen cuando se adopta un enfoque holístico del desarrollo global de la persona joven, incluido su bienestar psicológico, emocional, social y físico, en el contexto de relaciones terapéuticas positivas y contenedoras. Esto encaja con los conceptos de confianza epistémica (la medida en que alguien confía en la información de otras personas y puede tomarla en consideración [27]) y de «contención relacional», término acuñado por Wallis et al. [28] para describir cómo jóvenes y familias pueden pasar de un estado de malestar a uno de esperanza y de cambio eficaz orientado a la recuperación en el contexto de una red de apoyo.

Cabe señalar que la investigación más amplia en el campo de los trastornos alimentarios y fuera de él sugiere que la alianza terapéutica es un predictor importante del resultado del tratamiento [29–31]. Sin embargo, los datos de la literatura sobre FBT/FT-AN son más dispares. Algunos estudios sobre FBT han hallado que la alianza terapéutica no predecía el resultado [32, 33], mientras que un estudio sobre FT-AN sí lo halló [34]. En su revisión, Cripps y su equipo [22] señalaron que el cambio positivo se veía obstaculizado por la inflexibilidad del enfoque terapéutico, una atención estrecha a la ingesta y al peso, así como por el descuido de las dificultades familiares, las experiencias emocionales y los factores psicológicos.

Un estudio reciente (N = 15) exploró explícitamente cómo se percibe que se produce el cambio en la FT-AN desde la perspectiva de la persona joven [35]. Los resultados sugieren que las relaciones de confianza con familiares y profesionales son un factor clave para promover el cambio y poder tolerar el malestar asociado al aumento de peso y a la recuperación. En el contexto de estas relaciones de confianza, las personas jóvenes hablaron de la importancia de reconocer personalmente (a menudo en privado) que están enfermas y que necesitan cambiar, sin dejar de estar conectadas con la vida fuera de la enfermedad y afrontando las dificultades en lugar de intentar evitarlas. También hablaron de la importancia de desplazar el foco del tratamiento lejos de la comida y de la alimentación, y de reducir la frecuencia de las sesiones una vez que comienza el cambio de conducta. Describieron esto como algo que ayuda a mantener el impulso y la motivación para la recuperación y a prepararse para el alta [36].

Algunos de estos temas concuerdan de forma más general con la literatura más amplia sobre la recuperación de la anorexia nerviosa. Por ejemplo, los datos cualitativos sobre la experiencia adulta describen la importancia de «ver a través de la fachada» [38], de «ver los peligros» y de ir «sacando poco a poco» la anorexia [39] como parte del proceso de recuperación. Del mismo modo, la formación o la recuperación de la identidad también se describe como un aspecto clave de este proceso [40].

Aunque existe una comprensión preliminar de las experiencias de las familias y del personal clínico con la MFT [16, 23, 37–43], todavía no se han publicado datos sobre la experiencia de madres y padres con la FT-AN. Este estudio pretende abordar esta laguna explorando las experiencias de las familias y personas cuidadoras sobre los factores que perciben como influyentes en el cambio durante la FT-AN.

Método

El Stanmore Research Ethics Committee de Londres concedió la aprobación ética para este proyecto (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839). Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Este incluía el consentimiento para utilizar en la publicación citas anonimizadas de las transcripciones.

Muestra

Las madres y los padres podían participar en el estudio si (a) su hijo o hija tenía un diagnóstico de anorexia nerviosa o de anorexia nerviosa atípica y (b) habían recibido FT-AN como parte de su tratamiento ambulatorio en el Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED). El equipo clínico identificaba a las posibles personas participantes en el momento del alta y establecía el primer contacto sobre el estudio. Una vez recibido el consentimiento para ser contactadas por el grupo de investigación, se realizaban hasta tres intentos de contacto por persona.

Aunque no había criterios de exclusión específicos, las personas participantes necesitaban un nivel de inglés suficiente para comprender la hoja de información, el formulario de consentimiento y participar en la entrevista. Todas respondieron a preguntas sobre los factores percibidos, tanto positivos como negativos, que influían en el cambio orientado a la recuperación durante la terapia, y sobre posibles elementos que habían faltado o que no habían sido útiles en la terapia.

Reclutamiento y diseño

Se propuso participar en el estudio a todas las familias que completaron la FT-AN en el MCCAED (cf. [44, 45] para la descripción del servicio y sus resultados) entre julio de 2022 y febrero de 2023.

Todas las entrevistas se realizaron por videollamada, a cargo de JB (hombre, australiano blanco, psicólogo clínico, doctor, amplia experiencia en FT-AN) y AK (mujer, psicóloga asistente, doctora, amplio conocimiento teórico de la FT-AN, pero sin experiencia clínica en ella), miembros de la autoría. JB había intervenido en el tratamiento de algunas personas participantes, por lo que las entrevistas de esas familias las realizó AK. Cada entrevista duró aproximadamente 60 min (rango = 12–80 min), con la presencia únicamente de quien entrevistaba y de la persona participante. Las entrevistas se grabaron y luego se transcribieron literalmente. Todas siguieron la misma guía temática. Las transcripciones no se devolvieron a las personas participantes para su revisión.

Al comienzo de la entrevista se informaba a las personas participantes de que el objetivo de la investigación era explorar su experiencia de cómo percibían que se producía el cambio en el tratamiento.

Análisis de los datos

Todas las transcripciones se analizaron mediante análisis temático reflexivo [46]. Este proceso pone el acento en una reflexión profunda, en la subjetividad de quien investiga y en un proceso de codificación recursivo, en el que pueden completarse dos o más rondas de codificación antes de generar los temas. Se utilizó un enfoque inductivo con el fin de generar temas que se ajustaran estrechamente a los datos. Se siguieron las seis fases del análisis temático reflexivo (véase el material complementario para los detalles y para las declaraciones de reflexividad de quienes realizaron el análisis). El análisis lo realizaron PJ y AK, con la supervisión de JB. Tras una familiarización inicial con los datos, ambas generaron códigos de forma independiente. Los temas preliminares se generaron de manera iterativa a lo largo de dos reuniones separadas de una hora, hasta alcanzar un consenso sobre los temas finales.

Se adoptó una postura epistemológica realista crítica, según la cual la experiencia y el significado se consideran interpretaciones subjetivas de la realidad influidas por los contextos sociales y culturales [47]. Dado que distintas personas investigadoras generan significados diferentes durante el proceso de análisis reflexivo, no se utilizó el concepto de saturación de datos, en línea con las recomendaciones actuales [48]. Quienes analizaron los datos se apoyaron en sus conocimientos previos sobre la FT-AN, la teoría sistémica y la literatura sistémica. Se esperaba que surgieran algunos conceptos (por ejemplo, la importancia de las relaciones de confianza y la necesidad de una coherencia firme en las primeras etapas de la FT-AN). La codificación no se vio limitada por estas expectativas, aunque se reconoce que estos conocimientos habrán influido, sin duda, en los resultados. A lo largo de todo el proceso de análisis, PJ llevó un diario de investigación reflexivo para reflexionar sobre los sesgos y las expectativas previas.

Evaluación diagnóstica y cribado

El diagnóstico de trastorno alimentario se estableció en la evaluación inicial mediante entrevista clínica y datos de autoinforme del Development and Well-being Assessment (DAWBA; [49]). El DAWBA es una herramienta diagnóstica estructurada que genera diagnósticos previstos para niñas, niños y adolescentes a partir de los criterios del DSM-5 (American Psychiatric Association, [50]) y de la CIE-10 (World Health Organization, [51]). El DAWBA tiene una buena validez documentada [52].

Descripción del tratamiento

Las personas participantes recibieron FT-AN ambulatoria [12, 53]. La FT-AN sigue cuatro fases: (1) implicación y desarrollo de la alianza terapéutica, (2) ayuda a la familia para manejar los síntomas del trastorno alimentario, (3) exploración de cuestiones del desarrollo individual y familiar, y 4) cierre y conversación sobre los planes de futuro. Las sesiones empiezan siendo semanales, pasan a ser quincenales e incluso menos frecuentes en las etapas finales del tratamiento. Los cambios en la frecuencia de las sesiones se acuerdan con la familia en función de la respuesta al tratamiento.

En la fase inicial, el acento se pone en implicar a toda la familia, incluida la persona joven, y en aprovechar deliberadamente la pericia de la persona terapeuta y del equipo para crear un contexto seguro y contenedor para el tratamiento que va a comenzar. En la fase siguiente, el foco pasa al apoyo práctico para manejar los síntomas, ganar peso según sea necesario y desarrollar la tolerancia al malestar. La persona terapeuta sigue buscando oportunidades para reforzar el vínculo con la persona joven, explorar su motivación para cambiar y validar sus preocupaciones.

Las fases posteriores están más individualizadas. Los temas habituales en las últimas etapas de la FT-AN incluyen la devolución de la responsabilidad (de las figuras parentales a la persona joven; de la persona terapeuta a la familia), la gestión de la escuela y de las relaciones con los iguales, la recuperación de la autonomía con la alimentación y la tolerancia a la incertidumbre. La fase final es una oportunidad para revisar el recorrido de la familia a lo largo del tratamiento y explorar la vida familiar actual y futura sin un trastorno alimentario (cf. [18] para una descripción reciente más detallada del modelo FT-AN).

Resultados

Se propuso participar a madres, padres y personas cuidadoras de un total de 46 familias. De ellas, al menos una figura parental de 19/46 familias (41.3%) dio su consentimiento y participó, 10/46 (21.7%) declinaron activamente, 12/46 (26.1%) declinaron de forma pasiva (dieron un consentimiento inicial o pidieron más información, pero después no fue posible localizarlas o no estuvieron disponibles para hacer la entrevista) y con 5/46 (10.9%) no se pudo contactar tras un máximo de tres intentos. Entre los motivos para no participar figuraban estar demasiado ocupadas, no tener interés en el estudio y no querer volver sobre el recorrido de la enfermedad o del tratamiento. Se contactó con las familias independientemente de que se considerara que habían tenido un buen resultado o no.

Datos demográficos

La muestra final de este estudio estuvo formada por veintitrés madres, padres o personas cuidadoras (18 madres, 5 padres) de 19 familias. Todas las personas participantes se identificaron como cisgénero. La mayoría se identificó como blanca británica (n = 16, 69.6%); el resto se identificó como blanca de otro origen (n = 4, 17.4%) y británica no blanca (n = 3, 13.0%). Ninguna persona participante se identificó como neurodivergente o con una discapacidad. La edad media en el momento de la entrevista era de 49.91 años (sd = 5.89). Cinco (5/23, 21.7%) pertenecían a familias separadas.

La mayoría de las personas participantes describió la FT-AN como útil (21/23, 91.3%), aunque algunas no (2/23, 8.7%). Las dos personas participantes, de familias distintas, que no consideraron útil la FT-AN dijeron que su hijo o hija había recuperado el peso, pero que había experimentado poca o ninguna recuperación psicológica. Ambas consideraban que en las sesiones no se había prestado suficiente atención a que se produjera un cambio psicológico, pero hablaron de los elementos que, en su opinión, habrían sido útiles para el cambio.

La edad media de las personas jóvenes de las 19 familias era de 15.37 años (sd = 1.50). La mayoría (13/19, 68.4%) cumplía los criterios del DSM-5 para la anorexia nerviosa (subtipo restrictivo = 11, subtipo con atracones/purgas = 2), y seis (6/19, 31.6%) para otro trastorno alimentario o de la ingesta de alimentos especificado (OSFED, anorexia nerviosa atípica). El porcentaje medio de la mediana del índice de masa corporal (%mBMI) era del 84.5% (sd = 9.04) en la evaluación y del 94.2% (sd = 7.43) en el alta. Hubo un aumento significativo desde el inicio hasta el alta [t(17) = 5.24, p < 0.001]. Las familias participantes tenían hijos e hijas con un curso de tratamiento relativamente heterogéneo. La duración media del tratamiento fue de 7.4 meses (sd = 3.53), aunque osciló entre 3 y 18 meses. La finalización del tratamiento se basó en un acuerdo consensuado entre la familia y la persona terapeuta, alcanzado cuando la familia ya no sentía necesitar más apoyo y el equipo clínico consideraba seguro dar el alta. El tiempo medio transcurrido entre la última sesión de FT-AN y la entrevista fue de 4.49 meses (sd = 5.72, rango = 0.07–17.36).

Las personas jóvenes de las familias participantes (n = 19) y de las familias elegibles no participantes (n = 27) no diferían significativamente en edad [n = 45, diferencia de medias = 0.14 años, t(44) = 0.07, p = 0.78], duración del tratamiento [n = 45, diferencia de medias = 1.61 meses, t(44) = 1.45, p = 0.16], peso en la evaluación inicial [n = 45, diferencia de medias = 1.89%mBMI, t(44) = 0.71, p = 0.48] o en el alta [n = 43, diferencia de medias = 1.2%mBMI, t(42) = 0.56, p = 0.58], según pruebas t para muestras independientes.

Hallazgos cualitativos

Los factores percibidos como influyentes en el cambio, tanto dentro como fuera de la terapia, se agruparon en cinco temas principales y trece subtemas. Los temas y subtemas se describen a continuación y se presentan en la Fig. 1.

1. No estar a solas

El primer tema principal, «no estar a solas», recogía la idea de que sentirse en conexión con otras personas durante el recorrido es clave para favorecer el cambio. Se describió como algo importante tanto para las personas jóvenes como para las familias. Abarca los subtemas de la experiencia de estar «en familia», de recibir el apoyo adecuado de un o una profesional a través de la «relación terapéutica» y de participar en el «apoyo entre pares».

1a. En familia. Casi todas las personas participantes hablaron de la importancia de pasar juntos por la terapia. Muchas pensaban que, si la persona joven hubiera estado sola en el tratamiento, los avances habrían sido más lentos o tal vez no se habrían producido en absoluto. Así lo describieron la mayoría, incluidas las dos personas que consideraron que la FT-AN no había sido útil. Había una fuerte sensación de que estar en familia creaba un frente unido para manejar las conductas y los síntomas de la enfermedad.

«Creo que todo eso de sentarnos a comer y avanzar de verdad como familia fue, creo, muy útil para [adolescente]. Y creo que vio que no era solo su problema, que pasó a ser nuestro problema, ¿no? Y se convirtió en una solución familiar.»—Familiar 2

1b. Relación terapéutica. Muchas personas participantes dijeron que una relación sólida con la persona terapeuta fue decisiva para facilitar el cambio. Las familias que no consideraron la FT-AN tan útil también describieron la relación terapéutica como importante. Esta permitía a la persona joven y a la familia abrirse y aprovechar el espacio. Desde la perspectiva de las familias, la confianza, especialmente entre la persona joven y la persona terapeuta, era un elemento clave de una relación terapéutica sólida. A medida que las personas jóvenes desarrollaban fe en la persona terapeuta, empezaban a confiar en la información y los consejos que recibían.

«Había como una sensación de mucha confianza. Creo que sentía que estaba a salvo, simplemente sentía que estaba en buenas manos. Y así, y esa especie de relación que se iba desarrollando, de confiar en alguien, sin llegar a volverse demasiado dependiente, ¿sabes?»—Familiar 4

«A medida que avanzábamos, al ir más a ver a [terapeuta], sentí que [adolescente] empezaba a confiar más en lo que ella decía y a creer que lo que decía era verdad. Así que entonces comía más, dejó de hacer ejercicio, porque se lo repetían continuamente, que el ejercicio no era bueno»—Familiar 7

Un segundo aspecto clave de la relación terapéutica descrito fue la capacidad de la persona terapeuta para aportar su personalidad a las sesiones manteniendo a la vez límites profesionales claros. Las personas participantes consideraban que una parte importante de la relación terapéutica consistía en equilibrar el contenido difícil y el foco en la alimentación con ligereza y humor, algo que percibían como influido por la personalidad de la persona terapeuta.

«No era ningún drama, y [terapeuta] lo hacía todo muy, muy tranquilo, relajado y bastante divertido.»—Familiar 4

«[Terapeuta] era… sin su personalidad y su manera de llevarlo, su manera de prepararse, la conexión que logró con [adolescente]. Fabulosa. Absolutamente fabulosa… Fue ella quien lo hizo ser lo que fue. Lo convirtió en un éxito.»—Familiar 10

1c. Apoyo entre pares. Las personas participantes describieron la conexión con iguales en una situación similar como influyente tanto para las familias como para las personas jóvenes. Compartir la experiencia con otras personas reforzaba la sensación de no estar a solas en el camino. Las familias sentían que conectar con otras personas ofrecía un lugar de comprensión que no habría podido lograrse en otras relaciones.

«Fue positivo [venir a la clínica], supongo, en cierto modo, porque sabía que no era el único, que no estaba solo»—Familiar 7

«Creo que tener una hermana que había pasado por lo mismo y que le ofrecía consejos y apoyo, y aunque habría preferido que no les hubiera afectado a las dos, fue útil tener a alguien más que lo entendía de verdad.»—Familiar 19

Del mismo modo, quienes no consideraron el tratamiento tan útil pensaban que había faltado el apoyo entre pares. Tenían la sensación de que contar con una conexión entre iguales podría haber aportado un vínculo clave para facilitar el cambio.

«Y sí que me preguntaba por… porque lo mencioné en la última sesión, la terapia de grupo, si había alguna manera de que ella hablara con otras personas, ¿sabes?, que estén en su situación, porque no quiere hablar con, ya sabes, con nosotros.»—Familiar 9

2. Bases sólidas

El segundo tema general, «bases sólidas», reflejaba la idea de que unos lazos familiares fuertes preexistentes y los esfuerzos proactivos realizados antes del inicio del tratamiento creaban un punto de partida favorable para el cambio. Este se veía luego impulsado por un contexto terapéutico en el que las personas jóvenes y las familias se sentían sostenidas y contenidas emocionalmente. Este tema recoge cómo las familias se apoyaron en fortalezas y conocimientos previos que les daban una «ventaja inicial», en el apoyo de «profesionales con conocimientos» para ayudar a reconocer la realidad de tener un trastorno alimentario, en la creación de un entorno «contenedor» en la terapia mediante la previsibilidad, la coherencia y los límites, permitiendo al mismo tiempo la «flexibilidad» para responder a las necesidades de cada persona joven y de cada familia.

2a. Ventaja inicial: fortalezas familiares previas. Varias familias hablaron de un fuerte lazo familiar previo como factor que permitía el cambio. Había la sensación de que llegar al tratamiento con relaciones positivas permitía a las personas jóvenes acceder a más información y estar más abiertas al cambio.

«Pero el hecho de que tuviéramos una buena relación con ella hizo que colaborara en lugar de no hacerlo. Sí, creo que porque la relación con ella era buena. Y venimos, nosotros como familia, ya sabes, no somos perfectos, pero nos comunicábamos. Eso ayuda en el proceso. Sí, la apoyábamos»—Familiar 20

Las familias también contaron que habían investigado por su cuenta y aplicado estrategias en casa mientras esperaban acceder al tratamiento.

«Creo que hicimos mucho trabajo por nuestra cuenta como familia, leyendo y cosas así, porque… y buscamos a amistades que habían pasado por una situación parecida»—Familiar 2

2b. Profesionales con conocimientos. Este subtema recogía las experiencias de seguridad y confianza en las y los profesionales, favorecidas por recibir tratamiento en un servicio especializado que ofrecía un programa de tratamiento estructurado con expectativas claramente definidas. Para algunas personas participantes, el hecho de ser admitidas en el servicio era la prueba de que las cosas no iban bien.

«El hecho de que estuviera siguiendo el programa, en realidad, para ella, reforzó que algo no iba bien»—Familiar 15

Ser admitidas en el servicio daba a las familias la certeza de que había personas para ayudarlas y guiar a la familia hacia un lugar mejor. A algunas personas participantes esto les quitaba parte del peso de la responsabilidad, liberando capacidad mental para abrirse al cambio y a nuevos aprendizajes sobre cómo afrontar la situación en la que se encontraban.

«Me encantó de verdad, porque sentía que no lo estaba haciendo yo sola. Tenía a esa otra persona muy responsable, experta, profesional, que durante ese tiempo también forma parte de nuestra familia. Y es como si te dijera: lo estás haciendo bien, bien hecho, ya sabes, sigue, esto es lo que vamos a hacer para que las cosas mejoren. Y eso fue muy, muy útil.»—Familiar 14

«Había una confianza total. Vale, ahora mandas tú. Dinos tú. Y luego podíamos venir aquí, y a nadie le regañan. Nadie, ya sabes, no es estresante, sino que todos hacemos lo que podemos y nos escuchamos y entonces todo irá bien. Es confiar, confiar en eso, creo que fue clave.»—Familiar 11

Además de sentirse seguras al saber que un equipo especializado supervisaba a su hijo o hija y a la familia, estar en el servicio aportaba una figura de autoridad externa a la familia que reforzaba la idea de que había un problema médico grave que debía abordarse.

«Creo que como [la terapeuta] tenía formación médica, venía de [la terapeuta] y no de mí. Porque es, es diferente cuando los padres intentan explicarle a un hijo lo que podría pasar que cuando lo oyen de alguien que, supongo, tiene todo el conocimiento. Les hace darse cuenta de que lo que yo decía es verdad.»—Familiar 12

2c. Contención mediante el equilibrio entre coherencia y flexibilidad: adoptar un enfoque centrado en la persona. Había la sensación de que la previsibilidad, la coherencia y las expectativas del tratamiento ofrecido a las personas jóvenes y a sus familias en las primeras etapas funcionaban para generar el cambio. Sin embargo, esto debía equilibrarse con cierta flexibilidad y sin perder de vista el panorama general. Las familias contaron que las personas jóvenes respondían a los límites y a la estructura de la FT-AN, en particular a la regularidad de las comidas, al principio del tratamiento.

«Responde bastante bien a que le digan lo que tiene que hacer… teníamos el plan [de comidas]. Ese plan era muy útil, porque así podíamos decir: esto es lo que tienes que hacer. Y, de hecho, respondía bastante bien a eso… había mucho de: tienes que tomar tu tentempié, tienes cada… tu comida es esta, porque no siempre se acordaba, o se la saltaba a propósito»—Familiar 15

«Era muy regular y casi siempre puntual, ya sabes, obviamente hubo momentos en que hubo que cambiar cosas y demás, pero tenía una especie de coherencia preciosa»—Familiar 4

Además de los límites y las expectativas claras de la FT-AN, las personas participantes describieron que los propios límites del espacio terapéutico resultaban contenedores y favorecían el cambio.

«Creo que tener un tiempo y un espacio dedicados a hablar de cosas muy difíciles, pero sabiendo que alguien escuchaba, sabiendo que alguien tenía muchísima experiencia, ya sabes, y evidencia para ayudarte a atravesarlo, y la amabilidad con la que nos trataron, de verdad»—Familiar 19

«[adolescente] estaba en un espacio seguro para abrirse, y eso le dio a [adolescente] el ánimo para, claro, expresar lo que le pasaba. Mientras que creo que cuando es, digamos, a solas con un padre o una madre, [adolescente] no quiere abrirse. Pero creo que en ese entorno le dio a [adolescente] la confianza para hacerlo.»—Familiar 12

Aunque la estructura y la orientación se consideraban en general útiles, las personas participantes hablaron de la necesidad de equilibrarlas con flexibilidad. Las familias sentían que, aunque las expectativas claras y la firmeza aportaban estructura y un camino hacia la recuperación, al mismo tiempo era necesario escuchar y responder a las necesidades de la persona joven y de la familia. Consideraban que no perder de vista el panorama general exigía cierta flexibilidad y garantizaba que el enfoque fuera amable y creara un espacio para la voz adolescente. Se dijo que esto ayudaba a que la persona joven no sintiera el tratamiento como demasiado implacable y a que se la tratara como una persona entera, no solo como la enfermedad.

«Ahora sí que lo veía: la manera de que se ponga mejor es dejarla intentar hacerlo ella misma… eso, ya sabes, soltar un poco, creo que fue muy, muy importante y, por suerte, [adolescente] respondió a eso.»—Familiar 19

«Probablemente hubo veces en que no comió tanto como queríamos, pero lo tomábamos un poco como: bueno, vale, esta te la dejamos pasar. Pero, ya sabes, siempre que mantuviéramos el panorama general en mente, en lugar de pelear por esto en concreto, así que sí.»—Familiar 15

3. Compromiso

En este amplio tema, las familias hablaron de la importancia del compromiso percibido de todos los miembros de la familia para mejorar, ligado en gran medida a factores internos o relacionales externos a la terapia. Este tema recoge la idea, expresada por las familias, de que desde su perspectiva a menudo había una «llamada de atención» para las personas jóvenes al reconocer la gravedad de la enfermedad, y de que percibir que la persona joven «se sumaba» al tratamiento era crucial para el cambio.

3a. Llamada de atención. Las familias percibían que las personas jóvenes vivían a menudo un momento de lucidez sobre la gravedad de la situación. Esto se consideraba una base clave para el cambio. Las personas participantes dijeron que solían observarlo al principio del tratamiento, a menudo en el momento de la admisión en el servicio y del diagnóstico de un trastorno alimentario.

«La evaluación inicial con [terapeuta], el médico, fue muy significativa para [adolescente] porque, aunque yo le había dicho literalmente todo lo que él le dijo, porque yo vengo de una familia muy médica y, obviamente, había leído sobre la anorexia y la conocía, así que le expliqué las consecuencias. No le entró en absoluto. Cuando él se lo dijo, se quedó impactada y empezó a tomárselo muy en serio. Fue como si de verdad se le hubiera activado un interruptor en la cabeza.»—Familiar 14

«Para nosotros, fue simplemente cruzar la puerta, de verdad… Creo que el punto de inflexión fue antes de llegar. Así que creo que fue simplemente darnos cuenta de que había un problema y conseguir que ella aceptara venir»—Familiar 6

Otras personas percibían que este momento de lucidez surgía de las primeras conversaciones terapéuticas sobre los riesgos físicos de los trastornos alimentarios y, en concreto, del bajo peso.

«[Terapeuta] nos lo dejó muy claro a las dos desde el principio: cómo, ya sabes, tu, tu cuerpo se come el músculo y se come el músculo del corazón, se come el músculo del cerebro, y entonces la parte de no hacer, de tomar decisiones, ya sabes, la parte del juicio, se encoge. Y eso fue un verdadero golpe porque, ya sabes, estábamos simplemente desesperadamente preocupados por ella, pero [adolescente] se lo tomó muy en serio… Le dio miedo. Y, así que creo, sí, creo que tuvimos suerte en el sentido de que más o menos se sumó a hacer el plan de comidas»—Familiar 4

«Creo que, para todos nosotros, la realidad de la parte de la salud y la importancia de lo que intentaban hacernos hacer nos llevó un tiempo, a todos, entender de verdad lo que significaba. Pero creo que una vez que lo entendimos, creo que eso nos ayudó a avanzar en el tratamiento.»—Familiar 2

3b. Sumarse al tratamiento. Las personas participantes percibían que la motivación y la apertura de la persona joven al tratamiento eran un factor clave para el cambio. Algunas percibían que su hijo o hija se había sumado desde el principio mismo de la terapia.

«Mi hija, por suerte, aceptó por completo desde el primer momento que los profesionales de la salud tenían razón en lo que decían y que tenía que hacer los cambios»—Familiar 3

«Casi decidió de inmediato que el plan de comidas que le dieron era casi su control, que iba a seguir ese plan de comidas al pie de la letra.»—Familiar 16

Algunas familias percibían en la persona joven un impulso interno hacia el éxito y hacia hacer las cosas bien. Esto se describió como algo que favorecía la recuperación en la terapia.

«Enfermó muy rápido porque estaba muy decidida a hacerlo bien. Pero mejoró muy rápido porque estaba igual de decidida a recuperarse rápido»—Familiar 13

«Si le das una lista de cosas, la hace… En general, lo suyo es que se pone un reto y lo cumple. Y por eso sabía que acabaría comiendo en el instituto, porque había dicho que lo haría.»—Familiar 14

Otras familias contaron que percibían a su hijo o hija como poco motivado al principio del tratamiento, y que esa motivación tuvo que desarrollarse con el tiempo gracias a su apoyo.

«No creo que [adolescente] hubiera hecho los cambios ella sola. No habría tenido la energía al principio y creo que, además, no es que lo quisiera. Así que creo que fue muy importante que fuera en familia y con implicación. Y todos estábamos planificando la recuperación.»—Familiar 22

4. Tanto/como en lugar de o/o

Este amplio tema pone de relieve la necesidad de mantener un delicado equilibrio para facilitar el cambio. Las familias describieron la necesidad de manejar con cuidado los distintos aspectos del tratamiento para asegurar el equilibrio adecuado. Esto incluía «asumir riesgos», encontrar el «equilibrio entre lo físico y lo emocional y «mantener la normalidad», para permitir que las familias asumieran más responsabilidad en la resolución conjunta de problemas sin el apoyo de las sesiones de tratamiento.

4a Asumir riesgos. Varias familias hablaron de la importancia de asumir riesgos positivos y de la dignidad del riesgo para la recuperación. Había la sensación de que dar el salto cuando surgía una situación permitía a la persona joven (y a la figura parental) ir más allá de sus límites y darse cuenta de su fortaleza. Aunque asumir riesgos no siempre salía bien, siempre había aprendizajes importantes en esas situaciones. También se describió un proceso paralelo por el cual el hecho de que las personas jóvenes asumieran riesgos permitía a su vez a las familias asumir riesgos en favor de la recuperación.

«[adolescente] se fue de viaje con el instituto a España una semana, y [adolescente] estaba muy inestable con la comida entonces. Pero cuando [adolescente] volvió, [adolescente] estaba bastante mejor en casa.»—Familiar 14

Aunque para algunas personas asumir riesgos positivos se consideró un punto de inflexión crucial, había que hacerlo con prudencia y en colaboración con la persona joven. Se consideraba que, aunque asumir riesgos seguros era crucial para algunas personas, no todas serían capaces de afrontarlo. Era importante comprender a cada persona y saber cuándo asumir riesgos.

«Hemos aprendido que, cuando alguien se está recuperando de la anorexia, irse de vacaciones es un no rotundo, fue horrible. [Terapeuta] sí intentó advertirnos con delicadeza de que quizá no era la mejor idea. Y, de hecho, no hemos vuelto a irnos de vacaciones en familia desde entonces, porque nos hemos dado cuenta de que es demasiada presión… hemos aprendido que, en realidad, eso no lo podemos forzar.»—Familiar 8

Parte de la asunción de riesgos positivos incluía espaciar las sesiones de tratamiento. Las personas participantes describieron en general la utilidad de espaciar las sesiones a lo largo del tratamiento, y que las personas terapeutas establecían un buen calendario para ello. A medida que las sesiones se distanciaban, esto se veía en general como una manera útil de apoyar el cambio. Las familias lo describieron como algo que les permitía asumir más responsabilidad en el cambio y gestionar por sí mismas la asunción de riesgos positivos, y que la persona terapeuta lo modelara.

«Creo que al principio estaba totalmente bien. Creo que en la mitad, cuando nos dieron un poco de espacio y cuando empezábamos a, digamos, confiar en que [adolescente] hiciera cosas. Y eso estuvo más o menos bien. Así que está bien que al principio fuera más intensivo y estuvo bien que luego se espaciara un poco.»—Familiar 11

«Obviamente, durante unos cuantos meses fue cada semana. Y luego veías que ella no quería venir cada semana y, además, desde nuestro punto de vista, a veces no cambia gran cosa en una semana. Así que, si teníamos un poco más de tiempo [entre sesiones], podíamos ver mejor en qué punto estaba. Así que todo eso se tuvo en cuenta. Y así lo hicimos. Luego pasamos a cada dos semanas y después, de hecho, lo dejamos, creo, cada tres o cuatro semanas, así que nos dio ese poquito más de tiempo para trabajar en estas cosas.»—Familiar 12

4b Equilibrio entre lo físico y lo emocional.Las personas participantes subrayaron la necesidad de un enfoque holístico para facilitar el cambio. Describieron que el cambio exitoso se producía cuando la persona terapeuta lograba un equilibrio entre abordar los síntomas manifiestos del trastorno alimentario de la persona joven y explorar el mundo emocional subyacente. Las familias percibían que encontrar el equilibrio adecuado era algo fluido más que estático, con un foco terapéutico que se desplazaba en respuesta a las necesidades de la persona joven en cada momento. Varias personas participantes describieron que el equilibrio cambiaba de una sesión a otra, en lugar de seguir un punto de transición predeterminado en la terapia desde el manejo de los síntomas hacia la exploración emocional.

«Creo que tenía un buen equilibrio, porque algunas semanas se centraba más en las emociones y otras semanas se centraba en las acciones. Como que… él [terapeuta] como que la leía bien, sabía qué había que tratar.»—Familiar 12

«Ella, era un lugar seguro para que hablara de las cosas. Y, ya sabes, las conversaciones tomaban distintos rumbos, según lo que saliera y todo lo demás, así que, o sea, era muy, el apoyo emocional era, era una parte enorme»—Familiar 4

No todas las personas participantes sintieron que se hubiera logrado el equilibrio adecuado entre el apoyo físico y el emocional. Cuando no se encontró este equilibrio, las personas participantes solían expresar que imaginaban que un mejor equilibrio habría sido útil. Las familias tenían la sensación de que, si se hubiera prestado más atención al mundo emocional de la persona joven, esta habría logrado una recuperación más integral, y no solo física. Estas familias no siempre sabían con exactitud qué era lo que había que abordar; sin embargo, tenían la sensación de que algo faltaba en el tratamiento.

«Lo que entendí es que tenemos que poner a [adolescente] en un lugar mejor, para que luego podamos empezar con un tratamiento psicológico... la pusimos en un peso saludable, pero justo cuando tendría que haber empezado el tratamiento psicológico, es cuando terminó el tratamiento.»—Familiar 22

«Creo que quizá le habrían venido bien algunas sesiones individuales. Para mirar más a fondo… no sé, para mirar, al menos, qué está pasando, por qué está pasando. Porque eso nunca lo hicimos de verdad, solo intentamos abordar la conducta en lugar de por qué está pasando.»—Familiar 9

4c Mantener la normalidad. Las personas participantes dijeron que mantenerse en contacto con la «realidad» de la vida cotidiana era imprescindible para que se produjera el cambio. Hablaron de la importancia de que la persona joven pudiera implicarse en una vida fuera del trastorno alimentario durante el recorrido terapéutico. La normalidad ofrecía a las personas jóvenes una vía de escape y de distracción y garantizaba que siguieran construyendo su vida (y su identidad) separada del trastorno alimentario.

«Se le daba muy bien mantener algo de normalidad y algunas cosas que esperar con ilusión, porque él y su hija son mejores amigos desde, o sea, tuvimos a nuestros hijos a la vez y nos turnábamos para cuidarlos juntas, así que ella simplemente organizaba que él fuera allí los fines de semana, y él lo esperaba con muchas ganas. Y eso le daba como un respiro de todo. Y muchas de las conductas como que se calmaban un poco.»—Familiar 1

«Su hermano la trató igual desde el principio… Creo que eso fue una ventaja, y no creo que eso fuera… No creo que fuera algo que hubieran hablado. Creo que probablemente fue la manera de mi hijo de afrontarlo: en realidad, sigue siendo mi hermana.»—Familiar 16

5. Fortalecer la conexión familiar

Este tema reflejaba las experiencias de las personas participantes de la terapia como un proceso que mejoró su comprensión de las dificultades de la persona joven y les dotó de habilidades para responder de maneras más solidarias y validantes. Las familias describieron cómo ganaron confianza para asumir un papel activo en la recuperación de su hijo o hija, haciéndolo de una manera que la persona joven pudiera vivir como un apoyo. Se percibía que la mejora de la comunicación y el fortalecimiento de la conexión familiar permitían a las familias afrontar con mayor eficacia las situaciones difíciles y facilitar el cambio.

5a Comprensión, habilidades y confianza parentales. Las familias hablaron de haber adquirido nuevas formas de comprender a su hijo o hija y de validar las dificultades a las que se enfrentaba, lo que les permitió apoyarle mejor a lo largo del tratamiento. En cambio, quienes describieron la FT-AN como poco útil contaron que no habían experimentado una mayor comprensión.

«Probablemente empecé a escucharla más, lo cual es interesante. Me permitió verla como una adulta.»—Familiar 6

«Creo que, una vez que aprendimos un poco más, pudimos entender por qué. Y entonces el foco estaba más en animarla a comer, a… ya sabes, a validar sus sentimientos. Eso fue un paso enorme para nosotros. No entendíamos en absoluto lo que era validar. Sí, era algo completamente ajeno, así que… ayudó muchísimo. Fue un verdadero punto de inflexión para nosotros.»—Familiar 8

«Nos ayudaron… o sea, la validación fue un punto realmente clave, al principio no entendíamos bien lo que significaba y, obviamente, acabamos entendiéndolo.»—Familiar 10

«Creo que encontrar mejores maneras de hablarnos fue parte de ello. Y también, simplemente, conocernos mejor. O sea, saber cuándo alguien está en una situación difícil, y no simplemente enfadado por algo. Así que aprender las diferencias en eso y poder describirlo y hablar de ello, eso fue bastante útil.»—Familiar 11

«[Tuve que] cambiar mi forma de pensar en lugar de que el trastorno alimentario lo consumiera todo. Era mirarlo de otra manera. Así que sí, desde luego también me abrió los ojos a muchas cosas»—Familiar 12

Las personas participantes describieron que la FT-AN les ayudó a ganar un sentimiento de confianza dentro de la familia. Esto les permitió apoyar y guiar a su hijo o hija y asumir un papel activo para ayudarle a cambiar, de una manera que la persona joven pudiera vivir como un apoyo.

«Creo que, para nosotros, el punto de inflexión fue ella, en realidad nosotros plantándonos más ante [las conductas de la enfermedad] y [adolescente] entendiendo que tenía que hacerlo… Y nosotros intentando superar esa etapa de, ya sabes, simplemente no hay discusión, tienes que ponerte y hacerlo»—Familiar 2

«Creo que da a los padres como más agarre para hacer las cosas difíciles que hay que hacer, y el hijo puede verlo como, ya sabes, que no son, que los padres no están siendo malos ni pesados ni agresivos ni nada de eso, que están haciendo lo que tienen que hacer para ayudarle a mejorar. Así que estar todos juntos en esa parte inicial, para dejar claro cómo funciona y cuáles son los distintos papeles, fue crucial, diría yo.»—Familiar 19

Las familias describieron la importancia de adquirir conocimientos y comprensión sobre cómo afrontar los trastornos alimentarios a través de la terapia.

«Había diapositivas e información concretas, viñetas, que eran informativas. Y, desde luego, cuando estabas en las primeras etapas de qué demonios le pasa a nuestra hija, eso fue, eso fue útil.»—Familiar 10

«Necesitábamos sentirnos capaces de saber qué hacer. Y eso es lo que obtuvimos de ustedes, la verdad. Yo no sabía que podía decirle qué comer, por ejemplo, no lo sabía. Simplemente no lo sabía. Así que éramos tan prudentes y estábamos tan asustados que era como si solo necesitáramos que nos dijeran: haz que haga esto y se pondrá, ya sabes. Pensé: vale, eso lo puedo hacer.»—Familiar 6

5b Mejor comunicación. Las personas participantes que vivieron el tratamiento como útil solían contar que, gracias a la FT-AN, sentían que las relaciones y la comunicación familiares habían mejorado, lo que permitía a las familias afrontar mejor las situaciones difíciles. Esto, a su vez, ayudó a generar el cambio.

«Creo que, en cierto modo, consolidó mi relación con [adolescente]. Creo que tener, tener, pasar por algo así, y sobre todo somos una familia grande y tienes cuatro hijos, y todos te necesitan, y todos quieren tener su tiempo. Tener ese tiempo solo con [adolescente] fue muy, fue especial, y creo que como ella sacaba tanto de la sesión, igual que yo, de alguna manera, nos unió una experiencia compartida.»—Familiar 4

Las personas participantes que no consideraron útil la FT-AN mencionaron una mejor comunicación, aunque no la vivieron como influyente para el cambio.

«Nos vimos como obligados a hablar de las cosas, porque a menudo ella dice que no quiere hablar conmigo de esto, etcétera, pero en terapia no hay más remedio que hablar. Así que en ese aspecto fue útil.»—Familiar 9

Discusión

Este estudio cualitativo aporta elementos sobre las percepciones de madres, padres y personas cuidadoras acerca de los factores que influyen en el cambio durante la terapia familiar para la anorexia nerviosa (FT-AN). Durante el análisis se generaron cinco temas generales —No estar a solas, Bases sólidas, Compromiso, Tanto/como y no o/o, y Fortalecer las conexiones familiares—, que ponen de relieve tanto los facilitadores del cambio positivo como los aspectos que podrían mejorarse en la aplicación del tratamiento.

Los hallazgos fueron en general coherentes con la literatura existente, en particular con la investigación que examina las experiencias de cambio de las personas jóvenes en la FT-AN [35, 37]. En el conjunto de las personas participantes se subrayó la importancia de la implicación familiar. Incluso las familias que expresaron insatisfacción con la FT-AN reconocieron el valor de incluir a la familia, sobre todo porque las personas jóvenes viven en el contexto de su familia. La alianza terapéutica resultó fundamental: las familias subrayaron la importancia de una persona terapeuta con conocimientos, cercana y digna de confianza, que favorezca un espacio de trabajo colaborativo. Estos hallazgos concuerdan con conceptos como la confianza epistémica [27], la contención relacional [28] y con la evidencia más amplia que relaciona las relaciones terapéuticas con mejores resultados [29, 31, 54].

La flexibilidad y la dignidad del riesgo también se identificaron como esenciales, sobre todo en las fases más avanzadas del tratamiento. Las familias valoraron un paso gradual de la estructura a la adaptabilidad, que sostenía la implicación a lo largo del tiempo. La necesidad de que jóvenes y familias asumieran más riesgos positivos se describió como una ayuda para construir confianza en cada persona y en el sistema familiar, y la importancia de introducir cambios estructurales en el tratamiento (por ejemplo, espaciar las sesiones) contribuyó a ello. Esto encaja con los fundamentos teóricos de la FT-AN, que promueve una postura terapéutica experta y a la vez cálida [3, 4, 12, 53]. También pone de relieve el delicado equilibrio entre estructura y capacidad de respuesta necesario para mantener el impulso terapéutico, así como la importancia de que la relación terapéutica evolucione a lo largo del tratamiento. El uso de la formulación se ha subrayado en las revisiones de la FT-AN y del FBT [4, 11, 12] y puede ofrecer un marco práctico desde el cual profesionales y familias colaboren para encontrar el equilibrio entre firmeza y flexibilidad.

Cabe señalar que las experiencias de las familias con la FT-AN no fueron positivas en todos los casos. Dos figuras parentales expresaron su preocupación por un énfasis excesivo en la salud física en detrimento de las necesidades emocionales, y por la necesidad de comprender mejor la enfermedad. Estas perspectivas sugieren que algunas familias pueden necesitar más psicoeducación y un enfoque más integrado para equilibrar los objetivos conductuales y psicológicos. Esto encaja con una de las críticas de la literatura, según la cual las intervenciones familiares pueden percibirse como demasiado centradas en las figuras parentales y rígidas, sobre todo en las primeras fases [21, 26].

Sin embargo, la mayoría de las familias describió la FT-AN como empoderadora: favorecía una mayor confianza, una mejor comunicación y un mejor establecimiento de límites. Esto coincide con los hallazgos sobre la autoeficacia parental, que se ha asociado a mejores resultados [9]. Este hallazgo subraya la importancia de garantizar que el personal clínico adopte una postura de «tratamiento con» la familia, y no de «tratamiento de» la familia. Cuando se lograba el equilibrio entre firmeza y flexibilidad, las familias decían que la recuperación de su hijo o hija recibía apoyo tanto en lo físico como en lo emocional. Varias familias destacaron el impacto del estilo personal de la persona terapeuta, como el uso de un humor apropiado y de la calidez, que ayudaba a desplazar el tratamiento desde un marco centrado únicamente en el problema hacia una experiencia más holística y humana.

Otro hilo común entre los relatos de las familias y los de las personas jóvenes fue el valor de mantener una vida más allá del trastorno alimentario. Los iguales desempeñaban un doble papel, al ofrecer a la vez normalización y un respiro frente a la intensidad del tratamiento. Otro tema compartido fue la aparición de un momento de lucidez o de «despertar», a menudo al principio del tratamiento, en el que las personas jóvenes llegaban a aceptar el diagnóstico y podían implicarse más plenamente en el proceso de recuperación. Las familias consideraban estos momentos como puntos de inflexión cruciales.

Una diferencia clave entre la perspectiva de las familias y la de las personas jóvenes fue el énfasis puesto en el empoderamiento parental. Las familias subrayaron su necesidad de ganar confianza, comprender mejor la enfermedad y adquirir habilidades prácticas para manejar las conductas de la enfermedad de su hijo o hija, elementos que, a su juicio, influían directamente en el cambio.

Por último, los hallazgos coinciden con la investigación sobre intervenciones familiares más amplias para la anorexia nerviosa adolescente, que subraya la importancia de una relación terapéutica sólida, la previsibilidad, la flexibilidad y la asunción de riesgos positivos en los tratamientos familiares intensivos [55–59], la terapia multifamiliar [16–18, 60] y, en cierta medida, los tratamientos para la bulimia nerviosa adolescente [61]. Esto sugiere posibles mecanismos transdiagnósticos comunes a los modelos de orientación familiar, entre ellos las cualidades de la persona terapeuta, el empoderamiento parental, la alianza colaborativa y la flexibilidad.

En conjunto, estos hallazgos respaldan el desarrollo continuo de tratamientos familiares matizados, colaborativos y receptivos para los trastornos alimentarios, anclados en alianzas terapéuticas sólidas y adaptados a las diversas necesidades tanto de las personas jóvenes como de sus familias.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio presenta varias fortalezas. En primer lugar, incluir la voz de las familias es especialmente importante, dado su papel esencial en la FT-AN. Los estudios suelen haber presentado de forma conjunta las experiencias de las familias y de las personas jóvenes, lo que hace que este estudio sea especialmente útil para comprender la perspectiva propia de madres, padres y personas cuidadoras. En segundo lugar, no se excluyó a ninguna persona participante en función del resultado del tratamiento. Esto es útil, ya que no todas las familias obtienen resultados positivos con la FT-AN. Es igual de importante recoger estas voces junto a las de las familias con resultados positivos, para identificar similitudes y diferencias en la experiencia y señalar aspectos de mejora para los modelos de tratamiento.

Aunque el estudio ofrece aportaciones útiles, hay varias limitaciones que considerar. Aunque el tamaño de la muestra es adecuado para la investigación cualitativa, recogió un grupo relativamente homogéneo, procedente de una zona geográfica reducida y tratado en un mismo centro. La mayoría de las personas participantes eran mujeres blancas cisgénero, y ninguna se identificó como neurodivergente. Las voces de los cuidadores varones estuvieron infrarrepresentadas (n = 5/23, 21.7%) y sería útil explorarlas más a fondo, junto con la experiencia de familias de otros servicios y de grupos más diversos. Además, el estudio no incluyó una verificación por parte de las personas participantes (member checking), lo que significa que el análisis podría estar excesivamente sesgado por los puntos de vista del equipo investigador. Asimismo, menos de la mitad de las familias elegibles participó en el estudio, lo que podría indicar un sesgo de selección. Aunque no hubo diferencias significativas en la edad de la persona joven, la duración del tratamiento ni los cambios de peso entre las familias participantes y no participantes, es posible que existieran diferencias no registradas, como la experiencia del tratamiento o su finalización. Aunque se contactó con todas las familias dadas de alta durante el periodo de reclutamiento, independientemente del resultado, es probable que quienes habían tenido un mejor resultado fueran más propensas a participar en la investigación con el equipo, lo que significa que los datos podrían estar sesgados hacia quienes tuvieron una experiencia positiva de la FT-AN. Será importante que la investigación futura aborde estas limitaciones, en particular escuchando a personas que tuvieron una peor respuesta a la FT-AN y a personas de orígenes y contextos de tratamiento más diversos.

Por último, la mayor parte del equipo de investigación trabaja en el servicio de reclutamiento y ha participado en el desarrollo del modelo FT-AN. Esto habrá influido inevitablemente en el proceso de análisis de los datos. Sería útil generar datos en otras clínicas, con equipos de investigación de experiencias diferentes, para arrojar nueva luz sobre estos hallazgos.

Conclusión

Este estudio contribuye al creciente corpus de investigación cualitativa que pone de relieve la naturaleza compleja y multifacética del cambio en la FT-AN. Los hallazgos subrayan el valor de unas relaciones terapéuticas sólidas, de la implicación familiar y de un enfoque flexible que incluya la asunción de riesgos positivos, adaptado a las necesidades cambiantes de la familia. Aunque muchas familias describieron sentirse más seguras y mejor preparadas para apoyar a su hijo o hija, las experiencias de quienes consideraron la FT-AN menos útil señalan aspectos en los que el tratamiento puede reforzarse, en particular el equilibrio entre el bienestar emocional y la recuperación física, y el apoyo a las familias para comprender la enfermedad desde el principio. Estas aportaciones se basan en la teoría y la práctica existentes y ponen de relieve la importancia de un enfoque terapéutico colaborativo, relacional y adaptable al trabajar con familias que afrontan la anorexia nerviosa adolescente. El presente estudio subraya la necesidad de seguir desarrollando y evaluando estrategias más específicas y centradas en las emociones que se incorporen a la FT-AN, sobre todo en las fases más avanzadas del tratamiento.