Antecedentes

La exposición crónica a adversidades en la infancia, incluido el maltrato, compromete gravemente el desarrollo (1, 2) y tiene repercusiones de largo alcance sobre la salud física y mental de las personas adultas supervivientes (3), hasta el punto de atrapar a algunas familias en ciclos intergeneracionales de desventaja (4, 5). Para los servicios de salud mental infantojuvenil (CAMHS) y los servicios de apoyo familiar intensivo (IFSS), esta situación es evidente a diario. Las madres (madres y padres) llevan a sus hijos e hijas a los CAMHS para que se trate su comportamiento perturbado. También constituyen la mayor parte de los casos atendidos por los IFSS. Un rasgo común es la relación madre-hijo o madre-hija profundamente perturbada, y la escasa capacidad de las madres para reflexionar sobre la contribución de esas relaciones perturbadas y de sus vidas caóticas a las dificultades conductuales y emocionales de sus hijos e hijas. Los servicios tienen dificultades para responder.

Para determinar la mejor manera de trabajar con esta población, se emprendió un programa de investigación teórico, deductivo y analítico-conceptual, siguiendo un enfoque formal de construcción teórica (6, 7). El objetivo era comprender mejor por qué y cómo se desarrolla la situación angustiosa de estas familias, sintetizando la investigación teórica y empírica existente en un modelo informado por la clínica.

Nuestra indagación teórica se centró en la transmisión intergeneracional del trauma relacional, la negligencia y el abuso en la primera infancia, y en sus efectos en la infancia media, la adolescencia y la edad adulta. Esta investigación dio lugar a un modelo teórico publicado del maltrato materno que permite comprender con claridad lo que ocurre en estas familias y lo que impulsa comportamientos en apariencia aberrantes (8, 9).

Una vez construido, el modelo se utilizó para predecir los objetivos fundamentales de cualquier tratamiento eficaz para estas familias. El modelo y estos objetivos se describen brevemente a continuación, para dar contexto a la segunda parte del manuscrito, en la que las autoras analizan, a la luz de la teoría propuesta, el uso singular del espejo unidireccional en el protocolo psicoterapéutico diádico Parallel Parent and Child Therapy (10, 11). El propósito de este análisis era, ante todo, proponer un mecanismo de acción del espejo unidireccional, identificado como un elemento instrumental de la terapia.

Modelo del maltrato materno

El modelo de maltrato materno intergeneracional que desarrollamos (8, 9) tiene una vocación integradora y sintetiza investigaciones procedentes de varios discursos académicos, con un fuerte énfasis en la teoría evolutiva y la etología. Una explicación bioconductual del desarrollo de la personalidad ocupa un lugar central en el modelo, que combina la teoría del apego, el papel de dos conjuntos de defensas de los mamíferos frente a la amenaza —las defensas individualistas antidepredador y las defensas de la vida en grupo (12, 13)— y la teoría de la disociación estructural de la personalidad (14). Otras influencias son las teorías cognitivo-conductuales de la formación de síntomas en los síndromes traumáticos (15), la neurobiología interpersonal (16, 17) y la exposición como componente central de los protocolos de tratamiento específicos del trauma (15).

El modelo teórico identifica el trauma como la lente más útil para pensar cómo intervenir con estas familias (8, 9, 18).

En el modelo, la lesión traumática primaria, el trauma relacional (17, 19), resulta de que una madre es a la vez auxiliadora y peligrosa desde la perspectiva del bebé: no protege a su bebé de verse desbordado por el miedo y la angustia, y no acoge ni refleja las comunicaciones emocionales singulares de su bebé. El modelo publicado incorpora una investigación empírica que examinó la relación entre cinco grandes categorías de comunicación emocional perturbada mostradas por madres y sus criaturas de 18 meses en la Situación Extraña, y la desorganización del apego (20). Los resultados indicaron que niveles elevados de comunicación emocional perturbada predecían la desorganización del apego, siendo el retraimiento emocional de las madres el factor más predictivo (21). Los estudios microanalíticos de Beebe et al. (22) sobre las interacciones entre madres y bebés de 4 meses que más tarde desarrollan relaciones de apego-cuidado desorganizadas confirman el carácter central del trauma relacional en todas las formas de maltrato. Este trabajo confirma también que el retraimiento emocional materno, la inmovilidad facial y las respuestas incongruentes a las comunicaciones emocionales del bebé son particularmente nocivos.

Ampliando la comprensión actual, el modelo propone que un bebé en esta situación no solo experimenta un miedo sin solución, secundario al fracaso de su madre en satisfacer las necesidades básicas de cuidado, combinado con las formas atípicas de comunicación emocional (23), sino también una vergüenza sin solución, secundaria al consiguiente fracaso del reflejo especular (18). Esta combinación tóxica de angustia irresoluble, denominada en el modelo vergüenza aterrorizada sin solución, es una experiencia somatoemocional gravemente perturbadora e inmanejable. Como todas las experiencias vividas en la primera infancia, la vergüenza aterrorizada sin solución se codifica de forma inconsciente en la memoria implícita (24, 25) y permanece sin procesar porque no se dispone del apoyo relacional necesario (18). Si se acepta que las raíces de la experiencia de sí se sostienen, en el plano fisiológico, en el buen funcionamiento del sistema nervioso autónomo (SNA) (26) y que la vergüenza es particularmente perturbadora para el funcionamiento del SNA, la vergüenza aterrorizada sin solución se propone como el sustrato biológico básico de las experiencias subjetivas de vacío y de angustia de aniquilación (27). La interpretación que Beebe y su equipo hacen del impacto, sobre los bebés, de los patrones de comunicación entre madre y bebé descritos en su investigación es que el bebé desarrolla modelos según los cuales no es «sentido, conocido ni reconocido por su madre» (22), y por ello le cuesta conocerse. Es un desenlace lógico de las experiencias de vacío y de aniquilación ligadas a la vergüenza. Además, los bebés inmersos en estas relaciones perturbadas no llegan a experimentar contingencias entre sus expresiones emocionales y la respuesta de la madre, lo que compromete el desarrollo de su sentido de agencia en las relaciones (28).

Al principio, la angustia del bebé activa a la vez su sistema de apego y sus defensas individualistas de mamífero: evitación, inmovilidad atenta (hipervigilancia), huida, lucha e inmovilidad tónica (o fingir la muerte) (12, 18). La activación del sistema de apego impulsa al bebé a buscar la proximidad de su figura de apego, mientras que los sistemas defensivos impulsan la huida. De ahí surge el dilema aproximación-evitación, que caracteriza una conceptualización, en términos de sistemas motivacionales, de las relaciones de apego-cuidado desorganizadas (8, 14, 29). El bebé pasa de un sistema defensivo a otro, «buscando» una solución. Estas estrategias acaban siendo ineficaces, porque el bebé no puede resolver el dilema aproximación-evitación.

La vergüenza aterrorizada sin solución (y las respuestas ineficaces ligadas a las soluciones defensivas antidepredador) se disocian en una estructura organizativa de la mente, denominada en este modelo Parte Disociativa de la Personalidad Relacionada con el Apego (ARDP) (8), que queda separada del resto de la personalidad en desarrollo (8, 14). En la madre que, a causa de su propia historia de maltrato en la infancia, no ha podido integrar la ARDP (algo casi seguro en ausencia de intervenciones eficaces), la ARDP se activará por la presencia de su bebé, dependiente de ella emocional y físicamente, inundándola de una angustia somatoemocional inmanejable. La madre atribuye conscientemente la angustia a la presencia de su bebé (error de atribución de la fuente) (30), sin reconocer los vínculos inconscientes con el trauma relacional, la negligencia y el abuso vividos en sus primeras relaciones con su o sus figuras de cuidado principales. Como la angustia (estímulo incondicionado) se asocia a las comunicaciones y comportamientos particulares de su bebé, estas comunicaciones se convierten, por condicionamiento clásico, en señales de que la experiencia interna aversiva de la activación de la ARDP está a punto de desbordarla (14). El modelo plantea la hipótesis de que la madre intenta reestabilizar su angustia emocional «actuando sobre» el bebé (la fuente percibida de la angustia) de forma automática, inconsciente y defensiva, lo que explica el maltrato episódico agudo (8). Con el tiempo, la madre y la criatura se convierten la una para la otra en potentes señales de la reactivación inminente de la ARDP, una situación volátil y potencialmente peligrosa.

Los trabajos de Michael Chance (31, 32) y sus colegas, y de Kortmulder y Robbers (33), que detallan diferentes formas de relaciones de grupo que sostienen la gestión de la amenaza en los grupos de mamíferos, ofrecen una nueva manera de comprender cómo se estabiliza finalmente la intensa angustia emocional que madre y criatura sienten en presencia la una de la otra. La solución implica cambios espontáneos y repetidos hacia una forma competitiva de organización relacional, el modo agónico, en el que la adhesión estricta a jerarquías agresivas de dominancia y sumisión disminuye la amenaza permanente al aumentar la previsibilidad (9). En el modo agónico, la cercanía emocional se sacrifica para mantener la proximidad reduciendo a la vez el riesgo de un enfrentamiento letal (33). La atención se centra en el exterior, en la otra persona, lo que compromete la capacidad del niño o la niña y de la madre de desarrollar un sentido de sí basado en una experiencia interna propia. En su lugar, las posiciones agresiva y dominante, por una parte, y sumisa y apaciguadora, por otra, se convierten en la base de sistemas del self que se acomodan a las necesidades, de origen externo, del sistema agónico (9, 18). La madre y la criatura en crecimiento quedan aglutinadas y funcionan como dos partes de un único sistema defensivo del self, en el que cada una vive a la otra como un objeto que hay que manejar, y no como un sujeto singular que requiere comprensión (18). Quien ocupa la posición dominante reniega de las experiencias de vulnerabilidad, incluidos el miedo y la vergüenza, que entonces son asumidas y encarnadas por quien ocupa la posición sumisa (18). Sin embargo, cuando se miran mutuamente para confirmar su identidad, la parte dominante encuentra a alguien sumiso y apaciguador, y viceversa: cada una encuentra así a otra persona que no le resulta reconociblemente semejante (18). La experiencia subjetiva es la de un terrible aislamiento respecto del resto de la familia humana (18). El paso al modo agónico es una acción automática de la mente procedimental o inconsciente (18, 25).

Esta conceptualización ofrece una explicación convincente de las adaptaciones desagradables de tipo cuidador controlador y de tipo hostil-punitivo controlador observadas en la infancia media (34), así como de la hostilidad y la indefensión crónicas descritas por el sistema de codificación Hostile/Helpless de la Adult Attachment Interview (35). Puede postularse un vínculo interesante entre el modo agónico tal como lo conceptualiza este modelo y el fracaso en el desarrollo de la capacidad de mentalización, consecuencia bien establecida de las relaciones de apego-cuidado perturbadas (36). La mentalización designa la capacidad de pensar los mundos internos propios y ajenos (37), una capacidad muy mermada en el modo agónico, donde la otra persona es a menudo un problema que hay que manejar de forma automática, sin reflexión.

En esencia, se trata de un modelo traumático sofisticado de la formación de síntomas, que desemboca en una forma diádica de trauma interpersonal crónico (18). El aglutinamiento, la competición, la cosificación, el aislamiento y el maltrato son todos comportamientos de seguridad que ayudan a la madre y a la criatura a evitar la reactivación de la ARDP. La evitación de la ARDP por parte de la madre le impide ejercer la crianza de un modo que optimice el desarrollo de su hijo o hija, y la evitación de la ARDP por parte de la criatura conduce a perturbaciones emocionales y conductuales persistentes.

Objetivos del tratamiento

Del modelo teórico se derivan lógicamente tres objetivos fundamentales de una intervención terapéutica eficaz. El primero consiste en desenredar a la madre y a la criatura de su sistema defensivo del self compartido, aglutinado y ligado al trauma, facilitando el procesamiento de la vergüenza aterrorizada sin solución (y de la ARDP). El segundo consiste en interrumpir la dependencia de la madre y de la criatura respecto del modo agónico, que sostiene la competición, el aislamiento, el aglutinamiento y la cosificación, así como su incapacidad para desarrollar un sentido diferenciado de sí dotado de agencia. El tercero consiste en aumentar la capacidad de la madre y de la criatura para funcionar en un modo relacional cooperativo alternativo, conocido como modo hedónico. El modo hedónico se caracteriza por una cooperación igualitaria entre personas que, aunque no sean iguales en estatus, poder o recursos, son iguales en su humanidad (9, 18, 33). En el modo hedónico, las personas son compasivas y empáticas, y se reconocen mutuamente como semejantes pero no idénticas, condiciones que favorecen el desarrollo de un sentido de sí sólido y dotado de agencia (38).

Componentes esenciales de una intervención terapéutica eficaz

Los tratamientos respaldados por la evidencia para los estados postraumáticos, incluidos los derivados de una traumatización interpersonal crónica, en personas adultas y en la infancia, incorporan la exposición como elemento central (15). Hayes et al. (39) y Carey (40) afirman que la exposición no solo es central en el tratamiento de los estados postraumáticos, sino que constituye un elemento importante de todas las psicoterapias eficaces:

«Parece existir en la literatura un consenso implícito según el cual afrontar, confrontar o experimentar, tomar conciencia de, integrar o, de otro modo, exponerse a las experiencias que de otra forma se evitarían o con las que no se entraría en contacto es un componente esencial de las terapias exitosas» [(40), p. 240].

En la práctica, la exposición a los estados mentales evitados se facilita cuando se desactivan los mecanismos de evitación (prevención de respuesta). La intensidad debe graduarse para que el afecto permanezca dentro de la ventana de tolerancia, y el material traumático debe procesarse (18, 41). Procesar el material traumático implica aumentar el reconocimiento y la tolerancia del afecto (42, 43); organizar los recuerdos en relatos coherentes, vinculando los recuerdos emocionales con la información contextual que falta (43, 44), y cuestionar los significados y las creencias ligados al trauma (45).

La eficacia de la exposición puede aumentarse induciendo disonancia y limitando las formas en que esta se resuelve (46), así como manteniendo a las personas en tratamiento en contacto emocional con sus conflictos internos, sin aportar soluciones (40).

Obstáculos para aplicar eficazmente la exposición

El trauma ocupa un lugar central en nuestro modelo del maltrato infantil intergeneracional, pero aplicar con éxito los principios de la exposición al tratamiento de estas familias resulta técnicamente difícil. La exposición eficaz a la vergüenza aterrorizada sin solución/ARDP se ve obstaculizada por la fuerza, el automatismo y el carácter inconsciente de la evitación. Además, en el modo agónico, los estados mentales en conflicto se sitúan en personas distintas que funcionan como dos partes de un único sistema defensivo del self, lo que complica la identificación de los conflictos internos (18).

La seguridad es extremadamente importante. En el hogar, el maltrato agudo de la madre hacia la criatura reestabiliza la activación de la ARDP a costa de la seguridad de la criatura. Esto no debe ocurrir en el tratamiento (9). Además, la madre es un potente activador de la ARDP en su hijo o hija, que necesitará por tanto un apoyo eficaz para limitar la desregulación emocional y conductual provocada por la activación de la ARDP (18). Como los ciclos de reactivación del trauma son bidireccionales, el tratamiento debe incluir a la madre y a la criatura, para evitar que las diferencias en los progresos individuales socaven los cambios necesarios en la dinámica relacional (18).

El procesamiento del material ligado al trauma es complejo. La ARDP se codifica implícitamente antes del desarrollo del lenguaje (8). La activación inicial puede ser intensa y salirse de la ventana de tolerancia. El contexto del trauma temprano de la madre se sitúa en su familia de origen, pero para la criatura el contexto en el que se formó la ARDP es también la relación actual. Al comienzo del tratamiento, la relación sigue sin ser segura para la criatura, lo que hace más difícil recontextualizar sus recuerdos emocionales de la primera infancia (18).

Alcanzar los objetivos de la terapia y lograr una seguridad aceptable

Los protocolos de psicoterapia diádica concebidos para ayudar a madres en situación de angustia y a sus bebés y criaturas pequeñas no han dejado de multiplicarse desde la década de 1970, cuando Fraiberg et al. (47) sugirieron que un bebé puede ser objeto de la transferencia materna, y que centrar los esfuerzos terapéuticos en esta relación transferencial mejoraría la evolución de los bebés vulnerables. Aunque el enfoque de Fraiberg no se basaba explícitamente en la teoría del apego, investigaciones posteriores han subrayado sus similitudes con los tratamientos basados en dicha teoría (48). Watch, Wait, Wonder (49), Circle of Security (50), Attachment Based Family Therapy (51) y Attachment and Biobehavioural Catch Up (52) son algunos de los protocolos surgidos desde principios de la década de 2000 que acumulan evidencias sólidas de su eficacia. Con la excepción de la Attachment Based Family Therapy, concebida para trabajar con adolescentes, estos enfoques se dirigen por lo general a madres y padres, bebés y criaturas menores de 5 años, y requieren que la madre y su bebé o criatura puedan ser atendidos juntos en la misma sala.

La Parallel Parent and Child Therapy (P-PACT) se desarrolló en respuesta a la necesidad clínica de una intervención que ayudara a las madres y a sus hijos e hijas de más edad, típicamente de entre 6 y 12 años, aunque el protocolo puede utilizarse con éxito en cuanto la criatura domina el lenguaje (Chambers y Foley, comunicación personal). Un aspecto singular del protocolo P-PACT es la forma en que se utiliza un espejo unidireccional para que la madre observe a su hijo o hija interactuar con su terapeuta en la tercera etapa del tratamiento. El espejo unidireccional permite utilizar el protocolo cuando el grado de hostilidad, de intrusividad o de falta de respuesta impide el trabajo conjunto. Estas madres suelen tener una capacidad limitada para reflexionar sobre su propio mundo interno o el de su hijo o hija. En las primeras experiencias clínicas con la P-PACT, las madres revelaban a menudo, en la etapa 3, una negligencia y un abuso continuados hacia su hijo o hija, que hasta entonces habían pasado desapercibidos para sus terapeutas (8). La etapa 3 es también la que las madres identifican espontáneamente como decisiva para cambiar su comprensión de su hijo o hija y, en consecuencia, sus respuestas como madres (18).

La P-PACT (10, 18) es hoy una psicoterapia diádica semimanualizada, respecto de la cual existen evidencias procedentes de estudios de caso de que puede interrumpir los ciclos intergeneracionales de maltrato cuando el maltrato sigue produciéndose en el momento de la intervención (53). La P-PACT requiere dos terapeutas, una sala de juego y una sala de observación conectadas por un espejo unidireccional.

El propósito de las etapas 1 y 2 es desarrollar una comprensión profunda y compartida del contexto relacional intergeneracional de la relación madre-criatura, indispensable para sostener la etapa 3.

En la etapa 1, el Parallel Parent and Child Narrative (PPCN) (18), el equipo terapéutico se centra en la historia de la relación madre-criatura desde la concepción hasta el día de hoy. Lo ideal es que la madre y la criatura estén juntas en la etapa 1, aunque esta etapa puede modificarse y llevarse a cabo solo con la madre. El proceso habitual de recogida de la historia se ralentiza considerablemente para permitir una exploración detallada de los aspectos emocionalmente destacados de la relación de la madre con su feto, su bebé y luego su hijo o hija en crecimiento, y viceversa. Para dar una idea del ritmo, escuchar la historia del embarazo y del parto puede llevar dos sesiones de una hora. El equipo terapéutico procura explorar los mundos internos de la madre y de su feto, bebé o criatura en crecimiento en relación con los acontecimientos de su relación y entre sí, haciendo visible para cada parte la experiencia interna de la otra. En esta etapa se utiliza también una interpretación relacional, ideada por Chambers (10), en la que las comprensiones existentes se reformulan como errores comprensibles de significado y de culpa, se buscan con rigor las buenas intenciones que hay detrás de los actos que hieren, y la situación se reformula como triste.

Un ejemplo de esta forma de narración procede de una historia PPCN con una madre y su hijo de 7 años. La madre había sufrido una depresión grave en el periodo posnatal. Reconoció que, aunque atendía las necesidades físicas de su bebé, durante buena parte del tiempo en que lo tenía en brazos tenía la mirada perdida, con lágrimas que le corrían en silencio por el rostro. La madre sentía una profunda vergüenza por no haber respondido a su hijo, que lloró sin cesar durante los primeros meses de su vida, y hablaba de sí misma como una madre mala y negligente. Hablando en nombre del bebé, el equipo terapéutico señaló que el bebé quizá había llegado a la conclusión errónea de que su madre no lo quería, de que no era digno de cuidados ni de vínculo y de que debía de haber algo muy malo en él. El equipo subrayó las buenas intenciones de la madre al atender las necesidades físicas de su bebé, pero también al intentar sostenerlo y conectar con él. Las buenas intenciones del bebé incluían no dejar de llorar como forma de intentar llegar hasta su madre. El equipo habló de que nadie elige la depresión y de que la madre había buscado ayuda para curarse, antes de señalar que la depresión le había robado la oportunidad de ser la madre que quería ser, y que el bebé se había visto privado de los cuidados que necesitaba y merecía. Culpa de nadie, pero terriblemente triste.

En la etapa 2, la madre y la criatura trabajan por separado. La madre y su terapeuta exploran en detalle las experiencias subjetivas de la madre y su o sus modelos operativos internos de apego mediante la Adult Exploration of Attachment Interview (AEAI) (54). Construyen un genograma, con la madre en la posición de hija, e identifican a todas las personas que la cuidaron. La segunda tarea consiste en construir lo que este protocolo denomina un mapa de herencia (modelo operativo interno) de la relación de la madre con cada una de esas personas. Para ello se reflexiona con la madre sobre dos preguntas: ¿qué aprendió usted de esta persona sobre lo que es ser madre?, y ¿qué aprendió de ella sobre lo que es ser hija o hijo? Se anima a la madre a contar todas las historias que le vengan a la mente, recordadas por ella o compartidas por miembros de la familia. La competencia clave de quien ejerce de terapeuta consiste en convertir las historias que ofrece la madre en enunciados sobre el cuidar y el recibir cuidados. Los enunciados se anotan en una hoja dividida por una línea vertical, con una de las preguntas escrita en lo alto de cada columna, lo que crea un conjunto de mapas a los que se podrá remitir en la etapa 3 de la terapia. A modo de ilustración, una madre contó que, de niña, la obligaban a visitar la casa de su tía con sus padres todos los domingos. La obligaban a ponerse su mejor ropa, pero luego la desterraban al jardín para que se entretuviera con sus primos, que llevaban ropa vieja y se entregaban a juegos al aire libre muy movidos. Después la reñían por haber ensuciado su mejor ropa. Entre los enunciados que anotó el equipo terapéutico figuraban: las madres controlan cómo visten sus criaturas, las madres hacen que sus criaturas desentonen con sus primos, las madres impiden a sus criaturas jugar y divertirse, y las madres no comprenden a sus criaturas. Desde la perspectiva de la criatura, los enunciados incluían: los deseos y las necesidades de las criaturas no son importantes, las criaturas tienen que hacer lo que les dice su madre aunque eso las deje solas, y las criaturas se debaten entre complacer a su madre y tener amistades.

El propósito principal de la etapa 2 para la criatura y su terapeuta es familiarizarla con la sala de juego, explicarle lo que ocurre en la etapa 3, presentarle el espejo unidireccional y abordar cualquier temor que pueda tener a ser observada por su madre. La criatura y su terapeuta empiezan también a practicar una terapia de juego no directiva. Teniendo presente la historia PPCN, su terapeuta empieza a construir una comprensión de las experiencias subjetivas de la criatura en su relación con su madre y de sus modelos operativos internos de apego.

En la etapa 3, la criatura y su terapeuta practican una terapia de juego no directiva guiada por la criatura, mientras la madre, acompañada por su terapeuta, observa en silencio a través de un espejo unidireccional. La criatura sabe que su madre la observa, pero no puede verla. La criatura y su terapeuta controlan la duración de la observación mediante una cortina que oculta el espejo unidireccional y que indica a la persona terapeuta de la madre que corte la conexión de sonido. El periodo de observación rara vez supera los 20 min. Una vez cerrada la cortina, la madre reflexiona con su terapeuta sobre la experiencia de haber observado a su hijo o hija. Del mismo modo, quien acompaña a la criatura en la terapia le ayuda a comprender su experiencia de jugar expuesta a la mirada de su madre, así como el efecto de cerrar la cortina. Al final de la sesión, las cuatro personas participantes se reúnen en la sala de observación para compartir lo que han aprendido y para que la persona terapeuta de la criatura la devuelva al cuidado de su madre.

La etapa 4 se parece mucho a la etapa 3, salvo que la madre se incorpora progresivamente a la sala de juego, lo que crea oportunidades de una intimidad creciente.

P-PACT: un protocolo sofisticado de exposición y prevención de respuesta para el trauma relacional diádico

La P-PACT es un tratamiento complejo que actúa en múltiples niveles y, como se explora más adelante, cuando se contrasta con los objetivos que la teoría predice para las terapias eficaces, parece cumplir todos los objetivos del tratamiento (18). Esta sección del manuscrito, mediante la síntesis que hacen las autoras del modelo teórico y de las observaciones clínicas, propone cómo la P-PACT en general, y el espejo unidireccional en particular, superan los obstáculos técnicos señalados más arriba para exponer simultáneamente a la madre y a la criatura a la ARDP y favorecer la diferenciación yo-otro.

El PPCN y la AEAI inician el proceso de exposición al trauma y de diferenciación yo-otro

El PPCN y la AEAI no son el foco central de este manuscrito; sin embargo, ambos incluyen elementos de exposición. El PPCN es un proceso narrativo que expone a la madre y a la criatura a recuerdos emocionales de momentos difíciles. En la AEAI, la madre, de nuevo a través del relato, revisita su propia infancia angustiosa. Como los enunciados extraídos de sus historias se anotan en mapas de herencia, se ve confrontada con todas sus creencias interiorizadas a la vez, y no de manera secuencial como ocurriría normalmente. Esto aumenta la intensidad de la exposición.

Además, estas dos etapas muestran a la madre y a la criatura lo que significa pensarse mutuamente en términos de estados mentales. En el PPCN, el equipo terapéutico habla en nombre del bebé que hay en la criatura y en la madre, orientando a ambas hacia el impacto que sus primeras experiencias emocionales han tenido en la manera en que se viven actualmente a sí mismas y su relación. En la AEAI, el proceso por el cual la madre y su terapeuta construyen en colaboración enunciados a partir de sus historias es también un ejercicio de desarrollo de la capacidad de autorreflexión. Como incluye sus historias sobre sí misma de niña, esta etapa empieza a ayudar a la madre a considerar la realidad interna de su propio hijo o hija. Aunque la forma que adoptan estas etapas difiere de la que propone el Mentalization-Based Treatment (55), se plantea la hipótesis de que estas etapas contribuyen en parte a aumentar la capacidad de mentalización, en particular en la madre. En el lenguaje de este modelo, la atención prestada al mundo interno propio de la madre y de la criatura es importante para promover la diferenciación yo-otro.

El espejo unidireccional expone a la madre a la ARDP

El espejo unidireccional de la etapa 3 favorece de dos maneras la activación segura de la ARDP en la madre. En primer lugar, al separar físicamente a la madre y a la criatura, se interrumpe el aglutinamiento que caracteriza el modo agónico. En segundo lugar, la madre debe hacer frente al desencadenante más potente de la ARDP, su hijo o hija, mientras el espejo unidireccional le impide actuar sobre la criatura de forma defensiva e inconsciente (maltrato agudo) o restablecer las jerarquías agresivas de dominancia y sumisión típicas del modo agónico: una forma de prevención de respuesta. Al impedir que cualquier respuesta materna a la activación de la ARDP repercuta directamente sobre la criatura en el marco terapéutico, el espejo unidireccional proporciona también la seguridad que esta necesita. La duración de la observación permite que la activación vaya ganando intensidad, hasta que puedan observarse marcadores visibles de activación de la ARDP.

Al principio, las madres muestran signos externos de evitación, coherentes con el hecho de que la ARDP se mantiene con éxito fuera de la conciencia. Entre esos signos figuran mirar pero parecer no fijarse en la criatura ni verse afectada por ella, distraerse intentando conversar con su terapeuta o echar mano del teléfono móvil. En esta fase, una vez cerradas las cortinas, las madres a menudo son incapaces de referir respuesta física o emocional alguna a la observación de su hijo o hija. La conversación se centra en el comportamiento de la criatura a lo largo de la semana y en la insatisfacción que este provoca en la madre.

Con los periodos repetidos de observación, el equipo terapéutico empieza a percibir cambios nuevos y sutiles en la respuesta de la madre. Como señala Amos [(18), p. 172], «las reacciones van desde ligeros cambios de postura o de expresión facial, palidez, enrojecimiento del rostro, alteraciones de la profundidad y del ritmo respiratorio, hasta una agitación física manifiesta, suspiros, gemidos, balanceos, desplazamientos de la silla, o el hecho de volverse con ansiedad o con enfado hacia su terapeuta para entablar conversación». Se considera que estas reacciones representan el inicio de la activación de la ARDP en la madre.

Cuando la madre empieza a tomar conciencia de su angustia, las palabras llegan con fuerza emocional. Las madres suelen decir cosas como «quería atravesar el cristal y pegarle», «solo quería gritarle que parara», «quería que me tragara la tierra», «quería huir» [(18), p. 173]; afirmaciones que reflejan el deseo de dominar o el desplome en la sumisión, coherentes con el modo agónico.

La persona terapeuta de la madre observa con atención a la madre y a la criatura, fijándose en particular en lo que hace la criatura cuando la madre empieza a activarse. Una vez cerradas las cortinas, explora con la madre su experiencia de observar a su hijo o hija. Apoyándose en las observaciones realizadas durante el periodo de observación y en la información obtenida en la etapa 1 (PPCN) y la etapa 2 (AEAI) del proceso, puede proponer una interpretación de los orígenes infantiles de su angustia, que corrige su error de atribución de la fuente al vincular la angustia con su contexto original. De este modo, las creencias sobre cómo se supone que deben ser las madres y las criaturas, enraizadas en la ARDP, pueden reconsiderarse a la luz de las experiencias que se producen en el «aquí y ahora» de la terapia.

Una madre, que de bebé y de niña pequeña había sufrido negligencia y maltrato físico por parte de su madre, abuso sexual a los 9 años y después la acusación de haber corrompido sexualmente a un primo algo mayor que ella, se agitó mientras observaba a su hijo golpear un saco de boxeo con un palo de madera. Oscilaba entre una respuesta de congelación, en la que permanecía sentada con la mano a medio camino de la boca durante hasta treinta segundos, y suspiros agitados. Luego se volvió con ansiedad hacia su terapeuta antes de soltar una risa hueca. En la etapa 1 había contado que había intentado asfixiar a su hijo cuando era bebé porque no dejaba de llorar. En la etapa 2 reveló que creía ser peligrosa para los varones. En su sesión individual, tras el cierre de las cortinas, su terapeuta se preguntó en voz alta qué había podido significar para ella tener un bebé varón, dada su creencia de ser peligrosa para los varones y su experiencia de haber sufrido abusos sexuales. Ella se derrumbó y dijo entre sollozos que había odiado a su bebé por ser un niño, algo de lo que, según declaró, no había sido consciente hasta ese momento. Existe una transcripción literal de las sesiones aquí resumidas [(18), apéndices A, B y C, p. 217–234].

Cuando el equipo terapéutico consigue mantener la atención de la madre en sus respuestas internas propias ante su hijo o hija, se favorece la diferenciación yo-otro. La diferenciación yo-otro emergente conduce a menudo a cambios marcados en la percepción que la madre tiene de su hijo o hija. Por ejemplo, algunas madres han dicho: «oh, si es muy pequeño», «está separado de mí, es una persona por sí mismo», «no es mala, es solo una niña pequeña a la que le gusta hacer puzles como a mí» [(18), p. 177]. Al principio, esta diferenciación resulta extremadamente dolorosa para la madre. Una madre exclamó que, si estaba separada de su hijo, entonces no era «nadie, menos que un perro» [(18), p. 177]. Otras dicen no saber quiénes son, o sentirse abrumadoramente perdidas y solas en el mundo.

Cuando las madres integran estas experiencias intensas, pueden empezar a desarrollar empatía por la situación de su hijo o hija y a encontrar nuevas formas eficaces de estar con él o con ella, basadas en una comprensión auténtica y sentida de sus necesidades (18). Esto proporciona a las madres una potente experiencia de agencia.

El espejo unidireccional expone a la criatura a la ARDP

Comprender la importancia de la mirada en las relaciones madre-bebé permite ver cómo el espejo unidireccional facilita la exposición de la criatura a la ARDP.

Habitualmente, las madres primerizas miran a su bebé para llegar a conocerlo, y el bebé utiliza la mirada de su madre para regular su activación y desarrollar un sentido de sí, a medida que la madre refleja sus experiencias emocionales singulares (56). Cuando esta relación es traumatizante, la calidad y el significado de la mirada materna se alteran profundamente. Durante la activación de la ARDP y el maltrato agudo, los ojos de la madre comunican sus propias emociones angustiosas y ya no reflejan las de su bebé. La ausencia de expresión facial, en la mirada fija y disociada o en el rostro inmóvil de la tristeza depresiva, o el porte crónicamente ansioso de la madre pueden acompañar el retraimiento emocional y la negligencia. Cuando la mirada de la madre no concuerda con la experiencia interna del bebé, queda asociada, por condicionamiento clásico, a experiencias intensamente perturbadoras y se convierte en un potente desencadenante de la ARDP en la criatura.

Como el espejo unidireccional impide a la criatura ver a su madre, no puede utilizar sus señales para guiar su comportamiento. Sin ellas, no puede mantener el equilibrio, definido desde el exterior, del modo agónico.

Los niños y las niñas responden habitualmente de distintas maneras al hecho de jugar delante del espejo unidireccional. Pueden manifestar abiertamente ansiedad y angustia, aturdimiento y desorientación, no saber qué hacer, o mostrar hiperactividad. Pueden intentar impedir que su madre les observe dándole la espalda al espejo unidireccional, o construir barreras y esconderse detrás. Planteamos la hipótesis de que estas criaturas aún no han pasado de forma crónica al modo agónico. Otras son más claramente dominantes. «Le ordenan a su terapeuta que les traiga juegos, juegan con la vista puesta en ganar, retorciendo las reglas a su conveniencia. Se esfuerzan por exhibir sus proezas, tratan a su terapeuta con desprecio y a menudo le humillan delante del espejo unidireccional con comentarios personales poco halagadores» [(18), p. 180]. El último grupo intenta complacer a quien ejerce de terapeuta, procurando averiguar qué le gusta hacer, o mediante escenas de juego monótonas en las que la criatura cuida de su terapeuta. Estos dos últimos grupos muestran comportamientos coherentes con la dominancia, la sumisión y el modo agónico.

Una vez que la ARDP está claramente activada, la persona terapeuta de la criatura la ayuda a organizar su experiencia somatoemocional en un relato verbal, formulando hipótesis fundadas sobre su experiencia interna a partir de la historia PPCN, de las observaciones de su juego y de sus señales corporales. También establece conexiones entre el pasado y el presente, ampliando el contexto de las respuestas emocionales de la criatura ante su madre. Se cuestionan asimismo las creencias existentes: por ejemplo, la persona terapeuta de la criatura se apoya en el compromiso de la madre con el tratamiento para cuestionar una creencia típica ligada al trauma, la de que su madre no se preocupa por ella.

Un niño de 9 años pasó muchas semanas intentando dominar a su terapeuta. Le gustaba traer juegos de casa para demostrar lo mucho mejor que era que ella en esos juegos. Imponía reglas estrictas a la terapeuta mientras él hacía trampas en todo, y hacía comentarios despectivos sobre lo inútil que era la terapeuta y la pérdida de tiempo en que se había convertido la terapia. Esto cambió de forma bastante brusca un día, cuando llegó el momento de cerrar las cortinas. Empezó a envolverse en las cortinas, corrió arriba y abajo delante del cristal y, cuando la terapeuta cerró las cortinas como prevé el protocolo, se dejó caer al suelo. Se incorporó lentamente y empezó a rasgar hojas de papel blanco en trocitos diminutos. Los recogió en un cubo de plástico y, cuando estuvo lleno, se subió a una silla y vació suavemente los trozos por todo el suelo. La terapeuta le recordó lo que habían sabido por la historia PPCN: que su madre, a menudo, no había podido ocuparse de él cuando era un bebé, por problemas de salud, y lo dejaba durante muchas horas solo, con hambre y necesitado de un cambio de pañal. La terapeuta planteó la hipótesis de que quizá intentaba mostrarle cómo él se hacía añicos en miles de pedazos en esos momentos, y que seguía teniendo miedo de que su madre lo dejara hacerse añicos de nuevo, sin esperanza de recuperarse. El niño guardó los trozos de papel y, más adelante, cuando su relación con su madre era mucho más sólida y habían pasado a la etapa 4, dedicó una sesión a pegarlos de nuevo con cinta adhesiva. Después utilizó el objeto recién creado como alfombra sobre la que él y su madre jugaban juntos.

El espejo unidireccional favorece también la diferenciación yo-otro en la criatura, al exponerla simultáneamente a tres «espejos». El primero es el espejo percibido de la mirada oculta de la madre, reinterpretado por su terapeuta como la respuesta de la madre a su propio mundo interno más que a su hijo o hija. El segundo es el reflejo perfectamente contingente que ofrece la superficie espejada del espejo unidireccional, y el tercero es el reflejo sensible y sintonizado que ofrece la persona terapeuta de la criatura. Estas tres fuentes de información son incompatibles con las experiencias tempranas, confusas y aterradoras, de fracaso del reflejo especular. Esto induce una disonancia que, si se resuelve con éxito, ofrece a la criatura una segunda oportunidad en su desarrollo.

En la terapia de juego, la criatura lleva la iniciativa, lo que le brinda la oportunidad de desarrollar un sentido de agencia.

Recurrir a la cooperación (modo hedónico) para potenciar la exposición

Además del aglutinamiento, la competición, la cosificación y el aislamiento son otros rasgos del modo agónico. Contrarrestarlos es decisivo para sostener una exposición eficaz. Ofrecer un contexto relacional rigurosamente cooperativo cumple funciones bien conocidas, como generar confianza y reducir al mínimo la vergüenza, pero también contrarresta la cosificación, el aislamiento y la competición. Desestabilizar el modo agónico modelando al mismo tiempo los rasgos del modo hedónico favorece el paso de un modo relacional agónico a uno hedónico.

Se logra un contexto terapéutico relacional rigurosamente cooperativo mediante una postura terapéutica particular y una manera particular de formular las interpretaciones (10, 18). En la P-PACT, el equipo terapéutico es (y debe ser) generoso, compasivo y no enjuiciador. Se sumerge en los mundos experienciales de la madre y de la criatura, ofreciendo respuestas previsibles, sensibles, sintonizadas y profundamente empáticas. La madre y la criatura tienen la oportunidad de relacionarse con terapeutas que hacen todo lo posible por comprenderlas, en lugar de dominarlas o someterse a ellas. Cuando el equipo terapéutico logra comprender y luego transmitir esa comprensión verbal y no verbalmente, la madre y la criatura empiezan a saber, en un plano explícito e implícito, que no están fuera del alcance del reconocimiento humano. Esto constituye un poderoso contrapunto a las experiencias previas de aislamiento.

Además, bajo los dos polos del modo agónico, tanto la madre como la criatura luchan con una vergüenza aterrorizada sin solución. En consecuencia, habrá similitudes perceptibles entre ellas, afirmación que la experiencia clínica corrobora. Cuando se ponen de relieve los temores mutuos de la madre y de la criatura a la vulnerabilidad y al vínculo, y se explora cómo esos temores alimentan muchas respuestas mutuas en apariencia dispares, su sensación de aislamiento disminuye de forma significativa.

La atención que el equipo terapéutico presta a la comprensión de los mundos experienciales personales y particulares de la madre y de la criatura es el antídoto natural de la cosificación que caracteriza el modo agónico.

Transparencia del equipo terapéutico: contrarrestar la competición

En el modo agónico, la competición se basa en parte en la necesidad de competir por recursos escasos, como la atención positiva, la validación y la confirmación (57). Cuando las relaciones se rigen por la dominancia y la sumisión, quien ocupa la posición dominante tiene un acceso y un derecho mayores, o exclusivos, a estos recursos.

Mantener un entorno relacional cooperativo exige que el equipo terapéutico evite deslizarse hacia la dominancia o la sumisión. Esta exigencia abarca las relaciones del equipo con la madre y con la criatura, pero también las relaciones entre sus miembros. Cada terapeuta debe distinguir entre ser una autoridad experta (posición dominante) y disponer de pericia (posición cooperativa) para evitar una competición con la madre y la criatura sobre quién tiene razón.

El equipo terapéutico debe ser transparente cuando ofrece posibles interpretaciones, transmitiendo una actitud de indagación abierta, al servicio de dos objetivos. En primer lugar, cada terapeuta puede comprender fácilmente cómo piensa su coterapeuta lo que ocurre durante el tratamiento. En segundo lugar, la madre y la criatura tienen la oportunidad de examinar el razonamiento del equipo y decidir por sí mismas si aceptan o no las interpretaciones. Esto ayuda a reducir el riesgo de que las personas en tratamiento apacigüen al equipo adoptando su punto de vista, o lo rechacen de plano, dos actitudes típicas del modo agónico.

En la práctica, esto implica que el equipo terapéutico separe lo que observa en la terapia de las inferencias que extrae de lo observado, de modo que pueda describir con claridad el camino por el que ha construido sus inferencias. Por ejemplo, hacer explícita la diferencia entre la observación de un comportamiento agresivo y su interpretación como expresión de una necesidad no satisfecha, y explicar el razonamiento (la historia PPCN nos dice que la agresividad ha sido para la criatura una buena manera de captar la atención de una madre desbordada). Este enfoque no solo permite a todas las personas sopesar la validez de la idea, sino que ayuda de nuevo a la madre y a la criatura a ver cómo quien ejerce de terapeuta utiliza un proceso reflexivo para llegar a sus conclusiones. Esto aumenta aún más la capacidad de la madre y de la criatura para adoptar una postura mentalizadora la una hacia la otra.

Conclusión

El modelo teórico presentado en este manuscrito amplía nuestra comprensión de cómo incorporar de forma eficaz y segura la exposición, componente central de la mayoría de los tratamientos del trauma respaldados por la evidencia, al tratamiento de la traumatización interpersonal diádica codificada implícitamente. La P-PACT, una terapia diádica novedosa, cumple los objetivos de tratamiento predichos por la teoría. Las etapas 1 y 2 aportan una comprensión rica del contexto relacional intergeneracional en el que se inscribe la relación madre-criatura. El espejo unidireccional garantiza una activación adecuada del material traumático inconsciente, maximiza la seguridad de la criatura y favorece la diferenciación yo-otro. Un requisito central es inscribir la exposición en un contexto relacional cooperativo (hedónico). Esto no solo crea seguridad y reduce el riesgo de retraumatización, sino que, paradójicamente, aumenta el componente de exposición del tratamiento.

Este programa de investigación demuestra la utilidad de una investigación teórica rigurosa, sobre todo cuando se nutre de una rica experiencia clínica. El proceso de alcanzar una comprensión más profunda de los mecanismos subyacentes que crean y perpetúan la angustia en las relaciones madre-criatura gravemente dañadas aportó una mayor claridad sobre los objetivos de la terapia y sostuvo una nueva comprensión de una solución clínica prometedora. De forma más general, la investigación basada en la teoría, que se nutre a la vez de la experiencia clínica y de un conocimiento sólido de la literatura, ofrece una vía para identificar soluciones eficaces para las familias en grave dificultad que acuden en busca de ayuda a los CAMHS y a los IFSS, y para los equipos terapéuticos que desean ayudarlas.