1. Introducción

El enfoque del Diálogo Abierto constituye una alternativa a la atención psiquiátrica tradicional para las personas con dificultades de salud mental, en particular con psicosis, y supone un giro intrínsecamente democrático en la atención en salud mental al introducir la red social de la persona usuaria (incluido el personal de salud mental) como un elemento integral de su recuperación y de su rehabilitación psicosocial. El Diálogo Abierto se distingue de los enfoques convencionales de la enfermedad mental en que las crisis de salud mental se entienden como relacionales —existentes en las relaciones entre las personas— y no como individuales —localizadas únicamente en el individuo—; del mismo modo, el objetivo de la terapia no es tratar una enfermedad, sino sostener el diálogo dentro de las redes sociales, más que modificar el comportamiento de la persona usuaria per se (Dawson et al., 2019).

Las limitaciones actuales del modelo biomédico y las actitudes, a menudo ambivalentes, del personal profesional respecto de los derechos de las personas usuarias ponen aún más de relieve la necesidad de una reforma estructural de la atención psiquiátrica orientada a la democratización de la atención en salud mental (Stylianidis, 2019a,b; Florence et al., 2020). El enfoque del Diálogo Abierto reconceptualiza las nociones dominantes de enfermedad mental y sustenta un avance esencial hacia la reforma psiquiátrica y el empoderamiento de las personas usuarias, que valora las experiencias de estas y de sus familiares como fuentes de conocimiento importantes (Gordon et al., 2016). En este sentido, el Diálogo Abierto no es solo un enfoque psicoterapéutico novedoso, sino que propone también una nueva manera de organizar y estructurar servicios de salud mental receptivos y coherentes que garanticen la continuidad de la atención (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019).

El enfoque del Diálogo Abierto y su papel en la prevención de recaídas y la promoción de la salud mental se han aplicado de forma sistemática en los países escandinavos, el norte de Europa, Australia y Estados Unidos, con modificaciones culturalmente específicas para adaptarse a distintos servicios y contextos de salud mental (Buus et al., 2017; Gidugu, 2017; Stockmann et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Tribe et al., 2019; Florence et al., 2020). Se reconoce que el papel del personal profesional de la salud mental es cada vez más decisivo para promover la integración psicosocial de las personas usuarias y para cuestionar los paradigmas psiquiátricos dominantes (Buus et al., 2022). En este sentido, el personal de salud mental está en primera línea de una implementación significativa del Diálogo Abierto, mediante la asimilación y la promoción de principios democráticos y humanistas orientados a un cambio de cultura en la atención psiquiátrica en distintos contextos.

1.1. Implementación del diálogo abierto en distintas culturas

La mayoría de los estudios sobre intentos de implementación del OD se han realizado en los países escandinavos (Buus et al., 2017), y son pocos los estudios cualitativos centrados en las experiencias del personal profesional de la salud mental al introducir o implementar el Diálogo Abierto en su trabajo clínico en otros contextos culturales (Dawson et al., 2020).

1.1.1. Implementación del OD en los países escandinavos y nórdicos

Buus et al. (2017) llevaron a cabo una revisión exploratoria (scoping review) de los estudios de implementación del OD en los países escandinavos. Thylstrup (2009) señala que, si bien las personas usuarias atribuían mucho valor a las relaciones y a la superación del aislamiento social gracias a las intervenciones de Diálogo Abierto, el personal encontraba difícil colaborar con profesionales de otras disciplinas y a menudo se sentía poco capacitado para practicar el Diálogo Abierto. Del mismo modo, Johansen y Bille (2005) indican que el propósito y los objetivos de las reuniones de red no siempre estaban claros para los miembros de la red, como tampoco lo estaban el grado y el tipo de implicación del personal profesional, debido principalmente a la actitud prudente de este hacia el enfoque. La autoría sugiere que el enfoque del Diálogo Abierto debería utilizarse con familias cuya manera de pensar esté en cierta medida en sintonía con un enfoque tan poco convencional de la salud mental, lo que plantea la cuestión del ajuste terapéutico entre enfoque y persona consultante. Sjømæling (2012) señala además que el personal vivía las reuniones de red como un reto personal, debido al elevado grado de incertidumbre y de exposición de sí. Esta incertidumbre profesional respecto del grado y el tipo de implicación también la describen Piippo y Aaltonen (2008), quienes constataron que las personas participantes que habían recibido intervenciones de Diálogo Abierto describían desconfianza en las situaciones en que vivían al equipo profesional como excesivamente implicado o bien como inseguro y ambivalente a la hora de tomar decisiones. Investigaciones similares indican que, aunque en conjunto el personal de salud mental parece valorar positivamente el Diálogo Abierto por la mejora de sus competencias y de su actitud clínicas, le cuesta abandonar su habitual papel de persona experta y mantener una postura de no saber respecto del desenlace de la posición dialógica (Brottveit, 2002; Bjørnstad, 2012; Schubert et al., 2020).

Johansen y Weber (2007) describen resistencias a la implementación del OD en los planos individual, organizativo y profesional. A quienes ejercían la clínica en su estudio les resultaba difícil renunciar a su papel de persona experta y construir un nuevo tipo de pericia que diera cabida a la estructura no jerárquica del enfoque sin dejar de preservar su identidad profesional. Del mismo modo, Sondergaard (2009) señala que, pese a los intentos de implementar el enfoque del Diálogo Abierto en un pequeño equipo de salud mental comunitaria en Dinamarca, el personal profesional acabó abandonando el proyecto durante su implementación. Holmesland et al. (2010) y Holmesland et al. (2014) exploraron también las experiencias de profesionales de la salud que trabajaban de forma dialógica. Los resultados mostraron que estas personas eran capaces de desarrollar una identidad y un rol transprofesionales; sin embargo, el mayor reto era cultivar su capacidad de escuchar de verdad. Curiosamente, se observó que el personal con menos experiencia y sin formación terapéutica formal era más capaz de integrar las competencias del Diálogo Abierto en su práctica, un resultado que también señalan Clement y McKenny (2019).

En conjunto, los resultados de los países nórdicos y escandinavos sugieren que la introducción del Diálogo Abierto generó a menudo resistencias entre profesionales cuya posición e identidad se vieron cuestionadas de diversas maneras; en algunos casos, los resultados apuntaban a una falta de implicación real y de comprensión del dialogismo por parte del personal. Por último, los informes subrayaron que no todo el mundo vivió el Diálogo Abierto de forma positiva. Por ejemplo, las familias con una fuerte creencia en la autoridad y que esperan ser dirigidas por profesionales de la salud mental pueden encontrar confuso y frustrante el formato abierto del enfoque. El reducido corpus de investigaciones que examinan la implementación del Diálogo Abierto en Escandinavia sugiere que la adopción de sus principios requiere un cambio organizativo importante, que a su vez puede generar resistencias organizativas, profesionales y personales (Buus et al., 2017).

1.1.2. Implementación del OD en otros contextos culturales

Hay muy pocas investigaciones procedentes de países no escandinavos sobre la introducción del Diálogo Abierto, y ninguna revisión extensa sobre los procesos de implementación y organizativos (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020).

En un par de estudios australianos, Dawson et al. (2019, 2020) señalan que, pese a la apertura y la actitud favorable del personal profesional hacia el enfoque, la ideología y las estructuras organizativas existentes chocaban con la integración de los principios del Diálogo Abierto. Las formas dialógicas de trabajo se veían cuestionadas por el modelo médico dominante y por el énfasis que la organización ponía en la eficiencia económica. Estos estudios subrayan la importancia de un «buen» ajuste entre la cultura organizativa y los esfuerzos por implantar una atención orientada a la recuperación (Dawson et al., 2019, 2020). En Canadá, Florence et al. (2020) señalan además que, aunque el Diálogo Abierto es un enfoque que cuestiona las diferencias de poder en salud mental, las dinámicas de poder y las cuestiones de autoridad, estatus y pericia seguían muy presentes en el equipo profesional incluso tras la introducción del enfoque. Además, el personal indicó que, si bien renunciar al poder en el marco del tratamiento resultaba positivo y liberador, era en cierto modo desorientador cuando se trataba de cuestiones de riesgo y de suicidalidad de las personas usuarias y de renegociar aspectos de su identidad profesional (Florence et al., 2020; Schubert et al., 2020). Del mismo modo, las investigaciones sobre los intentos de implementación del Diálogo Abierto en Estados Unidos y el Reino Unido revelan que, aunque se reconoce la utilidad clínica del Diálogo Abierto, los costes de formación y la necesidad de trasladar los principios del OD al contexto local pueden constituir obstáculos para una implementación eficaz (Gordon et al., 2016; Rosen and Stoklosa, 2016; Tribe et al., 2019; Kinane et al., 2022).

1.1.3. Implementación del diálogo abierto y cambio organizativo

En conjunto, los estudios de implementación sugieren que la adopción del Diálogo Abierto requiere un cambio organizativo importante. Las investigaciones sobre intentos de implementación fuera de los países escandinavos subrayan además la importancia del contexto y de la cultura, y la manera en que estos parámetros pueden afectar a una implementación eficaz y duradera. Aun así, la escasez de investigaciones en distintos contextos culturales limita nuestra comprensión de los beneficios percibidos y de los retos que plantea implementar con éxito y plenamente enfoques inspirados en el OD (Dawson et al., 2019, 2020; Freeman et al., 2019; Florence et al., 2020). El éxito o el fracaso relativo de cualquier implementación puede atribuirse a diversos factores sociales, culturales y organizativos, incluidos los contextos sociales, económicos, culturales y políticos más amplios (Damschroder et al., 2009; Dawson et al., 2019, 2020). La investigación disponible subraya la necesidad de una reflexión y un compromiso organizativos cuidadosos para garantizar que el personal implicado comprenda el Diálogo Abierto y lo considere un ajuste sociocultural aceptable y realista a las condiciones locales (Gidugu, 2017; Dawson et al., 2019; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019).

La variación de los modelos de Diálogo Abierto entre distintos entornos, la heterogeneidad de las metodologías que acompañan el proceso de implementación y la falta de coherencia de las estrategias de implementación hacen que la literatura carezca todavía de descripciones detalladas de la implementación y que se necesite más investigación para apoyar los esfuerzos de implementación, así como la adaptación organizativa y profesional a las formas dialógicas de trabajo (Freeman et al., 2019; Twamley et al., 2021). El cambio organizativo atraviesa distintas etapas y repercute en los valores y las dinámicas del personal (Aarons et al., 2011; Hussain et al., 2018), mientras que el resultado de cualquier reforma está mediado por las actitudes profesionales ante el cambio, los beneficios esperados y la calidad de la dirección a la hora de contener la tensión. Resulta especialmente útil que quienes facilitan el cambio mantengan una comunicación y una transparencia continuas con todas las personas implicadas, para difundir la información, reducir la ansiedad del equipo y favorecer un sentimiento de inclusión, así como un compromiso psicológico y práctico (Herscovitch and Meyer, 2002; Weiner et al., 2008; Tribe et al., 2019).

1.2. El papel del personal profesional de la salud mental

La investigación sugiere que, en conjunto, el personal profesional acoge el enfoque del OD como una alternativa buena e inspiradora a las prácticas convencionales de salud mental; el Diálogo Abierto parece apreciado por el personal de salud mental, ya que lo socializa en una manera dialógica y reflexiva de estar con el otro, caracterizada por la comprensión y la disposición a compartir aspectos de sí (Holmesland et al., 2010, 2014; Buus et al., 2017, Galbusera and Kyselo, 2019; Kinane et al., 2022).

Partiendo de las concepciones de Mijaíl Bajtín sobre el dialogismo y la polifonía (Bakhtin, 1986; Anastasiades and Issari, 2014), el enfoque del Diálogo Abierto invita esencialmente al personal de salud mental a adoptar el diálogo y la polifonía como vehículo principal de construcción de sentido y de cambio en su práctica clínica (Seikkula and Olson, 2003; Stockmann et al., 2017; Buus et al., 2022). Se pide al personal de salud mental que participe en el diálogo no desde una postura tradicional de «persona experta», sino a través de sus pensamientos y sentimientos auténticos; en este sentido, necesita implicarse en una escucha activa, abriendo espacio a todo lo que surja del diálogo, sin censurarlo (Hendy and Pearson, 2020). Los retos identificados en torno a la implementación y la práctica del Diálogo Abierto parecen remitir, en efecto, a las dificultades del personal de salud mental para abandonar los roles profesionales tradicionales, a las dificultades organizativas para sostener los intentos de implementación y a la incertidumbre que rodea la aplicación de semejante postura relacional en la práctica clínica (Buus et al., 2017; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

En este contexto, profesionales de la salud mental de distintas disciplinas necesitan cuestionar sus propios supuestos sobre la jerarquía y trabajar para cultivar una cultura democrática dentro de la organización (Seikkula and Olson, 2003; Holmesland et al., 2010). La experiencia terapéutica y la especialización en una disciplina concreta pueden suponer, en efecto, un reto para quienes forman parte de un equipo multidisciplinar, ya que pueden buscar activamente intervenciones o soluciones específicas, quizá como forma de regular su propia ansiedad y su necesidad de controlar el resultado terapéutico (Borchers, 2014; Buus et al., 2017; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). El personal de salud mental puede tener dificultades para integrar prácticas que no se enseñan, sino que se adquieren a través de la experiencia, y que exigen adoptar un nuevo modus operandi en el que la transparencia y el actuar desde una postura no experta son fundamentales; otras investigaciones parecen confirmar que los principios del Diálogo Abierto pueden generar a menudo inseguridad en el personal de salud mental, lo que puede conducir a una menor participación y a cuestionar el modelo (Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019, 2020; Florence et al., 2020; von Peter et al., 2023).

En este estudio nos centraremos en el caso de Grecia y en los intentos de introducir e implementar el Diálogo Abierto en un servicio de salud mental consolidado.

1.3. El diálogo abierto en un centro de día de Grecia

La presente investigación-acción se ha llevado a cabo de forma longitudinal desde septiembre de 2018, en colaboración con la Panteion University (Laboratorio de Psicopatología, Psiquiatría Social y Psicología del Desarrollo) y la National and Kapodistrian University of Athens (Laboratorio de Investigación Cualitativa en Psicología y Bienestar Psicosocial). El estudio buscaba comprender en profundidad el impacto de la introducción del Diálogo Abierto en un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud mental de un centro de día de rehabilitación psicosocial de Atenas.

Más concretamente, el marco es un centro de día de rehabilitación psicosocial, una unidad comunitaria de salud mental para personas adultas con trastornos mentales graves y sus familias. El equipo multidisciplinar está formado por profesionales de psiquiatría, psicología, trabajo social, terapia ocupacional y enfermería psiquiátrica. El personal no había seguido ninguna formación certificada en Diálogo Abierto, salvo breves seminarios introductorios impartidos en línea por colegas de Escandinavia con una larga experiencia en la implementación y la práctica del Diálogo Abierto. Además, las personas participantes se familiarizaron con el Diálogo Abierto de manera vivencial, mediante la creación de un grupo semanal de discusión sobre Diálogo Abierto, un foro creado por el propio personal con el fin de familiarizarse con las prácticas del Diálogo Abierto, autoformarse y reflexionar sobre ellas y sobre cualquier otra cuestión o dinámica surgida de los intentos de implementación (Hopper et al., 2019).

La introducción y la implementación del Diálogo Abierto en el centro de día se han desarrollado a lo largo de 5 años y pueden concebirse en dos fases, a saber, una fase inicial y una fase posterior. El objetivo del presente artículo es presentar la fase posterior del estudio, centrada en las experiencias del personal profesional en el proceso de implementación, tanto en relación con su práctica clínica como con su identidad profesional. No obstante, dado que se trata de un proyecto de cinco años, que representa un proceso interno y continuo por parte del personal en relación con el Diálogo Abierto, parece importante ofrecer un breve resumen de la fase inicial del estudio para ilustrar la evolución del recorrido.

La fase inicial se extendió de septiembre de 2018 a enero de 2020. Durante esta fase se identificaron dos temas principales distintos, que corresponden a dos periodos diferenciados de la fase inicial del estudio. En conjunto, los temas principales y los subtemas componen un relato coherente del recorrido del equipo con el Diálogo Abierto a lo largo del tiempo (Skourteli et al., 2019, 2021).

Durante el periodo «introductorio-exploratorio», el equipo multidisciplinar sentía que estaba en una posición de pasividad y de falta de poder respecto de la implementación del enfoque del Diálogo Abierto. La propia investigación se percibía como parte de una jerarquía vertical que imponía el nuevo enfoque; la dinámica del grupo se vio afectada, y las primeras etapas de la introducción estuvieron marcadas por la ansiedad y la sospecha en torno a cuestiones de autoridad y de poder. La ambivalencia hacia el nuevo modelo se expresó inicialmente mediante una desvalorización del enfoque, como si no aportara «nada nuevo» al tratamiento habitual (Sondergaard, 2009; Holmesland et al., 2014). Al principio, el equipo intentó gestionar la introducción del enfoque del Diálogo Abierto equiparándolo y asimilándolo a representaciones y prácticas ya existentes, buscando activamente puntos de convergencia entre los enfoques establecidos y el nuevo. Aunque atractivo, el carácter democratizador y profundamente reformador del Diálogo Abierto parecía suscitar inseguridades, y el personal se sentía poco preparado para comprometerse con él (Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b; Schubert et al., 2020). Estos resultados iniciales parecen coherentes con la literatura que subraya la resistencia de los equipos de salud mental a asimilar el Diálogo Abierto en su práctica profesional (Sondergraard, 2009; Thylstrup, 2009; Holmesland et al., 2010, 2014; Seikkula, 2011; von Peter et al., 2023).

Con el tiempo, durante el periodo «introductorio de sistematización», tras importantes cambios estructurales y sistémicos en el servicio —junto con la puesta en común de los resultados preliminares por parte del equipo de investigación con el equipo de OD—, el personal de salud mental pareció pasar gradualmente de una posición de pasividad a una de responsabilidad y de agencia respecto de la introducción del enfoque del Diálogo Abierto. La supervisión mensual del equipo, introducida como parte del protocolo de investigación, facilitó de manera significativa el espacio de reflexión necesario y ayudó al equipo de Diálogo Abierto a definirse mejor. Con el tiempo, el equipo de Diálogo Abierto logró integrar mejor las formas dialógicas de ser en su identidad y su práctica, manteniendo al mismo tiempo una visión realista de los retos y de las necesidades persistentes (Skourteli et al., 2021). Para una descripción más detallada de las fases anteriores de la investigación, véase Skourteli et al. (2019, 2021).

La fase posterior del proyecto de investigación que aquí se presenta se centra en el balance general, las experiencias y las reflexiones del personal profesional sobre la implementación del Diálogo Abierto, así como en los retos y las principales cuestiones que surgieron a lo largo de este proceso.

2. Metodología

El proyecto en su conjunto emplea una metodología de investigación-acción que acompaña la introducción y la implementación del enfoque del Diálogo Abierto en un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud mental. La investigación-acción parece una metodología adecuada, puesto que busca un cambio transformador en los aspectos clínicos y organizativos del servicio de salud mental aquí presentado, mediante el proceso simultáneo de actuar (implementación del OD) e investigar, vinculados entre sí por la reflexión crítica. Como su objetivo se orienta al cambio organizativo, el conocimiento producido y las acciones emprendidas se nutren mutuamente de manera cíclica a lo largo del proceso de investigación (Stringer and Genat, 2004; Issari and Polyzou, 2013).

2.1. Participantes

En la fase posterior del estudio participaron 11 profesionales (cuatro de psicología, dos de psiquiatría, dos de trabajo social, una persona de terapia ocupacional y dos de enfermería de salud mental). Ninguna de las personas participantes había seguido una formación formal en OD, pero asistían desde hacía 2 años a una supervisión externa mensual con dos colegas sénior que habían completado la formación estructurada de 3 años en OD en el Reino Unido. Los criterios de inclusión para terapeutas incluían la implementación del enfoque del OD en su práctica.

2.2. Recogida de datos

Se constituyó un grupo focal formado por profesionales que aplicaban los principios del Diálogo Abierto en su práctica clínica. El objetivo del grupo era explorar la experiencia global del proceso de implementación en el servicio, así como revisar el recorrido del personal con el Diálogo Abierto y reflexionar sobre él. El grupo focal fue facilitado por la investigadora principal que supervisaba el estudio (MS) y duró aproximadamente 2,5 h. La facilitadora planteó primero preguntas generales sobre el impacto de la implementación antes de explorar aspectos más específicos de la experiencia de las personas participantes. Las preguntas buscaban suscitar relatos sobre el desarrollo y la implementación del enfoque del Diálogo Abierto en el centro de día. Algunos ejemplos: ¿cuál es su experiencia del Diálogo Abierto?, ¿cómo ha evolucionado su experiencia con el tiempo?, ¿cómo ha influido el Diálogo Abierto en su práctica clínica?, ¿cuáles son los beneficios y los retos de implementar este enfoque?, ¿cómo vivió su participación en esta investigación mientras implementaba un enfoque nuevo? Se animó a las personas participantes a expresar sus experiencias y a interactuar entre sí, ya que esto suscitaba nuevas preguntas que aclaraban las perspectivas individuales y compartidas. El grupo focal se realizó para poner de manifiesto una comprensión compartida de cómo se habían implementado aspectos del Diálogo Abierto y para captar las interacciones y las perspectivas contrapuestas entre las personas participantes (Buus et al., 2022). El grupo focal se grabó en audio y la investigadora principal lo transcribió literalmente, indicando los rasgos básicos de la toma de turnos, incluidas las interrupciones y los solapamientos de habla (Tong et al., 2007). La calidad de las transcripciones se evaluó comparándolas con las grabaciones de audio, con la ayuda de otra persona del equipo de investigación, de nivel sénior, especializada en métodos de investigación cualitativa, lo que dio lugar a algunas correcciones de detalle en las transcripciones.

2.3. Declaración ética

El presente estudio se realizó con el consentimiento informado de todas las personas participantes. La naturaleza y los objetivos del estudio se explicaron detalladamente a los miembros del equipo multidisciplinar y se obtuvo su consentimiento por escrito; las personas participantes conservaban el derecho a retirarse del proceso de investigación hasta el momento de la transcripción literal del grupo focal. Los datos recogidos se codificaron para favorecer el anonimato y la confidencialidad de todas las personas participantes y se almacenaron electrónicamente en archivos protegidos por contraseña, accesibles únicamente para el equipo de investigación; una vez finalizada la investigación, todos los datos se destruirán de forma definitiva. Por último, se ofreció a las personas participantes del grupo focal una sesión de retorno (debriefing) sobre el proceso de investigación, con el fin de favorecer la transparencia y la inclusión en dicho proceso (Howitt, 2010; Emerson et al., 2011; Issari and Pourkos, 2015).

2.4. Análisis de datos

Para analizar los datos producidos por el grupo focal de profesionales se utilizó un análisis temático de orientación experiencial y realista (Braun and Clarke, 2006). Las grabaciones de audio del grupo focal se transcribieron literalmente, y las transcripciones se analizaron de forma inductiva para reflejar la experiencia de las personas participantes. El equipo de investigación leyó y releyó las transcripciones para generar algunos códigos iniciales, que después se organizaron en patrones o temas recurrentes en lo que se discutía. Los temas producidos se revisaron y depuraron para garantizar que fueran coherentes y significativos y que, a la vez, reflejaran entidades diferenciadas e identificables que se correspondieran con los relatos de las personas participantes. El equipo de investigación siguió los seis pasos de Braun y Clarke (2006): familiarización con los datos, generación de códigos iniciales, búsqueda de temas, revisión de los temas potenciales, y definición y denominación de estos.

3. Resultados

Los temas producidos por el análisis temático del grupo focal pusieron de relieve el impacto que el Diálogo Abierto ha tenido, con el tiempo, no solo en la práctica clínica profesional, sino también en la dinámica del grupo y en los procesos del equipo. El personal profesional fue capaz de verbalizar preocupaciones clínicas y de mantener una postura crítica hacia el enfoque del Diálogo Abierto. La propia participación en esta investigación-acción parece haber favorecido la apertura y el crecimiento del equipo, tanto en lo profesional como en lo personal. En conjunto, el análisis de los datos produjo dos temas principales con siete subtemas correspondientes (tres y cuatro subtemas, respectivamente). La tabla 1 presenta los temas principales y los subtemas producidos por el análisis temático del grupo focal de profesionales.

3.1. Impacto de la implementación del OD en la práctica clínica

El primer tema principal pone de relieve el impacto de la introducción del Diálogo Abierto en la práctica clínica del personal profesional. Un reto destacado remite a las dificultades para vincular la teoría y la práctica del OD, al tiempo que se reconoce la dimensión vivencial del enfoque. El personal es más capaz de interrogar su postura ante la incertidumbre y la manera en que esta puede influir en sus formas de estar con las personas atendidas, a la vez que mantiene una postura crítica sobre la universalidad del OD y plantea la importante cuestión de qué funciona para quién en psicoterapia.

3.1.1. Dificultades para vincular la teoría con la práctica del OD

El personal profesional expresó sus dificultades para tender un puente entre los aspectos teóricos del Diálogo Abierto y su aplicación en el trabajo clínico con las personas atendidas. Probablemente se deba a la falta de formación formal en OD del personal, lo que puede acentuarse especialmente porque la salud mental de las personas usuarias suele estar gravemente afectada en el momento de la derivación. Se habla de una sensación de ambigüedad en torno a las maneras de estar con las personas atendidas, en particular respecto de las nociones de reflexión terapéutica y de transparencia en las reuniones de red.

«… Parece ideal y cautivador cuando leo sobre el enfoque del OD en la teoría, en la literatura y a través del proceso de investigación. Pero cuando llega el momento de aplicarlo en el trabajo con una persona real que sufre, me digo: vale, ¿cómo puedo aplicar esto de verdad?, ¿cómo lo hago? No es algo que pueda aplicarse sin más como un conjunto de habilidades, parece todo un contexto nuevo y distinto que va más allá de mí» (P4: extracto del grupo focal de profesionales)

«A veces tengo la sensación de: ¿qué hago?, ¿qué estoy intentando hacer y hasta qué punto entiendo lo que estoy haciendo? ¿Hasta qué punto formo parte de esto…? Porque haberlo leído es una cosa, pero haberlo vivido es muy distinto… Creo que solo seré capaz de hacerlo cuando lo viva en primera persona. Al menos eso es lo que pienso… Nunca en mi vida he sido capaz de aprender algo solo leyendo sobre ello. Ahí hay un vacío… Así que creo que esto es bastante difícil» (P8: extracto del grupo focal de profesionales)

«Para mí, lo que sigue siendo bastante ambiguo es la parte de la práctica reflexiva… Siempre me inquieta si es apropiado revelar algo de mí, cuál es mi motivo, si la otra persona debería oírlo, si es útil, quiero decir, para ella, o si soy yo quien quiere compartir algo más privado… Creo que es un equilibrio delicado que puede ser muy facilitador o significativo o, por el contrario, bastante dañino, supongo…» (P1: extracto del grupo focal de profesionales)

«… Aquí está la cuestión de la transparencia, y más exactamente incluso de la honestidad. Puedo empatizar con la usuaria X, puedo entender por qué tiene miedo y puedo reflejarlo; sin embargo, cuando me cuenta que todo el mundo la persigue, no puedo confirmarlo… Quizá sea algo que le falta a mi formación, en lo teórico y en lo práctico. Se supone que la psicoterapia tiene que ver con el principio de realidad… ahora pensarán: ¿qué realidad? La realidad es cómo se siente la otra persona, o cómo cree que se siente, supongo…» (P10: extracto del grupo focal de profesionales)

3.1.2. Contener la incertidumbre

El personal profesional reconoce la contención de la incertidumbre y la postura de no saber como un aspecto valioso, aunque difícil, del enfoque del Diálogo Abierto. Es capaz de reflexionar sobre su postura ante el saber y el no saber, que nace de sus propias ansiedades y de su necesidad de mantener el control.

«Hubo momentos en que sentí que mi capacidad para contener la incertidumbre se veía desbordada en relación con el síntoma psicótico. Da bastante miedo entrar en el delirio de las personas… Daba miedo entrar en ese relato, era como si fuéramos uno solo y no podía manejarlo» (P7: extracto del grupo focal de profesionales)

«Tal como me formaron, no se entra tan a fondo en el síntoma, te centras más en la realidad y te alías con la parte sana de la persona, por así decirlo… Ha habido momentos con mi coterapeuta en que la cosa me dio bastante miedo, acostumbrarme a esto y encontrar mi propio espacio y mis propios límites en medio de todo esto; sentía que me estaba perdiendo…» (P7: extracto del grupo focal de profesionales)

«Hubo momentos en que tuvimos que aportar una solución porque las reuniones giraban en torno a los mismos temas, la familia estaba bloqueada, así que necesitábamos un pequeño empujón, un poco de resolución de problemas…» (P6: extracto del grupo focal de profesionales)

«Creo que esto tiene que ver con nuestras propias dificultades para trabajar con personas usuarias difíciles; por eso a veces estoy de acuerdo con aportar soluciones. Creo que está relacionado con la gravedad del trastorno y también con nuestras propias dificultades con la incertidumbre, así que recurrimos a intervenciones más monológicas: es más seguro» (P3: extracto del grupo focal de profesionales)

3.1.3. Ajuste cultural entre el enfoque del OD y la red de la persona usuaria

Las personas participantes mantienen una postura crítica respecto de la universalidad del Diálogo Abierto y empiezan a plantear preguntas sobre la aplicabilidad y la adecuación del enfoque, tanto en términos culturales como en cuanto a las características y la dinámica de las redes. En particular, el personal profesional empieza a cuestionar la idea del OD como terapia ideal y a formarse expectativas más realistas al respecto. En esencia, el equipo reflexiona sobre la importante cuestión de qué funciona para quién en psicoterapia y plantea cómo interactúa el enfoque con las características específicas de la persona usuaria, de la red y de quien ejerce la terapia.

«Creo que la red determina muchas cosas, porque influye en todo lo demás. Todo partía de la calidad de la red y de la mentalidad de cada familia. Con la red X era bastante fácil trabajar porque tenían bastante apertura; la red Y estaba en el otro extremo…» (P9: extracto del grupo focal de profesionales)

«Vi que no todo el mundo tenía la paciencia de ver adónde iba a llevar todo esto… Algunas personas buscaban una solución ya, querían mejorar. Creo que querían seguir con el OD, pero no podían esperar tanto tiempo, querían sentirse mejor ya y subestimaban todo lo demás…» (P2: extracto del grupo focal de profesionales)

«No sé cómo evaluarlo… algunas familias valoran los pequeños cambios que surgen de momentos de las sesiones, otras no vieron nada útil en absoluto… Creo que tiene que ver con la mentalidad de cada familia…» (P4: extracto del grupo focal de profesionales)

«Creo que la clave es poder comprender la realidad de la otra persona y poder ponerse en su lugar. Algunas familias no pueden hacerlo en absoluto, otras más… Creo que es un parámetro importante» (P5: extracto del grupo focal de profesionales)

«La polifonía interna a veces no es posible. Y normalmente no lo es en familias donde hay indisponibilidad emocional, donde no hay conexión con los sentimientos…» (P4: extracto del grupo focal de profesionales)

«Lo que pienso es que el OD no es una panacea; es como todas las demás psicoterapias: ¿qué funciona para quién? Igual que en una psicoterapia individual, al hacer una evaluación podrías decir, por ejemplo, que el psicoanálisis no encaja con esta persona. Quizá sea un enfoque que no le conviene a todo el mundo, no lo sé…» (P1: extracto del grupo focal de profesionales)

3.2. Impacto de la implementación del OD en el equipo profesional

La introducción y la implementación del Diálogo Abierto en un equipo de salud mental consolidado parecen haber influido también, con el tiempo, en la dinámica y en los procesos grupales del equipo profesional. El inicio de esta investigación-acción y la introducción del nuevo enfoque parecen haber ofrecido al personal la oportunidad de reflexionar sobre su propio recorrido personal y transformador a lo largo del tiempo.

3.2.1. Experiencia de participar en la investigación

El personal profesional es capaz de reflexionar sobre su experiencia de participación en esta investigación-acción y sobre la evolución de este proceso con el tiempo, sobre todo porque el Diálogo Abierto fue implementado inicialmente de arriba abajo por la dirección de la organización. Las cuestiones ligadas al miedo a la evaluación y a la ansiedad ante la crítica, aunque siguen presentes en algunas personas, parecen haberse atenuado y haber dado paso a una visión del equipo de investigación como un aliado capaz de organizar y apoyar al equipo terapéutico a lo largo del recorrido del OD.

«Nunca sentí que me estuvieran evaluando; aunque las investigadoras no hablaban durante las reuniones de red y tomaban notas, nunca tuve la sensación de ser objeto de juicio; al contrario, lo que yo tenía en mente es que esta persona está de nuestro lado y que siempre tendrá presente mi intención aunque me equivoque…» (P2: extracto del grupo focal de profesionales)

«Al principio me inquietaba lo que anotaban, las notas que tomaban, y al principio no conseguía concentrarme en la sesión, pero con el tiempo empezó a gustarme, a vivirlo como un recordatorio que me sostenía de los principios del Diálogo Abierto y de por qué estábamos allí, y me concentraba mejor…» (P6: extracto del grupo focal de profesionales)

«Yo la veía más bien como un tercer ojo en las reuniones de red: estaba a mayor distancia que yo con respecto a la persona usuaria y podía ver con más claridad… Así que siempre esperaba con ganas recibir su retroalimentación… Tener a otra persona más externa a nuestro equipo me ayudó a organizarme mejor y a poner límites, incluso al programar las citas…» (P5: extracto del grupo focal de profesionales)

«Mi sensación era que nos exigíamos mucho más de lo que deberíamos, y al principio esperábamos de algún modo lo mismo de las investigadoras, aunque no era en absoluto el caso» (P3: extracto del grupo focal de profesionales)

«No tenía la sensación de que me evaluaran, simplemente trabajaba como de costumbre. Al principio no sabía si debía hablar con ella, pero al final sentí una gran conexión con ella, sentía que tenía a alguien en quien apoyarme, charlábamos a la vuelta de las reuniones de red y todo eso lo viví como algo muy útil…» (P4: extracto del grupo focal de profesionales)

3.2.2. Apertura y crecimiento del equipo

El tema de la apertura del equipo multidisciplinar ha estado presente desde el inicio del proyecto de investigación y parece remitir tanto a una apertura hacia el exterior y a una receptividad ante nuevas incorporaciones e ideas como a un sentimiento interior de crecimiento personal. Parece que el equipo ha logrado, con el tiempo, un desplazamiento significativo hacia una postura de mayor polifonía e inclusión, que se vive como enriquecedora y significativa, en lo personal y en lo profesional.

«Como equipo ganamos en apertura, nos abrimos a más voces, dejando entrar a más gente (las investigadoras), algo parecido a lo que ocurre entre nosotros en las reuniones de red… Como solemos decir en terapia sistémica, un sistema cerrado es el que acaba pereciendo; un sistema abierto es adaptativo y flexible, y creo que eso es lo que ha pasado en nuestro equipo… Incluso el conflicto no es necesariamente destructivo ni significa el final…» (P7: extracto del grupo focal de profesionales)

«Pensaba en la apertura, no solo en lo terapéutico, sino aquí, en nuestro equipo, en lo distinto que es nuestro modo de relacionarnos. Nuestros ejercicios reflexivos de la mañana, incluso en presencia de gente nueva: no teníamos esa costumbre, y a las personas nuevas no les resultaba habitual vernos con esa apertura, y luego pasaron a formar parte de todo esto. La apertura de nuestro equipo cuando llegaron las investigadoras fue un cambio importante» (P10: extracto del grupo focal de profesionales)

«Al principio de todo este recorrido éramos un equipo bastante cerrado, creo, era como si estuviéramos en una fusión. Y todo lo externo, lo que venía de fuera, las investigadoras a lo largo de los años, colegas que llegaban, lo sentíamos como una amenaza, porque además teníamos ese Ideal de nosotros mismos según el cual podemos con todo, y si no podemos, entonces se nos juzgará por ello. Creíamos ser el mejor equipo porque podemos con todo, y si no podíamos, entonces éramos el peor. Y ahora vemos que un Tercero puede enriquecernos y organizarnos, y ahora lo acogemos bastante bien. Creo que nuestro equipo ha vivido una gran transformación con el tiempo, desde la introducción del Diálogo Abierto» (P1: extracto del grupo focal de profesionales)

3.2.3. Cuestionar la omnipotencia del equipo y reconocer los propios límites

La introducción del Diálogo Abierto en un equipo de profesionales de la salud mental con experiencia, unida a la falta de formación en este enfoque concreto, parece haber puesto en cuestión el sentido de pericia, de autoridad y la identidad profesional del personal. Con el tiempo, este ha podido reflexionar sobre sus propias identidades profesionales, su sentimiento de omnipotencia y sus ansiedades ante la incompetencia y la crítica (algo que puede ser consecuencia de la cultura organizativa más amplia), reconocer sus propios límites y avanzar hacia formas más realistas y significativas de relacionarse consigo y con los demás.

«Cuanto más tiempo trabajas con el OD, más espacio abres a tu propia polifonía interna. Y creo que poder escuchar más aspectos de ti, reconocer nuestras propias limitaciones y mantener expectativas realistas nos permite decir: bueno, esto es todo lo que puedo hacer, esto es lo que puedo. Y creo que es un cambio cualitativo en nuestro equipo y en cada persona del equipo…» (P9: extracto del grupo focal de profesionales)

«Este año he visto un cambio en mí, ya no necesito tener a la gente bajo mi ala, me cuesta menos reconocer los finales y los límites. En un momento dado le dije a mi coterapeuta: basta, hicimos lo que pudimos con esta familia, algo que antes no tenía. Por un lado, ya no buscamos un resultado rápido ni un cambio espectacular, damos tiempo y reconocemos los pequeños cambios, pero luego llega un momento en que el tiempo se acaba, y está bien…» (P8: extracto del grupo focal de profesionales)

«En algún momento somos capaces de poner mejores límites, y esa antigua sensación de que tenemos que tener todas las respuestas y soluciones o, si no, hacemos mal nuestro trabajo, poco a poco abandonamos esa sensación de omnipotencia según la cual somos ideales y tenemos que poder con todo» (P3: extracto del grupo focal de profesionales)

3.2.4. Alta rotación del personal

Los relatos de las personas participantes reflejan que se vive la introducción del enfoque del Diálogo Abierto como algo que ha tenido un impacto significativo en la organización en su conjunto y, en particular, en el personal del equipo de Diálogo Abierto. Hubo cambios importantes de funciones en todos los niveles de la organización, y varias personas abandonaron el equipo de Diálogo Abierto, ya fuera a raíz de conflictos, de un ascenso a puestos de dirección superiores o por cambios en su situación personal. Durante un breve periodo hubo una alta rotación de personal en el equipo de OD: varias personas se incorporaron y luego dejaron el equipo en el espacio de pocos meses, lo que parece haber provocado una sensación de discontinuidad e inestabilidad en el personal. Las personas participantes reflexionan sobre ese periodo y sobre la manera en que, a su juicio, los cambios organizativos pueden haber afectado a su práctica clínica.

«Lo primero que me viene a la mente es la marcha de colegas del equipo, que alteró el equilibrio de las parejas terapéuticas, creo, y que sí provocó una discontinuidad durante un tiempo… Con el tiempo hubo muchos cambios, no solo en nuestro equipo de OD sino también en la organización. Mucha gente se fue, otras personas cambiaron de función, y todo esto, sumado a la gravedad de la salud mental de nuestras personas usuarias, puede hacer que mucha gente se vaya…» (P5: extracto del grupo focal de profesionales)

«Desde que nuestro equipo cambió, con todas esas marchas de colegas, tuve la sensación de que íbamos a retroceder —y, bueno, creo que retrocedimos— a una etapa anterior, y que estábamos más cerca del ACT que del OD. Fue más o menos cuando la gente se fue y llegaron personas nuevas al equipo, y lo comenté entonces en nuestras reuniones: durante un tiempo fuimos más ACT que OD…» (P6: extracto del grupo focal de profesionales)

«Pues sí, tiene sentido: cuando un sistema se desestabiliza, es inevitable que se desplace hacia lo conocido para poder recuperar su equilibrio, para reencontrar su base antes de volver a aventurarse, y creo que la alta rotación de colegas en nuestro equipo nos hizo, muy sabiamente creo, retroceder a lo que mejor conocíamos, para preservar nuestra autoestima hasta que el equipo se restableciera y se integraran los nuevos miembros…» (P3: extracto del grupo focal de profesionales)

4. Discusión

El presente estudio forma parte de una investigación-acción más amplia que explora la introducción y la implementación del OD en la práctica clínica de un equipo multidisciplinar de profesionales de la salud mental. Su objetivo era explorar la experiencia subjetiva del personal profesional en el proceso de implementar aspectos del OD en su práctica y de participar, al mismo tiempo, en la investigación-acción, con el fin de apoyar la introducción y la implementación del OD inicialmente en el contexto del centro de día y, más adelante, en el conjunto de la organización E.P.A.P.S.Y. (Dawson et al., 2020).

Los resultados del grupo focal de profesionales sugieren que la implementación del OD ha influido en el personal de salud mental en dos ámbitos principales: su práctica clínica y la dinámica de grupo en el equipo de OD.

El personal de salud mental de este estudio expresó dificultades para vincular la teoría con la práctica del OD, en especial a la hora de poner en práctica formas dialógicas de estar con los demás, sobre todo al trabajar con personas usuarias en crisis. La noción de práctica reflexiva se considera crucial; sin embargo, el personal parece no tener claro cómo mantener límites adecuados entre una práctica genuina y reflexiva y la revelación de sí. Del mismo modo, mantener una postura de no saber se reconoce como el mayor reto para quienes ejercen la terapia, en particular en circunstancias difíciles en las que volver a las prácticas psiquiátricas preexistentes y a las nociones de pericia alivia la ansiedad profesional y restablece una sensación de control sobre el proceso terapéutico (Seikkula and Olson, 2003; Skourteli et al., 2019; Stylianidis, 2019b). El equipo terapéutico de este estudio indica que vivía la contención de la incertidumbre como una ausencia de presión para responder de inmediato tanto a la red como a sus propias expectativas de omnipotencia terapéutica, durante cada reunión y, en general, a lo largo del proceso de recuperación de la persona usuaria. A veces se consideró necesario recurrir a respuestas monológicas en torno a cuestiones críticas de atención médica y de riesgo para sí o para terceros (como en casos de violencia doméstica); sin embargo, la sintonía, la flexibilidad y la capacidad de ajustarse a las necesidades cambiantes de la red les permitieron restablecer gradualmente una postura dialógica (Borchers, 2014; Stockmann et al., 2017; Schubert et al., 2020). Aunque estos retos se deben muy probablemente a la falta de experiencia y de formación formal y sistemática en OD, son coherentes con los resultados descritos en la literatura. Según Seikkula (2011), una parte importante del personal de salud mental con experiencia y competencia tiene dificultades con la noción de dialogismo, ya que no se trata de un método ni de una técnica, sino de una manera de estar con los demás. En este sentido, quienes ejercen la terapia y deben participar de forma significativa, encarnada y genuina en el aquí y ahora pueden experimentar a menudo inseguridad respecto de las formas vivenciales de poner en práctica una postura dialógica (Seikkula and Arnkil, 2013; Buus et al., 2017, 2022; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022).

Las personas participantes de este estudio reconocieron la noción de ajuste cultural del Diálogo Abierto entre distintos contextos culturales y sociales como un parámetro importante que debe tenerse en cuenta. El personal profesional parece desarrollar una visión menos idealizada del Diálogo Abierto y adquirir una visión más realista de qué funciona para quién en psicoterapia (Norcross and Wampold, 2011). Las personas participantes señalan que la mentalidad y las relaciones entre los distintos miembros determinan la calidad y la apertura del diálogo durante las reuniones de red. Además, las actitudes, la cultura y la filosofía de cada red parecen decisivas para la comunicación, la sensibilidad y la apertura hacia las intervenciones dialógicas, lo que concuerda con la literatura que plantea la cuestión de un ajuste terapéutico y cultural realista entre enfoque y persona consultante (Johansen and Bille, 2005; Ong et al., 2019; Tribe et al., 2019). Por ejemplo, Buus et al. (2017) señalan que las familias con una fuerte creencia en la autoridad y que esperan ser dirigidas por profesionales de la salud mental pueden encontrar confuso y frustrante el formato abierto del enfoque. De hecho, teniendo en cuenta la cultura helénica, que valora la jerarquía y la pericia, algunas familias del presente estudio esperaban recibir consejos y soluciones directas de la pareja de coterapeutas, e insistían en ello, y parecían carecer de la capacidad de contener la dimensión dialógica de las intervenciones; para esas redes, la polifonía se percibía como caótica, inútil y confusa, lo que impedía observar con el tiempo pequeños cambios en la dinámica de la red. En los casos en que se recurrió a intervenciones más monológicas, quienes ejercían la terapia indican que fue su capacidad de mantener interiormente una postura dialógica lo que les permitió restablecer la polifonía cuando la red recuperó la capacidad de acogerla; esta recomendación también la formulan Ong y Buus (2021). Las reflexiones del personal en el grupo focal de este estudio parecen indicar que terapeutas de distintas orientaciones teóricas utilizaron el OD como base para integrar otros aspectos de la práctica psicoterapéutica según las necesidades de cada red (Seikkula and Arnkil, 2013; Buus et al., 2017; Dawson et al., 2019; Freeman et al., 2019).

Los resultados del grupo focal de profesionales sugieren que la introducción del Diálogo Abierto en el servicio sigue teniendo un fuerte impacto en las dinámicas grupales y organizativas. Las personas participantes reflexionan y hacen balance de la creciente apertura del equipo de OD a lo largo de los 5 años transcurridos desde la introducción del Diálogo Abierto en el servicio del centro de día. Esta apertura remite esencialmente a la polifonía que se desarrolla en el equipo profesional y en cada participante por separado, frente a nuevas ideas, nuevas personas y diversos cambios sistémicos en la organización. Remite también a un desplazamiento interior desde una posición de desconfianza hacia una postura relacional y filosófica más abierta hacia sí y hacia los demás, que puede reflejar el importante recorrido personal que supone convertirse en terapeuta con una postura dialógica. La experiencia de participar en la presente investigación también parece haber cambiado con el tiempo: el equipo profesional parece haber pasado del miedo a la insuficiencia y a la crítica a ver la investigación como un apoyo a la implementación y como una valiosa oportunidad de desarrollo personal y profesional continuo (Galbusera and Kyselo, 2019; Buus et al., 2022).

Este proceso de convertirse en terapeuta con una postura dialógica parece reflejarse además en el reconocimiento de los límites y las limitaciones del equipo profesional, tal como surge de los relatos de las personas participantes. Quienes ejercen la terapia parecen cuestionar la omnipotencia y la visión idealizada del equipo (así como del propio enfoque del Diálogo Abierto) presentes en las primeras fases del estudio y alejarse de las nociones de monología, autoridad y pericia hacia una posición de mayor polifonía interna y externa.

En retrospectiva, parece que la introducción del enfoque del Diálogo Abierto en este equipo multidisciplinar de profesionales de la salud mental ha desencadenado un proceso de transformación de gran alcance en aspectos de la propia organización. En primer lugar, parece haber provocado cambios rápidos en la composición del equipo profesional, así como una importante reforma estructural en los distintos niveles de dirección a lo largo del tiempo. Como el personal vivió a menudo estos cambios como traumáticos, tal como reflejan las referencias a la alta rotación de personal durante los últimos 5 años, la dirección de la organización introdujo una supervisión regular (clínica y grupal) para reducir los conflictos y favorecer la tolerancia y la polifonía en el equipo, a partir de los primeros resultados del estudio. Cabe señalar aquí que quizá fue la falta de formación formal y sistemática en OD, u otras características organizativas anteriores y concomitantes al proceso de implementación, lo que pudo contribuir al impacto abrumador descrito en los relatos de las personas participantes, y no el Diálogo Abierto como enfoque per se. De hecho, a lo largo de la presente investigación-acción hubo un diálogo, una reflexión y una retroalimentación continuos entre el equipo de investigación, las propias personas participantes y la dirección de la organización, para garantizar que los intentos de implementación se orientaran y se coconstruyeran mediante la polifonía y la cooperación entre los distintos niveles. Parece que con el tiempo se invierte más en el enfoque del Diálogo Abierto, a través del reconocimiento de la necesidad apremiante de una formación formal y sistemática, así como de los intentos de extender la implementación del enfoque del Diálogo Abierto a otros servicios de la organización (residenciales, unidades móviles, etc.), fuera del centro de día.

En resumen, la presente investigación-acción parece haber contribuido de forma significativa no solo a la introducción y la implementación del enfoque del Diálogo Abierto en un servicio de salud mental consolidado, sino también a la exploración de su impacto en el personal profesional y en la organización, con vistas a apoyar los intentos de implementación a largo plazo. En pocas palabras, la investigación presenta un relato coherente del recorrido del equipo con el Diálogo Abierto a lo largo del tiempo; este recorrido puede arrojar luz sobre la disposición del personal de salud mental a adoptar aspectos del Diálogo Abierto, así como sobre los retos y las principales cuestiones que pueden surgir a lo largo de este proceso.

5. Conclusiones y limitaciones

Un punto fuerte importante de la presente implementación del Diálogo Abierto en Grecia es que se ha desarrollado en estrecha colaboración con las dos principales universidades de Atenas (Panteion University, Laboratorio de Psicopatología, Psiquiatría Social y Psicología del Desarrollo, y National and Kapodistrian University of Athens, Laboratorio de Investigación Cualitativa en Psicología y Bienestar Psicosocial). La literatura recomienda el vínculo con universidades y departamentos académicos para reforzar e institucionalizar el enfoque del Diálogo Abierto y para desarrollar programas de investigación más amplios en el ámbito de las prácticas dialógicas en distintos contextos (Buus et al., 2017).

El presente artículo pone de relieve el papel fundamental del personal de salud mental en el cultivo de una nueva filosofía y una nueva práctica en la atención psiquiátrica, al presentar el recorrido de un equipo multidisciplinar con el Diálogo Abierto y su transición de una postura epistemológica monológica a una dialógica. Parece importante subrayar que, incluso en organizaciones de salud mental innovadoras comprometidas con los principios de la recuperación y el empoderamiento, persisten importantes defensas colectivas que pueden derivar tanto de la amenaza a la propia identidad profesional como del impacto profundamente arraigado del modelo paternalista en psiquiatría (Hussain et al., 2018; Tribe et al., 2019; Stylianidis, 2019b).

En particular, el estudio puede contribuir a identificar los retos y las resistencias que encuentra el personal de salud mental en cuestiones de autoridad, jerarquía y pericia cuando se le pide implicarse en iniciativas que cuestionan las nociones de la atención psiquiátrica tradicional. Los resultados de este estudio parecen coherentes con los descritos en investigaciones anteriores (Buus et al., 2017; Ong and Buus, 2021; Kinane et al., 2022). Buus et al. (2017) señalan que el enfoque del OD generaba a menudo resistencias incluso entre profesionales con formación formal en OD, cuyas posiciones se veían cuestionadas de distintas maneras, aunque la autoría se muestra escéptica sobre si esa resistencia está más extendida que ante cualquier enfoque que promueva la reforma de los servicios de salud mental e implique un reposicionamiento de las personas usuarias y del personal en el marco del tratamiento; la autoría cuestiona además el supuesto de un ajuste «cultural» universal del enfoque del OD y reconoce las características de las distintas redes (Buus et al., 2017). Del mismo modo, Kinane et al. (2022) señalan que, si bien para algunas personas usuarias la práctica reflexiva resultaba extraña e incómoda, el personal encontraba en el enfoque del OD un valioso espacio de reflexión que favorecía el desarrollo de relaciones y del diálogo entre sus miembros, así como el reconocimiento de las dinámicas de poder en el equipo profesional. Por último, Ong y Buus (2021) abordan la falta de precisión y de especificidad sobre lo que constituye la práctica dialógica, lo que puede contribuir a la ambigüedad y la incertidumbre que a menudo encuentra incluso el personal formado. En conjunto, sin embargo, las personas participantes del presente estudio afirman vivir el Diálogo Abierto como algo enriquecedor y valioso no solo para su práctica clínica, sino sobre todo para su desarrollo personal. No obstante, el presente estudio plantea además la cuestión de la adaptabilidad del enfoque del Diálogo Abierto a distintos contextos, a la vez que subraya los parámetros organizativos necesarios para que los intentos de implementación sean viables y sostenibles en el tiempo. Sin duda parece necesaria más investigación en este ámbito para poner de relieve los retos y las cuestiones que surgen durante los intentos de implementación del modelo en distintos contextos.

Con todo, el presente estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, las personas participantes no habían recibido ninguna formación formal en OD y, desde esa perspectiva, los retos y dificultades encontrados en conjunto pueden deberse a la falta de exposición a los aspectos vivenciales del modelo, como el uso del sí mismo dialógico. Además, el presente estudio incluyó una muestra muy pequeña de profesionales, lo que, por un lado, puede arrojar algo de luz en el plano local, pero, por otro, puede dificultar en cierta medida la generalización a otros contextos.

Una cuestión crucial que puede quedar abierta es la de qué funciona para quién en psicoterapia; como ocurre con otros enfoques teóricos, puede que el OD sea más o menos compatible con algunas personas usuarias y sus redes, pero no con todas, teniendo en cuenta las variables clínicas, culturales, educativas y socioeconómicas de cada red y de cada entorno. En este marco, parece importante salvaguardar el principio de que el enfoque teórico se adapte a las necesidades de la persona usuaria y no a la inversa (Browne et al., 2019). No obstante, la perspectiva de consolidar y adoptar el Diálogo Abierto como marco filosófico que sustente la atención en salud mental puede hacer avanzar aún más los intentos actuales de reforma psiquiátrica y de cambio de cultura en la atención psiquiátrica, con beneficios en los niveles micro, meso y macro de la sociedad.