Un artículo convertido en guía de mi búsqueda

En toda investigación científica, es necesario llevar a cabo una revisión bibliográfica del «estado del arte» en ese punto del conocimiento. En mi búsqueda sobre «investigaciones científicas en evaluación de resultados en psicoterapia», encontré, en primer término, una investigación titulada «El brindarle feedback al terapeuta acerca de la evolución del consultante durante la terapia, ¿mejora los resultados?» (Lambert M. y otros, 2001), trabajo que pasó a ser guía y organizador de mi búsqueda.

¿Qué me atrajo de ese artículo? Naturalmente su rigurosidad científica y el desafío que despertó en mí al hacer conexiones entre los hallazgos que comunica Michael Lambert y mi experiencia en el desarrollo del ILOP para la evaluación de resultados en psicoterapia. Precisamente para sustentar ese desarrollo es que hice la búsqueda.

La construcción del ILOP

Comencé a generar el ILOP en julio de 2003 en el Centro de Terapia Breve que dirijo, gracias a terapeutas, consultantes y especialistas: terapeutas del equipo en constante supervisión en cámara Gesell, quienes lo aplicaron; los consultantes que lo respondieron; los especialistas en construcción de escalas psicométricas, y la fundamental colaboración de los estadísticos. Todo esto posibilitó el correcto tratamiento y análisis de la información proporcionada por los datos que generó la aplicación del ILOP. Así es como, tras sucesivas transformaciones producto de su aplicación constante, se obtuvo el instrumento definitivo con su validación y consistencia interna, en diciembre de 2004, inserto en la segunda edición de mi libro (2005).

El ILOP es un Inventario de Evaluación de Logro de Objetivos en Psicoterapia que busca evaluar el estado y evolución del consultante en respuesta al tratamiento. Consta de un conjunto de reactivos (preguntas automotivadoras) autoadministrables, vertebradores de la terapia breve que llevamos a cabo en esta institución. Es respondido por el consultante al ingreso, cada cuatro sesiones y en cada una de las entrevistas de mantenimiento, antes de entrar a cada una de las entrevistas. La respuesta autoadministrada constituye un primer feedback al consultante de su estado. Recibe un segundo feedback de su estado cuando es repreguntado por el terapeuta al entrar a sesión. A través de esa repregunta el terapeuta recibe feedback del estado del consultante, y si está en cámara Gesell, también la supervisión, ampliando el circuito de feedback. El trabajar de esa manera genera una gran vivencia de control al sistema terapéutico-consultante del CTB, según el comentario de los terapeutas del equipo de CTB.

A propósito del ILOP, uno de los comentarios que he recibido de un experto es que es un interesante inventario que alienta a la gente a tomar responsabilidad por sus problemas y sus soluciones, y una admirable manera de hacer el seguimiento con la precisión de estar siguiendo un surco.

Pero el uso del ILOP, me pregunto, ¿mejorará los resultados? Yo no estoy en condiciones de demostrarlo científicamente, todavía, pero Lambert y los investigadores que trabajan en su entorno sí han demostrado el efecto benéfico del feedback. En el trabajo que mencioné precedentemente (Lambert y otros, 2001) concluyen:

¿Mejora el feedback los resultados?

Los efectos del feedback son más fuertes para aquellos pacientes identificados en riesgo. Cuando el terapeuta recibía el feedback de que el consultante estaba mejorando, las terapias fueron más cortas y con igual beneficio. El feedback al terapeuta permitió incrementar la adherencia al tratamiento en consultantes que mostraban un progreso pobre. Hubo 2,68 % de reducción en general de consumo de sesiones en el grupo de feedback. Esto corresponde a un ahorro de 60 horas de terapia si se le hubiera dado feedback a toda la muestra. Un modesto 3% de ahorro multiplicado por miles de pacientes daría como resultado una reducción sustancial de honorarios. En esta investigación los terapeutas tenían distintas orientaciones de tratamiento, muchos de ellos suscriptos a una integración de dos o más sistemas teóricos. Las orientaciones más comunes eran cognitiva-conductual (42%), psicodinámica/interpersonal (19%), humanística/existencial (16%), conductual (6%) u otras (16%).

El efecto benéfico del feedback también lo demuestra Hawkins E., Lambert M. y otros (2004). En la presente investigación los pacientes (aquellos que no estaban respondiendo a otros tratamientos) fueron asignados aleatoriamente a uno de 3 grupos: uno de tratamiento usual, otro con feedback al terapeuta y otro con feedback al terapeuta y al paciente. Los autores de esta investigación llegan a las siguientes conclusiones:

En este estudio, el 64% de los pacientes del grupo de feedback a terapeuta y paciente alcanzaron una mejora confiable en 7,8 sesiones. Dos de los terapeutas que participaron describieron la orientación de su tratamiento como principalmente cognitivo-conductual, interpersonal y humanístico. Los pacientes de los dos tratamientos con feedback mostraron mejora significativamente mayor al momento de culminar el tratamiento que los de tratamiento usual, sin incremento promedio en el número de sesiones a las que asistieron. Dar feedback a pacientes y terapeutas puede ser un enfoque viable para mejorar los resultados de los tratamientos.

El cambio clínicamente significativo

Para que haya «cambio clínicamente significativo» (Jacobson y otros, 1984), concepto mencionado en el párrafo precedente, deben cumplirse dos criterios: 1) que el consultante comience en el rango disfuncional y termine en el rango funcional; 2) que el puntaje de cambio esté dentro de la magnitud de lo que se considera confiable. En otro trabajo, Jacobson y Truax (1991) dicen que el índice de cambio confiable tiene tres características: 1) es un valor obtenido de la diferencia de puntajes de pre-test/pos-test que tiene que superar el grado de error de medición y ser mayor que un desvío estándar de la media; 2) el cambio puede ser positivo o negativo; 3) un valor menor al cambio confiable (RC) no es considerado un cambio real. También a través del ILOP estamos buscando la identificación del cambio clínicamente significativo en la finalización y mantenimiento de los tratamientos.

Un nuevo paradigma: la investigación focalizada en el paciente

Siguiendo las conexiones entre el ILOP y los trabajos de Lambert que aplican el paradigma de la investigación focalizada en el paciente, busco a Howard K. I. y otros (1996), que lo presentan. Howard presenta un «nuevo paradigma: la investigación focalizada en el paciente». Howard afirma que dicho paradigma responde a la pregunta: ¿funciona este tratamiento para este paciente? Considera que ese paradigma supera las preguntas acerca de eficacia y efectividad. En la investigación focalizada en el paciente, Howard jerarquiza la focalización del monitoreo del progreso de un individuo durante el curso del tratamiento y el dar feedback de esta información al profesional, supervisor o director del caso. El ILOP se pregunta todo el tiempo si funciona este tratamiento para este paciente.

Establecí otra conexión entre el ILOP y otro artículo de Howard y otros (1986). Estudiaron el tiempo de tratamiento y el beneficio del paciente en un metaanálisis que abarcó 2400 pacientes durante 30 años de investigación. Los terapeutas eran profesionales de la salud mental y sus orientaciones eran generalmente psicodinámicas o interpersonales. Ninguna de las terapias era primariamente conductual o psicofarmacológica.

Howard concluyó que:

• del 10% al 18% de los pacientes habían mostrado algo de mejoría antes de la primera sesión de psicoterapia;
• para la sesión 8 se esperaría que del 48% al 58% de los pacientes tenga mejoría medible;
• 75% de los pacientes debería haber mostrado mejoría medible al finalizar los seis meses de psicoterapia una vez por semana (26 sesiones);
• ningún tratamiento es 100% efectivo;
• predictivamente mejorarían en un porcentaje medible el 85% de los consultantes sometidos al mismo tratamiento;
• el porcentaje máximo de mejorados sería alcanzado en aproximadamente 52 sesiones de una vez por semana;
• 50% de los pacientes que mejoraron en aproximadamente 8 a 13 sesiones de tratamiento tenían diagnósticos de ansiedad y depresión;
• en los consultantes con diagnóstico borderline, este nivel de mejora ocurrió más tarde, entre la sesión 13 a 26, de acuerdo con las autoclasificaciones de los pacientes, y aún más tarde, en la sesión 26 a 52, de acuerdo con las clasificaciones de los clínicos.

A esto se suma la observación de que al principio del tratamiento las clasificaciones de mejoría eran menores para los investigadores que las clasificaciones subjetivas del paciente acerca del bienestar. Después de la sesión 26 el número de pacientes considerados mejorados por los investigadores fue mayor que el porcentaje de pacientes que pensaban que habían mejorado. ¿Merecerán estas diferencias de apreciación del terapeuta y el consultante, acerca del estado del consultante, alguna consideración de los terapeutas?

La octava sesión, tiempo pivote

Aparece un común denominador en el 50% de mejorados tras la 8^a sesión en Howard en 1986 y en los estudios de Hawkins, Lambert y otros de 2004, con la posibilidad de alcanzar una mejora confiable en la 8^a entrevista como tiempo pivote de mejoría observable y alcanzable por terapeutas seriamente entrenados o en supervisión.

Este punto lo considero un gran desafío para el ILOP, con el que ya se ha hallado el punto de corte que define, coincidentemente con la precursora impresión clínica y la valoración del consultante, si el consultante necesita continuar en tratamiento o está en condiciones de pasar a mantenimiento.

Además, hemos iniciado un paso necesario en toda investigación acerca de todo instrumento de evaluación, y es la búsqueda de la correlación de los resultados obtenidos con el ILOP y con otros instrumentos que buscan medir resultados. Para ello, a sugerencia de un experto, iniciamos una aplicación conjunta del ILOP con el Cuestionario de Resultados (OQ-45.2) de Lambert y el inventario de síntomas SCL-90-R de L. Derogatis. Esos inventarios autorreportados detectan mejoría en áreas de funcionamiento y permiten establecer comparaciones con el «funcionamiento normal». Aunque no son específicos para los fines y el proceso de la terapia, podrían estar moderadamente relacionados. Esa comparación permitiría comparar resultados de este abordaje terapéutico con resultados que provienen de otros tipos de tratamientos.

En el cierre de este trabajo brindo por la continuidad y por que cada vez seamos más los que investigamos en evaluación de logro de resultados en psicoterapia.

Este artículo fue publicado en Perspectivas Sistémicas, n.º 87, año 17, julio/agosto de 2005.

Correlación del inventario ILOP (Szprachman, R., 2003-2005), el OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) y el SCL-90-R, cuestionario de 90 síntomas (Leonard R. Derogatis, 1977) — parte II

(Parte I titulada: «Investigación científica en evaluación de resultados en psicoterapia». Artículo aparecido en Perspectivas Sistémicas, julio-agosto 2005, año 17, n.º 87.) (*)

Autores: Regina Szprachman; Michael J. Lambert.

La primera parte de la información acerca de los avances del ILOP (Inventario de Evaluación de Logro de Objetivos en Psicoterapia; Szprachman, 2003-2005) aparece en Perspectivas Sistémicas (julio-agosto 2005, año 17, n.º 87) bajo el título «Investigación científica en evaluación de resultados en psicoterapia». Tomo algunos párrafos de aquella primera parte para preceder esta segunda. Decía allí: «El ILOP es un Inventario de Evaluación de Logro de Objetivos en Psicoterapia que busca evaluar el estado y evolución del consultante en respuesta al tratamiento. El trabajar de esa manera genera una gran vivencia de control al sistema terapéutico-consultante del CTB, según el comentario de los terapeutas del equipo», que lo aplica ininterrumpidamente desde su creación en el 2003… Seguía: «A propósito del ILOP, uno de los comentarios que he recibido de un experto es que el ILOP es un interesante inventario que alienta a la gente a tomar responsabilidad por sus problemas y sus soluciones, y una admirable manera de hacer el seguimiento con la precisión de estar siguiendo un surco». Y conversando con mi colega y amigo Claudio Des Champs, al enterarse de quién era aquel experto, me dijo: yo hubiera puesto el nombre del experto. Ciertamente Michael J. Lambert, tan acertadamente denominado por mí como experto, fue el que dio esa opinión acerca del ILOP y propuso, también, la búsqueda de la correlación entre el ILOP, el OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) y el SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), aceptando participar de esta parte de la investigación.

Sigo tomando de la primera parte: «Además, hemos iniciado un paso necesario en toda investigación acerca de todo instrumento de evaluación, y es la búsqueda de la correlación de los resultados obtenidos con el ILOP y con otros instrumentos que buscan medir resultados. Para ello, a sugerencia de un “experto”, iniciamos (con el equipo del CTB, a quienes debo agradecer la dedicación) una aplicación conjunta del ILOP con el OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert et al., 1994) y el SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977)». En palabras de Lambert: «Esos inventarios autorreportados detectan mejoría en áreas de funcionamiento y permiten establecer comparaciones con el “funcionamiento normal”. Aunque no son específicos para los fines y el proceso de la terapia, podrían estar moderadamente relacionados. Esa comparación permitiría comparar resultados de este abordaje terapéutico con resultados que provienen de otros tipos de tratamientos». El CTB se puso en acción y, tras seis meses de arduo trabajo, estoy en condiciones de comunicar que el ILOP correlaciona significativamente con tales inventarios mencionados. El ILOP correlaciona significativamente en la etapa de inicio, en el momento del alcance del resultado buscado y durante la etapa de mantenimiento, en todas las escalas y subescalas, con el OQ-45.2 (Outcome Questionnaire, Michael J. Lambert, 1994) y el SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977). Eso quiere decir que correlaciona significativamente con las tres subescalas del OQ-45.2, llamadas Síntomas de Distrés, Relaciones Interpersonales y Rol Social, y con el Resultado Total. También correlaciona significativamente con el SCL-90-R (Leonard R. Derogatis, 1977), con los índices globales, de malestar subjetivo y las dimensiones sintomáticas: depresión, hostilidad, ansiedad, obsesiones y compulsiones, psicoticismo, ideación paranoide, sensibilidad interpersonal, somatizaciones. Les cuento que me resultó de lo más impactante que el ILOP, que indaga interaccionalmente la autovaloración del sujeto de la evolución de su malestar durante la psicoterapia, correlacionara con instrumentos que valoran el malestar a través de áreas de funcionamiento, fundamentalmente.

Y estos resultados, ¿qué aporte traen aparejado al campo de la psicoterapia? Que, con el ILOP, en la marcha hacia el alcance de los resultados, el consultante puede decidir (identificación de la meta en términos de coconstrucción) hacia dónde va en su terapia, con el acopio de una diferencia respecto de los instrumentos con los que se compara: la de beneficiar aún más el tratamiento al representar el resultado con el apoyo cuantitativo y gráfico. Tiene, también, la posibilidad de que, siguiendo el ILOP, el sistema terapéutico pueda evitar desviarse del curso del tratamiento, ya que «es como un surco de la terapia», como también dice Lambert.

Bueno, en realidad el desafío continúa. Deberá ser probado —¡y siempre pasa por probar!— que otro tipo de psicoterapia obtenga resultados correlacionables con los del ILOP en el CTB.

En el cierre de esta segunda parte vuelvo a brindar por la continuidad y por que cada vez seamos más los que investigamos en evaluación de logro de resultados en psicoterapia.