Introducción

El Diálogo Abierto (DA) es un enfoque integrado de apoyo psiquiátrico continuo, comunitario y multiprofesional en crisis graves, desarrollado originalmente en Laponia Occidental, que implica a la red social de las personas usuarias de los servicios desde el primer momento. El elemento central (terapéutico) son las reuniones de red con las personas usuarias y su entorno, cuyo objetivo es promover el diálogo en la red, posibilitar la comprensión mutua de las respectivas perspectivas sobre la situación actual y capacitar a las personas usuarias y a sus redes para tomar decisiones conjuntas sobre las acciones futuras y los cambios deseados. Todos los demás servicios terapéuticos, p. ej., psicoterapia individual, trabajo social, etc., se prestan e integran según las necesidades. En el modelo original, esto se refiere explícitamente también al manejo de la medicación, que a menudo solo se utiliza de forma selectiva y tras una consulta conjunta, gracias al marco protector de las reuniones de red conjuntas (Seikkula et al., 2006). En consecuencia, el DA se considera un enfoque importante y prometedor hacia una atención en salud mental más centrada en la persona y en la recuperación, y basada en los derechos (Von Peter et al., 2019, 2021; WHO, 2021).

El modelo del DA consiste esencialmente en una estructura de tratamiento comunitaria y en un enfoque conversacional dialógico específico, y suele describirse mediante siete principios básicos (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): 1. Ayuda inmediata en las crisis, idealmente en un plazo de 24 h; 2. Implicación de la red social mediante reuniones de red desde el inicio del tratamiento; 3. Flexibilidad y movilidad respecto a las necesidades de la red en cuanto a frecuencia, lugar y participantes de las reuniones de red; 4. Responsabilidad del equipo de tratamiento en la organización y ejecución de todo el proceso de tratamiento; 5. Continuidad psicológica, es decir, garantizar la continuidad de las relaciones y de los entendimientos compartidos a lo largo de todo el tratamiento; 6. Tolerancia a la incertidumbre durante las reuniones de red y todo el proceso de tratamiento, y 7. Promoción del diálogo y de la polifonía entre los miembros de la red y entre los miembros del personal.

Desde su desarrollo, distintos estudios de cohortes han mostrado resultados prometedores en el plano clínico, económico y social (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017; Bergström et al., 2018). Ello ha llevado al reconocimiento y la difusión del DA en todo el mundo (Buus et al., 2021). En la actualidad, el DA se ha adaptado y, al menos parcialmente, implantado en 25 países (Pocobello et al., 2022), aunque cabe señalar que la práctica original de prescindir progresivamente del tratamiento neuroléptico en personas que atraviesan un primer episodio psicótico solo se ha aplicado hasta ahora en Laponia Occidental y en ningún otro lugar del mundo. En cuanto a la implantación, se han descrito diversos obstáculos, relacionados tanto con los principios estructurales como con los principios terapéuticos del DA (Buus et al., 2021). Un estudio reciente basado en entrevistas mencionaba, por ejemplo, que el DA no es un método de tratamiento «manualizado», y explicaba por qué esto puede generar tensiones en una implantación organizativa que «favorece prácticas específicas y estandarizadas» (Lennon et al., 2022). En otro estudio etnográfico, los valores fundamentales del DA se describen como en conflicto con las «expectativas de prácticas y de rendimiento profesionales» (Dawson et al., 2019). Además, se ha señalado que la adopción del DA, como cualquier otro cambio organizativo, puede generar «resistencias organizativas, profesionales y personales» (Søndergaard, 2009).

Así pues, y a pesar de ello, el DA puede adaptarse a contextos diferentes (Seikkula and Arnkil, 2006) y debería ajustarse a las condiciones locales, sabiendo que su implantación encontrará diversos obstáculos y retos. Esto se debe a que el enfoque del DA no es solo una intervención particular o una forma específica de conversación terapéutica, sino que también requiere ciertos cambios en los planos estructural y organizativo para poder implantarse (Seikkula and Arnkil, 2006; Haarakangas et al., 2007). Por tanto, el éxito de su implantación depende de las condiciones específicas de los sistemas sanitarios en los que se inscribe, que afectan en gran medida a la realización de sus principios estructurales y terapéuticos (Seikkula et al., 2001), a menudo adaptados a las condiciones locales (Buus et al., 2021). Por estas razones, el apartado siguiente presenta algunos datos y detalles estructurales del sistema alemán de salud mental necesarios para comprender los resultados de nuestro estudio que se exponen después. La principal pregunta de investigación —qué obstáculos y retos impiden implantar el DA en toda su extensión— obliga a abordar algunas especificidades financieras y estructurales de la situación de la atención en salud mental en Alemania.

1.1. El DA en el sistema alemán de salud mental

En Alemania, el DA ha tenido una gran acogida y muchos proveedores de atención psiquiátrica (comunitaria) han formado a su personal y han orientado también su oferta de servicios para incluir el DA (Steinert et al., 2020; Von Peter et al., 2020). Desde 2007 se han impartido 77 formaciones en Diálogo Abierto, con unas 30 personas participantes cada una, posibles en su mayoría gracias al compromiso de una de las personas que firman este artículo (VA). En estrecha cooperación con los grupos de formación se ha elaborado un currículo (Aderhold and Borst, 2016), que ha dado lugar a un programa de formación de 16 días (8 talleres) compatible, en tiempo y en coste, con las posibilidades de los proveedores de atención psicosocial. Además de aportaciones teóricas, se centra en gran medida en ejercicios escenificados y en la autoexperiencia de cada elemento clave, así como en juegos de rol completos y supervisados de reuniones de red mediante la identificación con las propias personas usuarias. Con el fin de crear redes entre distintos proveedores de servicios, los talleres se impartieron bien con participantes de varios proveedores de una región, bien como formación interna, a menudo con participantes de otros socios regionales de cooperación, y en general con varios cursos seguidos. Además, las personas que habían terminado los cursos se fueron incorporando cada vez más como coformadoras, una vez adquirida suficiente experiencia práctica en la conducción de reuniones de red. De este modo, pronto se dispuso de más personas coformadoras en las regiones, y desde entonces se han constituido redes regionales de formación para seguir formando.

Sin embargo, a pesar de este gran compromiso, la plena implantación, sobre todo de los principios estructurales del DA, sigue siendo limitada debido a la fragmentación estructural y financiera del sistema sanitario alemán. En la actualidad, la atención psiquiátrica ordinaria financiada por los regímenes de seguro de enfermedad la prestan principalmente las clínicas psiquiátricas, con hospitalización o ambulatorias, y las consultas privadas de psiquiatría o psicología. Se complementan con un amplio espectro de servicios no médicos, residenciales, ocupacionales, de rehabilitación y otros servicios psicosociales (Salize et al., 2007), financiados por otras entidades, como los fondos de pensiones o los impuestos. A falta de una política nacional integral de salud mental, esta fragmentación de proveedores y financiadores genera grandes disparidades regionales en la variedad de la oferta, el contenido y la calidad de los servicios (Bramesfeld et al., 2012) e, incluso dentro de una misma región, los servicios suelen estar poco integrados. En particular, la transición entre la atención hospitalaria y la ambulatoria a menudo está mal coordinada, y el riesgo de discontinuidad asistencial durante esa transición es bastante elevado (Puschner et al., 2012). En consecuencia, los programas intensivos de atención comunitaria en salud mental con intervención en el domicilio (p. ej., ACT, CRT) apenas se han implantado en el sistema alemán de atención psiquiátrica, pese a la evidencia nacional e internacional de su eficacia (Gühne et al., 2018; Von Peter et al., 2019), salvo algunos marcos de financiación innovadores surgidos en los últimos años. Desde 2013, los llamados «proyectos modelo» (§64b, SGB V) han permitido seguir desarrollando enfoques de atención en salud mental de base hospitalaria pero intersectoriales, lo que ha dado lugar a una atención y un apoyo más ajustados a las necesidades y a una diversidad de enfoques con tratamiento domiciliario (Bauer et al., 2016). Además, desde 2007, la llamada «atención integrada» según el §140a (SGB V) ofrece la posibilidad de integrar distintos sectores asistenciales y grupos de tratamiento interprofesionales, mejorando así la continuidad y la calidad de la atención, principalmente en el sector ambulatorio (Schwarz et al., 2020). Ambos proyectos utilizan contratos modelo al margen del sistema de financiación ordinario para ensayar nuevas formas de estructuras asistenciales y, por tanto, están limitados en su alcance, ya sea a determinadas personas usuarias o a determinadas aseguradoras de salud, así como en la duración del tratamiento y del contrato.

En este contexto, no existe actualmente una financiación ordinaria que permita mejor un enfoque de atención en salud mental centrado en la persona, ajustado a las necesidades e intersectorial, y que haga posible así una implantación más completa del DA (Von Peter et al., 2020). Por ello, un apoyo vinculado al DA solo podía prestarse en las condiciones limitadoras de la atención ordinaria o en el marco de contratos modelo limitados. En consecuencia, las primeras formaciones se impartieron únicamente en servicios sin financiación ordinaria (p. ej., atención integrada). A medida que esta práctica fue conociéndose, se añadieron formaciones en estructuras con financiación ordinaria, con la esperanza de «erosionar» lentamente el sistema en su conjunto y sabiendo que solo sería posible una implantación parcial. En cuanto a los itinerarios concretos de tratamiento, esto significa que solo en determinados centros se puede recibir un tratamiento orientado al DA. Dentro de la atención ordinaria, sobre todo en clínicas sin capacidad para una atención ambulatoria temprana y limitado a un periodo de tratamiento corto. Y dentro de los proyectos modelo, a menudo durante periodos más largos, pero limitado a determinadas aseguradoras y no para personas usuarias en crisis agudas.

1.2. Objetivo del estudio

Con este trasfondo, resulta de gran interés averiguar en qué medida puede implantarse actualmente el enfoque del DA en Alemania. El objetivo del presente estudio fue evaluar el estado de las prácticas de implantación y la fidelidad a los principios del DA. Además, se investigaron con más detalle los retos y obstáculos específicos que dificultan la implantación y la realización del DA en las condiciones actuales del sistema alemán de atención en salud mental.

2. Materiales y métodos

Este artículo presenta parte de los resultados de la encuesta en línea HOPEnDIALOGUE [los procedimientos y los principales resultados se presentarán en un artículo específico (Pocobello et al., 2022)], un estudio multicéntrico internacional colaborativo que investiga la implantación y la eficacia del Diálogo Abierto en distintos países y contextos (www.hopendialogue.net). La encuesta se completó con entrevistas con personas expertas sobre los esfuerzos, retos y obstáculos específicos de la implantación y la práctica del DA en el sistema alemán de atención en salud mental. Ello nos permitió utilizar un enfoque de investigación doble: la encuesta ofrece una visión general del estado de la implantación en Alemania y las entrevistas permiten una comprensión en profundidad de los problemas y retos asociados. La encuesta en línea se realizó de febrero a septiembre de 2020, y las entrevistas, de septiembre a noviembre de 2020.

2.1. Materiales

En el marco de la primera fase del proyecto HOPEnDIALOGUE, se realizó la encuesta en línea para conocer el número de servicios que ofrecen DA en todo el mundo y el grado de implantación. Para ello, el grupo de investigación HOPEnDialogue elaboró un cuestionario de 65 ítems que abarcaba distintos temas (p. ej., información general sobre el centro, información sobre el servicio de DA ofrecido y nivel de fidelidad al DA) (Pocobello et al., 2022). La mayoría de las preguntas admitían respuestas de opción única, de opción múltiple y de texto libre. La fidelidad a los principios del DA se midió con 18 ítems en una escala de Likert de 5 puntos («nunca» – «casi siempre»), cada uno formulado como una afirmación sobre el cumplimiento de un principio del DA en la prestación de un servicio (p. ej., «La primera reunión tiene lugar en las 24 h siguientes a la solicitud de ayuda.»). Tradujimos la versión original para la encuesta alemana y añadimos 12 preguntas más relativas específicamente al contexto alemán (p. ej., las condiciones del marco financiero y los motivos de la implantación). La encuesta era de libre acceso y autoadministrada mediante UniPark EFS Survey (Tivian XI GmbH, Colonia, Alemania).

Las entrevistas con personas expertas se realizaron para comprender mejor qué favorece y qué impide la implantación y la práctica del DA en el sistema sanitario alemán. El guion de entrevista se elaboró en cuatro etapas según Helfferich (Helfferich, 2011). En primer lugar, parte del equipo firmante (MB, HT, SvP) elaboró las preguntas sobre el objeto del estudio, incorporando los conocimientos existentes sobre el DA y basándose en otros modelos de investigación en servicios de salud (Proctor et al., 2009; Brooks et al., 2011). A continuación se comprobó la pertinencia de estas preguntas y la ausencia de duplicados, y se discutieron con el resto del equipo de investigación (KH, MK, VA). Después, las preguntas se ordenaron y agruparon en secciones temáticas de la entrevista, y se formuló una pregunta guía para cada una de ellas. Así surgió el guion definitivo, con tres secciones temáticas: 1. proceso y práctica de implantación en las respectivas instituciones, 2. comparación entre el modelo y la implantación real y 3. intereses y esperanzas en cuanto al mantenimiento y el desarrollo de los servicios de DA ofrecidos. En el formato de una entrevista abierta, se discutió también una comparación entre teoría y práctica a partir de una lista de principios del DA. El cuestionario completo de la entrevista figura en el anexo electrónico de esta publicación (Supplementary Table 1).

2.2. Reclutamiento

El reclutamiento para las evaluaciones cualitativa y estandarizada se realizó en colaboración con la Red de Diálogo Abierto en Alemania, una asociación autoorganizada de profesionales y personas interesadas que practican el Diálogo Abierto, ofrecen formación o se comprometen con la difusión de esta práctica en Alemania (Von Peter et al., 2020). A través de esta red, disponíamos de una visión bastante fiable de todas las instituciones de Alemania que ofrecían DA en sus servicios. Ello nos permitió aspirar a una encuesta exhaustiva de 43 centros hospitalarios y ambulatorios que, según nuestros datos, ofrecían en el momento del estudio servicios inspirados en el DA. No se incluyeron los equipos con miembros del personal formados individualmente pero en los que las prácticas de DA no constituían una parte relevante de los servicios ofrecidos.

Para reclutar participantes para la encuesta en línea, el estudio se anunció con antelación durante las reuniones semestrales de la red y se elaboró una lista de todos los centros potenciales. Al comenzar el estudio se envió una invitación a participar en la que se pedía que un miembro del equipo con responsabilidades de dirección cumplimentara la encuesta en nombre de todo el centro o del equipo de DA. Se enviaron recordatorios a las 3 y a las 6 semanas.

Las personas participantes en las entrevistas se reclutaron también como submuestra de las personas participantes en la encuesta, con la mayor heterogeneidad posible en cuanto a edad, género, profesión, experiencia profesional y ámbitos o condiciones en los que practican el DA. Se incluyó a personal de instituciones en las que los resultados de la encuesta mostraban prácticas de implantación amplias, así como a personal de instituciones con niveles de implantación del DA más bien bajos. Las entrevistas duraron una media de 90 min (rango: 55–148 min).

2.3. Análisis

Los datos de la encuesta se evaluaron en su mayoría de forma descriptiva. Las características de los centros participantes se resumieron en frecuencias absolutas y relativas. El grado de implantación según los ítems de fidelidad se representó en frecuencias relativas en función de las distintas opciones de respuesta. Se realizó un análisis exploratorio no paramétrico de las posibles diferencias en los distintos ítems de fidelidad entre centros con distinta orientación asistencial y distinta financiación, mediante pruebas U de Mann–Whitney. El nivel de significación se fijó en el 5% (bilateral).

Los datos cualitativos de las entrevistas con personas expertas se evaluaron mediante un enfoque de análisis temático, con el programa MAXQDA (VERBI Software, Berlín, Alemania). Las categorías se formaron tanto de forma inductiva, a partir del material de las respuestas de las personas entrevistadas, como de forma deductiva, a la luz de los principios del DA (Seikkula et al., 2001). Cada transcripción se codificó dos veces (por HT y MB) para aumentar la fiabilidad. Los códigos se discutieron y consensuaron en un subgrupo del equipo de investigación (HT, MB, SvP). Para esta publicación, el árbol de códigos se revisó y adaptó (por KH) a fin de seleccionar el material adecuado que refleja los datos de la encuesta. Por ello, no todas las categorías se presentan en este artículo. El sistema completo de categorías está disponible a petición dirigida a la autoría.

3. Resultados

Se presentan primero los resultados de la encuesta y, a continuación, los datos de las entrevistas con personas expertas, que ofrecen una visión detallada de los retos y obstáculos específicos para implantar el DA en Alemania.

3.1. Datos de la encuesta

De un total de 43 centros y equipos que practican el DA y a los que se contactó, 41, procedentes de casi todos los estados federados, participaron en la encuesta (tasa de respuesta: 76,7 %). Cuando más de un equipo de una misma institución practicaba el DA en condiciones marco distintas, participaron en la encuesta como equipos separados, lo que ocurrió en 6 casos. Debido a cuestionarios cumplimentados de forma incompleta, hubo que excluir los datos de tres equipos de DA. Al final, quedaron 38 conjuntos de datos de equipos incluidos en el análisis. Aunque los datos globales de la encuesta eran extensos, a continuación solo se presentan los datos sobre la implantación de los principios del DA y la fidelidad a ellos que corresponden a las preguntas de investigación. En primer lugar se describen con más detalle las características de las instituciones de DA y, después, se describe y analiza la fidelidad de estas instituciones a los principios del DA.

3.1.1. La implantación del DA en Alemania

La Tabla 1 ofrece una visión general de las características estructurales de todas las instituciones participantes: en todos los casos, la mayoría de los equipos de DA eran proveedores de servicios ambulatorios de titularidad pública o sin ánimo de lucro. La mitad de los equipos ofrece DA en condiciones de financiación de contratos modelo intersectoriales. Entre ellos, los servicios de base hospitalaria, que en Alemania se encargan sobre todo del tratamiento agudo, ofrecen el DA exclusivamente en estas condiciones de modelo. Además, en el 47% de los centros participantes, las innovaciones en la financiación, como los contratos modelo intersectoriales descritos en la introducción, fueron el factor desencadenante del proceso de implantación del DA, lo que pone de relieve una vez más la importancia de las condiciones estructurales previas para que este se produzca.

En el momento de la encuesta, los servicios de DA de los centros participantes existían desde hacía una media de 6,1 años (SD = 5.1), lo que indica una implantación más bien reciente. El tiempo transcurrido entre los primeros trabajos preparatorios y la primera reunión de red fue de 1 año de media (SD = 1.2), lo que muestra una duración de implantación más bien corta. En la mayoría de los casos, el primer impulso para la implantación procedía de los mandos intermedios (30,9 %) o de la alta dirección (54,8 %). En algo más del 45% de los centros se había formado a casi todo el personal, pero en otro 45%, menos de la mitad del personal había recibido formación en DA. La mayoría del personal que practicaba el DA eran profesionales del trabajo social y personal de enfermería, y en el 66% de los centros había profesionales de apoyo entre iguales en el equipo de DA.

3.1.2. Fidelidad a los principios del DA

La Figura 1 muestra el grado de aplicación autoevaluado de los principios del DA en el conjunto de los equipos participantes, según la operacionalización de la encuesta HOPEnDIALOGUE (salvo un ítem adicional). El 71,1 % de los centros declaró que rara vez o nunca puede ofrecer una reunión de red en las primeras 24 h, y el 44,7 % declaró que esa oferta no era posible en la primera semana de tratamiento. El 42,1 % de los equipos no ofrece con regularidad reuniones de red a todas sus personas usuarias, y el 26,3 % no lleva a cabo un proceso de tratamiento completo junto con las personas usuarias y sus redes. Por último, alrededor del 50% rara vez o nunca ofrece a sus personas usuarias más de dos reuniones de red en total, según un ítem que solo se había añadido a la encuesta en los centros de investigación alemanes.

Figura 1. Figura no reproducida.

Por otra parte, cuando las reuniones de red tienen lugar, la mayoría de los equipos las organizan en función de las necesidades de las personas participantes, tanto en cuanto al contenido (100%) como al lugar (84,2 %). Lo mismo ocurre con la cantidad (78,9 %) y el tipo (92,1 %) de intervenciones en el conjunto del tratamiento, más allá de las reuniones de red. Además, la mayoría de los equipos designa a un miembro del personal para coordinar todo el proceso de tratamiento de las personas usuarias (100%) y forma un equipo estable para todo el proceso de tratamiento (86,8 %). En cuanto a los procesos de toma de decisiones, el 68,4 % de los equipos procura evitar decisiones tempranas sobre los planes de tratamiento y el 47,4 % tiende a discutirlas abiertamente durante las reuniones de red.

En cuanto a una posible relación con las condiciones marco financieras y estructurales, apenas hubo diferencias estadísticamente significativas en la fidelidad estimada a los distintos ítems sobre los principios del DA entre centros con distintas condiciones de financiación o entre servicios hospitalarios y ambulatorios. La única diferencia fue que los centros con financiación de modelo intersectorial según el §64b o el §140a SGB V podían ofrecer a sus personas usuarias 3 o más reuniones de red, es decir, significativamente más a menudo que los que no la tenían (U = 148.5, Z = −2.298, p < 0.02). Lo mismo se aplica a los equipos sin responsabilidad de tratamiento sobre un área de referencia concreta en comparación con los equipos que sí la tienen (U = 142.5, Z = −2.201, p < 0.028).

3.2. Datos de las entrevistas con personas expertas

Para comprender en mayor profundidad los obstáculos y retos de la implantación del DA, se realizaron entrevistas con 16 profesionales de la clínica que trabajan en servicios de DA en distintos contextos. La edad media era de 49,56 años (SD = 10.85), y las personas participantes tenían una experiencia laboral media de 21,06 años (SD = 10.89). Además, diferían en sus grupos profesionales y contextos de trabajo (véase la Tabla 2).

Para facilitar la comparación entre los resultados de la encuesta y los de las entrevistas, se presentan primero los obstáculos a la fidelidad al DA y, a continuación, una descripción más completa de los retos de implantación, que, por claridad, se agrupan en tres niveles de los sistemas complejos (macro, meso y micro).

3.2.1. Obstáculos a la fidelidad de la implantación

Las entrevistas también pusieron de manifiesto distintos niveles de fidelidad a los principios del DA. Muchas personas participantes señalaron que sus equipos ofrecen un tratamiento flexible, continuo y móvil, pero esto rara vez se aplica a las reuniones de red o al apoyo «en situaciones de urgencia»:

«Hay personas a las que vemos media hora a la semana, y hay personas a las que visitamos dos o tres horas, tres veces por semana. Pero, sinceramente, no diría que es por el Diálogo Abierto, sino por nuestra forma de trabajar en el ámbito ambulatorio.» (participante 9, profesional del trabajo social)

«[…] preguntamos [a las personas atendidas] dónde quieren que se celebren las reuniones de red, y la mayoría de las veces es en casa. A veces prefieren venir al hospital. Y también hemos hecho reuniones de red en un café o algo así.» (participante 4, psiquiatra)

En la mayoría de los casos, prestar ayuda inmediata se consideraba imposible, ya que la mayor parte de los centros no ofrece ningún servicio de crisis. En su lugar, el contacto inmediato o inicial se hace posible en las primeras 24 h vía teléfono o líneas de urgencia creadas para ello. En los pocos equipos en los que se consideraba posible un encuentro en persona en 24 h, este se refería sobre todo a individuos, ya que las reuniones de red difícilmente podrían organizarse en un plazo tan breve:

«No damos ayuda inmediata, eso no es lo que ofrecemos. Ya he pensado en ofrecer conversaciones de red en situaciones de crisis. Pero todavía no lo hemos conseguido.» (participante 3, profesional del trabajo social)

«La ayuda inmediata en caso de crisis ya es todo un malabarismo […] sobre todo cuando tenemos el día entero lleno de citas.» (participante 5, profesional de la psicología)

Incluso más allá de las situaciones en las que se necesitaría ayuda inmediata, muchas personas entrevistadas consideraban «imposibles» las reuniones de red regulares, aunque todas veían la orientación a la red como una parte importante de su trabajo asistencial:

«Aspiramos a las reuniones de red, pero no siempre es posible llevarlas a cabo, ni siempre se desean.» (participante 14, profesional de la psicología)

3.2.2. Retos en el plano del sistema de atención en salud mental y de las políticas (nivel macro)

En el plano del sistema sanitario se describieron varios «problemas estructurales» que dificultan la implantación del DA. En particular, la naturaleza fragmentada del sistema alemán de atención en salud mental da lugar a una situación de responsabilidades de tratamiento numerosas y a menudo difusas:

«[…] hay que tener cuidado: si la persona tiene un seguimiento ambulatorio en neurología, en psicoterapia, entonces vuelve a ser difícil [garantizar] que no haya solapamiento en la atención.» (participante 11, psiquiatra)

«[Si] alguien llama […] no puedo hacer nada. Siempre tengo que mandar a la persona a la autoridad sanitaria local, para que venga a nosotros después de esa ronda de control, por así decirlo, y solo entonces se me permite [empezar el tratamiento]. Así que todo esto de las crisis solo funciona a partir del momento en que la persona ya forma parte de nuestro sistema.» (participante 12, profesional de enfermería)

Como consecuencia, reaccionar con rapidez en el primer contacto suele ser muy difícil o imposible, una situación que también está relacionada con una financiación poco clara o inexistente:

«[…] tener un equipo […] que venga en 24 horas […] no es posible por los sistemas sanitarios y los contratos que tenemos.» (participante 2, profesional del trabajo social)

«Una respuesta rápida no es posible, porque primero tenemos que aclarar la cobertura del tratamiento por parte del seguro de enfermedad.» (participante 2, profesional del trabajo social)

Además, algunos marcos financieros solo permiten un abanico de opciones bastante restringido, en lugar de posibilitar un apoyo continuo, flexible y orientado a las necesidades:

«Estas dos personas del personal solo se quedarán mientras dure el contrato con la aseguradora. Y eso solo es posible durante tres años.» (participante 2, profesional del trabajo social)

«Los contratos que tenemos con las aseguradoras de salud determinan básicamente cuánto dinero recibimos por persona usuaria y por año. Cambian las cantidades una y otra vez, lo que ha reducido los pagos y ha endurecido los criterios de admisión para las personas usuarias. Como resultado, se suponía que teníamos que prestar la misma atención con cada vez menos dinero, lo que hacía difícil decir: “Vamos a […] seguir trabajando en parejas, vamos a seguir yendo a casa de la gente, vamos a seguir haciendo reuniones de red”. Eso, sin duda, nos lo ha puesto más difícil.» (participante 2, profesional del trabajo social)

Más concretamente, estas condiciones financieras inadecuadas se traducen en una falta de recursos de tiempo y de personal para ofrecer el DA de forma suficiente en sus distintos aspectos. Como el sistema sanitario alemán solo proporciona recursos para el tratamiento de individuos, la implicación de su red social no está cubierta por el seguro. Lo mismo ocurre con el tiempo adicional necesario para organizar las reuniones de red y otras tareas administrativas relacionadas con la implantación del enfoque del DA:

«No nos reunimos con regularidad en el entorno doméstico de la persona. No tenemos tiempo para eso. Para eso vemos a demasiadas personas durante el día.» (participante 5, profesional de la psicología)

«[…] solo tenemos recursos de tiempo limitados, lo que […] hace que no sea tan fácil organizar un proceso de tratamiento a largo plazo.» (participante 7, profesional de enfermería)

«Al final te topas con limitaciones de personal, por supuesto. Ni siquiera consigues tener allí un […] equipo reflexivo de varias personas. […]» (participante 5, profesional de la psicología)

[La] «organización es un obstáculo […] tenemos relativamente poco tiempo para las personas usuarias […] hay sencillamente un montón de gestiones administrativas alrededor.» (participante 12, profesional de enfermería)

Por último, se mencionaron dificultades de implantación del DA derivadas de que el sistema sanitario se centra en los resultados y las soluciones, en lugar de en los procesos:

«Esta orientación a objetivos, que predomina en todas partes, significa que tenemos que formular objetivos y luego trabajar a destajo para alcanzarlos; eso a veces hace difícil permanecer en el aquí y ahora.» (participante 7, profesional de enfermería)

3.2.3. Obstáculos institucionales (nivel meso)

También se señalaron deficiencias estructurales en el plano de cada centro. Muchas personas entrevistadas expresaron su deseo de una integración estructural más sustancial del trabajo de DA en sus distintos centros. En su opinión, esto solo sería posible si se suprimen otras ofertas de tratamiento y se produce un cambio de actitud:

«Tuvimos que renunciar a algunas de las antiguas estructuras de planta. Simplemente para poder reaccionar con más flexibilidad. Las reuniones de red llevan bastante tiempo y, para garantizar que tenemos tiempo suficiente, hemos reducido el número de grupos de tratamiento.» (participante 4, psiquiatra)

«Lo que lo hace más difícil son las estructuras de diseño tradicional. […] todavía hay poca conciencia de que la psiquiatría también puede hacerse de otra manera.» (participante 16, profesional de la psicología)

En consecuencia, algunas personas entrevistadas deseaban una mayor comprensión del método del DA en el conjunto de la institución. Subrayaron especialmente la importancia de contar con suficiente personal formado para que la implantación no recayera sobre muy pocos hombros:

«Hace falta una masa crítica, que es lo que decía antes. Siempre es difícil cuando hay personas del personal solas en los centros […]. Al mismo tiempo, es importante sumar a quienes no han hecho la formación, pero necesitan saber lo que está pasando, para que no tengan la sensación de que toda esta historia les pasa de largo.» (participante 1, profesional de la psicología)

Teniendo en cuenta este aspecto, la elevada rotación del personal se consideró problemática, sobre todo en los entornos hospitalarios, donde la continuidad del personal es de por sí un problema:

«Lo que sigue siendo un problema de fondo, por supuesto, es la dotación de personal. En general, […] hay sencillamente muchos cambios a todos los niveles. Mucha inconstancia. Sobre todo en el sector de enfermería, por los turnos, el personal a tiempo parcial, las ausencias. Ese es sin duda el mayor reto para crear un mínimo de continuidad.» (participante 2, profesional del trabajo social)

La falta de integración dentro de una institución también se percibía como relacionada con la falta de apoyo de la dirección. Se deseaba un mayor compromiso y una mayor comprensión por parte de ese nivel para facilitar el proceso de implantación del DA. Las personas participantes criticaban un interés primordialmente económico por parte de la dirección, que se reflejaba, entre otras cosas, en recortes de puestos de trabajo:

«eh, siempre han tenido dificultades y, en mi opinión, se debía al […] apoyo insuficiente de la dirección.» (participante 7, profesional de enfermería)

«Solo funciona cuando la dirección se implica. No tienen que hacer la formación, [pero] deben conocer el Diálogo Abierto [y] tiene que haber un compromiso. […] Una parte de la implantación tiene que ser de arriba abajo.» (participante 1, profesional de la psicología)

«Siempre está la amenaza de recortes de plantilla. También tengo la impresión de que la dirección del hospital […] no mira lo que necesitan las personas atendidas, sino solo aquello con lo que puede ganar dinero. […] Y, por supuesto, el Diálogo Abierto sufre por ello, porque es un poco más personal y requiere más tiempo que simplemente recetar medicación.» (participante 11, psiquiatra)

En opinión de muchas personas entrevistadas, la cooperación con proveedores de otros servicios de salud mental y sociales se ve también perjudicada por la falta de capacidad financiera para incluir a profesionales de fuera de la institución en el tratamiento:

«Cuando organizamos una reunión de red, le pedimos a la psiquiatra de la persona usuaria que deje su consulta, venga a nuestro centro y se siente dos o tres horas. Desde el punto de vista financiero, eso es sencillamente imposible.» (participante 1, profesional de la psicología)

Además, la escasa difusión del DA en otros servicios y la falta de comunicación entre profesionales de la región conducen a menudo a una baja visibilidad y comprensión de este enfoque:

«Sin duda nos lo ha puesto más difícil que no haya una red con otras instituciones que también hagan esto.» (participante 3, profesional del trabajo social)

«Lo que necesitaríamos es una utopía: una implantación más amplia en el sistema asistencial regional, para que los demás sepan de qué hablamos cuando invitamos a la gente a una reunión de red.» (participante 1, profesional de la psicología)

3.2.4. Resistencias y reservas individuales (nivel micro)

En el plano del trabajo cotidiano, las personas participantes señalaron sobre todo las resistencias o reservas hacia el enfoque del DA como otro obstáculo. En algunas entrevistas se mencionó, para explicarlo, cierto grado de «fatiga de la innovación» debido a la introducción constante de nuevos conceptos en psiquiatría:

«Siempre están saliendo cosas nuevas al mercado, y luego se les da bombo hasta el no va más, y en algún momento se vienen abajo y llega la siguiente. Eso es más bien contraproducente y hace que mucha gente se vuelva escéptica.» (participante 7, profesional de enfermería)

«Tuve una conversación con un responsable de otro centro. Me dijo: “He apoyado tantos proyectos supuestamente prometedores en los últimos años y les he dedicado tanto tiempo, y muchas veces no han llegado a nada… Ya no quiero hacerlo más”.» (participante 7, profesional de enfermería)

Para quienes se inician en el DA, la introducción de este enfoque supone apartarse de prácticas a las que estaban acostumbradas, como un enfoque individual y orientado a soluciones. Trabajar en tándems de tratamiento también implica al principio un trabajo adicional, lo que lleva a parte de este personal a cuestionarse sus beneficios:

«Si ya tienes esta actitud de “yo no tengo la solución”, entonces no es difícil aceptar el DA como forma de tratamiento. Pero para quien acaba de incorporarse al equipo, o si vienes de un marco conceptual completamente distinto, puede ser difícil y un reto enorme.» (participante 2, profesional del trabajo social)

«Algunas personas del personal simplemente no tienen la mentalidad para trabajar según estos principios y consideran […] mejor trabajar solas.» (participante 13, profesional del trabajo social)

«[…] a menudo les parece demasiado complicado trabajar en tándem. […] y se plantean la pregunta: para empezar, exige mucho tiempo, ¿y cuál es el beneficio?» (participante 1, profesional de la psicología)

Además, el paso a una forma dialógica de gestionar opiniones y decisiones divergentes puede poner en cuestión actitudes y comportamientos anteriores, arraigados desde hace mucho. Por ejemplo, se señaló que el cambio de actitud de «hablar sobre» a «hablar con» causaba grandes dificultades a muchas personas del equipo:

«La tentación de volver a viejos patrones de comportamiento y de seguir una idea que tienes en la cabeza y perseguirla, en lugar de preguntar de una manera más abierta, a veces es difícil de resistir.» (participante 13, profesional del trabajo social)

«[…] por falta de tiempo y probablemente también por costumbre, intercambio información con quien lleva la responsabilidad médica con demasiada frecuencia, sin tener a la persona a mi lado.» (participante 6, psiquiatra)

Profundizando más, la gestión de la responsabilidad se percibía como un reto. Por un lado, a muchos miembros del personal les resulta difícil dejar en manos de la red la responsabilidad de algunas decisiones. Por otro, el enfoque del DA exige asumir más responsabilidad que antes, o más de la que se deseaba:

«[…] ¿cuándo queremos volver a vernos la próxima vez? Y cuando la persona respondió “dentro de unos tres meses o así”, esto inquietó seriamente a algunas personas del equipo, a las que les costaba mucho aceptar no tener contacto durante tanto tiempo, y primero tuvieron que desarrollar confianza en los recursos de la persona.» (participante 7, profesional de enfermería)

«Y luego hay gente que se siente más segura en su trabajo en un contexto hospitalario, porque sigue habiendo colegas que la respaldan, porque sabe que puede delegar [la responsabilidad] y que hay alguien ahí para asumirla.» (participante 5, profesional de la psicología)

En casos extremos, estas reservas se manifestaban en expresiones bastante abiertas de competencia profesional entre colegas de distintas profesiones o que trabajaban para otros proveedores de servicios:

«Al principio tuvimos problemas enormes, había realmente mucha competencia. Quizá porque gran parte del personal médico está acostumbrada a ser quien ejerce y quien decide sobre el tratamiento de la persona afectada. Eso fue realmente difícil al principio. Hubo profesionales de la medicina que dijeron que, si el paciente dejaba que lo acompañáramos, dejarían de tratarlo a él o a ella como paciente.» (participante 2, profesional del trabajo social)

«Recelo siempre, sin duda. Sobre todo, por cierto, en la profesión médica, cuando de repente empiezas a querer opinar, por así decirlo.» (participante 12, profesional de enfermería)

«Hubo quien dijo: “Siempre lo hemos hecho más o menos así. No necesitamos ocuparnos de eso”. O quien dijo: “Eso no podemos hacerlo”.»

Ante estas reservas, es interesante señalar que algunas de las personas entrevistadas consideraban que desplegar el DA en un plazo demasiado corto o con un deseo de cambio excesivamente radical constituía un obstáculo adicional que alimentaba las reservas desde fuera:

«Al principio pensé: vamos a pasar a las reuniones de red y ya no vamos a permitir ninguna otra forma de tratamiento. Eso, por supuesto, es absurdo. Eso puede llevar a que la gente diga en algún momento: “Ya no vamos a hacer nada. Porque el objetivo es demasiado grande. […] también se puede empezar solo con aspectos concretos”.» (participante 3, profesional del trabajo social)

«Si no lo llamaras Diálogo Abierto todo el tiempo, si no lo vendieras como el concepto milagroso de Finlandia, por así decirlo, no asustaría tanto a la gente […]» (participante 16, profesional de la psicología)

Por último, en varias entrevistas se puso de manifiesto que una implantación exitosa del DA requiere un alto grado de compromiso individual. Este factor, sumado a los numerosos obstáculos descritos más arriba, generó frustración en algunas personas participantes:

«Pero esa actitud todavía no está ahí. Es duro, tienes que repetirlo una y otra vez e introducirlo. Con el tiempo cansa si siempre viene de mí y hay poca iniciativa por parte de los demás para formarse y probar algo.» (participante 11, psiquiatra)

4. Discusión

Este artículo es el primero en examinar la difusión y el grado de implantación del DA en Alemania, junto con los retos y obstáculos que conlleva. En conjunto, los resultados de la encuesta demostraron que un gran número de centros, en diversos contextos asistenciales, han implantado determinados elementos del DA. Al mismo tiempo, el conjunto completo de los principios del DA no resultó sencillo de aplicar, sobre todo en el caso de los principios «ayuda inmediata en caso de crisis» y «perspectiva de red», que actualmente solo aplican de forma regular unos pocos equipos en Alemania. En cambio, el apoyo móvil, flexible y continuo se aplica de manera más constante a lo largo del tiempo, como muestran los resultados de la encuesta, aunque las entrevistas pusieron de manifiesto también retos en este aspecto.

En conjunto, el grado de aplicación de los principios estructurales del DA fue muy inferior al de los principios terapéuticos. Presumiblemente, ello se debió sobre todo a contingencias contextuales, ya que las entrevistas revelaron que los equipos estudiados hacían todo lo posible por aplicar los principios del DA de la forma más completa posible en las condiciones de su respectiva estructura de servicios y del sistema sanitario alemán. Estos esfuerzos han tenido como resultado que, en comparación internacional, Alemania cuenta con el mayor número de equipos que practican el DA, como se describe en la encuesta mundial HOPEnDIALOGUE (Pocobello et al., 2022). Por otra parte, las estructuras de salud mental en las que operan los equipos alemanes de DA son, en proporción significativamente mayor que los equipos de DA de otros países, servicios independientes, y declaran con significativamente menos frecuencia aplicar los principios «Ayuda inmediata», «Red social», «Tolerar la incertidumbre» y «Diálogo» (ibid). Por tanto, el elevado número de servicios que ofrecen DA debe tomarse con cautela, como se discute más adelante.

4.1. Contextualización de los resultados en relación con el sistema alemán de atención en salud mental

Del conjunto de equipos participantes, el 42,1 % no ofrece reuniones de red de forma regular a todas las personas usuarias, y solo alrededor del 50% ofrece no más de dos reuniones de red en total a cada persona usuaria. Esta situación es tanto más lamentable cuanto que las reuniones de red son el instrumento central del enfoque del DA. Asimismo, la ayuda inmediata con una reunión de red en un plazo de 24 h parece igual de importante para lograr los resultados deseados del DA. Por ello, la falta general de aplicación de este principio del DA en Alemania en el 71,1 % de los centros encuestados puede considerarse bastante problemática.

Al mismo tiempo, estos resultados tenían una explicación muy sencilla, dados los contextos estructurales de la mayoría de los servicios participantes: solo el 37% estaba abierto las 24 h del día y el 58% eran servicios ambulatorios, que en Alemania no suelen ser responsables de la atención a las crisis. Más en detalle, las condiciones contractuales de los servicios de atención integrada según el §140a (véase más arriba) exigían que las aseguradoras contactaran primero con las personas usuarias y que estas se inscribieran tras un proceso de aclaración adicional. Este proceso de inscripción era claramente demasiado largo para situaciones en las que se necesitaba ayuda inmediata a personas en crisis. Así, las personas incluidas no solían estar en estado de crisis al inicio del apoyo de DA. Por poner otro ejemplo, practicar el DA en el contexto de la atención residencial solía implicar relaciones terapéuticas existentes desde hacía tiempo, a veces años, de modo que la búsqueda de profesionales aún desconocidos para la red llevaba a menudo cierto tiempo, del que normalmente no se dispone en caso de crisis aguda. En estos casos, además, primero había que activar una red social, lo que de nuevo llevaba tiempo, antes de que pudiera celebrarse una reunión de red.

Por otro lado, no hay que subestimar que gran parte de los equipos intentaba prestar un apoyo flexible y orientado a las necesidades. La mayoría declaró que el contenido (100%) y el lugar (84,2 %) de las reuniones de red, así como el tipo (92,1 %) y el alcance (78,9 %) de las demás intervenciones, se ajustaban lo más posible a las necesidades de las personas usuarias. A la inversa, en nuestra opinión, este resultado confirma también la dependencia estructural de las posibilidades de implantación del DA en Alemania: dado que estos elementos pueden adaptarse más fácilmente a las estructuras y los conceptos existentes del sistema alemán de atención en salud mental, la flexibilidad y la movilidad solían indicarse como parte de la atención habitual de los centros participantes.

En conjunto, las condiciones fragmentadas e institucionalizadas del sistema sanitario alemán parecen efectivamente obstaculizar una implantación completa de los principios del DA. En consecuencia, como ya se ha mencionado, el grado de implantación del DA en distintos países y contextos depende en gran medida, entre otras cosas, del sistema sanitario (Buus et al., 2021). En su desarrollo original, la plena implantación del enfoque del DA requiere un conjunto específico de cambios estructurales a lo largo de varios años (Haarakangas et al., 2007). En cambio, en nuestro estudio, el tiempo medio entre la primera medida preparatoria y la primera reunión de red fue de 1 año. Y a menudo la implantación no contaba con el apoyo de toda la institución, ni siquiera de la dirección, como se puso claramente de manifiesto en las entrevistas. Así pues, sin una base estructural suficiente, hay que suponer que un elevado número de equipos de DA en Alemania depende en gran medida del compromiso individual, algo que también se abordó en algunas entrevistas. Una implantación del DA de abajo arriba como esta puede conducir a una adaptación gradual de la práctica clínica, pero no puede proporcionar una base suficiente para un cambio completo de las estructuras y prácticas existentes, como se ha discutido anteriormente (Buus et al., 2021). Por ello, es comprensible que en algunas entrevistas se subrayara la necesidad de una implantación de arriba abajo.

4.1.1 Limitaciones legales y financieras

En cuanto a las condiciones legales, la mitad de los equipos alemanes de DA prestaba sus servicios en el momento de la encuesta en el marco de contratos modelo intersectoriales, según las condiciones de tratamiento del §64b o del §140a. Los resultados revelaron también que, en casi la mitad de los casos encuestados, los procesos de implantación del DA estuvieron precedidos por la introducción de una de estas condiciones de financiación, que los desencadenó o los hizo posibles en primer lugar. Además, un análisis detallado mostró que el ítem «más de tres reuniones de red por persona usuaria» solo se asociaba significativamente a las instituciones que recurrían a la financiación de modelo intersectorial, lo que indica un mayor margen para un apoyo adaptado a las necesidades en el marco de estos contratos. Así pues, como cabía esperar, las condiciones de los modelos intersectoriales parecen haber abierto posibilidades para implantar el DA y una forma de atención más flexible. Al mismo tiempo, como se ha descrito, estos contratos incluyen restricciones de accesibilidad y de duración de los tratamientos ofrecidos y, por tanto, no son adecuados para garantizar un tratamiento estable y continuo, como se subrayó reiteradamente en las entrevistas de nuestro estudio.

Como ejemplo especialmente dramático, en Berlín y en otros lugares se había construido una impresionante red de servicios de DA (Mueller-Stierlin et al., 2017), en la que equipos multidisciplinares ofrecían formas de tratamiento domiciliario de crisis y asertivo para prevenir hospitalizaciones, sobre la base de un contrato de atención integrada (según el §140a SGB V). Sin embargo, el contrato solo lo firmaron una gran aseguradora y algunas aseguradoras regionales aisladas, lo que negaba el acceso a pacientes de las aproximadamente 140 aseguradoras restantes. Además, en 2021 se rescindió la mayoría de los contratos, tras años de recortes graduales, con el resultado de que los proveedores participantes se vieron obligados a interrumpir sus servicios de DA, después de haber adquirido durante años una experiencia valiosa (y costosa) y, en su mayoría, sin poder ofrecer alternativas adecuadas a sus personas usuarias. Así pues, los proyectos de DA en condiciones de modelo intersectorial (§64b y §140a, SGB V) suelen tener una duración de financiación limitada, aunque sus resultados justificarían a menudo su traslado a la atención ordinaria.

En nuestra opinión, el contexto más amplio de esta situación es la creciente economización del sistema sanitario (de salud mental) (alemán), que conduce a un recorte significativo de puestos de trabajo, así como al uso de contratos selectivos que solo cubren gastos para periodos de tratamiento breves o intervenciones a corto plazo, como se mencionó con frecuencia en la mayoría de las entrevistas. En consonancia, las estructuras de financiación inadecuadas y la falta de recursos son un obstáculo común para la implantación adecuada de los enfoques de DA (Buus et al., 2021), algo que también se mencionó varias veces en nuestras entrevistas. Esta tendencia parece extenderse cada vez más en Alemania, lo que apunta a la falta de voluntad política para cambiarla, o, como lo formuló una de las personas entrevistadas: «El DA tiene que ser políticamente deseado. Pero este tipo de trabajo no tiene lobbies detrás. [No] se puede sacar ningún beneficio de él. […] Porque nuestro sistema capitalista no tiene ningún interés en ello.» (participante 1, profesional de la psicología). A la inversa, los análisis de economía de la salud indican que la mayor parte de los recursos financieros de Alemania se destina al tratamiento hospitalario y a la prescripción ambulatoria de medicamentos, mientras que solo una pequeña parte del presupuesto de atención en salud mental se dedica a servicios ambulatorios (Heider et al., 2009; Salize et al., 2009). Por tanto, cabría esperar que el sistema alemán de atención en salud mental pudiera mejorar significativamente trasladando recursos de la atención hospitalaria a la ambulatoria. Sin embargo, la normativa aplicable a la financiación sanitaria, así como diversas cuestiones organizativas, constituyen barreras importantes contra este desplazamiento de lo hospitalario a lo ambulatorio y de los servicios médicos a los psicosociales (Bauer et al., 2016).

4.2. ¿Es la estructura o es la actitud?

Al mismo tiempo, tanto los datos de la encuesta como los de las entrevistas dejaron claro que determinados elementos del DA se aplicaban pese a las condiciones estructurales limitadoras de los distintos contratos de financiación, lo que demuestra que una amplia reestructuración de las condiciones de la atención en salud mental quizá no sea condición sine qua non para la aplicación de todos los principios. A la inversa, aunque un equipo estuviera financiado mediante los contratos modelo intersectoriales, más flexibles, ello no garantizaba necesariamente un alto grado de aplicación de (todos) los principios del DA, lo que indica que debe haber otras razones, además del contexto sanitario, que expliquen esta carencia.

Las razones de este resultado remiten a obstáculos de distintos niveles. Por ejemplo, las entrevistas revelaron diversos obstáculos tanto en el nivel meso como en el micro, como la falta de apoyo de la alta dirección o de la dirección ejecutiva. Así, como muestran los resultados de otros estudios, cabe sostener que la implantación del DA conlleva inevitablemente retos y que solo puede tener éxito mediante un liderazgo adaptativo y comprometido (Lennon et al., 2022) y procesos de gestión del cambio organizativo (Buus et al., 2021).

Por otro lado, en términos de implantación, no solo la aplicación de los principios estructurales parecía depender de un cambio previo del contexto sanitario, sino que también determinados principios terapéuticos pueden depender de condiciones estructurales para su aplicación (plena). Por ejemplo, «hacer preguntas abiertas» o «tolerar la incertidumbre» (en lugar de buscar soluciones rápidas) puede requerir más tiempo, lo que, a fin de cuentas, significa recursos. Esto podría explicar por qué solo alrededor de dos tercios de las instituciones participantes en la encuesta procuran evitar decisiones tempranas o tienden a discutirlas abiertamente durante las reuniones de red.

Otros principios terapéuticos parecen depender menos de la estructura, pero requieren ante todo un cambio de actitud para aplicarse: por ejemplo, solo el 47,4 % de las personas participantes declaró que en su institución se aplican con regularidad las conversaciones sobre las personas usuarias y sus redes en su presencia. Con el respaldo de los datos de las entrevistas y de otros estudios (Dawson et al., 2019; Tribe et al., 2019), ello lleva a la hipótesis de que, además de la falta de condiciones estructurales adecuadas, las barreras a la implantación también pueden encontrarse en las actitudes de miembros concretos del personal o en una cultura institucional en su conjunto, debidas a dudas o resistencias personales cuando un principio del DA cuestiona rutinas o enfoques de tratamiento anteriores.

4.3. ¿Por qué necesitamos la fidelidad?

El impacto significativo de la actitud y el cambio cultural necesario que se han mencionado llevan a la pregunta de qué constituye realmente el enfoque del DA y a partir de qué punto una implantación ya no puede calificarse de «Diálogo Abierto». Se ha sostenido que unos criterios de fidelidad claros, transparentes y aceptados son importantes para garantizar y supervisar una implantación suficiente (Waters et al., 2021). Que el enfoque del DA se aplique o no, y cómo, no debería depender de decisiones o gustos personales, sino que requiere claridad, coherencia y una aplicación cuidadosa de los principios para garantizar una atención de buena calidad a las personas usuarias y a sus redes, así como para facilitar la investigación futura sobre los resultados del DA.

Para perseguir este objetivo, se necesita un conjunto de criterios claros y comunicables que permita analizar en qué medida se ha aplicado este enfoque y con qué nivel de calidad (Waters et al., 2021). Un conjunto así es necesario además por varias razones: en primer lugar, para permitir la comunicación sobre este tema entre los miembros de la comunidad del DA y hacia fuera; en segundo lugar, para facilitar la transferibilidad y la traslación de este enfoque a diversos contextos; y en tercer lugar, para reducir los procesos dañinos ligados al poder de definir la «verdadera naturaleza del DA» (Von Peter et al., 2022).

Al mismo tiempo, encontrar criterios de fidelidad adecuados para el enfoque del DA parece una tarea bastante compleja. Los principios intrínsecos de apertura, adaptación a las necesidades y flexibilidad dificultan las definiciones precisas (Waters et al., 2021) sin devaluar estos elementos centrales. Por tanto, podría existir el riesgo de arruinar los fundamentos mismos del enfoque si los criterios de fidelidad son demasiado estrictos o normativos, obstaculizando potencialmente variantes del enfoque del DA útiles para las personas usuarias y cuidadoras. Conviene presentar un ejemplo de estas variantes. Como respuesta creativa a las limitaciones estructurales que impiden la plena implantación del enfoque del DA en Alemania, se han desarrollado diversas versiones modificadas. Por ejemplo, la llamada conferencia de tratamiento se desarrolló en una unidad de agudos para sustituir el tradicional pase de visita de la jefatura médica, más bien vertical, de modo que permitiera enlazar con las reuniones de red dialógicas recién introducidas y facilitar la transición hacia ellas (Aderhold et al., 2010). Estas conferencias se aplican hoy en algunos servicios hospitalarios y permiten más diálogo y reflexión en el equipo en presencia de la persona, para ofrecer un retorno a las personas afectadas y pedirles su respuesta, con o sin práctica adicional de reuniones de red, lo cual se justifica por la falta de tiempo.

Estas y otras variantes del enfoque del DA, que sin duda existen en todo el mundo, no podrían calificarse de DA, o probablemente ni siquiera se habrían desarrollado, si un enfoque demasiado estrecho en un conjunto definido de criterios de fidelidad primara sobre la naturaleza o la calidad del proceso de implantación del DA. Por ello, los criterios de fidelidad deberían permitir hablar con más claridad de las condiciones marco, los procesos y el grado de implantación, pero no deberían restringir el abanico de prácticas de DA posibles.

Más importante aún, la (no) aplicación de cualquiera de las prácticas del DA o el respeto de los criterios de fidelidad no pueden medir las experiencias de las personas usuarias y cuidadoras con un servicio de DA. Dada la actual falta de estudios adecuados que confirmen las relaciones causales entre la fidelidad al DA y los resultados, debemos ser prudentes y no extraer conclusiones demasiado estrechas sobre esta cuestión. Cabe esperar que el ensayo ODDESSI arroje algo de luz sobre esta cuestión (Pilling et al., 2022), pero, aunque lo haga, no permitirá definir estas asociaciones de forma concluyente en una situación clínica concreta. En este sentido, una pluralidad de «evidencias» podría ser útil, en nuestra opinión, poniendo en cuestión la jerarquía de conocimientos de la medicina basada en la evidencia y sacando a la luz la evidencia narrativa, de gran importancia, que se ha producido desde el inicio del desarrollo del DA y que ha contribuido en gran medida a su forma y eficacia actuales.

Queda por ver si, para estos fines, se necesita una terminología mejor que permita diferenciar y comunicar las diferencias de implantación y las variantes del enfoque del DA. Mientras colaborábamos en esta publicación, experimentamos con distintos términos, como servicios «orientados al DA» o «inspirados en el DA», o «trabajo dialógico en red», inspirados también por discusiones similares en relación con los servicios Soteria, que utilizan una escala de fidelidad correspondiente para diferenciar claramente los grados de implantación. Sin embargo, al final decidimos no utilizar aquí estos términos, ya que cada uno de ellos requeriría una discusión más amplia, con otras personas autoras además de nuestro equipo de investigación, para determinar qué cuenta como implantación «plena» o «menor» del DA.

4.4. Limitaciones

Las limitaciones de la encuesta se refieren a las preguntas utilizadas, ya que no se basaban en un cuestionario validado, lo que limita la precisión de los resultados. Cabe señalar también que los datos de la encuesta fueron exclusivamente autoinformados, lo que afecta igualmente a la validez de los resultados. Además, las respuestas de cada equipo las recogía siempre una sola persona, y no fue posible comprobar si se habían consensuado con todos los miembros del equipo. En este sentido, los resultados de la encuesta deben entenderse como una aproximación y no como una imagen precisa del panorama asistencial del DA en Alemania. Por otra parte, una distorsión de los datos en el sentido de la deseabilidad social se esperaría, a nuestro juicio, sobre todo en los niveles de aplicación de los criterios de fidelidad. Y fue precisamente ahí donde los resultados resultaron especialmente aleccionadores.

Las limitaciones de nuestro estudio cualitativo derivan, en primer lugar, del número limitado de entrevistas con personas expertas. En consecuencia, esta parte del estudio adolece de no haber incluido a una persona representante de cada institución participante en la encuesta. Debido a la limitación de recursos, no fue posible incluir a un mayor número de personas entrevistadas. Sin embargo, durante el análisis de los datos constatamos una saturación suficiente del material, con temas similares que se repetían una y otra vez a lo largo de todas las entrevistas, lo que permite aproximaciones basadas en resultados exhaustivos. Este artículo se centra en los retos y obstáculos de la implantación, más que en discutir sus posibles soluciones, incluidas las mencionadas en las entrevistas. El objetivo de este subestudio, sin embargo, era comprender en profundidad estos retos, algo que quizá no habría sido posible si se discutían también las posibles salidas.

5. Conclusión

Pese a diversas barreras estructurales y de otro tipo, un gran número de equipos que trabajan en el ámbito de la atención psicosocial y psiquiátrica en Alemania aplican elementos relacionados con el DA en su enfoque de tratamiento. Como se ha mostrado, el DA no se aplica en toda su extensión en ninguna de las instituciones encuestadas. Ello ha llevado a proponer que se abra un amplio debate entre la comunidad investigadora, profesionales y personas usuarias del DA para desarrollar una terminología más precisa que permita definir y comunicar las variantes de implantación del DA, con términos como servicios «orientados al DA» o «inspirados en el DA». Este artículo ha dejado claro que una implantación más amplia del enfoque del DA en Alemania, como quizá en otros lugares, se ve impedida principalmente por las condiciones del sistema sanitario. Esto es tanto más preocupante cuanto que hoy en día muchas guías recomiendan encarecidamente formas de atención psicosocial comunitarias, flexibles y orientadas a las necesidades, con independencia del enfoque del DA (Gühne et al., 2018; WHO, 2021).

Durante la elaboración de este artículo, quienes lo firman, como personas formadoras y profesionales del DA vinculadas a este enfoque, oscilaron con frecuencia entre el aprecio por lo que los equipos alemanes habían hecho posible pese a las adversas condiciones sanitarias imperantes y la desilusión al ver cómo, en ciertos casos, los principios del DA se aplicaban de manera rudimentaria. Sin embargo, estos sentimientos de ambivalencia pueden darse también en otros sistemas sanitarios, dado que la implantación del enfoque del DA suele depender de adaptaciones significativas del contexto sanitario (Buus et al., 2021). Por último, este artículo no se diseñó para ofrecer información sobre los resultados de los servicios implicados ni sobre las experiencias de las personas usuarias y cuidadoras que se benefician del DA. Estos aspectos adicionales deberán abordarse vía un estudio posterior que registre y analice la eficacia de los servicios de DA en Alemania.