1 Introducción

El trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la regulación emocional, junto con una impulsividad marcada (APA 2022). Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM‐5 TR), los criterios diagnósticos del TLP comprenden: (1) esfuerzos desesperados para evitar un abandono real o imaginado; (2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, marcado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación; (3) una alteración de la identidad, con una autoimagen o un sentido del yo acusada y persistentemente inestable; (4) impulsividad en al menos dos áreas potencialmente autolesivas; (5) comportamientos, gestos o amenazas suicidas recurrentes, o conductas de automutilación; (6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo; (7) sentimientos crónicos de vacío; (8) ira inapropiada e intensa o dificultad para controlarla; y (9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves (APA 2022). La prevalencia del TLP en distintos países, entre ellos Estados Unidos, el Reino Unido y los Países Bajos, oscila entre el 1.1% y el 3.2% (Ellison et al. 2018). Al tratarse de un trastorno complejo y multidimensional que abarca fenómenos afectivos, conductuales y cognitivos, en el que las personas afectadas suelen luchar contra el vacío crónico y la soledad y buscar emociones intensas para afrontarlos, quienes padecen TLP pueden presentar una amplia gama de síntomas, a menudo asociados a trastornos comórbidos (APA 2022; Fatimah et al. 2023; Paris 2005; Zanarini et al. 1998). En consecuencia, llegar a un diagnóstico preciso puede resultar difícil, ya que el trastorno puede confundirse con otras condiciones clínicas, como el trastorno afectivo bipolar o el trastorno de estrés postraumático (Gunderson 2009).

Los riesgos asociados a los rasgos del TLP y al propio trastorno resultan de la interacción entre factores genéticos, epigenéticos, psicológicos, sociales y de experiencia vital (Bozzatello et al. 2021; Perez‐Rodriguez et al. 2018). Los traumas infantiles, como la negligencia o el abuso físico o sexual, aumentan significativamente la probabilidad de desarrollar el trastorno (Porter et al. 2020; Zanarini et al. 2002). Se estima que entre el 30% y el 90% de las personas con TLP refieren antecedentes de abuso o negligencia, con tasas notablemente más elevadas que las observadas en otros trastornos de la personalidad (Bozzatello et al. 2021). Según la revisión de Bozzatello et al. (2021), estas experiencias adversas, sobre todo cuando las perpetran figuras de apego, pueden llevar a niñas y niños a interiorizar la culpa por el maltrato que sufren en el seno de la familia. Entre ellas, el abuso sexual se ha identificado como la única forma de maltrato con una asociación independiente con la aparición temprana del TLP en adolescentes de sexo femenino (Infurna et al. 2016), y es un acontecimiento que con frecuencia se refiere como ocurrido en contextos intrafamiliares (Australian Institute of Health and Welfare 2025; CSA 2025). Aparte del abuso, Crawford et al. (2009) observaron, a partir de datos empíricos, que las separaciones de un mes o más entre la madre y su hija o hijo antes de los cinco años —debidas a hospitalización, enfermedad, visitas prolongadas a familiares o exigencias personales, educativas o profesionales de la madre— se asocian con síntomas límite. Además, Fatimah et al. (2020) constataron que la conducta antisocial adulta, los trastornos por consumo de sustancias y los rasgos límite paternos aumentan el riesgo de rasgos de TLP únicamente en la descendencia biológica. Aunque estos hallazgos apuntan a una transmisión genética, el estudio también discutió vías de transmisión ambiental, como el TLP materno y una crianza desadaptativa (por ejemplo, conflictos, falta de implicación y falta de respeto). Estos patrones se han observado tanto en hijas e hijos biológicos como adoptivos (Fatimah et al. 2020; Zalewski et al. 2014), lo que sugiere que tanto los factores genéticos como los ambientales pueden contribuir al desarrollo de rasgos de TLP, en función de la naturaleza de la psicopatología parental.

Además de identificar patrones problemáticos en el funcionamiento familiar, Gunderson y Lyoo (1997) subrayaron la importancia de cómo perciben estos patrones los distintos miembros de la familia. Por ejemplo, su estudio reveló que suelen ser los familiares de las personas con TLP quienes refieren problemas de comunicación y de temperamento u hostilidad. Asimismo, hay indicios de que las personas pacientes emiten juicios más negativos sobre su familia que sus madres y padres (Gunderson y Lyoo 1997). Cabe destacar que, en comparación con muestras normativas (familias sin ningún miembro con un trastorno psiquiátrico) e incluso con muestras de familias en dificultad (familias en crisis o con un miembro con una enfermedad psiquiátrica o un consumo problemático de sustancias), las personas con TLP percibían a sus familias como significativamente menos cohesionadas, menos expresivas y más conflictivas. Además, siempre que surgían diferencias entre pacientes, progenitores y el grupo en dificultad, los progenitores tendían a ver a la familia de forma más positiva, mientras que las percepciones de las personas pacientes eran más negativas que las del grupo en dificultad. Estos hallazgos sugieren que las discrepancias perceptivas en las familias con TLP pueden ir más allá de la variación familiar general y reflejar potencialmente una dimensión específica y clínicamente significativa de la variabilidad individual en esta población. Tales hallazgos indican que los estudios con familias con TLP no deberían centrarse únicamente en los patrones de funcionamiento familiar asociados a conductas de riesgo, sino también en cómo los interpretan los distintos miembros. Por tanto, comparar la percepción de las relaciones emocionales en díadas paciente‐familiar puede contribuir a una mejor comprensión del funcionamiento relacional de las personas con TLP.

Las investigaciones centradas en el papel de los vínculos familiares en los síntomas conductuales del TLP que implican a las familias han empleado diversas metodologías, con predominio de las escalas de autoinforme (Bozzatello et al. 2021). Por ejemplo, Roca et al. (2024) evaluaron mediante tres cuestionarios el funcionamiento conyugal (la relación entre los progenitores) y parental (la relación entre los progenitores y su descendencia) en familias con hijas o hijos diagnosticados de TLP. Sus resultados revelaron discrepancias notables entre las percepciones de progenitores y descendencia sobre el cuidado y la sobreprotección: las personas con TLP tendían a ver su entorno familiar de forma más negativa, y el equipo investigador destacó además dificultades en la comunicación familiar. También encontraron un vínculo entre unas mejores relaciones conyugales y una mayor gravedad de los síntomas del TLP. Dado que adoptan un marco relacional ‐que subraya hasta qué punto las tendencias disfuncionales en las relaciones conyugales y parentales influyen intensamente en el desarrollo de la personalidad y en la salud mental de la descendencia—, sostienen que un enfoque relacional puede favorecer una planificación del tratamiento más eficaz al tener en cuenta la relevancia de las interacciones familiares, y no solo una perspectiva individual. Aunque su foco principal son los patrones relacionales, las discrepancias perceptivas señaladas entre progenitores y descendencia apuntan también a la posible relevancia clínica de cómo viven subjetivamente estas interacciones los distintos miembros de la familia. Por otra parte, también se han realizado estudios observacionales, como el de Kluczniok et al. (2018), que incluyó la observación de una sesión de juego entre una madre con antecedentes de TLP y su hija o hijo. Este estudio reveló un vínculo entre el TLP materno y una mayor hostilidad en la interacción madre‐hijo, de modo que la hostilidad materna mediaba la asociación entre el TLP materno y el número de diagnósticos psiquiátricos en la criatura. Desde una perspectiva clínica, estos hallazgos subrayan el potencial de las intervenciones preventivas específicas del trastorno, por ejemplo, las centradas en reducir las conductas maternas hostiles en el contexto del TLP.

De este modo, los estudios sobre la psicopatología del TLP en el contexto del entorno familiar pueden conducir al desarrollo de intervenciones que consideren a los familiares un componente importante. Por ejemplo, la intervención Helping Young People Early (HYPE), desarrollada por un equipo de investigación en Australia y dirigida a jóvenes de 15 a 24 años con TLP, incluye psicoeducación sobre el trastorno para los miembros de la familia. También pretende promover el bienestar tanto de los familiares como de las personas cuidadoras (Chanen et al. 2009, 2022). Además de mejorar el funcionamiento psicosocial, esta intervención ha demostrado ser eficaz para mantener en tratamiento a jóvenes con TLP (Chanen et al. 2022). Otro ejemplo es la intervención BRIDGE (Brief, Intensive Assessment and Integrated Formulation), desarrollada en el Reino Unido también para jóvenes con TLP, que incorpora la colaboración con un equipo multiagencia adaptado a cada paciente, en el que pueden participar familiares y profesionales de la orientación (Gajwani et al. 2024). Sin embargo, al igual que en HYPE, la implicación de la familia no es el foco principal de estas intervenciones. El papel de la familia suele consistir en participar en la elaboración de una formulación compartida, es decir, un proceso colaborativo centrado en la definición de los problemas principales y de los objetivos terapéuticos con la persona joven, cuando resulta clínicamente apropiado (Gajwani et al. 2024). Cabe señalar que BRIDGE sigue en fase de investigación y que todavía no se han publicado datos de resultados sobre su eficacia. Así pues, aunque los estudios de intervención con familias de pacientes con TLP han mostrado, por ejemplo, reducciones de los sentimientos de dolor y culpa, de la sobrecarga y de los síntomas depresivo‐ansiosos, así como mejoras en las habilidades relacionales y en el clima familiar (Guillén et al. 2021), sigue existiendo una laguna en cuanto a la manera en que los enfoques terapéuticos podrían abordar las divergencias de percepción dentro de las familias.

La investigación sobre las relaciones íntimas y familiares pone de relieve el peso de la percepción, más que de la realidad objetiva, en la configuración de los resultados relacionales. Se ha demostrado que la similitud percibida (y no la real) entre los miembros de una pareja predice una mayor atracción en distintas relaciones, y que esto podría deberse a sesgos cognitivos y a procesos de mantenimiento de la autoestima (por ejemplo, «esta persona se parece a mí, o debería parecerse») (Montoya et al. 2008). En las parejas románticas, idealizar y ser objeto de idealización se asocian con menos conflicto y mayor satisfacción (Murray et al. 1996). Los hallazgos recientes de Salla y Feixas (2023) subrayan además el potencial clínico de trabajar con la percepción interpersonal en las relaciones cercanas. Su análisis reveló que la similitud percibida con la pareja ideal y la precisión al percibir la autoimagen de la pareja se asociaban significativamente con la satisfacción en la relación. En particular, constataron que una visión más positiva de la propia pareja se vinculaba no solo con una mayor satisfacción personal, sino también con una mayor satisfacción referida por la pareja. A partir de estos hallazgos, defienden la relevancia de estrategias terapéuticas que aborden explícitamente las metapercepciones (es decir, «¿qué piensa esta persona de mí?»).

En conjunto, estos hallazgos procedentes de contextos clínicos y relacionales subrayan la relevancia de trabajar no solo con los aspectos estructurales del funcionamiento familiar, sino también con la manera en que las personas interpretan sus experiencias relacionales y les dan sentido. En el caso del TLP, esta perspectiva puede aportar contribuciones importantes a enfoques terapéuticos que vayan más allá del manejo individual de los síntomas y aborden el contexto relacional y perceptivo en el que estos se expresan y se mantienen.

El papel potencial de los miembros de la familia en la expresión de los síntomas del TLP también puede investigarse mediante el genograma, un método gráfico descriptivo de análisis de las relaciones familiares con una larga trayectoria en los contextos clínicos (Varty et al. 2023). Permite representar el árbol familiar de una persona, abarcando aspectos que van desde las dimensiones biológicas hasta las socioculturales (Sourdeau 2024), y se ha utilizado en diversos estudios que ofrecen una descripción más profunda de los aspectos relacionales y permiten observar patrones familiares insospechados (Sitnik‐Warchulska y Izydorczyk 2018; Wendt y Crepaldi 2008). Identificar las percepciones de las relaciones familiares y las discrepancias entre sus miembros es importante también para la investigación sobre las condiciones psiquiátricas. Pese a ello, pocos estudios han incluido el genograma como estrategia metodológica para investigar el papel de las relaciones familiares en la sintomatología del TLP. Dominguez et al. (2025) informaron de su uso en un estudio de caso de una persona que había sufrido abuso sexual, pero con el único propósito de describir la estructura familiar. Además, un estudio centrado en un ensayo clínico para investigar la eficacia de un programa de intervención también incluyó el genograma, aunque como componente de la caracterización sociodemográfica de la muestra (Guillén et al. 2024). Así, el desarrollo y el uso de estrategias metodológicas centradas en las relaciones familiares ‐así como en los posibles sesgos perceptivos‐ pueden resultar útiles en los contextos clínicos y científicos del abordaje del TLP.

En resumen, el entorno familiar desempeña un papel fundamental en el desarrollo y la expresión de los síntomas del TLP, no solo como fuente de experiencias adversas tempranas vinculadas a factores de riesgo como el abuso, la negligencia o la separación, sino también como un contexto en el que dinámicas relacionales continuas ‐como las dificultades de comunicación y las diferencias de percepción entre pacientes y familiares‐ pueden influir en cómo se viven y se mantienen los síntomas. Y aunque los estudios con familias de pacientes con TLP han mostrado resultados importantes, siguen siendo necesarias mejoras metodológicas y estudios que contemplen un posible foco en la reducción de los conflictos intrafamiliares (Guillén et al. 2021). El objetivo principal de este estudio fue investigar, mediante el genograma, cómo díadas formadas por pacientes con TLP y un miembro de su familia (preferentemente un hermano, una hermana, la madre o el padre) identifican las relaciones emocionales y conductas de riesgo familiares (ERRB, por sus siglas en inglés). Estos datos corresponden a relaciones y acontecimientos referidos individualmente, que pueden asociarse a posibles factores de riesgo o de protección relacionados con el desarrollo y la gravedad del trastorno. Además, se investigó en qué medida estos patrones se asociaban con la gravedad de los síntomas límite, evaluada mediante un cuestionario. En suma, el estudio introduce nuevas metodologías mixtas y pone de relieve el uso del genograma en la investigación con pacientes diagnosticadas de TLP y sus familias. Nuestra hipótesis es que surgirán discrepancias perceptivas significativas entre las personas con TLP y sus familiares en relación con las ERRB. Además, proponemos que el genograma tiene potencial como herramienta clínica y de investigación valiosa para explorar y visualizar estas dinámicas relacionales.

2 Método

2.1 Participantes

La muestra estuvo compuesta por seis mujeres diagnosticadas de TLP y seis miembros de su familia (tres hombres y tres mujeres) designados por ellas, con edades comprendidas entre los 18 y los 56 años. Entre los familiares, designados por las pacientes, había cuatro hermanos o hermanas, un padre y una madre. El diagnóstico fue confirmado por al menos dos psiquiatras especialistas y mediante pruebas basadas en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM‐IV) y en la Borderline Symptom List (BSL‐23). Las personas participantes fueron reclutadas en el Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidade de São Paulo, concretamente en el Ambulatorio Integrado. El personal clínico les informó inicialmente sobre la investigación. A continuación, recibieron una invitación formal e información adicional sobre el estudio mediante un mensaje de texto enviado por la persona investigadora principal. Se indicó claramente que la participación era totalmente voluntaria y que no afectaría en modo alguno a su atención clínica actual o futura. El equipo clínico solo proporcionó la información inicial sobre el estudio y no intervino en las decisiones sobre la participación. Las participantes del grupo clínico llevaban al menos un año en tratamiento, con seguimiento médico, y participaban en una intervención de grupo operativo con familiares orientada a mejorar la alexitimia y las habilidades narrativas como preparación para una psicoterapia breve.

Los criterios de inclusión para el grupo clínico (pacientes con TLP) eran tener un diagnóstico confirmado por el equipo del hospital (que incluía profesionales de la psiquiatría y de la psicología), saber leer y escribir y ser mayor de 18 años. Para el grupo familiar (los familiares designados), los criterios de inclusión exigían ser mayor de 18 años y saber leer y escribir. Los criterios de exclusión fueron presentar deficiencias visuales no corregidas, afecciones neurológicas o un diagnóstico de discapacidad intelectual. Además, las personas del grupo familiar no podían tener un diagnóstico de TLP.

El perfil sociodemográfico y clínico se muestra en la Tabla 1. En cuanto al nivel educativo, observamos diferencias significativas entre los grupos. En el grupo TLP, la mayoría de las participantes (42%) había terminado la educación secundaria, mientras que solo el 8% había completado estudios superiores. Ninguna participante de este grupo había completado estudios de posgrado ni tenía únicamente la educación primaria. En cambio, el grupo familiar muestra una distribución más diversa: el 17% había terminado la educación secundaria, el 17% había completado estudios superiores, el 8% estudios de posgrado y el 8% la educación primaria.

En cuanto al perfil clínico, el grupo TLP mostró una mayor gravedad de los síntomas límite: la mayoría de las participantes se clasificaron como «Moderada» (33%) y «Alta» (17%). En cambio, el grupo familiar mostró un predominio de casos con síntomas leves o ausentes, con un 25% clasificado como «Nula o baja» y un 8% como «Leve». Esta diferencia sugiere que el grupo TLP presentaba una sintomatología más grave en cuanto a los rasgos límite medidos por la BSL‐23, mientras que el grupo familiar presentaba una distribución más equilibrada, con un menor impacto de los síntomas límite.

2.2 Recogida de datos y contexto

Las personas participantes tomaron parte en una entrevista semiestructurada realizada por la primera autora, psicóloga clínica formada en terapia dialéctica conductual y con experiencia clínica en psicoterapia con personas diagnosticadas de TLP. El objetivo era construir un genograma familiar (Tabla 2). El genograma es una estrategia gráfica para el registro y la interpretación de datos familiares (genéticos, culturales, sociales, etc.), con códigos específicos para los miembros y para las variables relacionales (véase la Figura 2 de la sección 3 para más detalles). Las preguntas abordaban temas como la presencia de conductas de riesgo en la familia, la percepción del apoyo social, la calidad de las relaciones familiares y las características sociodemográficas. La Tabla 1 muestra una síntesis de los principales contenidos de interés de las preguntas.

La recogida de datos se realizó a distancia mediante la plataforma Google Meet, utilizando la función de duplicación de pantalla de una tableta para construir el genograma. Las entrevistas para la construcción del genograma se llevaron a cabo por separado: una con la paciente y otra con el familiar. Esto ayudó a minimizar los sesgos y a evitar que el discurso de una persona participante se viera influido por las afirmaciones de la otra. Se eligió el formato a distancia para la recogida de datos con el fin de ajustarse a los procedimientos clínicos del ambulatorio en el que se había reclutado a las pacientes.

Todas las entrevistas se grabaron y posteriormente se transcribieron, lo que permitió a la investigadora volver sobre las categorías durante el análisis de datos y favoreció así una mayor precisión en la interpretación de los relatos. Durante el proceso, la investigadora dibujaba el genograma directamente en la pantalla de la tableta, lo que permitía a la persona participante seguir la construcción en tiempo real y contribuir activamente a la organización y validación del esquema familiar (se utilizó una pantalla pautada para facilitar el dibujo).

Tras la construcción inicial en la tableta, el genograma se trasladó al software GenoPro (2020) (Figura 1), que facilitó el almacenamiento y la representación gráfica de datos familiares detallados.

Como se ha mencionado en la introducción, el conjunto de las representaciones de relaciones emocionales y conductas de riesgo inferidas en el análisis del discurso de las personas participantes durante la construcción de los genogramas se denominó en el presente estudio ERRB.

Para clasificar y categorizar estas relaciones familiares tal como las definían las personas participantes, utilizamos las categorías proporcionadas en la leyenda generada por el software de genogramas, así como la frecuencia de las relaciones, derivada también del genograma. Cada puntuación ERRB corresponde a la frecuencia de cada una de estas relaciones categorizadas ‐es decir, a cada acontecimiento identificado por cada participante. En total se identificaron 28 categorías ERRB distintas. Sin embargo, se observó que no todas las relaciones mencionadas en las entrevistas y observadas en el genograma figuraban en la leyenda proporcionada. Por ello, la investigadora identificó y clasificó manualmente las relaciones que faltaban, garantizando que todas las relaciones pertinentes se tuvieran debidamente en cuenta en el análisis.

Antes de las entrevistas, se pidió a las personas participantes que completaran la Borderline Symptom List (BSL‐23), un instrumento validado diseñado para evaluar la gravedad de los síntomas asociados al TLP (Bohus et al. 2009; Catelan y Nardi 2021). Así, a partir de esta escala, obtuvimos datos sobre la gravedad de los síntomas en la muestra. Evaluamos estos síntomas en el familiar porque nos interesaba investigar en qué medida los síntomas límite podían influir en la percepción de las características de las ERRB. Es importante mencionar que la BSL‐23 evalúa síntomas de TLP y no proporciona un diagnóstico clínico. Por tanto, que un miembro de la familia presente síntomas de TLP según la escala no indica necesariamente un diagnóstico formal del trastorno.

2.3 Análisis de datos cuantitativos

Los datos se tabularon inicialmente en Excel y luego se trasladaron al software Jamovi (The Jamovi Project 2022) para el análisis estadístico. La frecuencia de las ERRB en cada familia se ponderó en función del número de miembros de la familia presentes en las tres generaciones del genograma (hermanos y hermanas, progenitores, tías y tíos, abuelas y abuelos). Cuando había una discrepancia entre el número de miembros de la familia referido por la paciente y el referido por el familiar, se tomó en cuenta el número proporcionado por la paciente, dado que el estudio se centraba en la perspectiva de la paciente. Esta ponderación se realizó para garantizar que el análisis cuantitativo reflejara de forma equitativa la distribución de las ERRB, teniendo en cuenta las variaciones en el número de personas presentes en cada genograma.

Para comprobar las diferencias en las ERRB entre los grupos (pacientes con TLP y familiares) y según la gravedad de los síntomas del TLP, se examinaron primero los supuestos de normalidad y de homogeneidad de las varianzas. La prueba de Shapiro–Wilk indicó que varias variables incumplían el supuesto de normalidad (por ejemplo, Abuso, W = 0.520, p < 0.001; Desconfianza, W = 0.561, p < 0.001; Conductas alimentarias de riesgo, W = 0.828, p = 0.0199). La prueba de Levene reveló también incumplimientos del supuesto de homogeneidad de las varianzas en algunas variables (por ejemplo, Hostil, F(1, 10) = 10.44, p = 0.009; Distante/pobre, F(1, 10) = 5.62, p = 0.039). Dados estos incumplimientos (p < 0.05), se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal–Wallis para las comparaciones entre grupos.

Se realizó un análisis de varianza no paramétrico de Kruskal‐Wallis, considerando la variable «diagnóstico», una variable categórica que representa la pertenencia al grupo (grupo clínico –personas con TLP– o familiares), y las puntuaciones ERRB como variable dependiente continua. Además, se aplicó la misma prueba para analizar la relación entre la gravedad de los síntomas, una variable categórica clasificada en cuatro niveles (nula/baja, leve, moderada y alta), y las ERRB.

2.4 Análisis de datos cualitativos

Para el análisis cualitativo, los genogramas de la paciente y del familiar correspondiente se examinaron primero individualmente y después se reunieron e integraron en un único documento para permitir una interpretación comparativa de los patrones relacionales. El foco se puso en identificar si las ERRB significativas puestas de relieve en los análisis cuantitativos estaban presentes y entre qué miembros concretos de la familia se daban esas relaciones.

Este enfoque se guio por la metodología del estudio de casos múltiples descrita por Yin (2003), que considera cada caso —en nuestro estudio, cada díada paciente‐familiar— como un «estudio completo» en sí mismo. En los estudios de casos múltiples, el objetivo no es generalizar estadísticamente de una muestra a una población, sino explorar si los patrones se replican en distintos casos seleccionados intencionadamente. Es lo que se conoce como lógica de replicación, según la cual cada caso confirma un patrón (replicación literal) o muestra un resultado contrastante por razones teóricamente previstas (replicación teórica) (Yin 2003). Esta lógica es análoga a la realización de una serie de experimentos, en la que cada caso sirve para confirmar, refutar o afinar las proposiciones teóricas emergentes.

En nuestro estudio, este diseño nos permitió examinar si las ERRB identificadas en el análisis cuantitativo estaban también representadas en los datos cualitativos de los genogramas, y cómo variaban estos patrones de una familia a otra. Esta metodología integra además datos cualitativos y cuantitativos, una combinación de gran potencia.

Siguiendo las recomendaciones de Eisenhardt (1989) para construir teorías a partir de estudios de caso, empleamos análisis intracaso y entre casos. El análisis intracaso implicó una exploración detallada de la dinámica de cada díada, mientras que la comparación entre casos buscó identificar patrones de similitud y diferencia entre las díadas. Esta táctica obliga a quien investiga a comparar y contrastar sistemáticamente los casos. Estas comparaciones son centrales para la construcción de teoría porque favorecen el desarrollo de conocimientos más sólidos, generalizables y fundamentados empíricamente (Eisenhardt 1989). En conjunto, este enfoque de casos múltiples nos permitió explorar la interacción entre las percepciones relacionales de las distintas familias en el contexto del TLP.

3 Resultados

3.1 Resultados cuantitativos

El análisis de varianza no paramétrico reveló una diferencia significativa entre los grupos para la relación emocional Distante/pobre, χ² (df = 1) = 5.429, p = 0.0198, y para el Maltrato físico, χ² (df = 1) = 5.133, p = 0.0235 (Tabla 3).

La comparación de medias y medianas reveló que, para la relación emocional Distante/pobre, las participantes diagnosticadas de TLP presentaban valores más bajos (media = 0.076; mediana = 0.072) que los familiares (media = 0.238; mediana = 0.221), lo que sugiere que las personas con TLP percibían esta relación con menos frecuencia que sus familiares. A la inversa, para la relación emocional Maltrato físico, las personas con TLP presentaban valores más altos (media = 0.251; mediana = 0.191) que los familiares (media = 0.061; mediana = 0.026), lo que indica que las pacientes con TLP referían una mayor percepción de esta experiencia que sus familiares (Tabla 4).

Además, se realizó un análisis de varianza no paramétrico (Kruskal–Wallis) para investigar la relación entre la gravedad de los síntomas del TLP y las ERRB. Los resultados indicaron que, en conjunto, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la mayoría de las ERRB evaluadas (p > 0.05), salvo para la variable Sospecha de consumo de alcohol y drogas, que mostró una diferencia significativa entre los grupos, χ² (df = 3) = 11.00, p = 0.0117 (Tabla 5). Es importante señalar que este resultado significativo se basa en los datos de una sola participante, una hermana (grupo familiar) del subgrupo de gravedad «leve».

3.2 Resultados cualitativos

El genograma de cada díada (paciente y familiar) se revisó individualmente y luego se comparó con el otro, en función de los objetivos del estudio. Este enfoque permitió no solo cuantificar las ERRB, sino también comprender cómo se manifestaban en cada unidad familiar y compararlas con el genograma del familiar correspondiente. A continuación presentamos un resumen descriptivo de los principales hallazgos, analizados a nivel individual y entre díadas, que destaca tanto la frecuencia como el contexto relacional de las relaciones distantes/pobres y del maltrato físico, tal como los refirió cada participante (Tabla 6).

4 Discusión

En este estudio investigamos las similitudes y discrepancias en la percepción de las ERRB desde la perspectiva de díadas formadas por una persona con trastorno límite de la personalidad y un miembro de su familia. Para ello, analizamos las asociaciones entre sus componentes y dos resultados: el diagnóstico y la gravedad de los síntomas.

Encontramos diferencias en la percepción de dos categorías de ERRB entre el grupo TLP y el grupo familiar: Distante/pobre y Maltrato físico. En el marco de las ERRB, Maltrato físico designa una relación en la que una persona maltrata físicamente a otra, lo que incluye cualquier lesión no accidental, como golpes, patadas, bofetadas, quemaduras o estrangulamiento. La categoría Distante/pobre, por su parte, describe una relación marcada por una comunicación limitada, a menudo debido a diferencias percibidas en el estilo de vida (Emotional Relationships—GenoPro 2025). El maltrato físico fue referido con más frecuencia por las participantes del grupo clínico, mientras que la categoría distante/pobre lo fue con más frecuencia por los familiares. Además, nuestros resultados sugieren que la percepción de una sospecha de consumo de alcohol y drogas podría estar asociada con la gravedad de los síntomas del TLP, ya que las demás dimensiones de las ERRB no mostraron una asociación significativa. Sin embargo, es importante subrayar que esta ERRB fue referida por una sola participante, perteneciente al grupo de gravedad «leve»: una hermana que describió la sospecha de consumo de alcohol y drogas en relación con la paciente. Aunque este único testimonio no permite una inferencia estadística, lo consideramos digno de mención desde una perspectiva clínica y exploratoria, sobre todo teniendo en cuenta que el objetivo de este estudio es introducir un nuevo enfoque para evaluar las dinámicas familiares emocionales y relacionadas con el riesgo en el TLP. Estas percepciones individuales, aunque no generalizables, pueden aportar elementos valiosos para la evaluación terapéutica y la planificación de la intervención. Parece, por tanto, que los testimonios de estas ERRB durante la construcción del genograma podrían ser útiles para comprender mejor la variabilidad individual que puede asociarse a la gravedad de los síntomas y a las dificultades relacionales. También pueden reflejar sesgos y patrones de comunicación específicos tanto de la propia paciente como del sistema familiar, lo que refuerza la importancia no solo de examinar los patrones objetivos del funcionamiento familiar, sino también de comprender cómo los interpreta subjetivamente cada miembro. Explorar tanto las similitudes como las diferencias de estas percepciones puede ofrecer claves sobre cómo los sesgos perceptivos y los patrones comunicativos configuran la vivencia de las relaciones emocionales en la familia, revelando distorsiones o desajustes que de otro modo podrían pasar inadvertidos.

Nuestro análisis cuantitativo reveló que las pacientes referían la relación emocional de «maltrato físico» con más frecuencia que el grupo familiar. Sin embargo, al integrar el análisis cualitativo, fue posible identificar qué miembros de la familia se mencionaban en los relatos y verificar si había coherencia entre el relato de la paciente y el del familiar. Creemos que este enfoque metodológico combinado permite una comprensión más profunda de las percepciones individuales en el TLP y de las posibles divergencias y concordancias en la vivencia de las ERRB dentro de la familia.

En el ejemplo presentado en la Figura 2 se analizaron dos miembros de una misma familia ‐una paciente y un familiar, en este caso un hermano o una hermana‐. Aunque la leyenda cuantificada generada por el genograma proporcionaba información valiosa sobre las ERRB y su frecuencia, la representación gráfica de los genogramas permitió un análisis más detallado. Gracias a esta visualización, se observó que la paciente refería una relación de maltrato físico entre sus abuelos paternos, mientras que su hermano o hermana describía la relación de esa misma pareja como armoniosa. Aunque ambos genogramas pertenecen a la misma familia, cada uno refleja la perspectiva singular de una persona (una de ellas paciente y la otra familiar), lo que puede dar lugar a diferencias en las representaciones. Por ejemplo, una línea puede variar porque cada persona percibe e interpreta las relaciones familiares de forma diferente.

Dada la presencia de discrepancias perceptivas, las intervenciones que incorporan a los miembros de la familia, como la terapia familiar, pueden ayudar a promover la sintonía emocional, reducir el conflicto y mejorar los resultados globales del tratamiento. Aunque la implicación de la familia no siempre es central en las intervenciones existentes para el TLP, nuestros resultados sugieren que los enfoques terapéuticos que abordan la comunicación familiar y la percepción interpersonal pueden representar un complemento importante a las estrategias de tratamiento individual. Identificar cómo perciben pacientes y familiares la cercanía emocional, el conflicto o el maltrato puede aportar nuevas claves sobre las dinámicas relacionales que pueden influir en la expresión o el mantenimiento de los síntomas.

Así, incorporar elementos que exploren cómo creen las personas que las perciben los demás (metapercepción) podría aumentar aún más la eficacia de las intervenciones de base familiar. Dada la posible influencia de los sesgos cognitivos y de los procesos de mantenimiento de la autoestima en la percepción interpersonal (Montoya et al. 2008) —así como el papel de idealizar y ser objeto de idealización en la regulación del conflicto—, las estrategias terapéuticas que ayudan a clarificar las percepciones mutuas y favorecen una reinterpretación constructiva de las experiencias relacionales pueden resultar beneficiosas (Murray et al. 1996). Las intervenciones que incluyen preguntas circulares, formulación compartida o herramientas cualitativas como las rejillas relacionales (Salla y Feixas 2023) —como la terapia familiar— podrían adaptarse para facilitar este proceso y ayudar a los miembros de la familia a comprender no solo las experiencias de los demás, sino también cómo se construyen subjetivamente esas experiencias.

Esta perspectiva refuerza también el valor de las intervenciones que facilitan una comunicación abierta en las familias en los contextos clínicos. La intervención Sibling (SIBS), desarrollada en Noruega, por ejemplo, tiene como objetivo reforzar la comunicación entre progenitores y hermanos y hermanas de niñas y niños con trastornos crónicos, a la vez que capacita a los progenitores para ofrecer apoyo tanto informativo como emocional (Haukeland et al. 2020). Esta intervención mostró una mejora significativa en la calidad de la comunicación diádica, junto con mejoras referidas en los indicadores de salud mental de la fratría. Dado que nuestro estudio pone de relieve percepciones divergentes de las dinámicas familiares en el TLP, una intervención que favorezca el intercambio emocional y mejore la comprensión mutua en el contexto del TLP podría ayudar a salvar estas distancias perceptivas.

En suma, nuestros hallazgos respaldan un enfoque relacional y atento a la percepción en la planificación del tratamiento del TLP. Las intervenciones futuras podrían beneficiarse de las aportaciones de los modelos terapéuticos relacionales y metacognitivos para salvar las brechas de comprensión y favorecer entornos familiares más coherentes y validantes.

Además, al plantear el desarrollo de intervenciones centradas en la comunicación entre los miembros de la familia en el TLP, es esencial evaluar mejor los déficits de comunicación específicos implicados en la psicopatología del TLP y en cada familia. Así, mejorar los instrumentos y métodos capaces de atender a estos objetivos se vuelve crucial, sobre todo porque las escalas de autoinforme a menudo no logran captar el discurso de la paciente de una manera más abierta y pasan por alto aspectos fundamentales de la subjetividad de la persona. Por ello, los métodos mixtos parecen más apropiados para desarrollar mejor estrategias de intervención o protocolos especializados. Así pues, el uso del genograma parece una alternativa metodológica para estudiar a las familias en el contexto del TLP.

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que utiliza el genograma como método para evaluar la percepción de árboles familiares «duplicados» dentro de las familias y, como tal, presenta fortalezas y retos. El genograma ofrece a la persona participante la oportunidad de seguir en tiempo real la construcción de su genograma familiar, lo que le permitió contribuir más activamente al proceso aportando las observaciones y comentarios que consideraba pertinentes. Proceder de este modo redujo la posibilidad de que la investigadora malinterpretara lo que decía la persona entrevistada. Además, el uso de genogramas puede representar una aportación valiosa a la práctica clínica, en particular como herramienta para visualizar las dinámicas relacionales y suscitar el diálogo sobre relatos contradictorios. Mediante el genograma es posible integrar el discurso de la persona, obtenido a través de una entrevista semiestructurada, y a la vez cuantificar lo que se refiere sobre las relaciones emocionales y las conductas de riesgo. Al cartografiar tanto acontecimientos objetivos como percepciones subjetivas, los genogramas pueden ayudar a los equipos clínicos a identificar zonas de malentendido, conflictos no reconocidos o asimetrías relacionales que pueden ser relevantes para la planificación del tratamiento. Los estudios futuros que utilicen esta estrategia metodológica podrían contribuir a mejorar la validez externa de los resultados e integrar la evaluación basada en el genograma en programas psicoeducativos o familiares.

Pocos estudios, como el nuestro, han empleado análisis cuantitativos en el contexto de los genogramas. Un ejemplo es el estudio de Sitnik‐Warchulska e Izydorczyk (2018), que, como el nuestro, exploró patrones familiares, pero en un contexto no clínico ‐y desde una perspectiva individual y no diádica. Su objetivo era identificar configuraciones familiares que merecen atención terapéutica por su asociación con conductas suicidas o violentas en adolescentes de sexo femenino. Mediante un análisis basado en el genograma, constataron que estas conductas estaban vinculadas a factores de estrés familiares transgeneracionales ‐como dificultades emocionales, enfermedades crónicas y relaciones trianguladas— y subrayaron que estas configuraciones podían servir como indicadores clínicamente relevantes. Sitnik‐Warchulska e Izydorczyk (2018) destacan que reconocer estos patrones es valioso en la práctica clínica y puede resultar útil en un contexto de prevención. Estos hallazgos respaldan la pertinencia de los enfoques basados en el genograma para identificar dinámicas familiares disfuncionales, que es también un objetivo central de nuestro estudio. Mientras que Sitnik‐Warchulska e Izydorczyk (2018) realizaron su investigación de forma presencial, nuestro estudio se llevó a cabo a distancia. En consonancia con esta idea, las muestras recogidas mediante investigación a distancia pueden presentar una mayor diversidad racial y geográfica que los estudios presenciales (Shields et al. 2021). Además, el uso del genograma a distancia presentó otras ventajas significativas, en particular en la investigación con familias, ya que permite incluir a participantes que, por diversas razones, no podrían acudir a evaluaciones presenciales, ya se trate de la paciente o del familiar. Este enfoque amplía las posibilidades de investigación y facilita la recogida de datos en un formato accesible y flexible. Además, es posible que, al estar en casa, la persona participante se sienta más cómoda para hablar de temas delicados.

Hasta donde sabemos, solo un estudio publicado ha incorporado la construcción a distancia de un genograma como parte de su metodología, sin limitarse al trastorno límite de la personalidad. Andrade et al. (2024) elaboraron los genogramas de las personas participantes durante entrevistas a distancia, mediante la duplicación de pantalla con el software GenoPro (GenoPro 2020). Sin embargo, no encontramos ningún estudio, ni a distancia ni presencial, que utilizara genogramas en el contexto del TLP.

Por último, la investigación a distancia puede superar ciertas barreras, pero también puede introducir nuevos retos. Un aspecto crucial que puede influir en la construcción del genograma es la influencia cultural, ya que las palabras pueden tener significados distintos para cada persona. Por ejemplo, el término «abuso» puede ser interpretado de diversas maneras por las personas participantes, según sus experiencias y contextos culturales. Por ello, es esencial que el equipo de investigación permanezca atento para garantizar una comprensión adecuada de lo que la persona entrevistada quiere transmitir. Para mitigar este reto, es importante implicar a otras personas investigadoras en la categorización de los temas abordados (Carter et al. 2014). Revisar las transcripciones con la aportación de varias personas profesionales puede ayudar a minimizar los sesgos interpretativos y a garantizar un análisis más preciso y contextualizado de los relatos recogidos.

En este estudio pueden identificarse algunas limitaciones. En primer lugar, la muestra se reclutó en un único ambulatorio en el que las pacientes ya estaban en tratamiento, por lo que pueden representar un perfil de pacientes con mejores resultados clínicos. Además, en este estudio solo se incluyó a un familiar por paciente. La perspectiva aislada de un único familiar, posiblemente con una relación cercana, sobre todo porque fue designado por la paciente, puede dar lugar a un sesgo en la percepción familiar. Por último, el tamaño muy reducido de la muestra limita nuestras conclusiones. No obstante, esta limitación es coherente con el carácter exploratorio y el enfoque metodológico del estudio. Por ejemplo, aunque el parentesco entre cada participante con TLP y su familiar (por ejemplo, madre, padre, hermano o hermana) se identificó y representó en el genograma siguiendo las convenciones habituales, estos vínculos familiares concretos no se incluyeron en los análisis cuantitativos. Esta decisión se basó en el reducido tamaño de la muestra y en el objetivo principal del estudio, que era presentar el genograma como herramienta metodológica para cartografiar las ERRB, y no examinar diferencias en función del tipo de relación familiar. Se necesitan estudios con muestras más amplias y contextos más diversos, como distintos grupos de edad y personas sin tratamiento previo, para garantizar que los resultados sean más representativos. También cabe señalar que la recogida de datos a distancia puede resultar muy difícil debido a la diversidad de dinámicas familiares y de rutinas domésticas, que pueden hacer difícil que la persona participante disponga de una privacidad completa. Este estudio se centra en las percepciones subjetivas de cada participante sobre sus relaciones familiares. Por tanto, las diferencias entre los relatos ‐como que un progenitor no reconozca como abusiva una conducta que la otra persona percibe como tal‐ son esperables y significativas. Lejos de considerarse un sesgo metodológico, estas discrepancias reflejan divergencias interpretativas que son centrales para comprender las relaciones emocionales y las conductas de riesgo relevantes.

5 Conclusión

En conclusión, el uso del genograma parece una estrategia metodológico‐clínica adecuada para estudiar familias con un miembro que presenta trastorno límite de la personalidad. Permitió identificar convergencias y discrepancias en las percepciones familiares sobre las relaciones emocionales y las conductas de riesgo, analizar diferencias concretas en esas percepciones e identificar también qué miembros concretos de la familia se señalaban en cada situación. Al comparar las representaciones de las mismas relaciones desde dos perspectivas diferentes, el estudio ofrece claves sobre cómo las divergencias perceptivas pueden reflejar la variabilidad individual, los sesgos perceptivos y los patrones de comunicación característicos de las dinámicas familiares en el TLP. Esta comparación contribuye al desarrollo de intervenciones más personalizadas, en especial en lo que respecta a la identificación de las ERRB diana y de los miembros de la familia más afectados. Así, el genograma puede ser una herramienta valiosa no solo para la investigación, sino también para la evaluación terapéutica y la planificación de la intervención. Su aplicación a distancia puede facilitar la diversidad de la muestra y hacer la recogida de datos más flexible y accesible. El uso del genograma destaca como un procedimiento innovador tanto para la investigación como para el abordaje clínico del tratamiento de las personas con TLP, al ofrecer un medio estructurado para explorar las dinámicas familiares y mejorar las intervenciones futuras.