Objetivo

El objetivo de este estudio es caracterizar y describir los momentos significativos en el contexto de la psicoterapia sistémica, desde el punto de vista de pacientes y terapeutas, tras el final de la terapia. La terapia estudiada es una terapia sistémica manualizada y supervisada para el trastorno de ansiedad social.

Método

Se realizaron entrevistas semiestructuradas de seguimiento, por separado, con cinco pacientes y sus terapeutas (N = 10). Se recurrió a la triangulación metodológica: la teoría fundamentada, tal como la describe Charmaz, se utilizó para codificar las transcripciones. Después, los pasajes del código seleccionado «momento significativo» se evaluaron mediante la comparación temática, siguiendo a Meuser & Nagel.

Resultados

Se identificaron tres categorías relacionadas con los momentos significativos: (1) el encuentro con otras personas en tratamiento en la sesión de terapia de grupo, (2) la orientación terapéutica hacia los recursos y (3) reconocerse en un diagnóstico o en un patrón de conducta. Estas categorías surgieron como contextos asociados a la aparición de momentos significativos desde una perspectiva subjetiva.

Discusión

Los momentos significativos parecen estar sistemáticamente relacionados con la aportación de la persona terapeuta y con intervenciones o encuadres específicos, tanto desde la perspectiva de pacientes como de terapeutas. Dos tándems describieron cada uno un momento coincidente. Un aspecto central de los 14 momentos es que pacientes y terapeutas describieron cómo las personas en terapia lograban adquirir otra mirada sobre sí mismas.

Introducción

En los últimos treinta años se ha investigado mucho en terapia sistémica sobre su eficacia y su potencial para producir cambios, con numerosas publicaciones, revisiones y metaanálisis [1–3]. En particular, la eficacia de la terapia sistémica en el tratamiento de los trastornos de ansiedad se ha estudiado ampliamente [4–9], con la conclusión de que la terapia sistémica funciona.

Sin embargo, hasta hoy la pregunta rectora de la investigación en psicoterapia dentro de la terapia sistémica ha sido si una terapia determinada es eficaz, centrándose en verificar la eficacia de los métodos de tratamiento. Esto se ha llevado a la práctica en ensayos controlados aleatorizados [1]. Las validaciones de eficacia son útiles por diversas razones, pero estos resultados dejan la terapia misma como una caja negra sin abrir, con una menor comprensión de cómo y por qué funciona la terapia [10,11].

Se sabe demasiado poco sobre los mecanismos decisivos que conducen a resultados favorables, pero si queremos saber más sobre cómo funciona la terapia, tenemos que examinar los procesos en lugar de limitarnos a comparar resultados, en la tradición de la investigación sobre procesos de cambio [10,12]. Teniendo esto en cuenta, muchos equipos de investigación han concluido que breves fragmentos de terapias pueden proporcionar una mejor comprensión de los procesos terapéuticos. Estos fragmentos se conocen como «eventos intrasesión» [11,13].

La investigación sobre los momentos significativos en psicoterapia

El interés por el estudio de los momentos significativos en terapia, también descritos en la literatura científica como «eventos relevantes» o «episodios significativos» en psicoterapia, puede verse como parte del desarrollo del paradigma de la investigación sobre procesos de cambio (CPR, por sus siglas en inglés) [10], que se centra en identificar, describir, explicar y predecir los procesos que producen el cambio psicoterapéutico [12]. Este paradigma, que ha dado lugar a un amplio corpus de investigación sobre los procesos de cambio en psicoterapia, se ha construido en gran parte a partir de la identificación y la descripción exhaustiva de eventos que destacan de manera significativa en el proceso terapéutico, en particular según determinados criterios o modelos específicos. Estos eventos se consideran relevantes para el cambio por su potencial para favorecerlo u obstaculizarlo, pero no siguen determinados principios o cánones preestablecidos durante el proceso psicoterapéutico, lo que los hace difíciles de medir. Aun así, el interés por estudiarlos ha crecido y ha ganado importancia con los años, dando lugar a un gran número de conceptualizaciones teóricas y empíricas [14,15]. Como la investigación sobre los procesos de cambio en psicoterapia se ha desarrollado desde perspectivas diferentes, por ejemplo con y sin referencia a la investigación en psicoterapia, o en el contexto de modelos teóricos y clínicos específicos, se han ideado diversas maneras de delimitar, comprender y analizar los episodios relevantes, con distintos métodos para detectarlos, como la observación de sesiones grabadas en vídeo, las transcripciones o las entrevistas en profundidad con las personas participantes.

Duarte, Martínez & Tomicic [15] ofrecieron recientemente un panorama de los principales enfoques utilizados en la investigación sobre los procesos de cambio en psicoterapia. La autoría distinguió y revisó seis líneas de investigación sobre eventos relevantes. La variedad de los estudios mencionados se hace evidente incluso dentro de una misma línea de investigación. Un aspecto que se describe como común a estos seis enfoques es que hay momentos de la sesión que «destacan en términos clínicos y no ocurren todo el tiempo» (p. 261) [15]. La evidencia indica también que clientes, terapeutas y observadores externos son capaces de observar e identificar eventos intrasesión, y que sus valoraciones deben tomarse en serio como medios objetivos para identificarlos, ya que su vivencia de los momentos significativos en terapia podría ofrecer una comprensión más profunda de estos momentos y de su relación con el proceso y el cambio terapéuticos [13,15–17].

Situamos nuestra investigación en la vía de los «eventos significativos en psicoterapia», iniciada por Elliott [16]. Elliott [16] describió a las personas en terapia como testigos expertos y centrales para comprender los procesos de cambio. Esto concuerda con un enfoque desde la perspectiva de la primera y la segunda persona en el estudio del proceso psicoterapéutico. Elliott se centró en el estudio de los eventos útiles y difíciles de la terapia tal como los identifica la clientela. Este tipo de investigación ha generado una gran cantidad de estudios que dan prioridad a la mirada de quien consulta sobre los momentos importantes del proceso psicoterapéutico, por ejemplo [16,18]. Los eventos significativos se han estudiado principalmente revisando la terapia grabada en vídeo con la persona paciente y, en algunas ocasiones, con la persona terapeuta (por separado), mediante la metodología del recuerdo del proceso interpersonal (Interpersonal Process Recall, IPR). Este procedimiento busca proporcionar a las personas participantes claves de recuperación del recuerdo que faciliten el acceso a los eventos significativos de la sesión. Otra forma de estudiar los eventos significativos en psicoterapia ha sido a través de narraciones retrospectivas de pacientes o del recuerdo que la persona terapeuta tiene de esos eventos, por ejemplo [19,20]. A diferencia del método IPR, con este enfoque los eventos no se estudian inmediatamente después de la sesión, sino una vez concluido todo el proceso psicoterapéutico o en un momento determinado del proceso, según el objetivo de cada estudio [15]. En esta línea, Fornaro [11] introdujo el concepto de momentos significativos, subrayando la valoración subjetiva de un evento para el conjunto de la narración: lo que es importante depende de quién lo cuenta y de cuándo se cuenta. Esta narración puede cambiar con el tiempo.

Hasta donde sabemos, hay muy poca investigación sobre los momentos significativos en las terapias sistémicas, y no se ha realizado ningún estudio sobre los procesos de cambio terapéutico ni sobre los momentos significativos en la terapia sistémica del trastorno de ansiedad social. Dos proyectos sobre terapia sistémica de pareja abordan los momentos significativos. El primero se centra en una concepción teórica de cómo investigar los momentos significativos desde una perspectiva sistémica [21]. Uno de sus hallazgos clave es que los momentos significativos no existen de forma independiente: la definición de «significado» está siempre vinculada al punto de vista de quien observa, ya sea terapeuta, cliente o persona investigadora. En segundo lugar, en el proyecto de investigación europeo «Relational Mind in Events of Change in Multiactor Therapeutic Dialogues», se evalúan en relación mutua datos de los sistemas biológico, psicológico y social. Seikkula, Karvonen, Kykyri, Kaartinen y Penttonen [22] operacionalizaron la mente relacional en la terapia de pareja e investigaron la sintonía corporal entre dos terapeutas y cada pareja. Además, en el día siguiente a la sesión se realizó una entrevista individual de recuerdo estimulado (Stimulated Recall Interview, SRI). Se preguntó a las personas participantes por sus sentimientos, pensamientos y sensaciones corporales mientras veían episodios de la sesión grabados en vídeo. Como resultado, la autoría constató que la sintonía mutua entre clientes y terapeutas era observable tanto en los diálogos hablados como en la acción corporal [22].

Los estudios de psicoterapia que abordan los procesos de cambio suelen referirse a tratamientos de terapia cognitiva, por ejemplo [23–25]. No es de extrañar, porque se ha demostrado que la terapia cognitiva es un tratamiento eficaz para el trastorno de ansiedad social. En un estudio de caso, Penttinnen [26] se centró en la reflexividad como componente del cambio y en su actualización en el marco de una psicoterapia de grupo breve de orientación cognitivo-constructivista para la fobia social. Entre otras cosas, se analizaron 13 pasajes conversacionales de 12 sesiones con una clienta mediante el análisis de asimilación y el análisis cualitativo consensual. Penttinnen señala «que el progreso en la asimilación solo se producía cuando la clienta adoptaba una postura reflexiva hacia su experiencia interior o sus acciones exteriores» (p. 1). Concluye que la capacidad de respuesta y la sensibilidad de la persona terapeuta ante la reflexividad de la clienta son cruciales para el proceso.

En resumen, puede decirse que aún no se sabe si se han descrito momentos significativos, o siquiera eventos relevantes, tras terapias sistémicas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad social ni, en caso afirmativo, qué forma adoptan. Desde un punto de vista teórico, la principal limitación de las formas tradicionales de comprender los episodios relevantes es que se recogen desde una perspectiva de tercera persona. En esta perspectiva, una persona observadora externa identifica y analiza los eventos relevantes examinando transcripciones o vídeos y centrándose en la persona paciente como sujeto del cambio. Aunque esto es cierto, lo que parece faltar es la interacción y una perspectiva en profundidad en primera persona. La mayoría de los estudios anteriores se refieren a una sesión de terapia concreta, mientras que el foco de la pregunta de investigación rara vez se refiere retrospectivamente al conjunto del proceso psicoterapéutico.

Objetivos del estudio

El objetivo de este estudio es caracterizar y describir los momentos significativos en el contexto de la psicoterapia sistémica del trastorno de ansiedad social, desde el punto de vista de pacientes y terapeutas, tras el final de la terapia. Nos centramos en reconstruir la vivencia de los momentos significativos intrasesión. Ello incluye identificar y poner de relieve las características, los requisitos y el sentido de los momentos significativos compartidos.

Método

Contexto del estudio: psicoterapia sistémica del trastorno de ansiedad social

La muestra para la recogida de datos se basa en una submuestra del ensayo controlado aleatorizado (ECA) alemán «Comparing Cognitive Behavioral Therapy and Systemic Therapy for Social Anxiety Disorder» (SOPHO CBT/ST) [27]. Se trata, por tanto, en cierta medida, de un estudio cualitativo de seguimiento referido a un subgrupo de SOPHO CBT/ST. Todas las terapias incluidas en este estudio fueron procesos supervisados de terapia sistémica del trastorno de ansiedad social tal como la definen Schweitzer, Hunger, Hilzinger & Lieb [28]. Este manual de nueva elaboración [28] surgió en el contexto de un ECA [27] que comparaba la terapia cognitivo-conductual y la terapia sistémica para el trastorno de ansiedad social. Todas las personas terapeutas recibieron formación avanzada y supervisión regular, y se realizaron amplios controles para garantizar su adherencia al manual [27].

Manual de terapia sistémica del estudio

La terapia sistémica sigue el trabajo de Helm Stierlin y su equipo a comienzos de los años ochenta [29]. El trasfondo teórico estaba compuesto por conceptos posmilaneses (por ejemplo, la entrevista circular [30] y la entrevista con genograma), el lenguaje centrado en soluciones [31] y los métodos de acción simbólica [32], fundamentados en la teoría de la comunicación [33], la teoría de los sistemas sociales [34] y el concepto de autopoiesis [35]. De ello resultaron intervenciones como las intervenciones paradójicas, las externalizaciones, el reencuadre o la focalización en los recursos y las fortalezas.

El manual se estructura en cuatro fases terapéuticas [27]: «(a) generación de una comprensión conjunta de la función de los síntomas presentados y de los patrones de comunicación que estimulan el desarrollo y el mantenimiento de esos síntomas; (b) experimentación con cambios: prescripción del síntoma, intención paradójica, exploración de los sistemas sociales del miedo, externalización, deconstrucción de sistemas de creencias compartidos, escenificación de interacciones socialmente ansiosas; (c) prevención de recaídas; y (d) refuerzo y consolidación» (p. 4). La terapia se desarrolló principalmente en sesiones individuales, algunas con personas significativas (por ejemplo, familia, pareja, amistades cercanas), «con el fin de (r)establecer una comprensión orientada a las soluciones y los recursos de los procesos interaccionales en los sistemas sociales afectados», y en una sesión especial ampliada de terapia de grupo [36,37].

El manual se diseñó para 26 sesiones de terapia. Las sesiones duraban principalmente entre 60 y 120 minutos, y la sesión de terapia de grupo duró 180 minutos.

Sesión de terapia de grupo. Conforme al manual de terapia, la supervisora o el supervisor, seis pacientes y sus terapeutas se reunieron una vez en una sesión de terapia de grupo de tres horas. La primera parte consistió en conocerse y en el método de la pecera (fishbowl), en el que pacientes y terapeutas comentan sus experiencias y sus deseos para la continuación de la terapia. La segunda parte consistió esencialmente en el método del coro hablado (pp. 292–294) [29], en el que el grupo canta los sistemas de creencias de una persona paciente hasta que esta empieza a mostrar reacciones distintas. Las frases recién creadas se convierten en nuevas partes corales. Las personas participantes que contribuyeron a esta categoría describieron experiencias en las que percibieron similitudes que compartían con otras personas y diferencias de las que tomaron conciencia. Las personas en terapia vivieron las similitudes compartidas como un alivio.

Puede encontrarse una descripción detallada del manual de terapia sistémica del estudio en Hunger, Schweitzer & Hilzinger [38].

Criterios de inclusión y exclusión y reclutamiento

Utilizamos un muestreo por criterios [39], seleccionando a personas participantes en el ECA [27]. Los criterios de inclusión exigían (1) haber completado ya la terapia sistémica del trastorno de ansiedad social (SOPHO CBT/ST) y (2) aceptar participar en el estudio. Los criterios de exclusión correspondían al incumplimiento de los criterios de inclusión.

La participación en este estudio era voluntaria. En nuestra consulta ambulatoria del Hospital Universitario de Heidelberg preguntamos a todas las personas terapeutas del ECA (n = 7) y a sus pacientes, un par de meses después del final del tratamiento, si estaban dispuestas a participar. Las invitaciones a terapeutas se hicieron individualmente por correo electrónico o por teléfono. Cuando una persona terapeuta se comprometía, en un segundo paso preguntábamos por correo electrónico a sus pacientes. Enviamos a pacientes y terapeutas una hoja informativa con los datos de contacto de la primera y la última firma del artículo, así como información sobre el objetivo del estudio, las preguntas de investigación y el formato de la entrevista. Aunque todas las personas participantes en el estudio conocían a la primera firmante, las entrevistas las realizaron miembros del equipo de investigación de FONDECYT. Las entrevistas tuvieron lugar en las salas que terapeutas y pacientes conocían bien.

Participantes: pacientes y sus terapeutas

Cinco de las siete personas terapeutas mostraron interés en participar. Esta muestra homogénea constaba de cinco casos de terapia sistémica manualizada: cinco pacientes y sus terapeutas. Todas las personas pacientes tenían un diagnóstico de TAS como trastorno principal (SCID). Cuatro de las cinco tenían diversos diagnósticos secundarios (por ejemplo, agorafobia, trastorno depresivo). Las personas pacientes tenían entre 21 y 56 años (media = 40, SD = 15.07), tres mujeres y dos hombres. La duración de la terapia osciló entre 17 y 55 sesiones (media = 26, SD = 14.59). Todas las personas pacientes completaron la terapia con éxito. Las personas terapeutas tenían entre 29 y 63 años (media = 45.8, SD = 13.88), cuatro mujeres y un hombre. Todas utilizaron el manual correspondiente y asistieron a la formación de tres días sobre el manual. La tabla 1 muestra el sexo y la edad de pacientes y terapeutas ordenados por parejas, el número de sesiones y los intervalos entre el final de la terapia y las entrevistas. Eran terapeutas de orientación sistémica (dos con formación adicional en TCC), y todas las personas terapeutas se habían formado según un manual del estudio. Recibían supervisión de una de cada cuatro horas de terapia. Declararon una experiencia en psicoterapia de entre 3,5 y 38 años (media = 11.8, SD = 13.14). Los intervalos entre el final de la terapia y las entrevistas oscilaron entre un mes y tres semanas (52 días) y un año, cuatro meses y algo más de una semana (499 días) (media = 8.7 meses o 264 días). Las diferencias se deben a que las terapias comenzaron en momentos distintos y las entrevistas se realizaron en un periodo similar.

Entrevistas

Las entrevistas duraron entre 36 y 82 minutos (media = 57.3 minutos, SD = 13.90 minutos). Las entrevistas con pacientes (media = 63.8 minutos, SD = 15.93 minutos) duraron por término medio más que las entrevistas con terapeutas (media = 50.8 minutos, SD = 8.7 minutos). Las grabaciones de audio se transcribieron después y se sometieron a un análisis cualitativo.

Procedimiento de análisis

Se adoptó un enfoque cualitativo para caracterizar los momentos significativos en la psicoterapia sistémica, partiendo de la idea de que investigar pequeñas unidades de un proceso psicoterapéutico arroja luz sobre los procesos de cambio [12]. El procedimiento metodológico consta de dos partes: la recogida y el análisis de los datos. Se presentan por separado porque tienen lugar en contextos diferentes y se utilizan métodos de evaluación distintos.

La recogida de datos forma parte del proyecto de investigación chileno «Experiencias de éxito y fracaso en psicoterapia: construcción de un modelo comprensivo y multidimensional de la psicoterapia» (proyecto FONDECYT N° 1141179) [40]. El objetivo de este proyecto era generar un modelo conceptual multidimensional de los aspectos exitosos y no exitosos de un proceso psicoterapéutico, a partir de la experiencia subjetiva de pacientes diversos y de sus terapeutas. El instrumento de recogida de datos consistió en entrevistas semiestructuradas basadas en una guía de entrevista semiestructurada. Seguimos varios pasos, que se describen brevemente a continuación: (1) Traducción del español al alemán de las guías de entrevista (una para pacientes y otra para terapeutas) y del árbol de códigos de FONDECYT. Una persona investigadora bilingüe tradujo las guías al alemán y dos personas del equipo alemán comprobaron minuciosamente su adaptación cultural. Las guías de entrevista se centran en las experiencias de terapeutas y pacientes en el proceso terapéutico. La consigna inicial para pacientes es «Cuénteme su experiencia durante su tratamiento psicoterapéutico. Me gustaría recoger sus impresiones generales, lo que le venga a la mente.», y la pregunta para terapeutas es «Me gustaría preguntarle por el proceso terapéutico con su paciente. ¿Cómo fue esa experiencia para usted?». Ambas guías de entrevista [41] se centraban en seis temas: (a) diagnóstico y nociones de enfermedad (por ejemplo, «¿Qué le movió a buscar ayuda?»); (b) expectativas sobre la terapia (por ejemplo, «¿De qué manera pensaba que la terapia podría ayudarle?»); (c) relación terapéutica (por ejemplo, «¿Cómo se sintió con él/ella?»); (d) momentos e intervenciones significativos (por ejemplo, «¿Hubo algún momento que considerara significativo?»); (e) resultados (por ejemplo, «¿Cómo valora el proceso terapéutico?»); (f) proceso de finalización (por ejemplo, «¿Cómo llegó a su fin la terapia?»). A lo largo de la entrevista se animó tanto a la persona paciente como a la terapeuta a compartir todo lo que les hubiera parecido relevante para sí o para el proceso de cambio y a describir eventos concretos ocurridos durante la terapia como ejemplos de sus reflexiones. (2) Selección de la muestra a partir de las personas participantes en el ECA [27], según un muestreo por criterios [39] y cumpliendo los criterios de homogeneidad. (3) Realización de las entrevistas por dos miembros de la autoría, por separado con la persona paciente y con la terapeuta. (4) Comprobación de la credibilidad y de la epistemología: al final de la entrevista se preguntó a pacientes y terapeutas si querían añadir alguna información («¿Le gustaría añadir algo de lo que todavía no hayamos hablado?»). (5) Codificación de las unidades de sentido en las transcripciones de las entrevistas según los principios de la teoría fundamentada [42], a partir del árbol de códigos (combinación de codificación deductiva e inductiva). Los datos de este estudio enriquecen FONDECYT y contribuyen a la saturación teórica. Las 12 categorías principales del árbol de códigos son (a) valoración global de la psicoterapia, (b) caracterización del encuentro terapéutico, (c) contexto de la terapia, (d) descriptores de la evolución de la terapia, (e) formas de trabajo terapéutico en la psicoterapia pasada/actual, (f) inicio de la psicoterapia, (g) motivación/expectativas respecto a la psicoterapia/descripción del problema, (h) percepción de otros tratamientos, (i) impresiones sobre la psicoterapia, (j) resultados de la psicoterapia, (k) acontecimientos previos a la psicoterapia actual y (l) experiencias de la persona terapeuta relacionadas con su acción terapéutica. (6) Garantía de la fiabilidad interjueces: el análisis de los datos se realizó en equipos alternos de dos personas bajo el asesoramiento detallado de una persona investigadora de FONDECYT. Después de cada paso del análisis, comentábamos los resultados en grupo.

El análisis de los datos se refiere exclusivamente a los pasajes de las entrevistas que, en la primera parte, se codificaron con el código «momento significativo». Este subcódigo forma parte de la categoría principal (d) descriptores de la evolución de la terapia. El objetivo del análisis de los datos es caracterizar y describir los momentos significativos. Seguimos varios pasos, que se describen brevemente a continuación: (1) Extracción de las transcripciones de todos los pasajes que habíamos codificado con «momento significativo». (2) Estructuración de las similitudes y diferencias entre los códigos extraídos según un tipo particular de análisis de contenido: el método de comparación temática de Meuser y Nagel [43,44], que sigue los principios de la codificación inductiva. Se trata de identificar similitudes y diferencias («similitudes interindividuales»). El sistema de categorías resultante responde a nuestra pregunta de investigación. (3) Garantía de la fiabilidad interjueces: dos personas del equipo de investigación realizaron cada paso de la evaluación de forma independiente y después los contrastaron juntas. A continuación, comentaron críticamente los resultados con otras dos personas del equipo.

Para gestionar el análisis cualitativo se utilizó ATLAS.ti (https://atlasti.com). En cuanto a la guía de presentación, seguimos los estándares para la comunicación de investigación cualitativa propuestos por O’Brien et al. [45].

Aprobación del comité de ética

SOPHO CBT/ST fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Heidelberg (S-190/2014) y registrado en la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov): #NCT02360033. El estudio sigue los principios de la Declaración de Helsinki. Antes de comenzar la entrevista, comentamos un formulario de consentimiento con cada participante. Cada participante dio su consentimiento por escrito a la inclusión del material que le concernía, reconociendo que no se le podía identificar a través del artículo y que se había anonimizado por completo. Los contenidos esenciales se referían a la confidencialidad de la entrevista, la grabación con un dispositivo de audio, el uso y el almacenamiento de los datos, la posibilidad de retirarse en cualquier momento sin indicar motivos y los datos de contacto para consultas.

Reflexividad del equipo de investigación

El estudio contó con la cooperación de equipos de investigación chilenos y alemanes, que compartían el interés por la investigación de procesos y, en especial, por la exploración de los momentos significativos. El equipo chileno tenía experiencia en la tradición de la investigación de procesos y en los métodos cualitativos, en particular gracias a los muchos años de investigación del grupo de estudio sobre Psicoterapia y Cambio dirigido por Mariane Krause desde 2002, que constituye una línea de investigación del MIDAP (midap.org) desde 2015. El equipo alemán había participado en parte en el ECA y le interesaba un estudio cualitativo de seguimiento. La recogida de datos tuvo lugar en Alemania. Seis personas participaron en la producción y el análisis de los datos: MF, de Chile, con trayectoria en investigación en psicoterapia y amplia experiencia clínica de orientación psicoterapéutica constructivista; RH, en Alemania, que preparaba su doctorado y ejercía la clínica con orientación sistémica; EH y BH, estudiantes de grado en psicología, y AB y MZ, estudiantes de máster en psicología clínica, a quienes interesaba la metodología cualitativa y que participaron en este estudio en formación. JD tenía formación terapéutica de orientación cognitivo-constructivista y experiencia previa en investigación con métodos cualitativos sobre el proceso psicoterapéutico y los momentos significativos. Con su conocimiento de los momentos significativos, JD contribuyó al estado de la cuestión y a la discusión de los resultados.

Resultados

Los datos proceden de las transcripciones de las entrevistas (N = 10). Tras la evaluación cualitativa, identificamos 14 momentos significativos (códigos) asignados a tres categorías (tabla 2). Estos códigos se organizaron según sus similitudes, que después se agruparon en categorías. La descripción de los resultados incluye una especificación de cada categoría y de cada momento significativo. Los números entre paréntesis indican la pareja de la que procede la afirmación.

Categoría 1: El encuentro con otras personas en tratamiento en la terapia de grupo

Las afirmaciones de pacientes que se refieren a encuentros, observaciones o percepciones en la terapia de grupo se agrupan en la categoría «El encuentro con otras personas en tratamiento en la terapia de grupo». Las personas participantes que contribuyeron a esta categoría describieron experiencias en las que percibieron similitudes que compartían con otras y diferencias de las que eran conscientes. En los momentos significativos (1) a (3), las personas participantes vivieron las similitudes compartidas como un alivio. Los momentos significativos (4) a (6) se refieren a diferencias percibidas en la sesión de terapia de grupo.

(1) Verse reflejado en otra persona paciente

Un paciente relató el encuentro, en la terapia de grupo, con otro paciente de edad similar que se le parecía. Al cabo de unas semanas volvieron a verse, descubrieron otras similitudes y compartieron sus logros y sus progresos hasta ese momento:

[…] entonces cada persona se presentó y [un hombre] que estaba sentado a mi lado dijo que yo podría ser su hermano, porque a él le pasaba lo mismo. Al cabo de unas semanas volvimos a vernos en privado, hablamos y encontramos muchos paralelismos, también las mismas causas de estas fobias. […] Sí, exacto, y allí hablamos de los éxitos que todo aquello ya había traído, de lo que ya nos habíamos atrevido a hacer, de lo que había mejorado y sí, la verdad es que fue bastante interesante. (P1).

(2) «Todos estamos en el mismo barco»

Una situación de la sesión de terapia de grupo fue significativa para otra paciente. Describió el momento en que las demás personas cantaron su frase.

La sesión de terapia de grupo en conjunto me dejó huella. Ayuda mucho. […] Entonces una persona del grupo vino hacia mí. Me imitó y reprodujo mi reacción. Y luego vino otra, y otra más. Entonces éramos casi más fuertes que el otro lado. Y entonces sentí alivio. Ahora mismo no sé describir lo que pasó, pero fue un momento significativo. (P2).

(3) Darse cuenta de que las demás personas no perciben los propios procesos internos

Una terapeuta describió cómo su paciente recibió de otras personas del grupo la devolución de que parecía segura de sí misma. La terapeuta compartía esa percepción. En su opinión, la ventaja de la sesión de terapia de grupo era que todas las personas presentes sabían que todas padecían ansiedad social y podían, por tanto, decir: «oye, ni siquiera notamos que estás ansiosa». Fuera de ese contexto, la paciente ocultaba su ansiedad social y no podía recibir ninguna devolución. Fue entonces cuando la terapeuta comprendió por primera vez lo ansiosa que estaba la paciente en muchas situaciones:

Sí, solo entonces se dio cuenta de verdad […] No sé si se sintió segura de sí misma, pero al principio fue un «vaya, nadie lo ve». Sobre todo, fue un alivio. (T5).

(4) El éxito de otras personas despierta la esperanza de progresar

Una paciente contó que, tras la sesión de terapia de grupo, se sentía más optimista y tenía la esperanza de encontrarse mejor también ella. Tenía la impresión de que otras personas que ya habían hecho más horas de terapia sobrellevaban mejor su ansiedad social:

Fue así sin duda, algo me hizo clic, porque me di cuenta de que seguro que pasa más a menudo de lo que una se imagina […], que no estás sola con esto, que hay otra gente que es así, aunque sea distinto, pero de algún modo todos tienen los mismos pensamientos irracionales, y que no importa de qué medio social vengas ni qué edad tengas, sino que en principio le puede afectar a cualquiera, sí. […] Pero desde luego fue algo en lo que pensé: «pues no pueden estar todos equivocados, parece que [la terapia] ayuda un poco». (P3).

(5) Darse cuenta de que una está menos afectada que las demás personas

El encuentro con otras personas en terapia dejó huella en una paciente, que descubrió que estaba mucho menos afectada que las demás. Contó lo mucho que la entusiasmó comprender que, en comparación con otras personas, su fobia social era bastante inofensiva. Aunque no le gustaban mucho este tipo de encuadres de grupo, le resultó sumamente útil:

Y no recuerdo exactamente de qué se trataba, pero sentí algo como «Dios mío, me estoy poniendo roja», y los demás dijeron «no, para nada». Y yo pensé: «Vale, qué raro. No me lo puedo creer». Y a mí me pasaba lo mismo, al revés. Gente que decía «Dios mío, creí que me moría» y yo no me había dado cuenta. Y ese es el tipo de devolución que de verdad es importante para mí. Nadie se da cuenta de que estás nerviosa. Me pareció muy bueno. (P5).

(6) Darse cuenta de que las intervenciones en grupo pueden activar cosas distintas en cada paciente

Una terapeuta describió el resultado de una sesión de terapia de grupo como un momento significativo. Había propuesto la misma intervención a tres pacientes con el mismo diagnóstico. Uno de ellos experimentó después un cambio drástico. La intervención le marcó tanto que, la noche siguiente a la sesión, decidió abandonar los estudios que había empezado por su padre:

[…] Me pareció impresionante: es la misma intervención para tres personas con el mismo diagnóstico. Dos pacientes siguen haciéndolo todo como antes. […] Él sí que rompió de verdad. (T4).

Su paciente describe un momento significativo en la misma sesión de terapia de grupo. Por su relato se ve con claridad cómo la observación de una tarjeta con una imagen desencadenó cambios profundos.

Fue hace un año, justo antes de Navidad. […] Sobre todo la imagen negativa desencadenó muchísimo, y luego hubo un auténtico giro. […] Me quedó claro que me escondo y que no me muestro. Ni siquiera a mí mismo. Para mí fue la idea, en la terapia de grupo, de dar un paso para salir de detrás del árbol. Luego nuestro acuerdo para la siguiente sesión fue dar un paso delante del árbol. […] Entonces mostré por primera vez el otro lado de mi cara. A mí mismo. A mis padres. Y luego decidí lo que hacía tiempo que tocaba. […] Por la noche estaba alterado, lloré mucho, como casi nunca antes. […] Me miré en el espejo y me eché a llorar. Porque reconocí lo mal que estoy. (P4).

Categoría 2: Orientación de la terapeuta hacia los recursos

Esta categoría agrupa afirmaciones de pacientes y terapeutas que se refieren a una actitud de orientación hacia los recursos por parte de la terapeuta. Los momentos significativos (7) a (10) corresponden a afirmaciones que la terapeuta hizo al hablar con su paciente. Los momentos significativos (11) y (12) se vivieron durante un ejercicio orientado a los recursos.

(7) Un elogio inhabitual provoca una liberación emocional

Un paciente contó el elogio que le hizo la terapeuta en la primera sesión, que consideraba significativo para el curso posterior de la terapia. La terapeuta quiso saber muchas cosas sobre su familia y sus hijas e hijos, y después le dijo que le parecía un buen padre. Eso aumentó su confianza en sí mismo y le agradó. Al mismo tiempo, sintió vergüenza y al principio le resultó desagradable. Un elogio así era inhabitual para él. A partir de entonces dejó de resultarle desagradable. Subrayó que le parecía muy importante que ella hubiera conseguido disipar su vergüenza.

Rompí a llorar cuando me elogió tanto al final de esa sesión, porque era algo muy inhabitual para mí. Fue reconfortante, pero muy emotivo. […] Por un lado fue bonito […] el sentimiento de orgullo […] y por otro lado fue una sensación incómoda. (P1).

(8) Hacer un esfuerzo de voluntad durante un ejercicio

Un paciente vivió un momento significativo en la sesión de terapia mientras ensayaba un discurso para su trabajo ante la terapeuta y dos personas en prácticas. El paciente, un alto directivo con mucho contacto con la clientela, tuvo que hacer un esfuerzo de voluntad durante el ejercicio:

Hubo otro momento así […] y me costó mucha fuerza de voluntad, aunque solo era un discurso delante de mi terapeuta y de dos personas en prácticas […] me puso en una silla y me hizo hacerlo. (P1).

Su terapeuta recordaba el mismo momento. También a ella le pareció significativo que el paciente superara su ansiedad y recibiera una devolución positiva.

Tuve la impresión de que podía hacerlo, lo que hizo estuvo bien, no tartamudeó, supo expresarse y aguantar la tensión. Esa devolución fue algo enormemente valioso para él. […] Estaba preparado, estaba mentalmente preparado para esto […] y tuvo el valor de subirse a un estrado al final del ejercicio. (T1).

(9) Sentir la confianza de la terapeuta y atreverse a hacer algo

El paciente y su terapeuta hablaron del trayecto que el paciente quería hacer en coche para irse de vacaciones. La cuestión era si iba a cruzar un puerto de montaña o atravesar un túnel. Sentir la confianza de la terapeuta fue tan importante para el paciente que se atrevió a atravesar un túnel, algo que le daba muchísimo miedo:

Y entonces ella dijo: «Usted atraviesa el túnel. Puede hacerlo. No tiene que preocuparse por nada», y entonces atravesé el túnel. A la ida con una sensación un poco rara en el estómago, y a la vuelta ya no se me hizo tan largo. Nadie quiere quedarse atascado o tener un accidente en un túnel. Lo que me dijo mi terapeuta fue muy importante. Simplemente la confianza […] simplemente con la plena convicción y la seguridad de que soy capaz. Eso reforzó mi confianza en mí mismo, me retó, en plan: «Ahora le voy a demostrar que soy capaz». Y luego la primera pregunta fue: «¿Y atravesamos el túnel?». Y yo dije: «Sí, claro, ¿es que no confía en mí?». (P1).

(10) Percibir la alegría de la terapeuta y alegrarse también por algo

Una paciente explicó que es difícil definir un único momento significativo. A menudo tomaba conciencia del sentido de algunas sesiones a posteriori. Describió como importantes la alegría compartida y la confianza de la terapeuta.

A veces pensaba que toda la sesión había sido significativa, no solo un momento concreto. […] A veces, más tarde, a la semana siguiente, me volvía a la cabeza una frase o un tema. El efecto posterior, o el proceso. Justo después de la sesión no habría sabido decir cuál había sido exactamente el momento. […] Lo significativo fue su alegría, que yo no había vivido antes con otras personas. Y la atención. Eso ya hizo mucho. Me tomaban en serio. […] Una vez me animó a hacer un curso. Hice el curso. Ella se alegró tanto que entonces pude interiorizar la alegría. Puedo alegrarme de los éxitos que yo misma he logrado. Sí, exacto, creo que eso fue significativo. Antes todavía tenía voces en la cabeza que me decían: no tienes derecho a eso o no lo vales. Con su alegría pude apagar esos pensamientos. (P2).

(11) Ver los propios recursos en un dibujo

Ver de un vistazo sus propios recursos en un dibujo fue significativo para otro paciente. Su terapeuta y él dibujaron una figura masculina y escribieron a su lado todos sus recursos:

Sí, una vez hicimos una especie de muñequito donde estaba todo apuntado, lo que he conseguido en mi vida. […] que tengo que tenerlo siempre presente cuando vuelva a dudar de mí. Este muñequito simplemente me lo recuerda. Me lo dio al final y lo puse en mi escritorio para que me lo siga recordando. (P1).

(12) Terapeuta: reconocer el cambio positivo en la imagen que el paciente tiene de sí

Una terapeuta consideró como momento significativo el cambio de perspectiva de un paciente mientras visualizaba sus propios recursos. Durante la intervención, él pudo ver lo que ya había logrado en la vida. Eso le permitió mirarse a sí mismo con benevolencia:

Sentí de verdad que algo estaba pasando ahí. Fue con esa figura masculina. Aunque fuera más bien un proceso cognitivo. Tuve la impresión de que pudo darse cuenta de los recursos que tenía […]. Se produjo un cambio radical. No sé decir por qué. Fue un movimiento. […] Hubo un cambio de perspectiva. Quizá es algo de lo que llegó a sentirse un poco orgulloso. […] Fue uno de esos momentos en que pudo decir: «En realidad, me va bastante bien». (T1).

Categoría 3: Reconocerse en un diagnóstico o en un patrón de conducta

Esta categoría reúne dos descripciones en las que la paciente se reconoció en el diagnóstico de ansiedad social y en patrones de conducta descritos por la terapeuta.

(13) Reconocerse en un diagnóstico

Reconocerse en un diagnóstico fue significativo para una paciente. Al comienzo de su proceso terapéutico, la paciente vivió algunos «momentos ajá» durante las entrevistas diagnósticas. Más tarde, estos se repitieron. Al ver las relaciones por sí misma, pudo actuar de otra manera.

Justo al principio […] los momentos ajá […] me impresionaron tanto, cuando me di cuenta: ¡ahí encajo yo! ¡Ese es exactamente mi problema! Y funcionó cuando probé cosas, y esos fueron los momentos ajá. Y mi terapeuta me propuso justo las ideas adecuadas para una solución. Fue genial. […] O sea, primero en esas entrevistas […]. Muchas veces me reconocí. Y al estructurar, al dividir las cosas en ámbitos y detectar: ¿cuáles son mis síntomas? ¿Y cuáles son las causas? Esos fueron auténticos momentos ajá, porque pensé: vaya, nunca habría pensado que eso tuviera que ver con un miedo así. Y que eso empezó ya en mi infancia. […] En el momento en que entiendo el contexto, ya he cambiado algo. (P5).

(14) Reconocer los propios patrones

Una terapeuta consideró significativo identificar patrones de manera conjunta. Describió una intervención sistémica llamada balance problema-solución (Problem-Solution Balance), véase [28,46]. En este esquema de cuatro campos pueden considerarse los posibles sentimientos internos de ambivalencia de la paciente entre cambiar y seguir igual. Utilizó la intervención para construir una comprensión de cómo el comportamiento de la paciente en el trabajo y en su relación de pareja podía estar relacionado con la ansiedad social.

Creo que el verdadero punto de inflexión de la terapia fue cuando hice una intervención, porque […] había algo que no encajaba. La teoría era que ella acumulaba rabia en el trabajo y la «descargaba» en casa. Pero luego la cosa estalló durante las vacaciones, y eso no encajaba. Se me ocurrió que el problema podía ser si ella decide algo por sí misma o si tiene que hacer lo que le piden los demás. […] Después de hacer algunos experimentos durante las vacaciones, se dio cuenta de que tenía influencia sobre sí misma. (P5).

Discusión

El objetivo de este estudio era caracterizar y describir los momentos significativos en el contexto de la psicoterapia sistémica, desde el punto de vista de pacientes y terapeutas, tras el final de la terapia. En las transcripciones de las entrevistas se codificó un número variable de temas. Mientras que en un proceso terapéutico (terapia 1) se codificaron seis temas, en otros dos (terapias 3 y 4) se codificó un único momento como significativo. En la terapia 3, solo la paciente formuló un momento significativo, el (4) «El éxito de otras personas despierta la esperanza de progresar» (P3). Y en la terapia 4, P4 y T4 formularon exclusivamente un momento coincidente, el (6) «Las intervenciones en grupo pueden activar cosas distintas en cada paciente» [T4/P4]. Este hallazgo, según el cual los momentos significativos de la terapia no se captan necesariamente, también se recoge en la literatura científica [15].

Una conclusión de este trabajo es que los momentos significativos se han descrito sistemáticamente en relación con la aportación de las personas terapeutas y con actitudes, técnicas o encuadres específicos, desde la perspectiva tanto de pacientes como de terapeutas. Puede afirmarse que fueron la propuesta de una sesión de terapia de grupo y la actitud de las personas terapeutas orientada a los recursos lo que clientes y terapeutas consideraron después una experiencia especialmente significativa. Los resultados muestran vínculos coherentes con estudios existentes, por ejemplo el caso de una paciente para quien la devolución verbal del grupo sobre su rubor fue importante [47]. La aceptación de la propia experiencia, cuya relevancia se ha puesto de manifiesto [47,48], no se abordó explícitamente, pero planteamos la hipótesis de que la experiencia de recibir una devolución del grupo resuena con nuestros resultados.

Curiosamente, en el caso de la categoría 1, «El encuentro con otras personas en tratamiento en la terapia de grupo», no son —con una excepción— las creencias deconstruidas que la persona terapeuta principal ha elaborado con cada cliente, sino el propio encuadre lo que da lugar a momentos significativos. En las afirmaciones de clientes y terapeutas se ve con claridad que las sesiones de grupo hicieron posibles experiencias especiales. Los estudios sobre la terapia cognitivo-conductual han mostrado que la exposición a factores estresantes es eficaz, y planteamos la hipótesis de que el encuadre grupal pudo constituir una forma de exposición, sobre todo para pacientes con ansiedad social. El contexto grupal en sí mismo supone un gran reto para las personas que padecen un trastorno de ansiedad social, porque la ansiedad se manifiesta en presencia de otras personas. No es de extrañar, pues, que el contexto grupal desempeñe aquí un papel, ya que la ansiedad social se vive con otras personas o en grupo. Los momentos significativos parecen estar relacionados con cambios en la imagen de sí y en la autoestima de las personas en terapia que les permiten superar la parálisis que a menudo acompaña a la ansiedad social. Una de nuestras hipótesis es que la perspectiva modificada sobre sí que hizo posible la sesión de terapia de grupo podría haber sido posible también gracias a la preparación de esas sesiones. Las personas terapeutas animaron a sus clientes a asistir a la sesión de terapia de grupo y estuvieron presentes. Esto pudo dar seguridad y confianza a las personas en terapia. Estos cambios parecen estar relacionados no solo con cómo las ve el grupo, sino también con cómo las ven sus terapeutas.

Las descripciones de los encuentros recuerdan la concepción de Mead sobre el desarrollo del self [49]. Según esta teoría del desarrollo de la identidad, las personas comparan continuamente las ideas que otras tienen sobre ellas con sus propias ideas sobre sí mismas y desarrollan así su identidad. Un aspecto interesante es que no se trata de una comparación con cualquier otra persona, sino precisamente con otras personas que sufren cargas similares. Un rasgo común de las afirmaciones de esta categoría es que todas las personas en terapia y las dos terapeutas situaron la carga de cada paciente en relación con la de otras personas y dieron a esa relación una connotación positiva.

En el caso de la categoría 2, «Orientación hacia los recursos», la actitud terapéutica correspondiente puede verse como un aspecto común de las afirmaciones. La mayoría de las afirmaciones son devoluciones espontáneas, benévolas y optimistas de la terapeuta, que no estaban planificadas pero pueden vincularse a la actitud básica de una persona terapeuta sistémica. En esta categoría, (11) «Ver los propios recursos en un dibujo» y (12) «Reconocer el cambio positivo en la imagen que el paciente tiene de sí» son además dos momentos significativos mencionados explícitamente en relación con una técnica orientada a los recursos. Según el estado actual de la investigación, la orientación hacia los recursos y su activación se consideran uno de los efectos más importantes de la psicoterapia en distintos trastornos y escuelas terapéuticas [50]. Por consiguiente, estudiar los momentos significativos en el contexto de la orientación hacia los recursos mejora nuestra comprensión del mecanismo de cambio subyacente.

A primera vista, la categoría 3 se diferencia de las otras dos por el número y el contenido de sus momentos. Sin embargo, a continuación se muestra que los dos momentos asignados a esta categoría pueden considerarse estrechamente relacionados con otros momentos significativos. «Reconocerse en un diagnóstico» (P5) sirve para codificar una afirmación en la que la clienta describe el alivio de que su malestar tenga un nombre y un diagnóstico, y de que haya muchas otras personas que padecen trastornos de ansiedad social. Esto se asemeja a los momentos significativos [1] «Verse reflejado en otra persona paciente» (P1) y [2] «Todos estamos en el mismo barco» (P2). En la sesión de terapia de grupo, P1 y P2 se relacionan con otras personas en tratamiento y se perciben así como parte de un grupo, mientras que P5, en el encuadre de la terapia individual, se relaciona de forma indirecta y teórica con todas las personas que padecen ansiedad social. La clienta se siente parte de un grupo cuando descubre que existe un diagnóstico para su estado y diversos tipos de terapia. Desde un modelo explicativo psicodinámico, este aspecto compartido podría interpretarse como señal de que un sentimiento de pertenencia social satisfizo una necesidad humana genuina de pertenencia social. Para las personas que padecen ansiedad social, esto podría ser a su vez especialmente significativo, ya que su sufrimiento se hace especialmente visible en la interacción con otras personas y les dificulta sentirse socialmente integradas. El momento significativo recordado «Reconocerse en un diagnóstico» (P5) llama también la atención porque se vivió en el contexto de una terapia sistémica, que tradicionalmente no se plantea a partir de un trastorno específico ni establece diagnósticos. En la comunidad sistémica alemana se debate intensamente desde hace muchos años si la terapia sistémica debe orientarse a trastornos específicos, ya que de ello depende el reconocimiento del método por la legislación de la seguridad social [51]. Se trata de un caso especial, ya que las sesiones de terapia sistémica estuvieron precedidas por un complejo proceso diagnóstico basado en la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM [27,52].

El momento «Reconocer los propios patrones» (T5), descrito por una terapeuta, se remonta a una intervención que incluía los patrones de la paciente y, al mismo tiempo, un reencuadre positivo del «problema». El reencuadre es una intervención sistémica típica que busca lo bueno en una mala situación y está orientada a los recursos. La historia relatada por T5 se diferencia de los momentos descritos en la categoría 2 en que, en la entrevista, se centra más en la descripción del «problema» que en la «solución». Los momentos de la categoría 2 implican necesariamente, en el plano teórico, que las intervenciones orientadas a los recursos se produjeron a causa de un «problema», con la diferencia de que ese «problema» no estaba en primer plano en las entrevistas, ni posiblemente tampoco en las sesiones de terapia.

Si observamos los momentos significativos identificados por la persona paciente y su terapeuta, tenemos la impresión de que dos tándems describían la misma situación. Dos meses después del final de la terapia, P4 y T4 describen el resultado de una sesión de terapia de grupo en la que un paciente «sale de detrás del árbol», conforme a la tarjeta de imagen elegida, y toma decisiones drásticas sobre su vida. P1 y T1 relataron incluso la misma situación un año entero después del final de la terapia. En el juego de roles, el paciente pronunció un discurso que debía dar próximamente ante un gran grupo de personas. La devolución alentadora de la terapeuta hizo incluso que, en la tercera vuelta, subiera a un estrado. Significativamente, las dos partes mencionan las palabras de apoyo de la terapeuta. Esto sugiere que los momentos significativos pueden captarse bien con el método de entrevista utilizado, porque, como muestra este ejemplo, pacientes y terapeutas no describen momentos cualesquiera, sino aspectos cuidadosamente seleccionados y, a veces, idénticos. Con referencia a los estudios correspondientes, Altimir et al. [53] resumen que «la coincidencia entre participantes sobre eventos intrasesión exactos es baja». Planteamos la hipótesis de que P1 y P4 pudieron recordar los mismos momentos porque ambos se ensayaron en la imaginación durante la situación terapéutica y después ambos pacientes los llevaron realmente a la práctica fuera de ella: P1 pronunció de verdad ante un público el discurso ensayado y P4 decidió defenderse a sí mismo y defender el hecho de que iba a abandonar sus estudios. Esto distingue estos dos momentos del resto, que no se refieren a acciones concretas, con la excepción de otro momento expresado por P1. Después de que P1 [9] sintiera la confianza de su terapeuta, atravesó de verdad un túnel con su coche. Los demás momentos parecen menos concretos y más abstractos. Se necesita más investigación para poder afirmar algo más sobre estas hipótesis. Entre las preguntas interesantes estaría la de si los momentos coincidentes ya se habían abordado en la terapia, o si las respuestas habrían coincidido si la entrevista se hubiera realizado en otro momento.

Un último resultado es un rasgo común esencial que comparten los 14 momentos significativos: pacientes y terapeutas describieron cómo las personas en terapia lograban adquirir otra mirada sobre sí mismas. «Cambia cómo me miro» es, en mayor o menor medida, un aspecto central y casi un reencuadre en el sentido de la teoría sistémica. Esto recuerda a Heatherington et al. [1], que comentaban: «Por ejemplo, en terapia familiar, un principio de cambio podría ser ayudar a las personas consultantes a adquirir una perspectiva nueva y más constructiva sobre sus conflictos interpersonales, con distintos enfoques que utilizan estrategias diversas […]» (p. 352). A partir de este estudio puede afirmarse que un principio importante podría ser también ayudar a las personas en terapia a adquirir una perspectiva nueva y más constructiva sobre sí mismas.

En el manual se describen numerosos métodos sistémicos relacionados con los cambios de perspectiva, como las entrevistas con genograma, las preguntas circulares o el trabajo con sistemas internos [28]. A partir de las valoraciones de adherencia del ECA, que indican que las personas terapeutas sistémicas mostraron con frecuencia adherencia al manual [27], puede suponerse que el equipo terapéutico propuso y, por tanto, practicó repetidamente cambios de perspectiva. En este sentido, puede formularse la hipótesis de que adoptar una metaperspectiva tiene una importancia particular en los enfoques terapéuticos sistémicos. Esto debe comprobarse primero en comparación con otros enfoques teóricos. Hasta donde sabemos, dado que este estudio es uno de los primeros sobre los momentos significativos en los procesos de terapia sistémica, aún no pueden establecerse vínculos con resultados de investigación comparables.

Implicaciones para la práctica clínica

Heatherington et al. [1] afirman que «la investigación sobre procesos de cambio tiene una relevancia directa para la práctica clínica». Nuestros resultados aportan ideas y orientaciones para la práctica clínica, en concreto para los encuadres de terapia sistémica, pero no se trata de dar instrucciones sobre cómo provocar momentos significativos. Los momentos significativos pueden ser palancas potenciales del cambio terapéutico y, por tanto, relevantes para quienes ejercen la clínica (p. 157) [21]. Para la práctica clínica, podría ser importante contemplar el encuadre de la terapia de grupo no solo en un contexto hospitalario, sino también en un encuadre ambulatorio.

Implicaciones para la investigación futura

Los estudios sobre eventos significativos en distintas orientaciones terapéuticas han mostrado repetidamente que la presencia de estos eventos está relacionada con el resultado sintomático. Estos estudios han mostrado también temas comunes, como la toma de conciencia de sentimientos y pensamientos en el contexto de la relación terapéutica, la resolución de problemas, los momentos de comprensión (insight) y el cambio de conducta [54–59]. Nuestro estudio ayuda a comprender los eventos significativos en el contexto de la terapia sistémica y muestra que estos aspectos también se encuentran en esta forma de terapia. Como muestran los resultados, los momentos de comprensión y el cambio de conducta parecen ser muy importantes para este grupo de pacientes, así como el hecho de poder verse de otra manera gracias a la mirada de sus terapeutas y del grupo, y actuar pese a su parálisis. Otro resultado interesante es que estos momentos se viven también en un contexto grupal, lo que abre una nueva posibilidad de comprender los eventos significativos no solo en una díada, sino también dentro de un grupo más amplio, y de ver cómo se producen estos eventos.

Cabe destacar también que los momentos significativos reconocidos por pacientes y terapeutas en este estudio parecen producirse en el primer tercio del proceso psicoterapéutico. En un caso, el momento significativo descrito llegó a producirse en la primera sesión. Este resultado concuerda con otros trabajos, como el de Comninos & Grenyer [60], que sugieren que una terapia exitosa puede reconocerse ya en las primeras sesiones.

Podría ser revelador explorar el encuadre de la sesión de terapia de grupo (encuentro con otras personas en tratamiento y sus terapeutas) como parte de la terapia (sistémica), desde el punto de vista de la investigación sobre factores de eficacia: ¿qué factores de eficacia surgen de este encuadre excepcional? Nuestra hipótesis es que la sesión de terapia de grupo moviliza los cuatro factores formulados de «activación de recursos», «clarificación motivacional», «activación del problema» y «dominio» descritos por Grawe, Donati & Bernauer [61]. Jensen et al. (p. 306) [47] sostienen que la aceptación por parte del grupo se «considera un factor terapéutico inespecífico importante en la terapia de grupo (Yalom, 1975/1995)». Es necesario investigar más sobre los mecanismos de cambio.

Limitaciones y fortalezas

Mientras que los estudios de proceso tradicionales se centran en la perspectiva de la persona paciente, consideramos una fortaleza haber recogido también la perspectiva de la persona terapeuta. Como muestra el presente estudio, encontramos información coherente sobre los momentos significativos en las afirmaciones de pacientes y terapeutas. Un elemento poco habitual de este estudio es el amplio intervalo entre las terapias y las entrevistas. El hecho de haber realizado las entrevistas de seguimiento unos ocho meses después del final de la terapia permite que la persona paciente tenga una perspectiva más amplia sobre los posibles cambios personales desencadenados por estas actitudes y técnicas concretas en ese momento concreto. Por último, un aspecto que a nuestro juicio merece un comentario particular es la reflexividad del equipo de investigación. La combinación de experiencia en la tradición de la investigación de procesos, por un lado, y de experiencia en terapia sistémica y en la realización de un estudio, por otro, hizo posible el presente estudio.

Una limitación metodológica respecto al estado actual de la investigación es el estudio de los momentos significativos «por un solo canal», a través de las transcripciones de las entrevistas. La investigación muestra que las emociones pueden hacerse visibles o representarse por escrito, por ejemplo mediante el análisis de la conversación, como en [62]. Sin embargo, en la investigación basada en entrevistas a menudo se pasa por alto la importancia de la diferencia entre una transcripción y la palabra hablada. Aun así, nuestro análisis de los datos no se basó solo en las transcripciones codificadas: durante todo el análisis escuchamos constantemente las grabaciones de audio de las entrevistas. Al codificar las transcripciones, comprobamos que era esencial conocer y escuchar las grabaciones de audio. Las personas que no habían participado en la transcripción y la evaluación cuestionaron repetidamente si algunos momentos concretos eran realmente significativos. En retrospectiva, llegamos a la conclusión de que es esencial escuchar las grabaciones de audio al evaluar los datos. Algunos momentos pueden no parecer significativos cuando se lee una descripción. Cuando se escuchan las grabaciones, las pausas, los acentos, los cambios de velocidad al hablar y los cambios de volumen dejan claro que se ha descrito un momento inusual, véase [62]. Aunque no utilizamos un sistema de transcripción complejo, observamos que codificábamos como tales los momentos significativos cuando sonaban como una idea espontánea y se distinguían de los demás pasajes por un tono más alto, un habla más rápida y menos pausas.

Este estudio tiene limitaciones y sus resultados deben interpretarse con cautela. Se basan en un número reducido de clientes y terapeutas; aun así, estas personas pudieron aportar datos cualitativos ricos, coherentes con resultados de investigaciones anteriores en este campo [15,47,50,53]. Según Stiles [63], la cuestión de la generalidad de los resultados en este tipo de estudio remite a la de su transferibilidad, planteada como una comprensión alternativa de la generalidad. Futuros estudios podrán transferir el hallazgo de que los momentos significativos podrían estar relacionados también con los encuentros con otras personas participantes en la psicoterapia de grupo de los trastornos de ansiedad social. Para la investigación sobre los momentos significativos podría ser útil centrarse no solo en el nivel de cada participante, sino también en los encuentros entre participantes, y hacer posibles esos encuentros en futuros diseños de estudio. Además, el procedimiento de análisis utilizado resultó adecuado y podría transferirse a estudios futuros.

El presente estudio puede complementarse con enfoques observacionales. Los Generic Change Indicators (GCI) [64], por ejemplo, consisten en que personas observadoras independientes captan momentos de cambio a partir de sesiones de terapia grabadas en vídeo y los asignan a uno de 19 indicadores. Otro ejemplo es el Brief Structured Recall (BSR) [65], que utiliza primero el cuestionario Helpful Aspects of Therapy (HAT) [66,67], generalmente cumplimentado por la persona paciente, para identificar eventos significativos. Mientras se visionan estas secuencias en las grabaciones de vídeo junto con la persona paciente o terapeuta, pueden utilizarse otros procedimientos, como descripciones de respuesta libre o escalas de valoración.

Los estudios sobre cómo aparecen los momentos significativos a lo largo del tiempo, de una sesión de terapia a otra, ofrecerían otra mirada sobre los datos. En un estudio de caso que da continuidad a este estudio se examina la evolución de los momentos significativos a lo largo de la terapia.

Sería muy interesante replicar el estudio tras el final de terapias sistémicas con familias o parejas y examinar más de cerca las perspectivas de la persona terapeuta y de varios miembros de la familia o de la pareja. Una comprensión más profunda de lo que pacientes y terapeutas viven como significativo podría hacer que las propuestas terapéuticas fueran aún más útiles en el futuro y, en última instancia, enriquecer la formación en psicoterapia.