1. Introducción

Las tasas de suicidio aumentan o se mantienen sin tregua en muchas partes del mundo. Está claro que los enfoques de prevención del suicidio estrechos, basados en los factores de riesgo, son limitados. Sostenemos que ponen un énfasis excesivo en los rasgos individuales y las cualidades psicológicas, y descuidan examinar cómo la historia, los contextos, las políticas, los discursos y las estructuras contribuyen a la vulnerabilidad, la desesperanza y el sufrimiento. El propósito de este artículo es explorar la convivencia entre las prácticas de la terapia narrativa y el campo emergente de los estudios críticos del suicidio. Recurrir a ideas de la terapia narrativa para dialogar con este campo naciente de los estudios sobre el suicidio nos permite analizar las prácticas actuales de prevención del suicidio desde un nuevo punto de vista y nos ofrece la oportunidad de considerar cómo podría aplicarse la terapia narrativa en contextos nuevos y diferentes, ampliando así su potencial y sus posibilidades.

En las secciones que siguen, nos presentamos y exponemos el contexto de nuestro interés actual por explorar alternativas al enfoque dominante para estudiar el suicidio y responder a él. Explicitamos nuestra posición teórica, fuertemente influida por los enfoques críticos, postestructuralistas y posthumanistas de la investigación académica y de la praxis. En coherencia con una orientación críticamente reflexiva, nos inscribimos en el texto, desestabilizando cualquier supuesto de un relato libre de valores, neutral o puramente objetivo de este trabajo. Es una mirada desde algún lugar. Partimos del supuesto de que la prevención del suicidio es una práctica social —o un ensamblaje— compuesta de cuerpos, identidades, tecnologías, discursos, artefactos institucionales y prácticas culturales que configuran y reconfiguran constantemente lo que puede decirse, pensarse y hacerse. Ponemos de manifiesto algunas de las descripciones pobres, singulares y biomédicas del problema del suicidio que circulan actualmente y atendemos a sus posibles efectos en las personas en situación de sufrimiento, en las comunidades y en terapeutas y profesionales, que actúan bajo la influencia de estas concepciones dominantes. Presentamos brevemente la terapia narrativa y el trabajo comunitario como una alternativa posible. Se trata de una forma de trabajar que cuestiona las concepciones psicológicas habituales de las personas y los problemas, que a menudo parten del supuesto de que problemas como el suicidio residen dentro de las personas. La terapia narrativa se basa en el principio sencillo de que los problemas están separados de las personas; por tanto, la tarea terapéutica (o comunitaria, o pedagógica) consiste en suscitar, enlazar y hacer circular nuevas historias, discursos y prácticas culturales acordes con el futuro preferido de la persona o del grupo. En la última sección identificamos algunas grietas en el relato dominante del suicidio y de la prevención del suicidio para que puedan arraigar descripciones alternativas y saberes sometidos. Dicho de otro modo, seguimos el esquema de una entrevista de terapia narrativa para mostrar que el poder nunca es absoluto, que las conclusiones identitarias y las afirmaciones sobre la realidad no son definitivas, y que las formas de estar en el mundo —incluido estar en riesgo suicida, sentir ambivalencia ante la vida o tener esperanza— son fluidas y emergentes, están situadas en un contexto y se coconstituyen con otras personas a través de discursos, prácticas institucionales, procesos relacionales y tecnologías.

Comenzamos situándonos como parte de la población colona en los territorios no cedidos de los pueblos salish de la costa, en la costa oeste de Canadá. Más concretamente, una de nosotros (Jennifer) es una colona blanca que vive y trabaja en el territorio tradicional de los pueblos lkwungen y songhees, y el otro (Jonathan) es un colono racializado que vive y trabaja en los territorios tradicionales de los pueblos musqueam, tsleil-waututh y squamish. Al reconocer en qué territorios nos encontramos y al dedicar un tiempo a situarnos en relación con esta historia colonial, hacemos varias cosas. En primer lugar, nos recordamos que nuestra nación nació del robo de las tierras de los pueblos indígenas, de la negación de la soberanía indígena, de prácticas genocidas y de la separación violenta de niñas y niños de sus familias y comunidades [1]. En segundo lugar, estos reconocimientos territoriales nos interpelan a hacernos cargo de nuestros privilegios para ver de qué maneras concretas nos hemos beneficiado de los dispositivos racistas y estructurales, ampliamente documentados, que persisten hasta hoy. También nos empujan a emprender acciones concretas, incluida una reparación significativa. En tercer lugar, esta manera de situarnos y de reconocer los dolorosos legados de esta historia resulta especialmente pertinente en nuestro caso, cuando intentamos repensar el suicidio fuera de un marco psicológico o biomédico estrecho y alinear más nuestras prácticas de prevención del suicidio con una orientación descolonizadora y de justicia social.

También aportamos a esta discusión décadas de experiencia. Por ejemplo, una de nosotros (Jennifer) ha trabajado como consejera en prevención del suicidio, formadora, consultora en políticas públicas e investigadora, y aporta más de 30 años de experiencia a este trabajo. Uno de sus primeros recuerdos de trabajo profesional bajo la influencia de las ideas dominantes sobre la prevención del suicidio se remonta a la época en que trabajaba en un gran centro residencial de tratamiento para menores con diversas dificultades emocionales y conductuales, así como con historias de trauma complejo. Poco antes se había producido un suicidio por ahorcamiento en el centro, y en respuesta se había elaborado un nuevo conjunto de normas, supuestamente con el objetivo de reducir futuras muertes como esa. La nueva norma establecía que, cuando se colocaba a menores en salas de aislamiento cerradas con llave (lo que solía ser consecuencia de una agresión o de una amenaza de violencia), el protocolo consistía en asegurarse de que el equipo profesional del cuidado de la infancia y la juventud, del que formábamos parte, retirara todos los cinturones, cordones de zapatos y cualquier otro material que pudiera utilizarse como lazo. La norma estipulaba además que debía vigilarse constantemente a la persona joven, tanto mediante cámaras fijadas en el techo como a través de la pequeña ventana de la puerta cerrada con cerrojo. La vigilancia y el control eran las respuestas principales a la preocupación por el suicidio. No se planteaba ninguna pregunta sobre la ética de inmovilizar o encerrar a menores, ni sobre el trauma que podíamos estar reproduciendo al hacerlo. La orientación general era de naturaleza muy técnica y procedimental, como lo demuestra el hecho de que debíamos documentar que habíamos cumplido todas las normas (presumiblemente para evitar que se nos culpara). Del mismo modo que Chapman [2] describe cómo «se convirtió en perpetrador» al participar en el encierro y la inmovilización de menores con discapacidad, Jennifer reconoce que ella también fue cómplice activa en la perpetuación de un daño bajo la apariencia de «ayudar» y «prevenir el suicidio». Esta devastadora toma de conciencia la persigue hasta hoy y le recuerda que la «prevención del suicidio» —a cualquier precio— puede a veces tener un carácter coercitivo y nunca debe darse por sentado que sea un bien incondicional. El imperativo de prevención, inexorablemente inscrito en el propio estudio del suicidio, ha sido cuestionado con razón por Tack [3]. Lo analizamos con más detalle en una sección posterior.

Jonathan trabaja en el campo de la prevención del suicidio desde hace más de 20 años; empezó como voluntario juvenil en un servicio nacional de línea de crisis a los 16 años. A lo largo de su carrera, Jonathan ha trabajado como formador en prevención del suicidio juvenil, dinamizador comunitario, investigador, responsable de políticas públicas y directivo de una organización sin ánimo de lucro. Su primera formación en prevención del suicidio se basaba en un enfoque no intervencionista, en el que lo primordial era ofrecer una atención empática y libre de juicios, incluso cuando alguien estaba a punto de quitarse la vida. Desde entonces, Jonathan ha participado ampliamente en la impartición de programas de prevención del suicidio para jóvenes. Durante sus estudios de posgrado, empezó a preguntarse si la educación contemporánea en prevención del suicidio, con su énfasis en la intervención individual, no estaría pasando por alto el contexto social, cultural y político más amplio en el que se inscribe el suicidio, así como otras oportunidades para crear condiciones que promuevan la vida y el vivir.

1.1. Contexto de preocupación

Pese a la proliferación de tratamientos basados en la evidencia, campañas de prevención del suicidio, kits de herramientas y estrategias de sensibilización pública, las tasas de suicidio persisten obstinadamente e incluso han aumentado en algunas partes del mundo, entre ellas los Estados Unidos [4,5]. Vivimos en el Estado colonial de Canadá, donde las tasas de suicidio de los pueblos indígenas (es decir, Primeras Naciones, inuit y métis) son desproporcionadamente más altas que las de la población general [6,7]. También está bien documentado que muchas personas gais, lesbianas, transgénero, queer y no binarias (GLBTQ+), en particular las que sufren desigualdades sociales adicionales en los ejes de la raza, la clase o la educación, presentan tasas elevadas de conducta suicida en comparación con las personas heterosexuales [8]. Las tasas de suicidio entre niñas y mujeres están aumentando en Canadá y en otros lugares, sobre todo entre quienes tienen antecedentes de maltrato en la infancia, incluido el abuso sexual [9,10]. Los hombres, en especial los veteranos militares, los desempleados, las minorías sexuales y de género y quienes viven en zonas rurales, se suicidan con más frecuencia que las mujeres en todos los grupos de edad [11,12]. También se ha demostrado que las personas que viven en zonas socioeconómicamente desfavorecidas y que atraviesan dificultades económicas presentan un riesgo elevado de suicidio [13].

En la mayor parte del mundo, se suicidan más hombres que mujeres, y más mujeres presentan conductas suicidas. Al mismo tiempo, un enfoque críticamente reflexivo del estudio del suicidio muestra que las propias estadísticas de suicidio son productos de procesos sociales fuertemente marcados por el género e influidos por los contextos locales y las concepciones del suicidio (y no hechos neutrales y objetivos) [14,15]. Aunque el suicidio y las conductas autolesivas «implican directamente lo social, lo psicológico y lo biológico» [13] (p. 3), la mayor parte de la investigación sobre el suicidio se inscribe en marcos disciplinares estrechos que se apoyan en gran medida en metodologías cuantitativas y positivistas, y esto vale tanto para la sociología como para la psicología [13,16]. Las influencias sociopolíticas y los regímenes ideológicos (p. ej., el neoliberalismo, las políticas de austeridad, el colonialismo, el heteropatriarcado) determinan con fuerza cómo se vivirán las desigualdades sociales. Estas fuerzas sociales también influyen en cómo se viven la vergüenza, el fracaso y la pérdida, y son consideraciones pertinentes a la hora de teorizar el suicidio y las conductas suicidas [13,17]. Las políticas neoliberales, las prácticas coloniales y las lógicas capitalistas no suelen catalogarse como factores de riesgo de suicidio y, por lo general, quedan fuera del alcance de las prácticas de investigación de las muertes y de las investigaciones empíricas sobre el suicidio. Una rara excepción es el estudio de «autopsia psicopolítica» de China Mills sobre los «suicidios de la austeridad» en el Reino Unido [18]. En gran parte de la investigación suicidológica, son los individuos quienes reciben la etiqueta de «alto riesgo», y la atención se dirige entonces a su psique individual como el lugar adecuado de intervención.

Esta reformulación de las expresiones locales de injusticia y desigualdad social en sufrimiento psíquico … es perceptible en los discursos que circulan en torno a otros grupos marginados y vulnerables con más probabilidades de morir por suicidio, como las personas indígenas, las personas desempleadas, las de poblaciones sexualmente diversas y las que están en el sistema de justicia penal [19] (p. 185).

Frente a una lectura biomédica tan estrecha del suicidio, adoptamos la postura de que las tasas elevadas de suicidio en determinados grupos nos brindan la oportunidad de abordar los contextos sociales y políticos del suicidio [13,18,19] para poner de manifiesto algunas de «las condiciones sociales y culturales que configuran estas tasas más altas en la elección de la muerte … de modo que ciertos cuerpos se vuelven ininteligibles, con consecuencias materiales y prácticas muy reales» [3] (p. 58). Por otra parte, el aumento de las tasas de suicidio entre los hombres blancos estadounidenses —que suelen gozar del mayor número de ventajas y privilegios no ganados— se ha vinculado recientemente a la fragilidad blanca, a las ansiedades raciales y a la política del resentimiento racial [20]. Está claro que el suicidio no puede explicarse mediante un razonamiento simple de causa y efecto, y que hay muchas paradojas y contradicciones que deben tenerse en cuenta cuando se intenta comprender las tasas elevadas de suicidio en distintos grupos. Los análisis interseccionales, que reconocen la distribución desigual y cambiante del poder y los privilegios a lo largo de múltiples posiciones sociales (es decir, género, orientación sexual, etnicidad, capacidad, edad, etc.), probablemente sean más útiles que las lecturas estáticas o esencialistas de la identidad y de las subjetividades suicidas [8,20]. Aunque reconocemos que en la época moderna se ha puesto un fuerte énfasis en las explicaciones individuales, biomédicas y psicológicas del suicidio, y aunque buscamos ampliar los marcos para comprenderlo y responder a él, no pretendemos sugerir que un enfoque único (psicológico o estructural) pueda dar cuenta de la complejidad del suicidio. Nuestra intención es articular un enfoque teóricamente fundamentado, éticamente atento y práctico para comprender el suicidio y responder a él. No pretende ser una panacea, sino que podría considerarse una posibilidad entre otras.

1.2. Marco teórico

En coherencia con nuestra orientación de terapia narrativa, nos basamos en un marco teórico postestructuralista que subraya el papel de la cultura, el lenguaje y el discurso en la comprensión de las personas, los problemas y las realidades vividas [21,22]. El postestructuralismo, ilustrado por la obra de Foucault y de otras figuras del pensamiento francés, «cuestiona el racionalismo y el realismo que subyacen a la fe del estructuralismo en el método científico, en el progreso y en el discernimiento y la identificación de estructuras universales de todas las culturas y de la mente humana… desconfía de los metarrelatos, de los argumentos trascendentales y de los vocabularios finales» [22] (p. 131, énfasis en el original). A partir de una comprensión postestructuralista, rechazamos una construcción singular, estable, esencialista o universal del yo y partimos, en cambio, de la premisa de que toda persona está constituida discursivamente y emerge constantemente en sus relaciones con las demás y a través de ellas. Múltiples historias y discursos constituyen nuestras identidades de maneras culturalmente específicas, y no estamos encerrados en categorías identitarias rígidas y saturadas por el problema, como «deprimido», «enfermo mental», «en riesgo» o «suicida» [21]. Incluso en las circunstancias más opresivas, siempre existe la posibilidad de agencia, de resistencia y de respuestas novedosas, lo que requiere inevitablemente la presencia de otras personas. Dicho de otro modo, siempre actuamos dentro de un conjunto de relaciones en curso y emergentes que se estabilizan o se alteran mediante acciones socialmente coordinadas a lo largo del tiempo [23].

Una comprensión teórica así tiene implicaciones importantes en nuestra manera de pensar el suicidio y nuestras respuestas a él. En concreto, el suicidio no es algo que se sitúe dentro de las personas —«una ontología obligatoria de la patología» [24] (p. 31)—, sino un fenómeno social, históricamente contingente y lleno de matices según el contexto, caracterizado por la multiplicidad, la inestabilidad y lo inefable. Hay aspectos del suicidio que nunca pueden conocerse, comprenderse ni captarse plenamente mediante las técnicas de la ciencia, pese a las audaces afirmaciones de buena parte de la suicidología dominante [25]. Es precisamente esta inestabilidad la que hace que el problema del suicidio se preste a múltiples interpretaciones, lo que a su vez abre espacio a significados y comprensiones alternativos. Siempre podemos ser más que nuestros actos suicidas, y lo mismo vale para las demás personas, y quizá sea especialmente importante recordarlo cuando se trabaja con personas supervivientes que han perdido a un ser querido por suicidio [26].

Adoptamos asimismo una noción relacional de la ética [23], que se aparta de los enfoques codificados y basados en reglas de la ética profesional, los cuales a menudo sitúan el «hacer ética» dentro de la cabeza de quien ejerce la profesión. Un enfoque relacional de la ética se centra en «lo que las personas hacen juntas y lo que produce su “hacer”» [27] (p. 425). Desde esta perspectiva, lo que se determina como correcto o bueno emerge a través de acciones fluidas y socialmente coordinadas, en contextos sociales, históricos y culturales específicos. Cuando actuamos éticamente, actuamos con otras personas y se nos llama a reconocer nuestra profunda interdependencia y nuestra implicación en un futuro compartido. Se requiere una gran tolerancia a la incertidumbre, ya que nos coconstituimos con los demás a través del aprendizaje y la acción conjuntos, la curiosidad y el descubrimiento mutuo. Las preguntas éticas dejan de plantear «¿cuál es el principio ético correcto que hay que aplicar en esta situación?» para preguntar «¿en quiénes nos estamos convirtiendo?» y «¿qué posibilidades se están forjando?» [27] (p. 429).

También vale la pena precisar nuestra comprensión de la crítica, inspirada en Foucault, quien afirma:

No creo que se pueda oponer la crítica a la transformación, la crítica «ideal» a la transformación «real» … Una crítica no consiste en decir que las cosas no están bien como están. Consiste en ver sobre qué tipos de evidencias, de nociones familiares, de modos de pensamiento establecidos y no examinados descansan las prácticas aceptadas.

… Siempre hay un poco de pensamiento incluso en las instituciones más estúpidas; siempre hay pensamiento incluso en los hábitos mudos … La crítica consiste en desalojar ese pensamiento e intentar cambiarlo; en mostrar que las cosas no son tan evidentes como se cree, en hacer que lo que se da por sentado deje de darse por sentado. Hacer la crítica es volver difíciles los gestos que hoy son demasiado fáciles … Entendida en estos términos, la crítica (y la crítica radical) es absolutamente indispensable para cualquier transformación.

… en cuanto se empieza a no poder pensar las cosas como se pensaban, la transformación se vuelve a la vez muy urgente, muy difícil y perfectamente posible.

[27] (pp. 456–457)

En coherencia con la manera en que Foucault concibe la crítica, por nuestra parte nos resistimos activamente a decir o insinuar que los enfoques actuales de prevención del suicidio «no están bien como están» [27] y que deberían sustituirse por una nueva doctrina dominante de prácticas inspirada en los estudios críticos del suicidio. Esta recrearía sin querer las mismas estructuras que esperamos perturbar e interrogar. Más bien, junto con personas del ámbito académico, investigadoras, profesionales y personas con experiencia directa del suicidio en todo el mundo, estamos encontrando maneras de hacer visibles los supuestos dados por sentados que rigen la práctica de la prevención y la investigación del suicidio, para aportar al campo más reflexividad, creatividad y flexibilidad. Para ello, nos hemos servido de formas narrativas de conocer, hacer y ser, con el fin de abrir oportunidades para que las personas y las comunidades «empiecen a no poder pensar las cosas como se pensaban» [27] y de invitar a posibilidades más amplias en relación con el suicidio.

1.3. Construcciones dominantes del suicidio (y de su prevención)

El vocabulario de la suicidología y de la prevención del suicidio revela sus premisas racionalistas y sus supuestos positivistas. Por ejemplo, hablamos habitualmente de prácticas basadas en la evidencia, gestión del riesgo, evaluación y tratamiento, monitorización, intervenciones expertas y enfoques científicos del estudio y la prevención del suicidio. Aunque ninguno de estos enfoques es intrínsecamente erróneo, todos se basan por lo general en un marco experto y biomédico y, por tanto, tienden a reducir el abanico de posibilidades para pensar el suicidio y responder a él. La mayoría de las prácticas de prevención del suicidio siguen basándose en una teorización de nivel individual que, a su vez, genera soluciones que hacen hincapié en la responsabilidad individual, el autocontrol y la búsqueda de ayuda experta. Mientras tanto, las perspectivas filosóficas, éticas, políticas y espirituales sobre el suicidio, que tienen sus propias historias complejas y singulares, han desaparecido en gran medida de los debates de la suicidología dominante [19]. Como señalan Bracken et al. [28] (p. 433): «Todas las formas de sufrimiento implican capas de historia personal, inscritas en una red de relaciones significativas que, a su vez, están inscritas en sistemas culturales y políticos».

Los discursos neoliberales del riesgo y de la responsabilidad suelen situar el problema del suicidio (y de la depresión) dentro de las personas de manera despolitizada, haciendo recaer la responsabilidad (la carga) del cambio en los individuos mediante técnicas terapéuticas de resolución racional de problemas, autogestión, afrontamiento y desarrollo de habilidades. Mientras tanto, buena parte de la investigación suicidológica dominante parece orientada a domesticar el suicidio mediante un impulso hacia la unificación y la estandarización [29]. Esto se aprecia en el énfasis en las estrategias basadas en la evidencia y en los protocolos estandarizados, que tienden a alisar las diferencias, los cambios, las contradicciones y los contextos. Las concepciones normativas (a menudo implícitas) de la salud mental circulan a través de los discursos terapéuticos profesionales y de las «pedagogías públicas de la salud mental», que instan a las personas a «pedir ayuda» y a «hablar de ello» [30].

En las prácticas cotidianas de prevención del suicidio circulan también ideas contradictorias sobre la «responsabilidad del suicidio»: se considera a las personas suicidas a la vez no responsables de su propia muerte, a causa de su enfermedad mental (que supuestamente altera su capacidad de decisión), y responsables en última instancia, lo que tiene como efecto desviar la culpa de otras personas, relaciones o dispositivos sociales que pueden estar implicados en la aparición de la desesperanza y de la suicidalidad. Mientras tanto, se forma a la ciudadanía, a los pares y a otras figuras de primera detección («gatekeepers») para que «sean responsables» aprendiendo los datos sobre el suicidio y cómo ayudar. Esto suele implicar derivar a las personas suicidas a los servicios de salud mental, donde normalmente encontrarán prácticas de evaluación, vigilancia y gestión del riesgo que no siempre se viven como útiles. Por ejemplo, un estudio cualitativo reciente mostró que las personas suicidas que acceden a la psicoterapia ocultan a menudo su suicidalidad por miedo a ser hospitalizadas de forma involuntaria [31]. Se trata de un hallazgo importante, ya que muestra cómo las prácticas estándar de prevención del suicidio (es decir, evaluación del riesgo, vigilancia, monitorización, hospitalización involuntaria) pueden poner en peligro la construcción de la confianza e interferir en un diálogo honesto y abierto, que son los cimientos sobre los que descansa toda relación terapéutica [32]. Además, las posibilidades de formas más informales de amistad y de apoyo, basadas en la aceptación incondicional y la reciprocidad, pueden verse socavadas cuando se pone demasiado énfasis en garantizar que las personas suicidas accedan a la ayuda profesional, en detrimento de otras posibilidades relacionales [19]. Estas inquietudes coinciden también con las preguntas planteadas recientemente por Tack [3], quien muestra cómo el imperativo de prevención, inscrito sin problematizar e inexorablemente en toda la investigación sobre el suicidio —incluidos los estudios críticos del suicidio—, parte del supuesto, dado por sentado, de que toda vida debe ser vivida y de que vivir es el estado natural de todos los seres humanos.

Esta línea de pensamiento resuena con la corriente académica de la salud pública crítica, que considera que la actual preocupación occidental por la «salud», y su inscripción en una retórica moralizante, merece ser interrogada [33]. En concreto, esta corriente adopta una postura de cuestionamiento ante la aceptación, dada por sentada, de la salud como un bien incondicional o una singularidad, y sostiene que la salud es un estado deseado, un estado prescrito y también una posición ideológica [33] (p. 2). Podríamos sostener igualmente que la «prevención del suicidio» se considera en general un valor inequívocamente deseable «… que no se puede sino elegir» [33] (p. 15). Al fin y al cabo, ¿quién podría estar en contra de la prevención del suicidio? Y, sin embargo, cuando consideramos que la «prevención del suicidio» no es una posición unitaria, ahistórica o natural, sino un conjunto de prácticas en curso profundamente entrelazadas con ideologías, historias, prácticas institucionales, discursos y políticas específicos que reflejan una serie de intereses (entre ellos los de los gobiernos, la industria farmacéutica, la medicina, las organizaciones de formación, los medios de comunicación, etc.), empezamos a apreciar la importante labor que puede realizar la teorización crítica en la prevención del suicidio [3]. Para quienes se dedican a los estudios del suicidio con una orientación crítica, esto significa plantear preguntas sobre la prevención del suicidio para ver de qué maneras alberga intereses y agendas múltiples y en competencia, al tiempo que oculta otras realidades y dispositivos sociales. En resumen, al introducir un «tartamudeo» [34] en los supuestos que rigen el estudio y la práctica del suicidio y de su prevención, se nos da espacio para pensar y actuar de nuevo.

2. Estudios críticos del suicidio

Ante el creciente descontento con los enfoques biomédicos del suicidio y la dependencia excesiva de enfoques individualistas de la prevención del suicidio —que omiten o dan por sentados los contextos sociales, históricos y políticos de la vida de las personas—, muchas personas del ámbito académico, profesionales y responsables de políticas públicas buscan alternativas [3,13,14,15,16,17,18,19,24,35]. Apoyándose en saberes encarnados y en tradiciones intelectuales múltiples, el campo emergente de los estudios críticos del suicidio busca a la vez aprovechar y cuestionar algunas de las lógicas positivistas y biomédicas dadas por sentadas que han llegado a dominar el estudio del suicidio y la práctica de la prevención del suicidio en las últimas décadas.

Al igual que las prácticas de la terapia narrativa, los estudios críticos del suicidio no constituyen una entidad singular ni monolítica. Comprenden muchas corrientes, en constante emergencia, pero tienden a articularse en torno a unas cuantas ideas clave. Suelen ser críticos con los saberes universales, generalizables, expertos y totalizadores (lo ya conocido y representado). A menudo cuestionan las identidades singulares y esencialistas y no presuponen un yo unitario [35]. El campo está en sus inicios, pero aun así busca ser críticamente reflexivo y está dispuesto a volver la mirada crítica sobre sí mismo. Los estudios críticos del suicidio cuestionan los supuestos dados por sentados sobre lo que es el suicidio y sitúan el sufrimiento en contextos y discursos sociopolíticos, culturales e históricos. Su orientación es explícitamente ética y política, centrada en la descolonización, la justicia social, la equidad y la inclusión, y aspira a crear un mundo en el que valga la pena vivir. Busca crear las condiciones de una vida interdependiente y colectiva en la que todas las personas puedan florecer. En otras palabras, «la suicidología crítica trabaja en medio de las contradicciones, busca permitir que proliferen múltiples enfoques e intenta plantear preguntas nuevas y frescas (quizá antes impensables e indecibles) en un esfuerzo por pensar fuera de la visión heredada de la práctica» [35] (p. 7).

Cuando empezamos a reconocer la multiplicidad, la irreductibilidad, las complejidades y las contradicciones del suicidio, empezamos a apreciar la necesidad de enfoques y respuestas múltiples. El campo de los estudios críticos del suicidio no pretende sustituir un enfoque universal o estandarizado por otro. Tampoco pretende desacreditar ni desvalorizar el trabajo importante y compasivo que llevan a cabo equipos de investigación, profesionales, personas voluntarias y familiares comprometidos con comprender mejor el suicidio y dedicados a la tarea, a menudo difícil, de ayudar a otra persona a seguir anclada a la vida. Se trata más bien de un movimiento que rechaza explícitamente simplificar en exceso lo que son relaciones e historias sociales muy complejas y contingentes. Esto implica pasar de intervenir sobre las personas (es decir, recurrir a una «mentalidad de casillas» para evaluar el riesgo suicida) a vivir y trabajar junto a otras personas para imaginar y crear futuros, posiciones y formas alternativas de convivir. La terapia narrativa ofrece una filosofía, una ética y una manera de trabajar estrechamente alineadas con estos compromisos.

3. Terapia narrativa

Cuando situamos las ideas y prácticas de la terapia narrativa junto a las de los estudios críticos del suicidio, nos apoyamos en gran medida en las ideas de Michael White [36], David Epston [37] y otras personas que ejercen la práctica narrativa [38] y han prolongado su trabajo. Una descripción completa de la historia y la práctica actual de la terapia narrativa excede el alcance de este artículo. No obstante, presentamos aquí un panorama de las ideas y prácticas narrativas clave, junto con sus implicaciones para un abordaje más crítico del suicidio. Dado que hay muchas puertas de entrada posibles para comprender la terapia narrativa, comenzaremos describiendo cómo las ideas y prácticas narrativas enmarcan los problemas.

Dicho de manera sencilla, la terapia narrativa se basa en la idea de que «los problemas se fabrican en contextos sociales, culturales y políticos» [39] (p. 27). A su vez, una persona da sentido a su vida a través de las historias disponibles en esos contextos. Dicho de otro modo, los problemas tienen una contingencia intrínseca que depende de su contexto, al tiempo que ejercen una influencia enorme en la experiencia que una persona tiene de sí misma y de su identidad. La terapia narrativa concibe el yo y la identidad como múltiples y fluidos, constituidos por las historias disponibles que podemos contar acerca de quienes somos. Estas ideas están fuertemente influidas por el pensamiento de Michel Foucault sobre la subjetivación y sobre la manera en que la sociedad y disciplinas como la psiquiatría crean normas a las que hay que ajustarse, «clasificando, juzgando y determinando qué es una forma de vida deseable, apropiada o aceptable» [39] (p. 8).

Las ideas narrativas pueden ponerse a trabajar de manera productiva para abordar el problema del suicidio. Por ejemplo, en un contexto social, cultural y político euroccidental, podemos observar cómo el suicidio queda asociado a la psicopatología, de modo que las únicas intervenciones disponibles son biomédicas y actúan sobre el individuo. Este encuadre del suicidio hace disponibles ciertas historias, entre ellas historias sobre dónde reside el problema (dentro de las personas) e historias sobre cuáles son las respuestas admisibles al problema (la contención en un hospital). Cabe sostener que este encuadre del suicidio tiene efectos en la manera en que una persona identificada como suicida da sentido a su vida y a su identidad, a través de las historias que tiene a su disposición para contar. El peso de una identidad singular de «persona suicida» parece ineludible, totalizador, y cierra aún más las posibilidades de vivir.

La terapia narrativa ofrece un enfoque singular, basado en las fortalezas, para ampliar el número de historias disponibles sobre el problema del suicidio. Esto, a su vez, crea la posibilidad de que una persona ejerza su agencia y se experimente de las maneras que prefiere, más allá de la descripción pobre de «persona suicida». La terapia narrativa sirve para ampliar las posibilidades identitarias de una persona o de una comunidad en relación con el suicidio, amplía las maneras en que podemos comprender el suicidio y sus efectos en la vida de las personas y las comunidades, y ofrece una praxis sobre cómo podríamos hablar con las personas sobre el suicidio y cómo podríamos responder colectivamente. A continuación se describen con más detalle la filosofía, la ética y las maneras de trabajar de la terapia narrativa, así como sus implicaciones para un abordaje más crítico del suicidio.

La terapia narrativa sitúa a las personas como expertas en su propia vida, separadas de los problemas que viven y especialmente cualificadas para coinvestigar, junto con quien ejerce la práctica narrativa, los efectos de los problemas que atraviesan. Por ejemplo, una persona que vive los efectos del suicidio sería situada como colaboradora en la respuesta al problema, y no solo como alguien sometido a intervenciones biomédicas, mientras que quien ejerce la práctica narrativa ocupa una posición descentrada pero sigue siendo influyente. Quienes ejercen la práctica narrativa prestan especial atención al relato saturado por el problema [40], que es la historia dominante que ejerce una fuerte influencia en la identidad de la persona (p. ej., la persona suicida).

Quien ejerce la práctica narrativa practica además una forma de «doble escucha» que le permite oír la historia del problema y, al mismo tiempo, prestar atención a los acontecimientos extraordinarios y a las discrepancias que señalan un alejamiento del problema, y suscitarlos. A menudo se pone el acento en las habilidades y capacidades singulares de la persona que vive el problema, lo que refuerza su agencia y crea la posibilidad de adentrarse en una historia y una identidad alternativas. Atender a lo «ausente pero implícito» ayuda a revelar saberes o significados no dichos u ocultos que podrían revelar preferencias o esperanzas, especialmente pertinentes cuando se aborda el suicidio. Las ideas y prácticas narrativas sugieren que una persona nunca puede ser domesticada por completo, en el plano discursivo, por un problema como el suicidio, porque siempre hay grietas, aperturas y oportunidades para historias, posicionamientos e identidades alternativos [41].

Existen otras prácticas utilizadas a lo largo de la terapia narrativa que contribuyen a desestabilizar los supuestos dados por sentados sobre el suicidio y a crear la posibilidad de nuevas respuestas al suicidio. Unas preguntas narrativas bien elaboradas pueden interrogar el problema, sumar otras perspectivas sobre él, reforzar las historias preferidas y ayudar a la persona a posicionarse contra el problema y a favor de un futuro preferido. Este tipo de preguntas terapéuticas puede ayudar a externalizar el problema, a separarlo de la persona, dentro de un contexto social, cultural y político, creando el espacio necesario para que la persona experimente su agencia. Por último, la convocatoria de grupos de testigos externos, en los que se invita a un grupo de personas a escuchar una entrevista narrativa con una persona o con otro grupo y a responder a ella, constituye un medio poderoso para reunir una comunidad de apoyo, generar y amplificar nuevas líneas argumentales y movilizar saberes locales en respuesta a los problemas. Vincular vidas en torno a propósitos compartidos puede contribuir a la justicia social.

4. Avanzar hacia nuevas posibilidades

A través de una serie de talleres que hemos facilitado con profesionales de la salud mental y de la atención social, hemos tenido recientemente la oportunidad de explorar y poner en práctica la filosofía, la ética y las maneras de trabajar de la terapia narrativa en diversos contextos comunitarios, con el fin de favorecer un abordaje más crítico de la prevención del suicidio. Aunque no forman parte de un estudio de investigación formal, damos cuenta aquí de algunas de nuestras primeras observaciones.

Por ejemplo, en uno de estos talleres recurrimos a ideas y prácticas narrativas invitando a las personas participantes a implicarse en un proceso de aprendizaje colectivo sobre el suicidio y las prácticas de prevención del suicidio. En concreto, buscamos desarrollar una historia más densa sobre el suicidio y el trabajo de prevención del suicidio, con el objetivo último de favorecer un relato más complejo y generativo de la relación de las personas participantes con el suicidio en el contexto de su práctica como profesionales de la clínica, de la intervención con jóvenes y del desarrollo comunitario. Uno de nosotros (Jonathan) planteó una serie de preguntas narrativas a tres participantes en el taller que se ofrecieron a explorar estas ideas en presencia del grupo en su conjunto, mientras que la otra (Jennifer) invitó al resto de participantes a entablar una conversación reflexiva sobre lo que acababan de presenciar. Esto dio lugar a una conversación mucho más compleja, profunda y con múltiples capas sobre el trabajo con la cuestión del suicidio. Por ejemplo, las personas participantes pudieron identificar algunas de las maneras en que se atienen a las normas organizativas y profesionales para cumplir las expectativas institucionales (p. ej., realizar una evaluación del riesgo suicida a partir de preguntas predeterminadas; documentar los niveles de riesgo según categorías de riesgo), reconociendo al mismo tiempo algunos de los límites de este enfoque. Pudieron identificar un cambio claro en su enfoque cuando el tema del suicidio surgía en sus conversaciones terapéuticas: pasaban de una manera de trabajar en común narrativa, relacional, creativa y colaborativa a un enfoque más estandarizado y burocrático, a menudo impulsado por el miedo y la ansiedad. También pudieron ver y formular con más claridad algunas de las comprensiones que estaban surgiendo sobre el suicidio como respuesta a condiciones invivibles, lo que a su vez abrió posibilidades más allá de las evaluaciones estándar del riesgo suicida, para incluir estrategias que movilicen el saber colectivo y la acción social a fin de favorecer la conexión, la pertenencia y el florecimiento humano de todas las personas.

4.1. Múltiples líneas argumentales y discursos

Las prácticas de terapia narrativa resultan prometedoras para sostener maneras más ricas y amplias de comprender el suicidio y de abordarlo. Entrevistar a participantes en presencia de otras personas, y volver a entrevistar a quienes han sido testigos para añadir nuevas capas de sentido y de posibilidad, ha resultado ser una manera extremadamente rica de propiciar conversaciones extraordinarias y atípicas sobre el problema del suicidio, que van más allá del enfoque didáctico tradicional de la educación en prevención del suicidio. Las personas participantes en los talleres describieron cómo la puesta en práctica de ideas y prácticas narrativas amplió el diálogo, haciendo decibles más cosas, al tiempo que sacaba a la luz una serie de dificultades para responder al suicidio en los contextos actuales de atención a la salud mental.

Por ejemplo, mediante el uso de grupos de testigos externos y de preguntas narrativas, escuchamos relatos que describían cómo el problema del suicidio no solo crea identidades fijas entre las personas en situación de sufrimiento (es decir, la persona suicida), sino también entre profesionales de la ayuda (es decir, quien gestiona el riesgo), de modo que las acciones se ven limitadas y ciertas cosas se vuelven indecibles. A través de preguntas narrativas destinadas a suscitar una historia más amplia sobre el suicidio desde la perspectiva de profesionales de la salud mental, parece que las políticas y los procedimientos del lugar de trabajo pueden crear un imperativo de gestión del riesgo que acaba rigiendo (y limitando) la relación con la persona en situación de sufrimiento.

A lo largo de nuestros talleres, hubo descripciones ricas y coherentes de cómo los instrumentos de evaluación del riesgo mediaban la relación terapéutica, de modo que los momentos de cuidado parecían quedar reducidos a casillas que marcar y a factores de riesgo suicida, en una preocupante modalidad de práctica de talla única [32]. Es importante subrayar que diversas prácticas disponibles en algunos contextos clínicos son útiles, y sin duda salvan vidas, en la respuesta al suicidio (p. ej., la terapia dialéctico-conductual). Sin embargo, era evidente que el personal sanitario con el que nos reunimos quería habitar múltiples líneas argumentales en las que pudiera ser útil, cumplir los estándares de atención, respetar sus obligaciones laborales y humanizar la atención que prestaba. Esta manera de trabajar es extremadamente difícil en un contexto de prestación de servicios dominado por la exigencia de practicar únicamente con enfoques basados en la evidencia y validados, lo que suele dejar poco margen a respuestas irreverentes, lúdicas o imaginativas. Nos interesa ver cómo la terapia narrativa podría ofrecer posibilidades más amplias para que el personal sanitario habite líneas argumentales alternativas cuando atiende a personas en relación con el suicidio.

4.2. El arte de formular preguntas generativas

El uso de preguntas narrativas generativas y bien elaboradas podría ser útil en el contexto de la práctica dominante de evaluación del riesgo suicida. Estas preguntas crean aperturas importantes hacia las historias preferidas y generan experiencia [21,38]. Esto contrasta con la evaluación estándar del riesgo suicida, que se basa en recabar información. Por ejemplo, las prácticas estándar se centran en el grado de concreción del plan de una persona para quitarse la vida, en la probabilidad de que ese plan provoque la muerte, en la disponibilidad de los medios para llevarlo a cabo y en la disponibilidad de ayuda. Las preguntas resultantes tienden a crear una descripción pobre y centrada en los déficits de la vida que vive la persona en situación de sufrimiento. Nos preguntamos qué sería posible si las preguntas narrativas, con su tendencia a ampliar las perspectivas, desarrollar líneas argumentales preferidas, invitar a pensar de nuevo y separar los problemas de las personas, se utilizaran más ampliamente con las personas que mantienen una relación con el suicidio. En lugar de preguntar cómo planea una persona quitarse la vida, nos interrogamos sobre el potencial de promoción de la vida de las preguntas siguientes:

• ¿Qué dicen estos pensamientos suicidas de aquello que usted más valora, o contra qué podrían ser una protesta estos pensamientos suicidas [21]?
• ¿Estos pensamientos suicidas le acercan o le alejan de los valores que más aprecia?
• ¿Ha notado en qué momentos estos pensamientos suicidas llevan ventaja? ¿Hay ocasiones en que es usted quien lleva ventaja?
• ¿Cree que la descripción de usted como persona suicida es una historia definitiva sobre usted?

¿Podrían estas preguntas suscitar una comprensión compartida de los valores hacia los que una persona se acerca —o de los que se aleja— cuando contempla la muerte? ¿Podrían permitirnos ver con más claridad algunos de los daños potenciales y no deseados de prevenir el suicidio a cualquier precio, que a menudo se basa en la contención, el control y la vigilancia, sobre todo en los contextos hospitalarios de agudos? ¿Podrían las conversaciones sobre el suicidio en los contextos de salud mental o comunitarios abrir más esperanza y nuevas posibilidades de vivir, en lugar de reproducir conversaciones previsibles y gastadas, impulsadas por el imperativo de prevención de salvar una vida a cualquier precio? Tenemos previsto seguir explorando cómo la ética, las ideas y las prácticas de la terapia narrativa podrían ser útiles en este espacio de práctica precario y delicado.

4.3. Ética relacional para la práctica narrativa

Los enfoques narrativos y relacionales de la ética suponen una clara ruptura con los enfoques basados en principios y guiados por el saber experto, como los que defienden muchas teorías morales occidentales y los que se codifican en las declaraciones de ética profesional [23,27,39]. Las prácticas de terapia narrativa parten de la idea de que la persona o el grupo que busca ayuda ya dispone de una abundancia de saberes, habilidades y recursos que poner al servicio de la respuesta al problema, y de que estos saberes pueden movilizarse gracias a una práctica profesional «descentrada pero influyente» [40] que trabaja de manera colaborativa, conversacional y creativa para ayudar a la persona o al grupo a vivir su futuro preferido.

Un enfoque relacional y narrativo de la ética resulta especialmente adecuado para la prevención del suicidio, ya que el trabajo de prevención del suicidio, como todas las prácticas de atención social [39], es intrínsecamente relacional, ético y fundamentalmente narrativo. En esta manera de trabajar, se presta atención tanto a la historia misma como a la manera en que se narra, lo que ofrece pistas sobre cómo se construyen los significados a partir de los recursos culturales disponibles y de los discursos dominantes. Es importante señalar que las identidades y las maneras de seguir adelante en común no son fijas, y que podemos reescribir nuestra vida de maneras que nos acerquen a vivir de acuerdo con nuestros valores, compromisos y preferencias más preciados. Hay un reconocimiento claro de nuestras identidades intersubjetivas y relacionales, lo que significa que tanto quien ejerce la práctica como quien busca ayuda participan activamente en el saber y el sentido emergentes que se cocrean juntos, y se ven afectados por ellos. A través de la exploración mutua, «la narrativa ética que emerge es una narrativa basada en la reciprocidad con el Otro, la solidaridad con él, la atención a su singularidad o alteridad, el cuidado del Otro y la confianza en él …» [39] (p. 11).

4.4. Comentarios finales

La prevención del suicidio representa un conjunto de prácticas sociales compartidas basadas en supuestos comunes, y a menudo no interrogados, que promueven una visión particular del problema. Cuando el suicidio y nuestras respuestas a él se entienden en términos exclusivamente individualistas y científicos, y están impulsados por un imperativo de prevenirlo a cualquier precio (es decir, incluida la hospitalización involuntaria), perdemos la ocasión de dar respuestas más creativas y compasivas. No se trata de que debamos renunciar a los esfuerzos dirigidos a proporcionar una atención y un tratamiento individuales de alta calidad a las personas suicidas (lo que puede incluir la hospitalización), sino de que necesitamos hacer más que eso si queremos responder al suicidio en toda su complejidad y su multiplicidad.

Como hemos sostenido aquí, al prestar más atención a la necesidad de intervenciones fundamentadas en lo sociopolítico, tanto en el plano individual como en el poblacional, creemos que profesionales, responsables de políticas públicas e integrantes de las comunidades pueden estar en mejores condiciones para responder al complejo problema del suicidio. Buscamos promover una manera de hacer prevención del suicidio que cumpla la promesa de garantizar los derechos humanos fundamentales de toda la ciudadanía. Esto significa reconocer que el suicidio es a veces (si no a menudo) una respuesta a políticas, sistemas y estructuras que producen vulnerabilidades en forma de trauma intergeneracional, racismo, violencia de género, masculinidades tóxicas, marginación social y desigualdades. También significa reconocer nuestra posible complicidad con el daño, pese a nuestras buenas intenciones como profesionales. Las prácticas de la terapia narrativa no son una panacea para abordar el problema del suicidio, pero pueden ofrecer un marco analítico potente y un conjunto de prácticas conversacionales para ejercer un enfoque de la prevención del suicidio críticamente fundamentado y ético.

Para concluir, quisiéramos sugerir que, juntos, la terapia narrativa y los estudios críticos del suicidio pueden convertirse en un lugar creativo de construcción de mundo. Cuando pasamos de un enfoque estrecho en la prevención de la muerte a la cocreación de un mundo en el que valga la pena vivir, quizá podamos ver mejor el trabajo de prevención del suicidio como una responsabilidad colectiva, profundamente ética en su visión de un futuro más atento al cuidado, más justo, más comprometido en el plano relacional y más interdependiente. Esperamos que este artículo pueda recordarnos lo que es posible cuando vamos más allá de la sabiduría establecida —que convierte el suicidio en un problema individual y privado— y empezamos a ver su multiplicidad, su contingencia histórica y las implicaciones que un enfoque de inspiración narrativa podría tener para revitalizar la conversación pública sobre el suicidio. Vemos esta manera de trabajar como esperanzadora y vivificante para las personas suicidas y para quienes ofrecen cuidado y apoyo, así como para las comunidades que buscan crear las condiciones de una mayor conexión, de la pertenencia y, en última instancia, de una vida vivible.