Antecedentes

Las intervenciones de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) cuentan con una base de evidencia creciente en contextos humanitarios (Barbui et al., 2020), pero persisten importantes lagunas en el abordaje de los determinantes sistémicos, colectivos y sociales de la salud mental (Bosqui, 2020). Las directrices humanitarias internacionales reclaman cada vez más una mayor atención a las intervenciones SMAPS sistémicas de base familiar que aborden el contexto social más amplio de la población adolescente afectada por desastres humanitarios (Elrha, 2020). La adolescencia es un periodo del desarrollo único y crítico, con un impacto duradero en la salud mental y el bienestar en la edad adulta. En contextos humanitarios, la población adolescente se ve fuertemente afectada por su entorno socioecológico más amplio (Fayyad et al., 2017). Dentro del modelo socioecológico (Bronfenbrenner, 1979), las influencias del microsistema familiar —violencia familiar, mala salud mental de madres y padres, relaciones paternofiliales y apego, funcionamiento familiar y estilo de crianza— están fuertemente asociadas a la salud mental y el bienestar adolescentes (McEwen et al., 2022). A su vez, el sistema familiar suele verse afectado por determinantes estructurales (del macrosistema) como la pobreza, el estigma y la discriminación (Farah et al., 2026). Al mismo tiempo, el acceso de las familias a una atención especializada de calidad en salud mental se ve limitado por la escasa disponibilidad de servicios, alimentada por una gran carencia de profesionales de la salud mental formados en los contextos humanitarios y de bajos recursos (Jordans & Kohrt, 2020). Además, una de las principales limitaciones de la oferta actual de SMAPS para adolescentes y sus personas cuidadoras es la falta de implicación de los padres (Bosqui et al., 2024). Y ello a pesar de la clara evidencia de que la salud mental, el bienestar y las prácticas de crianza de los padres están estrechamente vinculados tanto a la salud mental adolescente como a la materna (Papaleontiou‐Louca & Al Omari, 2020), así como a la asistencia y la implicación de la familia en los servicios (Baran & Sawrikar, 2024). La escasa búsqueda de ayuda por parte de las familias también puede deberse a otras barreras, como el estigma (El Masri, Chaar, Elias, Meksassi, & Ali, 2024) y la percepción de una pertinencia limitada ante las complejas barreras sociales y estructurales a las que se enfrentan las familias (Roberts et al., 2022).

Pocas intervenciones familiares y de crianza en contextos humanitarios se han evaluado en relación con la salud mental y el bienestar adolescentes (Bosqui et al., 2024), también en la región de Asia sudoccidental (conocida como Oriente Medio), donde hay conflictos prolongados en curso y recursos de salud mental limitados. Las intervenciones de base familiar en otros contextos (países de ingresos altos, contextos no humanitarios) han demostrado una buena evidencia de eficacia en la promoción de la salud mental adolescente (Carr, 2019). Se necesitan intervenciones SMAPS desarrolladas en el propio contexto, que puedan ser impartidas por el personal existente, que respondan a las necesidades percibidas por las familias y que aborden la ecología social más amplia de la población adolescente en contextos humanitarios (Elrha, 2020). Las directrices del IASC (2007) sobre SMAPS en emergencias recomiendan aplicar no solo intervenciones especializadas, sino también intervenciones familiares y comunitarias que puedan reforzar la ecología social de la infancia afectada y puedan ser impartidas por personal «no especializado» o lego. Este modelo ofrece un mecanismo para mejorar el alcance y la escala de las intervenciones pese a la escasez de especialistas con formación (Sangraula et al., 2025). Además, es necesario investigar qué funciona y para quién, dada la laguna actual de conocimiento y sus implicaciones para la práctica y las políticas (Brake, Willems, Steen, & Dückers, 2022). La investigación en contextos no humanitarios ha encontrado evidencia dispar sobre el papel de la edad, el género, el nivel de exposición traumática y el nivel socioeconómico en los resultados del tratamiento (Gergov et al., 2024), así como evidencia del papel de la implicación de los padres en la mejora del impacto de las intervenciones centradas en las personas cuidadoras (Gonzalez et al., 2023).

A partir de la base de evidencia existente, desarrollamos una intervención sistémica familiar de apoyo psicosocial. Nos basamos en (a) un análisis de los componentes clave y de los modelos de implementación presentes en las intervenciones familiares eficaces (Bosqui et al., 2024); (b) entrevistas con adolescentes y sus familias en el Líbano (Farah et al., 2026); (c) una serie de talleres colaborativos con organizaciones no gubernamentales, UNICEF, socios académicos y gubernamentales y especialistas locales e internacionales; y (d) un Consejo Asesor Comunitario (CAB) procedente de las comunidades destinatarias. La intervención, denominada «Sawa Aqwa» (que significa «la unión hace la fuerza» en árabe libanés), es una intervención de seis sesiones con toda la familia. Se diseñó para que la impartiera personal no especializado en salud mental a través del sistema de protección de la infancia existente en el Líbano. La Teoría del Cambio, presentada en la figura 1, se basa en la teoría de sistemas, la teoría del apego y el modelo socioecológico. Entre sus supuestos figuraban que la salud mental de adolescentes y personas cuidadoras está interconectada a través del apego y de patrones emocionales y relacionales, que los sistemas familiares pueden proteger y promover la salud mental individual, y que los sistemas familiares están influidos por factores de estrés del nivel macro y por injusticias sociales (pueden encontrarse más detalles en Brown et al., en preparación). Su objetivo principal (dentro de la «línea de responsabilidad» de la intervención) es, por tanto, mejorar el funcionamiento familiar, con el fin de promover la salud mental y el bienestar de adolescentes y personas cuidadoras, la crianza y la seguridad. Se supone que el cambio en el funcionamiento familiar mejora la salud mental y el bienestar adolescentes, la salud mental y el bienestar de las personas cuidadoras y la crianza. Se considera que esto funciona del mismo modo que los mecanismos identificados en nuestro trabajo cualitativo formativo con las familias, en el que el funcionamiento familiar, la salud mental de adolescentes y personas cuidadoras y la crianza estaban estrechamente entrelazados (Farah et al., 2026). La promoción del funcionamiento familiar se corresponde con los objetivos de la intervención, que incluyen conectar con la familia, promover la seguridad mutua, construir relaciones positivas y de apoyo, y gestionar los conflictos de forma positiva y con menos violencia.

Objetivos e hipótesis

El objetivo principal de este estudio era evaluar la eficacia de la intervención familiar sobre los síntomas de malestar psicológico informados por adolescentes. El objetivo secundario era evaluar la eficacia sobre el malestar psicológico y la crianza informados por las personas cuidadoras, así como sobre el funcionamiento familiar y el bienestar informados por adolescentes y personas cuidadoras. Además, nos propusimos explorar posibles moderadores del tratamiento (p. ej., edad, género, exposiciones traumáticas pasadas, nivel de adversidad, ingresos y asistencia de los padres). Nuestras hipótesis eran que (1) en las familias asignadas a la intervención familiar, adolescentes y personas cuidadoras mostrarían mejoras significativamente mayores en las medidas de resultado primarias y secundarias que el grupo en lista de espera tras la intervención; (2) que las mejoras se mantendrían en el seguimiento a los 3 meses en la condición de tratamiento; y (3) que la edad, el género, las exposiciones traumáticas pasadas, el nivel de adversidad, los ingresos y la asistencia de los padres moderarían el resultado primario del grupo de intervención tras la intervención.

Métodos

Diseño

Llevamos a cabo en el Líbano un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico de superioridad, híbrido de eficacia-implementación de tipo I y con evaluación enmascarada, que comparó la intervención familiar de nuevo desarrollo (Sawa Aqwa, La unión hace la fuerza) con un grupo de control en lista de espera. El diseño de superioridad de tipo 1 se centraba en someter a prueba la eficacia de la intervención frente a una condición de control, con un interés secundario por la ciencia de la implementación. Los detalles completos del protocolo se han publicado (Brown et al., 2022). El componente de implementación incluía determinar la aceptabilidad, la adopción, la adecuación, la complejidad, la penetración, el alcance y la sostenibilidad de la intervención mediante los datos de las sesiones, los registros de implementación y entrevistas cualitativas con las familias, las facilitadoras y el personal de supervisión, así como la viabilidad, la fidelidad y el coste mediante comparaciones entre el formato de familia individual y el multifamiliar, listas de verificación de las sesiones y observaciones estructuradas, y el seguimiento de los costes de implementación. Los resultados de implementación se publicarán por separado (Bosqui et al., en preparación). El ensayo se registró en el Programa Nacional de Salud Mental del Líbano (registro del 19 de octubre de 2021), en el Registro Libanés de Ensayos Clínicos (registro del 13 de octubre de 2021, referencia: LBCTR2021104870) y en el ISRCTN (registro del 1 de noviembre de 2021, referencia: ISRCTN13751677).

Evaluamos los resultados en las medidas relativas a la familia, a adolescentes y a personas cuidadoras al inicio (T0) y tras la intervención (T1), y en un seguimiento a los 3 meses en el brazo de tratamiento (T2). Se eligió una condición de comparación en lista de espera para poder ofrecer al brazo de control una versión grupal de la intervención una vez completadas las evaluaciones T1. La lista de verificación CONSORT figura en la tabla S1.

Contexto

El ensayo se realizó en el Líbano, un país de Asia sudoccidental de ingresos medianos bajos que atraviesa el peor colapso económico del mundo. La moneda local ha perdido más del 90% de su valor en menos de 5 años, y más de dos tercios de la población se han visto sumidos en la pobreza (World Bank, 2024). Estimaciones recientes indican además que una de cada cuatro personas en el Líbano es refugiada o necesita protección internacional (UNHCR, 2023). Asimismo, la población sufrió la explosión del puerto de Beirut en agosto de 2020 y, desde octubre de 2023, un conflicto transfronterizo con Israel que derivó en una guerra abierta en septiembre de 2024. En el momento de redactar este artículo rige un frágil alto el fuego, con bombardeos diarios de Israel que continúan (OHCHR, 2025). En este contexto, el malestar psicológico de la población adolescente en el Líbano se agrava: los trastornos de ansiedad probables han pasado de alrededor del 13% al 64% en los últimos años (Maalouf et al., 2016, 2022). Pese a ello, menos del 10% de la población adolescente del Líbano con un probable trastorno mental accede a servicios de salud mental (Maalouf et al., 2016). En este estudio, la intervención la aplicaron tres organizaciones socias (es decir, tres sitios) que operan en dos gobernaciones del Líbano: principalmente en zonas urbanas del Norte del Líbano (War Child [WC], Danish Refugee Council [DRC]) y en asentamientos informales de tiendas de campaña en zonas rurales agrícolas del norte de la Becá (Terre Des Hommes Italy [TDH]). Cada organización socia contaba con programas de protección de la infancia ya existentes en estas zonas.

Participantes

Se incluyeron las familias que: (i) tenían un miembro adolescente de 12 a 17 años (de sexo masculino o femenino); (ii) habían sido identificadas por la organización ejecutora como de riesgo medio a alto en materia de protección de la infancia (definido en este estudio como «vulnerable a un riesgo de protección, pero sin riesgo inminente», lo que incluye riesgos como maltrato, negligencia, trabajo infantil o matrimonio precoz); (iii) dieron su asentimiento y el consentimiento de madre, padre o tutor legal para participar en los procedimientos del ensayo; y (iv) tenían al menos un miembro adolescente con una puntuación superior al punto de corte en la Pediatric Symptom Checklist (PSC‐17, Murphy et al., 2016) de malestar psicológico general en el cribado (con el punto de corte establecido por un estudio de validación en la misma población, Brown et al., 2024). Eran elegibles las familias de cualquier nacionalidad y origen, y de cualquier composición (incluidos hogares monoparentales o biparentales), siempre que hubiera una persona adulta con la tutela legal.

Se excluyó a las personas participantes que cumplían alguno de los criterios siguientes: (i) riesgo inminente en materia de protección de la infancia que requiriera una gestión de caso inmediata en el momento del reclutamiento, o trastorno psiquiátrico grave o riesgos que requirieran servicios especializados de salud mental (evaluados por las organizaciones socias en el marco de sus sistemas habituales de evaluación y derivación); (ii) menores no acompañados y separados, y adolescentes que ya habían contraído matrimonio, por las dificultades relacionadas con el consentimiento legal de quienes ejercen la tutela; y (iii) estar en gestión de caso en el momento del contacto, ya que se consideró probable que quienes estaban en gestión de caso recibieran servicios suficientes. Si la necesidad de gestión de caso surgía durante la intervención, las familias se derivaban como de costumbre y podían permanecer en la intervención y en el estudio.

El cálculo del tamaño muestral se basó en una comparación entre dos grupos del resultado primario en el momento posterior a la intervención. Suponiendo una prueba de significación bilateral al 5% y una potencia del 80%, se estimó que se necesitarían datos de 270 participantes en el momento posterior a la intervención para detectar un tamaño del efecto de Cohen d = .25. Con un margen del 30% de abandono, ello correspondía a un tamaño muestral total de 351 en la inclusión.

La inclusión en el estudio comenzó el 3 de noviembre de 2021 y se prolongó hasta el 8 de abril de 2022. Realizamos el cribado de 400 familias para reclutar las 351 necesarias (87% incluidas tras el cribado). Al inicio se evaluó a 351 adolescentes índice y a 388 personas cuidadoras; el 82,47 % de las personas cuidadoras eran madres. Como muestra la figura 2, de estas familias, 174 se asignaron aleatoriamente al grupo de intervención familiar y 177 al grupo de control en lista de espera. En el seguimiento a los 3 meses se evaluó a 142 familias del grupo de intervención familiar, y otras 142 del grupo de control recibieron la versión multifamiliar de la intervención. Esto supone una tasa de retención del 80,91 %. El 89% de las familias del grupo de intervención asistió al menos a una sesión. Más del 70% de las familias completaron la intervención (asistieron a 4 sesiones o más), mientras que algo más de un tercio de los padres (39%) asistió a la intervención (1 sesión o más).

Procedimiento

El reclutamiento lo llevaron a cabo las organizaciones socias a través de equipos de proximidad comunitaria, con la ayuda de un guion estándar. Tras el consentimiento y el asentimiento, el equipo de asistentes de investigación realizó por teléfono las entrevistas de cribado y evaluación, con los programas RedCap y KoBo en tabletas, con todas las personas adolescentes y cuidadoras del hogar. Se contactó tanto a los padres como a las madres para garantizar que cada uno recibiera la invitación. Cuando más de una persona adolescente daba positivo en el cribado, se seleccionaba como «adolescente índice» a quien obtenía la puntuación más alta, y solo esa persona completaba las medidas de resultado en T0 y en los momentos siguientes, aunque se invitaba a todos los miembros de la familia a sumarse a la intervención.

El equipo de asistentes de investigación estaba formado por estudiantes de grado o posgrado en psicología que recibieron formación y sesiones de práctica sobre, entre otras cosas, la aplicación telefónica, la entrevista sobre temas sensibles, el manejo del malestar y la gestión de riesgos, la ética de la investigación, la obtención del consentimiento y el asentimiento informados, los procedimientos del estudio y el registro de datos, la entrega de las compensaciones, los riesgos de sesgo en la recogida de datos cuantitativos, los procedimientos de notificación de acontecimientos adversos y la gestión de datos. TB supervisó de forma continua la competencia y la coherencia del personal evaluador mediante una supervisión periódica.

Las evaluaciones en T0 y T1 se realizaron en un plazo de 4 semanas desde el inicio o la finalización. Las familias recibieron 25 000 LBP (aproximadamente 7–10 USD en aquel momento) por evaluación para compensarles por el uso de datos telefónicos y por su tiempo.

Aleatorización

La asignación aleatoria al grupo de intervención o al grupo de control en lista de espera se produjo una vez completadas las evaluaciones T0, estratificada por sitio. La unidad de aleatorización fueron las familias, que se asignaron aleatoriamente a la intervención o a la lista de espera en una proporción 1:1. La secuencia de aleatorización la generó por ordenador una persona experta en estadística independiente del estudio mediante Research Randomizer (randomizer.org, Urbaniak & Plous, 2013), un generador informático de números pseudoaleatorios que utiliza el método «Math.random» de la programación en JavaScript. Para garantizar una aleatorización aproximadamente equilibrada a medida que avanzaba la inclusión, se utilizaron bloques de tamaños desconocidos para el equipo de investigación. La persona experta en estadística asignó cada identificador de familia elegible a un brazo del estudio según la secuencia y comunicó la asignación al equipo local del estudio.

Medidas de resultado

La mayoría de las medidas se habían utilizado ya en el Líbano (Brown et al., 2019; Pluess et al., 2024), salvo dos: el Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation (SCORE) Index of Family Functioning (Stratton et al., 2014) y la Difficulties in Emotion Regulation Scale‐Short Form (DERS‐SF, Bjureberg, Ljótsson, Tull, Hedman, & Sahlin, 2016). Estas se tradujeron a un árabe no formal comprensible para las personas participantes de la región (es decir, sirias, libanesas y palestinas), siguiendo una adaptación de los procedimientos recomendados para la investigación transcultural (van Ommeren et al., 1999). Las etapas fueron: traducción directa al árabe por cuatro miembros del equipo, retrotraducción independiente al inglés por dos personas, talleres con miembros del equipo anglófonos y bilingües para revisar las traducciones y garantizar que conservaban el sentido original en inglés, entrevistas cognitivas con miembros del CAB para evaluar la comprensibilidad, la exhaustividad, la pertinencia y la aceptabilidad, talleres de revisión para hacer los ajustes necesarios y pruebas piloto con las poblaciones destinatarias.

Resultado primario

El resultado primario fue el malestar psicológico informado por adolescentes, evaluado con la Pediatric Symptom Checklist 35 (PSC‐35, Jellinek et al., 1999). La PSC‐35 consta de 35 síntomas (que incluyen dificultades internalizantes, externalizantes, somáticas, sociales y académicas), en enunciados como «se preocupa mucho», cuya frecuencia se puntúa en una escala de 3 puntos que va de 0 (nunca) a 2 (a menudo). La puntuación total de la PSC‐35 se obtiene sumando las puntuaciones de cada ítem y oscila entre 0 y 70; las puntuaciones más altas indican una peor salud mental.

Resultados secundarios

Resultados informados por adolescentes

El bienestar informado por adolescentes se midió con el Índice de Bienestar WHO‐5 (WHO, 1998; Topp, Østergaard, Søndergaard, & Bech, 2015). La definición de bienestar de la OMS abarca la calidad de vida y el sentido de significado y propósito. El WHO‐5 consta de 5 enunciados, como «mi vida diaria ha estado llena de cosas que me interesan», y pide a las personas participantes que puntúen sus respuestas referidas a la última semana en una escala de 0 (en ningún momento) a 5 (todo el tiempo). Las puntuaciones totales oscilan entre 0 y 25; las puntuaciones más altas indican un mayor bienestar.

La regulación emocional informada por adolescentes se midió con la DERS‐SF (Bjureberg et al., 2016). La DERS‐SF consta de 18 enunciados, como «cuando estoy alterado o alterada, pierdo el control de mi comportamiento», que las personas participantes puntúan en relación con la semana anterior en una escala de 1 (casi nunca) a 5 (casi siempre). Las puntuaciones totales oscilan entre 18 y 90; las puntuaciones más altas indican más dificultades en la regulación emocional.

El funcionamiento familiar informado por adolescentes se midió con el SCORE (Stratton et al., 2014). Esta medida de 15 ítems pide a las personas participantes que indiquen en qué medida cada ítem describe a su familia durante la última semana, en una escala de 1 (nada) a 5 (muy bien), con ítems como «cuando en mi familia alguien se enfada, nos ignoramos a propósito». Las puntuaciones totales oscilan entre 15 y 75; una puntuación más baja indica un mejor funcionamiento familiar.

Resultados informados por las personas cuidadoras

El malestar psicológico de las personas cuidadoras se midió con la Kessler Psychological Distress Scale (K6, Kessler et al., 2002). La K6 consta de seis preguntas sobre la salud mental, por ejemplo si la persona se ha sentido «nerviosa» o «sin esperanza» durante la semana anterior, que se puntúan en una escala de 1 (todo el tiempo) a 5 (en ningún momento). Las puntuaciones totales oscilan entre 6 y 30 y se calculan sumando los ítems. Las puntuaciones más bajas indican niveles más altos de malestar psicológico.

Las habilidades de crianza informadas por las personas cuidadoras se midieron con la Brief Parenting Scale desarrollada por War Child Alliance. Esta escala de 26 ítems, desarrollada en el Líbano en el marco de un ensayo de una intervención de crianza (Miller et al., 2023), pide a madres y padres que puntúen sus prácticas de crianza (con ítems sobre la calidez parental, la disciplina severa y la crianza positiva) durante la última semana en una escala de 1 (rara vez) a 3 (a menudo). Las puntuaciones totales oscilan entre 26 y 78; las puntuaciones más altas indican prácticas de crianza más saludables.

La regulación emocional y el funcionamiento familiar informados por las personas cuidadoras se midieron con los mismos instrumentos que en el caso de la población adolescente.

Medidas de los moderadores

La edad, el género, la situación laboral, las exposiciones traumáticas pasadas, el nivel de adversidad y los ingresos se consideraron posibles moderadores, a partir de estudios anteriores sobre SMAPS en emergencias (Barbui et al., 2020). Además, dados nuestros esfuerzos por implicar a los padres en la intervención, medimos su asistencia sesión por sesión para incluirla como moderador del resultado primario en el grupo de intervención. Para medir la exposición de la población adolescente a acontecimientos potencialmente traumáticos y a la adversidad cotidiana, como característica demográfica y posible moderador de los efectos del tratamiento, elaboramos un inventario de 36 ítems dirigido a las personas cuidadoras. La lista se adaptó de una lista de verificación utilizada en un ECA reciente en una población similar (Brown et al., 2019): se ajustaron los ítems existentes y se añadieron factores de estrés cotidianos a partir de la investigación formativa de este ensayo (Farah et al., 2026).

Intervención

Sawa Aqwa es una intervención familiar de seis sesiones impartida por facilitadoras no especialistas una vez por semana durante 2 h (90 min con toda la familia y 30 min con las personas cuidadoras). Se definió la familia como el conjunto de las personas cuidadoras del hogar y las personas menores de edad que cumplían los criterios de inclusión. Al cabo de aproximadamente 1 mes se ofrecía una sesión de refuerzo. Los componentes de la intervención abarcan estas habilidades principales: identificar los valores, objetivos, dificultades y fortalezas de la familia; regulación emocional; comunicación; manejo de problemas; y gestión de los desacuerdos. El componente para las personas cuidadoras incluía psicoeducación y crianza positiva de adolescentes, y la sesión de refuerzo incluía un repaso, así como mecanismos para aumentar el apoyo social (véanse más detalles en la tabla S2). Entre los rasgos clave de la intervención figuran que: (i) implica a toda la familia; (ii) es de naturaleza transdiagnóstica, es decir, se dirige de manera amplia a familias que viven malestar psicológico; (iii) está diseñada específicamente para familias que viven en comunidades marcadas por la adversidad y reconoce su realidad vivida; y (iv) puede ser impartida con seguridad por personal no especializado que recibe una formación sólida y una supervisión de apoyo continua. Se impartió a través del sistema de protección de la infancia, una vía de acceso muy extendida a SMAPS focalizados en la región, con potencial para una aplicación a gran escala. La intervención está pensada para impartirse de forma presencial, en una visita domiciliaria o en un centro comunitario; sin embargo, por motivos de seguridad o por restricciones relacionadas con la COVID‐19, también se recurrió a una modalidad telefónica a distancia cuando fue necesario.

Selección, formación y supervisión de las facilitadoras

Todas las facilitadoras de la intervención eran mujeres sin especialización en salud mental. Fueron reclutadas a través de las organizaciones socias con los mismos criterios, entre ellos (1) una titulación universitaria en psicología, trabajo social o un campo afín, y (2) al menos 2 años de experiencia en apoyo psicosocial tanto a la infancia como a personas cuidadoras. Las facilitadoras recibieron 9 días de formación en habilidades y competencias básicas de counselling. Esta incluía: competencias para trabajar con adolescentes, personas cuidadoras y el sistema familiar; la impartición del contenido de la intervención a partir del manual; y el autocuidado. Las formaciones se basaron en el trabajo cualitativo formativo para anclar las habilidades en el contexto y la cultura locales. Por ejemplo, incluyendo expresiones locales del malestar como daghet nafsi («presión psicológica» en árabe), el reconocimiento y la contención de la adversidad y la injusticia masivas ligadas al contexto socioeconómico y político, y el uso de estrategias de afrontamiento como el saber («paciencia activa» en árabe). Al final de la formación, todas las facilitadoras pasaron una evaluación estructurada de competencias para poder aplicar la intervención. La supervisión semanal corrió a cargo de un psicólogo local con nivel de máster (JE), que a su vez recibía supervisión periódica de las investigadoras principales (FB, TB) y de una persona licenciada en psicología clínica habilitada localmente, para controlar la calidad y la fidelidad de la implementación, aportar orientación en los casos difíciles y ofrecer apoyo en la supervisión.

Ética y gestión del ensayo

El ensayo obtuvo la aprobación ética local del Comité de Ética Institucional (Institutional Review Board) de la American University of Beirut (identificador del protocolo: SBS‐2021‐0102). Un comité de gestión del ensayo, compuesto por las personas investigadoras principales y coinvestigadoras, personal de las organizaciones socias y la coordinación de investigación, se reunió periódicamente en una serie de reuniones semanales, quincenales y mensuales para supervisar el estudio. Todos los acontecimientos adversos (p. ej., lesiones de camino a las sesiones, aumento del malestar) y los acontecimientos adversos graves (p. ej., intentos de suicidio, violencia) fueron registrados por el equipo de investigación y notificados a un Data Safety Management Board (DSMB). TB facilitó mensualmente las reuniones del DSMB, compuesto por 3 profesionales locales de la salud mental con nivel de doctorado, sin vinculación con el estudio. La coordinación local del estudio se encargaba de garantizar el seguimiento oportuno de todas las notificaciones. En total, se derivó a 71 menores a gestión de caso durante el periodo del estudio (n = 38, 22,09 % en el grupo de intervención y n = 33, 19,19 % en el de control).

Enmascaramiento

Las personas participantes y el personal de implementación conocían la asignación a los grupos, pero el personal evaluador desconocía la asignación de las familias en T1 y T2 y trabajaba de forma independiente de las facilitadoras de la intervención. Una de las coinvestigadoras principales (FB) y la persona experta en estadística también desconocían la condición de tratamiento. Cuando la asignación se reveló accidentalmente (cuatro veces por un error del equipo de investigación y dos veces porque algún miembro de la familia mencionó la asignación), otra persona evaluadora enmascarada tomó el relevo.

Contaminación

Para evaluar el grado de contaminación entre grupos, en T1 se preguntó al grupo de intervención en qué medida había compartido información sobre la intervención, y al grupo de control si había oído hablar de la intervención a través de otras personas.

Desviaciones del protocolo

Se registraron desviaciones menores del protocolo (Brown et al., 2022) o añadidos a este, entre ellos: una familia evaluada dos veces por error al inicio (en el análisis se utilizó la evaluación más reciente); dos familias sufrieron el fallecimiento de una persona cuidadora durante el ensayo y recibieron apoyo adicional de las facilitadoras; dos familias recibieron la sesión de refuerzo antes de la evaluación T1 en lugar de después; las evaluaciones T1 de 6 familias del grupo de control se hicieron 4 semanas antes por la preocupación ética de que, de lo contrario, no recibieran el programa antes del final del proyecto; dos familias tenían el mismo padre (ambas se incluyeron en el análisis utilizando únicamente el informe de la madre). En cuanto a los acontecimientos externos, las evaluaciones se retrasaron a principios de 2022 por una tormenta que afectó al transporte y a las conexiones telefónicas, y la compensación de las evaluaciones a las personas participantes tuvo que modificarse dos veces por las fuertes caídas del valor de la moneda local.

Análisis

Todos los análisis se detallaron en un plan de análisis estadístico, firmado antes de desenmascarar el conjunto de datos del estudio. Para determinar la comparabilidad de las condiciones al inicio se realizaron múltiples comparaciones planificadas, y las pruebas de significación se ajustaron por comparaciones múltiples. Como estrategia de análisis principal se utilizó un enfoque por intención de tratar para contrastar las diferencias estadísticamente significativas a lo largo del tiempo entre las dos condiciones en los resultados primarios y secundarios. Se aplicaron modelos lineales jerárquicos (HLM) a cada resultado continuo, con un análisis de la interacción grupo × tiempo. Los parámetros de efectos fijos se contrastaron para las condiciones de intervención y los momentos de evaluación con intervalos de confianza del 95%. El nivel 1 del modelo representaba el cambio intraindividual a lo largo del tiempo en los resultados de interés, y el nivel 2 incluía las variables en las que estaban anidadas las personas participantes, para obtener mejores estimaciones del cambio intraindividual a lo largo del tiempo. Se añadieron covariables y se utilizaron los parámetros de ajuste del modelo para determinar los modelos que mejor se ajustaban a nuestros datos. En todos los análisis se informaron pruebas bilaterales con p < .05. Los datos del seguimiento a los 3 meses se contrastaron comparando las diferencias intragrupo entre T2 y T3 en el grupo de intervención, con ajuste por T1. También se realizaron análisis secundarios por protocolo, que incluían únicamente a quienes habían «completado el tratamiento» (definido de antemano como haber completado 4 sesiones o más). Además, realizamos un análisis de moderación con el paquete «lmer». El modelo especificaba el género, la edad, la nacionalidad, la asistencia de los padres, la situación laboral, las exposiciones traumáticas pasadas, el nivel de adversidad y los ingresos. Se basaba en los efectos de interacción con la asignación al grupo; la organización ejecutora se definió como efecto aleatorio y el cambio en el bienestar adolescente entre T0 y T1, como variable de resultado.

Resultados

Características de las personas participantes

Como muestra la tabla 1, el grupo de adolescentes índice se repartía por igual entre chicas y chicos (53,78 % de sexo femenino), con una edad media de 14,19 años (SD = 1.67), y más de un tercio tenía un trabajo remunerado (38,67 %), principalmente en la agricultura. La mayoría de las personas cuidadoras eran sirias (72,10 %), con unos ingresos mensuales medios inferiores a 850 000 LBP (entre 102 USD en noviembre de 2020 y 69 USD en abril de 2021). La muestra adolescente había vivido de media 18,48 (SD = 2.51) acontecimientos adversos y 5,07 (SD = 3.38) acontecimientos potencialmente traumáticos a lo largo de su vida. La mayoría de la muestra adolescente había sufrido falta de alimentos o de agua suficientes (57,26 %), condiciones de vivienda precarias o inseguras (56,70 %), la vida en una zona de guerra (70,66 %) y peligros durante la huida (65,53 %) (los detalles figuran en la tabla S3). Al inicio no había diferencias estadísticamente significativas entre intervención y control en ninguno de los resultados primarios y secundarios de adolescentes o de personas cuidadoras.

Eficacia de la intervención familiar Sawa Aqwa

Los análisis intragrupo en el grupo de intervención muestran una mejora significativa en todos los resultados primarios y secundarios (presentados en la tabla 2 para adolescentes y en la tabla 3 para personas cuidadoras). La estrategia principal, los análisis por intención de tratar, comparó el cambio entre T0 y T1 según la condición asignada (presentado en la tabla 4), con modelos de efectos mixtos (la condición como efecto fijo y la organización ejecutora como efecto aleatorio). El grupo de intervención mejoró significativamente más que el grupo de control en el funcionamiento familiar informado por adolescentes (β = 2.11, p = .02), la salud mental de las personas cuidadoras (β = 1.67, p = .00), el bienestar de las personas cuidadoras (β = 1.79, p = .00) y la crianza (β = 1.69, p = .01). No se encontraron diferencias entre grupos en los demás resultados.

Los análisis secundarios por protocolo mostraron que el grupo de adolescentes que «completó» la intervención mejoró significativamente más en bienestar que el grupo de control (β = 1.77, p = .02). Entre las personas cuidadoras que «completaron» la intervención, las madres del grupo de intervención mejoraron significativamente más que el grupo de control en salud mental (β = 1.61, p = .01), bienestar (β = 1.81, p = .02) y crianza (β = 1.47, p = .05), mientras que los padres del grupo de intervención mejoraron significativamente más que el grupo de control en crianza (β = 2.99, p = .01). Los resultados no variaron al incluir únicamente a adolescentes que informaron de un malestar elevado al inicio.

Factores moderadores

La participación de los padres (número de sesiones a las que asistieron) moderó la intensidad de la relación entre la condición de tratamiento y el bienestar adolescente (t = 2.81, p = .01). No se encontraron otros moderadores para adolescentes ni para personas cuidadoras, como muestra la tabla 5. Un cálculo de potencia post hoc con G*Power indicó que el análisis de moderación probablemente carece de potencia suficiente (73%).

Seguimiento a los tres meses

En el seguimiento a los 3 meses, las mejoras se mantuvieron en todos los resultados de adolescentes y personas cuidadoras, sin descensos respecto a las puntuaciones finales, salvo en el funcionamiento familiar informado por adolescentes (t(171) = 3.57, p < .01) y en el bienestar de las personas cuidadoras (t(153) = −2.61, p = .01).

Enmascaramiento y contaminación

El enmascaramiento del personal evaluador se mantuvo con éxito. Las personas evaluadoras no pudieron adivinar la condición asignada a las familias evaluadas (aciertos del 54%, prueba binomial exacta p = .08). La contaminación (compartir o recibir materiales de la intervención) fue limitada: solo 1 familia recibió material estando en el grupo de control, y 42 familias de la intervención compartieron materiales con otras personas. Catorce familias del grupo de control y 10 del de intervención accedieron a otros tipos de servicios durante el ensayo.

Discusión

Este estudio evaluó la eficacia de una intervención sistémica familiar de apoyo psicosocial, Sawa Aqwa (La unión hace la fuerza), que puede ser impartida por personal no especializado a familias de adolescentes a través de los sistemas de protección de la infancia existentes en un contexto humanitario. El ensayo no encontró evidencia de la eficacia de la intervención para reducir el malestar psicológico adolescente (el resultado primario). Sin embargo, el estudio sí mostró evidencia secundaria de mejora del bienestar adolescente, de la salud mental y el bienestar de las personas cuidadoras, del funcionamiento familiar y de la crianza. Estos últimos resultados concuerdan con la Teoría del Cambio de la intervención, que vincula la mejora del funcionamiento familiar con mejoras en el bienestar de las personas cuidadoras y de adolescentes, así como con la seguridad mediante mejores prácticas de crianza. No obstante, no se observaron cambios en la regulación emocional informada por adolescentes o por personas cuidadoras, ni en el funcionamiento familiar informado por las personas cuidadoras. En el seguimiento a los 3 meses constatamos el mantenimiento de las mejoras en el bienestar informado por adolescentes y en la salud mental y la crianza informadas por las personas cuidadoras, lo que constituye una evidencia prometedora de durabilidad. Con todo, se necesitan nuevas pruebas con un grupo de control en el seguimiento y un seguimiento más largo.

La ausencia de efectos significativos de la intervención en el resultado primario, el malestar psicológico adolescente, contrasta con lo que esperábamos a partir de nuestra Teoría del Cambio y con los resultados de intervenciones similares en otros contextos de bajos recursos que sí encontraron cambios significativos en la salud mental adolescente. Entre ellas figuran la Happy Families Parenting and Family Skills Intervention en Tailandia (Puffer, Annan, Sim, Salhi, & Betancourt, 2017), el Project Parceria en Brasil (Santini & Williams, 2017) y el Sinovuyo Caring Families Teen Programme en Sudáfrica (Cluver et al., 2017). Sin embargo, la mayoría de estas intervenciones se centraban en la infancia y no en la adolescencia, y no se desarrollaban en un contexto humanitario o afectado por la guerra. Además, todas eran preventivas, sin nuestro enfoque en adolescentes con un malestar psicológico ya instaurado y una vulnerabilidad en materia de protección de la infancia. Nuestra muestra también presentaba una elevada exposición a grandes adversidades vitales, como la guerra y el desplazamiento. En el Líbano, otras intervenciones centradas en la salud mental adolescente tampoco han encontrado evidencia de cambio en la salud mental (p. ej., Jordans et al., 2023). Sin embargo, esos estudios carecían de potencia suficiente y se interrumpieron prematuramente por la pandemia de COVID‐19 y los disturbios civiles, lo que muestra los grandes retos de investigar en el Líbano. Otras intervenciones que tampoco encontraron cambios significativos en las dificultades externalizantes e internalizantes al final sí hallaron mejoras en las conductas prosociales (como la Family Strengthening Intervention en Ruanda; Betancourt et al., 2014) y en las conductas de riesgo (como la intervención familiar READY en Kenia; Puffer et al., 2016), que pueden ser indicadores más pertinentes para este grupo de edad. Otra posibilidad es que exista un efecto diferido de la mejora del funcionamiento familiar y de la crianza sobre la salud mental adolescente. Aunque encontramos una buena evidencia de un efecto sobre el bienestar familiar general (como indican las mejoras en el funcionamiento familiar, la crianza y el bienestar adolescente), cabría esperar que los efectos en la salud mental adolescente aparecieran más tarde, tras una exposición más prolongada a un entorno familiar nutricio. En línea con el «efecto durmiente» de la teoría de los sistemas familiares, los efectos de las intervenciones pueden aparecer o aumentar con el tiempo tras la intervención. Se cree que esto se debe a la exposición repetida a cambios positivos en el entorno, como una mejor crianza, relaciones nutricias y un mejor funcionamiento familiar (van Aar, Leijten, Orobio de Castro, & Overbeek, 2017). Esta explicación se ve respaldada por estudios con un seguimiento más largo. Por ejemplo, la Family Strengthening Intervention no encontró mejoras en la ansiedad y la depresión tras la intervención, pero sí en el seguimiento a los 6 meses (Betancourt et al., 2014). El funcionamiento familiar también podría ejercer más bien un efecto amortiguador sobre la salud mental en el contexto del Líbano. La investigación realizada durante la guerra anterior, la de 2006, observó que la salud mental adolescente se veía amortiguada por relaciones nutricias con las personas cuidadoras (Fayyad et al., 2017) y por el apoyo social (Yamout & Chaaya, 2011). Un seguimiento más largo, sobre todo en periodos de gran adversidad, podría ayudar a captar posibles beneficios a más largo plazo para la salud mental tras la mejora del funcionamiento familiar.

Aunque los resultados de implementación se presentan íntegramente en un artículo aparte (Bosqui et al., en preparación), la experiencia de impartir la intervención familiar Sawa Aqwa (La unión hace la fuerza) —con una aceptación excepcionalmente alta y una buena asistencia— aporta evidencia de la gran aceptación y la utilidad percibida de los enfoques con toda la familia, así como de la viabilidad de aplicarlos dentro de los servicios de protección de la infancia existentes y mediante personal no especializado en el Líbano. El uso innovador de «enfoques de reparto de tareas» —la formación y supervisión de personal no especializado— ha contribuido a aumentar el alcance y la escala de las intervenciones SMAPS en contextos de bajos recursos (Brown, de Graaff, Annan, & Betancourt, 2017). En el Líbano, las estimaciones indican que solo hay 1,26 profesionales de la psiquiatría y 3,42 de la psicología por cada 100 000 habitantes, y el 97% trabaja en el sector privado, lo que hace que la atención en salud mental sea inaccesible para las personas más vulnerables (El‐Khoury, Haidar, & Charara, 2020). Aprovechar al máximo al personal no especializado ya existente tiene el potencial de reducir esta brecha.

Por último, constatamos que una mayor asistencia de los padres a la intervención se asociaba a un mayor bienestar adolescente, aunque con un tamaño del efecto pequeño. Esto aporta una evidencia preliminar de la importancia de implicar a los padres en las intervenciones dirigidas a adolescentes. Los roles de género presupuestos han llevado durante mucho tiempo a centrarse en exceso en las madres como la influencia principal o única sobre las y los adolescentes, pese a una evidencia constante y convincente en sentido contrario (Mestermann et al., 2023). La implicación paterna en la familia se ha asociado a un mayor bienestar materno y a un menor estrés parental y menos disciplina severa (Hein et al., 2020), a menos violencia en la pareja (Betancourt, Jensen, & Barnhart, 2020) y a menores niveles de dificultades de salud mental adolescente (Culpin et al., 2022). Una revisión de intervenciones familiares identificó la implicación y la asistencia de los padres como un factor crítico para el éxito del acceso a la intervención y de su aplicación (Bosqui et al., 2024). Esto sugiere que la implicación activa de los padres en las intervenciones centradas en la salud y el bienestar adolescentes puede ser crucial, y que merecen atención nuevos esfuerzos para eliminar los obstáculos a su participación.

Fortalezas y limitaciones

Este estudio se beneficia de una intervención anclada en el contexto, desarrollada en colaboración con la población destinataria, evaluada mediante un diseño de ECA multicéntrico y con un tamaño muestral suficiente. El diseño híbrido permitió incluir datos tanto de eficacia como de implementación. Entre las limitaciones figura un seguimiento relativamente corto, de 3 meses, que impide analizar el mantenimiento de las mejoras a más largo plazo y posibles mejoras diferidas, por ejemplo en el malestar psicológico adolescente. Los análisis de moderación también pueden haber carecido de potencia suficiente, ya que la moderación no se incluyó en el cálculo inicial del tamaño muestral. Además, una mayor atención a la ciencia de la implementación en trabajos futuros podría respaldar los esfuerzos por aumentar el alcance y la escala, así como un diseño de equivalencia que compare la intervención con controles activos de otras intervenciones SMAPS basadas en la evidencia para adolescentes. Los resultados pueden ser generalizables para su uso con la misma población destinataria en el Líbano, pero se necesita más investigación en la región para generalizarlos más (como en Jordania, Brown et al., 2024).

Conclusiones

Pese a la clara evidencia de la importancia del sistema familiar para la salud mental, el bienestar y el desarrollo saludable de adolescentes hacia la edad adulta, se han desarrollado y evaluado pocas intervenciones con toda la familia en el contexto de crisis humanitarias en curso. La intervención familiar Sawa Aqwa pretendía colmar esta laguna. Aunque no encontramos evidencia de eficacia en el malestar psicológico adolescente, sí la encontramos en otros resultados relacionados con el funcionamiento familiar, la crianza y el bienestar. Esta evidencia debería servir para orientar la programación humanitaria en salud mental y apoyo psicosocial, a fin de responder mejor a las necesidades familiares sistémicas de la población adolescente afectada por emergencias humanitarias y por el desplazamiento.

Registro del ensayo

El ensayo se registró en el Registro Libanés de Ensayos Clínicos (registro del 13 de octubre de 2021, referencia: LBCTR2021104870, disponible en https://lbctr.moph.gov.lb/LBCTR/Trials/Details/4979) y en el ISRCTN (registro del 1 de noviembre de 2021, referencia: ISRCTN13751677, disponible en https://doi.org/10.1186/ISRCTN13751677).

¿Qué se sabe?

• Los entornos familiares nutricios son esenciales para la salud mental adolescente, pero rara vez se abordan en las intervenciones de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) en contextos humanitarios.

¿Qué aporta este estudio?

• La intervención familiar Sawa Aqwa es eficaz para mejorar el funcionamiento familiar, el bienestar de las personas cuidadoras y de adolescentes, y la crianza.

¿Qué relevancia tiene?

• Un enfoque centrado en toda la familia es una forma eficaz de abordar la ecología social más amplia de la población adolescente y puede integrarse en los sistemas de protección de la infancia existentes.